DolorOncologico PDF

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MDULO LATAM 1 DOLOR ONCOLGICO
Tema 1 Generalidades
1 Dolor oncolgico
Se calcula que uno de cada tres individuos en el mundo desarrollar cncer, y la mitad de estos pacientes van a morir a consecuencia
de la progresin tumoral. Se estima tambin que 80% de estos pacientes tendrn dolor durante el curso de la enfermedad y ste se
acentuar previo a la muerte.
El dolor, sin ninguna duda, es una de las consecuencias ms temidas del cncer, tanto por familiares como por los propios enfermos,
porque suele ser tratado con gran deficiencia; por lo tanto, este es un temor vlido.
2 Contexto clnico del paciente con dolor oncolgico

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Al da de hoy, sabemos que el cncer incluye muchos padecimientos simultneos, lo que significa que no hay un solo origen del
dolor. Puede ser atribuible, por ejemplo, al propio tumor por continuidad, por metstasis, por sndromes paraneoplsicos, que es un
efecto tumoral, no metastsico de los tumores, que adems pueden tener una respuesta mdica variable a lo largo de la evolucin.
Por lo tanto, a lo largo de la misma, el contexto clnico puede cambiar rpidamente: puede haber complicaciones agudas, puede
haber efectos a largo plazo de la terapia oncolgica; de tal forma que el paciente tendr una serie de cambios para los que hay que
prepararse.
La carga de la enfermedad es alta, emocional y fsicamente, tanto para el paciente como las familias; y el dolor, sin duda, es una de
las principales razones para que esta sobrecarga se vuelva extenuante en muchos casos.
El dolor es una de las principales causas de consulta de la enfermedad oncolgica, sobre todo en la avanzada, y en trminos de
prevalencia y consecuencias potenciales sobre la funcionalidad, el desempeo y el pronstico de los pacientes, suele ser una de las
consecuencias ms temidas. La idea de tener una mejor educacin en el rea de dolor en cncer es mejorar su manejo efectivo, que
es un desafo clave para el manejo de la salud en este colectivo de enfermos.
En las poblaciones que tienen tumores slidos, los riesgos de prevalencia van desde el 15 75% de los casos, depende de la
estadificacin de la enfermedad, de factores individuales, de comorbilidades previas y de potenciales interacciones farmacolgicas.
De aqu se puede desprender que, la complejidad del manejo de este dolor es alta, por lo tanto amerita un manejo y un tratamiento
especfico.
3 Prevalencia del dolor oncolgico
Hablando de la prevalencia de dolor oncolgico, el dolor por cncer puede ocurrir, como decamos, desde el 30 y hasta el 40% de los
pacientes bajo terapia, pero sin duda, va incrementndose hacia el final de la enfermedad. En la enfermedad avanzada se estima
que entre el 80 y el 90% de los pacientes desarrollar dolor en algn momento.
El dolor puede ser agudo o crnico, y hay una gran cantidad de sndromes dolorosos que se han asociado y se han documentado en
el curso clnico de estos pacientes.
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El dolor puede tener mltiples orgenes: 80% de los pacientes puede tener 2 dolores de distintas caractersticas, y 34% hasta 3
dolores distintos. De ah que la evaluacin sindromtica cuidadosa, es fundamental para poder establecer cul es el tipo de dolor
que estamos enfrentando- o los tipos de dolor- y tomar las decisiones teraputicas correctas.
La afectacin directa del tumor es responsable del 85% de los casos, y el 15% restante, puede ser originado por el tratamiento
oncolgico por s solo. Esto significa que, no solo el tumor o sus consecuencias son las causales del dolor.
El propio tratamiento contra el cncer (estamos hablando de quimioterapia, radioterapia o ciruga radical), puede dejar secuelas
dolorosas permanentes, an en los que puedan sobrevivir al cncer. De tal forma, que el contexto clnico de estos pacientes es
realmente complejo, porque se encuentran amenazados en todos los momentos de la evolucin y pueden desarrollar dolor de
diferentes tipos.
4 Mecanismos patolgicos de los estados dolorosos
Sin duda, la fisiopatologa del dolor oncolgico comparte muchos de los pasos que se han descrito en la fisiopatologa general del
dolor. Sin embargo, vale la pena mencionar que, dado que hay un crecimiento tumoral y una potencial gemacin de nociceptores,
por ejemplo de fibras C, como se ha documentado en la imagen que mostramos, se sabe que el componente del dolor puede
volverse neuroptico a lo largo del tiempo, debido a que hay una proliferacin de fibras C, lo que se llama sprouting en algunas
publicaciones, y sta es debida a que hay proliferacin de tejido anormal y adems est la participacin de mediadores
inflamatorios.
De tal manera que esto puede llevar a un segundo mecanismo que se llama sensibilizacin central, es un mecanismo muy estudiado
en la actualidad, y bsicamente sta sensibilizacin habla a de que ste es un proceso de dolor que se cronifica en el tiempo a partir
de un estmulo repetitivo lo suficientemente intenso, que sera el caso comn de muchos tipos de dolor por cncer, de tal forma que
se crea una memoria para el dolor y este dolor se puede autoperpetuar en el tiempo, con independencia de las causas que lo
produjeron originalmente.
5 Pregunta 1.
Indique si la siguiente afirmacin es verdadera o falsa
No slo el tumor o sus consecuencias, son la causa del dolor; tambin puede ser originado por el tratamiento oncolgico. (V)
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6 Lancet Oncology
Es una publicacin de Lancet oncology del ao pasado; Lancet del 2013, abril, en esta publicacin se habla del diagnstico
situacional del cncer en Amrica Latina y el Caribe. No solamente se habla de dolor: en realidad es un diagnstico de toda la
situacin desde el diagnstico, el tratamiento actual y el manejo de los sntomas asociados. La realidad que se muestra en este
estudio es realmente dramtica: lo que se muestra es que una gran cantidad de pacientes en Latinoamrica, no tienen acceso a
servicios de salud, y por lo tanto sern diagnosticados en fases tardas e incluso terminales de la enfermedad.
Esto tendra que ser una alerta para todos los que tenemos relacin con pacientes oncolgicos en Latinoamrica porque para
nosotros, 6 de cada 10 pacientes que se diagnostican, tendrn ya una fase avanzada de la enfermedad, de tal manera que nosotros
requerimos una atencin paleativa del manejo de dolor y otros sntomas de manera mucho ms frecuente que en otras regiones del
mundo.
7 Los objetivos clave de la evaluacin del dolor
Cules son los objetivos clave de la evaluacin del dolor en poblaciones con cncer?
Para tipificar las diferentes dimensiones que tiene el dolor, se deben considerar varios aspectos: el primero es la intensidad y aqu
puede ser desde leve hasta severo- , la temporalidad es decir, cundo comenz, cul es el curso clnico, si hay fluctuaciones diarias,
y en caso de que ocurra, si hay patrones de dolor episdico.
El dolor episdico, para ahondar un poco ms, se puede dividir en incidental, irruptivo y al final de la dosis.
Incidental es aquel dolor que puedo anticipar, por ejemplo, al toser o al hacer un esfuerzo, una maniobra de valsaba; lo puedo
anticipar. El dolor irruptivo no lo puedo anticipar porque viene en forma de crisis,. Y en caso del dolor al final de la dosis, es cuando
estamos calculando mal la dosificacin diaria y justo al final es que deja de tener niveles plasmticos correctos, de tal forma que se
pierde el control del dolor.
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Otro punto importante es revisar cul es el origen topogrfico del dolor, esto es su ubicacin e irradiaciones, cul es la caracterstica
del dolor: cmo se expresa ese dolor. Es punzante? ardoroso? transfictivo? opresivo? Y finalmente qu factores lo provocan y
qu factores lo alivian, para saber cul es el curso de la enfermedad a lo largo del tiempo y con qu han tenido xito y con qu no.
La segunda parte sera formular una comprensin de la naturaleza del dolor y hacer una hiptesis clnica acerca de cul es la
fisiopatologa probable y el sndrome doloroso que se est padeciendo.
Por ltimo, para caracterizar el efecto del dolor sobre la calidad de vida, que es uno de los aspectos ms relevantes en el contexto de
la enfermedad oncolgica, se debe evaluar el efecto del dolor sobre la funcionalidad fsica, el bienestar, el estado de nimo y, en
general, lo que conocemos como bienestar tanto fsico como psicolgico.
La funcionalidad tambin tiene que ver con el mantener relaciones sociales y familiares adecuadas y, desde luego, cuando hay dolor
descontrolado, esto puede impactar negativamente en otros mbitos, como sera el caso del sueo, el humor, la vitalidad, e incluso
la funcin sexual.
Tambin tendramos que establecer claramente cul es el momento en que estamos evaluando a este paciente, cul es la situacin
clnica, el tratamiento previsto y el pronstico esperado para esta enfermedad: no es lo mismo tratar un cncer, por ejemplo un
tumor slido, en estada G1, que puede ser incluso potencialmente curable, que tratarlo en estada G4 cuando ya hay metstasis a
distancia y la curacin es francamente imposible.
Para aclarar la naturaleza y la calidad de las pruebas anteriores, habr que evaluar tambin el xito que han tenido los tratamientos
previos, tanto desde el punto de vista oncolgico como desde el punto de vista mdico. Aqu vale la pena recordar que muchos
pacientes oncolgicos, a lo largo de la enfermedad y la evolucin, reciben medicamentos y diferentes estrategias incluyendo las
quirrgicas- que pueden dejar secuelas dolorosas, as que no slo es la enfermedad, sino tambin los tratamientos los que pueden
dejar secuelas permanentes.
Adems, habr que considerar que los pacientes pueden ya tener comorbilidad previa tanto mdica como psiquitrica; sera el caso
de pacientes que tengan antecedente de uso de sustancias, que plantea un reto an mayor, porque habr que elegir el perfil del
medicamento idneo para poderlo administrar. Algo que vale la pena aclarar, es que pese a que el paciente tenga el antecedente de
abuso de sustancias, al tener una enfermedad como la oncolgica, es absolutamente tributario de recibir medicamentos potentes
del grupo opioide: no se le puede sacrificar por ese antecedente, pero amerita un trabajo mucho ms esmerado de evaluacin y
seguimiento del grupo mdico.
Hay otros aspectos como son la depresin, los trastornos de ansiedad que con frecuencia acompaan el dolor y tambin habr que
evaluar trastornos previos de la personalidad. Todo esto deber ser evaluado dentro de un marco de posibles antecedentes del
paciente.
Para identificar otras necesidades, tambin habr que evaluar otros sntomas, como sera el caso de la evaluacin sistemtica, a
diferentes escalas; est la escala de Edmonton, la de MD Anderson. Hay diferentes formas de evaluar sintomticamente al paciente,
no slo el dolor afecta a estos pacientes, sin embargo es uno de los principales problemas, y sobre todo que tiene, hasta el
momento, un muy mal manejo a nivel internacional.
Puede haber angustia, relacionada con asuntos psicosociales y espirituales, puede haber sobrecarga del cuidador,esto suele ocurrir
cuando la enfermedad ha sido muy crnica o ha tenido muchas recadas y puede tener necesidades concretas. Parte del clnico es
tratar de establecer una buena comunicacin con el paciente, coordinar su atencin y establecer metas realistas, que tengan que ver
con el alivio suficiente del dolor sin tener expectativas desproporcionadas en cuanto al control de la enfermedad.
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8 Pregunta 2.
Seleccin mltiple con nica respuesta.
Para caracterizar las mltiples dimensiones del dolor se deben considerar varios aspectos, excepto:
- Intensidad del dolor

