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Epidemiologa y mecanismos moleculares de la tuberculosis farmacorresistente

Autor:
Neil W Schluger, MD
Editor de la seccin:
C Fordham von Reyn, MD
Editor adjunto:
Elinor L Baron, MD, DTMH

Contributor Disclosures

Todos los temas se actualizan a medida que surgen nuevas pruebas y nuestra peer review process completa.
Revisin de la literatura actual a travs de: Jul 2017. Este tema | ltima actualizacin: Febrero 02, 2017.

Introduccin : La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a
nivel mundial y la resistencia a los frmacos antituberculosos utilizados comnmente est aumentando.

La tuberculosis farmacorresistente se reconoce poco despus de la introduccin de la quimioterapia efectiva a


fines de la dcada de 1940. Streptomycin Fue el primer frmaco que se utiliza ampliamente. Los pacientes que
recibieron este medicamento generalmente haba marcado y una rpida mejora clnica, pero los fracasos de
tratamiento son comunes despus de los primeros tres meses de terapia. Aislamientos de Mycobacterium
tuberculosis obtenidos de pacientes con fracaso del tratamiento fueron invariablemente resistentes a la
estreptomicina. El rpido desarrollo de la resistencia a la terapia de un solo agente condujo al principio de la
quimioterapia multiagente de TB que sigue siendo la piedra angular del tratamiento.

La epidemiologa y la base molecular de la TB resistente a los medicamentos ser examinado aqu. El


diagnstico y el tratamiento de las cepas de M. tuberculosis resistentes a medicamentos se tratan por separado.
(Ver "Treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis in adults").

Definiciones - hay una serie de definiciones que se utilizan en la descripcin de los diferentes tipos de
tuberculosis resistente a drogas (TB):

El trmino "TB farmacorresistente" se refiere a los casos de tuberculosis causada por un aislamiento
de M. tuberculosisresistente a uno de los medicamentos antituberculosos de primera
lnea: isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol, o streptomycin.
El trmino "tuberculosis resistente a mltiples frmacos (MDR-TB) se refiere a un aislamiento de M.
tuberculosis que es resistente a por lo menos isoniazid , rifampin y posiblemente otros agentes
quimioteraputicos.
El trmino "tuberculosis extensamente farmacorresistente" (XDR-TB) se refiere a un aislamiento de M.
tuberculosisque es resistente a por lo menos isoniazid, rifampiny cualquier fluoroquinolona as como
tampoco aminoglucsidos (amikacin, kanamycin) o capreomycin ambos [1].
El trmino "totalmente" de TB farmacorresistente (TDR-TB) se refiere a un aislamiento de M.
tuberculosisresistentes a todos los medicamentos probado localmente [2,3]. Sin embargo, los estudios
publicados inicialmente describiendo TDR-TB no incluida la susceptibilidad de los agentes menos utilizadas
con actividad contra la TB, incluida cycloserine, tericidona, clofazimine, linezolido las carbapenemas.
(Ver "Epidemiology of extensively drug-resistant tuberculosis", section on 'Definitions').
La farmacorresistencia primario se dice que ocurren en un paciente que nunca ha recibido tratamiento
anti-TB.
La farmacorresistencia secundaria se refiere al desarrollo de resistencia durante o despus de la
quimioterapia en los pacientes que previamente haban mantenido la TB susceptible a los frmacos.
Epidemiologa

La tuberculosis farmacorresistente

En todo el mundo - informacin precisa acerca de la incidencia mundial de tuberculosis resistente a drogas
(TB) es difcil de obtener, desde el cultivo de esputo de rutina y las pruebas de susceptibilidad no son realizados
rutinariamente en los entornos con recursos limitados, donde la enfermedad se presenta con mayor frecuencia
[4].

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Informe Mundial de la Tuberculosis 2016 calcula que en todo el
mundo, aproximadamente el 4 por ciento de todos los casos nuevos de tuberculosis y el 21 por ciento de los
casos previamente tratados son multirresistentes [5]. Tambin observ que la mayora de los pacientes con
tuberculosis multirresistente (MDR-TB) no fueron detectados en 2015 [6]. A pesar de estas limitaciones, las
encuestas de resistencia a drogas en todo el mundo indican que la TB resistente a los medicamentos es un
problema creciente y grandes (figure 1 y figure 2) [7,8]. En 2015, la OMS estima que hay aproximadamente
580.000 casos de MDR-TB de incidencia de CI en todo el mundo (350.000 a 610.000) [6]; de estos, slo unos
132.000 fueron detectados y notificados, de los cuales alrededor de 129.000 recibieron tratamiento [9]. La MDR-
TB se produce en todo el mundo; China, India, Rusia y los pases de la antigua Unin Sovitica se estima para
llevar el mayor nmero de los casos de MDR-TB [7,8,10-18]. De los pacientes que recibieron tratamiento, en
general los resultados fueron pobres; alrededor del 52 por ciento de los pacientes se consideran curados. Como
prueba de diagnstico mejorada est disponible, la MDR-TB probablemente ser reconocido como la principal
amenaza para el control mundial de la tuberculosis durante los prximos decenios

Muchos casos de MDR se presentan en personas que no han recibido tratamiento previo, aunque un
antecedente de tratamiento previo (especialmente si est incompleta o no supervisados) es probablemente el
mayor factor de riesgo para la presencia de la MDR-TB en un paciente dado. La presencia inicial de resistencia
a drogas reduce sustancialmente los resultados del tratamiento, ya que en general, la mayora de los enfoques
de tratamiento de la TB se basan en estandarizados, en lugar de adaptar los regmenes de tratamiento [19,20].
En un estudio con datos de 103 pases donde se utilizan regmenes estandarizados, el fracaso y las tasas de
recada fueron significativamente mayores en las regiones donde la prevalencia de resistencia
multimedicamentosa inicial era 3% [20]. En estas zonas, el retratamiento fue requerido en ms de un 20 por
ciento de los casos. Altas tasas de MDR-TB entre los pacientes que requieren de retratamiento; tambin se han
descrito en una encuesta de las Filipinas, la MDR-TB fue observada en el 76 por ciento de los casos de
retratamiento [21].

Una encuesta de 2008 indic que, entre los casos nuevos de tuberculosis en 72 pases, la resistencia primaria
a al menos un frmaco oscil entre el 0% (Islandia) a 56% (Azerbaiyn) [7]. Entre los casos de TB tratados
anteriormente en 66 pases, la resistencia a un frmaco como mnimo oscil entre el 0% (en tres pases
europeos) al 86% (Uzbekistn). Las localidades con los mayores ndices de TB-MDR fueron en Tashkent,
Uzbekistn (60 por ciento), y Baku, Azerbaiyn (56 por ciento). Tasas de MDR-TB estn aumentando en el
Per, la Repblica de Corea, y en partes de la ex Unin Sovitica (Orel y Tomsk). Slo seis pases de frica
(Cote d'Ivoire, Etiopa, Madagascar, Ruanda, Senegal y la Repblica Unida de Tanzana) proporcion los datos
de la encuesta; tasas de MDR-TB oscil entre 0,7% en Madagascar al 3,9 por ciento en Rwanda.

Algunos datos de resistencia para los dems pases de frica han sido reportados. En Botswana, la tasa de
resistencia a los medicamentos est aumentando, a pesar de la aplicacin de un 100 por ciento de cobertura
de terapia directamente observada de corta duracin (DOTS) estrategia en 1986. En una encuesta de 2002 de
la resistencia a los medicamentos entre aislamientos de 1182 pacientes recin diagnosticados con TB y
monoresistance, tasas de MDR-TB fueron de 10,4 y 0,8 por ciento, respectivamente [22]. Entre 106 pacientes
tratados previamente para la TB, las tasas fueron de 22.8 y 10.4 por ciento. En Uganda, la carga de la resistencia
a drogas en pacientes previamente tratados con TB tambin es considerable. Entre 410 pacientes inscritos
entre 2003 y 2006, la prevalencia de TB-MDR fue del 12,7 por ciento [23]. Un estudio de la resistencia
a pyrazinamide las quinolonas y en frica, Asia y Europa Oriental encontr diversos grados de resistencia en
estas regiones; la resistencia fue bastante alta en algunas zonas [24].

El resultado de puntos con un rgimen de cuatro frmacos estndar fue evaluada por la OMS
retrospectivamente en seis pases geogrficamente diferenciados [25]. No es de sorprender que los fracasos
de tratamiento fueron mayores entre los nuevos casos de TB multidrogorresistente que entre los nuevos casos
susceptibles (10 versus 0,7 por ciento).

Estados Unidos - considerable resistencia a drogas que empezaron a surgir en las regiones de los Estados
Unidos a principios de la dcada de 1990 [26]. La prevalencia de la TB resistente a los medicamentos en los
Estados Unidos disminuy entre 1991 y 2006 (de 3,5 a 1,1 por ciento) y se mantuvo estable entre 2005 y 2006
(1,2 por ciento), aunque la enfermedad resistentes a drogas aument en todo el mundo [27,28]. Alrededor del
20 por ciento de los casos de tuberculosis resistente a los medicamentos en los Estados Unidos puede estar
vinculada a la transmisin domstica [29]. La adhesin a las medidas de control de infeccin hospitalaria, el uso
generalizado de un perodo inicial de cuatro frmacos, rgimen de quimioterapia y terapia directamente
observada son crticos para el control de las tasas de incidencia de tuberculosis resistente a los medicamentos
en los Estados Unidos [28,30-32].

