LQUIDOS Y ELECTRLITOS EN CIRUGIA

Los lquidos y electrlitos se encuentran en el organismo en un estado de equilibrio

dinmico que exige una composicin estable de los diversos elementos que son esenciales
para conservar la vida. El cuerpo humano est constituido por agua en un 50 a 70% del peso
corporal, en dos compartimientos: Intracelular, distribuido en un 50% y extracelular, en un
20%, a su vez ste se subdivide, quedando en el espacio intersticial 15%, y 5% se encuentra
en el espacio intravascular en forma de plasma. En cuanto a los electrlitos estn en ambos
compartimientos, pero principalmente en el extracelular: Sodio, calcio y cloro. Los
intracelulares: Potasio, magnesio fosfato y sulfato. Los electrlitos poseen una carga
elctrica y se clasifican en aniones, los de carga + y cationes los de carga -, cuando stos se
ionizan (atraen sus cargas + y - se combinan formando compuestos neutros) o se disocian
(se separan recuperando su carga elctrica) se denominan iones. El balance de lquidos est
regulado a travs de los riones, pulmones, piel, glndulas suprarrenales, hipfisis y tracto
gastrointestinal a travs de las ganancias y prdidas de agua que se originan diariamente.
El rin tambin interviene en el equilibrio cido-base, regulando la concentracin
plasmtica del bicarbonato. El desequilibrio o alteraciones de los lquidos y electrlitos
pueden originarse por un estado patolgico preexistente o un episodio traumtico
inesperado o sbito, como diarrea, vmito, disminucin o privacin de la ingesta de
lquidos, succin gstrica, quemaduras, fiebre, hiperventilacin, entre otras. El indicador
para determinar las condiciones hdricas de un paciente es a travs del balance de lquidos,
para lo cual se tendrn que considerar los ingresos y egresos, incluyendo las prdidas
insensibles. La responsabilidad del personal de
enfermera para contribuir a mantener un
equilibrio de lquidos en el organismo del paciente
es preponderante, ya que depende
primordialmente de la precisin con la cual realice
este procedimiento, que repercutir en el
tratamiento y recuperacin de su paciente.
El agua y electroltos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos
en constante equilibrio. El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con
variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo.

El agua corporal total se divide en tres compartimientos de lquidos funcionales: el plasma,

el lquido extracelular y el intracelular. El agua extracelular constituye 20% del peso total
del cuerpo y est dividida entre el plasma (5% del peso corporal) y el lquido intersticial (15%
del peso corporal). El compartimiento intracelular constituye alrededor de 40%.

El mayor volumen se encuentra en el lquido intracelular (LIC) (400-450 mL/Kg), mientras

que el volumen de lquido extracelular (LEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg
representan el volumen sanguneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el
85% en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmtico alrededor de 30-35
ml/Kg. El resto constituye el volumen del lquido intersticial que se sita entre 120-160
ml/Kg.

Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relacin e

interdependencia, teniendo un vnculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio,
urinario y la piel, a travs de los cuales se realizan los aportes y prdidas fundamentales de
agua diariamente.

CAMBIO DE LQUIDOS CORPORALES

El intercambio normal de lquidos y electrolitos se basa en las prdidas y ganancias normales

diarias de agua y electrolitos.

Una persona normal consume diariamente un promedio de 2000 ml de agua, alrededor de

75% por ingestin y el resto se extrae de alimentos slidos.

Las prdidas diarias de agua incluyen 800 a 1 200 ml por la orina, 250 ml por las heces y 600
ml como prdidas insensibles. Estas ltimas ocurren a travs de la piel (75%) y los pulmones
(25%) y pueden aumentar por ciertos factores, como fiebre, hipermetabolismo e
hiperventilacin. Las prdidas sensibles de agua, como la sudacin o las prdidas
patolgicas por el tubo digestivo varan mucho pero incluyen la prdida de electrlitos y de
agua.

Calcular con un registro preciso la cantidad de lquido perdido.

Sudoracin moderada reponer 300-500 ml/da.
Sudoracin profuso reponer 2-3 litros/da.
Fiebre reponer 500 ml/da 250-350 ml/C elevado/da.
Temperatura ambiente > 30 C reponer 500 ml/da.
Perdidas internas (tercer espacio) reponer 500 1000 ml/h.

Rin encargado de conservar el equilibrio, por la excrecin de sodio y el rin se defiende

con 500 cc de agua diarios, clnicamente se evidencia la ganancia o prdida en los cambios
directos LEC.
REQUERIMIENTOS BASALES

Una persona adulta necesita diariamente un aporte de agua constante para su normal
funcionamiento, los requerimientos de agua son de 30 - 50 ml de agua/kg/da, con un
promedio de 40 ml de agua/Kg/da, por lo que para su clculo se debe multiplicar el peso
en kilogramos por el promedio de los requerimientos basales de agua.