- Ubicacin e irradiacin del dolor
- Factores biopsicosociales
- Factores ambientales (V)
- Causa y fisiopatologa probable
9 Cuatro componentes del dolor total
Vemos que aqu estn los cuatro componentes del dolor total. Este es un planteamiento que se hace desde el MD Anderson, donde
los autores dicen que el dolor es un constructo terico que incluye diferentes aspectos, y hablamos entonces del dolor que desde
luego comienza por una experiencia fsica, pero simultneamente es una experiencia emocional, social e incluso espiritual. Estos son
los componentes que en la actualidad se plantean como parte de este dolor total. Si incidimos favorablemente en la experiencia
fsica del dolor, podemos tener, desde luego, una consecuencia favorable en las otras reas, pero habr que atenderlas de manera
individual tambin.
10 El dolor oncolgico como un constructo multidimensional

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Esta es otra forma de enfocar este problema, es acerca de la multidimensionalidad del dolor oncolgico. Y en este punto de lo que
se habla es de aspectos fsicos, , es decir, sensoriales; cognitivos, de cmo el paciente percibe el dolor; conductuales, acerca de
mecanismos de afrontamiento y factores que ayudan a la adaptacin del paciente a esta nueva situacin; factores socioculturales,
afectivos y, sin, duda, psicolgicos. Es decir, lo importante de poder revisar este tipo de clasificacin es ver la complejidad que
implica el manejo de los pacientes.
El dolor fsico es importantsimo, debe ser tratado, pero hay otras reas que tambin deben ser atendidas simultneamente.
11 Evaluacin del dolor
Aqu tenemos la evaluacin del dolor. Aqu hablamos acerca de la experiencia del paciente con dolor y, nuevamente, se hace nfasis
en lo que tenemos que evaluar: localizacin, patrones de dolor referido si es que estn presentndose- y variaciones potenciales,
intensidad en las ltimas 24 horas, intensidad si es que hay molestia cuando se descansa o con un movimiento especfico, qu tanto
interfiere el dolor con otras actividades como seran actividades de la vida diaria, humor, relaciones con otras personas, sueo,
apetito, cmo comienza el dolor, cunto dura, cul es el curso clnico: es persistente o es intermitente? Describir la cualidad del
dolor- que habamos ya comentado previamente-, cul es el tipo de sensacin que se est presentando? : qu puede ser
quemante, punzante, urente, etc., qu factores lo agravan?, otros sntomas concurrentes que tambin se deben evaluar, manejos
actuales para el dolor y tambin previos.
Significa que se hace una revisin de todo lo que el paciente ha utilizado en el pasado y con qu nivel de eficacia. Eso significa: qu
medicamentos tom, cul fue la prescripcin: - eran medicamentos de libre venta?-, cunto tiempo los consumi, cul fue la dosis
mxima y cul fue el resultado de esta intervencin. sta respuesta nos puede dar una gran orientacin para tomar decisiones
futuras.
La respuesta a la terapia oncolgica actual tambin es importante para predecir el nivel de dolor que puede haber en el futuro:
muchas veces la quimioterapia, la radioterapia incluso en fases paliativas, pueden ser extraordinariamente importantes para
mejorar la condicin de dolor del paciente, por lo tanto se consideraran, en trminos prcticos, como ayudantes en el alivio del
dolor.
Los pacientes tambin deben tener una participacin activa, significa que la adherencia teraputica al plan farmacolgico/analgsico
debe ser respetada; es decir, la adherencia depende de que el paciente tenga muy claros los objetivos y el por qu estamos
tomando estas decisiones, cul es la bsqueda que tenemos- que finalmente sera el alivio del dolor-.
Otros medicamentos deben ser considerados, sobre todo para evitar efectos secundarios de los frmacos analgsicos. Sera el caso
de los opioides, que en general pueden presentar efectos secundarios tales como constipacin, sedacin y nusea, principalmente.
Todos estos efectos secundarios se pueden prevenir y tratar y a este grupo se le considera el grupo de los adyuvantes, tambin.
Evaluar, desde luego, terapias previas: esto puede tener relacin con que el paciente mantenga el tratamiento actual activamente o
pase a una fase que se llama paliativa o de soporte, donde la enfermedad ha avanzado.
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Aspectos importantes relacionados con el dolor: sera una exploracin un poco ms emocional de la situacin. Por ejemplo, cul es
el significado y las consecuencias del dolor para el paciente y la familia, qu tanto sabe el paciente acerca del dolor y de la
enfermedad de base, qu creencias tiene acerca de los medicamentos, que muchas veces por temas culturales, regionales, incluso
espirituales pueden ser mal interpretados. Es importante conocer el contexto clnico y las creencias que el paciente tiene con
relacin a la enfermedad, al dolor y a los analgsicos.
Los aspectos espirituales, aunque los mdicos directamente no los manejamos, deben ser considerados y deben ser referidos con el
personal multidisciplinario que est participando en el tema para poder dar una respuesta, tambin, a ese sufrimiento existencial.
Las expectativas del paciente y sus metas siempre deben ser prioritarias para el mdico que est manejando el dolor, tratar de
adecuar la situacin y lograr el xito que se busca con las vas menos invasivas posibles y con el menor efecto secundario que
pudiramos tratar de evitar.
El aspecto psicosocial lo hemos mencionado, pero vale la pena resaltar que el distrs es una consecuencia muy frecuente de esta
situacin y puede agravar la percepcin del dolor.
La historia psiquitrica del propio enfermo que habr que revisar, el potencial abuso previo de substancias, factores de riesgo para
conductas aberrantes, cul es el ambiente del paciente, cules son los factores sociales que pueden determinar que se consuma de
una manera inadecuada cualquier frmaco; cules son, tambin, los factores de riesgo que tendramos que considerar si el
tratamiento del dolor no es lo suficientemente exitoso.
Podramos hablar entonces de que hay sub-poblaciones que pueden resultar ms complejas por evaluar y tratar. Sera el caso de los
pacientes peditricos, de los geritricos, de algunas minoras (como los que tienen barreras de comunicacin, historia de abuso de
substancias demostrado, dolor neuroptico y aquellos que tengan alguna limitante cultural para el uso de algn tipo de frmacos en
especfico). Estas subpoblaciones van a plantear un reto mayor. Aun as, deben ser evaluadas y para ellos tambin hay opciones
analgsicas. La historia mdica es importante: determinar cul ha sido el manejo oncolgico del momento, si ha recibido
quimioterapia, cul quimioterapia (algunas tienen un perfil ms neurotxico que otras), terapia por radiacin, y ciruga, incluso. Y
habr que evaluar otras posibles comorbilidades, como seran enfermedades previas y frmacos que tome desde tiempo atrs.
La preexistencia de dolor crnico, en la actualidad se considera tambin un gran indicador: puede predecir el hecho de que los
pacientes con una enfermedad de novo, como sera el caso de la oncolgica, puedan tener un perfil de mayor expresin clnica del
dolor cuando ya previamente exista ste.
El examen fsico es fundamental, es tambin muy relevante enfocar los laboratorios y los estudios por imagen al grado de progresin
de la enfermedad, significa que siempre que se pida un estudio o una imagen, habr que preguntarse cul es el objetivo. La pregunta
clave es y cmo para qu lo pedimos?. Si el solicitar estos estudios va a cambiar drsticamente nuestra perspectiva del caso, si a
partir de esto se van a establecer nuevas metas y tal vez cambios de tratamiento, valdr la pena. De otra manera habr que
cuestionrselo una y otra vez, para tratar de que el paciente sea sometido a la menor cantidad de intervenciones innecesarias.
Adems de esto, habr que considerar que la fisiopatologa del dolor es compleja, no solamente est el cncer. En resumen
podemos decir: la triloga tiene que ver con el cncer, claro, con la terapia contra el cncer, con dolor concurrente no oncolgico
(podra ser el caso de una osteoartritis degenerativa a la que se suma la enfermedad neoplsica o una neuralgia del trigmino, que
igualmente tenga un cncer posterior), desde luego que van a sumar efectos negativos sobre el paciente: pueden ser dos dolores de
orgenes distintos, pero que al final lleguen a realmente colapsar al paciente dado que la intensidad de cada uno, las caractersticas,
van a sumar a lo largo del tiempo.
La fisiopatologa tambin tiene que contemplar cul es el sndrome doloroso que estamos presenciando, que en este punto puede
ser nociceptivo, que se divide en somtico, que es todo lo musculo-esqueltico y visceral (y vsceras las hay macizas y las hay huecas
y duelen distinto- pero el dolor nociceptivo en general se considera que incluye estos dos: somtico y visceral), este tipo de dolor es
muy frecuente en el cncer, pero tambin el dolor neuroptico, y en el caso del dolor neuroptico puede haber dolor localizado,
generalizado, puede estar acompaado de prdida sensorial o tambin, incluso, prdida motora. De tal manera que estos sndromes
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pueden sobreponerse. Antiguamente le llambamos a la coexistencia de estos dos sndromes, dolor mixto; en realidad el trmino
mixto no est aceptado por ningn organismo internacional; sin embargo, se utiliza con frecuencia para describir ambos
sndromes coexistiendo: en el caso del cncer es muy comn que esto ocurra.
12 Sndromes de dolor crnico relacionados con el tumor o el tratamiento
Sndromes de dolor crnico relacionados con el tumor o con el tratamiento. Esta es una imagen bastante amplia donde tratamos de
ejemplificar cmo los sndromes de dolor crnico relacionados con el tumor o con los efectos del tratamiento se pueden presentar, y
puede ser a lo largo de la evolucin, en algn punto en particular o a lo largo de todo el curso clnico del paciente.
Relacionados con el tumor pueden ser sndromes nociceptivos, por ejemplo, somticos sera el caso de metstasis seas, dolor
multifocal seo, sndromes vertebrales que pueden ser, incluso, fracturas por compresin. Puede haber, tambin, sndromes de la
base del crneo.
El dolor de espalda, acompaado o no de compresin de la mdula espinal, acompaado o no de compresin radicular, tambin se
suele presentar. Puede haber tambin metstasis a diferentes niveles, puede ser a nivel de la pelvis o a nivel de la cadera, y esto
podra amenazar seriamente la mecnica del paciente y la estabilidad posterior, de tal manera que el riesgo de fracturas pueda ser
inminente: en este caso se pueden tomar medidas para prevenirlo.
La afectacin de tejidos blandos y de tejidos musculares tambin tiene que ver con la manifestacin clnica global del paciente, y en
este caso hay que considerar que se pueden presentar dolores faciales o cefalea; puede haber tambin calambres musculares.
Los sndromes paraneoplsicos son el efecto tumoral no metastsico de los tumores, pueden presentarse de muchas formas: dos de
las ms comunes seran la osteoartropata y la neuropata paraneoplsica. Significa, por ejemplo, que un cncer de clulas pequeas
de pulmn puede dar una neuropata perifrica sumamente dolorosa. Cmo es que esto ocurre? Porque topogrficamente
pareciera no tener relacin. Bueno, pues porque existe liberacin de citoquinas y de una serie de factores que pueden afectar la
dinmica, la fisiopatologa normal de las fibras nerviosas, y, entonces, manifestarse como un dolor generalizado.
El dolor relacionado con el tratamiento: este es un tema muy amplio, donde se habla, por ejemplo, acerca de quimioterapia, como
es el caso de algunas terapias neurotxicas donde bsicamente lo que tenemos es dolor neuroptico puede ser agudo, pero, en
general, a largo plazo es cuando el paciente lo padece ms. Puede haber artralgias, mialgias, puede haber dolor muscular, dolor
seo, neuropata perifrica. Puede haber, incluso, necrosis avascular de la cabeza del fmur o de la cabeza del hmero.
Miramos tambin que la radioterapia puede inducir plexopatas diversas: las plexopatas pueden ser dolorosas, pero la gran queja de
los pacientes, a largo plazo, no es tanto el dolor secundario a plexopata, es ms bien la paresia, es decir, la debilidad a largo plazo,
pero el dolor puede ser un acompaante, tambin. Puede haber mielopata crnica posterior a la radioterapia, puede haber proctitis
crnica, dolor por linfedema, sobre todo cuando se hizo una ciruga radical y se extirparon ganglios linfticos alrededor de la zona;
puede haber sndromes perineales dolorosos tambin secundario a cirugas radicales a nivel plvico, tambin osteoradionecrosis; y
secundario a ciruga, est el dolor post-mastectoma, el dolor posterior a diseccin radical del cuello, el sndrome post- toracotoma
y el dolor fantasma, que es uno de los principales sndromes estudiados en la actualidad.
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13 Sndromes dolorosos crnicos relacionados al tratamiento
Esta es otra imagen donde podemos ver de otra forma una clasificacin de los sndromes dolorosos relacionados, por ejemplo, con
ciruga, con radioterapia, que ya se mencion hace un momento e incluso, con trasplante de algunas clulas (trasplante de mdula
sea, por ejemplo); sndromes dolorosos relacionados con quimioterapia, y por ltimo, y muy importante, sndromes dolorosos
relacionados con hormonoterapia. Como podr ver el mdico que revise estas imgenes, posterior a ciruga existen algunos muy
importantes, como es el caso del dolor post-mastectoma y post-amputacin, que es el dolor que se mencion previo, que es el
dolor de miembro fantasma.
Relacionados a radiacin, se mencionaron tambin algunos, pero bsicamente cistitis, enteritis, mielopata, osteoradionecrosis,
plexopatas diversas, pueden tambin ser causales de dolor.
En los casos de pacientes trasplantados, pueden ocurrir diferentes efectos. Esto significa que algunos de ellos van a tener una
reduccin de la movilidad, por ejemplo, por algn tipo de atrofia que puede ser muscular o puede ser ligamentaria; puede haber
artralgias, mialgias, parestesias; puede haber sndromes relacionados tambin con quimioterapia, sobre todo la neuropata inducida
por quimioterapia es la ms estudiada, y relacionada con hormonoterapia puede haber facturas osteoporticas por compresin, y
artralgias, tambin.
14 Pregunta 3.
Indique si la siguiente afirmacin es verdadera o falsa.
El tratamiento previo y actual que usa el paciente para el manejo del dolor, es uno de los puntos que se deben tener en cuenta para
la evaluacin del dolor. (V)
15 Dolor relacionado con el tratamiento

