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Perseveran en sus acciones y pensamientos sin cesar, sin poder evitarlo.

La disfuncin en un circuito regulador especco del cerebro podra ser
una de las causas del trastorno obsesivo-compulsivo, una psicopatologa
que perturba la vida de quienes la padecen

ANNE KATRIN KLZ Y ULRICH VODERHOLZER

K laus Fechner (nombre ficticio) tiene un

compaero inseparable: el dictfono.
No puede dormir sin l. Por las noches, solo
tras escuchar su meticuloso relato sobre los
sucesos de la jornada que testimonian que
no ha matado a nadie, logra conciliar el sue-
o. El ritual le ocupa hasta bien entrada la
madrugada. En su minsculo piso se acu-
mulan las cintas magnetofnicas grabadas
durante los ltimos aos. Las preserva por
si en algn momento tiene que recurrir a
su escucha al asaltarle la duda de si ha de-
linquido. Fechner padece un trastorno ob-
sesivo. Es consciente de que su conducta es
absurda, incluso se siente avergonzado de su
comportamiento, pero al mismo tiempo es
incapaz de resistirse al tenaz impulso que
perturba su da a da.

72 MENTE Y CEREBRO 47 / 2011

 Se calcula que alrededor del 2,5 por ciento
de la poblacin espaola sufre algn tipo de
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), de los
cuales la limpieza obsesiva es el caso ms fre-
cuente, con el 50 por ciento del total. Las repe-
ticiones mentales o el comportamiento ritual
no suponen nada patolgico. Muchos lectores
recordarn que en su infancia evitaban, por
ejemplo, las hendiduras que separan las lose-
tas de las aceras, un comportamiento que se
ajusta a la edad de cuatro aos. El psiclogo
Paul Salkovskis, del Centro para los Trastornos
de Ansiedad y Traumas de Londres, se muestra
convencido de que tambin los adultos sanos
presentan de vez en cuando bucles de pensa-
mientos recurrentes o ideas estereotipadas
que no conllevan signicado ms all de la
mera ancdota. Ahora bien, cuando la conduc-
ta reiterativa se percibe como amenazante o
reprochable, si de manera progresiva se hace
molesta e insuperable, cabe la posibilidad de
que exista un trastorno obsesivo. Mas, cmo
y por qu sobreviene dicha alteracin?
El TOC tiene causas neurobiolgicas; se ha
comprobado que las funciones cerebrales de
los pacientes obsesivos y de las personas sa-
nas difieren en puntos esenciales. Tambin
hemos observado que la actividad neuronal
de los afectados se normaliza tras una psico-
terapia ecaz.
La inuencia de los genes
Los sntomas obsesivos se maniestan con fre-
cuencia en otras enfermedades neurolgicas,
el caso de la corea de Sydenham, un trastorno
del movimiento que puede darse en la infancia
tras una infeccin estreptoccica. Asimismo,
la probabilidad de padecer la enfermedad es
de tres a doce veces mayor entre los parientes
de personas afectadas que en la media de la
poblacin general. Inuyen, pues, la gentica
y la biologa.
En 2005, Danil van Grootheest y sus co-
laboradores, de la Universidad de Amster-
dam, compararon los sntomas obsesivos en
gemelos afectados univitelinos y bivitelinos.
La conclusin: los sntomas del TOC son he-
MENTE Y CEREBRO 47 / 2011
reditarios hasta cierto punto. La inuencia de
los genes en nios alcanza entre el 45 y el 65
por ciento; en los adultos, la tasa resulta algo
ms baja.
Los estudios en animales tambin aportan
luz al fenmeno. En 2007, el neurobilogo Jef-
frey Welch, de la Universidad Duke en Durham,
y su equipo neutralizaron en ratones el gen
sapap3, propiciando de ese modo un compor-
tamiento similar al del trastorno obsesivo: los
mridos, a semejanza de los pacientes obsesi-
vos, se limpiaban con persistencia o controla-
ban su entorno sin intermisin. Al parecer, la
intervencin en los animales afectaba la neu-
rotransmisin en los circuitos reguladores que
conectan la corteza cerebral y los ganglios ba-
sales, una estructura cerebral profunda. En ella
se registr, entre otras cosas, una disminucin
en la funcin del cuerpo estriado. La obsesin
por la limpieza disminua con los inhibidores
de la recaptacin de serotonina, medicamentos
que se emplean en el tratamiento del TOC en RESUMEN
humanos.
Un sistema
Puede hablarse en relacin al trastorno
sobrecalentado
obsesivo-compulsivo de comportamientos es-
tereotipados condicionados por la gentica y
que se disparan con el estrs? Casi la mitad de
los afectados investigados presentan recuer-
1 Los pacientes obsesi-
vos realizan rituales
repetitivos (lavarse las
dos traumticos, como experiencias violentas, manos o comproba-
abusos o abandonos. Los rituales obsesivos co- ciones continuas) para
tidianos les sirven para controlar sentimientos amortiguar pensamien-
dolorosos como la angustia, la repugnancia o tos torturadores.
incluso la soledad, cuyas races se hunden en
experiencias pasadas.
La psicopatologa de marras puede consta-
tarse asimismo en el cerebro de los pacientes,
2 Al parecer existe en
los afectados una
alteracin en un circuito
en el que aparece alterada la comunicacin regulador cerebral, for-
entre el cerebro frontal y los ganglios basales. mado por reas del cere-
Un trabajo ya clsico al respecto corresponde bro frontal, el tlamo y
al psiquiatra Lewis Baxter, de la Universidad los ganglios basales.
de Florida en Gainesville. En 1988, Baxter y su
equipo compararon en diez probandos afec-
tados y diez voluntarios sanos de la misma
edad y sexo el metabolismo de la glucosa en
3 La psicoterapia pue-
de normalizar de
nuevo el intercambio de
el encfalo mediante tomografa por emisin seales entre las regio-
de positrones (TEP). Observaron que, en los pri- nes cerebrales.
meros, el ncleo caudado parte importante
73