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE ELECTROLITOS Y ENERGA

COMPOSICIONES SECRECIONES DIGESTIVAS

 COMPOSICIONES DE SECRECIONES DIGESTIVAS DIARIAS

CLASIFICACIN DE CAMBIOS DE LQUIDOS CORPORALES

Los trastornos en el equilibrio de lquido pueden clasificarse en tres categoras generales:

trastornos en: a) volumen, b) concentracin o c) composicin.

a) ALTERACIN DE VOLUMEN

DFICIT DEL VOLUMEN EXTRACELULARES

El dficit de volumen extracelular ms comn en paciente quirrgicos, pueden ser: agudo o

crnico.

Agudo: signos cardiovasculares y SNC; y crnico: signos hsticos (disminucin de la turgencia

piel y hundimiento de los ojos) + cardiovasculares y SNC; laboratorio: aumento BUN, por
disminucin de TFG y hemoconcentracin.
Son las causa ms comn perdidas de lquidos gastrointestinales (aspiracin nasogstrica,
vmito, diarrea, fistulas enterocutneas), como el secuestro de tejidos blandos,
quemaduras, procesos intraabdominales.

EXCESO DEL VOLUMEN EXTRACELULARES

El exceso del volumen extracelular se asocia ms a la iatrogenia, por la sobre dosificacin

de fluidos, generalmente puede presentarse en pacientes con: disfuncin renal, ICC y
cirrosis; los sntomas son: pulmonares y cardiovasculares (edema, circulacin
hiperdinmica.

TRATAMIENTO DE REPOSICIN DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Se debe mantener un volumen estimado al momento, tomando en cuenta la proyeccin de

las perdidas constantes, corregir los dficit ms la administracin de lquidos de sostn.

PERIODO INICIAL: Corregir con solucin isotnica, controlar con los signos vitales y diuresis;
y correccin dficit de lactato.

DESPUS DE 24-48 H: Se debe administrar solucin glucosada 5% en solucin salina 0,45%,

la dextrosa no es tolera por nutricin enteral y el potasio ms el control de la funcin renal
normal y diuresis adecuada.

REPOSICIN DE LQUIDOS

Se debe evitar la inestabilidad hemodinmica con la reposicin de lquidos y electrolitos;

adems, corregir: las perdidas conocidas, perdidas insensibles, perdidas por temperatura
elevada, perdidas por sonda nasogstrica, vmitos, fistulas, diarreas; perdidas por
desplazamientos lquidos orgnicos, ms el requerimiento basal y recordar la produccin
de agua endgena.
SOLUCIONES PARENTERALES

CALCULO DE DFICIT DE ELECTROLITOS

Al momento de enfrentar un paciente con riesgo o diagnstico de un trastorno

hidroelectroltico, resultan tiles algunos conceptos.

Valores normales de electrolitos en suero

Sodio Na: 140 (135-145) meq/L.

Potasio K: 3.5 a 5 meq/L.
Cloro Cl: 102 (95 105) meq/L
Calcio Ca: El calcio total en plasma o suero es de 8.5 a 10.5 mg/dL

CAMBIOS DE LA CONCENTRACIN

Los cambios del sodio srico son inversamente proporcionales al agua corporal total. Por
consiguiente, las anomalas en sta se reflejan como anomalas en la concentracin de sodio
srico.
Hiponatriemia

La concentracin srica de sodio disminuye cuando hay un exceso de agua extracelular en

relacin con este ion. El volumen extracelular puede ser alto, normal o bajo.
La concentracin de sodio disminuye como consecuencia del agotamiento o la dilucin del
mismo. La hiponatriemia dilucional suele resultar de un exceso de agua extracelular y, por
lo tanto, se acompaa de un estado del volumen extracelular alto. La hiponatriemia por
agotamiento resulta de un menor consumo de sodio o de un aumento de la prdida de
lquidos que contienen sodio. Es comn encontrar un dficit de volumen extracelular
concomitante.

Hipernatriemia

Esta alteracin resulta de una prdida de agua libre o por un aumento del sodio en casos
en los que hay exceso de agua. Igual que en la hiponatriemia, puede acompaarse de un
volumen extracelular alto, normal o bajo. La hipernatriemia hipervolmica suele deberse a
la administracin yatrgena de lquidos que contienen sodio (incluso bicarbonato de sodio)
o un exceso de mineralocorticoides, como se observa en el hiperaldosteronismo, el
sndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congnita; las caractersticas son sodio en
orina mayor de 20 meq/L y osmolaridad urinaria superior a 300 mosm/L.
La hipernatriemia normovolmica se relaciona con causas renales (diabetes inspida,
diurticos, nefropata) o extrarrenales (gastrointestinales o piel) de prdida de agua,
aunque las mismas condiciones pueden dar como resultado hipernatriemia hipovolmica.
Cuando hay hipovolemia la concentracin urinaria de sodio es menor de 20 meq/L y la
osmolaridad de la orina es inferior a 300 a 400 mosm/L.