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Otro autor nuevamente retoma podramos al final elegir solo una o dos porque esta es la muestra de diferentes autores, cmo
plantean el contexto clnico del paciente. Vuelve a repetirse aqu que, por quimioterapia, puede haber diferentes consecuencias; en
radioterapia se vuelven a mencionar otras; y en ciruga, siguen siendo relevantes los dolores post-mastectoma, post-toracotoma, y
el dolor del mun y el dolor fantasma.
16 Dolor fantasma - Plasticidad maladaptativa?
Ahondando un poco en el tema del dolor fantasma, es uno de los dolores que con frecuencia se llega a ver en pacientes oncolgicos.
En general, para que los pacientes desarrollen este dolor, pueden haber ocurrido dos cosas, factores de riesgo: 1. Que hayan tenido
dolor muy intenso en el sitio, evidentemente el miembro, que puede ser plvico o torcico, pero fundamentalmente es a nivel de
miembros plvicos donde se ha documentado ms, un dolor muy intenso o un tiempo muy prolongado, que sera la segunda razn
por la cual se cree que se puede generar este dolor fantasma.
Hace algunos aos, no tantos, se consideraba que el dolor fantasma era un fenmeno de dolor psiquitrico, psicgeno, le decan. En
actualidad sabemos que no es as: se sabe que es una desorganizacin cortical transitoria. Es una de las teoras ms aceptadas, hay
muchas ms. De qu nos estn hablando con esta teora? Se habla bsicamente de que a nivel cortical, todos nacemos con un
mapa cortical, que se llama homnculo de Penfield; significa que una parte de la corteza cerebral se encarga de cada zona del
cuerpo, y ah, precisamente ya muy bien identificada qu zona controla qu parte. De tal forma que una parte de la corteza controla,
por ejemplo, la pierna derecha. El da que, por desgracia, se tiene que hacer una amputacin, al cerebro, a la corteza, le cuesta
trabajo reconocer que ya no existe esa zona, ese segmento del cuerpo, y mientras realiza las conexiones neuronales correctas,
mientras identifica cul fue la zona removida, se puede presentar el fenmeno fantasma. De tal manera que en la actualidad se
considera como un dolor neuroptico central, y es muy importante porque los pacientes pueden tener una expectativa
verdaderamente rara acerca del problema: algunos no lo van a decir hasta que se les pregunte intencionadamente, porque cuando
no se les ha comentado que este evento puede ocurrir, ellos lo interpretan como si estuvieran ya teniendo algn otro problema
psiquitrico, porque la pregunta es Por qu me sigue doliendo si ya no tengo pierna, o no tengo brazo o no tengo dedo?.
El fenmeno fantasma se ha descrito no solamente en miembros; se ha descrito, por ejemplo, en diente fantasma, mama fantasma
en mastectomizadas-, vescula fantasma e incluso ano fantasma en exenterados plvicos, as que es un fenmeno complejo, muy
interesante que cada vez conocemos mejor.
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Aqu tenemos una imagen de Herta Flor, que es una autora de lo ms prolfico en el tema de dolor fantasma, y nos muestra
imgenes de resonancia magntica funcional de pacientes que tenan este problema, que estuvieron con una amputacin,
comparativamente con controles sanos. Lo que pudieron observar es que hay una activacin en la corteza primaria somato sensorial
y motora en pacientes amputados, comparativamente con los pacientes control. Una vez ms, esto es uno de los argumentos que
soporta el hecho de que hay una desorganizacin cortical y una funcionalidad alterada a nivel de la corteza cerebral en pacientes
con dolor fantasma.
17 Pregunta 4.
Seleccin mltiple con mltiples respuestas
Son caractersticas del dolor fantasma:
- Es un fenmeno de dolor psiquitrico o psicgeno

- Es una desorganizacin cortical transitoria (V)
- Es un dolor neuroptico central (V)
- Se considera un sndrome doloroso crnico (V)
18 Mecanismo de lesin
Los mecanismos de lesin tumoral pueden ser muy diversos. No solamente est el tumor, los sndromes que ya revisamos (que son
los paraneoplsicos), el tratamiento contra el cncer. Claramente estos pacientes pueden llegar a tener inmunosupresin, que
puede ser por la propia enfermedad, por el tratamiento y por el curso clnico, que es la historia natural de esta enfermedad.
Una de las infecciones ms temidas, y muy frecuentes, que pueden ocurrir, es la infeccin por herpes zoster, que tradicionalmente le
da a personas muy inmunodeprimidas: pueden ser, por ejemplo, los diabticos, pero los pacientes bajo terapia oncolgica activa y
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paliativa tambin lo pueden llegar a presentar. Herpes zoster puede convertirse en una enfermedad crnica, es decir que, pasados
dos meses, depende del autor que se revise algunos plantean desde un mes y hasta tres meses- cuando el dolor persiste, se puede
considerar que se cronific, y se habla entonces de neuralgia post-herptica. Ser importante estar atentos, entonces, a cualquier
eventualidad, a cualquier cuadro clnico que pudiera sugerir una infeccin de este tipo, porque habra que tratarla lo ms
oportunamente que sea posible.
19 Tipos de dolor segn su expresin topogrfica
Segn el tipo de dolor y su expresin topogrfica, se pueden clasificar, por lo menos, en tres tipos: tenemos, por un lado, el dolor
localizado, un dolor que puede ser muy identificable por el paciente que tiene una topografa clara. Esto, por ejemplo, podra ser
secundario a dao ligamentario, muscular, cambios degenerativos en alguna zona.
Podemos tener tambin un dolor que se llama irradiado: por ejemplo, cuando hay una raz atrapada o cuando hay algn
componente radicular que pudiera dar una expresin dermatmica predecible; esto puede ser por compresin, por inflamacin.
Y hay otro tipo de dolor que es el referido. Este dolor referido no hay que confundirlo con el irradiado: referido es aquel dolor que se
proyecta a sitios distantes del original. Puede ser el caso de una apendicitis que comienza la maana del da que le va a dar
apendicitis con dolor hacia el hombro contralateral. Hay muchas teoras en la actualidad para el dolor referido, lo importante es que
se sepa que la topografa es fundamental para tener una clara idea de qu decisiones se deben tomar.
Entonces, recapitulando, el dolor puede ser localizado, irradiado o referido.
Tema 2 Manejo del dolor oncologico