Signos clnicos
del trastorno
En las personas con tras-
torno obsesivo-compulsivo
predominan los pensamien-
tos exagerados o absurdos,
los cuales intentan mante-
ner bajo control mediante
rituales (lavarse las manos
o contar). La patologa apa-
rece cuando las obsesiones
ocupan al menos una hora
diaria o perturban la vida
laboral o social. Los afec-
tados se ven a s mismos
como esclavizados por tras un tratamiento exitoso.
su comportamiento, de
cuyo sinsentido son, por
lo general, conscientes. Tal
forma de percibir su propia
enfermedad distingue el
trastorno obsesivo de otras
psicopatologas. Al reaccio-
nar la mayora de allegados
con incomprensin ante
la conducta irracional
del enfermo, este suele
ocultar su sufrimiento, a
menudo durante aos, de
modo que se aparta de sus
familiares y amigos. En los
casos graves, pierden su
empleo o abandonan ellos
mismos su puesto de traba-
jo si ven que no consiguen
encubrir por ms tiempo
sus obsesiones.
74
de los ganglios basales que ltra los impulsos
de movimientos voluntarios y los procesos
mentales del cerebro frontal, la actividad
apareca aumentada.
En 1992, Baxter y sus colaboradores conr-
maron a travs de imgenes cerebrales que
el modelo de actividad propio de las perso-
nas con TOC se normalizaba a travs de la
psicoterapia. Las regiones cerebrales que en
un primer momento aparecan excitadas en
exceso, como el ncleo caudado derecho, se
tranquilizaban tras una terapia efectiva. In-
vestigaciones posteriores revelaron, asimismo,
que en las personas con trastorno obsesivo-
compulsivo ciertas reas cerebrales, como la
corteza orbitofrontal, reducan su actividad
Prdida de equilibrio
Tales resultados sugieren un modelo neuro-
biolgico del TOC con un sistema regulador
central que conecta la zona frontal con los
ganglios basales y, estos a travs del tlamo,
de nuevo con la corteza frontal, lo que permite
los movimientos y pensamientos planeados.
El crculo obsesivo en el cerebro
Segn el modelo neurobiolgico de los trastornos
obsesivos, en el TOC se encuentra hiperactivo
un circuito regulador que gobierna
la actividad en el cerebro frontal,
los ganglios basales y el tlamo.
Los pacientes obsesivos son
incapaces de interrumpir
ciertas actuaciones
o pensamientos.
Cerebro frontal
De forma simultnea, el sistema presta aten-
cin a la informacin del entorno. En los seres
humanos sanos tal sistema permite adaptarse
a las necesidades variantes del da a da.
En los pacientes con TOC es probable que se
produzca un desequilibrio entre las conexio-
nes excitadoras y las inhibidoras: el bucle que
activa el tlamo (bucle o sistema directo) se
encuentra, en comparacin con el bucle inhi-
bidor (bucle o sistema indirecto) hiperactiva-
do. El sistema en su conjunto se calienta y
se hace menos receptivo a los nuevos estmu-
los. Los investigadores se reeren con bucle
obsesivo a un correlato neurobiolgico de
las repeticiones continuas de pensamientos
y de acciones.
Ello podra explicar por qu las personas
con TOC permanecen aferradas a cursos de
pensamientos no deseados o a modos de ac-
tuar absurdos a pesar de los requerimientos
que reciben por parte de los dems. Un trata-
miento psicoterpico o farmacolgico puede
restaurar el equilibrio al contener la hiperac-
tividad del tlamo, y con ello, tambin la de la
corteza frontal. De esa manera, los pacientes
+
+
Ganglios basales
DELPHINE BAILLY
Tlamo
mo
MENTE Y CEREBRO 47 / 2011
 Ayuda teraputica