Anomalas del potasio

El consumo alimentario promedio de potasio es alrededor de 50 a 100 meq/da, el cual, en
ausencia de hipopotasiemia se excreta sobre todo por la orina. Los lmites del potasio
extracelular son estrechos, principalmente por excrecin renal del mismo, la cual puede
variar de 10 a 700 meq/da.
Aunque slo 2% del potasio total del cuerpo (4.5 meq/L 14 L = 63 meq) se encuentra en
el espacio extracelular, esta cantidad pequea es decisiva para las funciones cardiaca y
neuromuscular; por consiguiente, incluso los cambios mnimos pueden tener efectos
importantes en la actividad cardiaca.
Diversos factores, como estrs quirrgico, lesiones, acidosis y catabolismo hstico, influyen
en la distribucin intracelular y extracelular de potasio.

Hiperpotasiemia

Se define como una concentracin srica de potasio mayor de los lmites normales de 3.5 a
5.0 meq/L. Se debe a un consumo excesivo de potasio, aumento de la liberacin del potasio
de las clulas o deterioro de la excrecin renal.
El incremento del consumo se puede deber a complementos orales o intravenosos, as
como a transfusiones sanguneas. La hemlisis, rabdomilisis y lesiones por aplastamiento
pueden alterar las membranas celulares y liberar potasio hacia el lquido extracelular. La
acidosis y un incremento rpido de la osmolalidad extracelular por hiperglucemia o
administracin de manitol aumentan la concentracin srica de potasio ocasionando el
desplazamiento de iones potasio al espacio extracelular. Dado que 98% del potasio total del
cuerpo es intracelular, la mnima salida del potasio intracelular origina un incremento
importante en el potasio extracelular. Diversos medicamentos contribuyen a
hiperpotasiemia, en particular cuando existe insuficiencia renal, y entre ellos estn los
diurticos ahorrados.
Los sntomas de hiperpotasiemia son sobre todo gastrointestinales, neuromusculares y
cardiovasculares. Entre los sntomas gastrointestinales estn nusea, vmito, clicos
intestinales y diarrea; los sntomas neuromusculares comprenden desde debilidad a
parlisis ascendente hasta insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones cardiovasculares
varan de cambios en el electrocardiograma (ECG) a arritmias y paro cardiacos. Las
alteraciones en el ECG que se podran observar en la hiperpotasiemia son ondas T
acuminadas (cambio temprano), ampliacin del complejo QRS, onda P aplanada, intervalo
PR prolongado (bloqueo de primer grado), formacin de ondas senoidales y fibrilacin
ventricular.

Hipopotasiemia

Esta alteracin es mucho ms comn que la hiperpotasiemia en el paciente quirrgico. Las

causas pueden ser consumo inadecuado; excrecin renal excesiva; prdida de potasio en
secreciones patolgicas del tubo digestivo, como en el caso de la diarrea, fstulas, vmito,
o gasto nasogstrico alto; o desplazamiento intracelular como se observa en la alcalosis
metablica o en el tratamiento con insulina
Los sntomas de hipopotasiemia son principalmente a causas gastrointestinales,
neuromusculares y cardiacas, y pueden abarcar leo, estreimiento, debilidad, fatiga,
disminucin de reflejos tendinosos, parlisis y paro cardiaco. En el caso de disminucin del
lquido extracelular, es posible que al principio los sntomas estn ocultos y que se
empeoren despus por una mayor dilucin durante la restitucin de volumen.

MANTENCION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

En condiciones normales, la produccin y eliminacin de hidrogeniones estn muy

equilibradas, de manera que el pH se mantiene casi constante. Aunque la produccin de H+
aumente marcadamente, como sucede en el ejercicio, el organismo logra mantener una
concentracin de hidrogeniones relativamente estable gracias a la existencia de
mecanismos tampones y a la accin reguladora del aparato respiratorio y del rin.
SOLUCIONES TAMPON

Son soluciones que contienen una mezcla de sustancias qumicas que limitan las variaciones
del pH, producidas al agregarse un cido o una base. Generalmente estn formadas por la
combinacin de un cido dbil y una sal del mismo.

