ESA Material de Estudo Mod 1

Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Tema 1.
1 I Pgina 1
Curso de Capacitao a Distncia
Epidemiologia em Sade Ambiental

Mdulo 1 I Aspectos Conceituais e usos da
Epidemiologia em Sade Ambiental
2017
CURSO DE CAPACITAO A DISTNCIA EM EPIDEMIOLOGIA

EM SADE AMBIENTAL
Laboratrio de Educao a Distncia do Instituto de Estudos

em Sade Coletiva da UFRJ LABEAD/IESC/UFRJ
II Programa de Formao de Recursos Humanos em

Vigilncia em Sade Ambiental
Coordenao Geral do Programa

Carmen Ildes Rodrigues Fres Asmus
Coordenao Adjunta do Programa

Maria Izabel de Freitas Filhote
Coordenao Geral de EAD

Mara Lopes Mazoto
Coordenao Tcnica
Volney de Magalhes Cmara IESC/UFRJ
Autores
Adalberto Luiz Miranda Filho ENSP/FIOCRUZ
Armando Meyer IESC/UFRJ
Carmen Ildes Rodrigues Fres Asmus IESC/UFRJ
Flvia Franchini de Mattos Moraes FMS/RJ
Iracina Maura de Jesus IEC/PA
Maurcio Andrade Perez FM/UFRJ
Maria Izabel de Freitas Filhote IESC/UFRJ
Monica Magnani IESC/UFRJ
Pedro Reginaldo dos Santos Prata ISC/UFBA
Volney de Magalhes Cmara IESC/UFRJ
Realizao
Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ
Instituto de Estudos em Sade Coletiva IESC/UFRJ
Laboratrio de Educao a Distncia do Instituto de Estudos
em Sade Coletiva da UFRJ LABEAD/IESC/UFRJ
Vigilncia em Sade Ambiental
Equipe Administrativa
Coordenao Acadmico-Administrativa:
Ivisson Carneiro Medeiros da Silva
Secretaria: Aliciandra Amaral da Silva
Equipe EAD
Coordenao Geral de EAD: Mara Lopes Mazoto
Assessoria Tcnica: Aline de Souza Espndola dos Santos,
Maria Imaculada Medina Lima e Mariano Andrade da Silva
Equipe de Produo
Animao: Andr Carreon Frujuello Andrade Silva e
Eduardo da Silva Sineiro
Desenho Instrucional: Aline de Lima Guedes Machado,

Karine de Lima Guedes, Leandro da Silva Machado e
Marisa Teixeira Silva
Editorao Eletrnica e Tratamento de Imagem:

Andr Carreon Frujuello Andrade Silva, Eduarda Silva
Gouveia, Eduardo da Silva Sineiro, Tamyres Lucas Manhes
de Souza e Wallace Gonalves Pereira
Projeto Grfico: Andr Carreon Frujuello Andrade Silva e
Tamyres Lucas Manhes de Souza
Reviso Metodolgica: Marisa Teixeira Silva
Equipe de TI
Diego Viegas Barbosa
Geraldo Silva de Oliveira Filho
Samyr Gibhran Calil David
Vincius Silva Azevedo
Wallace Gonalves Pereira
Ministrio da Sade MS
Secretaria de Vigilncia SVS
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do

Trabalhador DSAST
Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental

CGVAM
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Mensagem I Pgina 4
MENSAGEM
Prezado(a) aluno(a)
Voc est iniciando agora o Curso Introdutrio de
Epidemiologia em Sade Ambiental, que faz parte do
Vigilncia em Sade Ambiental e pretende oferecer-lhe
subsdios para colaborar com a sua atuao neste campo.
Os contedos e temas que iro conhecer procedem
de uma prtica em sade ambiental que abrange a mul-
tiplicidade de profissionais e reas do conhecimento que
anunciam a necessidade de gerenciar problemas de or-
dem ambiental e de sade de forma a considerar a popu-
lao, as unidades de sade, ensino e ambiente.
Nas prximas semanas estaremos juntos comparti-
lhando ideias e experincias sobre a rea de Epidemiolo-
gia em Sade ambiental em nosso pas.
O processo ensino-aprendizagem exige autonomia,
reflexo, disponibilidade e dedicao. Conciliar estes
elementos no desenvolvimento de cursos de capacitao
na modalidade a distncia um grande desafio que
o Laboratrio de Educao a Distncia do Instituto de
Estudos em Sade Coletiva da UFRJ LABEAD/IESC/
UFRJ tem assumido nos ltimos anos em parceira com a
Secretaria de Vigilncia SVS, Departamento de Vigilncia
em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador DSAST e
Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental
CGVAM do Ministrio da Sade.
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Mensagem I Pgina 5
MENSAGEM
Os resultados positivos alcanados podem ser
percebidos desde a Primeira verso deste Programa de
Formao e se baseiam em nossa proposta educativa que
estimula a autonomia do estudante, suas diversidades
culturais, sociais e geogrficas, e principalmente considera
voc como principal agente de mudana em sua realidade.
Temos a confiana de que ser um perodo de avano,
descobertas e aprendizagem para todos os envolvidos.
Salientamos a importncia da sua organizao e de-
dicao de 5 (cinco) horas semanais ao curso, que foi pro-
duzido com muita dedicao pela nossa equipe, que est
empenhada para que voc aproveite o curso da melhor
forma.
Antes de comear os estudos leia o Guia do aluno,
para conhecer a dinmica do curso e encontrar as orien-
taes necessrias para a realizao de seus estudos e ati-
vidades de avaliao, em especial o cronograma do curso
e sua aproximao com o Ambiente Virtual do curso que
ser realizado na plataforma Moodle.
Desejo em nome de toda equipe um timo trabalho!
Carmen Ildes Rodrigues Fres Asmus

Coordenao Geral do Programa de Formao de
Recursos Humanos em Vigilncia em Sade Ambiental
LABEAD/IESC/UFRJ
SUMRIO
Mensagem............................................................................... 4
Apresentao.......................................................................... 7
Mdulo 1. Aspectos Conceituais e Usos da Epidemiologia

em Sade Ambiental
Tema 1 Introduo................................................................... 9
Tema 1.1 Aspectos Conceituais: Epidemiologia.............. 10
Tema 1.2 Aspectos Conceituais: Sade Ambiental......... 22
Tema 1.3 Aspectos Conceituais: Epidemiologia em Sade

Ambiental......................................................... 28
Tema 2 Conhecimentos Bsicos em Avaliao e Gesto do

Risco Aplicados Epidemiologia em Sade Ambiental
Tema 2.1 Conhecimentos Bsicos.................................... 34
Referncias............................................................................ 47
Minicurrculo......................................................................... 49
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Apresentao I Pgina 7
APRESENTAO
APRESENTAO
Caro estudante. Seja bem-vindo ao Curso de
Capacitao em Epidemiologia em Sade Ambien-
tal!