20 Planteamiento general del manejo del dolor oncolgico
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Cuando se plantea cmo manejar al paciente con dolor oncolgico hay diferentes formas de abordar. La primera sera quitar la
causa, pero eso no siempre es posible, sobre todo en la enfermedad avanzada no va a ser posible quitar la causa; pero si en algn
caso ocurriera -si es una enfermedad localizada, si est en una estadiaje temprano- tal vez con ciruga o si es el caso de una fractura
patolgica, con fijacin, se pueda resolver; generalmente, esto no es posible. Casi siempre, cuando hablamos de dolor oncolgico,
hablamos de casos mucho ms avanzados.
En este caso los frmacos, tanto los no opioides como los opioides, cobran especial relevancia. Hay otros ms que vale la pena
comentar: es el caso de la anestesia regional, donde se pueden hacer algunos bloqueos especficos, incluso por vas neuro-axiales
como sera la epidural o la intratecal; puede haber mtodos fsicos como tensa, acupuntura, fisioterapia, ultrasonido etc. Y mtodos
psicolgicos como relajacin, bio-feedback, hipnosis, etc.
21 Categoras de tratamientos para el dolor en cncer
Las categoras de tratamientos para el dolor en cncer se pueden dividir, entonces, fundamentalmente, en: farmacolgico,
intervencionista y rehabilitacin.
El manejo farmacolgico tiene que ver, claramente, con analgsicos que pueden ser de varios tipos -los no opioides y los opioides
que son los ms estudiados- y los adyuvantes, que son un grupo muy grande que pueden ayudar no slo a optimizar la analgesia
sino a limitar los efectos secundarios de esta terapia.
La terapia intervencionista: las terapia de inyeccin epidural, por ejemplo, de bloqueo nervioso o, incluso, de terapia implantable,
han tenido xitos en estos pacientes.
La rehabilitacin es fundamental, es uno de los grandes pilares para el manejo del dolor y para lograr que tengan una funcionalidad
adecuada durante el tiempo que quede de vida -si es una enfermedad avanzada - o que se readapten a un ritmo previo, hasta donde
sea posible, de actividad, cuando la enfermedad tiene potencial curacin. La rehabilitacin se relaciona, en este caso, con ejercicio
teraputico dirigido, con terapia ocupacional, y hay otras ms descritas, como el tratamiento especfico del linfedema.
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22 Principios de la OMS para analgsicos en dolor por cncer
En esta imagen tenemos los principios de la OMS, la Organizacin Mundial de la Salud para administracin de analgsicos en el dolor
por cncer.
Esto que vemos se llama escalera analgsica de la OMS: esta escalera fue descrita hace ms de dos dcadas, sigue vigente, sigue
siendo una de las piedras angulares para el control del dolor oncolgico, y quiero enfatizar oncolgico -esta escalera no est
aprobada por la OMS ms que para este contexto clnico- y lo interesante es que ha funcionado a lo largo del tiempo pese a que ha
tenido diferentes crticas, por ejemplo que solamente valora intensidad del dolor y no otros aspectos que, como vimos, son
fundamentales: tipo de dolor, sndrome doloroso pero, al final, la escalera sigue siendo algo til y la seguimos utilizando mucho.
La escalera consta de tres peldaos: el primero es el dolor leve, y en este dolor se recomienda el empleo de no opioides y
adyuvantes; en el escaln dos, que es dolor moderado, estn los opioides menores y los adyuvantes; y el dolor severo, que es el
escaln tres, estn los opioides mayores y los adyuvantes.
Adems, esta escalera incluye todo un sistema para poder optimizar la prescripcin, incluye tambin, que sea por la va menos
invasiva posible. Originalmente se hablaba de la va oral, esto ha cambiado en los ltimos aos. Una de las vas ms exitosas es la va
transdrmica, otras son las vas transmucosas, que podran considerarse, tambin, mnimamente invasivas.
La dosis y el horario debe ser estricto, no debe ser nunca por razn necesaria porque se asume que este dolor estar
continuamente, salvo excepciones, entonces requiere un horario fijo que respete el tiempo, la duracin de accin de cada
analgsico y que se pueda dar la continuidad debida. Se debe atender al detalle, se debe ajustar de manera individual.
Estos son los cinco principios para la medicacin analgsica en pacientes oncolgicos.
23 Eleccin del frmaco
Una de las grandes preguntas es cmo elegir el frmaco. Saber que no todos los frmacos funcionan en todos los tipos de dolor es
algo muy importante. Hay una selectividad a la hora de la respuesta clnica, por lo tanto, hay que elegir el analgsico que sea ms
apropiado para el tipo de dolor que se desea tratar.
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Generalmente se inicia una terapia con dosis baja y se dejan dosis adicionales: a estas dosis se les llama rescates. El ajuste de la
dosis se har de acuerdo a la respuesta del paciente, de acuerdo al nmero de rescates que haya consumido (si es que as ocurri), a
los efectos secundarios y al perfil farmacocintico de cada analgsico; desde luego, de acuerdo con la evolucin y el momento clnico
del paciente.
Hay que anticipar y monitorizar efectos adversos: hay frmacos, como el grupo opioide, que sabemos pueden ocasionar
somnolencia, nusea y estreimiento: todos ellos se pueden prevenir, todos ellos se pueden tratar, as que hay que tratarlos
activamente cuando se presenten.
24 Pregunta 5.
No hace parte de los principios para la medicacin analgsica en pacientes oncolgicos propuestos por la OMS:
- La va de administracin oral es la menos recomendada (V)