Resistencia a una sola droga isoniazid (el tipo ms comn de resistencia a las drogas en los Estados Unidos)
ocurrieron en aproximadamente el 9% de los casos con cultivos positivos en 2013, un ligero incremento del 7,7
por ciento de los casos en 2006 [33]. La mayora de estos casos no tratados previamente. La tasa global se ha
mantenido prcticamente estable desde 1995, pero es variable segn la regin; las tasas de resistencia a la
isoniazida oscil entre el 0% en algunos estados al 34% (15 de 44 Cultura positivo) en Wisconsin [33].

La resistencia a los frmacos en general ha disminuido entre 1993 y 2015 (484 casos de MDR en 1993 [2,4%]
a 89 casos en 2015 [1,2%]) [34]. La MDR-TB afecta desproporcionadamente a las personas nacidas en el
extranjero; este grupo represent el 85 por ciento de los casos de TB-MDR en 2015 [28]. Los casos de MDR-
TB representaron el 0,4% de los casos ocurren en individuos nacidos en los Estados Unidos y el 1,3 por ciento
de las personas nacidas fuera de los Estados Unidos [33].

Una excepcin a la disminucin general de la prevalencia de la MDR-TB en los Estados Unidos ha sido en
Massachussets, donde hubo un aumento de casos de MDR en 2013; 7 de 149 aislamientos de caso (4.7 por
ciento) que haban sido sometidos a las pruebas de susceptibilidad fueron MDR [33]. Todos los pacientes eran
nacidos en el extranjero.

Migracin de personas con TB puede alterar la prevalencia y los patrones de resistencia. Entre 10.000
refugiados Hmong reasentados desde Tailandia a los Estados Unidos desde junio de 2004 hasta enero de 2005,
37 fueron encontrados para tener tuberculosis activa, incluyendo 4 con MDR-TB [35]. Entre los 6000 refugiados
siguen esperando la emigracin desde Tailandia, TB fue identificado en el 6 por ciento de las personas; de ellas,
la MDR-TB se observ en el 6 por ciento de los casos, la mitad de los cuales presentaban frotis negativo [36].
Como resultado, la deteccin mejorada para todos los inmigrantes y refugiados que entran en los Estados
Unidos fue implementado por los Centers for Disease Control, comenzando con pases de alta prioridad como
determinada por la prevalencia de tuberculosis y los patrones de inmigracin.

En el pico de la epidemia de VIH en los Estados Unidos, la infeccin por el VIH se asoci con MDR-TB [26].
Posteriormente, en 2007 un examen de los estudios publicados y los datos de vigilancia observ que la MDR-
TB no parece causar infeccin o enfermedad en las personas infectadas con el VIH ms fcilmente que las
cepas susceptibles a los frmacos, a pesar de la infeccin por el VIH y la MDR-TB pueden confluir en algunos
pases [37].

La tuberculosis extensamente farmacorresistente - La epidemiologa de la tuberculosis extensamente


farmacorresistente es discutida en detalle por separado. (Ver "Epidemiology of extensively drug-resistant
tuberculosis").

Factores de riesgo para el desarrollo de resistencia a drogas - factores de riesgo de tuberculosis


multirresistente (MDR-TB) se resumen en la tabla (table 1); estos incluyen episodios previos de tratamiento de
la TB, progresivo y/o clnicos mientras que los hallazgos radiolgicos sobre tuberculosis, residencia en terapia
o viajar a una regin con alta prevalencia de TB farmacorresistente (figure 1y figure 2), y/o la exposicin a un
individuo con infecciosa conocida o sospechada la TB resistente a los medicamentos.

Cada paciente con tuberculosis alberga una poblacin mixta de microorganismos con resistencia natural a
diversas drogas. Dicha resistencia se produce por mutacin espontnea en el genoma del organismo como se
replican. La seleccin de estos microorganismos resistentes ocurrir si slo un medicamento utilizado en el
tratamiento, ya que aproximadamente 1 de 106 a 108 organismos exhibe resistencia intrnseca a un determinado
medicamento. La posibilidad de que un organismo en una poblacin es resistente a dos frmacos es
aproximadamente de 1 en 1014, por lo que la resistencia es mucho menos probable que emerge con la terapia
de combinacin. (Ver "Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected adults").

El desarrollo de la TB-MDR es favorecido por un tratamiento inadecuado. MDR casos en los Estados Unidos
son poco comunes; desarrollo de la MDR-TB en los Estados Unidos refleja malas prcticas de prescripcin del
mdico, la escasa supervisin de programas de tratamiento, y los pobres de los programas de control de
infecciones en hospitales y prisiones.

La carga mundial de TB-MDR es grande. La epidemia mundial de VIH ha alimentado la propagacin de la TB-
MDR, creando un gran depsito de personas inmunodeprimidas que son ms propensos a desarrollar
enfermedades transmisibles activo, despus de la infeccin. En general, la adquisicin de resistencia a los
medicamentos est pensado para llegar a un costo global de fitness; cepas MDR no se consideran ms
virulentos o transmisible. Sin embargo, un estudio de epidemiologa molecular de cepas MDR China inform
que fueron ms transmisibles de las cepas susceptibles a los frmacos [38]. (Ver "Epidemiology of
tuberculosis").
Un tratamiento inadecuado , la American Thoracic Society/Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades (ATS/CDC) directriz publicada en 1994 recomend un tratamiento inicial con quimioterapia de
cuatro en zonas donde la tasa de isoniazid resistencia supera el 4 por ciento [39]. Sin embargo, un informe de
1995 seala que aproximadamente el 25 por ciento de los nuevos casos de tuberculosis fueron tratados
inicialmente con dos o tres regmenes de frmacos [31].

Los errores de prescripcin por mdicos inexpertos en la atencin de pacientes con TB puede exacerbar los
problemas asociados con la resistencia a los medicamentos. Una revisin de pacientes remitidos al Hospital
Nacional Judo de Denver para la gestin compleja de la MDR-TB observ un promedio de casi cuatro los
errores de prescripcin por paciente [40]. Esto destaca la necesidad de una gestin experta de TB
farmacorresistente en todos los casos.

Cumplimiento : En un estudio realizado en la Ciudad de Nueva York ciudad interior documentado que
pacientes con altas tasas de abuso de alcohol y drogas fueron dados de alta del hospital improbable a adherirse
a los regmenes de tratamiento de la TB; entre 178 pacientes, slo el 11 por ciento cumpli con terapia [41]. Las
drogas fueron tomadas de manera irregular y a menudo individualmente, haciendo que la aparicin de la
resistencia a los medicamentos es ms probable.

En comunidades con programas de larga duracin de supervisados o terapia de observacin directa (DOT)
como Baltimore, Maryland o el condado de Tarrant County, Texas, la resistencia a los frmacos no ha surgido
como un serio problema [42,43]. Adems, la incidencia de TB-MDR disminuida en Nueva York despus de dot
fue implementado [44]. (Ver "Adherence to tuberculosis treatment").

Caractersticas del paciente - las diferencias individuales en la farmacocintica (incluyendo la absorcin,


disposicin y eliminacin de un frmaco) puede conducir al desarrollo de resistencia a drogas [45,46]. Una dosis
dada no conducen a perfiles de tiempo-concentracin idntica en todos los pacientes, y la variabilidad
farmacocintica de un nico frmaco en un rgimen est significativamente asociada con el fracaso de la terapia
en pacientes con resistencia a drogas adquiridas [46]. La concentracin alcanzados por una determinada dosis
es determinada en parte por la fisiologa del paciente, la codificacin de los alelos del gen enzimas implicadas
en el metabolismo de frmacos, consideraciones dietticas, administracin de medicamentos concomitantes, y
comorbilidades [47]. Simulaciones de ensayos clnicos sugieren que el 1 por ciento de los pacientes de
tuberculosis con una perfecta adherencia pueden desarrollar la MDR-TB debido a la variabilidad farmacocintica
solo [45].

La cepa y las caractersticas - propagacin de cepas resistentes a las drogas parece depender tanto de su
aptitud y diversidad [48]. El riesgo de infeccin con cepas resistentes pueden amplificarse en las regiones donde
se ha reducido la inmunidad cruzada entre cepas originarias de grupos. Sin embargo, estudios epidemiolgicos
y ensayos de la vacuna de la tuberculosis indican que la inmunidad protectiva cruzada a la TB puede ser
conferida por una infeccin dentro de la M. Complejo tuberculoso (por ejemplo, M. bovis, M. microti), as como
por infeccin dentro del gnero entero (por ejemplo, por micobacterias no tuberculosas), lo que sugiere que los
antgenos comunes a todos los organismos dentro del gnero pueden desempear un papel dominante en la
proteccin inmunolgica contra la TB [1].

La transmisin nosocomial y VIH - Varios brotes nosocomiales de TB-MDR se han reportado, principalmente
de hospitales y prisiones de Nueva York y Nueva Jersey [49-52]. La mayora de los casos ocurrieron en las
personas infectadas con el VIH, e informaron de la tasa de mortalidad es alta en todas las series. Los vnculos
entre los casos fueron encontrados por el rastreo de los contactos y confirmado mediante tcnicas biolgicas
moleculares. Polimorfismo de longitud de fragmentos de restriccin (RFLP) anlisis, tambin conocido como el
fingerprinting del ADN, pueden determinar el origen clonal de microorganismos responsables de un caso cluster;
clonalidad implica la transmisin de la TB entre casos o infeccin de un caso ndice comn.

