Panorama general

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Algunas consideraciones histricas

M i aproximacin particular a la psicoterapia breve se desarroll en respuesta a

necesidades existentes. En 1946, inmediatamente despus de la guerra, la Veterans
Administration permiti a los pacientes consultar a los psiquiatras bajo contrato, slo
durante tres ocasiones, en privado. Despus, el nmero de sesiones se increment a
seis (y con el tiempo a mltiplos de este nmero bsico). Se deseaba ayudar a estos
veteranos, an dentro de un periodo limitado de tres o seis sesiones y trat de disearse
algn mtodo de psicoterapia que hiciera ms una contribucin que slo ofrecer
tranquilidad, apoyo o consejo; y de hecho, en muchos casos, pareca que esta tcnica
daba resultado. En ese entonces el entrenamiento en psicoanlisis que adquirido en
Viena y en los Estados Unidos, mejor mis conceptos aprendidos en Harvard Psycho-
logical Clinic ^'^2 y mi entrenamiento en psicoterapia para psicticos en el St. Eliza-
beths Hospital en Washington, D.C.
Cuando comenc, en 1948, era el nico psiquiatra en ALTRO, que entonces
funcionaba como centro de rehabilitacin para tuberculosos y enfermos cardacos y,
cuatro aos despus, se ocupaba, principalmente, de pacientes psiquitricos. Al ser el
nico psiquiatra para todos esos pacientes, intent hacer uso de lo que haba aprendido
de mi anterior trabajo con veteranos, desarrollando una mayor especificidad en la
atencin de pacientes cardacos y tuberculosos crnicamente enfermos, y despus con
neurticos y psicticos. De hecho, en 1952, se public mi primer artculo acerca de la
psicoterapia breve dentro del contexto de la psicoterapia de urgencia de la depresin^^.
En 1958, mientras era director del Departamento de Psiquiatra del Elmhurst City
Hospital, desarroll la Trouble-Shooting Clinic, que, de hecho, fue la primera clnica
psiquitrica de consulta externa en los Estados Unidos, con personal organizado que
operaba las 24 horas del da. Pronto se convirti en parte integral del hospital como
centro de salud mental comunitaria. Unos cuantos aos despus, la Community Mental
Health Act e\e John F. Kennedy hizo de estas clnicas un dispositivo estndar
en la mayora de los centros de salud mental comunitarios. En ese tiempo tambin se
inici lo que probablemente fue el primer centro de profesionales en salud mental en
clnicas de urgencia mdico/quirrgicas 25. Al continuar puliendo mi tcnica de terapia
breve en todos estos ambientes, los fondos del NIMH hicieron posible que trabaja-
ra en investigacin intensiva a gran escala en el rea de la psicoterapia breve, con el
propsito de validarla como mtodo teraputico ^3,92