O presente mdulo introduz os aspectos con-
ceituais da Epidemiologia em Sade Ambiental.
Procurou-se apontar a diferena e a complementa-
ridade entre os conceitos de risco e perigo, assim
como apontar a contribuio dos estudos epide-
miolgicos na preservao do ambiente e no de-
senvolvimento sustentvel.

Alm disso, discute-se nesse mdulo a
necessidade de se pensar uma prtica em Sade
Ambiental que abarque toda a multiplicidade
de profissionais e reas do conhecimento e que
exprima a necessidade de gerenciar os problemas
de ordem ambiental e de sade de forma a
contemplar a populao, as unidades de sade,
ambiente e ensino.

Optou-se por apresentar o contedo desse
mdulo na forma de questionamentos e suas res-
postas ampliadas, objetivando-se uma aprendiza-
gem mais dinmica.
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Apresentao I Pgina 8
APRESENTAO
Ao final desse mdulo voc ser capaz de:
Compreender os principais conceitos da Epidemio-

logia, seus usos e aplicaes na Sade Ambiental.
Compreender os conhecimentos bsicos em ava-

liao e Gesto de Risco aplicados Epidemiolo-
gia em Sade Ambiental.
As atividades de estudo e avaliao deste mdu-

lo devem ser realizadas no Ambiente Virtual de apren-
dizagem (AVA) Moodle, onde se encontra o roteiro de
estudo que orienta o seu percurso de aprendizagem e
sempre vai indicar a leitura deste material de estudo.
Organize seu tempo.

Bons estudos!
Maria Izabel de Freitas Filhote(IESC/UFRJ)

Pedro Reginaldo dos Santos Prata(DECIT/MS)
Professores-Autores
MDULO 1
Tema 1.Introduo
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Tema 1.1 I Pgina 10
Tema 1.1 Aspectos Conceituais: Epidemiologia
Aspectos Conceituais:
Epidemiologia
A presena de fatores de risco ambientais de-
pende do processo e nvel de desenvolvimento da
sociedade onde se vive: urbanizao, industriali-
zao, infraestrutura, introduo de tecnologias e
produtos. Adicionalmente, as transformaes de-
mogrficas e sobre o meio ambiente impostas pelo
modo de vida das populaes geram impactos no
meio ambiente e na sade humana. Assim, a mag-
nitude do risco e a extenso da exposio so din-
micos.
Conhecer, detectar e monitorar as mudanas

(fatores determinantes e condicionantes) que podem
interferir na sade e na sobrevivncia humana
uma atribuio importante da Epidemiologia em
Sade Ambiental. Uma vez conhecidos os fatores
associados s mudanas, em parte ou no todo, se
torna imprescindvel aplicar este conhecimento para
minimizar a exposio individual e populacional e
modificar positivamente o impacto. Dessa forma,
sero adotadas medidas de preveno no caso de
fatores de risco conhecidos e medidas de precauo
para fatores potencialmente danosos sade.
Epidemiologia
O que a Epidemiologia aplicada
ao ambiente?
A Epidemiologia a disciplina bsica da Sade
Pblica. Ela se utiliza de uma abordagem essencial-
mente quantitativa, baseada em princpios de es-
tatstica e de rigor metodolgico, para a pesquisa
da distribuio dos determinantes e dos condicio-
nantes da sade e das doenas (estados e eventos
relacionados sade e doena) em populaes
humanas. Seu objeto trata, portanto, de grupos de
pessoas, no de indivduos (pacientes so objeto da
clnica). Quando se fala em epidemiologia aplicada
ao ambiente leva-se em conta que populaes hu-
manas vivem em um ambiente sofrendo a influn-
cia deste em nvel local, regional ou global. Influn-
cias estas dinmicas ao longo do tempo.
Por qu utilizar a Epidemiologia no

campo da Sade Pblica?
A premissa bsica que norteia a utilizao da
Epidemiologia no campo da Sade Pblica que um
evento relacionado sade e doena no ocorre
simplesmente ao acaso. Sua explicao expressa
atravs de sua probabilidade de ocorrncia (o risco)
Epidemiologia
na presena de determinantes, de condicionantes e da
exposio fatores de risco ou de proteo (no nvel
individual ou populacional). Para tanto, considera
correlaes (associaes entre o que ocorre e a
exposio) que tenham significncia estatstica, isto
, baixa probabilidade de ocorrncia ao acaso.
Quais as medidas mais usadas em

Epidemiologia?
Primeiro, aquelas medidas que quantificam
o nvel de sade de uma populao chamadas de
Indicadores de Sade. Eles, alm de uma medida
especfica de sade, indicam se uma populao tem
um bom ou mau nvel de sade em geral.
Exemplos: a mortalidade infantil mede quantas

crianas morrem antes de completar um ano de
vida em cada 1000 crianas nascidas no mesmo
perodo; a expectativa de vida mede at que
idade se vive, em mdia, em uma populao;
a mortalidade em crianas menores de cinco
anos mede quantas crianas morrem antes de
completarem cinco anos de vida, etc. claro que
em uma populao com boas condies de vida
se espera que bebs e crianas no morram muito
e que adultos vivam at uma idade avanada.
Epidemiologia
Segundo, aquelas que quantificam o nvel
das doenas em uma populao. Por exemplo, as
medidas de morbidade:
Prevalncia que mede as doenas que esto

presentes em uma populao e a incidncia
que mede as doenas que comearam a
acometer uma populao. A primeira medida
se usa muito, mas no exclusivamente, nas
doenas crnicas, por serem difceis de
saber quando comeam e a segunda se usa
principalmente nas doenas agudas, como as
infecciosas.
Nestes casos se usam as taxas ou coeficientes

