UNIVERSIDADE FEDERAL DE CINCIAS DA SADE DE PORTO ALEGRE

Aluna: Marlia Paz de Paiva - AD2017

Internato de Medicina de Famlia e Comunidade UBS Beco dos Coqueiros

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

A hipertenso arterial (HAS) uma das causas de maior reduo na expectativa e da qualidade de vida da
populao. a causa da cardiopatia hipertensiva e tambm fator de risco para outras doenas aterosclerticas e
trombticas, que acometem majoritariamente tecido cardaco, cerebral, vascular perifrico renal. Doenas
neurolgicas, como Doena e Alzheimer e demncia vascular e senil tambm tem HAS como fator de risco. No
Brasil, estima-se que a prevalncia varie entre 22-44% para adultos e chegue a mais de 50% para indivduos com
60 a 69 anos e 75% em indivduos com mais de 70 anos. Desta forma, HAS uma condio que deve ser assistida
atentamente. O risco para doenas cardiovasculares e renais e diretamente proporcional aos valores pressricos
dos indivduos.

Sabe-se que o risco para eventos cardiovasculares aumenta de forma constante a partir de 75mmHg de
presso diastlica usual e de 115mmHg de presso sistlica usual, dobrando a cada 10 mmHg no primeiro caso e a
cada 20mmHg no segundo caso. Este risco atribuvel da ordem de 49% para cardiopatia isqumica e 62% para
doena cerebrovascular. O valor conhecido de 140mmHg/90mmHg corresponde ao ponto de aumento de risco e
utilizado no diagnstico da HAS, visto que o ponto e, que a duplicao do risco repercute de maneira mais
acentuada em relao a fatores em risco anteriores.

A HAS pode ser classificada em dois grupos; hipertenso primria ou essencial e hipertenso arterial
secundria. A primeira tem a ocorrncia explicada por fatores genticos, excessiva ingesto de sdio e fatores
ambientais que potencializam o risco obesidade, uso de lcool, transtornos do sono entre outros. A identificao
desses fatores ajudam a orientar a medidas tomadas para preveno e manejo no medicamentoso. J a
hipertenso arterial secundria tem causa em condies pontuais como um tumor adrenal ou uma nefropatia
parenquimatosa, entre outros.

AFERIO, DIAGNSTICO E CLASSIFICAO

A aferio correta da presso arterial um ponto crucial no diagnstico e prognstico da condio. Deve-
se sempre atentar para que os cuidados tcnicos sejam devidamente tomados (figura abaixo). Os manguitos
utilizados devem ter de largura pelo menos 40% do comprimento do brao e 80% da sua circunferncia. Quando o
manguito no adequado, a tendncia superestimar ou subestimar os valores da presso arterial. Dessa forma,
seis tamanhos diferentes de manguito so recomendados.
 Em relao aos valores, importante lembrar que a constatao de um valor elevado em um dia, mesmo
que em mais de uma medio, no suficiente para estabelecer o diagnstico de hipertenso exceto quando o
paciente j apresenta manifestaes funcionais evidentes como angina, insuficincia cardaca e sequela de AVC.
No restante dos casos recomendado aferir a presso em duas consultas adicionais, separadas por uma semana
pelo menos.

H duas classificaes de presso arterial, uma proposta pela Sociedade Internacional de Hipertenso
Arterial, reproduzida pelas diretrizes brasileiras e outra proposta pelo VII Relatrio do Joint Nacional Comittee dos
Estados Unidos que foi includa nos Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da Sade. A mais usada a segunda,
que mais simples e se consolidou mundialmente (figura abaixo).

AVALIAO DO PACIENTE HIPERTENSO

A histria clnica e o exame fsico devem ser realizados de forma convencional, com ateno especial a
pesquisa de fatores de risco para HAS obesidade, abuso de bebidas alcolicas, predisposio familiar, uso de
contraceptivos hormonais, transtornos do sono, achados sugestivos de hipertenso arterial secundria, fatores de
risco cardiovascular associados, evidencias de dano em rgo-alvo e doenas cardiovascular clnica (retinopatia,
nefropatia, IC, AVC).

