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DOENAS TROPICAIS E [CENTRO UNIVERSITRIO UNIRG | 6 PERODO DE MEDICINA | TURMA XXIV]

INFECCIOSAS I DR. EDUARDO SAAVEDRA SANCHEZ

DIFTERIA

DEFINIO Existem espcies toxignica e no


Doena infecciosa aguda toxignicas.
Corynebacterium diphtheriae C. diphtheriae tem trs biotipos: gravis,
Infecta primariamente o trato mitis e intermedius (morfologia colonial,
Respiratrio reaes bioqumicas e hemolticas).
Se houver produo de exotoxina pode Espcies podem ser distinguidas por
haver miocardite e neurite. tcnicas moleculares com objetivos
epidemiolgicos.

ANOTAES DA AULA
Quando encontra-se em meio anaerbio, o
bacilo se pleomorfiza (torna-se arredondado)
mas no funcional. C. diphtheriae gravis o
mais comum. Porm pode ser infectado por
vrios cepas, isso no determina a gravidade.
O que determina a gravidade a presena de
EXOTOXINA.

EPIDEMIOLOGIA
O homem o principal reservatrio
natural de C. diphtheriae.
Contaminao: contato prximo dos
ANOTAES DA AULA fluidos respiratrios, contato direto com
uma doena que era muito comum, deixou secrees respiratrias ou leses da
de ser prevalente com a vacina. A vacinao pele.
trouxe uma mudana radical, causava muita A bactria pode sobreviver por semanas
mortalidade. Existem vrias cepas e em ou meses em superfcies e em poeira
dentro destes grupos, tem aqueles que (contaminao)
apresentam toxina e outros no. A presena A maioria das infeces nasofarngeas
da toxina determina a gravidade da doena. resulta em indivduos portadores
Mas se for apenas uma infeco com cepa assintomticos (1 em 7 desenvolvem a
no toxigenica, manifesta uma doena doena clnica).
especificamente de via area superior e A vacinao previne a doena mas no a
alguns casos, area inferior. O mais distal a infeco.
laringe, em cordas vocais. uma doena
aguda, torna-se contaminador a partir do 7 ANOTAES DA AULA
dia. Neurite lesa nervos perifricos, Os relatos so de difteria apenas em
principalmente o nervo trigmeo e o larngeo humanos. E o bacilo pode ficar nos materiais
recorrente que manifesta com rouquido. at 48 a 72h, por isso importante a
higienizao das mos (proteo pessoal e
ETIOLOGIA coletiva). O fato de vacinar no significa que
C. diphtheriae um bacilo gram positivo, no seremos contaminados, apenas no
pleomrfico, que no forma esporas, que adoecemos por causa da imunidade
no possui cpsula, sem motilidade, promovida pela vacina, mas no se descarta
aerbico. a possibilidade de infeco e assim permitir o

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contgio de pessoas que no tem a vacina. A faringe leve que se agrava em 24 a 48


doena tem leso respiratria, cutnea e horas.
ainda suas complicaes miocardite e - Adenopatia cervical e edema de
neurite. Quando a doenas torna-se tecidos moles (aparncia tpica de
sistmica promove a difteria cutnea. pescoo de touro).
Relacionada com hbitos de higiene - Envolvimento da laringe (rouquido, e
precrios. Perodo de incubao em torno de dispnia)
1 semana, sendo portador assintomtico e
depois desenvolvendo a difteria. Mas se tiver ANOTAES DA AULA
tomado a vacina, torna-se portador Dor intensa, sem placas e um intenso eritema
assintomtico mas no evolui para difteria. associado a adenopatia em quase todo
cordo cervical formando um massa grande
A DIFTERIA RESPIRATRIA dominante que pode chamar de pescoo de touro.
nos pases de clima temperado (alguns
indivduos desenvolvem imunidade
natural na adolescncia). Enquanto que a
DIFTERIA CUTNEA dominante nos
pases tropicais.

