Ciruga Torcica 1

c) Evitar retencin de secreciones

Ciruga Torcica KNT ambulatoria
Traumatismos Torcicos Bloqueo de nervios
23/marzo/2007 intercostales con
bupivacana o anestesia
epidural continua
Traumatismos Torcicos
1.- Contusin costal simple b.- Fractura costal complicada (nica o mltiple)
2.- Fractura costal i.- Neumotrax
a.- Simple ii.- Hemotrax
b.- Complicada iii.- Enfisema subcutneo
iv.- Infeccin bronquial o neumona por
1.- Contusin Costal Simple retencin de secreciones
Consulta: intenso dolor (puede durar varios das) v.- Contusin pulmonar
Descartar fractura costal vi.- Hemoperitoneo por estallido de hgado o
Dolor por hematoma subperistico e bazo
inflamacin vii.- Lesiones de diafragma

2.- Fractura Costal (disyuncin condrocostal) Ocupacin Pleural

Fractura cartilaginosa 1.- Neumotrax
Confirmacin: Rx 2.- Hemotrax
Eje: dolor persistente en unin esternocostal a.- Progresivo
Dolor puede durar un mes b.- Estabilizado

a.- Simple (nica o mltiple) Ocupacin Pleural

o Diagnstico: Clnico Rx
o Clnico: signo del arco crepitacin sea
o Rx en arco costal lateral es dificultoso
o Dolor
a) Intenso y permanente
b) Exacerba con movimientos,
esfuerzos y compresin
c) < intensidad en arco posterior y
gran desarrollo muscular
d) OJO: con funcin respiratoria y
acto de expectorar impedido
o Tratamiento
a) Dolor
Analgsicos
Disminuir movilidad
Vendaje de Tensoplast
NO embarrilar trax con
vendajes de gnero
Pleura sin sinequias cavidad virtual puede
hacerse real (hemo/neumotrax)
Pleura con sinequias totales no es posible
desarrollar hemo/neumotrax
Snfisis pleurales neumotrax enfisema
subcutneo (aire a presin en pequeas cavidades)
1.- Neumotrax
a.- Por traumatismo cerrado
>% asociado a fractura costal lesin
pulmonar
b.- Por herida penetrante
c.- Por herida perforante
Diagnstico
1.- Clnico
a.- Hipersonoridad
b.- MP (-) en rea afectada
c.- Presin positiva pleural +++ neumotrax
hipertensivo (desva mediastino)
i.- Compromiso de ventilacin (dificultad
respiratoria)
ii.- Compromiso de retorno venoso
Matidez cardiaca desplazada
Trquea desplazada

2.- Rx
Banana

a.- Colapso parcial o total pulmonar

b.- Neumotrax hipertensivo desviacin de
mediastino

b) Mantener ventilacin
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Tratamiento Para evacuar sangre y cuantificar dbito

Evacuar aire y permitir reexpansin pulmonar horario establece:
Neumotrax traumtico (a) Hemotrax progresivos
a) Instalacin de drenes endopleurales Dbito horario permanente
2 espacio intercostal, lnea medio- 150 cc/hr exploracin
clavicular, por sobre borde superior costal
Dejar dren sellado en agua (b) Hemotrax estabilizados

b) Alternativo: Usar de set de transfusiones b.- (hemoneumotrax) dren 2

o de suero instalado por medio de trcar 2 espacio intercostal lnea medio-
universal. clavicular
Realizar orificios laterales en extremo de
tubo intrapleural c.- Alternativo: Usar de set de transfusiones o de
Eliminar filtros existentes suero instalado por medio de trcar universal
Asegurar conexiones con tela (mismas precauciones que en neumotrax)
d.- Retirar cuando Rx y clnica reexpansin
c) KNT o ejercicios respiratorios pulmonar y 100 cc/24 hrs.
d) Retirar cuando Rx y clnica reexpansin e.- NO HAY REEXPANSIN videotoracoscopa
pulmonar y 24 hrs. despus, desde que (toracoscopa o toracotoma mnima), para:
deja de eliminar aire Vaciar hemotrax
Aseo pleural
Neumotrax hipertensivo + dificultad respiratoria Instalar drenes
a) Puncin hemitrax afectado con aguja
f.- FRACTURA COSTAL complicada con
2.- Hemotrax HEMOTRAX 12 hrs de evolucin
a.- Por traumatismo cerrado (>% con fractura Puncin pleural inical
costal) Instalar drenes (se prefiere)
b.- Por herida perforante
c.- Por herida penetrante >% hemotrax hemorragia autolimitante

