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ESTRONGILOIDIASIS

Dr. Ral Romn


Serv. Infectologa & Medicina Tropical
Hospital San Roque
Jornadas de Patologas Emergentes
Primavera 2005
Helmintiasis-Nematodiasis
Conocidos desde la antigedad ya que algunos son
macroscpicamente visibles: scaris lumbricoides,
Enterobius vermicularis, Trichinella espiralis y Tricuris
trichiura, Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.
Los nematodos son parsitos intestinales, gusanos de forma
alargada cilndricas, bilateralmente simtricos y con los
extremos de menor dimetro. Poseen sistema digestivo,
aparato reproductor muy desarrollado y sexos separados. Se
reproducen por huevos que originan larvas.
Geohelmintiasis: son gusanos que se transmiten a travs de
la contaminacin de la tierra con larvas y huevos: scaris,
Estrongyloides y Uncinarias.
Estrongiloidiasis
La prevalencia de la infeccin es variable.
Menos frecuente que scaris, con caractersticas
biolgicas especiales y diferentes
Problemas clnicos de especial importancia en
pacientes inmunodeficientes
Fue descubierto 1876 en soldados con diarrea en
Cochinchina, hoy Vietnam, recibi el nombre de
diarrea de Cochinchina. Se llamo inicialmente
Angululla stercoralis, hoy pertenece al genero
strongyloides.
Terminologa:

Autoinfeccin": el proceso que permite al


parsito sobrevivir mucho tiempo en el husped
humano; en su mayor parte asintomticamente.
"Hiperinfeccin": el proceso de autoinfeccin
intensa; la fase en la cual se pueden encontrar las
larvas del tercer estado en las heces frescas.
"Infeccin diseminada": el resultado de la
hiperinfeccin: se pueden encontrar larvas en
cualquier lado, particularmente en el esputo y en la
piel.
Guas Prcticas de la WGO-OMGE
Manejo de la Estrongiloidiasis, oct. 2004
S. stercoralis es endmico en los trpicos y subtrpicos e infecta tanto como 100 milliones de
personas. Es endmico en el sudeste asitico, Amrica Latin; Africa subsahariana y en el sudeste
de E.U.A.
Agente etiolgico
STRONGYLOIDES STERCORALIS vive en el
interior de las criptas de la mucosa del duodeno y
yeyuno. El parsito macho no existe, la hembra es
partenogentica
La hembra es filiforme, transparente, 2 mm largo
y 50 um. Esfago cilndrico que se continua con el
intestino y desemboca en el orificio anal, en el
extremo posterior. El tero presenta huevos en su
interior y desemboca en la vulva, los huevos se
pueden encontrar en los tejidos, solo se aslan en
materia fecal en casos de diarrea intensa
Agente etiolgico
Los huevos eclosionan en la mucosa intestinal y dan
origen a la primera forma larvaria: llamada larva
rhabditiforme que sale a la luz del intestino delgado, es
arrastrada y eliminada en el exterior. En la tierra estas
larvas evolucionan a larvas filariformes.
Larva rhabditiforme: mvil de 250 um x 15 de diam.
Extremo anterior romo con cavidad bucal corta, esfago
con tres partes: cuerpo, istmo con anillo nervioso y
bulbo; intestino que termina en el ano; primordio genital
grande y posterior a la mitad del cuerpo
Larva filariforme: muy mvil, 500 a 700 um x 25 de
diam. Puede o no tener membrana envolvente, no se
observa cavidad bucal, presenta en la parte anterior un
estilete, esfago largo, el extremo posterior en muesca.
Figura 1. Larvas del primer estado de Strongyloides
stercoralis
Figura 2. Larvas de uncinaria y Strongyloides [Adaptado de
Melvin, Brooke, y Sadun, 1959]
Adultos de vida libre
Algunas larvas rhabditiformes se pueden
convertir en gusanos machos y hembras de
vida libre, estas formas no parasitarias
tienen morfologa muy diferente a la
hembra parsita. Miden 1 mm de long. La
hembra muestra una hilera de huevos dentro
del tero y la vulva est en la mitad del
cuerpo
El macho tiene el extremo posterior curvo
con dos espculas copulatrices.
