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EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARL A LA QUE ESTA AFILIADO CDIGO ARL
SALUDCOOP COLPATRIA
AFP A LA QUE EST AFILIADO: CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO X CUAL
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL: CODIGO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: PRESTACION DE SERVICIOS
NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN
COMULCARLOMA NIT X CC CE NU PA No. 900675432-2
DIRECCIN TELFONO FAX
Calle 15 N 23-76 4216754 4216754
CORREO ELECTRNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
comulcarloma@hormail.com Magdalena Santa Marta U X R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CODIGO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? SI NO
SOLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CDIGO
Servicios portuarios
DIRECCIN TELFONO FAX
Dibulla 3307600
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
Guajira Riohacha U X R
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE JORNADA EN QUE SUCEDE
13 11 2016 10 30 LU MA MI JU VI SA X DO (1) NORMAL X (2) EXTRA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO CDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO
HABITUAL? (1) SI X (2) NO CUAL: AL ACCIDENTE 03 30
TIPO DE ACCIDENTE
(1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? FECHA DE LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO X DD MM AAAA Guajira Riohacha
ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:
U X R (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA
FORMATO DE INVESTIGACIN PARA LAS EMPRESAS
(3) AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O AREAS DE (9) OTRO; ESPECIFICAR_________________
CIRCULACIN VEHICULAR
El seor Ivan Padilla al encontrarse cerrando la compuerta de la tractomula carbonera sufre amputacin de la falange distal al quedar presonado el
dedo ndice de la mano izquierda con la compuerta.
TIPO DE LESIN:
(62) QUEMADURA QUMICA) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
AGUDA O ALERGIA. RELACIONADO CON EL AMBIENTE.
(1.4) BOCA (Labios, dientes, lengua) (1.5) NARIZ (1.6) CARA (no clasificado en otros)
(1.8) CABEZA (Ubicaciones mltiples) (1.9) CABEZA (Ubicacin no precisada) (2) CUELLO
(3.4) PELVIS (3.8) TRONCO (Ubicaciones mltiples) (3.9) TRONCO (Ubicacin no precisada)
X (4.7) DEDOS (4.8) MIEMBRO SUPERIOR Ubicaciones mltiples (4.9) MIEMBRO SUPERIOR Ubicacin no precisada
(5.7) DEDOS DE LOS PIES (5.8) MIEMBRO INFERIOR Ubicaciones mltiples (5.9) MIEMBRO INFERIOR Ubicacin no precisada
(6.1) CABEZA Y TRONCO, CABEZA Y UNO O (6.2) TRONCO Y UNO O VARIOS MIEMBROS (6.3) UN MIEMBRO SUPERIOR Y UN MIEMBRO
VARIOS MIEMBROS INFERIOR O MS DE DOS MIEMBROS
(6.8) OTRAS UBICACIONES MLTIPLES (6.9) UBICACIONES MLTIPLES NO PRECISADA
(7.1) APARATO CIRCULATORIO GENERAL. (7.2) APARATO RESPIRATORIO GENERAL (7.3) APARATO DIGESTIVO GENERAL
(7.4) SISTEMA NERVIOSO GENERAL (7.8) OTRAS LESIONES GENERALES (7.9) LESIONES GENERALES NO PRECISADAS
(1.1) CAIDAS DE ALTURA O EN PROFUNDIDADES (1.1) CAIDAS DE PERSONAS AL MISMO NIVEL (2.1) DERRUMBE
(3.1) PISADAS SOBRE OBJETOS (3.2) CHOQUES CONTRA OBJETOS INMVILES (3.3) CHOQUE CONTRA OBJETOS MVILES
(3.4) GOLPES POR OBJETOS MVILES X (4.1) ATRAPAMIENTO POR UN OBJETO (4.2) ATRAPAMIENTO ENTRE UN OBJETO
INMVIL Y UN OBJETO MVIL