Genotipado de MDR-TB caso clusters ha demostrado propagarse entre los pacientes infectados por VIH con
exposicin cuando aparentemente trivial adecuadas medidas de aislamiento y control de infecciones no son
aplicadas de [49-52]. Una jerarqua de las medidas de control se ha empleado para mejorar las prcticas de
control de las infecciones en los hospitales, hogares de ancianos y otras instalaciones de congregarse. Estos
incluyen el aislamiento de los casos sospechosos de tuberculosis, el rpido examen de frotis de esputo,
trabajador del cuidado de la salud el uso de respiradores de partculas, y el uso de medidas ambientales tales
como la irradiacin ultravioleta germicida, filtros HEPA, frecuentes intercambios de aire y ventilacin de presin
negativa. Estas medidas, si se aplican correctamente, pueden reducir la transmisin e infeccin nosocomial [53-
55]. (Ver "Tuberculosis transmission and control").

En muchos pases pobres, estas medidas de control de infecciones no son asequibles. Adems, el aislamiento
de los pacientes es imposible debido al volumen de casos. Los pacientes a menudo se mantienen juntos en
grandes salas abiertas, creando considerables problemas con la transmisin nosocomial [56].

Bases MOLECULARES DE LA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE - nuestra comprensin de las


bases moleculares de la resistencia a drogas en M. tuberculosis est mejorando. Este conocimiento es
importante para el diseo de nuevos medicamentos, el desarrollo de nuevas herramientas de diagnstico rpido
para el caso de terapia personalizada en funcin de la resistencia a los medicamentos en el paciente individual,
y la creacin de nuevas estrategias teraputicas contra la tuberculosis resistente a drogas (TB).

El sistema GeneXpert para pruebas de amplificacin de cidos nucleicos de esputo para MTb Complejo DNA y
deteccin molecular de la resistencia a rifampin fue aprobado por la Administracin de Drogas y Alimentos de
Estados Unidos (FDA) en 2013 y est disponible en los Estados Unidos muchos laboratorios de salud pblica.
(Ver "Diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected adults").

Adems, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de laboratorios de tuberculosis
rpida realiza las pruebas moleculares para la resistencia a los medicamentos de primera lnea y muchos
medicamentos de segunda lnea en el esputo de los sedimentos y de cepas de MTb complejo. Este servicio
ayuda a los mdicos y programas de salud pblica en la gestin de posibles casos resistentes a los
medicamentos y contactos [57,58]. (Ver "Diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected adults", section
on 'Molecular tests').

Pruebas moleculares pueden tener falsos negativos o falsos positivos; los datos individuales deben interpretarse
en el contexto clnico y confirmado mediante la utilizacin de mtodos de cultivo para el aislamiento,
identificacin y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Incluso en entornos de baja prevalencia, donde la
proporcin de casos de falsos positivos a verdaderos casos positivos podra suponerse que sea mayor que en
los entornos de alta prevalencia, el uso de algoritmos de diagnstico GeneXpert parece resultar en una
reduccin significativa en el tratamiento innecesario en comparacin con enfoques clnicos estndar [57].

- Resistencia a la isoniazida en la carga de micobacterias dentro de una cavidad pulmonar se estima entre 107 y
109 ufc/mL [58]. Durante muchos aos se consider que isoniazid (INH) mata la mayor subpoblacin de bacilos
que se encuentran en la fase exponencial de crecimiento durante los primeros tres das de terapia y que, una
vez que esta poblacin est agotada, INH ya no es eficaz. Un modelo de infeccin in vitro ha demostrado
demostr que, si bien la mayora de los primeros actividad bactericida no disminuya en 72 horas, el resultado
es mejor explicada por la aparicin de cepas resistentes a las drogas, que se encuentran en fase de crecimiento
exponencial [59].
La resistencia a la isoniazida puede ser conferido por alteraciones en el katG y/o inhA genes. Mutaciones y/o
katG inhA representan del 85 al 90 por ciento de la isoniazida resistencia reportados por la CDC para la
deteccin molecular de la resistencia a los medicamentos (MDDR) servicio [60].

Se observ en 1950 que las cepas de M. tuberculosis que no producen catalasa son generalmente resistentes
a INH [61]. Este hallazgo llev a la hiptesis de que los INH es un profrmaco requerir alteracin por la catalasa
en su forma funcional. Posteriormente, se demostr que la eliminacin o mutacin en el gen de la catalasa
(katG) es responsable de 10 a 25 por ciento de los casos de resistencia a la isoniazida [62,63]. Dicha mutacin
tambin disminuira la supervivencia del organismo, si no hubiera sido por el de alquil hydroperoxidase
hyperexpression compensatorios para proteger contra los efectos txicos de los perxidos orgnicos [64].

Fuerte evidencia favorece un papel integral de inhA en la determinacin de la susceptibilidad de la isoniazida;


uno inhAenzima con mutaciones puntuales introducidas fue 17 veces ms resistente a la inhibicin por
parte isoniazidde la enzima wild-type [65]. Este gen codifica una protena de cadena larga enoyl-acil protena
portadora reductasa, la cual participa en la sntesis del cido mycolic, un importante componente de la pared
celular de micobacterias [66]. Presumiblemente, la isoniacida es activada por la catalasa y luego se une a
la protena inhA para inhibir la sntesis de la pared celular [66]. De regulaci inhA puede abrumar la capacidad
inhibitoria del INH y mutaciones en el inhA puede evitar el atascamiento de la isoniazida y, por lo tanto, inducir
a la farmacorresistencia [67].

Rifampicina resistencia - Rifampin es la piedra angular del curso corto de regmenes de quimioterapia, por lo
que la resistencia a rifampicina prolonga y complica el tratamiento. Rifampin es pensamiento para actuar
contra M. tuberculosis mediante el enlace de la ARN polimerasa, lo cual provoca interferencias con la
transcripcin y RNA prolongacin. Las mutaciones en el gen rpoB que codifica la cadena beta de la RNA
polimerasa de micobacterias, se han encontrado a causa de resistencia a rifampicina clnica [68,69].

En un informe, una mutacin en rpoB fue identificado en 64 de 66 microorganismos resistentes de diversas


zonas geogrficas, pero en ninguno de los 56 organismos sensibles [70]. Rifampin La resistencia puede ser
detectado tan pronto como cuatro horas despus de la recepcin de una muestra de esputo por el laboratorio
utilizando el sistema GeneXpert disponibles en la salud pblica de los Estados Unidos la mayora de los
laboratorios de TB. Los CDC de deteccin molecular de la resistencia a los medicamentos tambin detecta el
servicio rpoB mutaciones asociadas con resistencia a rifampicina [60]. Estos ensayos rpidos pueden facilitar
la instauracin de la terapia adecuada para los pacientes y los contactos en los das de la presentacin clnica
[71-73].

La pirazinamida resistencia - los mtodos convencionales utilizados para determinar pyrazinamide (Pza)
resistencia son complejos y requieren un medio cido (caldo-basada solamente), lo que puede afectar
negativamente el crecimiento [74]. La pirazinamida es un profrmaco que se convierte a su forma activa,
pyrazinoic cido, por la enzima pyrazinamidase. La pirazinamida resistencia es debido a una serie de
mutaciones en el gen pncA, que codifica para esta enzima [75,76]. En un informe, 33 de los 38 aislamientos
resistentes a la pirazinamida haba pncA mutaciones; entre las cinco cepas que no contienen mutaciones pncA,
cuatro fueron falsamente resistentes y slo tena un lmite de resistencia [76].

Entre los casi 80.000 casos de TB en los Estados Unidos entre 1999 y 2009, la pyrazinamideresistencia fue
observada en el 2,7 por ciento de los casos [77]. Las caractersticas asociadas incluyeron la edad de 0 a 24
aos de edad, etnia hispana, enfermedad extrapulmonar, y la radiografa de trax normal. Inversamente
asociada de caractersticas incluidas asiticas y de raza negra.
El etambutol - Ethambutol inhibe la biosntesis de la pared celular de las micobacterias. El etambutol
resistencia en aproximadamente el 60 por ciento de los organismos es debido a sustituciones de aminocidos
en la posicin 306 de una transferasa arabinosyl codificados por el gen embB [78]. Arabinosyl transferasa es
una enzima que polimeriza arabinosa en arabinan y luego arabinogalactan, un constituyente de la pared celular
de las micobacterias [79,80]. El aumento de la produccin de transferasa arabinosyl abruma a los efectos de
este medicamento. (Ver "Ethambutol: An overview").

La estreptomicina : Streptomycin acta inhibiendo la traduccin del arnm microbiana. Resistencia es conferido
por mutaciones en los genes rpsL y rrs, que afectan a la protena ribosmica S12, o la parte de 16S RNA
ribosmico [81,82]. La estreptomicina no pueden inhibir la sntesis de protenas en micobacterias con estas
alteraciones en la estructura ribosomal.

Agentes de segunda lnea - Resistencia tambin ha sido documentado en medicamentos antituberculosos de


segunda lnea incluyendo las fluoroquinolonas y ethionamide.

Las fluoroquinolonas inhiben la ADN gyrases, que son importantes para mantener la adecuada estructura
terciaria de ADN. La resistencia es causada por mutaciones en los genes gyrA y gyrB, que codifican el DNA
diana gyrases [83,84]. Especficamente, los cambios de aminocidos en una subunidad de cido
desoxirribonucleico girasa causa la resistencia a la fluoroquinolona en la mayora de los organismos. Las
fluoroquinolonas son cada vez ms importantes en el tratamiento de la tuberculosis, pero, hasta la fecha, la
resistencia a esta clase de drogas es relativamente raro en los Estados Unidos [78].

Ethionamide Es un derivado del cido nicotnico similar en estructura isoniazid. Las mutaciones en el gen inhA
tambin estn asociados con la etionamida resistencia, aunque catalasa mutaciones (p. ej., katG) no son [85].

