HEMORRAGIA POSTPARTO

Se define hemorragia posparto (HPP) usualmente como el sangrado del tracto genital de
500 mL o ms en las primeras 24 horas luego del nacimiento del nio. Algunas personas
consideran 600 mL como punto de corte y estiman que el promedio de prdida de sangre
en partos vaginales con feto nico es de 600 mL (y casi 1 000 mL para gemelar) y sugieren
que un diagnstico clnico ms til podra ser incluir solamente aquellos casos donde la
prdida de sangre estimada fuera de 1 000 mL o ms. Cualquiera sea el punto de corte
utilizado, es importante tener en cuenta que las estimaciones clnicas acerca de la cantidad
de prdida sangunea calculada tiende a subestimar el volumen real de prdida, entre 43 y
50%. Este problema de estimar la cantidad de sangre perdida es uno de los motivos por los
cuales la incidencia de hemorragia posparto vare en los diferentes estudios entre 2,5% a
16%.
La hemorragia posparto es una causa frecuente de mortalidad materna. De todas las
muertes maternas que se producen al ao en el mundo (aproximadamente 515 000
anuales), casi 30% de ellas es debido a la presencia de esta grave complicacin y se calcula
que a nivel global se produce una muerte materna cada 4 minutos, por esta patologa. La
Organizacin Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se
producen en los pases en desarrollo y en los cuales la hemorragia posparto justamente es
una complicacin severa que con frecuencia produce la muerte materna, justamente en la
mayora de casos por la deficiencia en los servicios de salud.
Se ha calculado que 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y,
de ellas, 45% se produce en las primeras 24 horas de ocurrido este. Pero, el riesgo de la
hemorragia es ms grave an si la madre tena patologas asociadas a su condicin de salud
materna, como la anemia y la malnutricin, patologas que frecuentemente acompaan a
las pacientes pobres y que lleva a la hemorragia posparto a tener una mayor severidad
clnica. Es ms, se afirma que dos tercios de las pacientes que presentaron hemorragia
posparto no identificaron la presencia de riesgos clnicos, como la multiparidad, la
miomatosis o la sobredistensin uterina, especialmente de pacientes con patologas
concomitantes, como el embarazo mltiple o el polihidramnios presente durante la
gestacin
La hemorragia del postparto es una de las principales emergencias obsttricas. La tasa de
mortalidad materna por hemorragias oscila entre 30 y 50%. Los factores de riesgo ms
importantes son: edad materna avanzada y enfermedades crnicas. La etiologa ms
frecuente es la Inercia Uterina, definida como la incapacidad del tero de retraerse luego
del alumbramiento. Su prevencin se basa en el manejo activo del trabajo de parto y el
tratamiento va desde el uso de terapias farmacolgicas con uterotnicos hasta la
histerectoma de urgencia. El Acretismo es una insercin anormal de la placenta.
La hemorragia postparto (HPP) se ha definido tradicionalmente como hemorragia superior
a 500 ml dentro de las 24 horas posteriores al parto vaginal. La HPP masiva se define como
hemorragia de ms de 1000 ml. La HPP es una causa importante de morbilidad materna y
causa una gran proporcin de muertes maternas en todo el mundo. Existe una amplia
evidencia de atencin deficiente sobre la morbilidad y mortalidad maternas debidas a HPP.
Muchos casos pueden prevenirse mediante el diagnstico precoz y la intervencin rpida
(2). Predecir PPH basado en factores de riesgo es difcil, ya que dos tercios de las mujeres
con PPH no tienen factores de riesgo. Las causas ms comunes de HPP son la atona uterina,
traumas del tracto genital inferior, placentacin anormal, retencin de placenta y anomalas
de la coagulacin. (6)
La hemorragia postparto (HPP) es ampliamente reconocida como una de las principales
causas de mortalidad materna y morbilidad grave, especialmente en los pases de bajos
ingresos. La evidencia reciente de varios pases desarrollados indica una incidencia
creciente de HPP, Uno de los problemas con el diagnstico de la HPP es su subjetividad
inherente, que depende de la estimacin de la prdida de sangre por parte del
accoucheur.Como resultado, podra cuestionarse la importancia clnica del aumento
informado de la HPP total, La mortalidad materna debida a la HPP ha sido reportada5. Se
ha observado aumento en la transfusin de sangre para la HPP en EE. UU. Y Australia, pero
no en Canad ni en Francia informaron aumentos en la histerectoma con HPP atnica en
Canad. Pocos estudios han tenido un nmero suficiente de casos con morbilidad grave
para asegurar un poder estadstico adecuado para detectar un aumento en estos casos a lo
largo del tiempo, y por lo tanto para estudiar temporal Extremos y factores de riesgo que
