Revision 5 Buceta 2000

M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD 1
TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA EN EL MBITO DE LA SALUD ..... 1

1. TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN ................................................. 2
1.1. Breve descripcin ................................ ......................................................... 2
1.2. Aplicaciones en el mbito de la salud ........................................................... 3
2. TECNICAS DE EXPOSICIN ................................................................ .............. 4
3. TCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR CONDUCTAS. 5
4. TCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR CONDUCTAS ........... 7
5. TCNICAS AVERSIVAS ................................ ................................ ...................... 8
U N ID AD I I. 5.2. Aplicaciones en el mbito de la salud ........................................................... 8
6. BIOFEEDBACK ................................ ................................................................ .... 8
TCNICAS DE M ODIFICACIN DE Aplicaciones en el mbito de la salud................................ ................................ ....... 9
7.MODELADO ................................ ................................................................ ........ 11
C ONDUCTA EN EL CAMPO DE LA 7.1. Breve descripcin ................................ ....................................................... 11
7.2. Aplicaciones en el mbito de la salud ......................................................... 11
P SICOLOGA DE LA SALUD 8. TCNICAS DE AUTOCONTROL ................................ ................................ .......12
8.1. Breve descripcin ................................ ....................................................... 12
8.2. Aplicaciones en el mbito de la salud ......................................................... 13
9. TCNICAS COGNITIVAS ................................................................ .................. 14
9.1. Entrenamiento Autoinstruccional y control del dilogo interno.................... 14
9.2. Solucin de Problemas................................ ............................................... 15
9.3. Reestructuracin Cognitiva................................ ......................................... 16
9.4. Entrenamiento en Inoculacin de Estrs ................................ .................... 17
10. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES ......................................... 17
Lectura 1 10.1. Habilidades sociales en los profesionales de la salud .............................. 17
10.2. Habilidades sociales en pacientes ................................ ............................ 19
11. CONSIDERACIONES FINALES................................ ................................ .......19
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin
psicolgica en trastornos de salud.
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Madrid, Dynkynson. Captulo 2.
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En el presente captulo se pretende dar una visin panormica de las apli-

caciones de las diversas tcnicas de Modificacin de Conducta dentro del
mbito de la salud. No se trata de proporcionar una descripcin detallada de
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 2.
UNIDAD I ITCNICAS DE M ODIFICACIN DE C ONDUCTA EN EL C AMPO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
los procedimientos abordados (algo que va ms all del cometido del respiracin o los procedimientos de sugestin, como la hipnosis. (Para una
presente volumen), sino ms bien de indicar los objetivos bsicos de cada completa revisin de este tipo de procedimientos puede consultarse
uno de ellos, revisando sus aplicaciones ms frecuentes y contrastadas Bernstein y Borkovec, 1983; Davis, McKay y Eshelman,1985; Labrador, De la
dentro del mbito de la salud, e incluyendo observaciones pertinentes para su Puente y Crespo, 1993; Labrador, 1998a; Amutio, 1999).
aplicacin en este campo. No obstante, y con objeto de facilitar el acceso del
De todas ellas, la ms utilizada es la relajacin progresiva, en sus dife-
lector a una descripcin pormenorizada de los procedimientos y las pautas de
rentes versiones. Mediante ejercicios en los que se alterna la tensin y
aplicacin de las distintas tcnicas, se ofrece, para cada una de ellas, una
relajacin de los distintos grupos musculares, esta tcnica ensea al sujeto a
seleccin de referencias bsicas, en la que se han escogido trabajos
identificar las seales de tensin muscular provenientes de las distintas
significativos, actuales y de fcil acceso, dando primaca a los trabajos
partes del cuerpo y a poner en marcha, ante ellas, las habilidades
publicados o traducidos al espaol.
aprendidas para reducirla. De este modo, la tcnica permite modificar el nivel
Aunque el nmero de tcnicas a incluir podra ampliarse de tensin general del organismo, o bien tan slo el de una zona concreta
considerablemente dado el gran nmero de tcnicas existentes, se han (recibiendo en este caso. la denominacin de relaj acin difer encial). Desde
seleccionado aquel s que cuentan con una fundamentacin conceptual y con que Jacobson lo propusiera. por primera vez en 1938, se han planteado
evidencia acerca de su eficacia, teniendo en cuenta, adems, su difusin y numerosas variantes del procedimiento original, la mayora de las cuales
utilizacin dentro del mbito de la salud. tiene como objetivo la reduccin del tiempo y el esfuerzo requeridos para su
aplicacin (vase, por ejemplo, Bernstein y Borkovec, 1983; Cautela y Groden,
1985; st,1987; Labrador et al., 1993).
Tambin muy utilizado es el entrenamiento autgeno, basado en la utili-
1. TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN zacin de una serie de frases elaboradas con el fin de inducir estados de
relajacin fisiolgica a travs de sugestiones sobre sensaciones de peso,
calor, regulacin cardaca y respiratoria,... Incluye adems, en su ciclo
1.1. Breve descripcin superior, una serie de ejercicios de meditacin concebidos para actuar sobre
las funciones mentales (vase Schultz, 1980 a y b).
Las distintas tcnicas de control de la activacin (a las que en ocasiones se Existen otros procedimientos de relajacin menos difundidos pero que
denomina de forma genrica, tcnicas de relajacin) figuran entre los tambin resultan de utilidad dentro del mbito de la salud. Una variante de
tratamientos conductuales ms utilizados y difundidos en todos los mbitos, inters en este sentido es la relajacin pasiva (Vera y Vila, 1991), en la que
y el de la salud no constituye una excepcin. Su utilizacin en este campo es slo se utilizan ejercicios de relajacin de los grupos musculares, sin tensarle
muy frente, ya sea de forma aislada, como elemento constituyente de otros antes, combinndolos con la induccin de sensaciones de peso y calor,
procedimientos teraputicos (e.g. desensibilizacin sistemtica), para facilitar toma-das del entrenamiento autgeno, y ejercicios de respiracin. Esta tcnica
la aplicacin y el efecto de otras tcnicas (e.g. procedimientos en est indicada en personas en las que no es posible o aconsejable la tensin
imaginacin) o, principalmente, dentro de intervenciones ms amplias que de determinados grupos musculares.
incluyen tcnicas diversas (programas multicomponente o de amplio En la relajacin condicionada se asocia la relajacin a una palabra o frase
espectro). Su objetivo bsico es ensear al sujeto a controlar su propio nivel generalmente de contenido relajante (e.g. calma, relax), que el sujeto se dice
de activacin a travs de la modificacin directa de las condiciones fisiolgicas a s mismo. Tambin se puede recurrir a la imaginacin o visualizacin de
sin ayuda de recursos externos. escenas relajantes (e.g. rumor de las olas, estar sentado en el silln favorito
En la actualidad se dispone de una amplia gama de tcnicas de control de leyendo un buen libro, or msica), que puede asociarse a frases o palabras
la activacin, que van desde los diversos procedimientos de relajacin de contenido relajante. Estas variantes de la relajacin presentan la ventaja
(progresiva, autgena, abreviada), a las estrategias meditacionales (e.g. de poder aplicarse en cualquier tipo de situacin o contexto, permitiendo al
meditacin trascendental, yoga), pasando por las tcnicas de control de la sujeto relajarse en situaciones de su vida cotidiana.
Como alternativa a los diversos procedimientos de relajacin, estn cobrando que la relajacin era eficaz en el tratamiento de los trastornos analizados,
una importancia creciente, por la brevedad del entrenamiento y su fcil siendo el efecto especialmente notable en cefaleas, y mejor en entrenamiento
aprendizaje, las tcnicas de control de la respiracin, que tienen como individual que en grupal. Adems, el efecto del tratamiento tenda a
objetivo bsico facilitar el control voluntario de la respiracin y automatizar incrementarse entre la conclusin del entrenamiento y el seguimiento a los tres
ese control de modo que se mantenga en distintos tipos de situaciones, meses y, as mismo, aumentaba con el nmero de sesiones clnicas y con el
incluidas aquellas que resultan ms problemticas. Se puede ensear al nmero de semanas a lo largo de las que stas se extendan. Parece, pues,
sujeto a modificar su respiracin en diversas direcciones (e.g. en la que a mayor prctica y entrenamiento, mejores efectos.
preparacin para el parto se ensea a las embarazadas respiracin soplante
y jadeos), sin embargo, lo ms habitual es el entrenamiento en respiracin
diafragmtica, dirigido a conseguir una utilizacin ms completa de los b) Problemas de dolor
pulmones que facilita una respiracin profunda, con un ritmo lento y regular.
La relajacin se aplica al tratamiento de diversos sndromes dolorosos
Finalm ente, comienza a considerarse, en los ltimos aos, la relajacin
tales como lumbalgias, artritis, dismenorrea, cefalea, colitis ulcerosa, fribro-
median te induccin hipntica. La hipnosis es un estado de elevada
mialgia, dolor producido por cncer, dolor ligado al tratamiento de pacientes
percepcin y concentracin en unos pocos estmulos relevantes del campo
quemados, dolor del miembro fantasma. De hecho, el entrenamiento en
percepc in el bloqueo o reduccin de la percepcin de otros estmulos. La
relajacin est incluido en casi todos los programas de tratamiento del dolor
hipnosis lleva a una disminucin de la conciencia acompaada de inercia y
crnico (excepcin hecha de aquellos que adoptan una perspectiva netamente
de pasivid ad, pero sin llegar nunca a una prdida total de la conciencia,
operante, basada en las propuestas de Fordyce, 1978). Su utilidad se relacio-
utili zando para conseguirlo mtodos diversos, en todos los cuales ocupan
na con distintos mecanismos, como el descenso general de la activacin sim-
un central la imaginacin y las sugestiones (vase, por ejemplo, Capafons y
ptica (implicada en el comienzo de los episodios de trastornos como las cefa-
Amigo, 1993; Vallejo, 1993, 1998).
leas), el descenso de los niveles de tensin muscular excesiva (e.g. en la
lumbalgia), la reduccin de los altos niveles de ansiedad que suelen produ-
cirse como consecuencia del propio dolor o la distraccin durante los episo-
1.2. Aplicaciones en el mbito de la salud
dios de dolor, que permite reducir la aversividad de ste. La tcnica ms uti-
lizada en este tipo de problemas es la relajacin progresiva en sus diversas
La aplicacin de las diversas tcnicas de control de la activacin en el variantes abreviadas y, en menor medida, el entrenamiento autgeno o la
mbito de la salud es muy frecuente, y abarca muy diversas reas, entre las respiracin diafragmtica. Al aplicar la relajacin progresiva es importante
destacan las siguientes: adaptar los ejercicios a las necesidades del paciente, evitando tensar las
zonas en las que presenta dolor, para no agravar el problema. La evidencia
a) Trastornos relacionados con un exceso de activacin o estrs disponible parece indicar que las tcnicas de relajacin son eficaces para el
(e.g. trastornos cardiovasculares, gastrointestinales, asma) tratamiento del dolor crnico, independientemente del tipo de dolor o
sndrome. As mismo existe evidencia de la eficacia de la hipnosis (vase
En 1993, Carlson y Hoyle efectuaron una revisin cuantitativa (metanlisis de Barber, 2000).
las investigaciones publicadas desde 1980 sobre relajacin progresiva, una
de sus versiones ms difu ndidas, la de Bernstein v Borkovec, centndos e Las tcnicas de control de la activacin tambin se aplican en la
exclusivamente en aquellas aplicaciones a trastornos psicofisiolgicos prevencin del dolor agudo, por ejemplo en la preparacin al parto, donde se
o relacionados con el estrs. Analizaron 29 trabajos en todos los cuales al utilizan tcnicas para la relajacin especfica de los grupos musculares sujetos
menos una parte de la muestra reciba nicamente entrenam iento en a mayor con-traccin durante la dilatacin y la expulsin, combinado con
relajacin, sin ninguna otra tcnica adicional, y en los que se trataban distintas tcnicas respiratorias (respiracin profunda, jadeo, respiracin
problemas diversos tales como cefaleas, hipertensin, dolor de espalda, soplante).
pacientes oncolgicos sometidos a quimioterapia. Los resultados mostraron
2.1. Breve descripcin