- Tener como base la escalera analgsica
- La dosis y el horario deben ser estrictos
- Ajustar la prescripcin de manera individual
25 Seleccin del agente farmacolgico
Nuevamente es el planteamiento de la OMS, visto de otra forma, donde se dice que la seleccin del agente farmacolgico debe
tener varios pasos segn si el dolor es leve, moderado o severo, pero la idea esencialmente es la misma: el grupo no opioide se
utilizar para dolor leve, los opioides menores, para dolor moderado, y, los opioides mayores, para dolor severo.
Y algo importante de mencionar es que un grupo no sustituye al otro: significa que, si el dolor es leve, se puede tratar con
antiinflamatorios no esteroideos, por supuesto. Pero si el dolor incrementa, pese a que lleguemos a dosis mximas del
antiinflamatorio propuesto, en general ya no se logra el alivio que estamos buscando. Hay algo que se llama techo farmacolgico, y
para los no opioides eso significa que, llegado a una dosis, por ms que se escale, se puede llegar primero a toxicidad que a tener
algn tipo de resultado analgsico.
Por lo tanto, la idea es: si vamos a utilizar un AINE slo se escoge uno, nunca se dan dos simultneamente; adems, las dosis, se
considera que no deben ser las ms altas, por lo menos al principio; y de ah, hacer combinaciones, si se requiere- si el dolor
aumenta, persiste, se incrementa, que sera el caso del paso dos, con opioides menores, y el paso tres, con opioides mayores.
Sin duda, queda claro que los opioides son el grupo ms importante para el manejo del dolor en este contexto.
Los adyuvantes pueden ser considerados en cualquier paso de la escalera, como tambin queda muy claro. Esto significa que para la
eleccin del agente que controla el dolor, (habr que ser muy cuidadoso, al elegirlo); bsicamente porque depende del tipo de
dolor, la intensidad que tenga y el tipo de paciente que se est evaluando tambin. Puede haber circunstancias clnicas -sera el
caso de la falla renal- que contraindiquen el empleo de algunos opioides que para otros pacientes podran resultar muy eficaces.
Siempre hay que evaluar el equilibrio eficacia-seguridad, y eso depende de que el paciente, individualmente, pueda ser evaluado.
Un grupo importantsimo es el de los neuromoduladores, que deben ser considerados para dolor neuroptico, ya que tienen las
mejores tasas de respuesta.
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Otros efectos esperados de la terapia pueden ser: constipacin o estreimiento y la nusea; sin embargo, estos deberan ser
considerados ya como parte de las consecuencias esperadas de la terapia y, por lo tanto, se podran prevenir. El uso de antiemticos
y laxantes debe ser considerado, muchas veces desde el mismo momento en el que se est iniciando el opioide.
Hay que evaluar el resultado del control del dolor versus los efectos secundarios, el balance eficacia-seguridad es algo que siempre
debe marcar nuestra gua a lo largo de la evolucin clnica, y que debe tambin, desde luego, avalar la siguiente toma de decisiones.
Muchas veces hay que hacer ajustes, tanto en la dosis como en los frmacos durante la evolucin de la enfermedad, pero con toda
seguridad, se puede llegar a un control efectivo: hasta el 80% de los casos tendrn una excelente respuesta cuando se maneja
adecuadamente el dolor. Puede haber un porcentaje, del 20%, que sea ms complicado, que requiera otro tipo de terapias o la
participacin de un equipo multidisciplinario, pero la mayora de la gente, siguiendo estos lineamientos, tendr una respuesta
bastante aceptable.
26 Pregunta 6.
Los adyuvantes pueden ser considerados parte del tratamiento en cualquier paso de la escalera analgsica propuesta por la OMS.
(V)
27 La escalera analgsica de la OMS, activa o arcaica?
Esta es una publicacin interesante que public el European Journal of Palliative Care en el ao 2008, y la autora Jane Mair, plantea
la pregunta de si la escalera debe seguir siendo vlida a bastante tiempo de que se ha creado; significa que durante ms de veinte
aos ha sido la piedra angular, ha sido la forma como tomamos decisiones en cuanto al dolor oncolgico, y la pregunta es si esto
debe permanecer as o hay nuevos mtodos para evaluar mejor la respuesta y el plan teraputico del paciente.
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Algunas de las conclusiones que tiene este artculo son muy interesantes: habla de que se ha demostrado que la gua, que es la
llamada escalera analgsica de la OMS, que est actualmente en uso, puede lograr un control eficaz de hasta el 76% de los pacientes
cuando se considera este mtodo como el habitual para tomar decisiones.
Significa, entonces, que no es 100% eficaz; de hecho, ninguna intervencin en medicina es 100% eficaz, pero 76% es un nmero muy
aceptable.
Esta escalera ha sido criticada por falta de evidencia. En el mundo de la medicina basada en la evidencia la idea era poder demostrar
si realmente tiene un papel, y, porque no se tomaba en cuenta nada ms que la intensidad, de tal manera se volva como muy
simplista. Sin embargo, uno de los principios fundamentales de la escalera es individualizar, de tal manera que esto da una gran
proteccin como para poder pensar que sigue siendo una herramienta muy confiable, porque de acuerdo a la severidad del dolor,
de acuerdo a la edad, a las enfermedades concurrentes, a la exposicin previa a opioides, se debe tomar en cuenta la decisin final,
es decir, cul es el frmaco que vamos a utilizar de acuerdo a la historia mdica personal.
En pases poco desarrollados la escalera ha sido fundamental, ha sido una gua que ha ayudado a convencer a gobiernos y
organismos regulatorios para legitimar el uso de morfina y otros opioides potentes para un adecuado alivio del dolor.
De tal manera que la escalera, histricamente, ha tenido un papel muy relevante, y, en la actualidad, se sigue manteniendo como
una de las herramientas para tomar decisiones, as que la seguimos utilizando con frecuencia.
28 Algoritmo alterno para la toma de decisiones en dolor por cncer
Este es un algoritmo alterno para la toma de decisiones en cncer, donde es otra forma de tomar la decisin. Lo que se recomienda
es, utilizar, en el caso de dolor leve, pues, antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol; si el dolor aumenta, -como podemos ver
aqu en la zona de la derecha de la imagen-, habr que agregar algn otro medicamento, puede ser por ejemplo un opioide menor.
Si el dolor aumenta, habr que pensar, entonces, en un opioide mayor.
Algo que debe quedar muy claro es que, si el dolor ya es muy intenso desde el principio, no tenemos que pasar por cada escaln: al
paciente se le coloca en el escaln que le corresponda el da que lo conocemos: significa que si debut con dolor moderado, es
innecesario hacerlo pasar por el primer escaln; lo mismo: si ocurri debutar en dolor severo, bueno, pues entonces se le coloca en
tercer escaln y se toma la decisin ah, en esa potencia, dado que tiene que haber una concordancia entre la intensidad y la
potencia. Pensar que vamos a pasar por todos los escalones hasta llegar al manejo del dolor severo, es un error: hay que colocar al
paciente, desde el principio, donde le corresponde.
Y, del lado izquierdo, como ustedes pueden ver, lo que vemos es el grado de recomendacin. Los opioides mayores se quedarn
para el escaln tres, los opioides menores para el dos, y los no opioides como son los antiinflamatorios y el paracetamol- en el
escaln uno.
Solamente cuando persista el dolor, habr que pensar que tal vez la evaluacin no fue lo suficientemente completa. Hay que
reevaluar al dolor a lo largo del tiempo, considerar dosis, ajuste de dosis o agregar algn adyuvante, considerar si la ruta de
administracin del opioide que elegimos es la mejor, considerar una rotacin opioide que se sera cambiar de manera
equianalgsica (esto es un clculo matemtico de un opioide a otro, que es una gran ventaja que tenemos los clnicos); se pueden
considerar adems, tcnicas intervencionistas si hace falta, y sobre todo, son decisiones que se deben tomar con el equipo y de
acuerdo con el paciente.
Algunas vas de administracin de los opioides pueden facilitar esta adherencia: se haba comentado previamente que el uso, por
ejemplo, de vas transdrmicas, transmucosas, tambin, pueden dar una alternativa muy eficaz al paciente, y mucho ms cmoda,
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sobre todo cuando hablamos de vas, por ejemplo como la transdrmica, que pueden tener duraciones entre 3.5 das e, incluso,
siete das, de tal forma que es mucho ms sencillo para el paciente poder apegarse al tratamiento.
Y, desde luego, siempre se debe dejar un rescate en el caso de dolor irruptivo; significa que tenemos una basal analgsica, pero a
partir de ah siempre considerar que el dolor se puede descontrolar y habr que recibir dosis adicionales.
Tema 3 - Opioides
29 Criterios para eleccin del opioide en dolor leve a moderado
Los criterios para la eleccin del opioide en dolor leve a moderado. Esta es una publicacin muy reciente donde se comparan
diferentes guas como pueden ser las guas de la OMS, hay otras guas que son las NCCN y las guas de la asociacin europea de
cuidados paliativos.
Aqu se hace una comparacin entre las diferentes guas, y lo que se llega a concluir es que los opioides recomendados para dolor
leve a moderado fundamentalmente moderado- sern los opioides del segundo escaln, que podran ser, por ejemplo, codena,
tramadol e hidrocodona.
Sin embargo, en pacientes que por algn motivo no los puedan recibir, y que se mantengan en dolor moderado, estamos hablando
de un dolor en la escala visual anloga de entre 4 y 6 aproximadamente- tambin podran recibir dosis bajas de morfina,
hidrocodona, hidromorfona, buprenorfina, y, en la actualidad, tapentadol.
La ruta de administracin puede ser muy variable: puede ser oral siempre que se pueda es la preferida-, pero puede haber otras
vas como las transdrmicas, las transmucosas, y, para un ltimo momento, dejaramos las vas parenterales, que son mucho ms
invasivas, ms costosas, difciles de mantener, como son la va intravenosa y la va subcutnea- esta ltima, sin embargo, es muy
utilizada en pacientes que han perdido la va oral y que se encuentran en fases avanzadas de cncer.
Un punto interesante es que las vas espinales, que en algn momento se consideraron como las ideales, representan tcnicamente
una gran complejidad para la familia y es difcil poder manejarlas en domicilio. Adems, en general no es necesario tener vas tan
sofisticadas y con riesgos adicionales; las vas comunes pueden solucionar casi cualquier forma de dolor.
Los comentarios finales es que la prctica y la toma de decisiones en el dolor por cncer no debera ser arbitraria, debera estar
basada en los principios que conocemos ahora, en las guas y en las recomendaciones actuales, y, tambin, considerar siempre
utilizar el frmaco con mejor perfil, tratar de adecuarlo para la intensidad del dolor.
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30 Criterios para eleccin del opioide en dolor severo
Cuando el dolor se convierte de moderado a severo que estamos hablando ya de una escala visual anloga de 7 a 10 puntos en la
escala justo de 0 a 10-, cuando se comparan las diferentes guas y lineamientos, hay varias recomendaciones: se dice, por ejemplo,
que los que tengan la habilidad para tomar terapia oral, deben recibir morfina, oxicodona, hidromorfona o metadol. Los que tengan
dificultad para la va oral, deberan recibir una va transdrmica (es el caso de fentanil o buprenorfina), y tambin se podra
considerar la va subcutnea , es el caso de morfina.
Los pacientes que no puedan tomar terapia oral pero que puedan tener ya un dolor estable, podran recibir morfina (no por va oral,
claramente, pero por otras vas como la subcutnea o la intravenosa, que es un poco ms compleja, pero podra, incluso, utilizarse
un sistema PCA, es decir analgesia controlada por el paciente, pero implica el empleo de una bomba y un dispositivo especial.
Otros pacientes que son verdaderamente complejos son los que tienen falla renal. En falla renal uno de los frmacos que se
consideran contraindicados (en falla renal de moderada a severa) es morfina, porque se pueden acumular metabolitos txicos. Aqu
el perfil de buprenorfina y de fentanil seran los ideales porque no tienen paso renal, de tal manera que no se acumulan en estos
pacientes. La vas transdrmicas, una vez ms, pueden facilitar el apego; sin embargo otros frmacos, como podran ser oxicodona,
hidromorfona (con ms precaucin) o tableta de fentanil cuando se dispone de ellas- tambin se podran utilizar. Y las vas de
administracin son oral, subcutnea, sublingual incluso- o intranasal.
31 Dosis iniciales de opioides comnmente usados en pacientes vrgenes
Aqu se puede observar cmo tenemos una tabla y de estas tablas existen varias, pero esta es una de las que tienen un resumen
ms completo- donde vemos el opioide, la dosis inicial y la dosis de rescate planteada, el tiempo de inicio de accin, el efecto pico, la
duracin estimada y las formulaciones que existen. Esto es en el mbito de Estados Unidos, no en todas partes se tiene esta misma
disponibilidad.
Vamos a tomar un ejemplo: podramos tomar, por ejemplo, al tapentadol. Se puede administrar por va oral. Esto normalmente
comienza con una dosis de entre 50 y 100 miligramos, se puede administrar por diferentes vas (pero en principio se comienza con la
oral) y, donde hay disponibilidad, se puede variar la va de administracin. El tiempo de inicio es de menos de sesenta minutos, el
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efecto pico se logra entre 1.25 y 1.5 horas, la duracin entre cuatro y seis horas, y se puede obtener en diferentes formulaciones:
tanto liberacin rpida como liberacin prolongada.
Y as sucesivamente se puede ver hidromorfona, oxicodona, codena, etc. Y, de esta forma, podemos empezar a entender que los
perfiles farmacolgicos de los pacientes los convierten en ideales, para unos casos, y en otros se vuelven contraindicados (depende
de la circunstancia clnica en particular).
32 Pregunta 7
Para el tratamiento del dolor en pacientes oncolgicos con falla renal, de moderada a severa, est contraindicado el uso de:
- Morfina (V)
- Buprenorfina
- Fentanil
- Hidromorfona
33 Consumo de opioides en Latinoamrica: 2010
Consumo de opioides en Latinoamrica. Esta imagen fue tomada del artculo de The Lancet Oncology (que comentamos hace un
rato) donde, bsicamente, se puede ver que el consumo de opioides en Amrica Latina (esta es una imagen proporcionada por
Marta Maurer del Pain & Policy Studies en Wisconsin); ellos tienen una estimacin del consumo en todo el mundo, pero en
Latinoamrica, en particular, esta es la imagen que nos proporcionan.
Lo que ellos dicen es que es escandaloso el nivel tan inferior de consumo que tiene Latinoamrica con respecto a otros pases y, para
poner la muestra, aqu tenemos que Argentina, es la que ms consume no solo morfina sino equivalentes de morfina en miligramos
por persona, y, el que menos consume, es Bolivia. Sin embargo, para el resto de los pases, cada uno tiene un consumo especfico
ustedes podrn ver que diferentes pases en Latinoamrica tienen un consumo variable, pero Argentina, Brasil y Chile seran los que
primero como que tienen las mejores puntuaciones en este sentido.
De todas formas, Latinoamrica, en general, tiene un consumo bajo. Cuando sacamos el promedio, para comparar solamente,
Latinoamrica tiene un promedio de 7.97 miligramos por persona -es la estimacin que hace este grupo. O sea que esto representa
solo el 1% del consumo de Estados Unidos, el 2% del consumo de Inglaterra, y el 14%, aproximadamente, del consumo mundial. As
que queda muy claro que nosotros tenemos un consumo muy inferior al que se estima que debera ser el adecuado para tener un
mejor control y una mejor oferta analgsica para los pacientes que estn proyectados y que tendrn dolor en el futuro,
especficamente el dolor oncolgico.
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34 Categorizacin del dolor episdico
Hablando del dolor episdico. Comentamos hace un rato que el dolor episdico se puede dividir en: incidental, irruptivo y al final de
la dosis.
El incidental es un dolor que se puede prever, es un dolor que se puede anticipar, que el paciente sabe que con una actividad
generalmente tiene ms dolor y es ms fcil de controlar, porque entonces se puede autorizar una dosis extra antes de cierta
actividad; por ejemplo, si lo que le molesta es baarse, o permanecer mucho tiempo de pie en una actividad concreta, se puede dar
un rescate previo a que esa actividad ocurra, lo podemos anticipar, de tal manera que se puede controlar con cierta eficacia.
El otro dolor, al cual en la imagen le llaman dolor idioptico, espontneo, en otras publicaciones tambin le llaman irruptivo, y este
dolor viene de manera sbita, es decir, no se puede prever, es como una crisis: un ejemplo sera la neuralgia del trigmino que,
incluso sin actividad alguna, puede desencadenarse esta crisis. De tal forma que este dolor plantea un reto mucho mayor para su
control al clnico.
Y finalmente el dolor al final de la dosis, que es cuando no hicimos una prescripcin correcta y no estamos respetando la vida media
de los frmacos y damos dosificaciones muy espaciadas- por lo tanto, no cubrimos todo el da- as que, al final de la dosis, puede
haber un rebote del dolor.
35 Pregunta 8.
En pacientes con dolor episdico, el uso de rescates anticipados para el control del dolor incidental est contraindicado. (F)
36 Dolor episdico: categoras y subtipos

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El dolor episdico (aqu lo describimos de otra forma) son categoras y subtipos, una vez ms. El irruptivo, que es
independientemente de cualquier estmulo, no se puede prever ni se puede anticipar. El incidental, que s puedo anticipar, es debido
a estmulos; y al final de la dosis, que est relacionado con un mal rgimen analgsico.
37 Dolor episdico: circunstancias en las que puede ocurrir
Cundo puede ocurrir el dolor episdico? Hay muchas razones por las que esto se puede presentar, pero vale la pena saber cules
son algunas de ellas para tenerlo previsto en algunos casos: cuando hay metstasis seas, y, sobre todo, cuando hay un esfuerzo
fsico ms all del habitual, cuando hay que desplazarse, cambiar de posicin, se puede manifestar este dolor.
Dolor neuroptico: que, por definicin, puede ser un dolor que se puede presentar de manera sbita, fluctuante, a lo largo del da, y
que puede tener diferentes formas de manifestacin clnica.
En la enfermedad intrabdominal agravada por la respiracin, sera el caso, por ejemplo, de la ascitis a tensin, o de grandes
hepatomegalias, puede estar comprometida la respiracin por esta enfermedad intrabdominal.
Puede haber tambin rupturas viscerales, peritonitis, hemorragia heptica, lceras cutneas (que seran bastante frecuentes en
pacientes que estn postrados (sera el caso de pacientes que requieren curaciones e incluso intervenciones quirrgicas de mnima
invasin, pero que, finalmente, compromete la evolucin clnica).
Desimpactaciones, que, en el momento de realizarlas pueden causar un dolor muy importante, y cateterizaciones diversas, ya sean
vasculares, pueden ser peritoneales o diferentes punciones para poder extraer lquidos en el caso de las toracentesis, de las
punciones abdominales, tambin paracentesis (para obtener lquido de ascitis); o sea que el dolor episdico se puede presentar de
muchas formas y en diferentes cuadros clnicos.
38 Dolor episdico: mantener un nivel del opioide suficiente