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2 Manual de psicoterapia breve (Captulo 1)
La historia previa es relevante para la comprensin y razn fundamental del mto-
do de psicoterapia breve, intensiva y de orientacin psicoanaltica (PBIU): el
mtodo fue una respuesta prctica para los limitados recursos que se ofrecan a los
veteranos de la Segunda Guerra Mundial. Las limitaciones de tiempo en la atencin a
pacientes en ALTRO fue un determinante posterior para este mtodo, mientras que
la Trouble Shooting Clinic en Elmhurst fue, en ese tiempo, virtualmente, el nico
servicio pblico con una orientacin dinmica, disponible para una poblacin de dos
millones de habitantes en Queens. De estas realidades se deriva un enfoque que intenta
ayudar al mayor nmero de personas que lo necesiten. Se diferencia claramente de
mtodos de tratamiento corto que preseleccionan a los pacientes adecuados, tales
como la aproximacin STAPP de Sifneos o aquellas que ofrecen terapias excelentes,
pero relativamente largas, como las 30 sesiones de Malan o terapias con limitaciones
tericas, como la de Mann ^ , que se restringe bsicamente al tratamiento de la
ansiedad de separacin. De manera similar, el mtodo confrontativo de Davenloo
segn mi opinin, probablemente es ms de lo que algunos pacientes muy perturbados
pueden soportar, dejando de lado el hecho de que la mayora de los programas de mayor,
alcance, lo mismo que los profesionales que tienen una prctica privada, seran
incapaces de solventar la videograbacin rutinaria intrnseca a este enfoque.
En esencia, entonces, aunque existe un mrito en otros enfoques de psicoterapia
breve, mi aproximacin particular es un intento ms amplio para el manejo de todos
y cada uno de los problemas que se llevan a la clnica, el consultorio o la enfermera. Este
enfoque se basa principalmente en la teora psicoanaltica, pero tambin toma prestado
de la teora del aprendizaje y de la teora de los sistemas. Por ejemplo, ya que habla-
mos de la teora de los sistemas, para entender a un paciente agorafbico, puede ser
importante comprender los vnculos familiares de un paciente italiano en comparacin
con una persona de otro grupo tnico, el alcoholismo en un paciente irlands, la
drogadiccin en un portorriqueo en Nueva York o la necesidad de logro de un varn
primognito en una familia de inmigrantes judos.
Si una terrible batalla matrimonial lleva a una pareja a la clnica de urgencias, no
se les puede ofrecer psicoanlisis individual, como lo sugeriran algunos de mis colegas
ortodoxos, ni se les puede excluir si no estn preparados para participar en Terapia de
Excitacin de Ansiedad, no se les puede ofrecer treinta sesiones de terapia o discutir
slo su ansiedad de separacin. En lugar de ello, hay que comenzar por entender que
la reciente prdida del empleo del esposo ha disminuido precipitadamente su precaria
autoestima y tambin ha incrementado su tendencia a ser celoso. En su ambiente tnico
particular, esto amenaza en especial su estatus como padre de familia. Al comprender
esto, mis intervenciones tendrn que atender de manera directa estos problemas. Da-
das unas cuantas sesiones, el esposo quizs sea capaz de relacionar sus dificultades con
la regulacin de su autoestima, a su historia infantil en relacin con sus hermanos; lo
mismo que relacionar sus celos presentes, a problemas con la escena primaria cuan-
do comparta la recmara de sus padres. Al formularlas en un lenguaje y estilo apro-
piados, algunas de estas intervenciones pueden, de hecho, ir ms all de slo calmar la
situacin inmediata y pueden, al menos, iniciar unos cuantos cambios estructurales y
dinmicos, de modesta proporcin; lo cual, segn mi experiencia, a veces toma aos.
Por otra parte, algunos pacientes para los cuales tal insight no sera posible o tolerable,
la terapia conjunta con un nfasis en la modificacin de conducta, que se base en mi
comorensin dinmica e insight, puede ser el mtodo a elegir.
Panorama general 3
En una ocasin se atendi a un mecnico automotriz que lleg a la clnica mdica con
temor a morir por causa de un infarto. Se logr que en cinco sesiones, transelaborar
los problemas dinmicos, tales como una dependencia excesiva hacia su sobreprotec-
tora madre. Este paciente respondi a la psicoterapia breve lo suficientemente bien
como para regresar a la clnica slo diez aos ms tarde, cuando circunstancias simi-
lares produjeron una recada breve. Aun despus de los diez aos transcurridos, el
paciente era capaz de utilizar los insight que haba adquirido haca una dcada.
A otro paciente, al que se vio en coordinacin, en un'contexto psiquitrico, y que
sufra una gran angustia por una ciruga inminente, se le ayud a explorar sus distorsio-
nes aperceptivas que lo hacan considerar ms aterradora la operacin de lo que era ne-
cesario. La clsica ansiedad de castracin (la cual, por supuesto, describ al paciente
en trminos y estilo adecuados, y que se discutir ms amphamente en el ltimo captu-
lo), el temor a la pasividad y a la prdida de control bajo anestesia, se ventilaron con xito
en cinco sesiones. Educar a este paciente con respecto a los procedimientos quirrgicos
involucrados, lo mismo que en cuanto a las expectativas posoperatorias, proporcion juna
gran cantidad de alivio y, posiblemente, un paciente con un mejor pronstico.
En esencia, podra describir mi enfoque de la Psicoterapia breve, intensiva y de
urgencia (PBIU) como sigue:
1. La PBIU se enfoca en los rasgos cruciales del trastorno que se presenta. A
intento encontrar el punto de mayor ventaja desde el cual comprender al
paciente que se sienta frente a m. Como psicoanalista, he encontrado que la
orientacin psicoanaltica, que se concibe ampliamente, no excluye un enfoque
congnoscitivo o de la teora de los sistemas, ni la terapia conductual en lugar
de la terapia de insight, cuando siento que esto es lo indicado. En lo que insisto
es en que uno comprenda al paciente de la manera ms completa posible, des
i todos los puntos de mayor ventaja y despus introduzca las variables que logren
i una adaptacin ms eficaz.
|2. Bajo cualquier circunstancia, intento establecer un punto central para
comprender en forma precisa por qu el paciente acude a consulta en el da e
j especial en que lo hizo, cundo inici su problema, en su pasado inmediato, y
cundo y en qu forma parecida existi en su historia personal anterior.
3. Considero como la contribucin ms importante del psicoanlisis al
establecimiento de la causalidad o continuidad entre el presente y el pasado y
las muchas conexiones tericas de los sistemas en el presente. En la
psicoterapia enfocada,e intenta salvar la discontinuidad entre infancia y adulte
entre pensamiento de vigilia y de sueo, entre lo que es consciente e inconscien
lo mismo que se intenta comprender la interrelacin de estos factores con los
componentes biolgicos, sociales, familiares y fsicos de la vida del paciente.
Sobre todo, se intenta establecer continuidad entre los sntomas o
problemas de personalidad que se presentan y los conflictos o defectos (en
trminos de autorepresentaciones y representaciones de objetos), en lo cual se
ha encontrado que tanto el anlisis clsico como la teora de las relaciones
objtales, son valiosas y compatibles.
El concepto de causalidad, determinismo y sobredeterminismo, es crucial
para la psicoterapia enfocada: Por qu un sntoma en particular, por ejemplo.
 (Capitulo 1)
4 Manual de psicoterapia breve Panorama general 5