c) Preparacin para la hospitalizacin y para diversas intervenciones
mdicas (e.g. ciruga, pruebas diagnsticas dolorosas o invasivas)
La exposicin constituye un componente teraputico incluido en la mayor
parte de los tratamientos para la reduccin de la ansiedad; este componente
El entrenamiento en relajacin se aplica en pacientes quirrgicos para pro-
se basa en la presentacin repetida del estmulo que evoca la ansiedad hasta
porcionarles un mtodo de autocontrol que pueden aplicar en el perodo
que sta remita. La norma bsica para la aplicacin efectiva de la exposicin
prequirrgico, durante procedimientos mdicos dolorosos o bien en el perodo
es la presentacin al individuo de la situacin ante la que tiende a realizar las
de recuperacin. En este contexto, las tcnicas ms utilizadas por su
conductas de evitacin, logrando que se enfrente a ella repetidamente hasta
brevedad y facilidad de aplicacin son la relajacin progresiva, la relajacin
malestar disminuya. La exposicin est indicada normalmente cuando el
pasiva y la respiracin diafragmtica. En todo caso, un elemento importante
objetivo es superar la evitacin del paciente de situaciones o acontecimientos
para la eficacia de la tcnica es el momento de aplicacin: es importante
objetivamente inocuos. La exposicin adopta diversas formas que pueden
dejar un margen de tiempo para que el paciente pueda practicar la tcnica y
situarse a lo largo de un continuo, en funcin de la graduacin de los
adquirir la habilidad antes de precisar su aplicacin (i.e. antes de la operacin
estmulos o situaciones temidas. El polo de mxima graduacin estara
o la prueba). As mismo, mismo, estas tcnicas se han aplicado en el
ocupado por la Desensibilizacin Sistemtica (DS), mientras que en el de
tratamiento de la diabetes, de las nuseas y vmitos condicionados en
mnima graduacin se encontrara la inundacin, en la que la exposicin se
pacientes oncolgicos sometidos a quimioterapia (relajacin progresiva) y
realiza de manera masiva y prolonga-da ante estmulos que suscitan altos
para la mejora de la salud y la calidad de vida (e.g. en problemas de
niveles de ansiedad en el individuo. Entre estas dos tcnicas de exposicin
insomnio, para el control de la activacin en situaciones de estrs). Por otra
sistematizadas se situaran distintas variantes o procedimientos que reciben
parte, es habitual su inclusin en programas multimponente para el
la denominacin genrica de exposicin. (Para una completa revisin de la
tratamiento de problemas diversos como tabaquismo, obesidad, etc. Dentro
tcnica puede consultarse Marks, 1991; Cruzado, Labrador y Muoz, 1993;
de los listados de tratamientos empric amente validados de la American
Echebura y Corral, 1993 a y b).
Psychological Associatio n (APA), aparecen tcnicas de control de la
activacin como tratamientos probablemente eficaces para dos tipos de
trastornos (Chambless et al., 1998). En concreto, para el tratamiento de la
obesidad se incluye la hipnosis en conjuncin con terapia cognitivo- 2.2. Aplicaciones en el mbito de la salud
conductual, y { las migraas, la relajacin autgena completada con
biofeedbac k de temperatura. No obstante, hay que sealar que en la Dentro del mbito de la salud, las tcnicas de exposicin tienen un indudable
mayora de los problemas de salud que aparecen en el listado (e.g. dolor de valor para la eliminacin de miedos mdicos (e.g. dentistas, miedo a las
cabeza, dolor asociado con la edad reumtica, dolor de espalda, dolor inyecciones, preparacin de intervenciones, pruebas diagnsticas,
crnico, sndrome de intestino irritable) se incluye, como tratamiento bien tratamientos). Este tipo de miedos o fobias pueden afectar el estado de salud
establecido o probablemente eficaz, lo que los autores denominan terapia de del individuo, ya que pueden llevar a la evitacin de intervenciones mdicas
conducta o terapia cognitivo-conductual, trmino con el que frecuentemente importantes (e.g. operaciones, transfusiones), de embarazos o, simplemente,
se designan programas multicomponente en los que acostumbra a estar de consultas con profesionales de la salud (e.g. dentista, revisiones, anlisis
presente algn procedimiento de control de la activacin. de sangre).
El tratamiento de algunas de estas fobias (e.g. al dentista) sigue pautas
similares al de otras fobias simples, y se basa en la exposicin sistemtica, ya
2. TECNICAS DE EXPOSICIN
sea en imaginacin o, preferiblemente, en vivo, al estmulo o situacin temi-
da, pudiendo utilizarse la relajacin como respuesta incompatible con la
ansiedad (vase Bados, 1998). Sin embargo, las fobias a la sangre y las inyec-
ciones presentan ciertas peculiaridades, que han de ser tenidas en
consideracin en el tratamiento. En concreto, mientras otras fobias se Garca-Vera, 1998).

caracterizan por la aparicin de respuestas de ansiedad y un incremento de
la activacin, las fobias a la sangre y las inyecciones se caracterizan por la
aparicin de nuseas, vmitos, desvanecimientos y desmayos, que se 3. TCNICAS OPERANTES PARA ADQUIRIR O INCREMENTAR
producen incluso ante el relato de historias, pudiendo aparecer ansiedad ante CONDUCTAS
la anticipacin del des-mayo. As mismo, presentan un patrn fisiolgico
diferenciado; mientras en otras fobias se produce un incremento de la presin
sangunea y del ritmo cardaco ante el estmulo temido, en las fobias a la
sangre y las inyecciones suele producirse una respuesta difsica en la que 3.1. Breve descripcin
dichos incrementos van seguidos por una rpida cada de la presin y el ritmo
cardaco que puede conducir al desmayo. Este tipo de reaccin, denominada Las tcnicas operantes se basan en los principios del condicionamiento
sndrome vagal, se da en todo tipo de sujetos, sin embargo, en el caso de los
operante e implican la disposicin ordenada de estmulos antecedentes
sujetos fbicos es ms pronunciada. No obstante, hay que advertir que no
todos los fbicos a la sangre o las inyecciones presentan este patrn. y consecuentes con objeto de alterar la probabilidad de emisin de una
Para prevenir el desmayo provocado por el sndrome vagal se pueden uti lizar conducta. Se trata de un grupo heterogneo de procedimientos que
estrategias para favorecer la llegada de la sangre al cerebro (e.g. tumbarse o pueden utilizarse para mantener o incrementar conductas (e.g.
bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado), la induccin de tensin programas de reforzamiento directo, contratos conductuales, economa
muscular o de una respuesta de ira, las cuales generalmente se aplican en
de fichas, control de estmulos, reglas), para ensear o establecer
combinacin con la exposicin en vivo a los estmulos fbicos, que suele
implicar la presentacin de fotos o pelculas en las que parecen personas conductas nuevas (e.g. encadenamiento, moldeamiento), o bien para
heridas, intervenciones mdicas, transfusiones, etc., as como con exposicin eliminarlas o disminuirlas, tal y como se comentan en el apartado
en imaginacin. No conviene, en cambio, aplicar relajacin, ya que sta siguiente (para una completa revisin de todas ellas puede consultarse
facilita la disminucin de la presin sangunea y puede propiciar la aparicin Labrador y Cruzado, 1993; Malott, Whalet y Malott, 1993; Kaz-1996;
de desmayos. Una alternativa para el tratamiento de este tipo de problemas
Labrador, 1998b; Martin y Pear, 1999).
es la tensin aplicada (st y Sterner, 1987), en la que se combina la tensin
de grandes grupos musculares (para elevar la presin sangunea y evitar as Las tcnicas operantes ocupan un lugar preeminente entre las
el desmayo) y la exposicin a los estmulos fbicos. Los miedos mdicos estrategias de intervencin conductual, hasta el punto que es difcil
tienen una especial relevancia en nios. En este tipo de poblacin, adems imaginar una intervencin en la que no se vean implicadas o en la que no
de las tcnicas de exposicin habituales en adultos, se suele recurrir a la se utilicen, en un momento u otro, a lo largo del curso del tratamiento.
aplicacin de la imaginacin emotiva (Lazarus y Abramovitz, 1978), cuyo Igualmente, suelen formar parte de los programas conductuales que se
objetivo es provocar en el nio emociones incompatibles con la reaccin de aplican en el mbito de la salud, teniendo como objetivo bsico propiciar la
temor (e.g. sentimientos de autoafirmacin, orgullo, regocijo), aprovechando aparicin de conductas y hbitos saludables, y disminuir la emisin de
para ello la capacidad infantil para fantasear e imaginar historias. Su conductas perjudiciales para la salud o que deterioran la calidad de vida de
aplicacin supone la elaboracin y presentacin, en imaginacin, de escenas los individuos, o que interfieren la emisin de conductas saludables. Con
con los hroes y personajes favoritos del nio, introduciendo, como natural de frecuencia, su aplicacin supone la participacin de personas del medio del
la narracin, los diversos elementos que le provocan ansiedad. La imaginacin sujeto (familiares, amigos, cuidado-res, personal sanitario) que van a ser los
emotiva es ingrediente habitual en los programas psicolgicos aplicados en agentes del tratamiento.
oncologa peditrica para reducir la ansiedad y el dolor o por procedimientos
invasivos (e.g. puncin lumbar, aspiracin de mdula sea), as como en los
programas de preparacin de los nios para la hozpitalizacin (Bragado y