Resumen

La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial
y la resistencia a los frmacos antituberculosos utilizados comnmente est aumentando.
(Ver 'Introduction'arriba).
El trmino "TB farmacorresistente" se refiere a los casos de tuberculosis causada por un aislamiento
de Mycobacterium tuberculosis resistente a uno de los medicamentos antituberculosos de primera
lnea: isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol, o streptomycin. El trmino "tuberculosis resistente a
mltiples frmacos (MDR-TB) se refiere a un aislamiento de M. tuberculosis resistente al menos a la
isoniazida y la rifampicina y posiblemente otros agentes quimioteraputicos. (Ver 'Definitions' arriba).
La farmacorresistencia primario se dice que ocurren en un paciente que nunca ha recibido tratamiento
anti-TB. La farmacorresistencia secundaria se refiere al desarrollo de resistencia durante o despus de la
quimioterapia en los pacientes que previamente haban mantenido la TB susceptible a los frmacos.
(Ver 'Definitions' arriba).
La Organizacin Mundial de la Salud ha estimado que al menos 500.000 casos de MDR-TB se producen
anualmente en todo el mundo; es probable que 30.000 son tratadas de manera apropiada. China, India
y Rusia (y los pases de la antigua Unin Sovitica) se calculan para llevar el mayor nmero de los casos
de MDR-TB. (Ver 'Worldwide' arriba).
en los Estados Unidos, la resistencia a los frmacos que empezaron a surgir en algunas regiones a
principios de los aos noventa. La prevalencia de la TB resistente a los medicamentos en los Estados
Unidos disminuy entre el 1990 y mediados-2000s y desde entonces se ha mantenido estable. Los factores
que conducen al desarrollo de resistencia incluyen el curso de tratamiento inadecuados, mal supervisado
programas de tratamiento, y los pobres de los programas de control de infecciones. (Ver 'United
States' arriba y 'Risk factors for development of drug resistance' arriba).
factores de riesgo de tuberculosis multirresistente se resumen en la tabla (table 1); estos incluyen
episodios previos de tratamiento de la TB, progresivo y/o clnicos mientras que los hallazgos radiolgicos
sobre tuberculosis, residencia en terapia o viajar a una regin con alta prevalencia de TB
farmacorresistente (figure 1 y figure 2), y/o la exposicin a un individuo con infecciosa conocida o
sospechada la TB resistente a los medicamentos. (Ver 'Risk factors for development of drug
resistance' arriba).
comprender las bases moleculares de la resistencia a drogas en M. tuberculosis est cobrando
importancia en pruebas de diagnstico rpido y el desarrollo de estrategias teraputicas contra la TB
resistente a los medicamentos. La disponibilidad de herramientas incluyendo el sistema GeneXpert y
determinacin molecular de la resistencia a los medicamentos por parte de los Estados Unidos Centros
para el Control y Prevencin de Enfermedades son una promesa para ms rpido diagnstico y adaptacin
de quimioterapia para pacientes y contactos. (Ver 'Molecular basis of drug-resistant tuberculosis' arriba).
Uso de actualizada est sujeto a la Subscription and License Agreement.
Referencias

1. Organizacin Mundial de la salud. Laboratorio de definiciones de XDR-TB. Reunin del Task Force Global TB
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Tema 18.0 versin 8027

Tratamiento de la frmaco-resistentes de la tuberculosis pulmonar en adultos


Autores:
Neil W Schluger, MD
Scott K Heysell, MD, MPH
Gerald Friedland, MD
Editor de la seccin:
C Fordham von Reyn, MD
Editor adjunto:
Elinor L Baron, MD, DTMH

Contributor Disclosures

Todos los temas se actualizan a medida que surgen nuevas pruebas y nuestra peer review process completa.
Revisin de la literatura actual a travs de: Jul 2017. Este tema | ltima actualizacin: Jun 29, 2017.

Introduccin : La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el
mundo. El diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la TB se ha vuelto ms compleja debido a la resistencia
a los medicamentos antituberculosos utilizados comnmente. (Ver "Epidemiology and molecular mechanisms
of drug-resistant tuberculosis").
Manejo de la TB resistente a los medicamentos puede ser difcil y puede requerir el uso de medicamentos de
segunda lnea y/o reseccin quirrgica. Gestin de dichos pacientes deben ser realizadas por personas con
experiencia en esta rea o en estrecha consulta con esas personas, en el contexto de un entorno propicio a la
infraestructura de salud pblica [1-3]. Buenos resultados en los pacientes dependen de disponer de un
diagnstico rpido y exacto junto con la administracin de la terapia adecuada con una estrecha vigilancia para
asegurar la adherencia al tratamiento y la seguridad del paciente.

Las cuestiones relacionadas con el tratamiento de la TB resistente a los medicamentos son examinados aqu.
Las cuestiones relacionadas con el tratamiento de la TB susceptible a los frmacos se examinan por separado,
como son las cuestiones relacionadas con las interacciones entre los medicamentos antituberculosos de
segunda lnea, y a la terapia antirretroviral en personas infectadas por el VIH. (Vase "Treatment of drug-
susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected adults" y "Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-
infected adults", section on 'Interactions with ART and second-line TB drugs').

Definiciones : definiciones para describir los diferentes tipos de tuberculosis farmacorresistente incluyen los
siguientes:

El trmino "tuberculosis farmacorresistente" se refiere a la tuberculosis causada por un aislamiento


de Mycobacterium tuberculosis resistente a uno o ms frmacos antituberculosos.
monoresistant el trmino "TB" se refiere a la tuberculosis causada por un aislamiento de M.
tuberculosis que es resistente a un nico agente antituberculosos.
El trmino "poly-TB resistente" se refiere a la tuberculosis causada por un aislamiento de M.
tuberculosis que es resistente a ms de un agente antituberculosos; el aislamiento puede ser resistente a
uno isoniazid o rifampin pero no ambos.
El trmino "tuberculosis resistente a mltiples frmacos (MDR-TB) se refiere a la tuberculosis causada
por un aislamiento de M. tuberculosis que es resistente tanto a isoniazid y rifampin posiblemente agentes
adicionales [4].
El trmino "tuberculosis extensamente farmacorresistente" (XDR-TB) se refiere a la tuberculosis causada
por un aislamiento de M. tuberculosis que es resistente a por lo menos isoniazid, rifampiny
fluoroquinolonas, as como cualquiera de los aminoglucsidos (amikacin, kanamycin)
o capreomycin ambos [5]. (Ver "Epidemiology of extensively drug-resistant tuberculosis", section on
'Definitions').
El trmino "totalmente" de TB farmacorresistente (TDR-TB) se refiere a un aislamiento de M.
tuberculosisresistentes a todos los medicamentos probado localmente [6,7]. Sin embargo, los estudios
publicados inicialmente describiendo TDR-TB no incluyen pruebas de susceptibilidad de los agentes
menos utilizadas con actividad contra la tuberculosis (incluyendo cycloserine,
tericidona, clofazimine, linezolido carbapenem) o ms recientemente introducido bedaquiline y delamanid
agentes (incluido). (Ver "Epidemiology of extensively drug-resistant tuberculosis", section on 'Definitions').
La farmacorresistencia primario se refiere a la infeccin causada por una cepa resistente a drogas de M.
tuberculosis que contrajo en la ausencia de tratamiento antituberculoso previo.
La farmacorresistencia secundaria se refiere al desarrollo de la resistencia a los medicamentos
antituberculosos durante o despus de la terapia en los pacientes que previamente haban mantenido la
TB susceptible a los frmacos y no han sido reinfectadas por otro organismo resistente a los frmacos.

Presentacin clnica : Las manifestaciones clnicas y las caractersticas radiogrficas de tuberculosis


resistente a drogas (TB) son comparables con los de la TB susceptible a los frmacos. (Vase "Epidemiology,
clinical manifestations, and diagnosis of tuberculosis in HIV-infected patients"y "Diagnosis of pulmonary
tuberculosis in HIV-uninfected adults").
Los ms importantes predictores de la TB resistente a frmacos son [2,8]:

un episodio previo de tratamiento de la TB


persistente o progresiva clnica y/o los hallazgos radiolgicos mientras est en tratamiento de TB
Residencia en o viajar a una regin con alta prevalencia de TB farmacorresistente
La exposicin a una persona con conocimiento o sospecha de TB farmacorresistente infecciosas

Otros factores de riesgo asociados con el desarrollo de la TB resistente a los medicamentos se resumen en la
tabla (table 1) y se analizan por separado. (Ver "Epidemiology and molecular mechanisms of drug-resistant
tuberculosis", section on 'Risk factors for development of drug resistance').

El tratamiento emprico - La decisin de iniciar un rgimen de tratamiento emprico ampliado para tuberculosis
resistente a drogas (TB; un rgimen que incluya frmacos de segunda lnea) pendiente convencional, una
cultura basada en la susceptibilidad a los medicamentos los datos depende de la severidad de la enfermedad
clnica y el grado de sospecha de tuberculosis farmacorresistente (dado factores epidemiolgicos y/o resultados
de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR] frotis y la amplificacin del cido nucleico [NAA] testing).