podran explicar cualquier tendencia observada en la HPP grave. Para proporcionar una
nueva visin de la HPP grave, analizamos una muestra muy grande y representativa a nivel
nacional de entregas hospitalarias en la muestra nacional de hospitalizacin de los Estados
Unidos, que incluye 8,5 millones de nacimientos entre 1999 y 2008. En este estudio se
analiza la tendencia temporal de la PPH severa, que definimos como HPP acompaada de
transfusin sangunea, histerectoma o reparacin quirrgica del tero, e intento de
explicar cualquier tendencia temporal observada en base a tendencias contemporneas en
factores de riesgo.
La hemorragia postparto (PPH) fue la causa directa de muerte de 130 mujeres en el Reino
Unido entre 1985 y 20081 y 73 000 mujeres en todo el mundo en 2012. La incidencia de
HPP est aumentando en muchos pases, y la PPH representa 75 % De morbilidad severa
relacionada con el parto. La PPH es el resultado de una combinacin de causas fsicas tales
como atona uterina o adherencia o desprendimiento de la placenta y con frecuencia se
exacerba por el deterioro hemosttico. Se reconoce que el fibringeno cae a niveles
crticamente bajos antes que otros factores de coagulacin durante la HPP y otras
situaciones de hemorragia masiva.
Se discute el nivel apropiado de fibringeno durante la hemorragia masiva y las pautas
ofrecen diferentes recomendaciones. La evidencia actual se deriva de Hemorragia
relacionada con el trauma, y puede no ser apropiado extrapolar estos datos a la PPH, ya que
el nivel de fibringeno a trmino es de 4 a 6 g / L en comparacin con 1,5 a 4 g / L en la
poblacin general. El fibringeno de Clauss, Tomada tempranamente durante la PPH, se ha
sugerido como un biomarcador para predecir la progresin a la transfusin y
procedimientos invasivos. La evidencia de esto es limitada, porque el momento de los
anlisis de sangre en estudios previos ha variado ampliamente; El estado clnico de las
mujeres no se describi completamente, y un estudio fue un anlisis post hoc de datos
recogidos por otras razones. Estas limitaciones redujeron la aplicabilidad clnica. Adems,
el tiempo para obtener un fibringeno de laboratorio (unos 60 minutos) suele ser
demasiado largo para informar las decisiones clnicas durante los sangrados agudos, lo que
lleva a polticas de transfusin de frmulas, respaldadas por las pautas o el uso de puntos
de atencin mide la resistencia al cogulo a base de fibrina en la sangre despus de la
inhibicin de las plaquetas. La firmeza mxima del cogulo (MCF) mide la resistencia del
cogulo y se correlaciona moderadamente con el fibringeno de laboratorio durante la
PPH.La amplitud despus de 5 minutos (A5) est relacionada con el MCF pero est
disponible antes. (4)
Su diagnstico se basa en el uso de Ecografa y Resonancia Nuclear Magntica y su
tratamiento es el parto por cesrea con histerectoma. La radiologa intervencionista ha
contribuido a disminuir de forma importante la severidad de la hemorragia postparto. Es
imprescindible contar con guas de accin protocolizadas para as evitar o disminuir su
incidencia y magnitud.
Hemorragia del parto y/o postparto es una de las principales y ms importantes
emergencias obsttricas, siendo la principal causa de ingreso a unidades de cuidados
intensivos de las pacientes embarazadas y purperas recientes.
La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) son activos en promover la prevencin de la morbimortalidad materno-
fetal secundaria a hemorragias postparto. Para ello se han elaborado guas de accin,
protocolos de estudio de factores de riesgo y consentimientos informados, todos basados
en medicina basada en la evidencia y considerando las opiniones de expertos. El acceso a
mtodos diagnsticos, elementos teraputicos, personal mdico capacitado, condiciones
nutricionales y de salud de la poblacin y acceso a centros de salud calificados, vara segn
el pas en que nos encontremos.
La gravedad de la PPH se ver influida por la tasa y el volumen total de prdida de sangre y
tambin la respuesta al tratamiento. El impacto clnico de la prdida de sangre ser
influenciado por la salud materna con la anemia existente y otras condiciones mdicas,
haciendo a las mujeres ms vulnerables a la descompensacin con sangrado alrededor del
parto. El panel sugiri que la siguiente definicin de PPH identificara a las mujeres con alto
riesgo de resultados clnicos adversos y lo us para determinar sus recomendaciones para
el manejo en este artculo: "La PPH persistente (continua) es una hemorragia activa> 1000
mL dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento Que contina a pesar del uso de
medidas iniciales incluyendo agentes uterotnicos de primera lnea y masaje uterino. (3)