quando se mede a ocorrncia de um evento (doena,
morte ou exposio) que se abate sobre uma
populao. No numerador fica a ocorrncia e no
denominador a populao sob-risco. Note que toda
taxa e coeficiente so capazes de medir o risco de
um acontecimento (sua probabilidade) e se aplicam
tambm para predizer o futuro, a carga de doena
prevista, se os fatores de risco e de exposio no se
alterarem.
J as razes tm o numerador e o denominador

de naturezas diferentes, tal como, por exemplo, a
Epidemiologia
proporo de acometimento de uma doena entre
homens e mulheres.
O que o Raciocnio Epidemiolgico?
Como algum com raciocnio epidemiolgico

veria o caso do naufrgio do navio transatlntico
Titanic em 15 de abril de 1912? Todos concordam
que foi um evento trgico com cerca de 1500 mortos
e apenas 500 sobreviventes.
Muitos diriam ter sido um acidente onde todos,

em princpio, poderiam igualmente morrer ou
sobreviver. Escapar com vida seria uma questo do
acaso ou da sorte ou, para alguns, da providncia
divina. Todavia, isto no verdadeiro para quem
est treinado a fazer uma avaliao epidemiolgica
de risco.
Para este trata-se de um experimento natural

ou, melhor dizendo, um experimento acidental.
E preciso olhar o que dizem os nmeros: de cada
100 passageiros da primeira classe 38 morreram;
de cada 100 passageiros da segunda classe 59
morreram e de cada 100 passageiros da terceira
classe 75 morreram. Neste acidente os riscos foram
desiguais: 7,5/1000 na terceira classe; 5,9 /1000 na
Epidemiologia
segunda classe e 3,8/1000 na primeira. O dobro do
risco na terceira classe em relao primeira e na
terceira onde havia uma maior populao exposta a
este risco. Portanto, apenas 25% dos passageiros da
terceira classe sobreviveram, enquanto na primeira
sobreviveram 62% dos passageiros e na segunda
41% dos passageiros. O que aconteceu no Titanic
uma metfora perfeita do que acontece entre
as populaes humanas na sociedade. As pessoas
esto expostas a riscos diferentes de acordo com
a qualidade ambiental do lugar em que vivem e
s suas condies de vida. Tambm o acesso aos
botes salva vidas foi diferenciado. preciso que
se desenvolvam tecnologias e instrumentos de
interveno para reduzir os riscos e minimizar a
exposio com uma abordagem populacional, no
apenas individual.
E como algum com raciocnio epidemiolgico

analisaria os acidentes de trnsito? Seria mesmo
um acidente ou uma fatalidade, como muitos
dizem? Ou existe uma explicao simples de que
ocorreriam mais acidentes onde h um trfego mais
intenso? Em primeiro lugar verdade que o risco
de um acidente s existe onde h trfego, portanto,
qualquer anlise comparativa precisa considerar a
Epidemiologia
frota de veculos circulantes. Mas a explicao da
variao do risco mais complexa como veremos a
seguir. Um epidemiologista no deve se contentar
com o senso comum, caso contrrio, a priorizao
das polticas de interveno pode ser equivocada.
Tomemos para exemplificar a frota de veculos

por habitante em alguns estados brasileiros no ano
de 2001 de acordo com o anurio estatstico do
Departamento Nacional de Trnsito (DENATRAN). No
Estado de So Paulo havia 30 veculos para cada 100
habitantes, taxa parecida com a de Santa Catarina
com 29 veculos/100 habitantes. Todavia, tanto no
Estado da Bahia quanto no Amazonas haviam apenas
7 veculos para cada 100 habitantes. O bom senso
diria que o risco ser maior onde exista mais veculos
circulantes. Isto seria verdade quando o resultado
oriundo da exposio a apenas um fator de risco.
O que raro na sade populacional. Um exemplo
tpico desta situao a exposio ao poluente p de
amianto, fator de risco nico para o mesotelioma (um
cncer de pleura). Por isso, se justifica o seu banimento
como medida de Sade Pblica at porque existe
tecnologia alternativa disponvel. Mas o caso dos
acidentes mais complexo, como veremos a seguir.
Epidemiologia
Para a Sade Pblica o que interessa so os
acidentes com vtimas. A taxa de acidentes com
vtimas no ano de 2001: em Santa Catarina, foram
de 59 vtimas para cada 10.000 veculos. Bem
menor do que em So Paulo com praticamente
a mesma frota naquele ano, onde foram de 107
vtimas para cada 10 mil veculos. Aqui j podemos
ver que h outros fatores de risco no ambiente do
trnsito presentes em So Paulo e ausentes em
Santa Catarina, apesar da mesma proporo da
frota. Agora vejamos os estados com a menor frota
de veculos. Para a surpresa de quem no pensa
epidemiologicamente, na Bahia ocorreram 132
vtimas para cada 10 mil veculos e no Amazonas
159 para cada 10 mil. Portanto, nestes estados h
muito mais fatores de risco ou fatores semelhantes
com magnitude e abrangncia maiores que fazem
com que ocorram mais acidentes com vtimas.
Ainda assim a gravidade dos acidentes difere,

da mesma maneira que podem estes acidentes
causar vtimas ou no. Ocorrendo vtimas,
algumas destas podem vir a falecer, seja pela
gravidade do acidente em si e/ou pelo acesso
e qualidade da assistncia de emergncia. A
menor letalidade ocorreu justamente no estado
Epidemiologia
com maior frota: em So Paulo para cada 100
vtimas, 4 morreram. Taxa semelhante quela
de Santa Catarina onde em cada 100 vtimas,
5 morreram. J no Amazonas, apesar do maior
risco de acidentes com vtimas a letalidade foi de
7/100 vtimas, enquanto na Bahia, com uma taxa
de veculos circulantes prxima do Amazonas, a
letalidade foi a mais alta: de 14 para cada 100
vtimas.
Esta complexidade ilustra bem o raciocnio

epidemiolgico na definio de polticas de
interveno onde o conceito de populaes
doentes deve se sobrepor ao de indivduos doentes
e onde o da magnitude e da extenso da populao
exposta deve se sobrepor ao do indivduo exposto.
O primeiro conceito se aplica Sade Ambiental
e Populacional enquanto o segundo Medicina
Preventiva Individual.
Complementando o raciocnio, outra varivel a