Los pacientes para quienes una ampliacin de la pauta de tratamiento emprico puede justificarse incluyen:

pacientes con fracaso del tratamiento (AFB Cultivo de esputo positivo despus de cuatro meses de
terapia)
pacientes con recada (TB recurrente previa a la terminacin del tratamiento con aparente cura)
Pacientes con exposicin a una persona con TB resistente a frmacos
Pacientes con residencia en o viajar a una regin con alta prevalencia de tuberculosis farmacorresistente

Puede ser razonable el postergar el tratamiento hasta que estn disponibles los resultados de la susceptibilidad
a los medicamentos para pacientes que estn gravemente enfermos y no pueden ser aislados si potencialmente
infecciosas, particularmente para aquellas circunstancias en las cuales pocas opciones de tratamiento
disponibles.

Una pauta emprica ampliado consta habitualmente de frmacos de primera lnea


(isoniazid, rifampiny pyrazinamide), adems de dos o ms frmacos adicionales. Infeccin sistmica severa
(como meningitis o enfermedad miliar) debera solicitar la adicin de al menos tres frmacos adicionales. Estos
frmacos adicionales incluyen una fluoroquinolona, un agente inyectable, y/o otro ncleo de agentes de segunda
lnea (table 2). Un nico frmaco nunca debe aadirse a una falla del rgimen, ya que esto puede conducir a la
resistencia adquirida a la nueva droga.

La eleccin de medicamentos de segunda lnea debe reflejar la historia de tratamiento previo, el patrn de
resistencia de drogas el caso de la fuente (si est disponible), la probabilidad de los patrones de resistencia en
la regin de origen del paciente y, si estn disponibles, los resultados de las pruebas moleculares para aislar
de la resistencia a los medicamentos. El rgimen debe ser elegido en consulta con una persona que tiene
experiencia con el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente y deben administrarse con terapia
directamente observada.

El rgimen debe ajustarse en consecuencia una vez estn disponibles los resultados de la susceptibilidad a los
medicamentos, tal como se explica en las siguientes secciones.

La dosificacin de la droga se resume en las tablas (table 3 y table 4).


Tratamiento de la tuberculosis - MONORESISTANT del abordaje clnico para el tratamiento de la tuberculosis
(TB) monoresistant vara dependiendo del agente que el aislamiento es resistente. En general, el criterio de
seleccin de tratamiento antituberculoso es similar para los no infectados y los pacientes infectados por el VIH,
aunque muchos estn a favor de la ampliacin de la duracin de la terapia para los pacientes infectados con
VIH por aproximadamente tres meses.

La dosificacin de la droga se resume en las tablas (table 3 y table 4).

Isoniazida monoresistance - el enfoque para el tratamiento de pacientes con isoniazid (INH)-monoresistant


TB se basa generalmente en la opinin experta informada por retrospectiva o estudios de un solo brazo.

Opciones para el tratamiento de pacientes con TB monoresistant INH-conocidos incluyen2: [ ]

Opcin 1: Daily rifampin, ethambutol, y pyrazinamide (con o sin una fluoroquinolona) de seis a nueve
meses (o cuatro meses despus de la conversin de los cultivos) [9]; en pacientes infectados por el VIH,
es razonable prolongar la terapia por un perodo adicional de tres meses [10-12].
Este enfoque se basa en las pruebas realizadas por el Servicio de Trax Hong Kong/BritishMedical
Research Council, que demostraron que las tasas de xito del 95% al 98% entre 107 pacientes con
enfermedad resistente a isoniazida [13]. Tambin es apoyada por un estudio retrospectivo de pacientes
con TB monoresistant INH-tratamiento por seis meses; tasas de fracaso del tratamiento o recada fueron
comparables con los pacientes con TB sensible de drogas [12], aunque para muchos pacientes la duracin
de la terapia se extendi porque pyrazinamide no fue administrada durante los seis meses inicialmente.
Opcin 2: Si el paciente no tolera pyrazinamide, un rgimen compuesto de rifampin, ethambutoly una
fluoroquinolona durante 9 a 12 meses puede ser utilizado; susceptibilidad de fluoroquinolona debera
confirmarse [14].

Para el tratamiento de pacientes en quienes las pruebas de susceptibilidad no est disponible, pero de quien
se sabe que residen en una regin con un nivel de ruido de fondo de la isoniazida resistencia >7%, un enfoque
aceptable consta de una fase intensiva estndar (por ejemplo, isoniazid, rifampin, pyrazinamide, y ethambutol),
seguida de la fase de continuacin compuesto de isoniazid y rifampin con adicin de etambutol (en lugar de
isoniazid y rifampin solos) [15,16]. (Ver "Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected
adults").

Un tratamiento efectivo para el INH-monoresistant TB se asocia con muy altas tasas de respuesta clnica y
bacteriologa (>95%) y bajas tasas de recada (<5%) [12].

Para otros agentes Monoresistance

Rifampin - Pacientes con rifampicina monoresistance deben tratarse como para la tuberculosis resistente
a mltiples frmacos, de conformidad con las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud public
en 2016 [1]. (Ver 'Treatment of multidrug-resistant TB' ms abajo).
Pyrazinamide - Pacientes con pirazinamida monoresistance deben tratarse con isoniazid y rifampin por
nueve meses. Esta combinacin tiene una tasa de xito de >96% en grandes ensayos [17-19]. Muchos
aislamientos con pirazinamida monoresistance reflejan M. bovisenfermedad. (Ver "Mycobacterium bovis").
Otros agentes - Monoresistance ethambutol, streptomycino agentes de segunda lnea es de poca
trascendencia clnica, los pacientes con enfermedades causadas por estas cepas pueden ser tratadas
como para la TB susceptible a los frmacos (fase intensiva: isoniazid, rifampin, pyrazinamide, y etambutol
[SI] no resistentes durante dos meses; seguida de la fase de continuacin: isoniacida y rifampicina por 4
meses). (Ver "Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected adults").
Tratamiento de la TB resistente a POLY - El trmino "poli-resistentes de la tuberculosis (TB)" se refiere a la
tuberculosis causada por un aislamiento de M. tuberculosis que es resistente a ms de un agente
antituberculosos; el aislamiento puede ser resistente a uno isoniazid o rifampin pero no ambos.
(Ver 'Definitions'arriba).

Tratamiento de la TB resistente a poly depende del patrn de resistencia a las drogas; en general, se deben
incluir tantos agentes de primera lnea como sea posible adems de una fluoroquinolona y, en algunos casos,
un medicamento inyectable. Pautas sugeridas estn resumidos en la tabla (table 5).

La dosificacin de la droga se resume en las tablas (table 3 y table 4).

Tratamiento de la tuberculosis resistente a mltiples frmacos - El trmino "tuberculosis multirresistente


(MDR-TB)" se refiere a un aislamiento de M. tuberculosis que es resistente tanto
a isoniazid y rifampinposiblemente agentes adicionales. (Ver 'Definitions' arriba).

El mtodo de tratamiento que se analizan a continuacin se justifica en pacientes con TB-MDR-TB


monoresistant o rifampicina. Los regmenes deben ser elegidos en consulta con una persona que tiene
experiencia con el tratamiento de la MDR-TB, siempre que sea posible.

Adems, la consideracin de la ciruga est garantizado bajo circunstancias especficas. (Ver 'Role of surgery
for MDR- or XDR-TB' ms abajo).

Abordaje clnico

Los adultos no embarazadas

Principios generales - El enfoque para el tratamiento de la MDR-TB depende de los resultados de las pruebas
de susceptibilidad (DST) y la disponibilidad de los agentes antituberculosos. La gestin de los casos de MDR-
TB deben ser supervisados por personal mdico con conocimientos y experiencia en la administracin de
regmenes antituberculosos complicadas, junto con instalaciones de laboratorio adecuadas para documentar la
susceptibilidad a los medicamentos y para supervisar la seguridad del paciente y la respuesta a la terapia [20].

Antituberculosos que puede ser usado para el tratamiento de la MDR-TB se resumen en la tabla (table 2). Para
la dosificacin de medicamentos antituberculosos se resume en las tablas (table 3 y table 4). Las cuestiones
relacionadas con distintos agentes antituberculosos son discutidas por separado. (Ver "Antituberculous drugs:
An overview").

En general, el nmero ptimo de frmacos, una combinacin de medicamentos, y la duracin de la terapia para
el tratamiento de la MDR-TB son inciertas. Opciones para el tratamiento de la MDR-TB MDR convencionales
incluyen el rgimen de tratamiento (duracin total de la terapia suele ser de 20 a 26 meses) o acortar la pauta
(duracin total de la terapia de 9 a 12 meses).

rgimen convencional - El rgimen convencional (duracin total de 20 a 26 meses) para el tratamiento de


la MDR-TB se compone de una fase intensiva (administracin de al menos cincomedicamentos eficaces,
incluida una droga inyectable) durante al menos 6 meses despus de la conversin de los cultivos de
esputo, seguida por una fase de continuacin (administracin de al menos cuatro frmacos eficaces en la
ausencia de una droga inyectable) por un perodo adicional de 12 meses, proporcionando al menos 18
meses de tratamiento ms all de la conversin del esputo [1]. Un nico frmaco nunca debe aadirse a
una falla del rgimen, ya que esto puede conducir a la resistencia adquirida a la nueva droga.
El apoyo a este enfoque proviene de un estudio de cohorte retrospectivo incluyendo 668 pacientes
peruanos que inici un rgimen individualizado de MDR-TB. Regmenes de cuatro frmacos eficaces
probablemente estaban asociados a una mayor mortalidad que los regmenes con cinco posibles frmacos
eficaces (ajustado hazard ratio [HR] 2,87, IC 95% 1.35-6.09, versus HR ajustado de 2.76, IC 95% 0.92-
8.27) [21]. Adems, la tasa de mortalidad para los regmenes de 5 frmacos eficaces probablemente con
probabilidades efectivas pyrazinamide (Pza) fue similar a la del rgimen de cinco medicamentos eficaces
probablemente sin PZA (RR 1.00, IC 95% 0.12-8.00).
El rgimen convencional se analizan en mayor detalle a continuacin. (Ver 'Conventional regimen' ms
abajo).
rgimen abreviado - El rgimen abreviado (duracin total de 9 a 12 meses) es adecuada para no
embarazadas pacientes con MDR-TB (en ausencia de enfermedad extrapulmonar), con un aislamiento
sabe que son susceptibles a las quinolonas y agentes antituberculosos inyectable y sin antecedentes de
exposicin a agentes de segunda lnea por ms de un mes [1]. Pacientes con conocimiento o sospecha de
TB-MDR, que no cumplen los criterios para el tratamiento de la MDR-TB acortado debe ser tratada con la
pauta convencional.
El rgimen abreviado se analizan en mayor detalle a continuacin. (Ver 'Shortened regimen'ms abajo).