La Hemorragia Postparto (HPP) se define clsicamente como una prdida de sangre mayor
a 500 ml en un parto por va vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por cesrea. Dado que es
difcil la medicin exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y a que
en general se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de
una cuanta tal, que produce compromiso hemodinmico de la paciente.
EL VOLUMEN SANGUNEO EN LA MUJER GESTANTE
Aproximadamente en la octava semana de gestacin, en forma fisiolgica se presenta una
condicin indispensable para que el curso del embarazo llegue a feliz trmino.
Esta condicin se caracteriza por la expansin del volumen plasmtico, debido al aumento
de la produccin de xido ntrico, estimulado inicialmente por el aumento en la produccin
estrognica. Esta produccin aumentada de xido ntrico conlleva vasodilatacin perifrica,
produciendo la tpica disminucin de la presin arterial, pero compensada por el
incremento de casi el 50% del volumen plasmtico y, por lo tanto, aumentando el volumen
sanguneo corporal en casi 1 500 mL a 2 000 mL adicionales al volumen normal circulante.
Este importante aumento del volumen sanguneo en la mujer gestante normal, resulta ser
una defensa importante para que resista el sangrado posparto e incluso para una
hemorragia posparto que no sea considerada normal (7)
Se clasifica en:
1. Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto.
Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.
2. Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que
ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepcin,
infecciones o ambos.
FACTORES DE RIESGO
La hemorragia posparto (HPP) se define comnmente como una prdida de sangre de 500
ml o ms en el trmino de 24 horas despus del parto, mientras que la HPP grave se define
como una prdida de sangre de 1000 ml o ms dentro del mismo marco temporal. La HPP
afecta a, aproximadamente, el 2 % de todas las mujeres parturientas: Est asociada no solo
a casi un cuarto de todas las defunciones maternas en todo el mundo, sino que tambin es
la causa principal de mortalidad materna en la mayora de los pases de ingresos bajos. La
HPP es un factor significativo que contribuye a la morbilidad materna grave y a la
discapacidad a largo plazo, as como a una serie de otras enfermedades maternas graves
generalmente asociadas con la prdida considerable de sangre, incluidos el shock y la
disfuncin orgnica.
La atona uterina es la causa ms comn de HPP, pero el traumatismo genital (es decir,
laceraciones vaginales o cervicales), la rotura uterina, el tejido placentario retenido o
trastornos de coagulacin maternos tambin pueden provocar HPP. Si bien la mayora de
las mujeres que tienen complicaciones por HPP no tienen factores de riesgo clnicos ni
antecedentes identificables, la gran multiparidad y la gestacin mltiple estn asociadas
con un mayor riesgo de sangrado despus del parto. La HPP puede verse agravada por
anemia preexistente y, en dichos casos, la prdida de un volumen de sangre menor, de
todos modos, puede provocar secuelas clnicas adversas.
Es importante conocerlos y tenerlos presentes para as poder estar preparado ante la
eventualidad de que ocurra dicho evento e incluso, en ciertas situaciones, implementar las
herramientas diagnsticas que estn disponibles para llegar a un diagnstico etiolgico y
as, en muchos casos, poder ofrecer un tratamiento que evite o disminuya al mnimo la
probabilidad de que se produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida
de la madre como del feto.
Es importante adems destacar el rol que juegan por un lado, las enfermedades maternas
crnicas como Hipertensin Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Lupus Eritematoso
Sistmico (LES), anemias crnicas y; por otro la edad materna al momento del embarazo en
la gnesis de HPP, especialmente en pases desarrollados en los que se ha logrado disminuir
ms eficientemente la MM por otras causas.
ETIOLOGIAS
En el caso de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo es importante primero,
distinguir las causas ginecolgicas de aquellas obsttricas propiamente tal. Dentro de las
causas ginecolgicas se encuentran la cervicitis o vaginitis, erosiones traumticas por
ejemplo debido a relaciones sexuales, plipos endocervicales, cncer crvicouterino,
vrices vaginales y/o vulvares, laceraciones genitales, entre otros.
Las causas de la PPH pueden clasificarse en cuatro grupos principales: 1) atona uterina; 2)
problemas placentarios, incluyendo placenta retenida e implantacin placentaria anormal;
3) traumatismo genital; y 4) trastornos mdicos sistmicos (incluyendo los defectos de
coagulacin hereditarios y adquiridos). 2 La atona uterina es la principal causa de PPH que
representa hasta el 80% de los casos de PPH primaria.11 Una gran proporcin de mujeres
que desarrollan HPP no tienen factores de riesgo identificables, por lo que todas las mujeres
deben ser consideradas en riesgo. Sin embargo, la deteccin prenatal es importante para
identificar a las mujeres que tienen un alto riesgo de HPP, de manera que se puedan
desarrollar e implementar planes de manejo apropiados. (3)
Entre las causas obsttricas de sangrado existen aquellas que se presentan antes del parto,
durante trabajo de parto y posterior a ste.
El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras musculares
dispuestas en tres capas. La capa intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en
el proceso de hemostasia del lecho placentario.
Durante la retraccin normal uterina, los vasos comunicantes entre la madre y la placenta
son obliterados por estas fibras musculares, disminuyendo en forma evidente la prdida
sangunea. Durante el alumbramiento, las fibras musculares uterinas se contraen y se
retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La
placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la
superficie del tero es menor. Cuando la placenta se va separando por esta incoordinacin
de superficies, el tero es globuloso y consistente, llegando a la altura del ombligo e incluso
a veces puede estar debajo de este punto de referencia. El cordn umbilical puede parecer
alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la placenta no se separa
dentro de los 30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado
y seguramente va a necesitar una intervencin adicional, que sera la extraccin manual de
la placenta.
La cantidad de sangre que llega a la placenta en un embarazo a trmino, representa entre
500 a 800 mL por minuto. Por ello, a medida que la placenta se separa del tero, estos vasos
se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del msculo
uterino van comprimiendo los vasos locales, para disminuir el sangrado y adems permiten
la formacin del un cogulo retroplacentario. Si el tero falla en contraerse
adecuadamente, se produce atona uterina. En este caso, los vasos no fueron ocluidos y se
produce una importante hemorragia, que en pocos minutos puede tener un desenlace fatal.
(7)
Una manera fcil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las "4T:
1. Tono (70%): Incluye la atona o inercia uterina.
atona uterina
Es responsable de 50% de las hemorragias del alumbramiento y de 4% de las muertes
maternas. Esta complicacin se presenta posterior a la salida de la placenta, porque el tero
no se contrae (retraccin), existiendo por lo tanto una prdida continua de sangre desde el
lugar donde estaba implantada la placenta. La atona uterina y la falla de la retraccin de
las fibras del msculo uterino pueden llevar rpidamente a hemorragia severa y shock
hipovolmico.
Esta complicacin est muy relacionada por la presencia de causas predisponentes, entre
las cules podemos citar:
a. Por sobredistensin uterina:
 Embarazo mltiple
Polihidramnios,
Macrosoma fetal
Multiparidad
b. Por fatiga uterina:
Mala direccin del alumbramiento
Amnionitis
Parto prolongado
Administracin no controlada de oxitcicos.
c. Por obstruccin uterina
Retencin de partes fetales
Placenta acreta.
La sobredistensin del tero es una causa absoluta o relativa de riesgo para atona uterina
y que puede ser debida a la presencia de macrosomia fetal, polihidramnios o anormalidad
fetal; pero, tambin puede ser por una estructura uterina anormal o falla en el
alumbramiento, con sangrado posterior. La contraccin pobre del miometrio puede resultar
de fatiga, debido a trabajo de parto prolongado, especialmente si hay estimulacin
(induccin y/o conduccin). En algunos casos, tambin puede ser por inhibicin de las
contracciones por uso de drogas, como agentes halogenados de anestesia, AINES, sulfato
de magnesio, simptico mimticos beta y nifedipino.
Otras causas incluyen implantacin baja de la placenta, toxinas bacterianas
(corioamnionitis, endometritis, septicemia), hipoxia debida a hipoperfusin o tero de
Couvelaire (desprendimiento de placenta normoinserta) y la inversin uterina que lleva a
hipotermia, debida a resucitacin masiva o exteriorizacin uterina prolongada pretrmino
extremos (menor de 24 semanas) y por ello est normada la revisin de la cavidad uterina en estos
casos.

2. Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversin uterina) y laceraciones de

cuello y vagina.
DESGARROS OBSTTRICOS

Constituyen la segunda causa de hemorragia posparto El dao del tracto genital puede ocurrir
espontneamente o por manipulacin usada para la extraccin del feto. El traumatismo puede
ocurrir luego de un trabajo de parto prolongado, especialmente en pacientes con desproporcin
cfalo plvica relativa o absoluta y en tero que ha sido estimulado con oxitocina o prostaglandinas.
El traumatismo puede ocurrir luego de la manipulacin intrauterina del feto y existe riesgo alto
asociado a versin externa.

Finalmente, tambin puede ocurrir luego de manipulacin para extraccin manual de la placenta.
La rotura uterina es ms frecuente en pacientes con cesrea previa. Las laceraciones cervicales son
ms comnmente asociadas a utilizacin del frceps; por ello, es que el cuello debera ser
inspeccionado luego de estos procedimientos.

INVERSIN UTERINA Y HEMORRAGIA POSPARTO

La inversin uterina es una complicacin potencial del tratamiento de la tercera fase del trabajo de
parto. El diagnstico temprano y la correccin son mandatarios para reducir la morbimortalidad.
Generalmente, su presentacin es una de 2 500, pero tiene un rango muy variable. Si la placenta se
ha separado y el tero est contrado, una suave traccin del cordn debera resultar en un
alumbramiento relativamente fcil. Si esta maniobra es realizada mientras la placenta sigue
adherida o el tero relajado, el riesgo de inversin del tero es marcadamente aumentado,
especialmente si la placenta est implantada en el fondo del tero. La placenta acreta puede
incrementar el riesgo de inversin. Es claro que la incidencia parcialmente depende de la
experiencia del operador. Otros factores etiolgicos incluyen la presin del fondo, tracciones
excesivas del cordn, cordn pequeo, vaciamiento repentino de un tero distendido y extraccin
manual.

3. Tejidos (10%): Incluye retencin de restos placentarios y cogulos y placentacin anormal

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS
La retencin de tejido placentario y membranas de la placenta es la causa de 5 a 10% de las
hemorragias posparto. La contraccin y la retraccin uterina empiezan luego de la expulsin
de la placenta y su correcta expulsin permite una contraccin y oclusin de los vasos
sanguneos respectivos. La retencin de una porcin de la placenta es ms comn si la
placenta se desarrolla como succenturiada o con un lbulo accesorio. Normalmente,
despus de la expulsin de la placenta esta debe ser examinada; ms an, si luego de su
expulsin existe sangrado, la placenta debera obligatoriamente ser inspeccionada, para
evidenciar la integridad de los vasos sanguneos y la integridad de las membranas. Estos
hallazgos clnicos sugieren una retencin parcial o un lbulo accesorio. Debemos recordar
que la retencin de placenta es ms frecuente en gestaciones.
El mecanismo normal del alumbramiento incluye el desarrollo de un plano de clivaje en la decidua
basal por debajo de la placenta. Este mecanismo puede estar alterado y complicar la salida de la
placenta. En estos casos, se requiere realizar la extraccin manual, procedimiento que se efectuar
si posterior a un tiempo razonable (10 a 30 minutos), el alumbramiento no se ha producido. Es
justamente en este procedimiento que el profesional que atiende el parto debe vigilar
adecuadamente las diferentes formas de placenta adherente anormal que puede encontrar: acreta,
increta y percreta.

