ASPECTE FIZIOLOGICE SI FIZIOPATOLOGICE ALE

INTESTINULUI SUBTIRE SI COLONULUI

In conditii normale,intestinul primeste aproximativ 7-9 litri lichide pe zi,care totalizeaza

secretiile salivara,gastrica,biliara,pancreatica si lichidele ingerate si din care se resoarbe 75-
80%.La nivelul intestinului subtire se absoarbe apa,electroliti (sodiu,potasiu,clor) si se
secreta bicarbonat.Capacitatea maxima de absorbtie la acest nivel este de 12 litri/zi,fiind
potentata de existenta glucozei.
Colonul
- absoarbe 90% din cei 1,5-2 l lichide,sodiu si clor
- secreta bicarbonat si potasiu
- capacitatea maxima de absorbtie a lichidelor este de 5 litri pe zi;depasirea acestei
capacitati contribuie la mentinerea diareei.

Mecanisme de aparare naturala ale tractului gastro-intestinal

Secretia acida gastrica

mecanism major de aparare,fiind primul obstacol in calea microorganismelor
patogene,reducindu-le cantitativ sau distrugindu-le pe cele acido-sensibile (la pH-ul gastric
sub 4 ,peste 90% dintre bacterii sint distruse in mai putin de o ora)
neutralizareac acestei bariere naturale prin tratamente antiacide sau preexistenta
tulburarilor secretorii sint factori de risc.
pentru declansarea diareei,cantitatea de microorganisme ingerata (doza infectanta)
trebuie sa fie destul de mare:
- 10 8 pentru vibrioni si E.coli
- 10 2 - 10 6 pentru Salmonelle si Campylobacter jejuni
- 10 1 - 10 2 pentru Shigelle si unii paraziti (Giardia lamblia,Entamoeba histolytica)
virusurile, Helicobacter pylori,parazitii modifica aciditatea gastrica favorizind infectiile
secretia de mucus contribuie la fixarea si neutralizarea bacteriilor si toxinelor lor,avind
astfel si el un rol protector pentru mucoasa.

Flora enterica normala

Intestinul superior are pH alcalin si mucoasa bogat vascularizata,ceea ce favorizeaza
absorbtia sistemica a toxinelor bacteriene,bacteriile dominante la acest nivel fiind:
streptococii fecali
bacilii aerobi gram-negativ (E.coli,Proteus)
a caror persistenta este favorizata de sarurile biliare existente in acest segment.
In ileonul terminal si in colon peste 99% din flora este anaeroba (clostridii,peptococi,
streptopeptococi,bacteroides) inclusiv sporulati.
Prezenta bacteriilor indigene (lactobacili,clostridii,bacteroides) aflate la suprafata
epiteliului mucoasei si mecanismele imunitare locale protejeaza de colonizare bacteriana
patogena.

1
 Interactiunile sinergice sau antagonice bacteriene,ca si relatia cu organismul uman asigura
functionalitatea mucoasei intestinale (morfologia normala,imunitatea umorala si
celulara,activitatile metabolice).
Microflora normala intestinala asigura echilibrul competitiv al colonizarii si reduce
modificarile locale induse de produsii metabolici bacterieni.
Modificarea florei normale de la nivelul tractului digestiv prin antibioterapie sau
citostatice determina cresterea riscului infectiilor cu microorganisme patogene si aparitia
diareilor postantibiotice induse de Clostridium difficile.

Motilitatea gastro-intestinala si colonica

Mentinerea echilibrului ecologic intestinal se insoteste si de eliminarea microorganismelor
patogene.Blocarea motilitatii intestinale prin obstructii sau agenti medicamentosi determina
staza cu cresterea multiplicarii acestora. Astfel diareea apare initial ca un mecanism major de
eliminare bacteriana,fiind comparata cu rolul tusei in infectiile pulmonare.