Puede ser: Hemotrax, segn volumen inicial:

1.- Lesin pulmonar circuito baja presin (>%) 1.- Mnimos
2.- Lesin arteria sistmica circuito alta presin 2.- Moderados
3.- Mayores
Diagnstico 4.- Masivos opacidad 2/3 hemitrax Rx en
Clnico y Rx bipedestacin 2 litros de sangre toracotoma
a.- Con conservacin de presin negativa de urgencia
Curva de Damoiseau (coma invertida)
Signologa de ocupacin pleural que
aumenta de arriba abajo Enfisema Subcutneo
Soplo pleural espiratorio 1.- Por traumatismos cerrados
2.- Heridas perforantes
b.- Hemoneumotrax 3.- Heridas penetrantes
Lmite preciso de signologa de ocupacin
pleural Lesin pumonar solucin de continuidad en
No hay soplo pleural pleura parietal generacin de una presin
Rx: opacidad pleural, nivel hidroareo intrapleural acumulacin de gas en tejido
subcutneo.
Confirmacin: puncin pleural (en zona de > Clnica: crepitacin subcutnea
matidez o soplo pleural + intenso) >% en presencia de sinequias pleurales
formacin de cavidades a gran presin
Tratamiento
Banana

1.- Etapa aguda Tratamiento casos extremos

a.- Instalar SIEMPRE dren pleural (zona de mayor Mltiples punciones con aguja (dejar in situ)
matidez)
Lnea axilar media entre lnea axilar
media y posterior
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Bronquitis/Neumonia por retencin de secrecin Trax Volante

Por dolor que impide ventilacin y expectorar
>% aosos, grandes fumadores, portadores de
infecciones agudas se debe evaluar capacidad
ventilatoria (apagar fsforo a 25 cms de distancia o
hacindolo toser)
Contusin Pulmonar
Exudacin traumtica de lquido y sangre en
intersticio y espacio areo
RX
a) Imgenes moteadas de consolidacin de
espacio areo
b) Consolidacin homognea
rea de la pared torcica pierde estabilidad
estructural al romperse eje seo y/o cartilaginoso
Clnica: respiracin paradojal. rea de pared
torcica no sigue movimiento fisiolgico de
respiracin. Se deprime en inspiracin.
Trax volante, por s slo, deteriora funcin
ventilatoria NO conduce a insuficiencia
Trax volante + otras patologas extra/intra
torcicas insuficiencia. TTO:
a) Tratar lesiones asociadas
b) Analgesia (graves: peridural)
c) Va area permeable y libre de
secrecines
d) Extremos: traccin de pared torcica

Persiste insuficiencia ventilacin mecnica

Compresin de rea inestable compromete
ventilacin
Traccin de rea inestable mejora ventilacin,
uso transitorio, DEBE ser seguida de osteosntesis
quirrgica
Oxigenoterapia buen coadyuvante. No eficaz
por s sola.
Fijacin quirrgica en pacientes en que
consolidacin sea restriccin de volmenes
intratorcicos.

Experiencias con perros, en trax volante:

a) Aumenta frecuencia respiratoria
b) Disminuye volumen corriente
AUMENTA VOLUMEN MINUTO
(hasta 5 costillas comprometidas) no conduce a
alteraciones de paCO2 o paO2
Presin pleural se hace ms negativa (mayor
Evolucin actividad de mm. intercostales y accesorios
a) Insuficiencia respiratoria?
b) Aumento del shunt intrapulmonar?
c) Hipoxemia moderada? Trax volante + Contusin pulmonar
d) Puede simular un ndulo pulmonar No conduce a hipoxemia severa
solitario Lesiones circunscritas a pared torcica, esplacio
e) Puede romper a pleura pleural, parnquima pulmonar buen pronstico