considerar alm do tamanho do risco, do tamanho
da populao exposta e dos riscos contributivos
para o evento que se est estudando, o da
redutibilidade do risco. Continuando o exemplo
dos acidentes de trnsito, tendo como fonte o
Epidemiologia
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA),
sabemos que em 2003 a taxa de morte para cada
10 mil veculos circulantes foi no Japo: 1,3; na
Alemanha: 1,5; no USA: 1,9; na Frana: 2,3; na
Turquia: 5,4 e no Brasil 6,80. Temos tecnologia
(veculos) equivalentes com riscos diferenciados,
sendo no Brasil mais de 5 vezes maior do que
no Japo, por exemplo. Isso mostra que o risco
redutvel, portanto passvel de polticas de
interveno.
Podemos dizer que embora as doenas se

manifestem clinicamente no nvel individual (de
acordo com a susceptibilidade de cada um ex-
posio a fatores de risco) elas tm sua expres-
so mensurvel epidemiologicamente no nvel
populacional: sua prevalncia e incidncia. A
magnitude destas ser de acordo com a vulnera-
bilidade da populao e com a extenso da expo-
sio a fatores de risco presentes no ambiente.
Esta expresso (prevalncia) vivenciada pelo

grupo em sociedades com seus atributos coletivos
(ambiente, cultura, nvel de desenvolvimento
scio-educacional e definida nas dimenses
da sociedade, da biologia, do ambiente em uma
dimenso espacial e temporal).
Epidemiologia
Quais os nveis do conhecimento
epidemiolgico?
Note que as ocorrncias adversas em sade so
fenmenos complexos e multidimensionais onde
fatores de risco, de proteo e de vulnerabilidade
populacional atuam sobre a susceptibilidade gentica
individual, configurando padres de morbidade e
mortalidade que se expressam nas populaes. Desta
forma o conhecimento epidemiolgico se faz em
diversos nveis, tais como:
A Epidemiologia Social que essencialmente estuda

o padro e as condies de vida de uma populao
e como estes tornam a populao vulnervel ao
adoecimento.
A Epidemiologia em Sade Ambiental que estuda

os fatores relacionados ao ambiente onde estas
populaes vivem. Podendo ser o microambien-
te (ambiente de trabalho, de moradia) ou o ma-
croambiente (de uma vizinhana, cidade, estado,
pais, climtico), ou ainda o ambiente global.
A Etnoepidemiologia que estuda essencialmente

a influncia no adoecimento da cultura de uma
populao e dos comportamentos individuais.
Epidemiologia
A Epidemiologia Clinica que estuda os fatores
biolgicos e as intervenes teraputicas no
adoecimento e na cura.
A Epidemiologia Gentica que estuda a

susceptibilidade das populaes ao adoecimento,
em consequncia de sua matriz gentica e da
susceptibilidade individual fatores de exposio
ambiental, de acordo com o genoma individual.
A tecnologia para o mapeamento gentico de

populaes e indivduos vm se aperfeioando nos
ltimos anos e tendo seu custo progressivamente
reduzido. Em breve ser possvel e accessvel se
fazer um mapa gentico como se faz um hemograma
e poderemos saber quais populaes so mais
susceptveis s exposies de determinados
fatores e/ou quais indivduos so susceptveis
ao adoecimento. Desta forma, a juno da
Epidemiologia populacional com a gentica tornar
muito mais precisa a capacidade de predio do
adoecimento e da morte. Aumentando assim a
confiabilidade preditora dos fatores de risco e a
definio de urgncia de medidas mitigadoras
desta exposio ao risco de acordo com cada grupo
populacional.
Tema 1.2 Aspectos Conceituais: Sade Ambiental
Sade Ambiental
O que Sade Ambiental?
Historicamente a construo do conceito em

Sade Ambiental foi orientado com a primeira Con-
ferncia da ONU sobre o Meio Ambiente em 1972,
na cidade de Estocolmo (Sucia). Nesta conferncia
as questes ambientais foram prioritariamente dis-
cutidas como uma preocupao emergente de car-
ter nacional e internacional, uma vez que, a explo-
rao predatria dos recursos naturais, a poluio
e os problemas decorrentes do crescimento global
podem comprometer a vida em todas as suas for-
mas. Nesta conferncia foi compilada a Declarao
da Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio
Ambiente Humano que reconhece o direito humano
a um ambiente de qualidade (ONU,1972).
Posteriormente, foi realizada em 1992 a Confe-

rncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e
Desenvolvimento, no Rio de Janeiro. Este evento rei-
terou alguns aspectos contemplados na Conferncia
anterior realizada em Estocolmo, como o aspecto
global dos efeitos deletrios provocados pela des-
truio do planeta, a responsabilidade das naes
Sade Ambiental
pela proteo do planeta para geraes futuras e o
protagonismo da sade humana e sua relao com
o ambiente e o desenvolvimento. Por fim, definiu-se
que o desenvolvimento econmico deve ser pauta-
do na promoo do bem-estar social, proteo do
ambiente e preservao da sade humana (Declara-
o do Rio de Janeiro, 1992).
Neste contexto, a Organizao Mundial de Sa-

de, no ano de 1993, define a Sade Ambiental como
todos aqueles aspectos da sade humana, incluin-
do a qualidade de vida, que esto determinados
por fatores fsicos, qumicos, biolgicos, sociais e
psicolgicos no meio ambiente. Tambm se refere
teoria e prtica de valorar, corrigir, controlar e evi-
tar aqueles fatores do meio ambiente que, poten-
cialmente, possam prejudicar a sade de geraes
atuais e futuras (WHO, 1993).
No Brasil, o conceito de Sade Ambiental