Fagocitoza si imunitatea umorala si celulara

Mecanismele imune de aparare sint deosebit de complexe;ele include activitatea
fagocitara si imunitatea umorala si celulara.
Mucoasa intestinala este bogata in structuri limfatice (placi Peyer),iar in lamina proprie si
epitelii se remarca elementele inflamatorii (neutrofile,macrofage),dovada a apararii active a
integritatii mucoasei.
Deficitele fagocitare la bolnavii neutropenici ii expun la aparitia de stomatite si enterite
necrozante cu diarei sanghinolente.
Imunitatea umorala
- este reprezentata de secretia de imunoglobuline G si M si Ig A sintetizate de
plasmocite in lamina proprie a mucoasei,rezistente la proteoliza enzimatica si eliberate in
lumenul intestinal
- laptele si colostrul matern transfera pasiv sugarului Ig protectoare fata de infectia
bacteriana,virala sau endotoxine
- daca exista un deficit asociat de Ig A si Ig M,hipogamaglobulinemie si hiperplazie
limfatica intestinala,diareea apare frecvent asociata cu malabsorbtie,precum si cu risc crescut
de infestatii parazitare.
- administrarea vaccinului antipoliomelitic oral,prin imunizarea mucoasei intestinale
impiedica patrunderea enterovirusurilor in organism.
Imunitatea mediata celular
- este confirmata prin existenta de limfocite sensibilizate la antigenele bacteriene
- in starile de imunodepresie si mai ales in infectia HIV apar infectii intestinale
recurente cu o incidenta de 50-55% produse de virusuri herpetice,Salmonella,Shigella,
Mycobacterii,Campylobacter jejuni,Giardia lamblia.

2
 TOXIINFECTIILE ALIMENTARE

Definitie
Toxiinfectiile alimentare sint gastroenterite acute cu aparitie sporadica sau in focare
epidemice,care afecteaza toate persoanele care au consumat un aliment contaminat cu
bacterii,toxine bacteriene sau metaboliti toxici bacterieni in ultimele 72 ore.

Etiologie
Orice bacterie poate induce acest tip de imbolnavire daca se multiplica sau secreta
cantitati suficiente de enterotoxine.
Spectrul etiologic este extins si cuprinde: Salmonelle, Staphylococcus aureus
enterotoxigen, Shigelle, Clostridii, Bacillus cereus,Yersinia enterocolitica, E.coli,
Campylobacter (cu sindrom Guillan-Barre),Bacillus subtilis si a fost completat de bacterii
noi: E.coli O 157:H7 (care induce sindromul hemolitic-uremic),Listeria moncytogenes,V.
cholerae O1.
Nu sint incluse toxinele chimice minerale sau vegetale.Aceste imbolnaviri apar in toate
zonele geografice ale lumii,dar cu anumite caracteristici etiologice si evolutive.
La noi in tara cele mai frecvente toxiinfectii alimentare sint produse de Salmonelle,
enterobacterii de tipul E.coli,Proteus si stafilococi enterotoxigeni;ocazional apar intoxicatii
cu Clostridii (botulism,enterita necrozanta)

Epidemiologie
Toxiinfectiile alimentare se individualizeaza dintre celelalte gastroenterite acute
infectioase printr-o trasatura caracteristica aparitia brusca a simptomelor digestive la toate
persoanele care consuma alimentul contaminat.
Sursele de infectie sint multiple:
- surse umane: persoane bolnave cu infectii cutanate,diarei infectioase,sau purtatoare de
bacterii
- surse animale: animale bolnave care furnizeaza lapte sau carne; dejectiile animalelor pot
contamina mediul ambiant.
Contaminarea alimentelor se face :
- direct de la sursa
- in timpul transportului
- in timpul prelucrarii
- in cazul pastrarii necorespunzatoare
Sint frecvent implicate:
carnea si preparatele din carne (tocaturile,mezelurile) de origine porcina,bovina,aviara
pestele si derivatele sale
laptele si derivatele lactate (se contamineaza frecvent cu salmonelle,stafilococi)
ouale (mai ales cele de rata),praful de oua,maioneza (salmonelle)
produsele de cofetarie-patiserie (stafilococi,salmonele)
orez,cartofi,fasole,conservele de legume (clostridii,B.cereus,salmonelle)