La terapia cognitiva conductual especialmente la con-
frontacin de estmulos con manejo de la reaccin es la
que hasta ahora se muestra ms efectiva en el tratamiento
de los trastornos obsesivos. En dicha terapia los pacientes
se entrenan con apoyo profesional, colocndose en las si-
tuaciones que desencadenan la angustia pero sin llevar a
trmino su ritual habitual. De ese modo, los sujetos ad-
quieren la experiencia de que la tensin desaparece poco
a poco; las consecuencias tan temidas tampoco aparecen,
incluso si prescinden de su conducta ritual.
El tratamiento suele aportar tan buenos resultados que
la ingesta complementaria de medicamentos como la clo-
mipramina (que inhibe la reincorporacin de la serotonina
a las clulas nerviosa) no mejora el trastorno de manera
sustancial, segn demostr en 2005 el equipo de la psic-
loga Edna Foa, de la Universidad de Pennsylvania. A pesar
de ello, la terapia de confrontacin no ha experimenta-
do la incorporacin a la praxis psicoteraputica que caba
desear.
Nuestro grupo de trabajo del Hospital Clnico Univer-
sitario de Friburgo encuest en 2008 a unos 200 psicote-
rapeutas acerca del tipo de tratamiento que seguan con
los pacientes obsesivos. La mitad de ellos reconoci que
no utilizaban la tcnica de la confrontacin. Asimismo,
una encuesta entre los enfermos puso de maniesto que
cuatro de cada cinco no realizaban ningn entrenamiento
de confrontacin.
El tratamiento psicoteraputico de los trastornos ob-
sesivos se ve dicultado porque a menudo los propios
afectados no solicitan ayuda teraputica por vergenza o
miedo a ser rechazados; incluso muchos de ellos ni siquiera
comunican el problema a sus familiares ms prximos. Por
ello, los expertos se reeren al trastorno obsesivo como la
enfermedad secreta. Por trmino medio, los sujetos con
TOC arrastran su lucha con la sintomatologa obsesiva du-
rante diez aos antes de solicitar ayuda profesional, segn
un estudio de 2005 de los psiquiatras Catarina Stengler-
Wenzke y Mathias Angermeyer.