Uma histria familiar presente para HAS costuma ser encontrada em pacientes hipertensos. Quando
ausente, um indcio para o diagnstico de hipertenso arterial sistmica secundria. A resistncia ao tratamento
com pelo menos trs medicamentos a razo mais comum de suspeita clnica, aps a falta de adeso ao
tratamento ser excluda. Entre as causas, o hiperaldosteronismo primrio tem tido progressivo reconhecimento
como causa. A tabela abaixo mostra achados sugestivos de HAS secundria.

importante estar atento a pacientes com presso arterial elevada que tem queixas inespecficas e
incomuns, como cefaleia, epistaxe entre outras que, quando no associadas a sndromes clnicas caractersticas,
so provveis associaes causais ou queixas resultantes de crenas de mdicos e pacientes. A suspeita de HAS
no deve se basear nesses sintomas, mas sim, em aferies de PA elevadas.

Alm da aferio da PA, o exame fsico deve diagnosticar obesidade, detectar achados de fundo de olho e
hipertrofia miocrdica (por meio do ictus cordis, presena de quarta bulha e hiperfonese da segunda bulha). A
palpao dos rins e a ausculta de sopros em rea renal tambm so importantes para detectar HAS secundria e
rins policsticos e obstruo de artrias renais. O exame de pulsos perifricos pode detectar obstrues
aterosclerticas. Alm disso, h uma rotina complementar mnima indicada na avaliao de pacientes hipertensos,
rastreando uma possvel HAS secundria e avaliando danos em rgos alvo. A rotina composta por QUE
(bioqumica e sedimento), creatinina srica, potssio srico, colesterol total, glicemia de jejum, ECG.

PREVENO PRIMRIA DE HIPERTENSO E TRATAMENTO DE HAS

A preveno primria centrada basicamente na diminuio e no controle de risco para doenas

cardiovasculares; como sobrecarga de cloreto de sdio, excesso de adiposidade, abuso de lcool entre outros. H
dois tipos de estratgias de preveno: a populacional e a dirigida a grupos de risco. A populacional trabalha para
diminuir a exposio populacional a fatores de risco, sobretudo a cloreto de sdio. Apenas 2mmHg a menos em
toda a populao diminuiria a incidncia de eventos cardiovasculares. Desta forma, h diversas estratgias para
reduo da quantidades de sal nos alimentos e metas de reduo estabelecidas entre diversos pases.
 A estratgia dirigida a grupos de risco prope interveno em pessoas com valores limtrofes de PA, que
envolvem basicamente propostas para tratamento no medicamentoso da hipertenso arterial.

- MEDIDAS NO MEDICAMENTOSAS

As medidas no medicamentosas ou mudanas de estilo de vida mostram apenas benefcio discreto e as vezes
incerto, no controle da PA. Contudo, por serem recomendaes que visam hbitos mais saudveis, devem ser
sempre realizadas, mesmo que faltam estudos que demonstrem sua efetividade a preveno de desfechos clnicos.

Restrio salina: tem apresentado discreta eficcia na reduo da PA, contudo a nica medica no
medicamentosa que reduziu a incidncia de doena cardiovascular. A dificuldade maior desta
recomendao e condio limitante reside no fato de que a maior parte do sal contido nos alimentos
adicionada na fase industrial.

Perda de peso: efetiva na reduo da presso arterial e na incidncia de hipertenso arterial e sistmica.
Dietas, principalmente, e orlistat promoveram reduo da presso arterial. H tambm evidencia de que
h reduo de 1mmHg da presso sistlica para cada quilograma de peso perdido.

Dieta DASH: rica em vegetais e laticnios com parcas gorduras saturadas, mostrou-se eficaz na reduo de
presso arterial e preveno da hipertenso. Contudo, esse benefcio se deu em condies estritas, visto
que as refeies foram fornecidas aos participantes. Desta forma, os benefcios em condies mais reais,
so consideravelmente menores.

Atividade fsica regular: associada a mltiplos benefcios, como reduo da incidncia de doenas
cardiovasculares. Da mesma forma, a prtica de atividades fsicas regulares associada a reduo de
nveis pressricos, mas de forma discreta. No h ensaios clnicos comprobatrios da eficcia da atividade
fsica, que parecem ser dados devido as cointervenes que acompanham a prescrio de atividades
fsicas. Apesar da falta de fortes evidencias, a prtica de atividade fsica aerbica, 30min cinco vezes por
semana recomendada pelas diretrizes de hipertenso arterial.