3.2. Aplicaciones en el mbito de la salud tipo de programas es especialmente relevante en conductas como hacer
ejercicio, cuyas consecuencias positivas (e.g. mejora de la figura y de la
Las aplicaciones de estas tcnicas dentro del mbito de la salud son forma fsica) se producen a largo plazo, mientras que las consecuencias a
muy diversas, y abarcan cualquier program a en el que se intente corto plazo (e.g. agujetas, cansancio) resultan claramente aversivas. En estos
incrementar, potenciar o mantener la emisin de una respuesta casos es crucial a la aplicacin de reforzadores externos que ayuden al
(generalm ente mediante contratos conductuales y reforzamiento positivo sujeto a mantener la conducta en aquellos momentos iniciales en los que
de esa conducta o programas de economas de fichas), o bien, y menos sta tan slo consecuencias negativas.
frecuentemente, ensear una conducta nueva, no existente en el repertorio
del sujeto (ya sea mediante moldeado o encadenamiento). Entre sus c) Tratamiento del dolor crnico
utilizaciones ms frecuentes, cabe mencionar las siguientes:
Como parte integrante de los programas de tratamiento para este tipo de
problemas se incluyen tcnicas para la reorganizacin de las contingencias
a) Mejora de la adherencia a tratamientos mdicos (e.g. de reforzamiento presentes en el medio del sujeto y que contribuyen a
tomar las medicinas prescritas, acudir a revisiones) mantener las conductas de dolor del sujeto. Las quejas, peticiones de ayuda
y solicitudes de reposo de los pacientes con dolor, son conductas que suelen
Con este fin se aplican programas de reforzamiento positivo directo, ser reforzadas por la atencin de las personas que rodean al enfermo, as
economa de fichas o contratos conductuales, en los que se refuerza al como por la evitacin y delegacin de responsabilidades. Este tipo de
sujeto por el cumplimiento de las prescripciones mdicas, pudiendo adems conductas (conductas de enfermo) tambin aparecen en otros trastornos
penalizar los posibles incumplimientos mediante multas o procedimientos de (e. g nios asmtica que evitan el colegio). En estos casos resulta esencial
coste de respuesta. entrenar a los familiares y personas que conviven con el paciente en los
principios bsicos del aprendizaje, y ensearles a extinguir las conductas
inadecuadas (i.e. conductas de dolor e inactividad) y reforzar, en su lugar,
b) Mantenimiento y mejora de hbitos de salud y de la calidad de vida de conductas adaptativas del paciente (e.g. levantarse de la cama, implicarse
los individuos (e.g. cambio de hbitos de alimentacin, hacer ejercicio en alguna actividad, hacer comen tarios positivos sobre su estado).
de forma regular, hbitos higinicos)
Ya sea con una finalidad preventiva, o bien dentro de paquetes de trata- Otras aplicac ione s
miento para problemas ya desarrollados (e.g. recuperacin de infartados),
este tipo de programas suele implicar el establecimiento de objetivos pro- Tambin se han utilizado programas de economa de fichas para fomentar
gresivos, el reforzamiento de las conductas a potenciar (e.g. tomar fruta todos las conductas de higiene y autocuida do entre pacientes con deterioros
los das, hacer media hora de ejercicio diaria) y, en su caso, el coste de cognitivos, nios institucionalizados o ancianos internados en residencias.
respuesta por su incumplimiento (e.g. no acudir a una clase en el gimnasio) o En este tipo de poblaciones tambin se puede recurrir a la aplicacin de
por la emisin de conductas incompatibles con stas (e.g. picotear entre moldeado o encadenam iento para la enseanza de hbitos higinicos
horas, pasar el fin de semana sentado ante el televisor). Las condiciones de bsicos, no presentes en el repertorio conductual del sujeto (e.g. lavarse los
los programas suelen especificarse en contratos conductuales, en los que se dientes o el pelo), o de tratamientos mdicos autoaplicados (e.g. inyeccin de
establecen las conductas a realizar y las recompensas a obtener por ellas, insulina en diabticos, utilizacin de inhaladores en asmticos).
as como las posibles penalizaciones por su no realizacin, con especial
consideracin al mantenimiento de los cambios a largo plazo, para lo que se As mismo, es frecuente la utilizacin de contratos conductuales centra-
habrn de establecer estrategias de desvanecimiento del programa que dos en diversos aspectos de la terapia, entre los que figuran horario, dura-
permitan el mantenimiento de la conducta por reforzadores naturales. Este cin, cumplimiento de las tareas para casa, colaboracin activa, participacin
en las sesiones de seguimiento, etc., algo que tambin se aplica en otros mbi- 4. TCNICAS OPERANTES PARA ELIMINAR O REDUCIR
tos (e.g. intervenciones clnicas). Este tipo de contrato acta como facilitador de CONDUCTAS
la adherencia al tratamiento o como factor motivador; para incrementar este
ltimo efecto, incluso puede establecerse un contrato de contingencias
acompaado de un depsito monetario que el sujeto ir recuperando
paulatina y contingentemente a la asistencia a las distintas fases del
tratamiento y a los sucesivos seguimientos. En la tabla 2.1 se presenta un Aunque el objetivo fundamental de las intervenciones conductuales es el
ejemplo de con-trato de tratamiento para un caso de tabaquismo. desarrollo de nuevas conductas que permitan una actuacin ms adaptativa y
adecua da, en ocasiones se hace necesario reducir determinadas conductas
que alteran, dificultan o impiden el desarrollo o la puesta en prctica de esas
conductas adaptativas. Con este fin, se pueden aplicar diversas tcnicas cen-
en el control de la presencia de estmulos reforzadores, y basadas
esencialmente en procesos de condicionamiento operante. Entre ellas figuran
la extincin, los distintos procedimientos de reforzamiento diferencial, el coste
de respuesta, el tiempo fuera de reforzamiento, la saciacin y la
sobrecorreccin. (Para una completa revisin de estas tcnicas puede
consultarse Azrin y Nunn,1987; Cruzado y Labrador, 1993; Martin y Pear,
1999). Tradicionalmente estos procedimientos se diferencian de aquellos
otros que consiguen la reduccin o eliminacin de la conducta mediante la
presentacin de estmulos aversivos; a estos ltimos se les denomina,
genricamente, tcnicas aversivas, y sern abordados separadamente. Como
norma general, las tcnicas centradas en la reduccin/eliminacin de la
conducta han de complementarse con la aplicacin de otras, encamina-al
desarrollo de conductas alternativas a aquellas que se pretende eliminar (i.e.
no es suficiente que la persona deje de emitir una conducta, habr que
establecer una conducta alternativa que la sustituya).
4.2. Aplicaciones en el mbito de la salud
En el mbito de salud, las tcnicas operantes de reduccin y eliminacin de