Cada una de estas entidades puede ser focal, parcial o total. Si el plano de clivaje no puede ser
localizado por el examinador con la mano dentro del tero, un poco de esfuerzo para remover la
placenta debera detenerlo y debe ser formulado un plan de manejo rpido. Un diagnstico
temprano y un manejo ptimo son imperativos, porque las anormalidades de placenta adherente
estn asociadas con una tasa de mortalidad materna cercana al 7%. Algunos estudios indican una
incidencia de acretismo placentario en 1 de cada 533 embarazos. La incidencia depende de los
criterios de diagnstico utilizados: clnicos, radiolgicos y caracteres histolgicos. La incidencia
tambin parece incrementarse con el nmero de cesreas realizadas y an ms si hay la
combinacin de placenta previa y cesrea previa. Una base comn para este riesgo es la
anormalidad del endometrio.

Factores de riesgo asociados a placenta acreta

Edad (menor a 30 aos)

Paridad 2 a 3

Cesrea previa: 35%

Legrado previo: 18 a 60%

Remocin manual placentaria previa

Retencin placentaria en embarazos previos

Infecciones.

La placenta acreta es la forma ms comn de placenta adherente anormal y se encuentra en

aproximadamente 80% de los casos; increta, en 15%, y percreta, en 5% de los casos. Estas pacientes
por lo general tuvieron un embarazo normal, pero en 30% puede presentarse hemorragia antes del
parto. Generalmente, en estos casos, la placenta tiene una insercin muy baja y puede ser
clasificada como placenta previa.

La placenta percreta es la ms catastrfica que puede ser diagnosticada en el periodo preparto. Este
diagnstico debe ser considerado en el monitoreo de una mujer embarazada que sbitamente
presenta hematuria, dolor abdominal severo con hipotensin, particularmente si tiene factores de
riesgo y una cesrea previa.

Una placenta adherente anormal, comnmente suele ser diagnosticada inmediatamente despus
del parto (especialmente en las pacientes que no tuvieron un control prenatal adecuado y un
estudio ecogrfico). Las prdidas sanguneas en este caso pueden ser tan altas, superiores a 2 500
mL y, si est asociada a placenta previa, el sangrado puede ser an mucho mayor. La hemorragia de
una placenta acreta parcial es usualmente ms grave que en una acreta focal o total, como resultado
de una porcin de miometrio que est adherido a dichos fragmentos.

En una presentacin aguda, el diagnstico es usualmente clnico. Una placenta adherente anormal
con o sin hemorragia puede a menudo necesitar una extraccin manual, resultando en
fragmentacin y legrado complementario. El examen de la placenta despus de una extraccin
normal puede revelar prdida de cotiledones, de manera que la reexploracin manual de la cavidad
uterina debe ser realizada para verificar si la remocin de la placenta es completa.
La placenta acreta puede ser difcil de diagnosticar histolgicamente a travs de criterios
microscpicos, en ausencia de decidua basal. En contraste, la increta y percreta pueden ser
diagnosticadas histolgicamente, particularmente si se realiza una histerectoma. Sin embargo, si
no se sospecha de una adherencia anormal, la muestra de la histerectoma puede presentar
dificultades en la interpretacin. La interpretacin histolgica puede estar limitada por la
hemorragia extensa, comnmente identificada en especmenes patolgicos. Sin embargo, la
evaluacin histolgica cuidadosa, particularmente en la periferia de las reas de hemorragia, a
menudo demostrarn trofoblasto en el miometrio o serosa, en el caso de percreta.

Si el diagnstico clnico de una placenta adherente anormal ha sido realizada en el posparto, debido
a la incapacidad para localizar el plano de clivaje entre el tero y la placenta, una importante
decisin debe ser tomada: conservar el tero o efectuar histerectoma. Un intento persistente para
encontrar el plano de separacin, donde no existe, puede conllevar a un desastre, ya que la
hemorragia puede ser gigantesca. Se ha probado en estos casos que la histerectoma es la mejor
alternativa y la mortalidad materna es baja en comparacin con un manejo conservador.

La histerectoma est claramente indicada si la prdida sangunea es excesiva o la conservacin de

fertilidad ya no es una opcin. En el caso de placenta percreta, la mortalidad ha sido reducida a un
2% con una histerectoma temprana. El manejo conservador es una opcin vlida si se busca la
preservacin de la fertilidad.