un sentimiento aterrador de que unasfigurassbitamente se metan en la pared,

8. La esencia de la PBIU no consiste en seis sesiones, cuatro u ocho, sino en
se desarroll en una noche en particular a las 8:15, en el ambiente particular
aproximacin enfocada y sistemtica. Cinco o seis sesiones pueden ser de lo ms
en el que ocurri? Porqu otro paciente, que atenda una estacin de gasolina,
prctico, debido a que la experiencia muestra que la mayora de los pacientes exter-
desarroll la angustia de que estaba a punto de sufrir un ataque cardiaco la
nos no tienen deseos de regresar a consulta, probablemente debido a su
maana de un sbado, exactamente a las 10:30? Para comprender la especi-
experiencia con el tratamiento mdico.
ficidad en que se presenta el sntoma, se tienen que entender todas las fuerzas
ms importantes que coadyuvaron a producir el sntoma particular en la forma 9. Los beneficios de la PBIU se pueden extender ms all del centro de atencin
especfica que ste tom. inmediata de la terapia, ya que toda la estructura adaptativa del paciente pue-
de cambiar favorablemente, en una especie de reaccin psicodinmica en
4. La formulacin general ms til de una teon'a acerca del desarrollo de un sntoma, cadena, como resultado de las intervenciones limitadas.
lo mismo que de la estructura de personalidad en general, es que los sntomas
son intentos de solucionar problemas, de enfrentar la ansiedad, conflicto, dficit.10. Las indicaciones para la PBIU son muy amplm._ Seleccionamos el problema
Entre ms limitada sea la capacidad para enfrentar situaciones, mayor ser el para tratamiento, no al paciente. En ese sentido, la PBIU puede utilizarse pa-
trastorno que exista en la personalidad y viceversa. La conducta para enfrentar ra prevencin primaria, secundaria (estados agudos) tanto como para terciaria
situaciones se aprende, se funda en un sustrato biolgico, dentro de un medio so- (cronicidad), en un amplio rango de trastornos.
cial, tnico y familiar. En ese sentido, el grado en el cual la conducta se aprende, De hecho, para algunos pacientes la psicoterapia breve, como toda terapia,
es decir, se debe a factores de experiencia, se puede cambiar a travs de puede ser casi o realmente imposible. As, pacientes pasivos con poca
reaprendizaje en psicoterapia. El tratamiento es un intento por ayudar a la capacidad para el insight, sin considerar su sintomatologa, pueden ser los ms
persona a obtener mejores recursos para enfrentarse a la realidad, con los conflic- difciles de tratar, al menos con terapia orientada al insight. Sin embargo, con
tos que existen entre sta y los impulsos, as como con las introyecciones base en una comprensin de la dinmica del paciente, se pueden tratar a travs
defectuosas (es decir, imgenes internalizadas de los otros significativos). de otra modalidad, por ejemplo, terapia de apoyo, conductual, educacin o
reestructuracin ambiental. Desde luego, existen algunos pacientes a los que
5. En ese sentido, considero a toda la psicoterapia como una forma de aprendizaje, no se les puede ayudar con terapia breve ni de larga duracin. Para stos, el
desaprendizaje y reaprendizaje: La psicoterapia breve, intensiva y de urgen- alivio o remocin del sntoma con farmacoterapia, podra ser la meta limitada.
cia (PBIU) se enfoca en lo que ha aprendido de manera deficientey lo que necesita
desaprenderse y reaprenderse del modo ms eficaz posible. ;
6. La terapia breve, inclusive la terapia psicoanaltica breve, tiene una historia
considerable. De hecho, a veces se ha dicho que lo que Freud practic original-
mente fue, con mayor frecuencia psicoterapia breve. Ejemplos de dos casos
famosos suyos en los que realmente practic una muy breve (y efectiva) tera-
pia, fueron sus tratamientos al director Bruno Walter por parlisis del brazo,
que realiz en seis sesiones, y al compositor Gustav Mahler ^ , a quin trat y
cur de impotencia en una sola sesin de cuatro horas. La utilizacin que hizo
Freud de la terapia breve, confrecuenciase cita como intento de denigrarla,
diciendo que no es nada ms que un regreso a lo que Freud hizo hace mucho.
El hecho es, por supuesto, que lo que Freud hizo en los primeros aos del siglo
no tuvo el beneficio de la psicologa del Yo que desarroll posteriormente, o el
conocimiento de las defensas que Anna Freud y otros formularon despus,
tampoco tuvo el beneficio de las contribuciones de Hartman ^ y de un gran
nmero de otras personas dentro de esta rea.
Por ofra parte, la psicoterapia experimentada, breve, intensiva y de urgencia, se
realiza tomando en cuenta todas las defensas y proposiciones psicolgicas del Yo.
7. La Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU) se enfoca, y selecciona, los
sntomas principales y ms perturbadores y su causa, dentro de un marco de
referencia ms amplio, y despus provee la conceptuacin ms certeramen-
te orientada posible de las intervenciones psicoteraputicas necesarias y
esperamos, suficientes.
 Diez principios bsicos de la
psicoterapia breve, intensiva
y de urgencia (PBIU)

La P.B.I.U. se relaciona con la terapia tradicional a largo plazo de la

misma manera en que un cuento corto se relaciona con una novela
Como una modalidad, considero que la PBIU se relaciona con la terapia tradicional
en la manera en que un cuento corto se relaciona con una novela. Cada gnero tiene
sus propios mritos y cada uno necesita de su propia pericia. Aquellos que aprecian
los cuentos cortos saben el tremendo impacto que pueden tener y aquellos que, han inten-
tado escribir un cuento, saben qu terriblemente demandante tarea puede ser y de
hecho, nada por lo que un escritor necesite sentirse apenado. De seguro la novela tambin
necesita de talentos especiales y puede ofrecer una suntuosa ceremonia inigualada por
un cuento corto, pero no estn una en competencia con el otro y cada uno tiene sus
indicaciones y mritos propios. As tambin la terapia breve necesita de habilidades y
pericia especiales. El terapeuta debera entender que esta llevando a cabo un trabajo
valioso y no slo est tomando medidas momentneas.