Uno de los tampones ms importantes del organismo es la mezcla de cido carbnico y

bicarbonato de sodio. Supongamos que agregamos un cido fuerte, por ejemplo HCl, a esta
solucin tampn:

En esta ecuacin simplificada se puede observar que el cido clorhdrico, como cido fuerte,
libera muchos aniones H, que debieran hacer caer el pH marcadamente, pero esto no
sucede porque los hidrogeniones se combinan con el anin bicarbonato formando cido
carbnico que es un cido dbil. . Este sistema tampn es ms eficaz en el organismo que
in vitro, ya que el H2CO3 formado se desdobla, en parte, en H2O y CO2, y este ltimo gas
es eliminado rpidamente a travs de la ventilacin que aumenta en la medida que
aumenta el CO2. Con ello la reaccin sigue funcionando hacia la derecha con mayor
neutralizacin del HCl o de cualquier otro cido fijo.

El tampn H2CO3 / Na HCO3-, no es el nico del organismo, pero como se equilibra casi
instantneamente con los dems (protenas,fosfatos,hemoglobina,etc,) el estado cido-
base global es reflejado por este tampn, cuya medicin es relativamente fcil.

ROL DEL APARATO RESPIRATORIO

Como veremos en el captulo siguiente, el aparato respiratorio dispone de sensores

exquisitamente sensibles a las variaciones de pH. Su estimulacin por un aumento de la
concentracin de hidrogeniones, como ocurre por la produccin de cido lctico en el
ejercicio, determina un incremento de la ventilacin que elimina una mayor cantidad de
CO2, lo que tiende a mantener constante el pH.
A la inversa, una cada de la concentracin de hidrogeniones deja de estimular la
ventilacin. Lo valioso de este mecanismo en su rapidez , pero es limitado porque la
ventilacin tiene tambin otras exigencias que cumplir.

ROL DEL RION

El rin participa en la regulacin del equilibrio cido bsico por dos mecanismos
principales. Por una parte, es capaz de regular la cantidad de bicarbonato urinario, ya que
puede excretar los excesos de este ion o reabsorber el bicarbonato filtrado. Por otra parte,
el rin es capaz de excretar hidrogeniones en la forma de H3PO4 o de NH4+. Durante este
proceso se genera nuevo bicarbonato, lo que hace posible el reemplazo de aquel que se
consumi al tamponar los cidos fijos. La acidemia tiende a aumentar la excrecin urinaria
de hidrogeniones y la retencin de bicarbonato, mientras que la alcalemia tiene los efectos
contrarios. Estas funciones compensatorias son lentas, ya que demoran entre 12 y 72 horas
en alcanzar su mxima eficiencia. Por lo tanto, el rin participa en la mantencin del
equilibrio cido-bsico a largo plazo.

EVALUACIN DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASICO

La evaluacin del equilibrio cido bases, tanto en fisiologa como en clnica, se basa en la
reaccin de Henderson-Hasselbach

Adems de su importancia fisiolgica, el tampn H2CO3 - NaHCO3 tiene la ventaja que se

puede evaluar fcilmente midiendo el pH y la PaCO2, para lo cual existen electrodos
eficientes. Introduciendo estos datos en la ecuacin de Henderson-Hasselbach. es posible
calcular la concentracin de HCO3- .
Bibliografa:

JARAMILLO L Hilda Norha, DIAZ H. Diana patricia, CALDERON V, Juan Camilo. LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS. Universidad de Antioquia, Facultad de Medicina, Departamento de
Fisiologa yBioquimica
Jos Mara Mora Ramrez, Johana Schweineberg Lpez. TRASTORNOS
ELECTROLTICOS AGUDOS. Disponible en:
med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/.../0028%20Trastornos.
Cope JT, Banks D, Mauney MC, et al: Intraoperative hetastarch infusion impairs
hemostasis after cardiac operations. Ann Thorac Surg 63:78, 2012
Koustova E, Standon K, Gushchin V, et al: Effects of lactated Ringers solution on
human leukocytes. J Trauma 53:782, 2012.
Cogan MG (ed). Normal sodium and extracellular volumen homeostasis. En: Cogan
MG (ed.). Fluid and electrolytes:
Physiology and pathophysiology. EUA: McGraw-Hill; 1991: 1-38.
Guyton AC, Hall JE. The body fluid compartments: extracelular and intracellular
fluids; interstitial fluid and edema. En:
Guyton AC, Hall JE (ed). Textbook of Medical Physiology. 9 ed. USA: W. B. Saunders;
1996: 297-313.
Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Composition Chemical anatomy. En: Finberg
L, Kravath RE, Hellerstein S (ed). Water and Electrolytes in Pediatrics. 2 ed. USA: W.
B. Saunders; 1993: 11-16.