Ciclos de vida

El ciclo de vida de Strongyloides es ms


complejo que el de la mayora de los
nematodos, alternando entre ciclos de vida
libre y parasitarios y su potencial de
autoinfeccin y multiplicacin dentro del
husped.
Existen dos tipos de ciclos: ciclo de vida
libre y el ciclo parasitario
Ciclo de vida libre
Las larvas rhabditiformes eliminadas con las heces
pueden mudar dos veces y convertirse en larvas
filariformes infectantes (desarrollo directo) o
pueden mudar cuatro veces y convertirse en
machos y hembras adultos que viven libremente,
que se aparean y producen huevos de los cuales
harn eclosin larvas rhabditiformes. Estas ltimas
a su vez pueden dar origen a una nueva generacin
de adultos de vida libre o a larvas filariformes
infectantes. Las larvas filariformes penetran en la
piel del husped humano para iniciar el ciclo
parasitario.
Ciclo parasitario
Las larvas filariformes presentes en el suelo contaminado penetran en la piel humana y
son transportadas a los pulmones donde penetran en los espacios alveolares; son
transportadas a travs del rbol bronquial a la faringe, donde son deglutidas,
llegando luego al intestino delgado. En el intestino delgado mudan dos veces y se
transforman en hembras adultas. Las hembras viven enganchadas en el epitelio del
intestino delgado y por partenognesis producen huevos, que dan larvas
rabditiformes. Las larvas rabditiformes pueden ser eliminadas con las deposiciones,
o pueden provocar autoinfeccin.
En la autoinfeccin, las larvas rabditiformes se convierten en larvas infectantes
filariformes que pueden penetrar, ya sea en la mucosa intestinal (autoinfeccin
interna) o en la piel del rea perianal (autoinfeccin externa); en cualquiera de los
dos casos, las larvas filariformes pueden seguir la va descrita previamente, siendo
sucesivamente transportadas a los pulmones, al rbol bronquial, la faringe y el
intestino delgado donde maduran hasta convertirse en adultos; o pueden diseminarse
ampliamente en el organismo. Hasta la fecha, la aparicin de autoinfeccin en
humanos con infecciones helmnticas es reconocida solamente en infecciones
causadas por Strongyloides stercoralis y Capillaria philippinensis. En el caso de
Strongyloides, la autoinfeccin puede explicar la posibilidad de infecciones
persistentes durante muchos aos, en personas que no han estado en un rea
endmica, y de hiperinfecciones en individuos inmunocomprometidos. El record
actual es de 65 aos.
Ciclo de autoinfeccin
Cuando las larvas rhabditiformes se
transforman en larvas filariformes en la luz
del intestino. Estas penetran la mucosa,
llegan a la circulacin y continan el
recorrido descrito en el ciclo directo.
La transformacin tambin puede realizarse
en la zona perianal y de all penetrar a la
circulacin.
Esto permite:
Que exista hiperinfeccin cuando las defensas
del husped se encuentra deprimidas, en este
caso hay implantacin de hembras adultas en
todo el intestino y en pulmones, las larvas
filariformes invaden ganglios y vsceras. Se
constituye as un cuadro de autohiperinfeccin
interna grave, que en algunos pacientes puede
ser mortal.
Que la parasitosis persista indefinidamente sin
reinfecciones externas.
Patologa: Invasin de la piel
La penetracin ocurre en espacios
interdigitales de los pies por larva
filariforme infectante. Las lesiones
consisten en inflamacin con eritema y
exudacin que se puede infectar
secundariamente. En algunos pacientes hay
migracin de larvas en la piel antes de
penetrar en la circulacin, tal como el
sndrome de migracin cutnea larvaria
propia de las Uncinarias. larva currens
Lesiones pulmonares
La perforacin de los alvolos pulmonares para
permitir el paso de las larvas de la circulacin al
espacio areo produce pequeas hemorragias,
exudados e inflamacin local, con intensidad
proporcional al inculo. Como las invasiones
masivas no son frecuentes, lo mas comn es que la
etapa pulmonar sea discreta. En casos severos se
produce bronconeumonias, la circulacin
pulmonar se asocia con hipereosinofilia. En raras
ocasiones llegan a estadios de larva adulta.