s esencial una conceptuacin fiel

La proposicin bsica de la terapia breve consiste en comprender todo, saber mucho
y entonces hacer aquello que represente una diferencia crucial.
Una de mis historias favoritas se refiere a un general cuyo automvil se descom-
puso durante maniobras. Cuando ninguno de los mecnicos del ejrcito fue capaz de
arreglar el auto, se le pidi ayuda a un viejo herrero de pueblo. Levant el cofre, examin
el motor y despus le dio un golpe seco con su puo a la tapa del distribuidor.
Inmediatamente el motor encendi. El general pregunt "Cunto le debo?" El
herrero le respondi "Cien dlares" "Cien dlares por un golpe?" pregunt el general.
"No", repuso el herrero, "Un dlar por el golpe, ^ por saber dnde golpear".
De esa manera veo yo a la PBIU.
Para lograr esto, se tiene que pensar mucho, planificar y conceptuar. Es esta
conceptuacin fiel la que hace posible a la terapia breve.
 (Captulo 2)
8 Manual de psicoterapia breve
En lugar de seleccionar a los pacientes, se seleccionan i fundamentos de la fisiologa y otros aspectos bsicos de la medicina. En muchos casos,
las metas y problemas
No creo que sea necesario seleccionaren forma especial a los pacientes para la psicote-
rapia breve. Ese proceso deja a muchos a un lado. En lugar de ello, se deben determinar
las metas en cada caso en particular. Por ejemplo, la terapia breve e intensiva puede
ser til para algunos psicticos crnicos, si se define el xito de cmo capacitarles para
permanecer en la comunidad sin necesidad de que se les interne o que regresen a sus
trabajos despus de un brote agudo y por el que fue necesario hospitalizarlo. No se
espera que la psicoterapia breve cure una neurosis de carcter grave, pero en ocasio-
nes es posible que cambie el rasgo ms perturbador de tal neurosis o algunos sntomas
particularmente problemticos. Adems, los ataques de ansiedad aguda o las depresio-
nes y muchos otros estados agudos se prestan exitosamente para tratarios con terapia
breve.
Se sugiere que se considere a la terapia breve como el primer mtodo de eleccin, fiely que otras ramas de la medicina. Tmese, por ejemplo, el tema de la reanimacin
slo cuando sta falla, o cuando existe una razn para desear cambios ms amplios, se cardiopulmonar. Existen algunos pasos precisos y definidos en la forma en que tcnicos
debe emplear psicoterapia de larga duracin o psicoanlisis.
La PBIU se basa es una historia clnica exhaustiva, que segua por conceptos
formulados con claridad y utilice un estilo adecuado de comunicacin
Fundamentalmente, la PBIU trabaja a partir de una comprensin del paciente en tr-
minos de su historia, su situacin vital actual, su medio tnico y cultural, su experiencia
humana completa y lo que se pueda saber a partir de sus fundamentos y predisposicio-
nes generales. Se concepta esta informacin combinada en forma psicoanaltica y se
ayuda al paciente a reaprender y reestructurar con el auxilio de la alianza teraputica,
un contrato de tratamiento y un conjunto de intervenciones tcnicas. La tcnica se funda
en una serie de intervenciones cuidadosamente formuladas, casi codificadas. Posterior-
mente se discutir en forma amplia cmo obtener la historia clnica a travs deLa entrevista
inicial (vase Parte I, Captulo 4).
En resumen, la terapia breve, e intensiva debe incluir una anamnesis completa, una
evaluacin psicodinmica y estructural tan amplia como sea posibley una consideracin
de los aspectos sociales y mdicos. Despus, con base en la mxima comprensin y
conocimiento posibles acerca del paciente, se deben planificar, en forma activa, las
reas, mtodos y secuencia de reas y mtodos de intervencin. A pesar de las restricciones de tiempo, puede haber oportunidad de
Se puede ensear a llevar a cabo con xito la PBIU a personas
con un relativamente limitado conocimiento de psicodinamia , '
Tericamente, sera lo mejor si clnicos bien entrenados y, de preferencia, psicoanalis-
tas; llevarn a cabo la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. La nica desventaja
sera que la personalidad que se adquiere por hacer psicoanlisis durante muchos aos se
podra interponer con el tipo de actividad que se necesita en la psicoterapia breve. Pero
es muy cierto que el tener un conocimiento clnico vasto sera una verdadera ventaja.
Sin embargo, a las personas con un conocimiento relativamente limitado en psicodina-
mia se les puede ensear a llevar a cabo la psicoterapia breve en una forma exitosa.
La analoga que tengo presente aqu es la del papel de paramdico en la medicina
de urgencia. Sin haber asistido a la escuela de medicina, se le pueden ensear los
Diez principios bsicos de la psicoterapia 9
en especial si se adquiere experiencia, el paramdico puede ser capaz de llevar a cabo
algunos procedimientos de urgencia mejor que el mdico promedio, debido a su
conocimiento especializado. De manera similar, una persona a la que se ha entrenado
espetficamente en PBIU puede ser ms efectiva que alguien con entrenamiento ms
ampUo pero que no posee el conocimiento y los principios de la terapia breve, intensiva.
Gua esquemtica: el concepto de medicina de urgencia como
paradigma para la PBIU
Me agrada el concepto de medicina de urgencia como paradigma para la psicoterapia
breve y de urgencia. La medicina de urgencia se basa en eluso prctico de un vasto
cuerpo de conocimientos generales acerca de la anatoma, fisiologa, patologa, ciruga y
medicina. De hecho, las intervenciones de urgencia se definen y conceptan de forma ms
mdicos la ensean al cuerpo docente:
1. Si el paciente se encuentra inconsciente, permeabilizar vas areas: cuello
levantado, cabeza levantada.
2. Si el paciente no respira, comenzar respiracin artificial: cuatro exhalaciones
completas, rpidas. Si las vas respiratorias estn bloqueadas, intente golpear
la espalda.
3. Revise pulso en la cartida.
4. Si no hay pulso, comenzar circulacin artificial: oprimiendo el esternn de
I 11/2 a 2 pulgadas.
En cierta forma, basar sobre este modelo mdico de urgencia algunas de mis
sugerencias concretas del manejo de ciertos estados que ocurren o se presentan
icon frecuencia.
La psicoterapia de urgencia no slo se limita a la eliminacin del sntoma.
reconstituir al paciente a un mayor nivel que el premrbido
Los principios de la PBIU son los mismos que los de la psicoterapia de urgencia,
excepto que en la terapia breve se tiene que definir la meta, mientras que en la psico-
terapia de urgencia la meta se encuentra claramente definida por lo que sea que se
presenta como urgencia, sea sta el peligro de suicidio, de homicidio, crisis de angustia
o de algn otro tipo. Dentro de la literatura, algunas personas han hecho diferencias
entre la terapia de urgencia y la intervencin en crisis ^4; sostienen que en la
intervencin en crisis la meta principal es restaurar al paciente al estado precrtico sin
hacer ningn intento por obtener un mayor nivel de resolucin y funcionamiento.
Resulta claro que en el proceso de resolver una situacin en particular, con frecuencia
los pacientes, aun dentro de la terapia ms breve, alcanzan, en general, un nivel
superior de solucin de problemas y tambin tienen la ventaja de haber adquirido una