conductas se han utilizado para la modificacin de hbitos perjudiciales o de
riesgo que se encuentran presentes en el repertorio del paciente (e.g. consumo
de tabaco, alcohol, comer en exceso), recurriendo, fundamentalmente, al coste
de respuesta (i.e. el sujeto pierde algo valioso cuando fuma, bebe o picotea),
que complementarse con el refuerzo positivo de las conductas adaptadas e
incompatibles con la conducta a eliminar (e.g. comer chicle, en lugar de
encender el cigarrillo o en lugar de comer palomitas mientras se ve la televisin;
pedir un refresco cuando se entra en un bar). Las condiciones del programa
suelen especificarse en un contrato conductual entre el terapeuta y el cliente.
Esta estrategia suele ser parte bsica de los programas multicomponente
para el tratamiento, por ejemplo, del tabaquismo, utilizndose fundamentalmente para la eliminacin de hbitos perjudiciales,
fundamentalmente en las primeras fases, dado su bajo coste y sencillez de fundamentalmente alcoholismo y tabaquismo, pudiendo aplicarse tambin en
aplicacin. otras adicciones y, en menor medida y con menor eficacia, en obesidad. As
mismo, se han empleado para la eliminacin de conductas automticas, tales
5. TCNICAS AVERSIVAS como las parlisis histricas de un miembro (calambre del escribiente).
En el tratamiento de la conducta de fumar se ha condicionado sta a una
situacin aversiva (e.g. choque elctrico), en su mayora especfica para esta
5.1. Breve descripcin conducta. Tambin suelen implicar la presentacin de la conducta, o del
estmulo apetitivo que la acompaa, con una frecuencia o intensidad
suficientemente elevada como para hacer que desaparezcan los aspectos
De un modo general, las tcnicas aversivas asocian una conducta o
reforzantes de 1 la misma, convirtindose en aversivos, lo que llevar a la
patrn a comportamental no deseado y socialmente sancionado, con una
debilitacin o desaparicin del hbito. Se trata, por tanto, de procedimientos
estimulacin desagradable, o bien reorganizan la situacin de tal manera
de saciacin, entre los que destacan el fumar rpido, la retencin del humo, o
que las conse cuencias de este comportamiento resulten desagradables para
el duplicar o triplicar el consumo durante un cierto perodo de tiempo (vase
el sujeto (castigo), provocando un cese total en la emisin de esa conducta.
Gil-Roales, 1998). Estas tcnicas suelen utilizarse dentro de programas
En realidad, las tcnicas aversivas son muy diversas, tanto en lo que
multicomponente y tienen como objetivo especfico facilitar el abandono del
respecta al paradigma segn el cual se aplican (condcionamiento clsico vs
hbito. En la misma lnea, las tcnicas aversivas se utilizan en el tratamiento
operante), como en lo referido al procedimiento para llevar a cabo dicha
del alcoholismo para reducir o eliminar el deseo del individuo por el alcohol.
aplicacin (aplicaciones reales vs encubiertas). Sin embargo, todas ellas
Los estmulos de eleccin en este caso son los frmacos emticos y la
tienen como caracterstica comn la utilizacin de estmulos aversivos, entre
aversin encubierta, en la que se utiliza predominantemente la imagen de la
los que figuran choques elctricos, sustancias qumicas (sobre todo,
nusea. que en el caso de la adiccin tabquica, la utilizacin de tcnicas
emticos), olores repugnantes y nauseabundos, ruido blanco, restriccin
aversivas para el tratamiento del alcoholismo suele enmarcarse dentro de
fsica, golpes con una goma elstica situada en la mueca, vergenza, etc.
programas ms amplios, ya que las ganancias a corto plazo, obtenidas por
(Para una descripcin pormenorizada de este tipo de intervencin puede
estos procedimientos, no suelen mantenerse a largo plazo.
consultarse Cceres, 1993; Labrador y Cruzado, 1993; Sandler,1993; Kazdin,
1996; Martin y Pear, 1999).
6. BIOFEEDBACK
El uso de las tcnicas aversivas plantea importantes problemas ticos y
sociales, relacionados con los efectos desagradables producidos por la
estmulacin empleada y con la animadversin popular hacia ellas (vase
Kazdin, 1996: Martin y Pear, 1999). Por esta razn, su utilizacin es limitada, 6.1. Breve descripcin
que-dando restringida a aquellos casos que plantean importantes problemas
o peligros para el sujeto y su entorno (e.g. conductas autolesivas o El objetivo bsico del biofeedback es la eliminacin o reduccin del trastorno
agresivas). As mismo, se han mostrado eficaces en el tratamiento de
a travs del desarrollo de un adecuado control, por parte del propio sujeto, de
conductas que se mantienen por la apetitividad del estmulo desencadenante, la respuesta fisiolgica alterada. Para ello, el biofeedback recurre (al menos en
tal y como sucede, por ejemplo, en las adicciones a diversas sustancias.
las fases iniciales del entrenamiento) a la utilizacin de instrumentacin que
proporcione al sujeto informacin inmediata, precisa y directa sobre la
5.2. Aplicaciones en el mbito de la salud actividad de sus funciones fisiolgicas, facilitando la percepcin de stas y su
control voluntario. En consecuencia, el elemento clave e imprescindible del
Dentro del mbito de la salud, las tcnicas aversivas se han utilizado proceso es la informacin (feedback) que el sujeto recibe sobre la variable
fisiolgica de inters (Para una completa revisin de la tcnica puede habitualmente a travs de procedimientos fotopletismogrficos.
consultarse Carrobles y Godoy, 1987; Simn, 1989, 1991; Labrador y Vallejo, Biofeedback de presin sangunea.
1993; Vallejo y Daz, 1993).
Biofeedback de presin, que proporciona informacin sobre la presin
En un sentido estricto, el entrenamiento en biofeedback pretende que la ejercida por una determinada parte del cuerpo (e.g. esfnter anal,
persona consiga el control de una respuesta fisiolgica, que suele msculos del cuello del tero o la vagina).
relacionarse presencia de algn trastorno. Desde un punto de vista ms
Biofeedback electroencefalogrfico (EEG), que da cuenta de la
amplio, su objetivo final es resolver un problema, o bien prevenir la aparicin
actividad elctrica de la corteza cerebral, identificando los ritmos
de un trastorno para lo que suele incluirse dentro de programas de
cerebrales ms frecuentes (e.g. alfa, theta).
tratamiento ms -, en los que se abordan las diversas variables que afectan a
la aparicin y mantenimiento de dicho problema, entre las que se consideran,
adems del cambio fisiolgico especfico, otras respuestas, tanto fisiolgicas Las distintas modalidades de biofeedback tienen un amplio rango de apli-
como motrices y cognitivas. caciones, entre las que Labrador y Vallejo (1993) diferencian dos tipos, los lla-
Existen diversas modalidades de bofeedback que suelen clasificarse en mados usos directos y los indirectos. Los usos directos se basan en el supues-
funcin del tipo de respuesta sobre el que se proporciona informacin y de to de la especificidad, y asumen que existe una disfuncin fisiolgica
los aspectos o dimensiones especficas de esas respuestas que se especfica que se relaciona o asocia con un trastorno tambin especfico (e.g.
consideran. Entre ellos cabe destacar por su difusin, los siguientes: elevada tensin muscular frontal en las cefaleas tensionales, disminucin de
la presin en el esfnter anal en casos de incontinencia fecal). Desde este
Biofeedback electromiogrfico (EMG), que proporciona punto de vista, el biofeedback se centra en la modificacin de esa disfuncin.
informacin sobre la actividad del msculo o grupo muscular Por su parte, los usos indirectos se basan en el supuesto de la generalidad,
sobre el que se ubican los electrodos. que implica que diversos trastornos especficos tienen factores comunes sub-
yacentes (e.g. ansiedad), centrndose el biofeedback en la modificacin de
Biofeedback electrokinesiolgico, que proporciona informacin stos. Este tipo de aplicaciones suele implicar la utilizacin del biofeedback del
sobre el movimiento de una articulacin, constituyendo la EMG frontal, con objeto de conseguir la relajacin general del organismo,
alternativa electromecnica del EMG, con el que suele utilizarse partiendo del supuesto, que se ha demostrado incorrecto, de que los
de forma complementaria. msculos frontales funcionan como msculos llave del resto del organismo,
de modo que su relajacin conlleva la relajacin global del mismo, y
Biofeedback de actividad dermoelctrica, fundamentalmente viceversa. En el mismo sentido, se han utilizado el biofeedback EEG de ritmos
conductancia de la piel, que se relaciona con la activacin de la alfa, el biofeedback de frecuencia cardaca y el de actividad dermoelctrica
rama simptica del sistema nervioso autnomo. (habitualmente conductancia de la piel). En la actualidad este tipo de usos se
encuentra en remisin por sus indudables problemas tericos, de eficacia y
econmicos (i.e. existen otros procedimientos ms parsimoniosos para
Biofeedback de temperatura perifrica, que proporciona una conseguir una disminucin global de activacin del organismo). En cambio, los
estimacin indirecta de la circulacin perifrica y, por ende, de la usos directos del biofemantienen e incluso progresan.
activacin simptica.
Biofeedback de tasa cardaca, que permite identificar la frecuencia y
regularidad del latido cardaco. Aplicaciones en el mbito de la salud
Biofeedback de volumen de pulso o sanguneo, que proporciona infor-

El biofeedback (en sus usos directos) ocupa un papel central dentro de las
macin de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso tcnicas conductuales aplicadas en el contexto biomdico, siendo las reas
(pulso) o de la dilatacin que ste alcanza (sanguneo),
donde mayor aceptacin y xito est teniendo, las siguientes:
a) Rehabilitacin neuromuscular, fundamentalmente para la inhibicin o

disminucin de la actividad de msculos espsticos (e.g. tortcolis
espasmdica, tics), para el aumento de la actividad en msculos flccidos
(e.g. parlisis faciales, parlisis cerebral, recuperacin de lesiones,
hemiplejas) y para el incremento del control preciso del movimiento (e.g.
temblores).
b) Trastornos que implican un exceso de tensin muscular (e.g. cefaleas,
kimbalgias, bruxismo, calambre del escribiente).
c) Trastornos cardiovasculares, bsicamente, arritmias, hipertensin y
trastornos circulatorios perifricos (tales como migraas o enferme-dad de
Raynaud). De hecho, dentro de los ms recientes listados publicados por la
APA (Chambless et al., 1998), figura, entre los tratamientos probablemente
eficaces, el biofeedback de temperatura para el Sndrome de Raynaud y para
la migraa (en este ltimo caso, en combinacin con relajacin autgena).
d) Disfunciones sexuales (impotencia, vaginismo).
e) Trastornos gastrointestinales (como incontinencia fecal, sndrome de
intestino irritable o lceras ppticas).
Otras aplicaciones son epilepsia, asma, dolor, incontinencia urinaria,

insomnio, as como otras de desarrollo ms reciente, que an pueden
considerarse tentativa, tales como trastornos oculomotores (e.g. estrabismo o
nistagmus), estreimiento crnico, dismenorrea, trastornos dermatolgicos
(e.g. acn o psoriasis), o las nuseas y vmitos condicionados secundarios a la
quimioterapia (vanse las recientes revisiones de Fernndez-Abascal y
Martn, 1997; Daz y Vallejo, 1998) .
En la tabla 2.2 se resumen las principales aplicaciones del biofeedback, con
indicaciones acerca del tipo de entrenamiento ms frecuentemente utilizado
cada una de ella