.
Localizacin intestinal
Las hembras parsitas penetran la mucosa intestinal y
producen inflamacin catarral. La intensidad de la
patologa est en relacin directa con el inculo. En casos
de parasitismos intensos con invasin de submucosa y an
en capas musculares, se originan granulomas con
inflamacin intestinal con ulceraciones. En los cortes
histolgicos se observan parsitos adultos , huevos y
larvas. Las lesiones se presentan con mayor frecuencia en
duodeno y yeyuno, pero en casos de hiperinfeccin puede
extenderse a todo el intestino delgado y aun el grueso. Las
lesiones pueden confluir y dar ulceras. En la etapa de
invasin intestinal y en formas crnicas puede haber
leucocitosis con hipereosinofilia en 60% de los casos.
Invasin de otras vsceras
Cuando se presenta el ciclo de autoinfeccin con
marcada intensidad, las larvas pueden invadir
otros sitios diferentes al intestino: migracin a
ganglios linfticos, pulmn, hgado, cerebro, etc.
Se presenta un infiltrado plasmocitos, macrfagos,
clulas gigantes y eosinfilos. Los parsitos
adultos se encuentran nicamente en pulmn e
intestino. En las infecciones severas en pacientes
con inmunodeficiencias los eosinfilos circulantes
estn normales o bajos, lo cual es signo de mal
pronostico. En las formas diseminadas de
superinfeccin hay compromiso menngeo,
endocarditis y abscesos.
Manifestaciones clnicas
Hasta el 50% de las infecciones leves en
personas inmunocompetentes pueden ser
asintomticas.
Cuando existe sintomatologa hay que
relacionarlas con el sitio de la infeccin y
con el estado inmunolgico del husped.
Pacientes inmunocompetentes

Lesiones cutneas: Produce una dermatitis


pruriginosa, similar a las Uncinarias, afecta a los
pies en los espacios interdigitales, observndose
un punto eritematoso en canal corto que exuda
plasma, se puede infectar. Por la migracin
cutnea se observa un canal serpiginoso, que se
observa a simple vista: Larva currens, se presenta
mas comn en zona perianal. Se han descrito
lesiones urticariformes.
Pacientes inmunocompetentes
Invasin pulmonar: neumonitis con tos, expectoracin y
fiebre. Mas grave cuadro de bronquitis, compatible con el
cuadro de Leffler.
Forma intestinal crnica: sntomas a nivel de duodeno o
yeyuno: dolor epigstrico, a veces agudo, con sensacin
de puntada o ardor, similares a la ulcera pptica o en
duodenitis. Esto mas eosinofilia es suficiente para pensar
en S.s. Con alguna frecuencia nuseas, vmitos,
anorexia,y diarrea acuosa abundante, alterna con
constipacin. En relacin al inculo.
Larva currens (signo ms
caracterstico)
Prurito (habitualmente en los pies)
Aguda Sibilancias/tos/febrcula
Dolor epigstrico
Diarrea/nuseas/vmitos

Larva currens (signo ms


caracterstico)
Dolor epigstrico. Asintomtico o
Crnico (habitualmente resultado molestias abdominales vagas
de la autoinfeccin) Diarrea Intermitente (alternando con
constipacin)
Nuseas y vmitos ocasionales
Prdida de peso (si la infestacin es
mayor)
Erupciones cutneas recurrentes
(urticaria crnica)
Instalacin insidiosa
Diarrea
(ocasionalmente
sanguinolenta)
Dolor abdominal
Severo (habitualmente como severo, nuseas y
resultado de una hiperinfeccin o vmitos
una infeccin diseminada) Tos, sibilancias,
sindrome funcional
respiratorio
Rigidez cervical,
cefaleas, confusin
(meningismo)
Erupcin cutnea
(petequias, prpura)
Fiebre, escalofros
Pacientes Inmunodeficientes
Sndrome de hiperinfeccin: la sintomatologa
pulmonar es mas grave. Cuando los parsitos
permanecen por mas tiempo en el pulmn y
llegan a adultos se constituye la estrongiloidiasis
pulmonar con francos sntomas de bronquitis ,
disnea hemoptisis e intensa expectoracin. Este
cuadro esta asociado al de autoinfeccin. Es
comn la sobreinfeccin bacteriana. Sntomas
digestivos muy acentuados: dolor, diarrea, nauseas
y vmitos. Diarreas de tipo mal absortiva con
hipoproteinemia y adelgazamiento.