 (Captulo 2)
10 Manual de psicoterapia breve
especie de vacuna, cierta fortaleza por haber sobrevivido a una situacin particular,
que los proveer con cierta inmunidad para el futuro.
Para que la terapia breve cumpla su promesa como una modalidad de tratamiento
til y disponible para un gran nmero de personas, debe ser una tcnica que se adapte
a cualquier circunstancia.
Con respecto a la obtencin de mayores niveles de solucin de problemas, quiero
recordar al lector que el smbolo chino que representa crisis significa peligro ms (+)
oportunidad, y en este caso, elpeligro ofrece la oportunidadpara una mejor reintegracin.lo tanto, se pudieron revertir confecilidad.Los terapeutas han atendido a adultos a los
En crisis y urgencias, es necesario darse cuenta que el paciente en esta
circunstancia con frecuencia sufre de una especie de visin de tnel, como se discutir
particularmente con respecto al peligro de suicidio. Con frecuencia pueden percibir
slo un espectro muy reducido y a menudo slo dos alternativas. Muchas veces, una de
las primeras tareas al convertir una crisis o situacin de urgencia en una situacin ms
manejable es ayudar al paciente a tener una visin rns amplia que la que su visin de
tnel le proporciona y a que sea capaz de ver sus alternativas y opciones.
En especial, en estos tiempos de restricciones presupustales, muchas personas
sienten de modo bastante cnico que la terapia breve es un sustituto de poco valor para
la terapia de larga duracin. El hecho es que la terapia breve tiene una indicacin
propia til y legtima, independientemente de recursosfinancieros,y la practico a veces
con pacientes privados que bien pueden pagar una terapia de larga duracin. Esto no
significa que se niegue que tambin entran en ello factores de recursos humanos y
econmicos. En ocasiones, la terapia breve es todo lo que se puede ofrecer, aun cuando
la terapia de larga duracin sera lo preferible.
Eficacia para la prevencin primaria, secundaria y terciaria
La psicoterapia breve puede ser til en la prevencin primaria en una gran variedad de
circunstancias. Cuando las perdonas se encuentran psicolgicamente en riesgo, la
psicoterapia breve se puede utilizar para transelaborar los problemas por adelantado,
es decir, en forma preventiva. Por ejemplo, los pacientes que enfrentan ciruga mayor
o duelo, pueden beneficiarse de intervenciones preventivas breves. A personas a las
que se les ha expuesto a la violencia en forma de asalto o violacin tambin se les puede
ayudar de manera preventiva, aun antes de que se den cuenta de que tienen un
problema psicolgico, a travs de permitirles transelaborar el impacto mientras que
an se encuentran en el proceso de negacin o choque.
La prevencin secundaria trata con estados agudos ya existentes, que se pueden
detener antes de convertirse en estados ms graves y crnicos, al utilizar la psicoterapia intervencin psicoteraputica breve. A pesar del xito teraputico inmediato, por
breve. Por ejemplo, caeran dentro de esta categora las personas que ya se encuentran
perturbadas en forma aguda a causa de eventos traumticos.
Un ejemplo de prevencin secundaria temprana tiene que ver con un nio al que
se le lleva a la clnica de urgencia debido a que presentaba ennresis y pesadillas. La
madre relat que su hermana menor recientemente haba ido a vivir con la familia y
haba creado un desequilibrio en el patrn familiar. Su hijo pequeo, que hasta ha-
ca poco haba dormido en un cuartito que ahora ocupaba su ta, se haba tenido que
ir a la recmara de sus padres y, de hecho, comparta la cama de stos. Este arreglo era Las opiniones acerca de las indicaciones apropiadas de la psicoterapia breve varan
particularmente incmodo debido a que el nio comenz a presentar pesadillas y
ennresis ocasional.
Diez principios bsicos de la psicoterapia 11
Bajo estas circunstancias, sent innecesario explicarle a la madre el Complejo de Edipo
o la importancia de la escena primaria. Todo lo que se sugiri fue que el pequeo estara
mejor en una bolsa de dormir en el piso de la cocina, que compartiendo la cama conyugal.
Fue gratificante escuchar que, cuando se hizo el cambio, tanto las pesadillas como la
ennresis cesaron.
De hecho, este caso se sita entre la prevencin primaria y secundaria, pero logra
servir de ejemplo. Los sntomas an no se haban rigidizado en una estructura y, por
que se cri bajo circunstancias similares y que desarrollaron una estructura de carcter que
principalmente tena que ver con defensas excesivas hacia la pasividad, adaptacin con
tendencias homosexuales o temor a stas.
Laprevencin terciaria tiene que ver con el alivio de estados crnicos. En la prctica
psiquitrica, esto significa lidiar con las exacerbaciones agudas de los psicticos
crnicos o con sus sntomas ms perturbadores.
En general, no se recuerda que muchos psicticos crnicos se las arreglan para
vivir parte del tiempo dentro de la comunidad; que inclusive, aveces, tengan un trabajo
completo o contribuyan dentro de sus familias; pero presentan episodios alucinatorios
y delirantes agudos y sufren de angustia en muchas ocasiones. Con mucha frecuencia
se les hospitaliza durante considerables periodos de tiempo. La psicoterapia breve
puede lidiar con las circunstancias que precipitaron tales episodios agudos como
alucinaciones, delirios y otros trastornos, y hace posible, ya sea, mantener al paciente
dentro de la comunidad o limitar la hospitalizacin a una breve estancia.
En un caso en particular, se admiti por tercera ocasin en el hospital a un joven
estudiante universitario. Se le intern debido a que presentaba pnico agudo de que lo
iban a asesinar. Era poco claro acerca del por qu o quin. La historia revel que haba
tenido una infancia muy traumtica en la cul sueos y fantasas acerca de dinosaurios
haban representado un papel muy importante. Pareca haberse vuelto agudamente
psictico a la edad de doce aos, cuando presentaba un temor deUrante a los canbales.
La admisin actual aparentemente se relacionaba con el hecho de que una novia lo
haba rechazado. Esto le haba producido una rabia insoportable y la proyect en
trminos deque alguien lo trataba de asesinar y se revivieron sus antiguas alucinaciones
y delirios acerca de dinosaurios y diversas torturas.
Fue posible transelaborar la mayora del reciente trauma dentro de dos sesiones:
lo suficiente para posibilitarle regresar a la comunidad y, de hecho, volver a la
universidad, mientras que continuaba con otras cuantas sesiones teraputicas.
El punto es que en este caso se pudo haber hospitalizado al paciente durante un
largo tiempo antes de quefijeracapaz de regresar a la comunidad, a no ser por una
supuesto contino siendo un esquizofrnico crnico, pero que poda vivir en la
9omunidad y continuar sus estudios, subjetivamente en una mejor posicin y no como
una carga econmica para la comunidad.
Aspectos administrativos e indicaciones para la PBIU
entre los diferentes profesionales que la practican. Es posible que en primer lugar,
debido a mis antecedentes dentro del campo, tome con respecto a ella el punto de vista
12 Manual de psicoterapia breve (Captulo 2)
Diez principios bsicos de la psicoterapia m 13

