Certificado de Ingresos y Retenciones Ao

Gravable 2016
4. Nmero de formulario 301
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 7. Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor

9 0 0 4 6 3 5 7 4 - 7
11. Razn Social
SALUD, VIDA Y TRABAJO. SINDICATO DE GREMIO - SAVITRA
24. Cd. Tipo 25. Nmero de documento de identificacin Apellidos y nombres
Asalariado

de documento
cc 52,451,437 BARRETO MENDEZ VIVIANA PAOLA
26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin 34 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio
30. DE: 2016 01 01 31. A: 2016 12 31 2017 03 17 Garzn 41 2 9 8
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan: 1
Concepto de los Ingresos Valor
Compensaciones (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 2,921,500
Beneficio Anual e Intereses al Beneficio Anual efectivamente pagadas en el perodo 38 279,900
Auxilios ## ## ## 39 4,093,481
Bono Convencional . 40 0
Otros ingresos originados en la relacin laboral 41 547,900
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 7,842,781
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 116,860
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 116,860
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 0
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales 46 3,000
Firma del Retenedor
ALBERTO SEGURA GARZON
Director General
Datos a cargo del asalariado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 54
Honorarios, comisiones y servicios 48 55
Intereses y rendimientos financieros 49 56
Enajenacin de activos fijos 50 57
Loteras, rifas, apuestas y similares 51 58
Otros 52 59
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 0 60
Total retenciones ao gravable 2016 (Sume casillas 46 y 60) 61
tem 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial
1
2
3
4
5
6
7
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2016 64
Identificacin de las personas legalmente a cargo
tem 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4
Certifico que durante el ao gravable de 2016: Firma del asalariado:
1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientos (4.500) UVT ($133.888.000)
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas [en el rgimen comn].
4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a tres mil trescientas (1.400) UVT ($41.654.000)
5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($83.3085.000)
6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($83.308.000)
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de cuatro mil quinientos (4.500) UVT
($133.888.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2016

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.