definido pelo Ministrio da Sade como: rea da
Sade Pblica afeta ao conhecimento cientfico e
formulao de polticas pblicas relacionadas
interao entre a sade humana e os fatores do meio
ambiente natural e antrpico que a determinam,
condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a
qualidade de vida do ser humano, sob o ponto de vista
da sustentabilidade (BRASIL, 2005a).
Sade Ambiental
Assim, considerando-se que a Sade Ambiental
incorpora e relaciona o conhecimento de diferentes
disciplinas de maneira articulada, com o objetivo
de avaliar o impacto do ambiente sobre a sade
das populaes, podemos entender a Sade
Ambiental como um campo interdisciplinar. Diante
deste contexto, a investigao do processo sade-
doena associado ao ambiente, no pode ser
avaliada focando somente nos aspectos clnicos ou
ambientais. necessrio que diferentes campos
do saber estejam direcionados para a anlise do
mesmo objeto de estudo, de forma a controlar ou
eliminar um dano proveniente da relao homem-
ambiente e executar aes de preveno para que
os riscos de danos futuros sejam minimizados.
Como a Sade Ambiental est estruturada

na Legislao Brasileira?
A incorporao gradual do campo da Sade
Ambiental pela Legislao Brasileira pode ser anali-
sada da seguinte forma:
- Constituio Federal de 1988:
Artigo 23: incisos II, VI, VII e IX, que estabelece

a competncia comum da Unio, dos Estados, do
Sade Ambiental
Distrito Federal e dos Municpios de cuidar da sa-
de, proteger o meio ambiente, promover progra-
mas de construo de moradias e a melhoria das
condies habitacionais e de saneamento bsico,
alm de combater a poluio em qualquer de suas
formas e preservar as florestas, a fauna e a flora;
Artigo 196: define a sade como direito de to-

dos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco
de doena e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitrio s aes e servios para sua promoo,
proteo e recuperao;
Artigo 200: incisos II e VIII, que fixa, como

atribuies do Sistema nico de Sade SUS ,
entre outras, a execuo de aes de vigilncia
sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade
do trabalhador e colaborar na proteo do meio
ambiente, nele compreendido o do trabalho;
Artigo 225: define que todos tm direito

ao meio ambiente ecologicamente equilibrado,
bem de uso comum do povo e essencial sadia
qualidade de vida, impondo-se ao Poder Pblico e
coletividade o dever de defend-lo e preserv-lo
para as presentes e futuras geraes.
Sade Ambiental
- Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990 que
institui o Sistema nico de Sade (SUS):
Artigo 3: Os nveis de sade expressam a

organizao social e econmica do Pas, tendo a
sade como determinantes e condicionantes, entre
outros, a alimentao, a moradia, o saneamento
bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educao, a atividade fsica, o transporte, o lazer e
o acesso aos bens e servios essenciais.
- Portaria n 2.253 do Ministrio da Sade de

2001: destaque para a criao da Comisso Perma-
nente de Sade Ambiental (COPESA) vinculada ao
Sistema nico de Sade (SUS).
- Portaria n 1931, de 09 de outubro de

2003: Institui a Comisso Permanente de Sade
Ambiental.
- Lei 10.683/03: Estabelece competncia ao

Ministrio da Sade para manter a sade ambien-
tal e aes de promoo, proteo e recuperao
da sade individual e coletiva, inclusive a dos tra-
balhadores e dos ndios.
- Portaria N 1.172, de 15 de junho de 2004:

no que se refere s competncias da Unio,
Sade Ambiental
Estados, Municpios e Distrito Federal na rea
de Vigilncia em Sade e na rea de vigilncia
em Sade Ambiental e define a sistemtica de
financiamento e d outras providncias.
- Instruo Normativa N 01, de 7 de maro

de 2005: Regulamenta a Portaria n 1.172/2004/
GM, no que se refere s competncias da Unio,
estados, municpios e Distrito Federal na rea de
vigilncia em Sade Ambiental.
Tema 1.3 Aspectos Conceituais: Epidemiologia em Sade
Ambiental
Epidemiologia Em Sade
Ambiental
O que a Epidemiologia em Sade Ambiental
estuda?
A Epidemiologia em Sade Ambiental estuda,
essencialmente, a distribuio das doenas em
populaes humanas (seu perfil epidemiolgico), a
exposio destas populaes fatores ambientais
e se esta distribuio possui um padro que possa
desvendar seus determinantes e condicionantes. Para
isso, ela se baseia em conceitos desenvolvidos no
mbito das cincias biolgicas, sociais, das cincias
ambientais, da demografia e da estatstica.
A aplicao deste conhecimento relevante

para a promoo da sade, preveno das doenas e
reduo da magnitude e da amplitude da exposio
das populaes humanas fatores de risco. Este
conhecimento permite ainda predizer o que pode
vir a ocorrer com estas populaes para a adoo de
medidas para a reduo de danos.
Em resumo: Serve para identificar os determinantes

(fatores de risco ou protetores) das doenas e para
identificar os fatores explicativos de sua distribuio nos
grupos populacionais, no espao geogrfico e de sua
Ambiental
variao temporal. Serve tambm para identificar
os grupos populacionais expostos fatores de risco
e vulnerveis ao adoecimento.
Quais so as aplicaes da Epidemiologia
em Sade Ambiental?
A Epidemiologia pode ser aplicada em 4
(quatro) situaes em Sade Ambiental:
Descrever a distribuio e a magnitude

dos problemas de sade nas populaes
humanas de suma importncia, no s
como indicador da qualidade de vida destas
populaes, mas tambm para dimensionar
a rede e a complexidade da assistncia
sade e do tratamento das doenas (anlise
de situao de sade ou do perfil ou padro
das doenas e agravos);
Identificar os fatores de risco na gnese das

enfermidades para proporcionar informaes
para o planejamento, execuo e avaliao
das aes de preveno e controle (produo
de conhecimentos causais e explicativos sobre
o processo sade-doena);
Ambiental
Proporcionar informaes para a incorporao
e avaliao de tecnologias em sade (Avaliao
de servios, programas, prticas, procedimentos
em sade);
Monitorar os agravos e a exposio fatores

de risco (Vigilncia em sade: epidemiolgica,
sanitria, ambiental)
Do que depende a Epidemiologia em Sade