adquieren de nuevo margen de movimiento beneciosos en el tratamiento del trastorno

para comportarse de forma exible.
Todava quedan cabos por atar. Es probable
que intervengan en el complejo concierto ce-
rebral otros actores del sistema lmbico (res-
ponsable del procesamiento de los estmulos
emocionales), como son la amgdala o el cn-
gulo anterior. Mas su funcin en el TOC no
se halla todava resuelta. Un grupo de inves-
tigadores en torno a Odile van den Heuvel,
del Centro Mdico de la Universidad Libre de
Amsterdam, comprob en 2004 que sobre
todo en los pacientes obsesivos con temor a
la suciedad, la amgdala se estimulaba nota-
blemente si vean una imagen con contenido
sucio (por ejemplo, excrementos de perros).
Ni la corteza frontal, ni el estriado ejercan
control suciente sobre el sistema lmbico,
por lo que los probandos reaccionaban con
angustia exagerada.
Problemas en la circulacin
de informacin?
Falta resolver si un equilibrio alterado del siste-
ma neurotransmisor contribuye a la aparicin
de los sntomas obsesivos. Numerosos indicios
apuntan en esa direccin. Los inhibidores de
recaptacin de serotonina, frmacos utiliza-
dos asimismo en depresiones y sntomas de
ansiedad, se han mostrado especialmente
obsesivo-compulsivo.
En la corteza orbitofrontal, los ganglios ba-
sales y el hipotlamo, reas al parecer involu-
cradas en los sntomas del TOC, se encuentran
numerosos receptores para la serotonina. Di-
cho neurotransmisor transere informacin
entre las clulas del sistema nervioso al unirse
al receptor de la membrana neuronal vecina.
Los inhibidores de recaptacin de serotonina
impiden que esta sea transportada de vuelta a
la clula nerviosa que la segreg, de tal modo
que aumentan los niveles extracelulares de
dicho neurotransmisor.
Resultara demasiado simple achacar tan
solo a la carencia de serotonina la formacin
de obsesiones patolgicas. As, por ejemplo, en
situaciones de dcit de triptfano (precursor
metablico de la serotonina) no aparecen tras-
tornos obsesivos, incluso si la carencia transito-
ria alcanza el 50 por ciento de dicho mensajero
celular.
Otro neurotransmisor en el punto de mira
es la dopamina, cuyos niveles anormales se
relacionan con diversas enfermedades neuro-
lgicas, entre ellas, el sndrome de Tourette,
patologa en la que los enfermos tambin pa-
decen conductas obsesivas. Los medicamentos
que bloquean el anclaje de la dopamina en sus
estaciones receptoras especcas mejoran los

