EL PACIENTE QUEMADO COMO

TRAUMATIZADO

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo fsico o qumico, que desnaturaliza

las protenas tisulares y destruye los tejidos.

El paciente quemado es un paciente traumatizado que presenta unas caractersticas

especiales:
Extensa superficie tisular a reparar
Prdida de piel (barrera), lo que implica mayor riesgo de infecciones
Prdidas cutneas de lquidos con protenas, minerales y micronutrientes (sndrome de
deficiencia agudo)
Peor acceso venoso y ms riesgo de infecciones por catter
Largas estancias en UCI que hacen imprescindible un soporte nutricional prolongado
Cuando las quemaduras son extensas y profundas se consideran graves, ocasionan una
larga estancia hospitalaria y dejan importantes secuelas fsicas y psicolgicas.

Estas secuelas, pueden clasificarse en menores, moderas y mayores

El 95% son menores e incluyen a las que afectan a epidermis, a menos del 10% de
superficie corporal de dermis o a menos del 2% de superficie subdrmica.
Tabla 1. Sistema de graduacin de severidad de la American Burn Association

menor moderada mayor % superficie quemada en adultos <10% 10-20% >20%

% sup. quemada en jvenes o ancianos <5% 5-10% >10%
% quemadura profunda <2 2-5 >5
Inhalacin de humos no sospechada conocida
Descarga elctrica por alto voltaje no lesin quemadura cara, ojos, orejas, genitales,
Lugar y tipo de afectacin --circunferencial articulaciones
Otras patologas no enfermedades concomitantes lesiones asociadas
Las moderadas seran las epidrmicas extensas
(>50% de superficie corporal total), las drmicas entre el 10 y el 20% y las subdrmicas
entre el 2 y el 10% de superficie.
Las mayores catalogan al paciente como quemado crtico y son las quemaduras
drmicas que afectan a una superficie corporal mayor del 20%, o mayor del 10% si nos
encontramos ante un paciente anciano o joven, o cuando aun con menor extensin
asocie quemadura profunda, inhalacin de humos, afectacin facial u otras lesiones, o
bien haya sido producida por mecanismo elctrico.
FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES

A nivel local la quemadura presenta una zona necrtica rodeada de una zona de estasis y
esta a su vez de una zona de hiperemia (Figura 1).
Una mala perfusin sangunea puede hacer que la zona de estasis evolucione hacia la
necrosis, por eso es fundamental realizar una adecuada reanimacin en los quemados
crticos.
Pero adems se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad
vascular (tanto en las zonas quemadas como en las que no estn).
Este fenmeno es mximo en las primeras 12-24 horas y puede provocar una importante
fuga de fluidos desde el espacio intravascular al intersticial ocasionando hipovolemia
y edemas.
La hipovolemia unida a la depresin miocrdica puede originar un estado
de shock.
Otro problema frecuente es la insuficiencia respiratoria.
Puede presentarse inicialmente por obstruccin de va area superior o por sndrome de
inhalacin de aire caliente.
La obstruccin de va area superior puede ocurrir
en:

quemaduras faciales profundas o cervicales circunferenciales

lesiones trmicas supraglticas que produzcan
edema
en situaciones de bajo nivel de conciencia
el sndrome de inhalacin de humo caliente condiciona la evolucin, el tratamiento
hdrico y el pronstico.
Debe sospecharse cuando el accidente tuvo lugar en espacio cerrado, el paciente
presenta quemaduras en cara, vibrisas nasales, cejas o barba, o se acompaa de tos,
esputo carbonceo y sibilancias.
Como consecuencia de la liberacin de mediadores inflamatorios puede producirse una
respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y un distrs respiratorio (SDRA), que junto con
la sepsis de origen cutneo o de otro origen (neumona asociada a ventilacin mecnica,
bacteriemia por catter, etc) pueden llevar a fallo multiorgnico y muerte.

Tambin se pueden ocasionar alteraciones hematolgicas al liberarse colgeno

subendotelial que produce activacin plaquetar y de la coagulacin, provocando
trombocitopenia inicial y trombocitosis posterior, lo que eleva el riesgo de
tromboembolismo.

Finalmente existen alteraciones inmunolgicas, renales, metablicas y digestivas

Adems las quemaduras pueden ocasionar sndromes compartimentales.