Ambiental?
A Epidemiologia em Sade Ambiental depende
de dados gerados atravs de pesquisas de campo
bem desenhadas metodologicamente e operacio-
nalmente (fontes primrias) e/ou de sistemas de
informao bem estruturados, atualizados, confi-
veis e disponveis (fontes secundrias). Nesta cate-
goria se enquadram, por exemplo, os dados do Ins-
tituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
Sistema de informaes de Agravos de Notificao
(SINAN), das Autorizaes de Internao Hospita-
lares (AIHs), das notificaes em Vigilncia Epide-
miolgica. Ou ainda de sistemas de monitoramen-
to ambiental georreferenciados (ver esse e outros
sistemas mais adiante no curso).
Ambiental
A lgica epidemiolgica na
identificao de fatores risco
ambientais
O Mtodo da Diferena:
Se a frequncia de uma ocorrncia

significativamente diferente entre duas ou mais
populaes, ela deve estar associada com alguma
caracterstica ou fator ambiental que difira entre
estas populaes como, por exemplo, identificou
John Snow ao estudar a epidemia de clera em
Londres no Sec. XIX. Antes mesmo de se saber
que micrbios existiam, ele deduziu que algum
poluente presente na gua distribuda para
consumo e no um poluente no ar (como
se acreditava) era o responsvel. Por sculos
as medidas preventivas no funcionaram por
partirem de um fator de risco equivocado. Assim
foi proposto, como o que chamaramos hoje de
medidas de precauo, o lacre das bombas de gua
das reas epidmicas e a epidemia cessou. Muitos
anos depois Pasteur desenvolveu a microbiologia e
as bactrias foram identificadas.
Ambiental
O Mtodo da Concordncia:
Se a frequncia de uma ocorrncia alta ou

baixa em duas ou mais populaes, ela deve estar
correlacionada com alguma caracterstica ou fator
ambiental que seja comum a estas populaes,
como por exemplo os estudos de exposio ao
metilmercrio em populaes ribeirinhas em
diversos espaos geogrficos, ou a maior prevalncia
da esclerose mltipla em reas de baixa incidncia
de irradiao solar ao norte da Europa e ao sul das
Amricas.
O Mtodo da Variao:
Se a frequncia de uma ocorrncia varia con-

comitantemente ou aps um intervalo de tempo,
com a frequncia de alguma caracterstica ou fator
ambiental presente em uma ou mais populaes,
eles devem estar correlacionados. Por exemplo, o
recente (2015) surto de microcefalia associada
exposio ao Zika vrus no incio da gravidez.
MDULO 1
Tema 2.Conhecimentos Bsicos
em Avaliao e Gesto do Risco
Aplicados Epidemiologia em Sade
Ambiental
Tema 2.1 Conhecimentos Bsicos
Conhecimentos Bsicos
Quais os conceitos de perigo, risco e
impacto aplicados Epidemiologia em
Sade Ambiental?
Perigo sade se refere um dano potencial
e risco a medida de probabilidade que um dano
potencial cause danos reais um indivduo ou grupo.
J impacto, qualquer mudana neste risco sade
atribuvel mudanas na exposio da populao
fatores de risco ou de proteo sade.
Lembre-se que o impacto de uma nova tecno-

logia, de uma mudana no estilo de vida podem ser
tambm benficos, reduzindo, portanto, a probabi-
lidade de adoecer (fator de proteo).
Como ento avaliar?
Identificar qual o perigo;
Mensurar o risco (qual a probabilidade do evento

ocorrer?) e a sua consequncia (qual o dano
esperado, sua durao e permanncia?).
Como gerenciar o risco?
Para a gesto do risco preciso ter em mente 4

(quatro) dimenses:
A anlise comparativa do risco: Como ele se

compara com outros riscos em sua magnitude e
extenso da populao exposta?
A reduo do risco: o quanto ele pode ser reduzido

com o conhecimento existente e tecnologias
disponveis ( redutvel?)
A estratgia de reduo do risco: como ele ser

reduzido?
A aplicao de recursos: quanto dinheiro pode
ser disponibilizado e pode ou aceito ser gasto
para gerir o risco?
Quais so as dimenses do risco em
Epidemiologia em Sade Ambiental para
que ele possa ser gerido?
Existem 4 (quatro) dimenses do risco em
Epidemiologia em Sade Ambiental:
A epidemiolgica: como vimos a medida da
probabilidade de ocorrer acidentes e doenas e
da extenso da exposio. Podemos pensar aqui
na prevalncia das doenas e na prevalncia da
exposio.
A sociocultural que se refere aceitabilidade e

tolerncia coletiva deste risco ou desta exposio.
A psicolgica relativa percepo individual

deste risco ou exposio que pode ser diferente
da dominante na populao exposta.
A ambiental que se refere essencialmente

durao, severidade e reversibilidade do impacto.
A aceitabilidade, indiferena ou rejeio um

fator de risco ou de exposio depende do conhe-
cimento disponibilizado pela cincia e apropriado
pela populao, do maior ou menor grau de incer-
teza, da relao do custo-benefcio da tecnologia
ou situao geradora de risco, da existncia e es-
colha de alternativas e da expectativa em relao
qualidade de vida por parte do grupo afetado.
O risco passa a ser tolervel quando significa a

vontade de conviver com um risco em troca de cer-
tos benefcios, desde que este risco seja apropria-
damente controlado, gerido, monitorado e reduzi-
do. Ou se ele totalmente ignorado.
A priorizao da interveno para gerir o risco

(plano de ao), seja controlando, reduzindo ou
eliminando a exposio, depende dos efeitos
serem irreversveis ou incurveis; se a exposio
involuntria; se h efeitos em geraes futuras; do
grau de deteriorao das condies de vida, da sua
qualidade e durao, entre outros.
O que preciso ter como referncia

para um plano de ao?
Quais so os riscos atribuveis ao fator ambiental
em anlise?
Qual a tendncia deste risco: aumento, diminui-

o ou estabilizao?
Quais as medidas de proteo e mitigadoras

existentes e plausveis?
O objetivo fundamental reduzir ou eliminar

exposio a este fator tendo como princpio a
precauo, onde houver incerteza, e a preveno,
onde houver evidncia cientfica clara.
Qual seria ento o risco mais importante

para a Epidemiologia em Sade Ambiental?
A Epidemiologia clssica se utiliza muito e com
pertinncia do risco relativo por ter relevncia para a
fora da associao causa-efeito. J para a Epidemio-
logia em Sade Ambiental aplicada fundamental o
risco atribuvel, pela sua importncia para a preven-
o e a reduo da prevalncia e o risco redutvel
pela sua importncia para a viabilidade das aes de
interveno. J o chamado risco absoluto tem im-
portncia para priorizao da preveno. Assim sen-
do, seguem os conceitos de cada um destes riscos.
Risco relativo:
Expressa a razo do risco (odds ratio = razo das