Hiperinfeccin
Duodenitis crnica con imgenes
radiolgicas: espasticidad y pliegues
irregulares, leo paraltico, obstruccin
intestinal y hemorragia hasta peritonitis con
abdomen agudo. Gastritis, esofagitis y
colitis de tipo seudomembranoso. La
invasin a otras vsceras da sntomas
especficos. Hepatitis granulomatosa, rin,
corazn, pncreas, prstata y cerebro.
En casos de enfermedad grave el S.s. acta
como oportunista y desencadena la muerte.
Factores de riesgo para la
estrongiloidiasis severa:
Medicaciones inmunosupresoras (especialmente corticosteroides y
agentes quimioterpicos y citotxicos)
Pacientes con inmunidad celular alterada. Infeccin por VIH-1
Infeccin por virus de leucemia de clulas T-humanas tipo 1 (HTLV)
Neoplasias, particularmente hemato-oncolgicas (linfoma, leucemia)
Trasplante de rganos (receptores de aloinjertos de rin)
Enfermedades colgeno- vasculares
Estados de malabsorsin y desnutricin
Nefropatas terminales, GNF, Uremia, sndrome nefrtico
Diabetes mellitus. Edad avanzada. Enfermedades crnicas
debilitantes: TB, Lues, lepra, LES, alcoholismo(33%).
Hipogamaglobulinemia con clulas T normales
Individuos que viajan a y desde reas endmicas
Prisioneros. Factores locales, asas ciegas y divertculos (Strongyloides
stercoralis persistente en un asa ciega del intestino)
Estrongiloidiasis/VIH
Se notificaron 14 casos hasta 1994, en 1987 sali de
las consideradas E.O.
La prevalencia de la infeccin por S. stercolaris en
adultos vara entre 20 y 50% en Kinshasa y la
infestacin puede persistir durante 50 aos debido a
autoinfeccin (Pelletier, 1984; Conway y col., 1995;
Mahmoud, 1996). Comentario: la prevalencia de
VIH/SIDA en Kinshasa tambin es alta, ONUSIDA,
2001. La activacin inmunocrnica y la eventual
anergia podran aumentar el riesgo de infeccin por
VIH, y contribuir a un avance ms rpido del SIDA y
alteracin de inmunoprofilaxis.
Karp y Nerva, 1999
Estrongiloidiasis/HTLV
Comentario general: En Brasil, Jamaica, Japn y Per
se ha comunicado fuerte evidencia de interaccin
inmunolgica durante la coinfeccin por el helminto S.
stercoralis transmitido por la tierra y un retrovirus que
produce leucemia, as como inmunopatas en humanos
(virus linfotrpico de clulas T humano Tipo 1 [HTLV-
1]) Estos hallazgos avalan la posibilidad de que pueda
ocurrir una situacin similar durante la coinfeccin por
helmintos y el retrovirus VIH-1, que tambin es
inmunosupresor.
(Robinson y col., 1994; Hayashi y col., 1997; Neva y col., 1998; Gotuzzo y col., 1999 y Porto y
col., 2001).
Estrongiloidiasis/HTLV
La prevalencia de infeccin por estrongilos
es mayor en pacientes con PET/HTLV. La
IgE de estos pacientes es baja y cuando
existe asociacin del virus con el parsito la
IgE es aun mas baja. Esta disminucin
puede ser la explicacin para que
permanezcan por mas tiempo y produzcan
autoinfecciones en los pacientes HTLV.