Algunas conductas conservadoras han sido descritas:

1. Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos)

2. Localizar el corte y suturar.

3. Valorar el defecto, especialmente si la placenta percreta es identificable.

4. Legrado/ curetaje Algunos casos han sido manejados dejando la placenta entera en su lugar y
ligando el cordn, esperando que la placenta con el tiempo se atrofie. Otros sugieren una remocin
de la placenta como sea posible, sin causar incremento en la hemorragia, seguido de un masaje
uterino, oxitocina, antibiticos y medidas para una subsecuente remocin de placenta (como
curetaje), una vez que la hemorragia ha sido controlada

4. Trombina (1%): Incluye coagulopatas congnitas o adquiridas A continuacin se exponen

las causas ms importantes de HPP, su definicin, las aproximaciones diagnsticas para
cada una y las alternativas teraputicas.
Coagulopatas
Evaluacin de la coagulacin La coagulopatas es frecuentemente una caracterstica
temprana de la PPH incluso antes del desarrollo de la coagulopatas dilucional que resulta
de la transfusin masiva. Se recomienda una evaluacin temprana del estado de
coagulacin para identificar la coagulopata no anticipada. Se est explorando activamente
el papel de las pruebas de punto de atencin (POC) como la tromboelastometra y la
trombelastografa como complemento de los estudios convencionales de coagulacin y
estas pruebas se utilizan cada vez ms ya que tienen la ventaja de proporcionar resultados
rpidos Y puede proporcionar informacin adicional para guiar la terapia hemosttica
durante la HPP. Sin embargo, hay pocos datos publicados que evalen su utilidad en el
contexto obsttrico y futuros estudios clnicos de manejo de HPP deberan evaluar el papel
de las pruebas de POC y otras variables de coagulacin. Recomendacin: cribado de la
coagulacin Las cribas de la coagulacin se deben realizar tan pronto como la PPH
persistente (en curso) se declare para guiar la terapia subsecuente. Las pruebas estndar
deben incluir el recuento de PLT, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
activada y concentracin de fibringeno. Cuando est disponible, se pueden realizar
pruebas de POC adems de pruebas estndar de coagulacin. La evaluacin del estado de
la coagulacin se debe repetir cada 45 a 60 minutos hasta que se controle la hemorragia y
se corrijan las anomalas de la coagulacin.
Enfermedad de von Willebrand Las mujeres con enfermedad de von Willebrand (VWD)
tienen un mayor riesgo de HPP primaria y secundaria (definida por la OMS como cualquier
sangrado anormal o excesivo del canal de parto que ocurre entre 24 horas y 12 semanas
despus del nacimiento9). Tres series de casos, que resuman 92 partos en 51 mujeres con
VWD, reportaron PPH primaria en el 16% al 29% y la PPH secundaria entre el 20% y el 29%
22-24, aunque el sesgo de seleccin puede jugar un papel en estos estudios retrospectivos.
Trastornos en funcin plaquetaria
Las mujeres con trastornos de la funcin PLT heredados En general, para las mujeres con
trastornos leves, como la secrecin y los defectos de activacin del PLT, el cido
tranexmico (TXA: 1 g cuatro veces al da hasta que los loquios son mnimos) es suficiente.
En mujeres con riesgo moderado de hemorragia y que no estn en riesgo de retencin de
lquidos, se pueden usar DDAVP (una o dos dosis) durante el perodo inmediato posparto,
adems del TXA. La transfusin de PLT debera estar disponible en caso de hemorragia con
FVII activado recombinante (rFVIIa) en espera. (3)
CLNICA DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

La presentacin de la hemorragia posparto es dramtica; usualmente altera los signos y sntomas y

se observa la presencia tpica del shock hipovolmico. Casi siempre se visualiza la prdida sangunea
por vagina y ms an es visible si la placenta ya fue expulsada.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los estudios antenatales deben incluir biometra hemtica. Si se encuentra anemia, est indicada
la intervencin para mejorar la hemoglobina. Los niveles de hemoglobina menores de 10 a 10,5 g/
dL estn asociados a resultados adversos del embarazo.(38) La tipificacin y pruebas cruzadas deben
ser realizadas lo ms pronto posible, as como las pruebas de coagulacin.

TRATAMIENTO
El enfoque para el manejo de la PPH difiere dependiendo de la etiologa y si la hemorragia
ocurre despus del parto vaginal o despus de la cesrea (CS). La administracin primaria
incluye el tratamiento de la atona uterina con uterotnica, masaje uterino, eliminacin de
los productos retenidos, ciruga del trauma del canal del nacimiento y reemplazo temprano
de la prdida de sangre (2-4). Si falla la administracin conservadora, es necesaria una
intervencin quirrgica. Los mtodos quirrgicos convencionales consisten en la ligadura
de las arterias uterinas, la aplicacin de suturas compresivas uterinas y la histerectoma
(3,5). Estos procedimientos requieren habilidades quirrgicas. La consecuencia de la
histerectoma es la prdida irreversible de la fertilidad. Por lo tanto, otras medidas
conservadoras tales como taponamiento uterino del globo o embolizacin arterial deben
ser consideradas antes de la histerectoma. (6)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

En trminos generales, la hemorragia obsttrica requiere el uso de:

Fluidos para resucitacin

Transfusin sangunea

Manejo de los trastornos de la coagulacin

Manejo adecuado sobre respuesta a la resucitacin

Respuesta a la hemorragia masiva obsttrica

Las pacientes con factores de riesgo debe ser revisadas peridicamente -para un manejo rpido-, su
estado general, la cantidad de sangrado y la respuesta inicial al manejo.