probabilidades) de adoecer ou morrer entre os
expostos e os no expostos aos fatores em estu-
do. Identifica a fora da associao causal. til
na medicina preventiva e sade ocupacional.
Tambm de primordial importncia na pesquisa
bsica.
Risco atribuvel:
Identifica a frao da doena ou do efeito em

indivduos expostos que pode ser atribuda
exposio, expressando a proporo em que a
prevalncia de uma doena ou efeito em toda
a populao seria reduzida se a exposio fosse
eliminada ou reduzida. Exemplo de um estudo
hipottico sobre a possibilidade da exposio
a uma substncia qumica estar causando uma
doena: a taxa de ocorrncia da doena no
grupo de expostos foi de 40 por 10.000 e no
grupo no exposto foi de 22 por 10.000. Logo
o risco atribuvel para a ocorrncia da doena
atravs da exposio substncia qumica foi
de 18 por 10.000. Evidentemente no apenas
a substncia qumica causa a doena, existem
outras causas.
Risco absoluto:
Expressa a magnitude da probabilidade da

prevalncia de um efeito em uma populao
exposta.
Risco redutvel:
Trata-se do risco capaz de ser operacionalmente

reduzido, considerando a tecnologia de
interveno, seu grau de tolerabilidade e o
custo-benefcio da interveno. Tambm de
primordial importncia na gesto do risco em
Sade Ambiental.
O que risco populacional em
Epidemiologia em Sade Ambiental?

Existe uma importante diferena na gesto do
risco em Sade Ambiental. Trata-se da diferena
entre uma populao doente e um indivduo doen-
te, como consequncia de uma populao exposta
ou de um indivduo exposto. Ou seja, os fatores de
alto risco relativo que determinam casos no deter-
minam a magnitude da prevalncia.
Veja a tabela 01 a seguir sobre a relao

entre o risco e a populao exposta. Se
multiplicarmos o risco pela populao exposta
podemos estimar a prevalncia na populao
do efeito desta exposio. O grupo de alto
risco tem alta probabilidade de adoecer, como
costuma acontecer em sade ocupacional como,
por exemplo, entre aplicadores de agrotxicos
sem Equipamento de Proteo Individual
(EPI) adequado. Entretanto, como so poucos
expostos, geram poucos casos na populao
em geral. J os grupos de menor risco, mas com
uma maior populao exposta, determinam a
prevalncia de casos na populao. Como por
exemplo, na exposio da populao em geral a
agrotxicos (mal gerenciados) atravs dos alimentos.
Se quisermos reduzir a prevalncia populacional
precisamos ter como prioridade a diminuio da
populao exposta. O pior cenrio um risco alto
e uma populao exposta grande. O melhor cenrio
seria um risco baixo e uma populao exposta
pequena. Na prtica esta relao pode se dar com
diversas magnitudes. Experimente fazer esta conta
com vrios valores de risco.
Tabela 01 - Simulao de Modelo de Exposio.
Fonte: Criada pelo autor, 2016.
Quais as premissas para a gesto do risco

em Epidemiologia em Sade Ambiental?
Muitas pessoas expostas a um pequeno risco
geram mais casos do que poucos expostos a um
alto risco. Deve-se, portanto, sempre considerar a
relao entre o tamanho da populao exposta e a
magnitude do risco, sendo que as populaes hu-
manas so geralmente expostas muitos fatores
de risco ao longo da vida. Fatores associados mul-
tiplicam um risco em escala maior do que cada um
individualmente.
Enquanto os fatores de alto risco servem para

definir estratgias de screening e de proteo
individual, uma estratgia populacional de
preveno (e precauo) necessria onde um
risco difundido largamente para toda a populao,
mesmo que pequeno.
Como vimos, o pior cenrio uma grande

populao exposta a um alto risco. Entretanto, onde
haja exposio massiva a um risco, mesmo pequeno,
medidas de Sade Pblica so imprescindveis.
Concentrar esforos num subgrupo pequeno

de alto risco objeto da medicina preventiva onde,
por exemplo, o uso de drogas por exemplo, o uso de
drogas como medida de preveno justificvel ou
o monitoramento de limites txicos de exposio
justificvel. Entretanto, se for fator de risco nico
com alta morbimortalidade, passa tambm a ser
prioritrio (por exemplo, exposio ao amianto).
Vale reforar que na gesto do risco em Sade

Ambiental prioritrio considerar a dinmica da
magnitude do risco com o tamanho da populao
exposta, associados a outras variveis tais como: o
risco involuntrio e os resultados irreversveis ou
incurveis e ainda os efeitos em geraes futuras
(o Zika e a microcefalia, por exemplo).
O que preciso fazer para gerir o

risco?
Para gerir o risco preciso sempre avaliar as
fontes de exposio, definindo a rea de influn-
cia ou sob impacto e identificando a percepo de
risco da comunidade afetada. A coleta de dados
deve gerar informao que identifique a fonte de
poluio e os poluentes associados ao local, iden-
tificando sua toxicologia e as implicaes para a
Sade Pblica que possam ser atribudos fonte
de exposio. Dessa forma, possvel recomen-
dar medidas de precauo, preveno, vigilncia
e ateno sade, no que se refere capacidade
instalada e limitaes dos servios de ateno e
de proteo sade na rea de influncia.
quais riscos principais podem as

fontes de poluio ou de exposio
estarem relacionadas?
Ao risco qumico: produtos tais como os
agrotxicos, mimetizadores hormonais; ao risco
biolgico tais como vrus, bactrias; ao risco
fsico, tais como as radiaes solar, ionizantes
e eletromagnticas; ao risco dos poluentes
atmosfricos: seus gases e partculas; e ao risco
sociocultural, tal como o nvel de vida e educacional,
os costumes e prticas que possam trazer dano
individual e aumentar o risco coletivo.
Em todos os casos, disponibilizando a informa-

o fundamentada do potencial e atual impacto
ambiental sade, priorizando os indicadores am-
bientais de poluentes, os indicadores humanos de
exposio (bioindicadores) e indicadores de expo-
sio presumida, quando no existir indicador es-
pecifico para o poluente em estudo.
Lembrando sempre que monitorar a exposio

ambiental populacional , no caso da Epidemiologia
em Sade Ambiental, mais relevante do que a
exposio individual. E que a populao como um todo
potencialmente vulnervel a fatores ambientais que
possam exp-la.
Para ilustrar o raciocnio:

O grfico 1 ilustra a exposio de duas popu-
laes ao fator de risco colesterol para doena
cardiovascular. Note que a populao japonesa
menos exposta do que a populao finlandesa, de
tal forma que o indicador de exposio colesterol
srico mdio na populao japonesa de aproxi-
madamente 140 mg/100cc e na Finlndia de 270
mg/100cc. Com isso o valor mais baixo encontrado
no Japo de 40 mg enquanto na Finlndia de 80
mg e o mais alto de 250 mg no Japo e de 420 mg/
cc na Finlndia. Dessa forma, podemos deduzir que
haver muitos mais casos de doena cardiovascular
na Finlndia do que no Japo.
Grfico 1. Colesterol total srico x frequncia relativa de
doena cardiovascular
Fonte: Rose, G. (1994). The Strategy of Preventive Medicine.

Oxford
Este deve ser o objetivo da Epidemiologia em
Sade Ambiental: reduzir a exposio da populao
como um todo ao poluente ou fator de risco
existente. Ou seja, modificar a curva de distribuio
sabendo que a matriz gentica da populao
sempre provocar a existncia de pessoas com
indicadores biolgicos mais altos da exposio ao
poluente existente no meio ambiente.
Agora que voc j aprendeu ou fez uma reviso

de conceitos fundamentais na rea da Epidemiologia
em Sade ambiental, siga adiante nos seus estudos.
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Referncia I Pgina 47
REFERNCIAS
Conhecimentos
REFERNCIAS
Bsicos
Asmus, C. I. R. F., Silva, A. P. D., Filhote, M. I. D. F., Alonzo, H. G. A.,
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developed at WHO consultation in Sofia, Bulgaria. 1993.
Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Minicurriculo I Pgina 49
MINICURRCULO
MINICURRCULO
Maria Izabel de Freitas Filhote
Doutora em Sade Ambiental pelo Instituto de
Estudos em Sade Coletiva da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - IESC/UFRJ, Mestre em
Cincias pela UFRJ, Graduada em Enfermagem pela
UFRJ e Bacharel em Psicologia pela Federao das
Faculdades Celso Lisboa. Pesquisadora do IESC/
UFRJ, no Quadro Permanente.
Link: http://lattes.cnpq.br/7351169797853968
Pedro Reginaldo dos Santos Prata

Doutor em Cincias Ambientais em Sade, School
of Environmental Sciences-UEA, Inglaterra, Mestre
em Sade Pblica, Leeds University, Inglaterra;
Mdico Sanitarista, graduado em Medicina pela
FCM da Universidade do Estado do Rio de Janeiro-
UERJ, Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos SCTIE do Ministrio da Sade e Diretor
do Departamento de Cincia e Tecnologia DECIT/
MS.
Link: http://lattes.cnpq.br/9835060231315091

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Epidemiologia em Sade Ambiental I Mdulo 1 I Tema 1.

Curso de Capacitao a Distncia

Epidemiologia em Sade Ambiental

CURSO DE CAPACITAO A DISTNCIA EM EPIDEMIOLOGIA

Laboratrio de Educao a Distncia do Instituto de Estudos

II Programa de Formao de Recursos Humanos em

Coordenao Geral do Programa

Coordenao Adjunta do Programa

Coordenao Geral de EAD

Desenho Instrucional: Aline de Lima Guedes Machado,

Editorao Eletrnica e Tratamento de Imagem:

Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do

Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental

Desejo em nome de toda equipe um timo trabalho!

Carmen Ildes Rodrigues Fres Asmus

Mdulo 1. Aspectos Conceituais e Usos da Epidemiologia

Tema 1.1 Aspectos Conceituais: Epidemiologia.............. 10

Tema 1.2 Aspectos Conceituais: Sade Ambiental......... 22

Tema 1.3 Aspectos Conceituais: Epidemiologia em Sade

Tema 2 Conhecimentos Bsicos em Avaliao e Gesto do

Tema 2.1 Conhecimentos Bsicos.................................... 34

Compreender os principais conceitos da Epidemio-

Compreender os conhecimentos bsicos em ava-

As atividades de estudo e avaliao deste mdu-

Organize seu tempo.

Maria Izabel de Freitas Filhote(IESC/UFRJ)

Tema 1.1 Aspectos Conceituais: Epidemiologia

Conhecer, detectar e monitorar as mudanas

Por qu utilizar a Epidemiologia no

Quais as medidas mais usadas em

Exemplos: a mortalidade infantil mede quantas

Prevalncia que mede as doenas que esto

Nestes casos se usam as taxas ou coeficientes

J as razes tm o numerador e o denominador

O que o Raciocnio Epidemiolgico?

Como algum com raciocnio epidemiolgico

Muitos diriam ter sido um acidente onde todos,

Para este trata-se de um experimento natural

E como algum com raciocnio epidemiolgico

Tomemos para exemplificar a frota de veculos

Ainda assim a gravidade dos acidentes difere,

Esta complexidade ilustra bem o raciocnio

Complementando o raciocnio, outra varivel a

Podemos dizer que embora as doenas se

Esta expresso (prevalncia) vivenciada pelo

A Epidemiologia Social que essencialmente estuda

A Epidemiologia em Sade Ambiental que estuda

A Etnoepidemiologia que estuda essencialmente

A Epidemiologia Gentica que estuda a

A tecnologia para o mapeamento gentico de

Historicamente a construo do conceito em

Posteriormente, foi realizada em 1992 a Confe-

Neste contexto, a Organizao Mundial de Sa-

No Brasil, o conceito de Sade Ambiental

Como a Sade Ambiental est estruturada

- Constituio Federal de 1988:

Artigo 23: incisos II, VI, VII e IX, que estabelece

Artigo 196: define a sade como direito de to-

Artigo 200: incisos II e VIII, que fixa, como

Artigo 225: define que todos tm direito

Artigo 3: Os nveis de sade expressam a

- Portaria n 2.253 do Ministrio da Sade de

- Portaria n 1931, de 09 de outubro de

- Lei 10.683/03: Estabelece competncia ao