El sndrome compartimental es la compresin de estructuras dentro de
un espacio cerrado que produce dao a nervios y msculos y compromete el flujo
sanguneo.
En las quemaduras el edema y la alteracin en la distensibilidad de los tejidos puede
ocasionar sndromes compartimentales en miembros (donde el
aumento de la presin impide el flujo sanguneo), en trax (donde la falta de
distensibilidad dificulta la expansin torcica provocando presiones elevadas durante la
ventilacin mecnica), en abdomen (donde el aumento de presin puede impedir una
adecuada presin de perfusin del rin y de otros rganos) y tambin
puede haber sndrome compartimental en otras zonas como la rbita, todo esto ha
originado el trmino sndrome poli-compartimental.

Tampoco debe olvidarse que el traumatismo trmico puede asociarse a otros

traumatismos (un 8% en nuestra estadstica).

MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA
QUEMADURA

El mecanismo de produccin de las quemaduras es variado y condiciona algunas de sus

caractersticas.
Estos mecanismos son:
Lquidos calientes (escaldadura): es la causa ms frecuente y suele producir
quemaduras drmicas.
 Llama: segunda causa ms frecuente y produce quemaduras ms profundas (drmicas
y subdrmicas)
Contacto con objetos slidos calientes: su profundidad depende de la temperatura del
objeto y del tiempo de contacto.
Contacto con agentes qumicos (cidos, lcalis, compuestos orgnicos...):
desnaturalizan las protenas de la piel, suelen ser profundas y progresan si no se elimina
el agente precozmente.
Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen puerta de entrada y salida y discurren
por las zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin embargo si pasan por zonas de
mayor resisten-
Respuesta orgnica a la quemadura
Respuesta de rganos y sistemas a la quemadura Sistema - rgano Cambio precoz
Cambio tardo
Cardiovascular Hipovolemia Hiperdinamia
Pulmonar Hipoventilacin Hiperventilacin
Metablico Catabolismo Anabolismo
Urinario Oliguria Diuresis
Gastrointestinal leo Hipermotilidad
Cutneo Hipoperfusin Hiperemia
Inmunolgico Inflamacin Anergia
SNC Agitacin Obnubilacin
. PROFUNDIDAD

La clasificacin tradicional como de 1, 2 y 3er (y 4) grado est siendo sustituida por

un sistema que refleja la necesidad de intervencin quirrgica.

Las de primer grado son las superficiales o epidrmicas (Ep) que no requieren ciruga.
Las de segundo grado seran las de afectacin drmica superficial (Ds) y que
actualmente se denominan de afectacin parcial superficial
las de tercer grado se desdoblaran en afectacin drmica profunda (Dp) o afectacin
parcial profunda y subdrmica (Sd) o afectacin completa (incluyendo folculos y
glndulas).
La afectacin completa puede ampliarse con un signo + si afecta a msculo o hueso.
En todo caso la profundidad requiere tiempo para definirse por lo que inicialmente no se
puede realizar una clasificacin definitiva
La clasificacin tradicional est siendo sustituida por un sistema que refleja la necesidad
de intervencin quirrgica

EXTENSIN
Para la cuantificacin puede utilizarse la regla de los nueves de Wallace

Esta regla divide la superficie corporal en: pierna derecha (9+9%), pierna izquierda
(9+9%), tronco anterior (9+9%), tronco posterior (9+9%), brazo derecho (9%), brazo
izquierdo (9%), cabeza (9%) y 1 % para genitales.
Estos porcentajes son diferentes en lactantes donde la cabeza llega a representar un 19%
de superficie corporal total, mientras que los miembros inferiores quedan en un 15%,
por eso en estos pacientes es ms recomendable usar el diagrama de Lund y Browder
que es ms exacto.

En quemaduras parcheadas, el clculo de extensin

puede hacerse sabiendo que la palma de la mano representa aproximadamente un 1% de
superficie corporal.

CRITERIOS DE GRAVEDAD O

La regla de Baux que suma la edad a la superficie

corporal quemada es uno de los scores ms utilizados
por su sencillez. En Europa tambin se ha utilizado
mucho el ABSI (Abbreviated Burn Severity
Index) que tiene en cuenta la edad y la superficie
corporal quemada, y adems, la profundidad, el
sexo y la presencia de inhalacin o traumatismo
asociado.(2)
Los pacientes mayores de 65 aos y los menores
de 2 aos tienen peor pronstico a igual exten-