Parasitosis humanas 4ta. Ed., Botero, 2003
Complicaciones
Se deben a invasiones bacterianas secundarias,
probablemente por que las lesiones intestinales
permiten la invasin de las bacterias al torrente
circulatorio o por que las larvas lleven en su
superficie o en sus heces esas bacterias.
Meningitis, endocarditis, neumona, colecistitis, y
peritonitis.
Las principales causa de muerte: choque,
insuficiencia respiratoria, bronconeumona y
septicemia.
Inmunidad
Por la migracin y localizacin, el husped tiene
un gran contacto con el parsito, lo que lleva a una
repuesta inflamatoria en los tejidos , con
eosinfilos locales y aumento de la eosinofilia
perifrica mas aumento de la IgE, representan las
defensas del husped.
Pacientes inmunodeficientes se han observado
bajos niveles de IgE y eosinfilos circulantes. Eo
matan larvas in vitro, se cree que la interaccin
entre Eo- IgE previenen la diseminacin
La eosinopenia en inmunocompetentes no se
relacion con diseminacin.
Inmunidad
Ac especficos IgG aumentados:
inmunodeficientes y competentes, no
representan proteccin contra la
diseminacin. til para el diagnostico.
En pacientes con hiperinfeccin masiva se
ha podido demostrar deplecin de linfocitos
T en las reas paracorticales de los ganglios
linfticos y ausencia de formacin de
granulomas
Diagnostico diferencial:
Hay muchas afecciones que producen sntomas similares - Considerar
Infecciones intestinales (amebiasis, colitis bacteriana, shigella,
campylobacter, yersinia, clostridium difficile)
Colopata inflamatoria
Sndrome de colon irritable
Trastornos abdominales funcionales
Medicamentos (AINEs, oro)
El elemento diagnstico clave es identificar el parsito. Esto no es fcil
debido a que la carga de nematodos habitualmente es baja y se
necesitan varios anlisis de materias fecales para llegar a un
diagnstico concluyente.
Las probabilidades de encontrar un nematodo son proporcionales al
nmero de ocasiones en que se examinan las heces.
Diagnstico
Clnico: sntomas de duodenitis con dolor
epigstrico con eosinofilia. Diarrea mucosa y
cuadro pulmonar inespecfico.
Epidemiolgico: residente de zona endmica.
Antecedentes: corticoterapia o inmunosuprimidos,
HTLV, TB, alcoholismo, VIH, nefrpatas
Parasitolgico: aislamiento de larvas o huevos en
materia fecal, liquido duodenal, esputo o tejidos.
Mtodos inmunolgicos: ELISA, TIFI, HAI,
radio-alergo absorbencia (RAST) que mide IgE
especfica.
Figura 5. Diferentes tinciones diagnsticas y tcnicas de cultivo para Strongyloides
Stercoralis :
A, Tincin de yodo-lugol de la larva rhabditiforme en heces. Es el procedimiento ms
comnmente usado en los laboratorios microbiolgicos clnicos. Un nico examen de
heces detecta larvas en slo 30% de los casos de infeccin. Barra de escala = 25 m.
B, Frotis de heces humanas con tincin de auramina O, que muestra fluorescencia
naranja - amarilla de las larvas rabditiformes bajo luz ultravioleta. La tincin cido
resistente de rutina del esputo, de otras secreciones de las vas respiratorias (por
ejemplo, lavados bronquiales), y las deposiciones pueden tambin servir como
procedimiento de tamizaje. Barra de escala = 25 m.
C, Mtodo de cultivo de agar en placa. Larvas rabditiformes mviles y sendas o surcos
caractersticos, hechos por las larvas en la placa de agar alrededor de la muestra de
heces. Este mtodo diagnstico es laborioso y lleva mucho tiempo (2 3 das) pero es
ms sensible que otros procedimientos (por ejemplo, anlisis de montaje hmedo) para
la deteccin de las larvas en heces. Se marcan las sendas (flechas y T). S, muestra de
heces en placa de agar; L, larva o larvas. Barra de escala = 250 m.