Alcool: conhecido fator de risco e pode dificultar o controle de doena instalada. A reduo do consumo
de lcool associa-se a discreta reduo da PA.

Anticoncepcional: a substituio de ACO por outros mtodos promove a reduo da PA em pacientes

hipertensas.

Ingesto de chocolate e outros produtos do cacau: Parece exercer efeito benfico na presso arterial.
Estudos insatisfatrios.

Terapias e tcnicas de controle de estresse: mostram discreto efeito hipotensor com seu uso. Estudos
insatisfatrios.

Apesar das restries e limitaes para algumas intervenes no medicamentosas, elas so indicadas,
visto que formam um conjunto de atividades benficas para a prevenes de doenas num geral. A
abordagem e o acompanhamento dessas medidas podem aumentar a adeso e a eficcia, mas no h
evidencias que essa efetividade se mantenha por longos perodos.

USO DE FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS EM PACIENETES COM PR-HIPERTENSO ARTERIAL

O uso de medicamentos em pacientes pr-hipertensos somente est indicado quando estes j

apresentam comorbidades cardiovasculares AVC ou infarto prvios, insuficincia cardaca e diabetes,
com a finalidade prevenir desfechos visto que essa condio um risco importante para o
desenvolvimento de HAS. As evidencias apontam para um benefcios maior na reduo do risco do que
supostos efeitos pleiotrficos. As classes escolhidas so quase exclusivamente IECAs e betabloqueadores.
A escolha de utilizar medicamentos deve ser considerada quando h maior risco cardiovascular e o
paciente no responde a medidas no medicamentosas.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Deve ser empregado em paciente que no tiverem sua presso controlada com medidas no
medicamentosas, visto que uma das abordagens mais eficazes para a preveno de doenas crnicas
no transmissveis. Para cada 5mmHg na presso diastlica ou 10mmHg na presso sistlica, h reduo
de aproximadamente 25% na incidncia de cardiopatia isqumica e 40% na incidncia de AVC, sendo que
essa reduo ocorre at mesmo em pacientes pr-hipertensos. Segue na prxima pgina uma tabela com
todos os tipos medicamentosos, doses e intervalos de doses.

Entre as opes de frmacos disponveis para o tratamento da HAS, a primeira escolha so os

diurticos tiazdicos. Em comparao com os IECAs os tiazdicos esto associados reduo no risco de
AVC e insuficincia cardaca. No parece haver vantagem substancial de qualquer grupo em funo dos
supostos efeitos pleiotrficos. Os betabloqueadores parecem apresentar maior eficcia quando utilizados
logo aps a ocorrncia de infarto e menor eficcia para prevenir AVC. J na preveno de insuficincia
cardaca, os diurticos se destacam em comparao com betabloqueadores, IECAs, BRA e bloqueadores
de canal de clcio.

Quando comparamos a efetividade dos diurticos, no h evidencia baseada em estudos de

comparao de tiazdicos com desfechos clnicos. Entretanto, o que tem eficcia hipotensora e durao
maior, que deve ser preferencialmente escolhido, a clortalidona. Visto que esse medicamento pouco
disponvel na rede pblica, a hidroclortiazida o medicamento mais utilizado para essa condio.

Contudo, uma importante parte dos pacientes hipertensos precisa de 2 ou mais medicamentos
para um controle adequado a presso arterial. Quase todas as associaes de anti-hipertensivos tem
efeito aditivo na reduo da presso e provavelmente de eventos cardiovasculares. A associao de IECA
e BRA deve ser evitada pois aumenta a incidncia de

disfuno renal. A recomendao associar betabloqueadores aos diurticos como segunda opo e
vasodilatadores como terceira opo. Os IECAS podem substituir o betabloqueador, aproveitando seu
efeito poupador de potssio.