MENTE Y CEREBRO 47 / 2011 75


Voluntario sano
OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER. L. R. BAXTER ET AL. EN ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY; 1992
DE: CAUDATE GLUCOSE METABOLIC CHANGES WITH BOTH DRUG AND BEHAVIOR THERAPY FOR
Paciente con trastorno obsesivo
Ncleo
caudado
Corteza
orbitofrontal
A MARCHAS FORZADAS efectos de los inhibidores de la recuperacin
En los pacientes con trastornos de serotonina en el tratamiento de los trastor-
obsesivos, comparados con nos obsesivos-compulsivos. Por otro lado, nu-
probandos sanos, la actividad merosos estudios indican que la transmisin
cerebral en la corteza orbito- de estmulos dopaminrgicos en los ganglios
frontal y en el ncleo caudado basales de los pacientes obsesivos se encuen-
se encuentra aumentada. tra aumentada, razn por la cual la dopamina
contribuye al sobrecalentamiento del circuito
regulador. Al mismo tiempo, parece que la cor-
teza prefrontal tiene disminuida su capacidad
de reprimir las reacciones emocionales de la
amgdala.
A pesar de todos los correlatos neurobiolgi-
cos, debe tenerse en cuenta que no existe por
ahora ningn signo neuronal claro que gue
el abordaje psicoterpico. Entre 2002 y 2008,
nuestro grupo de trabajo, junto con el Hospi-
tal Clnico Universitario de Lbeck, examin
a un total de 60 pacientes antes y despus de
su tratamiento ambulatorio. Solicitamos a los
probandos con TOC que realizaran una serie
de pruebas neuropsicolgicas con las que pudi-
mos valorar su habilidad mental y lingstica,
as como su capacidad de atencin. En una de
las pruebas, los voluntarios vean en una pan-
talla a la par una letra y un nmero; de manera
alternativa deban apretar el correspondiente
botn en el lado de la letra o de las cifras. De
ese modo examinbamos la atencin y la ca-
pacidad de reaccin de los probandos.
76
Otra prueba consista en descubrir en pan-
talla una moneda virtual escondida bajo una
de entre dos guras geomtricas (un tringulo
y un cuadrado). Los voluntarios deban presio-
nar cada vez sobre una de ambas guras. Por s
solos deban descubrir la estrategia del enigma,
que consista en alternar de forma continua
entre los dos objetos para dar con la moneda.
Antes y despus de la terapia se tomaron, me-
diante tomografa por resonancia magntica
funcional (TRMf), imgenes del encfalo de los
probandos.
A pesar de que no encontramos ningn signo
biolgico que nos sirviera de gua para el abor-
daje psicoteraputico de las personas con TOC,
s constatamos una caracterstica psicolgica.
As, los pacientes que se haban beneciado
menos de una terapia conductual ambulatoria
para su patologa obsesiva se mostraban ms
lentos en las tareas de atencin y exibilidad
mental. Una segunda conclusin: por trmino
medio, los pacientes obsesivos daban peores
resultados que los voluntarios sanos antes del
tratamiento, mas una parte de su rendimiento
mejoraba tras la psicoterapia: se volvan ms
exibles y uidos en su manera de pensar y
actuar, sin que ello pudiera atribuirse al efecto
de aprendizaje de las pruebas desarrolladas.
Asimismo, aparecieron cambios en el esc-
ner cerebral. Mientras que los sujetos sanos,
a quienes examinamos dos veces en varios
meses, mostraron en ambas ocasiones re-
sultados semejantes, los pacientes obsesivos
presentaban, tras el tratamiento, regiones del
encfalo que volvan a manifestarse notable-
mente activas en aquellos momentos en que
acometan un cambio de estrategia durante la
actividad que estaban llevando a cabo. Antes de
la terapia, los sujetos con TOC presentaban una
actividad del ncleo caudado y de la corteza
orbitofrontal amortiguada en comparacin con
las mismas estructuras en sujetos sanos. Tras
la terapia, registramos en el ncleo caudado
nuevamente una actividad intensa. Un incre-
mento similar no se observ, en cambio, en el
grupo de control.
Sondas en el cerebro
Es posible que los avances en mtodos neu-
rocientficos complementen la psicoterapia