ANOTAES DA AULA
a mais prevalente, e encontra-se
normalmente em regies temperadas (15
20C). Existem dois graus de imunidade um
artificial dado pela vacina e outro a natural,
Difteria respiratria:
que pode ocorrer na adolescncia. Sempre
- A possibilidade de complicaes
que tiver infeco drmica, avaliar as vias
txicas dependem primariamente do
respiratrias, pois a difteria um diagnstico
intervalo entre o incio da doena e da
diferencial.
administrao da antitoxina.
- Quanto mais severa a doena se
apresentar inicialmente, maior a
chance de complicaes e morte.

ANOTAES DA AULA
Quando comea a ter rouquido, e mais
agressivo e rpida tem que pensar em
manifestaes severas da difteria. Pode
avaliar a possibilidade de intubao,
aplicaes de anti-toxinas.

Complicaes - difteria respiratria:


MANIFESTAES CLNICAS - Miocardite: tipicamente ocorre na
Difteria Respiratria: primeira ou segunda semana do incio
- Perodo de incubao: 1 a 7 dias dos sintomas respiratrios. Pode ser
- Sintomas: dor de garganta, mal-estar, repentino ou insidioso. Batimento
febre de leve a moderada. Eritema da cardaco baixo, falha congestiva,

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anormalidades na curva ST-T, A teraputica deve iniciar rpida, com os


arritmias e bloqueio cardaco. achados clnicos, uma vez que o sucesso
- Disfunes neurolgicas: Paralisia de depende da interveno precoce.
nervo cranial: fase aguda (palatal e Culturas microbianas de amostras
farngeo). Neurites perifricas: 2 a 12 nasofarngea (SWPS) e leses de pele
semanas aps o incio da doena. suspeitas. O meio de cultura deve ser
Simtrica e predominantemente especfico para a C. diphtheriae. Hiptese
motora (fraqueza proximal mnima diagnstica pela morfologia da cultura
completa paralisia). Geralmente a dentre de 18 a 24 h.
recuperao completa. A taxa de Outros testes bioqumicos
casos fatais ainda alta (5 a 10% dos
casos nos EUA). ANOTAES DA AULA
Diante uma suspeita, antes de iniciar o ATB,
ANOTAES DA AULA realizar hemograma e cultura com coleta
A manifestao mais agressiva a com swab. utilizado Agar chocolate e Agar
miocrdica. Pode atingir os nervos trigmeo, Agar.
larngeo recorrente, palatino.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: infeco
Difteria Cutnea: streptoccica, tonsilofaringite viral,
- Leses cutneas: indolor, profunda infeces mononucleoses, angina de
como se fosse uma lcera contendo Vincent, candidase e epiglotite aguda.
uma membrana branca acizentada.
- Pode infectar dermatoses crnicas ANOTAES DA AULA
(dermatites por estase) Na angina de Vincent apresenta muita dor,
- Geralmente est associada a pode ter hiperemia, mas tem o ABSCESSO na
infeces por Streptococcus pyogenes faringe drenagem + ATB; causado por
e/ou Staphylococcus aureus. anaerbio. Enquanto que na difteria
- Complicaes txicas so raras. aerbio e no tem abscesso, apresenta
hiperemia intensa. IMPORTANTE PROVA!
ANOTAES DA AULA
Na literatura descrito como TRATAMENTO
pseudomembrana de terra na ulcera Neutralizar a toxina:
(indolor). Quando ocorre infeco - Anti-toxina diftrica o mais precoce
secundria, torna-se uma ulcera dolorosa. 14 possvel (intra-muscular ou intra-
a 21 dias para apresentar as leses cutneas. venosa).
- Realizar o teste de sensibilidade
Difteria Invasiva: anti-toxina.
- Pouco comum
- Pode ser ou no toxignica Eliminar o agente infeccioso, parar a
- Pode causar: endocardite, produo da toxina, limitar o local da
osteomielite, artrite sptica e infeco e prevenir outras infeces:
meningite. antibiticos: penicilina parenteral,
- Paciente predisponente: portador de eritromicina.
vlvula cardaca, imunossuprimido.
ANOTAES DA AULA
DIAGNSTICO Primeiro preveno primria atravs da
vacina. Mas a imunidade artificial irregular