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En el caso del dolor episdico, cul sera la respuesta analgsica que tendramos que dar? Cul es la estrategia?
Para el dolor episdico, cuando se presente dolor incidental, cuando lo puedo prever, hay que rescatar al paciente previo a lo que s
que est detonando el dolor; eso no tiene mayor complicacin: rescatar profilcticamente, antes de que el dolor aparezca.
Pero cuando el dolor es irruptivo, y no tenemos un patrn de presentacin, y no lo puedo anticipar, lo que hay que hacer es subir la
dosis total diaria. Esto implica, desde luego, tener una mayor vigilancia del caso, y habr que tener cuidado con los efectos
secundarios (sobre todo la somnolencia) porque est claro que si el dolor no est todo el tiempo en el mismo nivel de intensidad,
habr momentos del da que el paciente resulte un poco sobrado de dosis. Para eso hay diferentes estrategias para poderlo
mantener, a lo largo del da, con un buen nivel de atencin y para que est despierto y pueda tener interaccin social.
Pero en general se habla de que, en el dolor irruptivo, hay que tener dosis un poco ms all de las que, en forma basal, nos controlan
el dolor continuo.
39 Uso de opioides para dolor episdico
El uso de opioides para dolor episdico o irruptivo, tiene algunas reglas: un punto importante es que cuando el paciente tiene
muchas crisis de dolor durante el da y llegan a ser muy importantes en intensidad, y el analgsico que estamos dando no es
suficiente, o no cubre esas crisis con la eficacia que el paciente espera, l puede llegar a desesperarse; significa que el paciente
puede sentir que el dolor lo controla a l y no al revs.
As que el control de los episodios de dolor es fundamental para que el paciente tenga un buen apego teraputico, para que de
verdad l sienta que el manejo del dolor est en sus manos; as que, debemos esmerarnos para que esto ocurra de esta manera.
Hay que utilizar tambin una analgesia basal. Cuanto ms prolongada es la vida media del opioide, mejor resultado tendremos en
dolor irruptivo. Adems, siempre hay que autorizar el uso de opioides de accin corta como rescates, entre el 10 y 20% de la dosis
diaria.
40 Pregunta 9.
Para obtener un mejor resultado en el manejo del dolor irruptivo, se debe utilizar analgesia basal con dosis suficientes y opioides de
liberacin prolongada. (V)
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41 Predictores de mal pronstico analgsico
Predictores de mal pronstico analgsico. Esta es una publicacin que hizo el grupo de Edmonton, hace ya bastante tiempo, pero es
muy emblemtica porque habla acerca de que, independientemente de haber hecho una evaluacin exhaustiva, y de hacer un plan
teraputico muy bueno, podemos tener casos que sean difciles de manejar, casos donde no va a ser tan sencillo conseguir un xito
analgsico ni mantenerlo a largo plazo; y esta situaciones se describen como: presencia de dolor neuroptico de cualquier tipo, ya
sea perifrico o central, dolor episdico que puede ser cualquiera de los tres que ya revisamos-, escalada rpida de opioides (es
decir, que las necesidades, los consumos analgsicos del paciente hayan escalado rpidamente en los ltimos das), antecedentes de
alcoholismo o abuso de drogas, que hablan de un perfil especfico desde el punto de vista psicolgico del paciente, trastornos
afectivos ( depresin y ansiedad), que tambin pueden agravar, exacerbar cualquier forma de dolor.
42 Otras indicaciones de opioides en oncologa
Otras indicaciones de opioides en oncologa. Es interesante mencionar que los opioides no solo sirven para dolor. Para sorpresa de
muchos, tambin son de primera lnea para el manejo de la disnea en los pacientes oncolgicos avanzados. Por ejemplo, se sabe que
hasta el 50% de todos los tipos de cncer avanzado y el 70% del cncer pulmonar, en algn momento, pueden llegar a tener
sensacin subjetiva de falta de aire y dificultad respiratoria.
El frmaco de eleccin, sin ninguna duda, es morfina; y la morfina acta disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio a los
altos niveles de CO2, que generalmente tiene estos pacientes con falla respiratoria.
De tal manera que el paciente, a pesar de que la enfermedad de base no corrija, como es el caso de los enfermos muy avanzados y
terminales, no tendr la sensacin de falta de aire. La morfina, en estos casos, se puede administrar por va oral, subcutnea,
intravenosa o nebulizada.
Para la tos tambin se ha manejado este grupo, y hablamos de que la tos es un reflejo respiratorio absolutamente normal destinado
a expeler partculas y exceso de moco. El problema es que en algunas ocasiones puede ser excesivo y, si esto ocurre, desgasta al
paciente, el paciente puede debilitarse gravemente por tener una tos refractaria. En este caso, opioides como codena, morfina,
metadona e hidromorfona han tenido muy buen perfil y aceptacin.
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43 Acetaminofn y AINE
En esta tabla, podrn ver que est el acetaminofn, tambin llamado paracetamol en otros pases, y la dosis de antiinflamatorios.
Esto se puede consultar, y pueden ver que hay un rango de dosis para los pacientes (que en general se estima un paciente alrededor
de 50 kilos, pero puede ser de mayor e inferior peso). Esto, sobre todo, es para tener cuidado en la administracin de estos frmacos
en pacientes que pueden ser caqucticos, o de talla muy baja, o, incluso en los pacientes peditricos.
Evidentemente, estos frmacos se tendrn que utilizar respetando las dosis mximas diarias y respetando el intervalo de
dosificacin, tambin. As que medicamentos tan cotidianos como acetaminofn, indometacina, ketorolaco, o incluso los inhibidores
COX-2, tienen un mximo de dosis diaria y, algunos de ellos, un mximo de das a administrar- sera el caso del ketorolaco, que no se
puede administrar durante ms de 7 das consecutivos a dosis habituales-.
As que, cada uno de ellos puede funcionar como un coadyuvante analgsico, siempre que se respeten las dosis y los intervalos
sugeridos.
44 Adyuvantes analgsicos
Es una tabla parecida donde vemos a los adyuvantes analgsicos. Estos adyuvantes son un grupo muy extenso; estn incluidos los
neuromoduladores, los esteroides, los relajantes, bifosfonatos, antiespasmdicos y una larga lista de etcteras. Aqu mencionamos
algunos de ellos.
La clase de droga, por ejemplo, antidepresivos- y se mencionan: nortriptilina, desipramina, venlafaxina, y duloxetina-; tanto
venlafaxina como duloxetina tienen un mecanismo de accin dual, y son la nueva generacin de antidepresivos. Se administran por
va oral, tienen efectos anticolinrgicos todos ellos, algunos ms intensos que otros, y al final, la indicacin es dolor neuroptico.
Las drogas antiepilpticas, entre ellas gabapentina y pregabalina, principalmente, tambin se administran por va oral; el efecto
adverso ms frecuente es mareo y sueo, y se utilizan en el dolor neuroptico.
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Los esteroides, dexametasona, que va en rango de 2 a 20 mg/da, se pueden utilizar, sobre todo, para dolor neuroptico, edema
cerebral, compresin de mdula espinal. Puede haber tambin una utilidad en dolo seo severo y dolor visceral, sobre todo por
compresin o por crecimiento tumoral.
La lidocana: no existe en todos los pases, pero en donde se dispone de ella, la lidocana en parche de cinco miligramos, en uso
tpico, puede utilizarse con mucho xito para ciertas formas de dolor neuroptico localizado. Como efecto secundario puede haber
alguna reaccin cutnea, pero no es algo que en general limite su uso. Tambin se pueden utilizar infusiones de lidocana -que
tienen como un aval un poco ms limitado- y, en general, se les deja para casos de dolor neuroptico intratable.
Hay otros frmacos, como son los inhibidores NMDA, N-metil-D-aspartato, que son, por ejemplo, ketamina, metadona tambin est
en este grupo, que se pueden administrar va oral o intravenosa; se utilizan para casos muy refractarios de dolor neuroptico ,el
problema de la ketamina es que puede causar alucinosis.
Los bifosfonatos son un grupo muy grande, que tambin han demostrado ser eficaces, sobre todo en dolor seo metastsico (es el
caso del cido zolendrnico), que adems se utiliza para prevenir fracturas.
45 Inicio de terapia opioide de accin corta para pacientes vrgenes
La siguiente imagen, es un algoritmo de toma de decisiones. Cuando el dolor est en niveles de 4 o menos se indica utilizar, en
general, un antiinflamatorio no esteroideo; pero cuando los pacientes tienen una intensidad mayor de 4 que se considera que ya
estn entrando a moderado, o, incluso, a severo- habra que tomar la decisin de agregar un opioide.
El opioide se puede administrar por va oral o por va intravenosa, considerando la vida media de cada uno. Una vez que se ha
administrado se debera evaluar la eficacia de esta intervencin inicial y tambin evaluar repetir la dosis, administrar rescates, y
mantenerla por unos das para observarla.
Es importante recordar que cuando se est en un contexto ms intensivo, como sera un hospital, la evaluacin puede hacerse,
incluso, varias veces al da. Cuando el paciente es domiciliario, entonces se puede hacer una evaluacin semanal, siempre que el
paciente lleve una bitcora para poder registrar cualquier incidente.
Algo importante es tambin calcular la dosis total que se consumi en 24 horas a partir de la dosis basal ms los rescates que se
pudieron haber consumido y, as, se pueden planear las dosis subsecuentes.
As que, este es un planteamiento tambin, que se puede utilizar como una gua para pacientes que ya tomaban opioides o para los
que son vrgenes as se llaman- y van a comenzar a tomar opioides por primera vez.
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46 Diagnstico diferencial de conductas aberrantes
El diagnstico diferencial de conductas aberrantes. Muchos pacientes que tendrn dolor oncolgico, han tenido en el pasado,
conductas que pueden hacer ms complicado el ajuste de estos medicamentos, y estamos hablando de conductas aberrantes. Sera
el caso de pacientes que han tenido historia de adiccin, de pseudoadiccin - es decir, que no lograban analgesia adecuada con el
esquema previo (aunque en este punto podra ser secundario a que estuvo mal planeado ese esquema, habr que revisar con
cuidado), otros desrdenes psiquitricos que tambin podran existir. Tambin pueden ser aquellos dependientes qumicos de
alguna substancia, el que tenga un desorden emocional como ansiedad o depresin, encefalopata incluso, o trastorno de la
personalidad (borderline).
Tambin puede tratarse de pacientes que no sigan el tratamiento, es decir, pacientes que tengan poco apego, o algunos pacientes
que tengan, incluso, algn intento criminal como compra o venta de drogas. Incluso en estos casos, a pesar de tener cualquiera de
estas conductas registradas, es importante recordar que los pacientes con cncer deben recibir el tratamiento analgsico suficiente
para poder tener un alivio del dolor lo ms adecuado posible.
Para qu tomamos en cuenta estas conductas, entonces? Para planificar, para poder vigilar ms de cerca al paciente, para tener
controles ms rigurosos y establecer, ya sea de manera escrita o no, pero un contrato o un convenio con el paciente, de apego y de
mutua responsabilidad.
47 Pregunta 10.
Es importante tener en cuenta las posibles conductas aberrantes de los pacientes oncolgicos, para:
- Planificar la continuidad del tratamiento

- Vigilar ms de cerca al paciente y establecer controles
- Establecer un convenio de apego al tratamiento y mutua responsabilidad
- Todas son verdaderas. (V)
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Tema 4 Metas actuales de la investigacion