de la salud mental comunitaria Como ha sugerido Leighton: "la acdn en beneficio de una
persona debe entrar en el marco de los clculos para las dems".'^ una buena posibilidad de que exista una condicin mdica, que podra representar un
Recomiendofirmementela terapia breve, intensiva, como el procedimiento de j papel primario o secundario en los sin tomas del paciente y que podra pasarse por alto.
' La revisin mdica puede ser un requisito legal en muchas instancias. Adems, si el
admisin a elegir, lo cual es cierto para las clnicas y agencias sociales, y sugiero
mantenerla en mente en la prctica privada, aun cuando el paciente pueda pagar un
tratamiento ms largo.
Para los ambientes de salud mental comunitaria, con frecuencia la terapia bre-
|1 director mdico tiene, al menos, un breve trato con el paciente en el momento de la
admisin, puede tener una base msfirmepara prescribir frmacos psicotrpicos si
esto fuera necesario, a, que si slo dispusiera de informacin de segunda mano.
ve hace posible eliminar largas listas de espera y ver a la gente con rapidez, antes de
que desarrollen una posterior cronicidad y resistencia a la terapia. Con respecto a las Papel del terapeuta y resistencia a la PBIU
clnicas, existen estadsticas que sugieren que, en general, el paciente promedio no
Es importante que el terapeuta no pierda autoestima por involucrarse en la prctica
regresar a terapia ms de cinco veces, al no estar acostumbrado a psicoterapia de larga
de la terapia breve; es decir, debe entender que lleva a cabo un trabajo valioso y n solo
duracin. Entre otras cosas, la mayora de la gente est acostumbrada al modelo mdico
i toma medidas momentneas. Este asunto es particularmente relevante para los tera-
en el que generalmente el tratamiento es bastante breve y expedito. Entonces, en ltima
jpeutas a los que se les ha entrenado en psicoanlisis han aprendido a respetar las
instancia, diria que es mejor planear ser tan efectivo como sea posible dentro de esas
i afirmaciones del paciente y a representar un papel receptivo, expectante y
sesiones, en lugar de prcticamente invertir esas muchas horas de admisin slo para
relativamente pasivo en terapia. Sin embargo, en la terapia breve se requiere mucha ms
que el paciente no vuelva ms.
actividad mental departe del terapeuta. Mientras se escucha, las intervenciones se tienen
De hecho, considero la psicoterapia breve como la piedra angular de la salud que conceptuar y planificar en forma activa, a un grado mucho mayor que en la terapia
mental comunitaria. de larga duracin. Se tiene que actuar con base en hiptesis, no slo a travs de
I interpretacin, pero mediante mtodos de intervencin utilizados con menos
Algunos aspectos administrativos especiales ' frecuencia en la psicoterapia dinmica convencional.
ij Confrecuencia,este requisito contradice el entrenamiento ypersonalidad de la gen
Existen dos maneras posibles de utilizar la terapia breve como mtodo de intervencin en con experiencia en la psicoterapia tradicional. No slo pueden estar desacostumbrados
todas las clnicas pblicas: 1) un director mdico puede ver a todos los pacientes en admi- a las necesidades de la terapia breve, sino que se pueden haber convertido en psicotera-
sin y asignarlos a la persona apropiada y 2) cualquier miembro disponible del personal peutas y haber sido capaces de funcionar bien dentro del campo, precisamente porque
puede tomar al siguiente paciente. pudieron tolerar una relativa pasividad, de hecho, pueden haber elegido la profesin
Ambos mtodos tienen sus ventajas y desventajas. En el primero, es ventajoso que debido a la cierta cantdad de pasividad inherente al papel maternal tan importante en la
la persona que tiene, presumiblemente, la mayor experiencia haga la evaluacin inicial. vida de toda persona que se dedica a curar. En otras palabras, no es frecuente que un
Tambin si el terapeuta elegido para el paciente se enfermara, saliera de vacaciones o papel activo les surja en forma natural. Sin embargo, es claro que cierta cantidad de
abandonara el empleo; el director, en forma automtica, funcionara como terapeuta optimismo teraputico es til para la obtencin de resultados en terapia, sin implicar
auxiliar dado que conoce al paciente y ha establecido cierta relacin con l. La des- ique los terapeutas simplemente utilizan la sugestin o se dejan llevar por un sndrome
ventaja de este mtodo es, por supuesto, la discontinuidad: se forma la primera relacin i de "Dr. Kildare". En general, se acepta que las expectativas del terapeuta tienden a
con el jefe de la clnica y despus se tiene que formar otra con el terapeuta. Para tener una influencia en el resultado.teraputico.
minimizar este rompimiento en la relacin teraputica, el director puede hacer entrar
al terapeuta alfinaldel procedimiento de admisin y, en presencia del paciente, rese-
ar los rasgos sobresalientes del sntoma principal, historia y logros alcanzado hasta
entonces. Alfinalde la presentacin, el terapeuta puede hacerle algunas preguntas al
paciente y al director de la clnica; as, se comienza un dilogo entre paciente y
terapeuta y la entrevista termina con el establecimiento de la cita para la siguiente
sesin.
Si se asigna a los pacientes con base en la disponibilidad del terapeuta, no se rompe
la continuidad; en general no es de ms de una hora. Sin embargo, la desventaja de
este mtodo es que no se toma ninguna medida para seleccionar al terapeuta ms
adecuado para un paciente en particular. Tambin, nadie ms est directamente!
familiarizado con el paciente en caso de que su terapeuta no est disponible. Sobre todo,|
pueden existir muchas desventajas mdicas que surjan de esta estructura administra-
tiva: muchas clnicas se organizan con un mdico como jefe y con psiclogos o
trabajadores sociales como terapeutas. Si el mdico a cargo no revisa al paciente, hay
 {