En todos estos trastornos, el biofeedback se aplica para prevenir su aparicin fisiolgica, as como cogniciones tales como opiniones, creencias y actitudes.
o, ms frecuentemente, como estrategia de intervencin una vez que se ha El modelado, tal como expone Bandura, puede utilizarse para las siguientes
desarrollado, bien slo o como parte de un programa teraputico ms amplio, funciones: a) adquisicin de nuevos repertorios de conductas o habilidades
en que adems del biofeedback habitualmente se incluye una tcnica de (e.g. aprender a hablar, nadar, adquirir repertorios sociales, etc.); b) inhibicin
relajacin y otros procedimientos de intervencin, que pueden implicar o deshinibicin de conductas que la persona posea previemente en su
tratamiento farmacolgico. repertorio (e.g.conductas de miedo tras la observacin de conductas de
La eficacia del entrenamiento en biofeedback en este tipo de trastornos parece miedo o dolor exhibidas por otras personas); c) facilitacin de conductas que,
estar bien establecida, aunque permanece por determinar el proceso a travs previa-mente a la presentacin de modelos, no se emitan por la ausencia de
del cual consigue sus efectos. De hecho, la mejora clnica obtenida no estmulos inductores, no por falta de habilidad o procesos de inhibicin (e.g.
siempre est relacionada con los efectos especficos de las tcnicas de al observar que alguien mira su reloj en una fiesta, el observador recuerda
biofeedback (i.e. el control de la respuesta fisiolgica entrenada), sino que que es tarde y debe irse); d) incremento de la estimulacin ambiental (e.g. el
puede estar mediada por otro tipo de variables (e.g. cambios cognitivos). observar a un grupo de personas viendo un anuncio, hace ms probable que
Baste mencionar, a modo de ejemplo, el trabajo de Vallejo y Labrador (1985), el observador centre su atencin en dicho anuncio) y e) cambios en
en el que dos grupos de sujetos con cefalea reciban biofeedback EMG frontal activacin emocional y valencia afectiva (e.g. los nios que observan a otros
real o placebo (previamente grabado e independiente del nivel de tensin del nios cooperativos y sin temor ante una intervencin dental, es ms probable
sujeto), obteniendo cambios clnicos similares en ambos grupos, los cuales que no muestren ansiedad cuando ellos sean sometidos a dicha
se mantenan a los seis meses, y ello a pesar de que el grupo placebo no intervencin). Los procedimientos de aplicacin del modelado pueden
haba aprendido a controlar la tensin muscular frontal, mientras que el de consultarse en Bandura (1987) o Cruzado (1993).
biofeedback real s.
Por otra parte, en algunos casos, el coste y la complejidad de la 7.2. Aplicaciones en el mbito de la salud
instrumentacin necesaria para aplicar el entrenamiento en biofeedback
pueden dificultar, si no imposibilitar, su utilizacin (e.g. biofeedback EEG o del El modelado es un procedimiento que alcanza una amplia aplicacin en
pH estomacal). el mbito de la Psicologa de la Salud, ya se aplique de forma nica o en com-
binacin con otras tcnicas. Los procedimientos aplicados pueden ser bas-
tante variados; bsicamente, consisten en conseguir la atencin de los obser-
7.MODELADO vadores, instruirlos adecuadamente, presentar modelos (ya sea en forma de
pelculas, vdeos, folletos, cmics, o en vivo) que exhiben los comportamien-
tos adecuados e inadecuados, a los que siguen los incentivos o consecuencias
correspondientes y las explicaciones pertinentes. Entre las aplicaciones ms
7.1. Breve descripcin relevantes se encuentran las siguientes:
El modelado es un proceso de aprendizaje a travs de la observacin de la a) En pro gra mas de preven cin pri mar ia
conducta de otras personas. El procedimiento bsico es muy sencillo,
consiste en mostrar al nio o adulto uno o varios modelos que exhiben un Aprendizaje y actitudes adecuadas acerca de comportamientos de ries-
comportami.ento, pidindole que centre la atencin en dicho comportamiento, go, como por ejemplo todas las conductas asociadas al riesgo de infec-
el contexto situacin adecuado a la conducta y las contingencias que se siguen cin VIH, el tabaquismo, el alcohol, las drogas, comportamientos socia-
(Bandura, 1987). les inadecuados o riesgos laborales o de seguridad vial.
La mayor parte de los aprendizajes de los seres humanos se llevan a cabo
mediante el aprendizaje observacional. A travs del modelado se pueden Cambios actitudinales favorables para el inicio de hbitos saludables,
tales como ejercicio fsico, alimentacin adecuada, relaciones sexuales
modificar los comportamientos motores, las emociones y la activacin
con proteccin, relaciones sociales de ayuda mutua, etc.
Adquisicin de conductas y hbitos saludables (higiene bucodental, ante la quimioterapia en pacientes de cncer.
ejercicio fsico, alimentacin, afrontamiento del estrs).
Aprendizaje de comportamientos de autoproteccin (entrenamiento en
c) En programas de prevencin terciaria
prevencin de asaltos y violaciones, comportamiento adecuado en otras
catstrofes, seguridad vial y seguridad laboral, habilidades de uso del Instauracin de repertorios de conductas de autocuidado, lenguaje y
telfono y bsqueda de ayuda en situaciones problemticas en personas otras habilidades en nios con trastornos del desarrollo.
con retraso mental). Aprendizaje de solucin de problemas en personas con lesiones
Adquisicin de habilidades sociales (mejora de la red de apoyo social, cerebrales y otros trastornos mentales orgnicos.
prevencin de comportamientos agresivos, entrenamiento para resistir Mantenimiento y restauracin de habilidades cognitivas en ancianos.
presiones de grupo para el consumo de drogas).
Entrenamiento de paraprofesionales (entrenamiento de padres para
mejorar sus competencias educativas, instaurar conductas saludables en 8. TCNICAS DE AUTOCONTROL
sus hijos etc.; as como entrenamiento de maestros y educadores).
b) En programas de prevencin secundaria El trmino autocontrol hace referencia a conductas concretas en

situaciones especficas, y no a rasgos globales como fuerza de voluntad,
Implantar conocimientos y actitudes adecuados acerca de la pruebas de
tesn, esfuerzo o entereza. En consecuencia, el autocontrol es una
screening o deteccin precoz, pruebas de inmunodeficiencia, revisiones
habilidad, resultado de un proceso de aprendizaje, que se puede entrenar
peridicas etc.
mediante tcnicas o pro-gramas de autocontrol.
Aprender conductas de autoexploracin, tales como el autoexamen de
De un modo general, las tcnicas se autocontrol pueden definirse como el
senos.
conjunto de procedimientos a travs de los cuales el terapeuta ensea a los
Facilitacin de conductas de realizacin de pruebas de screening, sujetos estrategias que les permiten disear autointervenciones, con el obje-
revisiones peridicas, etc. tivo de alcanzar determinadas metas a corto y largo plazo, mediante la modi-
ficacin de su propia conducta, en distintos contextos, a travs de la mani-
Adquisicin de conductas necesarias para la adecuada adherencia a los
pulacin de las consecuencias o de la reorganizacin de las situaciones
tratamientos mdicos; entre ellas, aprender a utilizar registros de capa-
antecedentes (Rehm, 1991). Se trata, en definitiva, de que el propio sujeto
cidad funcional respiratoria (e.g. aparatos para medir el pico mximo de
logre el control de su conducta, que aprenda a ser su propio terapeuta. Para
flujo espirado) en el caso del asma, registros diarios de presin arterial en
ello, los programas de autocontrol ensean al paciente a conocer los princi-
el caso de la hipertensin, controles del nivel de insulina en diabticos,
pios de la conducta para que l mismo pueda aplicarse los procedimientos
etc.
para modificarla, para que sea el director de su propia conducta, en lugar de
Aprendizaje de comportamientos teraputicos (e.g. ingerir pldoras, depender del terapeuta. Puede considerarse, por tanto, como un caso parti-
inyectarse insulina). cular de control de la conducta, en el que el agente de cambio y el sujeto emi-
Preparacin para intervenciones mdicas dolorosas o con efectos cola- sor de la misma son la misma persona. (Para una completa revisin de las tc-
terales negativos; por ejemplo, control del miedo y evitacin a pruebas nicas de autocontrol puede consultarse Rehm, 1991; Kanfer, 1993; Martin y
mdicas tales como endoscopias, intervenciones dentales, preparacin Pear, 1999; Labrador, 2000; Olivares, Mndez y Lozano, 2000).
para la ciruga, prevencin de nuseas, vmitos y ansiedad anticipatoria

8.2. Aplicaciones en el mbito de la salud Planificacin ambiental, eliminando o restringiendo los estmulos
desencadenantes de las conductas de riesgo y favoreciendo, en cam -
Las tcnicas de autocontrol estn cobrando en la actualidad un auge bio, la aparicin de aquellos otros que facilitan el comportamiento de
creciente, siendo aplicables a un dilatado rango de problemas, bien sea salud. Esta planificacin se lleva a cabo fundamentalmente mediante
como estrategia nica o, ms frecuentemente, dentro de programas control de estmulos, incluyendo tambin contratos de contingencias
multicompo nente. Dentro del mbito de la salud, los programas de entre el paciente y otras personas y entrenamiento en respuestas
autocontrol cuentan con una amplia tradicin aplicados al establecimiento de alter-nativas ante las situaciones-problema.
hbitos saludables y a la eliminacin o correccin de conductas de riesgo, Programacin de consecuencias, bsicamente en forma de refuerzo y
jugando un importante papel en la prevencin y promocin de la salud. castigo autoimpuestos (autorrefuerzo, ya sea positivo o negativo, y
En efecto, buena parte de los comportamientos de riesgo se mantienen por las autocastigo, tambin positivo o negativo coste de respuesta).
consecuencias positivas inmediatas, las cuales prevalecen sobre las
consecuencias negativas a largo plazo As, por ejemplo, la conducta de fumar
se mantiene por el placer subjetivo y por la reduccin de los sntomas de Entre las estrategias ms utilizadas en el mbito de la salud, cabe destacar
abstinencia, a pesar de los efectos nocivos que el tabaco tiene sobre la salud; las siguientes:
del mismo modo, la ingesta excesiva de dulces se ve reforzada
inmediatamente por el sabor agradable de stos, mientras que la obesidad y a) Para el control de la ingesta y el establecimiento de hbitos de
el posible desarrollo de problemas cardiovasculares tienen lugar a largo alimentacin adecuados (especialmente en casos de obesidad, picoteo,
plazo. En ambos casos, cada emisin de la conducta conlleva contingencias etc.): los alimentos hipercalricos en lugares de difcil acceso, o simplemente
positivas inmediatas y altam ente probables (sabor, placer,...), mientras que no comprarlos; colocar una nota recordatoria (e.g. tienes que comer sano)
las contingencias negativas son pequeas y, adems, fruto de la emisin en la puerta de la nevera; llevarse una fruta al trabajo para tomarla a media
reiterada de la conducta, de su efecto acumulativo. Alternativamente, los maana; comer a horas fijas y siempre en el mismo sitio; quedar con los ami-
comportamientos de salud (e.g. realizacin de ejercicio fsico) conllevan gos para ir al cine y no para cenar; comer algo antes de ir a la compra; gene-
consecuencias negativas inmediatas, apareciendo consecuencias positivas rar una imagen positiva del propio cuerpo o escribir la palabra delgado, con-
nicamente a largo plazo. En cada una de estas situaciones (e.g. a la hora de tingentemente a la eleccin, como postre, de fruta en lugar de tarta; retirar la
elegir el postre o de decidir a qu se va a dedicar el tiempo libre), el sujeto ha propia foto en baador que se coloc en la puerta de la nevera al empezar la
de elegir entre dos condutas incompatibles (e.g. fruta o dulce; ver la televisin dieta, de forma contingente a la prdida de un determinado nmero de kilos;
o salir a correr), con consecuencias claramente diferentes, que facilitan la hacer un cuarto de hora adicional de ejercicio cuando se pica o se realizan
emisin de la conducta de riesgo y dificultan la de la conducta de salud. A otras conductas inadecuadas.
travs de las tcnicas de autocontrol se favorece y facilita la realizacin de
b) Para el establecimiento de hbitos regulares de ejercicio fsico:
comportamientos de salud, al mismo tiempo que se dificulta o impide la
apuntarse a un gimnasio, quedar con alguien para hacer deporte,
emisin de conductas de riesgo. Para conseguirlo se utilizan diversas
premiarse por hacer ejercicio, establecer un compromiso razonable,
estrategias basadas en:
plantear objetivos progresivos comenzando con una intensidad y frecuencia
Autoobservacin y autorregistro, que incrementan el conocimiento de la
moderada, establecer a priori momentos fijos para hacer ejercicio.
propia conducta, motivan al sujeto, al ofrecer un feedback inmediato de
los progresos (especialmente cuando el sujeto traslada los datos del c) En el tratamiento de conductas adictivas, tales como el consumo de
registro a un grfico), y proporcionan informacin sobre las situaciones tabaco: no fumar en los lugares en que habitualmente se hace, emitir una
o condiciones que la propician, al tiempo que, como efecto reactivo, res-puesta incompatible en aquellas situaciones de mximo consumo,
consiguen un cambio temprano en la conducta problema. retrasar la conducta de fumar durante un perodo determinado en situaciones
Establecimiento de objetivos a corto, medio y largo plazo, ajustados a preestablecidas, cepillarse los dientes despus de fumar para eliminar el
la realidad. sabor del tabaco, retirar los ceniceros de la casa, realizar grficos de
consumo diario. los pensamiento automticos.