48 Emerging drugs
Las drogas emergentes para el dolor relacionado con el cncer, a partir de una publicacin de Supportive Care in Cancer, del ao
2011. Aqu la idea es darnos como un panorama general acerca de qu hay de nuevo en el mundo del dolor por cncer, y hay
muchas cosas novedosas.
49 Metas actuales de la investigacin
Se sabe, por ejemplo, que la investigacin por cncer en la actualidad puede caber en dos grandes categoras: la primera es el
desarrollo de drogas no opioides que tengan mecanismos de accin innovadores que en conjunto puedan mejorar la respuesta
global con opioides y, segundo, el refinamiento del uso de los opioides actuales a travs del desarrollo de nuevas drogas, nuevos
sistemas de administracin y nuevas combinaciones.
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Las metas actuales de la investigacin en dolor oncolgico son muy alentadoras porque de lo que se habla, en la actualidad, es que
el avance ms notable es el advenimiento de nuevos sistemas de administracin de drogas, que han podido superar a las vas
tradicionales.
En muchos casos, estos sistemas pueden proveer mayor confort al paciente, menos efectos adversos, garantizar un nivel plasmtico
mucho ms estable, un rpido inicio del efecto y un efecto sostenido a lo largo del tiempo. Hay una expansin muy significativa de
los opioides, que han tenido, como mencionamos, diferentes sistemas de liberacin y que pueden ser uno de los mejores perfiles
para el control del dolor irruptivo, que requiere una analgesia rpida. Adicionalmente, la lista de medicamentos no opioides tambin
ha crecido. A pesar de que muchos de ellos no tienen una evidencia tan contundente en dolor por cncer, s tienen esta evidencia en
dolor no oncolgico.
50 Blancos teraputicos en dolor oncolgico
Los blancos teraputicos en dolor oncolgico; y estas son las llamadas terapias emergentes.
Nuevas formulaciones de opioides, por ejemplo la combinacin de oxicodona- naloxona, no slo para limitar los efectos
disforizantes de oxicodona sino tambin para prevenir potenciales efectos secundarios.
Metilnaltrexona, que en muchos sitios no est, en la actualidad, disponible en el mercado, pero que es un adyuvante muy
interesante -es un antagonista de receptores opioides a nivel perifrico, especficamente intestinal, y era una alternativa importante
para el estreimiento inducido por opioides.
Nuevos sistemas de liberacin, como son el fentanilo transmucoso oral, la tableta bucal de fentanil efervescente y las vas
transnasales y sublinguales de fentanil a travs de un agente mucoactivo.
Los adyuvantes como pregabalina, gabapentina y los antidepresivos, que han sido un gran aporte a la terapia analgsica en este tipo
de dolor.
Los cannabinoides, que han ido ganando un lugar: sera el caso de la combinacin de tetrahidrocanabinol y canabidiol, que en
algunos sitios se conoce como sativex, y es un spray oromucoso que se puede absorber de manera absolutamente no invasiva y que
puede tener un efecto complementario o adyuvante para ciertos tipos de dolor, en particular el neuroptico.
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El zicontido, que requiere administracin intratecal, y por lo tanto, tiene una estrecha ventana teraputica, se ha documentado que
hay una gran toxicidad.
La tetrodotoxina, que es una toxina aislada del pez globo y de otros animales ,puede tener tambin un papel en ciertos tipos de
dolor neuroptico en particular y requiere una administracin especial.
Y los antagonistas NMDA que habamos mencionado: ketamina, metadona, e incluso dextrometorfano- el jarabe para la tos tan
utilizado- tiene un perfil de antagonismo NMDA.
51 Adyuvantes
Los adyuvantes se usan en dolor neuroptico, y estamos hablando en particular, de los neuromoduladores. Estos tpicamente se
emplean en el dao asociado a los nervios (que esto es secundario a infiltracin tumoral, en muchos casos), puede haber tambin
lesin de plexos, fibrosis post-radioterapia, quimio toxicidad o dao quirrgico. Todo esto puede ocurrir en un paciente oncolgico,
claramente.
El uso de adyuvantes puede mejorar el cuadro doloroso, aunque no son especficamente analgsicos, funcionan, por mecanismos
indirectos, pueden hacer que el analgsico opioide logre mejores resultados, es decir, puede hacer una sumacin o una sinergia con
el resto de la terapia analgsica, especialmente la opioide, para tener mejores resultados; y tienen mecanismos individuales que
pueden mejorar el perfil clnico del paciente con dolor neuroptico.
Los ms destacados de los antiepilpticos son la pregabalina y la gabapentina, y, dentro del grupo antidepresivo aunque es una
enorme cantidad de posibilidades la que tenemos-, uno de los ms estudiados aunque es antiguo, pero sigue siendo muy eficaz y,
de hecho, est en primera lnea en casi todos los lineamientos,- es la amitriptilina, es decir, un antidepresivo tricclico que tiene
tambin muchos efectos secundarios, y de ah tenemos la nueva generacin de antidepresivos, que son los llamados duales:
venlafaxina y duloxetina, que ligan recaptura tanto de serotonina como noradrenalina y, los tres, tanto amitriptilina como
venlafaxina y duloxetina, tienen muy buena evidencia en dolor neuroptico.
52 Cannabinoides
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Los cannabinoides. Son un grupo muy interesante, muy controvertido, pero que tiene un lugar ya muy claro, en este momento en la
terapia analgsica. Los receptores cannabinoides, son fisiolgicos: todo tenemos un sistema cannabinoide integrado
fisiolgicamente, y estos, se dividen en CB1 y CB2.
Los CB1 estn a nivel de sistema nervioso central y los CB2 estn en la periferia, incluyendo el sistema inmune.
El mecanismo no est completamente entendido (cmo funciona), pero hay varias teoras propuestas: CB2 podra actuar sobre
clulas inmunes y prevenir la respuesta inflamatoria. Tambin se cree que el ganglio de la raz dorsal y otras zonas especficas de la
mdula espinal son los sitios potenciales de analgesia.
Sin embargo, tambin tienen efectos secundarios: CB1 es el responsable del mareo y el deterioro cognitivo asociado con el empleo
de cannabinoides exgenos, y CB2, en realidad, sera el blanco analgsico.
Los tipos de dolor. Se ha probado este grupo en dolores nociceptivo, inflamatorio, neuroptico; y la eficacia en dolor neuroptico,
sobre todo se ha demostrado en esclerosis mltiple, en otras enfermedades desmielinizantes y en el dolor oncolgico persistente.
Los cannabinoides, adems, tienen un perfil interesante porque tienen una muy buena potencialidad antiemtica; de hecho estn
aprobados, algunos de ellos, para nusea y vmito post-quimioterapia, ms que para dolor. Tambin pueden ser buenos
estimulantes del apetito: es el caso de los pacientes con enfermedades crnicas como VIH-SIDA, que pueden ser candidatos a recibir
este grupo, sobre todo para mejorar la anorexia.
Es decir, que los cannabinoides son frmacos multipropsito, y en el mundo del dolor, la eficacia se ha demostrado,
especficamente, en formas de dolor neuroptico, y en particular, dolor neuroptico central.
Una de las teoras que han venido emergiendo en los ltimos aos es que podra ser que la sinergia entre cannabinoides y opioides
pudiera dar un perfil de analgesia superior al administrarlos juntos ()- comparativamente con administrarlos de manera individual-
pero esto an est en investigacin, hay quienes opinan que los cannabinoides pueden modular el tono opioide endgeno.
53 Pregunta 11.
La venlafaxina y la duloxetina, son antidepresivos de nueva generacin considerados ahora como tratamiento de primera lnea en
casos de dolor neuroptico. (V)
54 Diferencia funcional o mecanstica
La diferencia funcional o mecanstica (o mecanisstica) del tapentadol y el tramadol.
Este es un artculo publicado por Robert Raffa en el ao 2012, donde se hace una diferencia muy sencilla pero muy clara acerca de
las propiedades (mecanismo de accin y caractersticas en general) del tramadol versus tapentadol.
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55 Diferenciacin de tapentadol y tramadol
Tapentadol es un opioide que para Latinoamrica est llegando recientemente y es una alternativa muy interesante y vamos a
explicar por qu.
Desde el punto de vista de propiedades, el tramadol, por ejemplo, tiene un mecanismo de accin que se relaciona con la inhibicin
de recaptura de noradrenalina y serotonina, y es un agonista dbil del receptor mu; por lo tanto, es un opioide menor o dbil.
El tapentadol, en cambio, es inhibidor de la recaptura de noradrenalina exclusivamente, y es un agonista potente del receptor mu;
por lo tanto, se ha propuesto que el tapentadol pertenece a una nueva clase farmacutica que sera MOR-NRI, es decir, un agonista
de receptores mu, pero que exclusivamente es inhibidor de recaptura de noradrenalina, a diferencia de los predecesores como
tramadol, que tambin inhiba captura de serotonina.
El metabolismo de tramadol es mucho ms complejo que el del tapentadol, y por lo tanto, plantea ms problemas: el tramadol tiene
metabolitos activos, esto es, metabolismo de fase I en los citocromos CYP2D6 y CYP 3A4, y tiene un mayor potencial de
interacciones y de expresar polimorfismos enzimticos, de tal forma que en ciertas poblaciones, y por temas genticos y
enzimticos, finalmente, tenemos metabolismos que lo vuelven un frmaco no eficaz.
El Tapentadol, en cambio, no tiene metabolitos activos: tiene metabolismo de fase II (glucoronidacin) y tiene una mejor tolerancia
oral ya que no toca a la inhibicin de recaptura de serotonina; por lo tanto se plantea que el perfil de tolerancia, por ejemplo por
nusea, es superior, sin duda, al de tramadol.
La potencia: una cuarta parte de potencia de morfina por va oral se le atribuye al tramadol; el tapentadol en cambio, se calcula que
puede tener una potencia superior al tramadol, similar a la oxicodona. En la actualidad se plantea que es, aproximadamente, 3 a 1,
es decir, tapentadol 3 con respecto a morfina.
Tipo de dolor: dolor para tramadol se puede manejar, tramadol se puede utilizar en dolor agudo y crnico, puede ser neuroptico y
nociceptivo. Tapentadol tiene ya modelos de estudio en dolor agudo y crnico de diversas etiologas.
56 Terapias emergentes
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Las terapias emergentes. Hay ms frmacos, los mencionaremos brevemente: lecontido- que sustituye a zicontido- no requiere
va intratecal (parece ms seguro); ralfinamida que en algunos modelos animales ha demostrado eficacia; terapia antifactor de
crecimiento nervioso y osteoprotegerina, que reduce la funcin osteoclstica y disminuye la destruccin sea tumoral. Todo esto
est en investigacin.
57 Pregunta 12.
Es una propiedad del Tapentadol que lo diferencia del Tramadol:
- Inhibe la recaptacin de noradrenalina

- Efectivo en el tratamiento del dolor agudo y crnico
- No tiene metabolitos activos (V)
- Ninguna de las anteriores
58 Farmacogentica
La farmacogentica puede jugar un papel crtico, sobre todo cuando se trata de personalizar el manejo del dolor en el futuro. Ahora
que se ha podido describir el mapa genmico humano, diferentes investigaciones plantean que, en un futuro no muy lejano, en
funcin de este mapa gentico, de la variabilidad que se exprese, de los potenciales metabolismos diversos que puede haber
sabemos que los pacientes se pueden dividir en metabolizadores rpidos, ultrarrpidos y lentos-, pueden tener una respuesta
variable al medicamento que se les administre. De tal forma que, si en el futuro se logra tener una clara visin de cul es este tipo de
respuesta y se puede predecir, podramos entonces, manejar mejor los polimorfismos, y esto significara que podemos predecir la
respuesta analgsica y podramos, incluso, manipularla. Por lo tanto, en el futuro, el tratamiento personalizado debera llevar a una
mejor seleccin de la terapia, con menos efectos adversos y mayor adherencia.
59 Integracin de los cuidados paliativos en una enfermedad progresiva