Diseo de la pauta de tratamiento puede ser difcil y debe tener en cuenta varios factores2: [ ]

La susceptibilidad a los medicamentos por los resultados de la prueba.


resistencia cruzada (que se produce entre las fluoroquinolonas, entre agentes inyectables,
entre isoniazid y ethionamide, y entre bedaquiline y clofazimine).
antes del uso de agentes antituberculosos; pacientes que han tomado un medicamento durante ms de
un mes, tienen menos efecto de ese frmaco, incluso si las pruebas in vitro demuestra la susceptibilidad.
No obstante, la mayora a favor de la inclusin de medicamentos de primera lnea con susceptibilidad
documentados en el rgimen, aunque algunos pueden optar por no contar las drogas utilizadas
anteriormente como uno de los medicamentos eficaces de destino.
los efectos adversos y la toxicidad medicamentosa.

Todos los pacientes con TB resistente a frmacos debe ser asignado a un administrador de caso clnico que
supervisa todos los aspectos del cuidado del paciente (mdicos y sociales) y proporciona tratamiento
supervisado (terapia directamente observada [DOT]) [22,23]. La adherencia a la terapia de la MDR-TB es
especialmente difcil porque los regmenes son prolongados y emplear medicamentos con efectos adversos
considerables. (Ver "Adherence to tuberculosis treatment").

Repita el esputo debe obtenerse para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR), microscopa y cultura dos
meses despus de la iniciacin de la terapia [1,2]. Si el esputo positivo, la evaluacin debe repetirse hasta el
mes negativo y la duracin de la fase intensiva debe continuar hasta al menos seis meses despus de la
conversin del esputo.

Los regmenes de tratamiento debe adaptarse una vez que se dispone de datos de susceptibilidad a drogas. Si
llena la susceptibilidad a los medicamentos est documentado, el paciente no tiene la TB resistente a los
frmacos; los medicamentos adicionales pueden ser discontinuado y el tratamiento puede ser completado con
un rgimen estndar. Si la MDR-TB es documentada, medicamentos para que el aislamiento es resistente debe
interrumpirse, y nuevos frmacos deben aadirse tal que al menos cuatro frmacos activos contra las ms
frecuentes las cepas resistentes a los medicamentos estn incluidos en el rgimen basado en el orden descrito
anteriormente. (Vase "Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected
adults" y "Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-infected adults").
- Acortar los regmenes convencionales y las pautas para el tratamiento de la MDR-TB se describen en las
secciones siguientes.

Rgimen convencional : En general, los pacientes con conocimiento o sospecha de TB-MDR (infeccin
adquirida en un rea con alta prevalencia de TB-MDR o infeccin tras el contacto con un individuo conocido por
tener la MDR-TB) deberan ser tratados con la pauta convencional (duracin total del tratamiento de 20 a 26
meses).

Un rgimen convencional emprico consta de los siguientes elementos1,2,24,25: [ ]

una fase intensiva que consta de al menos cinco Medicamentos - medicamentos de primera lnea
susceptibles si cualquier (pyrazinamide o ethambutol), una fluoroquinolona, un agente inyectable, y uno o
ms agentes de segunda lnea oral (ethionamide, , cycloserine linezolido para-aminosalicylic acid) dada
por al menos seis meses ms all de la conversin del esputo (realizada despus de dos meses de
tratamiento). Si no hay al menos cinco frmacos activos disponibles en estas categoras, add-on agentes
incluyen altas dosis de isoniazid, clofazimine, bedaquiline, delamanid y carbapenemes
(meropenem o imipenem) ms clavulanato (table 6 y figure 1). (Ver "Antituberculous drugs: An overview",
section on 'Second-line agents').
una fase de continuacin compuesto de los medicamentos utilizados durante la fase intensiva con la
excepcin del agente inyectable, dada por 18 a 24 meses ms all de la conversin del esputo (realizada
despus de dos meses de tratamiento). Los pacientes con enfermedad extensa o enfermedad de cavidad
puede justificar una duracin ms larga para las drogas inyectables y/o el uso de otras drogas de segunda
lnea oral. Los pacientes que han recibido tratamiento previo con pyrazinamide o ethambutol tambin
puede justificar un adicional oral de drogas de segunda lnea.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) favorece la adicin emprica de alta dosis isoniazid (15 a 20
mg/kg/da) a los regmenes anteriores [1].

Los regmenes deben estar adaptadas a la susceptibilidad antimicrobiana resultados cuando estn disponibles
y los efectos secundarios de los medicamentos y la toxicidad.

Principios generales relacionados con la terapia directamente observada, seguimiento, examen de esputo y la
adaptacin de los regmenes de tratamiento son discutidas anteriormente. (Ver 'General principles' arriba).

Rgimen abreviado - El tratamiento de la MDR-TB abreviado para la tuberculosis pulmonar (duracin total de
la terapia de 9 a 11 meses) fue descrito por la OMS en 2016 [1]; es apropiada para no embarazadas pacientes
con MDR-TB que cumplan con los siguientes criterios:

ausencia de enfermedad extrapulmonar


Acceso a todos los componentes de antituberculosos en el
rgimen: moxifloxacin, kanamycinprotionamida, clofaziminealtas dosis de , isoniazid, pyrazinamide,
y ethambutol
ninguna resistencia a los frmacos de la pauta (excepto la isoniazid resistencia)
ninguna exposicin previa a la droga en el rgimen por ms de un mes

Los pacientes con MDR-TB que son candidatos para el tratamiento con un rgimen de tratamiento acortado
puede identificarse mediante el ensayo MTBDR sl; la que ha propiciado la utilizacin de este ensayo como la
primera prueba para la deteccin de la resistencia a fluoroquinolonas y frmacos inyectables de segunda lnea.
El ensayo MTBDR sl no est aprobada por la Administracin de Drogas y Alimentos de Estados Unidos y no
est disponible habitualmente en los Estados Unidos salvo validado por el laboratorio de ensayo [26].
(Ver "Diagnosis of pulmonary tuberculosis in HIV-uninfected adults", section on 'Probe-based (NAA) tests').

El rgimen abreviado pueden no ser aplicables en ciertas regiones del mundo (tales como los pases de la ex
Unin Sovitica), donde hay muchos pacientes con tratamiento previo de TB y TB-MDR es comn [27,28].

En los Estados Unidos, algunos expertos favorecen el uso del tratamiento acortado para pacientes con MDR-
TB y mnima enfermedad radiogrfica o baja carga bacilar [2].

El rgimen abreviado consta de los siguientes componentes:

fase intensiva - cuatro meses (diario) de 7 medicamentos: Las dosis altas isoniazid (15 a 20
mg/kg/da), ethambutol pyrazinamide moxifloxacin kanamycinprotionamida , , , , y clofazimine. La duracin
de la fase intensiva se extendi a seis meses para los pacientes con esputo positivo AFB, microscopa y
cultura realiza dos meses despus de la iniciacin de la terapia. (Ver 'General principles' arriba).
La fase de continuacin - cinco meses (diario) de cuatro
medicamentos: ethambutol, pyrazinamide, moxifloxacin, y clofazimine.

Principios generales relacionados con la terapia directamente observada, seguimiento, examen de esputo y la
adaptacin de los regmenes de tratamiento son discutidas anteriormente. (Ver 'General principles' arriba).

La menor MDR-TB rgimen preconizado por la OMS se basa en parte en inform de xito con un "rgimen de
Bangladesh de nueve meses", compuesto de nueve meses de tratamiento
con gatifloxacin, ethambutol, pyrazinamide, y clofazimine, complementados en los primeros cuatro meses
por kanamycin, protionamida y altas dosis de isoniazid [29]. Si el frotis de esputo fueron siendo positivo en
cuatro meses, la fase intensiva se continu hasta las manchas fueron negativos, y la fase de continuacin se
fij en un perodo adicional de cinco meses. DOT fue utilizado a lo largo de. Entre 515 pacientes, desde el punto
de vista bacteriolgico se alcanzaron resultados favorables en un 84 por ciento de los casos. El ms fuerte
predictor de fracaso fue la presencia de un alto nivel de resistencia a fluoroquinolonas. Debido a la lentitud de
la respuesta a la terapia, slo la mitad de los pacientes pudieron completar el tratamiento dentro de los 9 meses,
pero el 95 por ciento completado dentro de 12 meses, un tiempo significativamente menor que la requerida para
la mayora de los dems regmenes recomendados.