3
 Roluri majore in contaminarea alimentelor proaspete sau prelucrate il au:
- ustensilele de bucatarie
- lipsa de igiena a personalului care manevreaza aceste produse
- ingredientele folosite
- apa contaminata
- vectorii (muste,gindaci,rozatoare)

Calea de transmitere
Este reprezentata de ingerarea alimentelor infectate sau a toxinelor bacteriene preformate.
Receptivitatea este generala,dar declansarea bolii depinde de:
cantitatea de material infectant ingerata:
- 10 4 - 10 6 pentru salmonelle
- 10 5 pentru stafilococi
- 10 6 pentru Clostridium perfringens,B.cereus
- 10 8 pentru vibrioni,E.coli enterotoxigen
Numai ingestia unor cantitati mari de bacterii declanseaza aparitia simptomelor de
toxiinfectie alimentara.
existenta unor modificari ale terenului individual (virstele extreme,boli cronice-
diabet,ciroza,ulcer,rezectii gastrice,imunodeprimare)
enterotoxina infectanta (tip si cantitate)

Patogenia si sindroamele clinice ale toxiinfectiei alimentare

Perioadele de incubatie (durata de timp intre consumul alimentului si aparitia simptomelor
de boala) si caracterul manifestarilor clinice sint corelate cu etiologia acestora.

perioada de incubatie/ agentul incriminat /

manifestari clinice
Incubatie de 1-6 ore si aparitia de
greturi si varsaturi
Incubatia de 8-16 ore cu aparitia
colicilor abdominale si a diarei
mecanism de actiune
Stafilococ si B.cereus ale caror toxine preformate
din alimente,actioneaza pe calea nervilor vegetativi
asupra centrului bulbar al vomei.
Toxina termostabila a bacilului cereus produce
vome,dureri abdominale si diaree dupa o incubatie
scurta.Durata de evolutie a simptomelor este insa
limitata la mai putin de 12 ore.
Enterotoxinele produse in vivo de Clostridii si B.
cereus care actioneaza la nivelul intestinului
subtire (ileon) lezind marginea in perie a celulelor
epiteliale vilozitare,cu stimularea secretiei de sodiu
si lichide si reducerea absorbtiei de cloruri si
glucoza.
Durata simptomelor este in medie 24 ore,dar la
batrini poate persista 3-10 zile

4
Incubatia de 16-48 ore urmata de
febra,colici abdominale,diaree
Incubatia de 16-72 ore cu diaree
apoasa si colici intestinale
Incubatie de 19-36 ore cu vome,
diaree,paralizii
Incubatia de 16-48 ore urmata de
febra si colici intestinale
Incubatia de 4-8 zile si evolutie
febrila cu scaune sanghinolente
Caracterizeaza infectiile cu invazie tisulara
produsa de Salmonelle,Shigelle,E.coli enteroinvaziv,
Campylobacter jejuni,Vibrioni nehemolitici.
Febra este inconstanta,iar uneori diareea are caracter
sanghinolent.Simptomele tin 2-7 zile si pot apare
recrudescente.
Sint consecinte ale enterotoxinelor unor bacterii
(E.coli,Vibrio),dar si citotoxicitatii bacteriene
(Salmonelle,Shigelle)
Definesc botulismul toxina botulinica blocheaza
eliberarea acetilcolinei la nivelul terminatiilor
nervoase.
Greturile,vomele si diareea sint urmate de constipatie
si manifestari nervoase.
Se observa in infectiile cu Yersinia enterocolitica-
produce o enterotoxina termostabila,dar si invazie
tisulara cu adenite mezenterice si diaree la copii.
Simptomele au durata variabila intre o zi si o luna de
zile.
Este determinata de verotoxine ale E.coli 0157:H7,
cu actiune lezionala asupra intestinului si rinichilor,
cu evolutie de 1-12 zile in care sint prezente durerile
abdominale si diareea apoasa,apoi sanghinolenta.
Exista riscul ca dupa 5-10 zile sa apara sindromul
hemolitic uremic sau sa se constituie colite
hemoragice.