Procesos cognitivos, tal es el caso de la Resolucin de Problemas de
Tambin pueden utilizarse procedimientos de autocontrol para incre-
D'Zurrilla, la Solucin de Problemas de Spivack y Shure o la
mentar la adherencia a los tratamientos mdicos, o a la toma de
modificacin de estilos atribucionales y errores de inferencia o
precauciones en las relaciones sexuales, as como en el tratamiento de los
deduccin, dentro de la Terapia Cognitiva de Beck.
problemas del sueo, especialmente insomnio, y el establecimiento de
hbitos de descanso saludables (e.g. irse a la cama slo cuando se tiene Estructuras cognitivas (esquemas, creencias y supuestos tcitos), tal
sueo, dormir slo en la cama y no en sofs o sillones, hacer que la cama como ocurre en la Terapia Racional-Emotiva de Ellis ola Terapia
sea un estmulo nicamente para dormir y no para conductas como leer, Cognitiva de Beck.
escuchar la radio, ver la televi sin,..., levantarse de la cama en cuanto no se
Habilidades de afrontamiento, caso de la Inoculacin de Estrs de
sea capaz de dormir, etc.).
Meichenbaum, el Entrenamiento en el Manejo de Ansiedad de Suinn
Una variante de las tcnicas de autocontrol, de utilidad en el mbito de la y Richardson ola Desensibilizacin de Autocontrol de Goldfried.
salud, es el entrenamiento en administracin del tiempo. Esta tcnica permite
racionalizar la utilizacin del tiempo mediante el aprendizaje de un estilo de
Por otra parte, las tcnicas cognitivas suponen la aplicacin de
vida que incluya las actividades laborales de forma racional y permita al
procedimientos conductuales, si bien aqu se usan como experimentos para
individuo disponer de tiempo para el descanso y el ocio. Para conseguirlo, el
modificar o generar creencias, procesos o contenidos de pensamiento que,
sujeto ha de establecer prioridades, en funcin de sus objetivos (a corto,
una vez alterados u optimizados, producirn un cambio consistente y
medio y largo plazo), y planificar un horario diario y semanal, diferenciando
efectivo en el comportamiento. Este conjunto de tcnicas requiere un
clara-mente entre horas de trabajo y de descanso, en el que se incluyan
entrenamiento complejo y una especializacin mayor que el requerido en
perodos y actividades que permitan la consecucin de esos objetivos (vase
muchos procedimientos conductuales.(Vase el desarrollo de estas tcnicas
Davis et al., 1985).
en McKay, Davis y Panning, 1985; Carrasco, 1993; Mndez, Olivares y
Estos procedimientos tienen especial inters para el control del estrs y, por
Moreno, 1998).
ende, para el tratamiento y prevencin de los distintos trastornos
relacionados con l (e.g. trastornos gastrointestinales, dolores tensionales, La aplicacin de las tcnicas cognitivas en el mbito de la Psicologa de la
hipertensin, trastornos cardiovasculares, asma); as mismo, pueden jugar un Salud se ha extendido ampliamente en las dos ltimas dcadas, avalada por
papel esencial en el tratamiento de los sujetos que presentan patrn de los resultados. A continuacin se exponen los principales usos, en el rea
conducta Tipo-A. sanitaria, del Entrenamiento Autoinstruccional, de las tcnicas de resolucin
de problemas, de las terapias de reestructuracin cognitivas y de la
Inoculacin de Estrs.
9. TCNICAS COGNITIVAS
9.1. Entrenamiento Autoinstruccional y control del dilogo interno
Las tcnicas cognitivas abarcan un conjunto muy amplio de procedimientos y Aquello que las personas se dicen a s mismas, las autoverbalizaciones o
estrategias diferenciados y con objetivos diversos; as, estas tcnicas pueden autofrases, guan o dirigen la conducta hacia sus objetivos, sirven para iniciar y
centrarse en los siguientes aspectos de la actividad cognitiva: perseverar, orientar la conducta, o bien para interrumpir cadenas de con-
ducta. Por otra parte, el dilogo interno tiene un fuerte efecto en los estados
Sucesos o acontecimientos cognitivos, tal como ocurre en el emocionales de las personas. En esta lnea, el Entrenamiento Autoinstruccio-
Entrenamiento Autoinstruccional de Meichenbaum, que tiene como nal es un importante procedimiento para el control de la conducta. Los pasos
objetivo la modificacin del dilogo interno o autoinstrucciones, o en de de que se compone este entrenamiento pueden consultarse en Ruiz (1993);
la Terapia Cognitiva de Beck, cuando se trabaja en la modificacin de bsicamente son los siguientes:
Autoobservacin y autorregistro del autodilogo.