(4.3) ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS (5.1) ESFUERZOS FSICOS EXCESIVOS AL (5.2) ESFUERZOS FSICOS EXCESIVOS AL
MVILES LEVANTAR OBJETOS EMPUJAR OBJETOS O TIRAR DE ELLOS
(5.3) ESFUERZOS FSICOS EXCESIVOS AL (5.4) FALSOS MOVIMIENTOS (6.1) EXPOSICN AL CALOR
MANEJAR O LANZAR OBJETOS
(6.2) EXPOSICIN AL FRIO (6.3) CONTACTO CON SUSTANCIAS U (6.4) CONTACTO CON SUSTANCIAS U
OBJETOS ARDIENTES OBJETOS MUY FROS
(7) EXPOSICIN A, O CONTACTO CON LA (8.1) CONTACTO POR INHALACIN POR (8.2) EXPOSICIN POR RADIACIONES
CORRIENTE ELCTRICA INGESTIN O POR ABSORCIN DE IONIZANTES
(8.3) EXPOSICIN A OTRAS RADIACIONES (9.1) OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES NO (9.2) NO CLASIFGICADO POR FALTA DE
CLASIFICADAS DATOS
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QU LO ORIGIN O CAUS Y LOS DEMS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MISMO:
El seor Ivan Padilla cierra la compuerta de la tractomula, la sostiene con la barra, coloca la primera cua, el empleado procede a limpiar el rea
donde se inserta la segunda cua, la cual estaba llena de carbn, la barra se le desliza y la compuerta se abre.
DATOS COMPLEMENTARIOS:
Al abrirse la compuerta, el dedo ndice de la mano izquierda queda presionado con la compuerta ocasionando amputacin de la falange distal del
dedo ndice de la mano izquierda.
Simulacin de la
cerrada de
compuertas.
Posicin de la barra,
al momento del
accidente, dicha barra
se desliz.
Posicin de la barra, al
momento del accidente,
dicha barra se desliz.
FORMATO DE INVESTIGACIN PARA LAS EMPRESAS
1. El Sr. Ivan Padilla, se encontraba en buena condicin de salud, fsica, motriz y mental.
2. El Sr. Ivan Padilla, se encontraba en el rea asociada a su labor habitual.
3. El Sr. Ivan Padilla, realizaba el procedimiento solo, cuando esta actividad es para que sea realizada entre dos o
Tres personas.
4. El Sr. Ivan Padilla, se encontraba con sus elementos de proteccin personal en buen estado.
5. El Sr. Ivan Padilla, realizo el procedimiento de forma insegura no haba ajustado la compuerta y procedi a
colocar las cuas.
Diagrama
El empleado sale inmediatamente a informarle a sus 2 compaeros, se quita el guante y de manera inmediata el dedo le comienza a sangrar y uno
de los empleados saca del guante la parte de la falange distal del dedo ndice de la mano izquierda, la cual qued incrustada en el guante al ser
presionada con la compuerta, el empleado refiere no sentir dolor al momento del accidente.
Al ingresar la segunda cua, se le desliza la barra que sostena la compuerta, la cual se encontraba soplada, la compuerta se abre, quedndole
presionado el dedo ndice de la mano izquierda.
FORMATO DE INVESTIGACIN PARA LAS EMPRESAS
Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO X En caso afirmativo, diligenciar la siguiente informacin y anexar las versiones:
CONDICIONES INSEGURAS
CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES
- NTC 3701- 100 Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada
El Sr. Ivan Padilla realizo la actividad sin precaucin, realizaba tres movimientos al mismo tiempo, cuando es una actividad que requiere
apoyo de otra persona, procede a colocar las cuas sin ajustar la compuerta.
EQUIPO INVESTIGADOR
* CC: Cdula de ciudadana; TI: Tarjeta e identidad; CE: Cdula de extranjera; NU: Nuip; PA: Pasaporte
FECHAS DE REMISIN