tradicional de manera diferente. En el caso de
las obsesiones extremadamente severas y resis-
tentes a la terapia, podra resultar de utilidad
la estimulacin cerebral. A travs de ese pro-
cedimiento los cientcos intentan reducir la
MENTE Y CEREBRO 47 / 2011
sintomatologa obsesiva por medio de sondas
elctricas implantadas en la proximidad de los
ganglios basales. Pese a que el mtodo ya se
ha empleado con xito en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson [vase Enfermedad
de Parkinson, por Konrad Schmidt y Wolfgang
Oertel; M ENTE Y CEREBRO, n.o 18], en los trastor-
nos obsesivos no queda todava claro cul es la
diana cerebral ms idnea a la que apuntar.
En opinin del neurocirujano Volker Sturm,
de la Universidad de Colonia, el objetivo prin-
cipal en tal caso es el ncleo accumbens, rea
relacionada con la corteza frontal, la amgdala,
los ganglios basales y el tlamo, es decir, con las
regiones cerebrales al parecer involucradas en
la formacin de los sntomas obsesivos. Hasta
ha publicado sobre el tema, entre otros,
ahora se ha empleado dicho mtodo en unos los siguientes artculos:
cien pacientes con TOC de todo el mundo, con
xito variable: en dos tercios de los pacientes
la sintomatologa mejor, al menos en parte.
El dolor crnico,
de R. Douglas Fields
Puesto que el procedimiento supone una inter- BIBLIOGRAFA Enero 2010
vencin masiva (pueden producirse infecciones COMPLEMENTARIA
con relativa frecuencia; en contadas ocasiones La red neuronal por defecto,
hemorragias cerebrales), debe llevarse a cabo CAUDATE GLUCOSE META- de Marcus E. Raichle
tan solo cuando todas las dems posibilidades BOLIC CHANGES WITH
Mayo 2010
teraputicas se hayan desestimado. BOTH DRUG AND BEHAVIOR
Circuitos defectuosos,
Resulta dudoso que algn da a los pacientes THERAPY FOR OBSESSIVE- de Thomas R. Insel
obsesivos les baste con engullir una pastilla o COMPULSIVE DISORDER. Junio 2010
someter su encfalo a un implante de electro- L. R. Baxter et al. en
dos. Toda enfermedad psquica desencadena Archives of General Psy- Ciegos con visin,
de Beatrice de Gelder
en el sujeto cambios psquicos, repercute en chiatry, vol. 49, pgs. 681-
Julio 2010
su vida cotidiana y en sus relaciones sociales y 689; 1992.
suscita con frecuencia preguntas existenciales. Anticiparse al alzheimer,
Consecuencias en las que el acompaamiento ZWANGSSTRUNGEN. EIN de Gary Stix
psicoteraputico resulta necesario. Por otra KOGNITIV-VERHALTENSTHER- Agosto 2010
parte, la psicoterapia puede aprovechar en el APEUTISCHES BEHANDLUNGS-
As piensan los bebs,
tratamiento la sorprendente plasticidad del ce- MANUAL. C. Oelkers et al. de Alison Gopnik
rebro, su capacidad de transformacin de las Beltz; Weinheim, 2007. Septiembre 2010
propias estructuras y funciones a travs de las
experiencias. EFFECTS OF TRYPTOPHAN En busca de una cura
Como ya reclamara el investigador Klaus DEPLETION ON COGNITIVE
para el autismo,
de Nancy Shute
Grawe (1943-2005), de la Universidad de Berna, FUNCTIONING, OBSESSIVE-
Diciembre 2010
los conocimientos neurocientcos se deben COMPULSIVE SYMPTOMS
aplicar a la psicoterapia: La investigacin ce- AND MOOD IN OBSESSIVE- Control del cerebro
rebral no provocar nunca que la psicoterapia COMPULSIVE DISORDER. por medio de la luz,
se convierta en algo superuo. Todo lo contra- A. K. Kuelz et al. en Neu-
de Karl Deisseroth
Enero 2011
rio, desde un punto de vista neurocientco de ropsychobiology, vol. 56,
las enfermedades psquicas, su necesidad ser pgs. 127-131; 2007. Cien billones de conexiones,
todava mayor. de Carl Zimmer
ZWANGSSTRUNGEN. WENN Marzo 2011
Anne Katrin Klz es psicloga y trabaja en el DIE SUCHT NACH SICHERHEIT
Hospital Clnico Universitario de Friburgo. Ulrich ZUR KRANKHEIT WIRD.
Voderholzer es director mdico del mismo hospi- D. Althaus, et al.
tal y director interino del departamento de psi- C. H. Beck; Mnich. 2008.
quiatra y psicoterapia.

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