En caso de atona uterina: Se debe valorar la altura uterina y empezar el masaje del fondo uterino.
Si no existe retraccin uterina adecuada, se debe iniciar oxitocina, 5 unidades en bolo y
posteriormente 20 UI en 1 000 mL de solucin salina al 0,9%; tambin, se podra colocar 10 UI de
oxitocina intramiometrial, con aguja espinal. Actualmente, se ha valorado el uso de misoprostol para
la hemorragia posparto por atona uterina, con resultados alentadores. La indicacin ms comn es
administrar 800 a 1 200 g por va rectal.

Retencin de restos placentarios y/o membranas: Si el diagnstico corresponde a retencin de

tejidos placentarios o membranas de la placenta, se debe efectuar lo ms pronto posible la revisin
y extraccin de los tejidos. La paciente requiere anestesia general.
 Traumatismo genital y desgarros: El traumatismo genital est ligado a un sangrado persistente,
generalmente en menor cantidad que la retencin de tejidos y la atona uterina. Los desgarros
genitales deben ser evaluados cuidadosamente y reparados, poniendo atencin en evitar la
formacin de hematomas en la regin. Se recomienda realizar este procedimiento bajo anestesia
general.

Ciruga: laparatoma. Si la atona uterina o el sangrado por retencin de membranas es importante

y no se ha podido controlar, es posible que la paciente requiera una histerectoma de emergencia.
Para ello, la incisin remendada ser mediana infraumbilical, aunque depende de la decisin del
cirujano.

La ligadura de las arterias uterinas es un procedimiento poco dificultoso, que puede ser altamente
efectivo en controlar el sangrado. Se ha informado hasta 95% de eficacia con este procedimiento

I. Inercia uterina
Es la incapacidad del tero de contraerse adecuadamente despus del alumbramiento. Hay
evidencia estadsticamente significativa de que el manejo activo de la tercera etapa del
parto, incluso independientemente de qu especialista lo efecte, (mdico o matrona),
reduce la HPP, la necesidad de transfusin y la cuanta del sangrado. Los estudios
compararon el manejo activo versus la conducta expectante y mostraron diferencias
estadsticamente significativas en cuanto a la reduccin de HPP con el manejo activo.
Este manejo activo consiste en el uso de:

Uterotnicos: Administrados despus del alumbramiento

Oxitocina (10 UI IV o 5 IM)
Ergometrina o Metilergometrina (0.2 mg IM). Contraindicada en pacientes
cardipatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
Syntometrina (Oxitocina 5 UI + Ergometrina 0.5 ml por ampolla IM). Contraindicada
en pacientes cardipatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
Misoprostol (400-600-800 g SL o IR). En estudios controlados que comparan uso de
Misoprostol versus placebo, incluso sin traccin controlada de cordn ni masajes
uterinos, se ha mostrado una reduccin significativa de la HPP
Traccin controlada del cordn umbilical: Consiste en una traccin suave y
mantenida del cordn umbilical manteniendo una compresin en el fondo uterino,
que debe efectuarse durante la contraccin uterina (ha mostrado ser ms eficiente
para prevenir HPP que su no uso). No debe efectuarse traccin del cordn sin
compresin del fondo uterino ni fuera de la contraccin.
Masaje uterino post alumbramiento: Puede ser necesario y eficaz hasta dos horas
post alumbramiento y hay que asegurarse de que no haya relajacin del tero luego
de detener los masajes. Si bien no se ha mostrado diferencias al compararlo con
pacientes a las que no se les efectu masaje uterino en cuanto a la cuanta del
sangrado, s disminuy la necesidad de utilizar uterotnicos de forma adicional
 Vaciamiento vesical
En caso de persistir la HPP:

Oxitocina 20-40 UI por litro de suero fisiolgico a 60 gotas por minuto

Si el sangrado persiste a pesar del uso de Oxitocina:
Egometrina o Metilergromterina 0.2-0.5 mg intramuscular lento y si persiste 0.2 mg
intramuscular cada 2 a 4 horas por mximo 5 dosis. No exceder 1 mg en 24 horas
por riesgo de crisis hipertensiva
Syntometrina 1 ampolla IM (el uso endovenoso puede causar hipotensin brusca
severa)
Misoprostol 800 g rectal o sublingual
Si con el manejo farmacolgico no se logra controlar la HPP, se debe:
1. Efectuar compresin bimanual uterina (interna-externa)
2. Compresin artica con control de pulso femoral
3. Taponamiento intrauterino:
a. Packing
b. Baln intrauterino Ha mostrado una efectividad de hasta 91.5% y por lo tanto, su uso
ha sido recomendado en diferentes trabajos.
La hemorragia masiva postparto (HPP) es una de las complicaciones ms graves durante
el parto. La histerectoma se realiza comnmente cuando fallan otros tratamientos
convencionales. El taponamiento de baln Bakri (BBT) es una nueva opcin de
administracin conservadora para la PPH. Poco se sabe de la eficacia de este
procedimiento. Presentamos una gran serie de casos de un hospital de enseanza
terciaria. Diseo. Serie de casos retrospectivos (octubre de 2008-junio de 2011). Ajuste.
Hospital Universitario Universitario. Poblacin. Cuarenta y cuatro mujeres con HPP
masiva (prdida de sangre> 1000 mL) y otras seis mujeres con alto riesgo esperado de
PPH (prdida de sangre <1000 mL) administradas por BBT. Mtodos. Resumen de la
tabla. Las principales medidas. Logro de hemostasia definitiva por TBC entre la
poblacin estudiada. Resultados. Entre las mujeres tratadas con BBT, la causa de HPP
fue la atona uterina (16%), ruptura cervical (14%), ruptura vaginal y / o hematoma
paravaginal (22%), placenta previa (18%) y retencin placentaria (30%). La tasa de xito
global fue del 86%. Siete de los 50 pacientes necesitaron procedimientos adicionales.
De los siete fracasos, se requiri amputacin uterina supravaginal u histerectoma en
cuatro casos y embolizacin de las arterias uterinas en tres casos. Conclusiones. BBT es
un procedimiento simple, fcilmente disponible, eficaz y seguro para el manejo de HPP
en casos selectivos. BBT no excluye el uso de otros procedimientos si es necesario.
Incluso si BBT fracasa, puede proporcionar taponamiento temporal y tiempo para
prepararse para otras intervenciones o transporte del hospital local al centro terciario.
Sugerimos que la TBC se incluya en el protocolo PPH.
4. Embolizacin o colocacin de balones intraarteriales (en arterias hipogstricas)
5. Laparotoma:
a. Ligadura hipogstrica
b. Suturas compresivas (B-Lynch)
6. Histerectoma obsttrica. (1)
INVERSIN UTERINA
Puede provocar choque por aumento de tono Vagal.
Utilizar Cristaloides para restaurar presin arterial.
Colocar el tero en posicin normal manualmente (si placenta est adherida todava,
no intente desprender la placenta hasta colocar el tero en cavidad plvica).
Luego, administrar Oxitocina y/o Metergin.
RUPTURA UTERINA
Intraparto: monitoreo fetal + cesrea emergente.
Postparto: reparar quirrgicamente vs. Histerectoma emergente.
DESGARRO CERVICAL
Se debe sospechar cuando hay buen tono uterino y sin embargo existe sangrado.
Con pinzas se debe extraer el crvix para visualizarlo bien y para poder suturar desde
ms arriba del pice del desgarro.
RETENCIN PLACENTARIA
Traccin delicada del cordn.
Oxitocina 10-20IU en 20ml SS 0.9% intraumbilical, realizar masaje uterino, esperando
5-15 min.
Si falla, se debe realizar una extraccin manual de la placenta con sedacin
(fentanilo/midazolam).
PREVENCIN
Corregir la anemia antes del parto.
Hacer episiotoma solo si el perin demora el parto y hay distress fetal.
 Manejo Activo del 3er estadio del parto
- Pitocin con la salida del hombro anterior
- Traccin delicada del cordn
- Clampeo tardo del cordn (a los dos minutos o cuando deje de sentir el pulso del
cordn umbilical).
Revisar signos vitales y hemorragia vaginal hasta una hora despus del parto. (2)
Trastornos De la Coagulacin
Transfusin de sangre y productos de plasma Las alteraciones en la hemostasia en
mujeres embarazadas y posparto pueden significar que los protocolos de transfusin
desarrollados para la hemorragia masiva en otros escenarios clnicos no son aplicables
en el manejo de HPP grave. La discusin de las proporciones apropiadas de glbulos
rojos con respecto al producto plasmtico ha sido impulsada por estudios
observacionales. Mientras que tales estudios generan hiptesis, no se recomiendan
cambios al por mayor en las estrategias transfusionales en ausencia de ensayos clnicos
prospectivos. Fibringeno Los estudios realizados en mujeres con HPP han reportado
menores niveles medios de fibringeno plasmtico ( 2 g / L) en mujeres que desarrollan
una PPH ms grave. No est claro, sin embargo, si la disminucin del fibringeno es
simplemente una medida de la gravedad De la prdida de sangre o si podra ser un factor
de riesgo independiente y medible para el desarrollo de HPP grave que podra ser un
objetivo teraputico en el tratamiento temprano de la hemorragia mayor. Las bajas
concentraciones de fibringeno en el plasma fresco congelado limitan su utilidad Como
una fuente de fibringeno en la transfusin. (3)

FUENTES UTILIZADAS

Solari, A. A., Solari, G. C., Wash, F. A., Guerrero, G. M., & Enrquez, G. O. (2014).
Hemorragia del postparto. Principales etiologas, su prevencin, diagnstico y
tratamiento. Revista Mdica Clnica Las Condes, 25(6), 993-1003.
Herrera, D., Gaus, D., Troya, C., Obregn, M., Guevara, A., & Romero, S. (2016).
HEMORRAGIA POST-PARTO. Manual mdico SALUDESA, 1(1).
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hemorrhage: consensus from an international expert panel. Transfusion, 54(7),
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