- Vigilancia de la educacin del paciente sobre los sntomas de la hepatitis y otras posibles toxicidades drogas
deben examinarse con el paciente en cada punto visita y reforzada en cada visita al consultorio. Los pacientes
deben ser instruidos para informe de signos o sntomas de toxicidad a su proveedor inmediatamente y dejar de
tomar medicamentos hasta aconsej reanudar el tratamiento. Cuestiones relacionadas con la vigilancia de
laboratorio para pacientes con antituberculosos son discutidas por separado. (Ver "Antituberculous drugs: An
overview", section on 'Clinical and laboratory monitoring for adverse effects').

Durante el tratamiento, deben obtenerse de esputo para BAAR baciloscopia y cultivo y las pruebas de
susceptibilidad a intervalos mensuales hasta dos cultivos negativos consecutivos [10]. Tras dos meses
sucesivos de cultivos de esputo negativos, repita la cultura y las pruebas de susceptibilidad generalmente estn
reservados slo para persistente o empeoramiento de los sntomas a pesar de la adhesin al tratamiento
adecuado.

En las pacientes con extensa enfermedad pulmonar, mensual o quincenal de radiografas de trax tambin
puede ser monitoreado para manmetro de signos radiolgicos de tratamiento ulterior fracaso y/o a la pronta
consideracin de ciruga concomitante.
Los Nios - Gestin de nios con la MDR-TB es discutido ms adelante por separado. (Ver "Tuberculosis
disease in children", section on 'Drug-resistant TB').

Las mujeres embarazadas - el enfoque ptimo para el tratamiento de mujeres embarazadas con la MDR-TB
es incierto. En general, el criterio de seleccin de los agentes antituberculosos es similar a la pauta convencional
de la MDR-TB en el caso de adultas no embarazadas. Los datos son insuficientes para el uso del tratamiento
acortado la MDR-TB en mujeres embarazadas. (Ver 'Regimens' arriba).

Pyrazinamide Es generalmente excluidas de tratamiento de la TB susceptible a los frmacos durante el


embarazo en los Estados Unidos, aunque se usa en otras partes. No existen datos controlados sobre el uso de
este medicamento en el embarazo, y su uso en las mujeres embarazadas con enfermedad resistente a los
frmacos est justificado por las circunstancias en que el frmaco de eleccin es limitada y el beneficio supere
el riesgo [1].

Agentes antituberculosos que no se consideran seguros en el embarazo son agentes inyectables, ethionamide,
y protionamida. En una serie de casos que describen el seguimiento a largo plazo de seis nios con la exposicin
intrauterina a agentes de segunda lnea en el tratamiento de la MDR-TB durante el embarazo, no hubo evidencia
de toxicidad significativa entre los nios (edad media de 3,7 aos de seguimiento); un nio fue diagnosticado
con TB-MDR [30].

La experiencia con el tratamiento de la MDR-TB en el embarazo es limitada; datos de Per han demostrado
que el nacimiento de los resultados entre las mujeres embarazadas para el tratamiento de la MDR-TB son
comparables con los resultados entre los individuos no embarazadas [31].

El fracaso del tratamiento , el fracaso del tratamiento se refiere a cultivos positivos despus de cuatro meses
de tratamiento antituberculoso. El fracaso del tratamiento implica la resistencia a todos los medicamentos que
se administran en el momento en que se diagnostica la avera. Ajuste de fracaso en el tratamiento de la
tuberculosis farmacorresistente refleja probablemente relativamente dbil potencia de antituberculosos de
segunda lnea.

Un nuevo rgimen de tratamiento debe desarrollarse sobre la base de los resultados de las pruebas de
susceptibilidad, junto con un examen cuidadoso de los medicamentos anteriores y la adhesin [10]. Cualquier
agente tomadas por ms de un mes, es probable que haya una disminucin de la eficacia. Los pacientes con
fracaso del tratamiento debe recibir mxima prioridad para terapia directamente observada.

Un Retratamiento emprico debe incluir al menos cuatro medicamentos podran ser eficaces. Esto normalmente
implica el uso de un rgimen de mayor toxicidad que el anterior rgimen.

Monitorizacin teraputica del frmaco puede ser til en pacientes que no responden a un rgimen adecuado
aparentemente administrados con terapia directamente observada [32]. Niveles sricos bajos de los
medicamentos anti-TB han sido reportados en pacientes con malabsorcin y en algunos individuos con infeccin
por VIH (incluso en ausencia de clnica malabsorcin) [33,34]. (Ver "Antituberculous drugs: An overview",
section on 'Serum drug concentration monitoring').

Resultados : Las tasas de xito en el tratamiento de la MDR-TB van de 30 a 80 por ciento; factores asociados
con el xito del tratamiento incluyen4,35-41: [ ]

La duracin de la terapia, al menos, 18 meses


terapia directamente observada durante el tratamiento
La reseccin quirrgica
utilizar fluoroquinolona
ningn tratamiento previo

Factores asociados con resultados desfavorables incluyen:

gnero masculino
abuso de alcohol
La falta de ganancia de peso
impregne la positividad en el diagnstico
Fluoroquinolona resistencia
coinfeccin VIH

Tratamiento de la tuberculosis extensamente farmacorresistente - El trmino "tuberculosis extensamente


farmacorresistente (XDR-TB)" se refiere a la tuberculosis causada por un aislamiento de M. tuberculosis que es
resistente a por lo menos isoniazid, rifampiny fluoroquinolonas, as como cualquiera de los aminoglucsidos
(amikacin, kanamycin) o capreomycin ambos. (Ver 'Definitions' arriba).

Los regmenes deben ser elegidos en consulta con una persona que tiene experiencia con el tratamiento de la
tuberculosis multirresistente (MDR-TB) siempre que sea posible y en colaboracin con el programa de salud
pblica jurisdiccional. (Ver 'Resources for expert guidance' ms abajo).

Adems, la consideracin de la ciruga est garantizado bajo circunstancias especficas. (Ver 'Role of surgery
for MDR- or XDR-TB' ms abajo).

Abordaje clnico - El mtodo de tratamiento de la TB-XDR depende de los resultados de las pruebas de
susceptibilidad (DST) y la disponibilidad de los agentes antituberculosos. Gestin de casos de XDR-TB deben
ser supervisados por personal mdico con conocimientos y experiencia en la administracin de regmenes
antituberculosos complicadas, junto con instalaciones de laboratorio adecuadas para documentar la
susceptibilidad a los medicamentos y para supervisar la seguridad del paciente y la respuesta a la terapia.

Antituberculosos que puede ser usado para el tratamiento de la TB-XDR se resumen en la tabla (table 2). Para
la dosificacin de medicamentos antituberculosos se resume en las tablas (table 3 y table 4). Las cuestiones
relacionadas con distintos agentes antituberculosos son discutidas por separado. (Ver "Antituberculous drugs:
An overview").

El criterio para la seleccin de medicamentos antituberculosos en el tratamiento de la TB-XDR es la siguiente


(table 6) [2,3,42-45]:

una fase intensiva que consta de al menos seis frmacos - medicamentos de primera lnea susceptibles
si cualquier (pyrazinamide o ethambutol), una fluoroquinolona (preferiblemente altas dosis moxifloxacin),
un agente inyectable (preferiblemente capreomycin), y uno o ms agentes orales
(preferiblemente linezolid y o bien bedaquiline delamanid; opciones adicionales
incluyen ethionamide, cycloserine, para-aminosalicylic acid, isoniazid, clofazimine, de dosis alta o un
carbapenemes [meropenem o imipenem] plus clavulnico) dada por al menos seis meses ms all de la
conversin del esputo (realizada despus de dos meses de tratamiento). (Ver "Antituberculous drugs: An
overview", section on 'Second-line agents').
una fase de continuacin compuesto de los medicamentos utilizados durante la fase intensiva con la
excepcin del agente inyectable, dada por 18 a 24 meses ms all de la cultura (conversin realizada
despus de dos meses de tratamiento). Los pacientes con enfermedad extensa o enfermedad de cavidad
puede justificar una duracin ms larga para las drogas inyectables y/o el uso de otras drogas de segunda
lnea oral. Los pacientes que han recibido tratamiento previo con pyrazinamide o ethambutol tambin
puede justificar un adicional oral de drogas de segunda lnea.
si la susceptibilidad a la agente inyectable est confirmada y el frmaco es tolerado, la fase intensiva (seis
frmacos, incluyendo el agente inyectable) debera extenderse de 6 meses a 12 meses, y la fase de
continuacin pueden reducirse de 12 a 18 meses (de 18 a 24 meses).

Resultados : El pronstico general para adultos con XDR-TB es pobre con una alta mortalidad; los retrasos en
el diagnstico, la desnutricin y el nivel de inmunosupresin contribuir a un mayor riesgo de muerte [46,47].

Entre los pacientes no infectados por el VIH, las tasas de supervivencia para la TB-XDR van desde 48 a 60 por
ciento en cohortes de Corea del Sur, Rusia y Per [42,48,49].

