HISTORIA CLINICA

SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA
CAMA: N90

1. ECTOSCOPA:
Paciente de fenotipo masculino.
Estado General aparentemente malo.
Edad aparente 80 aos.
Facies ictrica y caquxica.

2. ANAMNESIS: Indirecta (nieto del paciente)

2.1. FILIACIN

APELLIDOS Y NOMBRES: Campos Abril Aniceto.

EDAD: 70 aos SEXO: masculino
Raza: Mestizo ESTADO CIVIL: casado
GRADO DE INSTRUCCIN: segundo de primaria Ocupacin: agricultor
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cerro de Pasco, 14/06/1947
LUGAR DE RESIDENCIA: Caserio Santa Ana de Cazar, Cerro de Pasco.
#DNI: 09246120
PERSONA RESPONSABLE: Campos Castaeda Denis ( nieto)
FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 29-08-2017
FECHA DE INGRESO A PISO: 30-08-17
FECHA Y HORA DE HISTORIA CLNICA: 04/09/17
 HISTORIA CLINICA

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD( episodio actual) : 3 Das

FORMA DE INICIO: Brusco

CURSO DE LA ENFERMEDAD: Insidioso

SIGNOS Y SISTMAS PRINCIPALES: coluria, ictericia,

hiporexia, prdida de peso, estreimiento.

RELATO CRONOLGICO DE LOS HECHOS:

El Familiar refiere que hace tres das antes de ingresar a

emergencia el paciente despus de ingerir alimentos grasos
presento un dolor abdominal tipo clico en el epigastrio y el
hipocondrio derecho que irradiaba hacia la espalda con una
intensidad de 8/10, seguida de nuseas y vmitos adems de
fiebre. Familiar refiere tambin que notaron orina colrica,
hiporexia, ictericia marcada de escleras y piel, con disminucin
brusca de peso en este episodio (3kgr), estreimiento. Es por estos
sntomas que el paciente es trado a emergencia a nuestro hospital
y derivado al dia siguiente a nuestro servicio de gastroenterologa.
Al da siguiente de derivado a nuestro servicio se obtienen
exmenes de resonancia magntica y colangioresonancia que
indica una colecistitis calculosa mltiple de aspecto agudo y una
hidronefrosis de rin izquierdo. Es evaluado actualmente para la
probabilidad de colecistectoma.
 HISTORIA CLINICA

2.3. FUNCIONES BIOLGICAS:

APETITO: Conservado, ligeramente aumentado.

SED: Conservado
SUEO: Conservado ( 7 horas)
ORINA: orina concentrada. De coloracin oscura. Disuria.
DEPOSICIONES: Slidas de caractersticas normales
PESO: conservado
ESTADO DE ANIMO: Deprimida.

2.4. ANTECEDENTES :

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

VIVIENDA:
Material: adobe, techo de calamina.
Servicios bsicos: solo luz, no tiene agua ni desague.
Nmero de personas: 3 personas
Nmero de habitaciones: 1 personas
Crianza de animales: cra ovejas.

OCUPACIN: agricultor.
VESTIDO: Ropa de acuerdo a la estacin, en adecuado estado
de conservacin, limpio e higinico.

ALIMENTACIN: desayuno, almuerzo, cena balanceado a

predominio de hortalizas

HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: niega
Tabaco: niega
 HISTORIA CLINICA

Drogas: niega
Caf: niega

INMUNIZACIONES: desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

Datos prenatales
Parto: eutcico, naci en casa
Datos psicomotriz: Crecimiento y desarrollo normal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades de la infancia: no refiere

Enfermedades hereditarias: no refiere
Enfermedades en la adultez: hace 12 aos tuvo Dx de Clera
en Cerro de Pasco.
Hipertensin arterial: niega Diabetes : niega
Tuberculosis: niega
Alergia a medicamentos: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: nieto no refiere.
Padre: nieto no refiere
Hermanos: nieto no refiere.
Descendencia: 5 hijos aparentemente sanos.

3. EXAMEN CLINICO

3.1. EXAMEN CLNICO

3.1.1. FUNCIONES VITALES
Presin arterial: 120/70 mmHg
 HISTORIA CLINICA

Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto

Frecuencia cardiaca: 78 latidos por minuto
Saturacin de Oxigeno: 94%
Temperatura: 36 axilar
Peso: 49kg
Talla: 1.52cm

3.1.2. APRECIACION GENERAL

Paciente masculino, en decbito dorsal, con presencia de va
perifrica.
Tipo constitucional: leptosomico
Paciente lucido orientado en tiempo y espacio
Escala de Glasgow: 15 puntos- consciente
Estado aparentemente regular
Estado aparentemente regular de hidratacin y nutricin.
Facies no caractersticas.
Es quechua hablante lo que dificulta la entrevista directa.

3.1.3. PIEL Y FRANELAS

Piel:
Piel ictrica 2+/3+, hidratada, tibia, elstica.
Llenado capilar <2segundos.

FRANELAS:
Uas: coloracin conservada, rosada, NO hay coloracin violcea ni
azulada.
Sistema piloso: cabello bien implantado, cuero cabelludo poco hidratado
 HISTORIA CLINICA

3.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No se evidencia presencia de

edemas.

3.1.5. SISTEMA LINFTICO: Ganglios de cabeza, cuello, epitrocleares y

axilares no palpables.

3.1.6. APARATO LOCOMOTOR:

Huesos: simetra de columna, escpula, clavicular, miembros superiores
e inferiores, no hay presencia de dolor.
Msculos: tono muscular disminuidos en los miembros superiores e
inferiores, sensibilidad conservada en todas las extremidades, fuerza
muscular y resistencia disminuidos, principalmente del miembro inferior
izquierdo.
Articulaciones: ausencia de inflamacin, movimiento activo y pasivo sin
dolor.