PRESSO ALVO

A presso alvo no tratamento no est claramente delimitada mas aceito que tenha valores
inferiores a 140/90mmHg em pacientes sem diabetes. Para diabticos, as diretrizes recomendam que a
presso fique em valores inferiores a 130/80mmHg. H estudos que sugerem que uma acentuada reduo
da presso, em particular diastlica, se associa a aumento de risco para eventos coronarianos, o
fenmeno da curva J. O valor de risco estaria entre 80 e 85mmHg para presso diastlica.
 CRIANAS E ADOLECENTES

No h evidencias que associem eventos cardiovasculares futuros com valores de presso arterial
em crianas e adolescentes. Valores mais elevados so encontrados em crianas obesas, mas diminuem
com a perda de peso. A hipertenso arterial secundria deve ser investigada principalmente quando a
criana no obesa. No h estudos comparando tratamentos ou diferentes intervenes e a efetividade
de um tratamento medicamentoso questionvel. Intervenes no medicamentosas so recomendadas.
Se no houver resposta e na presena de comorbidades, medicamentos so indicados com a finalidade de
manter a PA abaixo do percentil 95% ou 90%.

PRESCRIO

Todos os anti-hipertensivos tem adequada biodisponibilidade oral, com seus intervalos de dose variando
de 12 a 24h. Para frmacos sem feito prologando, h apresentaes de absoro lenta, como nifedipino. A
quantificao de dose orienta-se pelo efeito hipotensor e no por nveis plasmticos.

SEGUIMENTO

Os efeitos teraputicos so monitorados pelos valores de presso que devem se apresentar menores que
140/90mmHg em pacientes no diabticos e 130/80mmHg em pacientes diabticos. Pacientes em tratamento
devem ser seguidos mensalmente at que a presso normalize, afim de que se faam ajustes nos esquemas
teraputicos. Aps esse momento, possvel fazer revises de trs ou seis meses. Um dos pontos mais
importantes estar atento a adeso continuada do tratamento. Antes de substituir o medicamento que est se
mostrando ineficaz deve-se garantir o uso de doses adequadas. Se a ineficcia prosseguir ou houver a ocorrncia
de efeitos adversos h a necessidade de substituio. Pacientes em tratamento com trs anti-hipertensivos em
doses adequadas, incluindo um diurtico, com adeso conferida e sem presso controlada tem hipertenso
resistente. Esses pacientes devem ser referidos a servios especializados.

EFEITOS ADVERSOS

Os anti-hipertensivos costumam ser bem tolerados. A tabela abaixo mostra os efeitos adversos
classificados por frequncia.

Os betabloqueadores podem exacerbar a DPOC, mascarar sinais de hipoglicemia e bloquear a

glicogenlise em diabticos tipo 1; tiazdicos podem acentuar quadros pr estabelecidos de hiperuricemia e
espoliar potssio, dessa forma os nveis de potssio devem ser aferidos aps 3 a 6 meses do incio do tratamento.
A hipopotassemia, mesmo discreta, reduz a eficcia da terapia, porque aumenta o risco de arritmias e o provvel
mecanismo de induo de hiperglicemia. Quando ocorre, deve-se assoviar IECAs ou diurticos poupadores de
potssio. Se mesmo assim houver persistncia, o paciente deve ser encaminhado para investigao de hipertenso
secundria.

J a hiperpotessamia pode ocorreria devido a insuficincia renal ou associao de poupadores de

potssio. Quando feita essa associao, o paciente deve ser monitorado em 3 e 6 meses por meio da creatinina.
A elevao abrupta da creatinina mais que 50% do valor basal requer suspenso desses agentes e
encaminhamento ao especialista para investigao de HAS secundria.
 A disfuno sexual outro assunto recorrente no tratamento anti-hipertensivo. Neste caos os mais
envolvidos so os antagonistas do sistema adrenrgico, como a clonidina e metildopa; seguidos por
betabloqueadores e diurticos. At 30% dos pacientes em tratamento relatam problemas no desempenho sexual.

INTERAES MEDICAMENTOSAS

Destacam-se as interaes sinrgicas e entre anti-hipertensivos, antagonismo de atividade anti-

hipertensiva por anti-inflamatrios no esteroides (AINES) e hiperpotassemia pelo uso simultneo de qualquer
combinao entre IECA, BRA, antagosnistas de renina, diurticos poupadores de potssio e suplementos de
potssio. Interaes com ltio aumentam sua toxicidade. Abaixo, tabela mostra as pricipais interaes
medicamentosas dos anti-hipertensivos.

Bibliografia:

DUNCAN, Bruce B. et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria Baseadas em Evidncias.
4 ed. Porto Alegre. Artmed, 2013.