La mayora de los estudios sugieren que el estatus de VIH se correlaciona con peores resultados:

en XDR-TB casos reportados en los Estados Unidos, hubo un total de 35 por ciento la mortalidad, pero
la mortalidad fue de 81 por ciento en el subconjunto de pacientes infectados por el VIH [50]. Sin embargo,
muchos de estos ocurrieron antes de la disponibilidad del tratamiento antirretroviral potente.
En el caso de la serie original de Tugela Ferry, Sudfrica, la tasa de mortalidad entre las personas
identificadas con el VIH y la TB-XDR infeccin fue del 98 por ciento de [51]. En el posterior anlisis de 139
pacientes con XDR-TB, 80 por ciento muri. Los factores significativamente asociados con la mortalidad,
incluido el recuento de CD4 50 clulas/mm3 y 6 la resistencia a todos los medicamentos anti-TB probado;
el uso de la terapia antirretroviral (ART) era proteccionista [52].
En un estudio retrospectivo de 227 pacientes con XDR-TB en Sudfrica (82 de los cuales estaban
infectados por el VIH), el nmero de muertes no difirieron significativamente entre las personas infectadas
de VIH y los pacientes no infectados (41 por ciento versus 30 por ciento); el uso de TARGA
(mayormente zidovudine, lamivudiney efavirenz) era proteccionista [47].
en una cohorte de 107 pacientes con XDR-TB en Sudfrica (41% de ellos estaban infectados por el VIH),
a los 60 meses de seguimiento, el 73 por ciento haba muerto, el 4 por ciento incumpli, 10 por ciento de
fracaso del tratamiento, y slo el 11 por ciento tuvo un resultado favorable; el uso de la terapia antirretroviral
fue un predictor independiente de supervivencia [53].

Los pacientes infectados por el VIH - cuestiones generales relacionadas con el tratamiento de la tuberculosis
(TB) en pacientes infectados por VIH se tratan por separado. (Ver "Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-
infected adults").

El criterio de seleccin de medicamentos antituberculosos en pacientes infectados por VIH con polyresistant
monoresistant o TB es como se ha descrito anteriormente. (Ver 'Treatment of monoresistant TB' arriba
y 'Treatment of poly-resistant TB' arriba).

El criterio de seleccin de medicamentos antituberculosos en pacientes infectados por VIH con TB-MDR o XDR-
TB es como se describi anteriormente para el tratamiento de la TB-XDR [3]. (Ver 'Treatment of extensively
drug-resistant TB' arriba).

Para los pacientes que an no estn en la terapia antirretroviral (ART), el diagnstico de la TB garantiza la
iniciacin del arte; el enfoque de fecha depende del estado inmune del paciente. La iniciacin temprana del arte
y de la integracin del VIH y TB cuidado son importantes cuestiones de gestin; no administrar arte en pacientes
con TB resistente a frmacos se ha asociado con tasas de mortalidad ms altas [47,54]. Las cuestiones
relacionadas con el calendario de arte se tratan por separado. (Ver "Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-
infected adults", section on 'Timing of ART in the treatment-naive patient').

Papel DE LA CIRUGA PARA MDR O XDR-TB - En general, la ciruga para el tratamiento de la tuberculosis
es ms eficaz para los pacientes con mala respuesta clnica o intolerancia a la terapia mdica supervisada que
tienen enfermedad pulmonar que es susceptible de reseccin completa (reseccin en cua, lobectoma o
neumonectoma) [55]. Examen de ciruga para el manejo de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) y la
tuberculosis extensamente farmacorresistente (XDR-TB) es justificado en las circunstancias siguientes2,42,55-
63: [ ]

Esputo persistentemente positivos ms all de cuatro a seis meses de tratamiento antituberculoso


presencia extensa de resistencia a las drogas que es improbable que se curan con tratamiento
antituberculoso solos
La presencia de complicaciones como hemoptisis masiva o persistente de fstulas broncopleurales

En general, la ciruga debe realizarse slo despus de varios meses de tratamiento antituberculoso se han
administrado, tras la conversin de la baciloscopia (si es posible), e idealmente despus de la conversin de
los cultivos. Idealmente, el equipo quirrgico debe tener amplia experiencia en el tratamiento quirrgico de la
tuberculosis. Un curso completo de tratamiento antituberculoso debe ser administrada despus de la reseccin
quirrgica; la fecha de la ciruga puede considerarse como la fecha de la conversin de los cultivos si no hay
cultivos de esputo positivo posterior.

Recursos para la orientacin de expertos - En los Estados Unidos, la orientacin de expertos puede ser
obtenida a travs de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades de la red Regional Training and
Medical Consultation Centers. Estos centros proporcionan oportuna consulta de expertos sobre la gestin de la
tuberculosis resistente a drogas (TB).

La Sociedad Europea de Respiratorio y el apoyo de la Organizacin Mundial de la Salud un TB Consilium,


confidencial y servicio de consulta en lnea para mdicos atendiendo a pacientes con multirresistencia complejas
o tuberculosis extensamente farmacorresistente o coinfeccin VIH [64]. La TB Consilium proporciona acceso a
expertos con respuestas entregadas dentro de una semana en ingls o ruso [65].

Resumen y recomendaciones

El trmino "frmaco-resistentes de la tuberculosis (TB)" se refiere a la tuberculosis causada por un


aislamiento de Mycobacterium tuberculosis resistente a uno o ms frmacos antituberculosos. Factores de
riesgo para la TB resistente a frmacos se resumen en la tabla (table 1). (Ver 'Definitions'arriba).
La decisin de iniciar un rgimen de tratamiento emprico (incluyendo medicamentos de segunda lnea)
para la TB resistente a los medicamentos (pendiente de la susceptibilidad a los medicamentos datos)
depende de la severidad de la enfermedad clnica y el grado de sospecha de tuberculosis
farmacorresistente. Categoras de pacientes para los cuales una pauta de tratamiento emprico ampliada
puede justificarse son resumidos anteriormente. Una pauta emprica ampliado consta habitualmente de
frmacos de primera lnea (isoniazid, rifampiny pyrazinamide), adems de dos o ms frmacos adicionales.
Medicamentos adicionales incluyen una fluoroquinolona, un agente inyectable, y/o otro ncleo de agentes
de segunda lnea (table 2). La dosificacin de la droga se resume en las tablas (table 3 y table 4).
(Ver 'Empiric treatment'arriba).
monoresistant el trmino "TB" se refiere a la tuberculosis causada por un aislamiento de M.
tuberculosis que es resistente a un nico agente antituberculosos. El trmino "poly-TB resistente" se refiere
a la tuberculosis causada por un aislado de M. La tuberculosis que es resistente a ms de un agente
antituberculosos; el aislamiento puede ser resistente a uno isoniazid o rifampin pero no ambos (table 5). El
enfoque al tratamiento clnico de monoresistant TB o poli-TB resistente vara segn los patrones de
resistencia a los medicamentos. Las opciones de tratamiento son discutidas anteriormente.
(Ver 'Definitions' arriba y 'Treatment of monoresistant TB' Arriba y 'Treatment of poly-resistant TB' arriba).
El trmino "tuberculosis resistente a mltiples frmacos (MDR-TB)" se refiere a la tuberculosis causada
por un aislamiento de M. tuberculosis que es resistente tanto a isoniazid y rifampin posiblemente agentes
adicionales. Opciones para el tratamiento de la MDR-TB MDR convencionales incluyen el rgimen de
tratamiento (duracin total de la terapia suele ser de 20 a 26 meses) o acortar la pauta (duracin total de
la terapia de 9 a 12 meses). (Ver 'Definitions' arriba y 'Treatment of multidrug-resistant TB' arriba).
Para no embarazadas pacientes con MDR-TB (en ausencia de enfermedad extrapulmonar), con
aislar sabe que son susceptibles a las quinolonas y agentes antituberculosos inyectable y no antes de
la exposicin a agentes de segunda lnea por ms de un mes, nos sugieren que el tratamiento con un
rgimen de MDR-TB abreviado (Grade 2C). El rgimen abreviado consta de una fase intensiva
incluyendo la administracin diaria de 7 medicamentos durante cuatro meses, seguida por una fase
de continuacin incluyendo la administracin diaria de cuatro medicamentos durante cinco meses.
(Ver 'Shortened regimen' arriba).
Pacientes que no cumplen los criterios para el tratamiento de la MDR-TB acortado debe ser tratada
con la pauta convencional (figure 1 y table 6). El rgimen convencional consta de una fase intensiva,
incluyendo al menos cinco medicamentos dada por al menos seis meses ms all de la conversin
del esputo (realizada despus de dos meses de tratamiento), seguida por una fase de continuacin
incluyendo los frmacos utilizados durante la fase intensiva con la excepcin del agente inyectable,
dada por 18 a 24 meses ms all de la conversin del esputo. (Ver 'Conventional regimen' arriba).
El trmino "la TB extremadamente resistente (XDR-TB)" se refiere a la tuberculosis causada por un
aislamiento de M. tuberculosis que es resistente a por lo menos isoniazid, rifampiny fluoroquinolonas, as
como cualquiera de los aminoglucsidos (amikacin, kanamycin) o capreomycin ambos. Tratamiento de la
TB-XDR consta de una fase intensiva incluidos al menos seis frmacos administrados por lo menos seis
meses despus de la conversin de los cultivos de esputo, seguida por una fase de continuacin
incluyendo los frmacos utilizados durante la fase intensiva con la excepcin del agente inyectable, dada
por 18 a 24 meses ms all de la cultura de la conversin. (Ver 'Treatment of extensively drug-resistant
TB' arriba).
En general, la ciruga para el tratamiento de la tuberculosis es ms eficaz para los pacientes con mala
respuesta clnica o intolerancia a la terapia mdica supervisada que tienen enfermedad pulmonar que es
susceptible de reseccin completa. Examen de ciruga est garantizado para el tratamiento de la MDR-TB
en la configuracin de la persistencia de cultivos positivos ms all de cuatro a seis meses de tratamiento
antituberculoso, presencia extensa de los patrones de resistencia a las drogas que difcilmente se curan
con tratamiento antituberculoso solos, o en presencia de complicaciones como hemoptisis masiva o
persistente de fstulas broncopleurales. (Ver 'Role of surgery for MDR- or XDR-TB' arriba).
Uso de actualizada est sujeto a la Subscription and License Agreement.
Referencias

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