Definicin del problema: qu tareas debo realizar?, me piden que
haga.... 9.2. Solucin de Problemas
Aproximacin al problema: tengo que tener en cuenta las distintas
posibilidades, los medios con los que cuento.... El trmino solucin de problemas se refiere al proceso cognitivo,
Focalizacin de la atencin: he de centrarme en los primero que hay emocional y conductual a travs del cual un individuo, o grupo,
que hacer.... . identifica o descubre medios efectivos de enfrentarse con los problemas
que se encuentra en la vida diaria (Becoa, 1993; D'Zurrilla, 1993). Este
Autorrefuerzo: me fijo en lo que voy consiguiendo, y tengo que
proceso incluye, tanto la generacin de soluciones alternativas, como la toma
felicitarme por ello....
de decisiones o eleccin conductual. El entrenamiento en solucin de
Verbalizaciones para hacer frente a los errores: si cometo un error problemas permite a las personas aprender a identificar problemas,
puedo rectificar, es una oportunidad de aprender, pero voy a centrarme en evaluarlos, marcarse objetivos realistas, generar alternativas, tomar
hacerlo bien. decisiones y ejecutarlas correctamente, as como planificar y administrar
correctamente el tiempo. Constituye, de este modo, un proceso de
Autoevaluacin: tengo que fijarme en los objetivos que voy
aprendizaje, una tcnica de automanejo y una estrategia de afrontamiento.
consiguiendo, ya he hecho....
Autorrefuerzo: tengo que felicitarme por lo bien que lo he hecho. El Entrenamiento en Solucin de Problemas Sociales de DZurrilla, la
tcnica de solucin de problemas ms aceptada y aplicada en la actualidad
(vase Becoa, 1993; D'Zurrilla, 1993), consta de cinco fases: 1) orientacin
Es importante que las personas se den cuenta de cmo lo que se dicen
general al problema, 2) definicin y formulacin del problema, 3) generacin
a s mismas influye en su conducta, por ello, la autoobservacin y el autorre-
de soluciones alternativas, 4) toma de decisiones y 5) puesta en prctica y
gistro del dialogo interno y de sus efectos en el comportamiento es un
verificacin de la solucin.
aspecto esencial para su modificacin.
El entrenamiento en solucin de problemas se aplica de forma muy extendida
El Entrenamiento Autoinstruccional en el mbito de la Psicologa de la dentro del mbito de la Psicologa de la Salud. Entre las reas de mayor
Salud se ha utilizado en las siguientes reas:
utilizacin se encuentran las siguientes:
a) Entrenamiento de nios hiperactivos e impulsivos con el objeto de a) Control del estrs, ansiedad e ira.
aumentar el autocontrol, el rendimiento en diversas tareas motrices y b) Intervencin en crisis: divorcio, separacin, muerte, eventos vitales.
el grado de concentracin.
c) Control de comportamientos adictivos: abuso de alcohol, tabaco y
b) Entrenamiento para superar dificultades de aprendizaje, escritura, otras drogas.
dibujo, aritmtica o mejora en solucin de problemas. d) Trastornos de la alimentacin: obesidad y anorexia nerviosa.
c) Entrenamiento para mejorar habilidades interpersonales en el aula, e) Entrenamiento de madres con hijos con problemas de
atencin al profesor o creatividad. conducta.
f) Solucin de problemas de la vida diaria asociados a enfermedades
d) Entrenamiento en control del estrs y trastornos de ansiedad.
crnicas: asma, diabetes, enfermos renales con dilisis o enfermos
e) Tratamiento de problemas de autocontrol relacionados con de cncer.
dificultades de resistencia a la tentacin, demora de la gratificacin,
g) Problemas de adherencia a tratamientos mdicos (por falta de
tolerancia a a estimulacin aversiva o control de la ira.
establecimiento de objetivos adecuados, planificacin, administracin
de tiempo etc.) tales como incumplimiento de prescripciones sobre minacin de pensamientos automticos negativos, y b) prevenir las recadas,
ejercicio fsico, dietas o toma de medicacin. a travs de la identificacin y eliminacin de creencias disfuncionales que,
segn la teora, funcionan como factores de vulnerabilidad (diatesis cognitiva)
ante la aparicin de acontecimientos estresantes. Este procedimiento se
9.3. Reestructuracin Cognitiva desarrolla en un marco de e m p i r i s m o colaborativo en el que se anima a los
pacientes a tratar sus pensamientos y creencias como hiptesis que deben
Las terapias de reestructuracin cognitiva se fundamentan en la ser comprobadas empricamente, apoyndose sobre todo en las
consecuencias de sus conductas para obtener pruebas de reali dad. Se usa
consideracin de que las personas enfrentadas a situaciones estimulares no
la propia experiencia del paciente, no slo la persuasin didctica, que se
responden automticamente, sino que, antes de emitir una respuesta
modifica mediante experimentos conductuales (e.g. programacin de
emocional o conductual, perciben, clasifican, interpretan, evalan y asignan
actividades, tareas de exposicin graduada a estmulos que generan
significado al estmulo, en funcin de creencias o supuestos tcitos
ansiedad). Todo el proceso se estructura bajo un modelo de entrenamiento
contenidos en esquemas cognitivos que, bsicamente, son formas de
organizar la realidad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). As, por ejemplo, en habilidades, con el objetivo de ayudar a los pacientes a desarrollar
estrategias, que les puedan ser tiles una vez terminada la terapia, para
en un modelo cognitivo explicativo de la adaptacin o ajuste en pacientes
identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales.
de cncer, tal como exponen Moorey y Greer (1989), se considera que son
Las tcnicas de reestructuracin cognitiva se han aplicado con xito
las valoraciones, interpretaciones y evaluaciones que la persona hace
contrastado en trastornos de depresin y otros trastornos emocionales, si
acerca del cncer lo que determina sus reacciones emocionales y
conductuales. No son los sntomas de la enfermedad y sus tratamientos bien, posteriormente, su uso se ha generalizado a cualquier trastorno en el
per s e lo que producira la respuesta emocional, sino el significado que le que el control del estado emocional sea relevante. En el mbito de la
Psicologa de la Salud su utilidad es muy amplia y, en las ltimas dcadas, ha
otorgue la persona implicada. Cmo piense acerca de la enfermedad y de
ido aumentando progresivamente el inters por su empleo. Las reas de
las implicaciones para su vida es determinante del grado de adaptacin. Si
mayor aplicacin han sido las siguientes:
el significado predominante del cncer es prdida, el paciente se sentir
deprimido; si el cncer supone primeramente una amenaza a la salud, la
a) Trastornos de alimentacin: obesidad y anorexia nerviosa.
seguridad o la vida, la respuesta emocional ser de ansiedad; si el paciente
piensa en el cncer como un obstculo o una irrupcin injusta en su vida, la b) Trastornos adictivos.
c) Mejora de la autoestima e imagen corporal.
reaccin ser de ira.
d) Prevencin de trastornos de ansiedad y depresin y mejora de la cali-
Las terapias de reestructuracin cognitiva ms reconocidas y aplicadas
dad de vida en pacientes de cncer.
son la Terapia Racional-Emotiva de Ellis y la Terapia Cognitiva de Beck.
e) e} Control de estados emocionales negativos de ansiedad y
La Terapia Racional-Emotiva de Ellis (vase Ellis, 1980; Dryden y Ellis,
depresin y mejora de calidad de vida en enfermedades crnicas
1989) tiene como objetivo modificar el comportamiento a travs de la modi-
tales como el asma o la diabetes.
ficacin de creencias irracionales, desadaptativas, para lo cual utiliza
estrategias de identificacin de creencias, discusin, anlisis lgico, f) fl Reduccin del impacto emocional y adaptacin tras el infarto de
reduccin al absurdo, etc.; as como tcnicas conductuales para probar la miocardio.
invalidez de las ideas irracionales, erradicarlas y sustituirlas por
g) Tratamiento del dolor crnico: cefaleas, fibromialgia, dolor de espal-
pensamientos adaptativos. da, etc.
La Terapia Cognitiva de Beck (vase Beck et al., 1983) es una intervencin
h) Adaptacin y mejora de la calidad de vida en amputados.
teraputica activa, de tiempo limitado, que utiliza una combinacin integra-da
de tcnicas cognitivas y conductuales, con el objetivo de: a) eliminar los i) Afrontamiento del estrs en personal sanitario y prevencin y trata-
sntomas conductuales, fundamentalmente mediante la identificacin y eli- miento del sndrome de burn out.