3.2. EXAMEN REGIONAL

3.2.1. CABEZA:
Simtrico, paciente normo ceflica, con movimientos normales.
Cara: movilidad conservada, no presenta edemas, algunas lneas de
expresin marcadas.
Ojos: escleras y conjuntivas ictricas.
Nariz: normosomico

3.2.2. CUELLO:
La forma y tamao del cuello es cilndrico corto y delgado, no presenta
alteraciones morfolgicas.
Ausencia de ndulos y tumoracin palpables
Tiroides: No presenta alteraciones en su tamao y forma. La palpacin
no es dolorosa para la paciente.
 HISTORIA CLINICA

3.2.3. TRAX
A. CARDIOVASCULAR
Pulso
Frecuencia: 78 pulsaciones por minuto
Simetra: igualdad de pulsaciones en ambos manos
Rtmico

Regin precordial:

Inspeccin
Trax simtrico
Costillas completas y simtricas
Choque de punta: no se observa
No se observa circulacin colateral

Palpacin:
Choque de punta disminuido

B. RESPIRATORIO

Inspeccin
Forma y volumen: trax simtrico, volumen normal.
Respiracin a predominio torcico. No uso de msculos
accesorios.
La superficie no presenta alteraciones visibles, no ndulos.

Palpacin:
Partes blandas: ausencia de anormalidades.
 HISTORIA CLINICA

Trax seo: columna vertebral en buen estado, apfisis xifoides

no dolorosas.
Amplexacin transversal (elasticidad pulmonar) conservada en
ambos hemitrax.
Amplexacin de vrtices conservada.

Auscultacin:
MV pasa por ambos campos pulmonares
Ausencia de crepitantes
Auscultacin de la voz: ausencia de broncofona, ausencia de
pectoriloquia, ausencia de egofona.

3.2.4. ABDOMEN
Inspeccin: no se observa deformidades, no se ven cicatrices,
abdomen plano.
Palpacin: bidepresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda
de hipocondra derecho, no reaccin peritoneal.
Percusin: timpnico
Auscultacin: se escuchan los ruidos hidroareos

3.2.5. EXAMEN NEUROLOGICO

ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP
ESCALA DE GLASGOW: 15/15
FUERZA MUSCULAR: levemente disminuido
SENSIBILIDAD: levemente disminuida
PARES CRANEALES: conservados todos
ESTADO EMOCIONAL: Aparentemente deprimida, hija refiere que la
paciente no quiere comer, que llora, se irrita con facilidad.
 HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICOS SINDROMICO
SINDROME ICTERICO
SINDROME OBSTRUCTIVO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
COLANGITIS AGUDA
D/C COLEDOCOLITIASIS
D/C N.M. VIAS VILIARES

TRATAMIENTO
Dieta baja en grasas
Hidratacin (NaCl9%)
Ciprofloxacino para tratamiento de la ITU que presenta el paciente.
Metronidazol antibitico
Ranitidina protector gstrico frente al consumo de los otros
medicamentos
Deminhidrinato para manejas las nuseas del paciente
Hiosina asociado al metamizol para el tto del dolor
Metamizol para manejar el dolor intenso

COMENTARIO

El diagnstico ms probable en este paciente es la colecistitis calculosa aguda. Esta

patologa es un proceso inflamatorio agudo que se produce como consecuencia de
la obstruccin del flujo de salida de la vescula biliar, asociado a la presencia de
clculos que produce distensin y proliferacin bacteriana; por lo tanto es la
enfermedad quirrgica ms prevalente.

Generalmente los pacientes con colelitiasis son asintomticos, 4% son sintomticos

porque presentan clculos biliares, y de este 4%, 1 de 5 desarrolla colecistitis aguda,
y se presenta ms en mujeres entre los 40 y 60 aos de edad.
 HISTORIA CLINICA

La colecistitis aguda puede ser litisica, cuando se genera por la impactacin de un

clculo en algn sitio del sistema de drenaje de bilis.

La colecistitis crnica obedece en su gran mayora a la presencia de un clculo

incapaz por su tamao de impactar contra el conducto. Se abre paso a la horadacin
constante de la mucosa, con la consecuencia siempre clsica, de lo que sucede
cuando un tejido es sometido a un dao cronificado: a saber la patologa neoplsica.

El paciente en emergencia se present en facie dolorosa, encontrndose en la

mayora de las ocasiones con distensin abdominal, doloroso a la palpacin del
cuadrante superior derecho del abdomen. A la palpacin se obtiene un signo
clsico, el signo de Murphy.

Entonces El tratamiento definitivo de la colecistitis es una intervencin quirrgica,

llamada colecistectoma; existen dos tipos, la abierta y la laparoscpica. La
laparoscpica es preferente ya que tiene una recuperacin ms rpida que con la
abierta, debido a que solo son de tres a cuatro incisiones pequeas en el abdomen;
quedando puertos quirrgicos ms no una herida quirrgica de gran tamao y la
colocacin de un drenaje (penrose) en un ojal cutneo al costado de la herida
quirrgica, haciendo esto para prevenir abscesos.

El momento de realizar dicho tratamiento suele depender del tiempo de evolucin

del cuadro clnico. Una colecsititis aguda de menos de 48 horas de evolucin puede
ser de urgencia, mientras que si lleva ya ms de 48 horas se realiza ciruga diferida
a los 3-4 meses con tratamiento mdico y controles, siguiendo una dieta baja en
grasas.

El tratamiento mdico es terapia antibitica y analgsica.

ALUMNO: ESCUDERO MEJIA JHON ANTHONY