D, tincin de Gram demostrando larvas filariformes de S. stercoralis (FL). La tincin
de Gram de una muestra de esputo es una herramienta excelente para el diagnstico de
estrongiloidiasis pulmonar. Barra de escala = 250 m.
Diagnstico
Hay una serie de procedimientos diagnsticos:
Pruebas de la cuerda, enterotest o cpsula de Beal
Aspirado duodenal
Pruebas inmunodiagnsticas: IFA, IHA, EIA,
ELISA: utiliza antigenos del parsito humano,
positividad 80% a 90%, correlacin con 50% de
PMF+ y cuando PMF+ correlacin 97%
Examen repetido de materias fecales
En ocasiones biopsias.
Hay varias tcnicas para identificar las larvas en las heces.
Tcnica del embudo de Baermann (todava considerada como el
patrn oro)
Directamente (microscopa de diseccin)
Frotis directo de heces en tincin de yodo - lugol suero fisiolgico
Despus de concentracin (acetato de etil formalina)
Despus de cultivo con la tcnica de papel de filtro de Harada-Mori
Cultivos de placa agar nutriente (no para los casos de pacientes
manejo/limitado a estudios epidemiolgicos)
El uso de estas pruebas adems de la microscopa directa o de los frotis
fecales depender de la disponibilidad local de los recursos y de la
pericia de quien las ejecute.
El anlisis ms importante para demostrar S.stercoralis sigue siendo el
examen repetido de materias fecales en varios das consecutivos.
Estrongiloidiasis no complicada
El tratamiento: la carga de strongyloides debe ser erradicada completamente. La
erradicacin completa es difcil de asegurar debido a la baja carga de parsitos y a la
produccin irregular de larvas. No se puede afirmar una cura verdadera slo en base al
examen negativo de materias fecales negativos de control. Se encontr que un nico
anlisis de materia con Strongyloides stercoralis era negativo en hasta 70% de casos con
infeccin conocida por strongyloides.
Ivermectin (Securo) para estrongiloidiasis aguda y crnica. Se unen selectivamente a
los canales del in cloro abiertos por glutamato en las clulas musculares y nerviosas de
los invertebrados, produciendo la muerte celular. La vida media es 16 h; es
metabolizado en el hgado. Dosis en el adulto 200 mcg /kg /da por va oral durante 2
das; se puede repetir el ciclo en 14 das. Dosis peditrica Administrarla como en
adultos en nios > de 2 aos En <2 aos: 200 mg/da por va oral durante 3 das.
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; no usar en el primer trimestre del
embarazo y evitar el uso hasta despus del parto, si es posible. Interacciones No hay
ninguna comunicada. Embarazo No se ha establecido la seguridad de su uso durante el
embarazo. Precauciones Tratar a las madres con intenciones de amamantar slo cuando
el riesgo de retrasar el tratamiento supere los posibles riesgos en el recin nacido
provocados por la excrecin de Ivermectina en la leche Es posible que se necesiten
ciclos de tratamiento repetidos en los pacientes inmunocomprometidos. Puede provocar
nuseas, vmitos, depresin del SNC leve, y somnolencia
Utilizar una nica dosis de Ivermectina 200 %g /kg para tratar la estrongiloidiasis
Otros tratamientos
Tiabendazol: 90% de curacin. 25mg/kg/dia
TID por das. En casos graves la dosis debe
aumentarse a 50mg/kg/dia por 10 das,
reacciones adversas severas como eritema
multiforme y Stevens-Johnson
Albendazol: Vastus, de efectividad
moderada, 400mg/dia por 3 a 6 das. En
inmunodeficientes 800mg/dia por 10 das.
Epidemiologa y control
Solo con el mejoramiento de condiciones
generales de vivienda, educacin, nivel
econmico, etc. se podr obtener
mejoramiento global de la situacin.
Bsqueda de pacientes expuesto y bsqueda
de pacientes con riesgo de formas graves.
Los tratamientos comunitarios peridicos
no son efectivos.
Muchas gracias!
- Seor, vndame un forro.
- Joven, cuide su lengua.
- Esta bien, deme dos.
salo.
Sala 7: 4221307
Unidad de Retrovirus Humanos