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Je cnnfirrne qu* les marchandises que j'ai ccmmandics n'*nt pas t* t*Ltes. ,l'ai vrifi
auprs des autres n:emhres ele rron rnnage I de mes voisins {.r*yer la nrention inutile) et je
confirn:e qu'ils r"r'ant ps reu les mar*handises notr pius.

J'accepte de cacp*r*r avec l* p*rsonnel de scurit de I'entreprise de livraison et i ou la


poiice cjans l'vent*alitci d'une enqute st-lr les artlcles qui nranquent.

C'est notre politiqgLde rerllplaer les artiqles ggljont p*eldus en tlgn.ll-!-fiqus


enverrons un re"m.plFemetDt qn Leryps vqqlu" C_ect .?f{Ftq-pas vqq d,{-qitg qtqtutaires.

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.le certifle que les rens*ignements donns ci-dessus sont, nna connaissance, exacts" -.[*
comprends que tcute fausse drclaration peut entraner une poursuite jurdiciaire.

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(Veuillez crire en cartrss d'imprimerie)

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