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La integracin de los cuidados paliativos a una enfermedad progresiva. Vale la pena mencionar que muchos pacientes oncolgicos
van a avanzar a una etapa a partir de la cual se considera irreversible esta enfermedad, y en ese momento pueden entrar a una fase,
ya sea de soporte o de cuidados paliativos.
Para explicarlo mejor tenemos esta imagen, donde se ve el modelo tradicional. En el caso tradicional, el cuidado curativo llegaba
hasta el momento en que se determinaba que el paciente no tena ms opciones y, entones, se proceda al cuidado paliativo.
El modelo actual, implica que el cuidado curativo y el cuidado paliativo no deberan ser mutuamente excluyentes; significa que
deberan convivir en diferentes fases de la enfermedad con el nfasis respectivo segn el momento que se est viviendo.
A esta interface entre cuidado curativo y paliativo, cuando todava no se llega a la conclusin de qu es una enfermedad terminal, en
la actualidad se le llama manejo de soporte; significa que en soporte est un paciente que requiere manejo analgsico y sintomtico,
pero todava no est catalogado como terminal; bsicamente, que todava tiene una sobrevida que no es de 6 meses o menos. As
que este modelo propuesto en la actualidad, incluye esta variante (el manejo de soporte), que habr que considerar.
60 Enfoque actual del manejo biopsicosocial
Desde el punto de vista de enfoque actual del manejo biopsicosocial durante el curso de la enfermedad, recordar que los mdicos
debemos atender, tambin otras reas (por lo menos canalizar bien al paciente). Y en la actualidad se sabe que lo primero que
debemos buscar es el confort, deberamos buscar confort fsico, pero tambin el confort emocional.
Esto es una meta ambiciosa, sobre todo considerando que muchas de las enfermedades que estn en fase terminal estn activas,
estn sin tratamiento y van a avanzar de una manera variable a lo largo del tiempo.
Pero dar el apoyo no solamente farmacolgico sino psicosocial y espiritual puede hacer que el resultado sea mucho ms
satisfactorio, y para todo eso hay que tener un seguimiento muy cercano, y en algunos sitios ( incluso despus de la muerte) a la
familia, a quienes se les brinda ayuda.
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61 Abordaje de la evaluacin y manejo del dolor
Cul es el abordaje de la evaluacin y manejo del dolor en paciente terminal; cuando ya hablamos de linfoma avanzado, que tiene
una expectativa menor de seis meses, hablamos de enfermedad terminal. Y en ese caso, aunque evidentemente es una persona que
con seguridad se manej previo a llegar a este momento -y probablemente ya ha requerido opioides en el pasado-, deber ser
revalorado- y la revaloracin debe ser multidimensional, de tal manera que, a partir de ella, se tome un proceso de decisin
teraputica, se haga un plan teraputico y se revale constantemente.
Hay una mxima en cuidados paliativos que dice que se deben tener en cuenta tres cosas para poder tener un buen control del dolor
y de los sntomas en la enfermedad avanzada. Un autor muy connotado, dice que las tres cosas que hay que considerar son evaluar,
evaluar y evaluar. O sea que el contexto puede cambiar, puede haber cambios muy rpidos, puede haber deterioro funcional
cognitivo de un da para otro, y esto debemos considerarlo, debemos estar preparados como equipo.
62 Abordaje teraputico interdisciplinario
Hay un abordaje teraputico interdisciplinario que, en los lugares que se dispone de l es el modelo ideal de atencin; donde no
solamente participan mdicos, tambin estn enfermeras, gente del equipo de cuidados paliativos, trabajadores sociales,
voluntarios, etc. Hay una gran cantidad de colaboradores que podran hacer que el manejo sea mucho ms sencillo para los
pacientes.
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63 Dolor oncolgico - Ms que una triada
El dolor oncolgico es, entonces, ms que una trada: habamos comentado que el dolor se asocia muchas veces con ansiedad,
depresin, y trastornos del sueo. La realidad es que el dolor es mucho ms que eso, impacta en muchas ms reas.
Primero, tenemos el desorden mdico (alguna enfermedad, en este caso, la oncolgica); esto puede llevar a tener dolor fsico, esto
puede llevar a tener alteraciones del sueo, y adems la consecuencia, puede ser desrdenes psicolgicos como ansiedad o
depresin y, finalmente, alteraciones sociales y ambientales.
64 Moduladores del dolor
Cmo podemos, entonces, entender el contexto global de este paciente. Los moduladores del dolor, cules son? Podemos
dividirlos en varias categoras: primero, qu cree el paciente sobre el dolor, cul es su expectativa, qu tanto el efecto placebo de
nuestras intervenciones, de nuestra consulta, puede jugar a favor hay que recordar que existe tambin un efecto nocivo, que
puede no ser tan positivo a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
Considerar que una intervencin teraputica, que una consulta bien dirigida, puede tambin tener este valor agregado de poder
contribuir al buen control del dolor.
La cognicin: la gente con dolor suele estar hper vigilante, atenta al dolor y distrada de lo dems.
El dao: el dao claramente est establecido, puede ser perifrico, puede haber modelos de sensibilizacin central que hemos
descrito previamente por ejemplo, en el modelo de dolor fantasma.
En el nimo: puede haber depresin, catastrofizacin, que se ha visto en diferentes ensayos clnicos que claramente empeora la
percepcin del dolor por el paciente; como as tambin ansiedad.
Y, a nivel neuroqumico, se ha podido establecer que existe una neurodegeneracin a partir de que comienza a haber un dolor y este
persiste en el tiempo. Adems, tambin hay toda una involucin metablica dopaminrgica, y se cree que hay una plasticidad mal-
adaptativa. La plasticidad es la capacidad que tiene el sistema nervioso central para auto transformarse, para poderse adaptar a un
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medio ambiente hostil; pero la plasticidad puede no resultar exitosa, y entonces la llamamos mal-adaptativa, y los cambios que se
generan pueden ser, ms bien, generadores y precursores del mantenimiento del dolor a largo plazo.
Tenemos, entonces, sealizacin por diferentes fibras, seal amplificada.
Todo esto que describimos, al final, se llama modulacin nociceptiva, pero al final del da, el paciente es una persona, que vive de
una manera absolutamente individual la experiencia dolorosa, as que la experiencia para un enfermo con un diagnstico igual al de
otro paciente, no necesariamente es la misma, porque cada uno tiene un perfil clnico, emocional, cognitivo, un entorno social y
hasta econmico, diferente, y entonces la experiencia dolorosa es absolutamente individual, y eso debemos considerarlo tambin
para tomar decisiones.
65 Manejo exitoso del dolor
El manejo exitoso del dolor. Cmo debemos manejarlo, entonces? Lo primero es tener un buen diagnstico. Evidentemente, en el
caso del dolor oncolgico, el diagnstico deber estar claramente establecido, pero, adems de diagnstico etiolgico, de la
estadificacin por s sola, algo lgico, y eso significa conocer cul es el sndrome doloroso que estamos tratando, la intensidad, los
factores concurrentes qu lo agrava, qu lo mejora, cul es tambin la forma que afecta la funcionalidad del paciente y, en general,
tener un contexto completo, muy amplio, de cmo se est expresando el dolor en esta persona en particular-, entonces podemos
tomar decisiones basadas en qu? En los algoritmos que revisamos previamente, y entonces veremos que el manejo del dolor se
convierte en una decisin que tiene que ver con el sndrome que estamos evaluando, y con el perfil orgnico tanto de funcin renal,
heptica, como, en general, toda la economa de paciente; es decir, es una decisin que no slo tiene que ver con intensidad y
sndrome doloroso sino con el paciente que estemos tratando.
Cules son las comorbilidades, cules son los frmacos actuales, cules seran las limitaciones para poder tomar una decisin u otra.
A partir de entonces podemos esperar una reduccin del dolor; la reduccin del dolor ms exitosa se espera en un 80%. No se puede
garantizar que el dolor se va a controlar al 100%, pero hay pacientes que s se puede llegar a este punto. Sin embargo, la idea es
llevar al paciente al dolor ms leve posible, ese sera el xito teraputico que estamos buscando: un dolor que no interfiera con el
sueo, que no interfiera con la funcionalidad, que permita una mejora del estado anmico y que, en general, impacte positivamente
en la calidad de vida. Y, como siempre, y en otros contextos, el diagnstico temprano, en la mayora de los casos, mejorar los
resultados del tratamiento.
66 Pregunta 13.
En presencia de dolor, puede generarse una plasticidad maladaptativa, contribuyendo con el mantenimiento del dolor a largo plazo.
(V)
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67 Riesgo - Beneficio
En cuanto al riesgo- beneficio, el paradigma actual en el manejo del dolor es: por un lado la eficacia, por otro lado est la seguridad
(que deben tener un equilibrio) y, por el otro lado, implica vigilar siempre el potencial abuso, que, aunque no es algo comn, y
mucho menos en poblacin oncolgica, siempre debemos considerarlo.
La combinacin de todos estos factores, al final se llama buena prctica, y eso es lo que estamos buscando: tener una buena prctica
basada en evidencia y basada en los mejores datos disponibles.
FIN DEL MDULO
V04.30JUN14

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2 Contexto clnico del paciente con dolor oncolgico

3 Prevalencia del dolor oncolgico

4 Mecanismos patolgicos de los estados dolorosos

7 Los objetivos clave de la evaluacin del dolor

- Intensidad del dolor

9 Cuatro componentes del dolor total

10 El dolor oncolgico como un constructo multidimensional

11 Evaluacin del dolor

12 Sndromes de dolor crnico relacionados con el tumor o el tratamiento

13 Sndromes dolorosos crnicos relacionados al tratamiento

15 Dolor relacionado con el tratamiento

16 Dolor fantasma - Plasticidad maladaptativa?

Son caractersticas del dolor fantasma:

- Es un fenmeno de dolor psiquitrico o psicgeno

19 Tipos de dolor segn su expresin topogrfica

Tema 2 Manejo del dolor oncologico

21 Categoras de tratamientos para el dolor en cncer

22 Principios de la OMS para analgsicos en dolor por cncer

23 Eleccin del frmaco

- La va de administracin oral es la menos recomendada (V)

25 Seleccin del agente farmacolgico

27 La escalera analgsica de la OMS, activa o arcaica?

28 Algoritmo alterno para la toma de decisiones en dolor por cncer

30 Criterios para eleccin del opioide en dolor severo

31 Dosis iniciales de opioides comnmente usados en pacientes vrgenes

33 Consumo de opioides en Latinoamrica: 2010

34 Categorizacin del dolor episdico

36 Dolor episdico: categoras y subtipos

37 Dolor episdico: circunstancias en las que puede ocurrir

38 Dolor episdico: mantener un nivel del opioide suficiente

39 Uso de opioides para dolor episdico

41 Predictores de mal pronstico analgsico

42 Otras indicaciones de opioides en oncologa

45 Inicio de terapia opioide de accin corta para pacientes vrgenes

46 Diagnstico diferencial de conductas aberrantes

- Planificar la continuidad del tratamiento

Tema 4 Metas actuales de la investigacion

49 Metas actuales de la investigacin

50 Blancos teraputicos en dolor oncolgico

54 Diferencia funcional o mecanstica

La diferencia funcional o mecanstica (o mecanisstica) del tapentadol y el tramadol.

55 Diferenciacin de tapentadol y tramadol

Es una propiedad del Tapentadol que lo diferencia del Tramadol:

- Inhibe la recaptacin de noradrenalina

59 Integracin de los cuidados paliativos en una enfermedad progresiva

60 Enfoque actual del manejo biopsicosocial

61 Abordaje de la evaluacin y manejo del dolor

62 Abordaje teraputico interdisciplinario

63 Dolor oncolgico - Ms que una triada

64 Moduladores del dolor

65 Manejo exitoso del dolor

FIN DEL MDULO

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