Perfil bsico de la
psicoterapia breve, intensiva
y de urgencia (PBIU)

'i.

PERFIL BSICO DE l A PBIU

1. Cinco o seis sesiones de 50 minutos, por lo general una por semana

2. Sesin de seguimiento un mes despus
3. Anamnesis completa
4. Valoracin psicodinmica y estructural
5. Consideracin de los aspectos mdicos y sociales
i 6. Plan para las reas de intervencin
7. Plan para mtodos de intervencin
8. Plan para la secuencia de las reas y mtodos de intervencin
9. Decidir si se aplicar la terapia individual nicamente, o s se combinar
con sesiones conjuntas o familiares
10. Consideraciones de condiciones facilitadoras como frmacos u
hospitalizacin breve

El perfil bsico, como todas las proposiciones de este volumen, intenta ser una
ffila, no una camisa de fuerza. Aqu slo se tocan con brevedad los pasos a seguir,
yaque la mayora de stos se discutirn posteriormente de manera extensa en contextos
ms especficos.
Se sugieren cinco sesiones debido a que este nmero parece adecuarse a la mayo-
ra de los pacientes y, en mi experiencia, ha funcionado bien. La sexta, como se ver
despus, es la sesin de seguimiento.

15
16 m Manual de psicoterapia breve (Captulo 3)\

La duracin de cincuenta minutos se sugiere porque la he utilizado durante los

ltimos cuarenta aos, la he encontrado til y me he acostumbrado a ella; parece ser
la cantidad necesaria y sufidente de tiempo. Ni el nmero ni la disposicin o duracin
Sesin inicial
de las sesiones son inmutables. En pacientes con angustia, podra ser necesario verlos
ms de una veza la semana. Algunos pacientes pueden requerir ocho sesiones. Otros pue-
den encontrar demasiado larga la sesin de cincuenta minutos, mientras que algunos
pacientes obsesivos difcilmente habrn comenzado en cincuenta minutos y, al menos en
el primer contacto, podra indicarse y ser til una doble sesin.
La anamnesis completa y la valoracin dinmica y estructural se discuten en detalle
en el captulo de Sesin Inicial.
Son muy importantes las consideraciones tericas de los sistemas sociales, tnicos,
econmicos y generales. Estos determinan el estilo de comunicacin que hay que
Sntoma Principal
tener en mente con respecto a lo que es patolgico y lo que se encuentra dentro de la
norma en un paciente en particular. Estos factores pueden determinar las formas de I Sin duda, la primera sesin es la ms importante y la que implica el trabajo ms pesado
intervencin (por ejemplo, si est indicada la colaboracin de un representante reli- tanto para el terapeuta como para el paciente. Se intentar obtener la primera
gioso) y tambin ayudan a entender la patognesis. impresin del paciente desde que est en la sala de espera y, de preferencia, durante
Los aspectos mdicos tienen que incluir la consideracin de una serie de los breves segundos antes de que l lo vea. En ese momento an no se habr puesto
condiciones mdicas que puedan representar, en s mismas, problemas psiquitricos una mscara social. Podra ser una buena oportunidad de comparar los dos lados de la
o puedan complicar el cuadro psiquitrico. cara y las mitades superiores e inferior en forma separada. Con frecuencia, las discre-
Podra ser necesario considerar como parte del cuadro general las drogas calleje- pancias entre las dos mitades del rostro sugieren depresin o ansiedad u otros rasgos
ras lo mismo que los frmacos por prescripcin mdica, estados txicos, condiciones de carcter en un lado de la cara; stos pueden no ser tan aparentes una vez que el
neurolgicas o factores premenstruales. paciente se hace conciente de la presencia del terapeuta, y puede no ser evidente si slo
Las reas y mtodos de intervencin, y la secuencia de stos, variarn de paciente a se mira de manera directa a la cara como un todo ^ .
paciente, aun si sufren de modo manifiesto la misma condicin. En un paciente con acting Despus, hay que poner atencin en la manera de andar del paciente, su expresin
out, la primera rea a tomar en cuenta puede ser su agresin, sobre la cual se debe y estilo generales. As, usted se habr formulado algunos conceptos tentativos acerca
intervenir a travs de la interpretacin; la primera rea en otro paciente con acting out de l aun antes de que comience a hablar. Despus de hacer las presentaciones, usted
puede ser su sentimiento de omnipotencia, el cual se atendera a travs de un pacto de pos- le preguntar "Qu puedo hacer por usted?" Estoy interesado no slo en el sntoma
tergacin. Este plan para reas y mtodos de intervencin tiene que ser flexible y debe principal, sino en todos los otros sntomas posibles y quisiera saber precisamente cundo
revisarse a medida que se adquiere mayor conocimiento y especificidad con relacin comenzaron los sntomas actuales. Usted sentir que ha comenzado a comprender lo que
al paciente. aqueja al paciente slo si puede relacionar de manera clara el brote de su sntoma principal
Parte del plan de intervencin consiste en decidir si el paciente es ms adecuado y los dems sntomas, con una situacin vital en particular, en un da y tiempo dados.
para terapia individual exclusivamente o si la persona obtendra mayor ganancia de la
terapia conjunta con alguna persona significativa en su vida, al menos durante una o Historia del sntoma principal
dos sesiones de las cinco, o si el paciente obtendra una ganancia mayor de una sesin
en la que estuviera presente toda su familia. Es necesario elaborar una anamnesis exhaustiva. Cuando se hace esta afirmacin en
Utilizar los frmacos como condicin facilitadora del proceso psicoteraputico, conferencia, con frecuencia ocasiona, en el mejor de los casos, risas incrdulas. Pero
en lugar de hacerlo exclusivamente en la "terapia por objetivos", es posible que se tope se ha demostrado con frecuencia, en sesiones videograbadas que, de hecho, en una
con la desaprobacin de algunos psicofarmaclogos. Se discutir la prescripcin de frma- hora de cincuenta minutos se puede tener xito en obtener una historia exhaustiva por
cos de manera ms especfica, en varias de las secciones subsecuentes. Sin embargo, persiste parte del paciente, si la entrevista contiene una mezcla apropiada y razonable de con-
el punto de vista de que los neurolpticos y los frmacos ansiolticos y antidepresivos servacin espontnea de ste, mientras el terapeuta lo gua hacia reas de informacin
deben entenderse psicodinmicamente a travs de la terapia de cada paciente. relevantes. En esta entrevista altamente conceptuada y estructurada la que, en general,
Algunos temas como el uso de frmacos y hospitalizacin, el papel de la proporciona los datos que se desean obtener.
interpretacin, la catarsis y otros; se tocan en varias secciones del Manual A fin de no Se serrealiza una entrevista guiada, es decir, guiada por las hiptesis entrelazadas en
repetitivo, no se discutirn ampliamente en cada caso. Sera mejor si el lector la teora
se psicoanaltica. Son tiles marcos de referencia pero no deben conducir a una
familiarizara con el libro completo para saber dnde encontrar la elaboracin visin de un de tnel. Si alguien tiene sntomas de agorafobia hay que tener en mente que,
punto dado.