Clnica desgarro hemoptoico

Tratamiento evacuar por va bronquial Neumotrax Abierto (traumatopnea)
hematoma (espontneo o con KNT) Solucin de continuidad pared torcica
comunica cavidad pleural con atmsfera sin
sinequias se pierde presin negativa colapso
Hemoperitoneo por heridas de hgado y bazo pulmonar.
1.- Por traumatismos cerrados Diafragma y msculos respiratorios siguen
2.- Heridad perforantes funcionando en inspiracin aumento de
3.- Heridas penetrantes volumen intratorcico aumenta presin
Banana

negativa entra aire a travs de herida (pasa lo

Ruptura esplnica en dos tiempos post 7 das contrario en espiracin).
de accidente Traumatopnea = respiracin a travs de herida
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Cuando cuadro no es bien tolerado cubrir orificio b.- Por proyectil

(con gasa envaselinada) Compromiso de cualquier cavidad
Traslado a centro especializado >% a lesin de otros parnquimas
TTO esternotoma

Heridas penetrantes y perforantes Evolucin:

1.-
Heridas por arma blanca
Trayecto rectilneo y preciso
Puede comprometer a diafragma, bazo, hgado
Precisar complicaciones; hemotrax estabilizado o
progresivo
>% arterias sistmicas hemotrax progresivos
2.- Heridas por proyectil
SIEMPRE sospechar 2 parnquimas afectados
a) Baja velocidad
b) Mediana velocidad
c) Alta velocidad
< velocidad y > masa lesiones ms precisas,
dao celular circunscrito al trayecto
> velocidad > desviacin, menos
estabilidad y muerte celular en tejidos que
rodean trayecto
Trayecto: cavidad permanente que produce
proyectil, consecuencia de impacto
Ciruga extraer proyectil slo en caso de
cercana con vaso sanguneo
1.- Taponamiento
a.- Establizado
Equilibrio entre presin generada por cavidad
cardiaca comprometida y resistencia de herida
y presin generada en pericardio
formacin de cogulo.
Infusin rpida de volumen aumentan
presiones en cavidad cardiaca alteracin de
equilibrio se reinicia paso de sangre
tamponamiento progresivo aumento de
presin pericrdica fatal
TTO pericariocentesis + sutura de herida
b.- Progresivo Fulminante
Deterioro rpido progresivo de hemodinamia
TTO pericardiocentesis, puncin (va
subxifoidea) y/o drenaje pericrdico. NO
REPONEMOS VOLUMEN
2.- Exsanguinacin
TTO infusin rpida de volumen + sutura
de herida

Diferenciacin de Cuadro Clnico

Tamponamiento
Exsanguinante
Traumatismos Cardiacos Estabilizado
Hipotensin arterial
1.- Cerrados Evolucin
Signos de shock
Por violentos traumas cerrados en cara anterior en Puncin de venas Fciles de canular Difciles de puncionar
trax. Deterioro no progresivo Deterioro progresivo
Hemodinamia Parmetros alterados Estado de shock
Contusiones y laceraciones cardiacas pero estables progresivo
Contusiones y laceraciones de pericardio Tratamiento
Pericardiocentesis Infundir volomen rpido
Ruptura de cmaras cardiacas Sutura de herida Suturade herida

Ruptura de septum
Rupturas valvulares
Laceraciones de arterias coronarias Traumatismos de Diafragma
1.- Por traumatismos cerrados (>%)
Evolucin: 2.- Heridas penetrantes
1.- Hemopericardio 3.- Heridas perforantes
2.- Taponamiento cardiaco
Clnica aguda: >% no hay (hernia an no se ha
Diagnstico ECG seriado y ECO; CPK-MB (que puede intalado)
serliberada por mltiples tejidos) Clnica crnica: por hernia diafragmtica
ocupacin pleural
2.- Heridas penetrantes y perforantes
a) Tos
Muerte por exsanguinacin o taponamiento
a.- Por arma blanca b) Disnea
c) Dolor torcico
Banana

>% compromiso de ventrculo derecho

>% herida nica d) Sntomas digestivos (paso de colon o
TTO toracomtoma, iniciando incisin estmago a cavidad torcica)
proxima a sitio de herida (trayecto
preciso)
 Ciruga Torcica 5

Diagnstico
Neumoperitoneo diagnstico
Rx
a) Agudo
Prdida contorno diafragma
Elevacin diafragmtica
Irregularidades de contorno
diafragmtico
Paso de vsceras
Videotoracoscopa

Banana