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e por isso, precisa de reforos para atingir a aps a introduo da antibioticoterapia


janela imunolgica adequada. Lembrar que apropriada.
pode ser contagiado mesmo com a vacina.
Quando desenvolve a doena, inicialmente, ANTIBIOTICOTERAPIA: utilizada como medida
ATB. Sensvel a penicilina. IMPORTANTE auxiliar da terapia especfica com o objetivo
PROVA! Em caso de alergia, utilizar de interromper a produo de exotoxina,
MACROLIDEO. Uma excelente alternativa a pela destruio dos bacilos diftricos e sua
eritromicina. Em casos mais agressivo, seria a disseminao. Pode ser utilizar durante 14
forma toxigenica e por isso, usar a ANTI- dias conforme orientao a seguir:
TOXINA (difcil de encontrar). E realizar o 1. eritromicina deve ser administrada por
suporte IOT, ventilao mecnica. via oral, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (dose
mxima de 2g/dia), ou;
TRATAMENTO - CUIDADOS DE SUPORTE 2. penicilina G cristalina deve ser
- Assegurar a oferta de ar. administrada por via endovenosa, na dose de
- Prevenir pneumonias. 100 mil a 150 mil UI/kg/dia, em fraes iguais
- Monitoramento eletrocardiogrfico, de 6 em 6 horas, ou;
tratar falhas cardacas e arritmias. 3. penicilina G procana deve ser
- Prevenir complicaes secundrias administrada por via intramuscular, na dose
aos distrbios neurolgicos. de 50 mil UI/kg/dia (dose mxima de
- Isolamento at as culturas darem 1.200.000UI/dia), em fraes iguais de 12 em
negativas 12 horas.
- O paciente em convalescncia deve Quando houver melhora do quadro, a
tomar toxide diftrico. penicilina G cristalina pode ser substituda
pela penicilina G procana para completar os
PROTOCOLO DE VIGILNCIA 14 dias de tempo total de tratamento. A
Hospitalizao imediata em unidade de clindamicina constitui boa alternativa
sade com capacidade para prestar eritomicina e s penicilinas, na dose de 20 a
atendimento adequado, oportuno e de 40mg/kg/dia, em fraes iguais de 8 em 8
qualidade, devido gravidade da doena. horas. Por via endovenosa, durante 14 dias.

Tratamento especfico: administrao do Tratamento sintomtico O tratamento de


soro antidiftrico (SAD) o mais rapidamente suporte consiste em: repouso no leito,
possvel, com a finalidade de inativar a toxina manuteno do equilbrio hidroletroltico
circulante e possibilitar a circulao de atravs infuso endovenosa, dieta leve,
anticorpos, em quantidade suficiente para nebulizao, manuteno de vias areas
neutralizar a toxina produzida pelos bacilos. permeveis atravs da aspirao de
O soro antidiftrico no tem ao sobre a secrees, administrao de medicamentos
toxina j impregnada no tecido. Por isso, sua conforme prescrio mdica.
administrao deve ser feita o mais Miocardite: O tratamento baseia-se no
precocemente possvel, frente a uma repouso absoluto no leito, por pelo menos 3
suspeita clnica bem fundamentada. As doses semanas, dieta com restrio de sdio, uso
do SAD no dependem do peso e da idade do de cardiotnicos e diurticos e
paciente e sim da gravidade e do tempo da acompanhamento com ECG.
doena.
PREVENO
Os doentes com difteria devem ser mantidos Imunizao com o toxide diftrico (Pasteur
em isolamento respiratrio durante 14 dias Merieux, Lyon Frana).

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