9.4. Entrenamiento en Inoculacin de Estrs d) Tratamiento del dolor crnico: cefaleas, lumbalgias, fibromialgia, etc.
e) Tratamiento psicolgico de la hipertensin.
El Entrenamiento en Inoculacin de Estrs es un procedimiento a travs f) Control del patrn de conducta Tipo-A y de la ira o la hostilidad.
del cual las personas aprenden a conceptualizar y valorar adecuadamente las g) Trastornos crnicos, tales como el asma o la diabetes.
demandas estresantes, adquieren un repertorio de habilidades para afrontar Entrenamiento en manejo de situaciones estresantes y prevencin del
el estrs y lo practican exponindose ante distintos tipos de acontecimientos burnout en grupos profesionales del mbito sanitario, adems de
estresante graduados en intensidad creciente, aumentando as su resistencia policas, atletas, maestros, conductores etc.
ante el estrs (Meichenbaum, 1987).
El Entrenamiento en Inoculacin de Estrs se compone de tres fases
(vase Meichenbaum, 1987; Muoz y Larroy, 1993; Ruiz, 1997). En la fase 10. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
primera de educacin o conceptualizacin, el terapeuta instruye al paciente o
cliente acerca de en qu consiste su problema o acontecimiento estresante o
doloroso al que se enfrenta, cmo puede controlarse, los recursos con los Las habilidades sociales son las capacidades de las personas para percibir,
que cuenta y las estrategias, que una vez aprendidas, le dotarn de los entender y responder de forma adecuada en las situaciones sociales y, en
medios para superar y resistir el estrs. especial, al comportamiento de los dems. Se refieren a la competencia para
emitir comportamientos eficaces en situaciones de intercambio social. En el
La segunda fase es la de adquisicin de habilidades, en ella el paciente se mbito de la salud son fundamentales para asegurar la adecuada atencin
entrena en varias habilidades, tales como relajacin, resolucin de problemas, sanitaria, la comunicacin ptima del profesional de la salud con los
habilidades sociales, etc., y se desarrolla un entrenamiento autoinstruccional pacientes y sus familiares, as como entre los miembros del equipo sanitario
que le va a servir para guiar sus acciones positivamente y evitar pensamien- (vase Dur, 1991; Florz, 1997; Loscertales y Gmez, 1999). (Las estrategias
tos cartastrofistas. En esta fase se ensea al paciente a descomponer el de entrenamiento en habilidades sociales y comunicacin pueden consultarse
acontecimiento estresante en segmentos (preparacin para el estresor, en Kelly, 1987; Caballo, 1991; Gil, 1993; McKay, Davis y Fanning, 1995).
afronta-miento del estresor, momento lgido y recuperacin del
acontecimiento estresante), a identificar, en cada uno de ellos, los
10.1. Habilidades sociales en los profesionales de la salud
pensamiento catastrofistas o negativos, y a sustituirlos por otros positivos.
En la tercera fase, la fase de aplicacin, se expone al paciente a los est- El personal de atencin sanitaria debe poseer las habilidades sociales
mulos estresantes en intensidad creciente y de forma variada, para ensayar necesarias para asegurar:
las habilidades aprendidas, mejorar su nivel de autoeficacia y su sentido de
dominio personal del estrs. El establecimiento de una relacin de confianza con el paciente que
La utilizacin del Entrenamiento de Inoculacin de Estrs en el mbito permita la adecuada evaluacin y recogida de informacin
de la Psicologa de la Salud, desde la creacin de este programa teraputi- diagnstica.
co, ha sido muy amplia. Entre las aplicaciones ms importantes se encuen- La mejora de la satisfaccin con la atencin y disminucin del impac-
tran: to estresante de la hospitalizacin, de la aplicacin de pruebas diag-
nsticas y de los tratamientos mdicos.
a) Afrontamiento del estrs.
La emisin adecuada del diagnstico y el pronstico, tanto a los
b) Preparacin para intervenciones mdicas dolorosas o estresantes:
pacientes como a sus familiares.
intervenciones dentales, endoscopias, venipunturas, punciones lum-
bares, etc. El saber dar las malas noticias, aspecto clave tanto para mejorar la
c) Tratamiento del dolor agudo: unidades de quemados. adaptacin del paciente como para disminuir la ansiedad de los fami-
liares y del propio sanitario que emite la informacin. comunicacin y suelen impedir que el enfermo exprese sus
emociones.
La adherencia por parte del paciente al tratamiento, el recuerdo de
las instrucciones y la adopcin de medidas preventivas. Ayudar al paciente a priorizar sus objetivos, ofrecerle alternativas y
sugerirle posibles caminos para solucionar alguno de sus problemas.
En concreto, tal como resume Bays (1996) (vase tambin Arranz et No tirar nunca la toalla, no dar la guerra por perdida. Mientras exista
al.1996), las habilidades bsicas que debe exhibir el profesional sanitario vida, hay batallas que se pueden ganar; siempre hay cosas que se
son las siguientes: pueden hacer.
Pedir ayuda a un profesional especializado para la adopcin de estra-
Ser capaz de mostrar empata con el enfermo. tegias especificas (e.g. psiclogo, psiquiatra, etc.). En el caso de formar
Graduar, en la medida de lo posible, la informacin negativa que le equipo, muchas veces, tal ayuda surgir naturalmente al abordar la
proporciona. En otras palabras, saber dar tiempo al enfermo para que discusin del caso en las sesiones multidisciplinares.
pueda adaptarse a los cambios de situacin que se producen debido al Con respecto al lenguaje verbal, el profesional sanitario deber tener
avance de la enfermedad. presente las normas que, para conseguir una buena comunicacin con el
paciente, debe cumplir todo mensaje de salud:
Proporcionar mensajes cortos y con esperanza (que no tienen necesa- Atencin: es capaz nuestro mensaje de atraer y mantener la
riamente que identificarse con seguridad, posibilidad o proximidad de atencin de nuestro interlocutor?.
curacin), articulados en un lenguaje claro y comprensible. Compresin: comprende el paciente nuestro mensaje con facilidad?.
No mentir. Relevancia personal: percibe nuestro interlocutor que es importante
Ser asequible y estar disponible. para l?.
Procurar que la informacin que proporciona al paciente, y a los
dems miembros de la familia, posea un alto grado de congruencia Credibilidad: merecen credibilidad, tanto el mensaje propiamente
con la que suministra a los dems profesionales sanitarios que dicho, como el profesional sanitario que lo comunica?.
atiendan al mismo enfermo. Aceptabilidad: existe algo en el mensaje, en su forma o contenido,
Facilitar las condiciones para que el enfermo y sus familiares puedan que pueda ser ofensivo o inaceptable para el interlocutor?.
expresar libremente sus emociones (llanto, ira, etc.).
Saber aguantar los silencios. Con respecto al lenguaje no verbal, as mismo existen unas normas a las
que, en lo posible, el profesional sanitario debe adaptar su comportamiento,
No temer preguntar, no dar nunca las respuestas por sabidas; aun
pues, como sealan Costa y Lpez (1986), se pueden ocultar las palabras,
cuando el enfermo no pida nada, ni pregunte nada, tiene necesidades. pero resulta imposible no enviar mensajes de pesimismo o desesperanza a
Ser capaz de escuchar con atencin al paciente sin interrumpirlo.
travs rostro o del cuerpo. En especial deben cuidarse:
Ser capaz de explorar los temores, preocupaciones y recursos del
paciente y sus familiares. La expresin facial: a travs de la expresin de su rostro el
Tratar de evitar la sobreproteccin del enfermo y fomentar en l la profesional sanitario comunica el grado de inters y comprensin
mxima percepcin de control posible sobre su entorno. hacia las palabras y el estado emocional de su interlocutor.
Evitar los indicios innecesarios de empeoramiento. La mirada, en especial el contacto ocular, el cual puede transmitir un
Cuando el enfermo pregunta o comenta su estado de forma pesimista, deseo de compartir el grado de inters, indiferencia y distanciamiento o
no utilizar expresiones verbales cerradas, tales como no se aversin.
preocupe, se pondr bien, no diga eso, las cuales cortan la
La postura, es decir, el modo como el profesional se sienta o
permanece de pie; el mero hecho de sentarse comunica al enfermo la grupos, entre ellas, estrategias para fomentar la participacin en los
sensacin de que el profesional va a dedicarle, de forma personal e grupos, delegar res ponsabilidades, dirigir reuniones, mediar en conflictos
individualizada, todo el tiempo que precise. intra e intergrupales, etc.
Los gestos, en especial con las manos, pues sirven para dar nfasis a
10.2. Habilidades sociales en pacientes
los mensajes verbales y a sustituirlos en situaciones en las que resulta
difcil utilizar palabras.
La adquisicin de competencias sociales es un aspecto bsico para el
La proximidad fsica, la cual modula la calidad y el tipo de interaccin mantenimiento de la salud y del bienestar, y es muy positivo para la
entre los interlocutores. recuperacin de la salud en los enfermos y la adaptacin y el
mantenimiento de la calidad de vida en trastornos crnicos.
El contacto fsico, que puede subrayar, si es oportuno, nuestra simpa-
ta o comprensin por nuestro interlocutor y el deseo de acompaarlo En primer lugar, el entrenam iento en habilidades sociales va a permitir
en su problema. contar con una buena red de apoyo social (amigos, pareja, adecuadas
relaciones con vecinos y compaeros de trabajo etc.) que es un importante
Las claves vocales, como el tono, volumen, claridad, velocidad, predictor de mantenim iento de hbitos saludables (tales como ejercicio
nfasis y fluidez con que se pronuncia el mensaje, las cuales pueden fsico, 1 dietas equilibradas, control del abuso de sustancias o higiene
afectar a su significado y recepcin. bucodental), de 1 realizacin de pruebas de scre ening y revisiones
La apariencia personal, a travs del peinado, forma de vestir, aseo, peridicas, as como de adherencia a los tratamientos mdicos y del
etc., la cual tambin puede introducir matizaciones importantes en la bienestar y calidad de vida ante enfermedades crnicas.
comunicacin verbal. En segundo lugar, frente a una enfermedad, el paciente debe mantener
comportamientos asertivos y de relacin social que le permitan establecer
As mismo, las habilidades sociales son un elemento esencial para el adecuadas relaciones con el personal de atencin, informarse del
adecuado mantenimiento de un clima social satisfactorio. El profesional diagnsti co, pronstico, calidad del tratamiento y asegurar sus derechos de
sanita rio suele desempear su labor en equipo. Dentro de este equipo y del forma adecuada.
siste ma sanitario en que esta integrado, ocupa una determinada posicin En tercer lugar, tanto el paciente como sus familiares deben aprender a
funcional y jerrquica, en la que se enfrentar con determinadas situaciones manejar el estrs, comunicar sus sentimientos y necesidades de forma
que requieren de l habilidades especficas, tanto para relacionarse con adecuada controlar problemas de interaccin personal asociados a la
personas de su misma jerarqua, como con personas de jerarquas enfermedad.
superiores o inferiores. Por ejemplo, los profesionales de enfermera pueden Finalmente, en el caso de trastornos crnicos pueden presentarse problemas
encontrarse en condiciones poco satisfac torias (subordinacin, falta de relacionados con la autoestima, dificultades de comunicacin y aislamiento
responsabilidad, estrs,...) y como consecuencia de ello muestran un social. El entrenamiento en habilidades sociales es un aspecto necesario
elevado ndice de rota cin. En estos casos se han de llevar a cabo para el mantenimiento de la calidad de vida y para abordar problemas de
programas especficos de entre namiento en habilidades asertivas. Entre comunicacin especficos que afectan negativamente a las relaciones
estas habilidades se encuentra rehusar peticiones, solicitar cambio de sociales.
trabajo, aceptar crticas y solicitar ms informacin cuando las ordenes no
son claras. 11. CONSIDERACIONES FINALES
En el caso de relaciones jerrquicas descendentes, adems de las
corres pondientes habilidades asertivas, es preciso desarrollar habilidades La Modificacin de Conducta proporciona una serie de tcnicas
de direccin y supervisin (instruir, evaluar, motivar, ordenar, aplicar fundamentadas en la Psicologa Experimental que ofrecen criterios objetivos
medidas disciplinarias, etc.), as como habilidades especficas para dirigir para la valoracin de la eficacia de la intervencin. sta se establece
mediante la determinacin de la consecucin de los objetivos a medio y largo sociales,...) que actuarn como agentes de tratamiento. No obstante, la
plazo y del grado de satisfaccin del propio paciente. Sus posibilidades de intervencin mediante paraprofesionales no siempre es posible o
aplicacin son, como se ha visto, amplias y diversas. Sin embargo, la revisin aconsejable. De hecho, no todas las tcnicas aqu expuestas son igualmente
aqu recogida pretende en modo alguno ser exhaustiva, ni exclusiva, sino que aptas para ser aplicadas por paraprofesiones. As, por ejemplo, los
se limita enumeracin de las aplicaciones ms fre cuentes y extendidas de las procedimientos operantes resultan especialmente adecuados para este tipo
distintas tcnicas de intervencin conductual en el mbito de la salud. No de aplicaciones, mientras que otras tcnicas (e.g. las tcnicas cognitivas),
obstante, la pertinencia de una tcnica dada, y su eleccin, ha de venir ms complejas en su ejecucin, requieren de una formacin especializada, y
siempre determinada por el anlisis individualizado del caso y por los suelen quedar reservadas al psiclogo. En cualquier caso, sea cual sea el
objetivos concretos, del tratamiento, adaptndose a las capacidades y agente ltimo de tratamiento y el mbito de actuacin, corresponde al
necesidades del paciente. modificador de conducta el cometido de la evaluacin y el diseo del
programa de intervencin, los cuales requieren una preparacin profesional
La intervencin psicolgica en el mbito de la salud ha de ir precedida de una
especfica.
valoracin rigurosa de las necesidades y posibilidades de intervencin que
permita determinar las aportaciones concretas que puede realizar el
psiclogo.
No hay que olvidar que este tipo de intervenciones suele enmarcarse
dentro de tratamientos y equipos multidisciplinares; por ello, el tratamiento
psicolgico ha de integrarse en programas amplios que incluyen
intervenciones de diversa ndole y ha de adaptarse a stas. Es esencial, por
tanto, tener en cuenta el contexto y los condicionantes con que se van a
aplicar los tratamientos (e.g. pacientes que estn siendo sometidos a
tratamientos dolorosos, que han de ser tratados en una habitacin
compartida y durante tiempo lim itado, debido a su estado y a las limitaciones
impuestas por el perodo de hospitalizacin).
Atendiendo a estas consideraciones, las intervenciones conductuales en
el mbito de la salud adoptan formas muy diversas que incluyen desde
intervenciones comunitarias (esenciales en los programas de prevencin
primaria ), hasta grupales e individuales, intentando siempre llegar al mayor
nmero de sujetos con el menor coste posible, y ajustando los programas a
las posibilidades reales de los sujetos y a los recursos disponibles (de hecho,
no es infrecuente que un nico terapeuta haya de hacerse cargo de la
asistencia de todo un servido hospitalario). El concepto de sujeto adopta as
mismo una consideracin amplia en este mbito e incluye a todas aquellas
personas afectadas por la enfermedad o implicadas en su tratamiento y
asistencia, es decir, el propio paciente, pero tambin sus familiares y el
personal sanitario y de servicios sociales, en sus diversos estamentos.
Todas estas circunstancias hacen que buena parte de los programas a
utilizar no sean aplicados directamente por el psiclogo, por lo que es
frecuente el recurso al entrenamiento de paraprofesionales (i.e. familiares,
personal sanitario, personal de organizaciones no gubernamentales, agentes

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M DULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E INTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA S ALUD 1

TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA EN EL MBITO DE LA SALUD ..... 1

En el presente captulo se pretende dar una visin panormica de las apli-

2.1. Breve descripcin

consideracin en el tratamiento. En concreto, mientras otras fobias se Garca-Vera, 1998).

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4.2. Aplicaciones en el mbito de la salud

En el mbito de salud, las tcnicas operantes de reduccin y eliminacin de

Biofeedback de volumen de pulso o sanguneo, que proporciona infor-

donde mayor aceptacin y xito est teniendo, las siguientes:

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