Profilaxia
monitorizarea proceselor industriale de obtinere si prelucrare a alimentelor
respectarea normelor igienice in cresterea,sacrificarea animalelor si folosirea produselor
lor (lapte,oua)
supravegherea starii de sanatate a persoanelor care lucreaza in circuitul alimentar,spitale,
camine de batrini si copii;depistarea purtatorilor de bacterii cu excluderea lor temporara din
activitate si tratarea lor pina la obtinerea sterilizarii de bacterii.
selectarea alimentelor si asigurarea conditiilor de pastrare prin refrigerare
evitarea consumului de alimente crude indeosebi de origine marina
respectarea igienii individuale si colective atit intrafamiliar cit si in colectivitatile umane.
educatia sanitara a populatiei cu informarea asupra riscului aparitiei toxiinfectiilor
alimentare si precizarea modalitatilor de prevenire,mai ales in cazul calatoriilor pe alte
coordonate geografice.

5
 DIAREEA CALATORULUI

Diareile infectioase ale turistilor sint cunoscute sub diferite denumiri corelate cu zona
geografica,sau cu caracter pitoresc(razbunarea lui Montezuma,intestinul Aden ciinele
de Malta,trapul turistului, anbdomenul de Delhi ) toate definind suferintele anuale a
peste 300 milione de persoane care calatoresc in afara granitelor tarilor de origine si
indeosebi in zonele tropicale sau subtropicale.

Etiologie
Etiologia acestei diarei este foarte variata,incluzind mai multe tipuri de microorganisme:
- E.coli enterotoxigena (40-75%)
- Shigella (4-30%)
- Salmonella (7-20% in Asia)
- Vibrio parahemolyticus (1-12%)
- alte microorganisme (rotavirusuri,Entamoeba histolytica,Giardia lamblia)

Epidemiologie
Sursa infectiei este omul bolnav sau excretor de microorganisme cu transmitere fecal-
orala(contact direct) sau prin intermediari (alimente contaminate,bauturi inclusiv cele
imbuteliate)
Receptivitatea este conditionata de imunitatea organismelor expuse la infectii.
Dupa boala ramine imunitatea umorala exprimata prin anticorpi specifici antitoxici sau
anticorpi antiaderenta.

Patogenie
E.coli enterotoxigen(agentul etiologic major al diareei turistilor) determina diaree prin
toxinele sale (termostabila si termolabila)
Actioneaza cu rol favorizant: schimbarea fusului orar si a ritmului circadian,climatul
diferit,caracterele apei potabile,stresul deplasarii,alimentatia diferita,fructele exotice,
cantitatile mari de lichide consumate,fenomene alergice si cu precadere terenul patologic al
calatorului.

Tablou clinic
Simtomatologia se instaleaza dupa 5-15 zile,cu variatii extreme de 1-31 zile,cu stare de
rau,inapetenta,greturi si uneori vome,colici abdominale,iar la copii si febra.
Diareea:
- succede acestor manifestari
- are caracter neinflamator,apos cu 5-6 scaune pe zi ,abundente
- determina deshidratare
Dupa o evolutie de 1-5 zile se produce remisia bolii si vindecarea.

6
Tratamentul
Se face cu antibiotice care scurteaza perioada de evolutie a bolii de la 3-4 zile la 1-2 zile
(amoxicilina,cotrimoxazol,ciprofloxacin).
Rehidratarea orala cu solutii de electroliti si glucoza.

Profilaxia
- specifica: doxiciclina sau fluorochinolone,desi exista unor efecte secundare
- nespecifica:
consumul de alimente controlate si preparate termic,de fructe care pot fi decorticate
consumul apei imbuteliate,apei fierte in prealabil,interzicerea folosirii cuburilor de
gheata.
evitarea meselor abundente,a consumului exagerat de lichide