17
18 m Manual de psicoterapia breve (Captulo 4)
Sesin inicial m 19

en general, es probable que desempeen un papel particular en esto la ansiedad de habilidad han tenido un efecto estructurador en nuestro paciente. Digo "con mayor
separacin, la fobia a la escuela, la ambivalencia poco comn hacia la madre y las mujeres, probabilidad" porque, a veces, un familiar lejano, un amigo de la familia, un maestro,
el exhibicionismo; por lo que es importante indagar la presencia de estos feictores. una empleada domstica o una institutriz pueden ejercer una mayor influencia.
Al obtener la historia, en especial se buscan los comunes denominadores entre el Dado que el tiempo no se detiene, es importante comprender el ambiente y las
brote del sntoma principal y la situaciones anteriores en la vida del paciente. Por caractersticas familiares en diferentes momentos de la vida del paciente. El adveni-
ejemplo, si el paciente sufre de depresin en relacin con una prdida anterior en su miento de un hermano o hermana pueden haber reestructurado las actitudes de la
vida, en especial en la infancia, y su posible relacin con la prdida presente. familia hacia el paciente. La prdida del empleo por parte del padre, el alcoholismo o
En los casos en que se obtienen datos de la historia, uno debe informarse a travs enfermedad en cualesquiera de ambos padres, una serie de factores en diferentes
de la teora. En las depresiones, por ejemplo, se buscar el posible papel que desem- momentos de la vida del paciente; pueden tener un efecto enorme. En general, entre ms
pean los diez factores que se consideran cruciales en stas (vase Parte II, Captulo 8). temprano haya sido el efecto nocivo, tendr una influencia ms profunda en la formacin
En el caso de sntomas obsesivos, se encontrar el papel de la agresin en conflicto con de la personalidad. Es importante comprender con quin se identific el paciente, tanto
el supery y el mecanismo de defensa de anulacin, etctera. En las agorafobias, se en forma manifiesta como latente. La vocacin de los padres representa un papel en el
investigar la relacin pre-edpica con la madre y en el caso de sntomas de eyaculacin desarrollo de la personalidad del paciente. Presumiblemente, un padre que trabaj como
precoz y eritrofobia, se indagar acerca del voyerismo, exhibicionismo, sobreestimula- carnicero en un rastro, presenta una imagen diferente ante su hijo que crece, que aquel
cin, ennresis, etctera, durante la infancia. que, para ganarse la vida, venda de puerta en puerta ropa interior para dama.
En un paciente que sufra ansiedad aguda, y cuyo tratamiento encontr gratificante en I La famifia extensa puede representar un papel en la estructura de personafidad del
especial, me sent satisfecho slo en el momento en el que pude comprender, y con el tiempo, paciente, en especial en ciertos grupos tnicos dnde los abuelos confrecuenciaviven
dejarle claro al paciente, por qu a las 10:30 exactas de la maana de un sbado cualquiera con el paciente y los padres de ste.
de pronto experiment la angustia aterradora de que estaba sufiiendo un ataque cardiaco. Son importantes los antecedentes mdicos, lo mismo que los antecedentes psi-
quitricos, de la familia del paciente. Ya sea que la esquizofrenia o los trastornos
Sntomas secundarios ' ' 'maniaco-depresivos tengan un aspecto genognico (los genes los transmitan o no),
es posible que el efecto ambiental de personas, en la vida del paciente, que se ven
Detrs del sntoma principal que se presenta puede haber un ataque de ansiedad o una 'aquejadas por uno de estos trastornos, afecte de manera importante la estructura
depresin, el sntoma secundario del paciente puede ser una dificultad sexual de largo de dicho paciente. Confrecuencia,los hermanos psicticos asustan tanto al nio
tiempo o una imposibilidad para realizar tareas o una incapacitante falta de habilidad :sano que el resultado es la constriccin, debido al temor de este hern^ano sano, a
para llegar a tiempo. Es importante explorar estas otras reas que pueden poner en la prdida del control de impulsos y de fantasas. El Trastorno por Dficit de Aten-
dificultades al paciente ms de lo que se preocupa en admitir y, posiblemente, encon- cin parece tener fuertes rasgos familiares y para su diagnstico es importante saber
trar relaciones con el sntoma principal. si otros miembros en la familia mostraron signos de problemas de aprendizaje y otros
Entrelazar el insight puede fomentar en gran medida el proceso teraputico. aspectos del TDA,
Las tendencias suicidas parecen tener una naturaleza famiUar, confrecuenciabastante
Historia personal independiente de la depresin. Cuando se evala el peligro de un suicidio en el paciente,
es miportante saber si ste representa un papel importante en los antecedentes familiares.
La mejor gua que se puede ofrecer para obtener una historia, es que el terapeuta intente
visuaUzar a la persona que se sientafrentea l, en diferentes momentos de su vida, en De nuevo, es mejor visuaUzar al paciente en relacin con la familia, en diferentes etapas
especial en la infancia, en su ambiente fsico actual, dentro de la subcultura particular de su vida, intentar y comprender la formacin del carcter y estructura de la perso-
nalidad y la psicopatologa, en trminos de conducta de solucin de problemas y de manejo
y en relacin con las personas significativas en su vida. Adems de la informacin de padres,
de situaciones. , < .
hermanosy de sus edades respectivas, se debe tambin hacer un intento por obtener algunas
ideas de la atmsfera prevaleciente en el hogar. Para estos propsitos, generahnente se
pide al paciente que caracterice con tres adjetivos a las personas significativas en su vida, Formulacin dinmica y estructural
En cada caso es muy importante indagar, tanto como sea posible, acerca de los!
aspectos tnicos y culturales de la vida del paciente. Es importante considerar al La formulacin dinmica, bastante consistente con el trmino en s, es der,dina o fuerza;
paciente y sus problemas en trminos de la teora de los sistemas familiar, el tnico- tiene que ver con la interaccin de fuerzas que son responsables de la personafidad y
cultural y el socioeconmico. psicopatologa del paciente. Se evalan los impulsos y sus conflictos y la interaccin con
j
la realidad, el supery y el yo. Se desean comprender las defensas, qu tan bien funcio-
nan, si lo hacen en forma demasiado rgida, demasiado Uberal o de manera adecuada.
Historia familiar i
Generalmente, debera ser posible enunciar, en una afirmacin simple, la organi-
La familia nuclear es la matriz dentro de la cual generalmente una persona crece. Pot] zacin dinmica ms importante de una persona. Por ejemplo, en una neurosis de xito,
tanto, es esencial comprender las caractersticas de la familia que con mayor pro? la proposicin dinmica tpica es que, con mayor frecuencia en el caso de un hombre.
 (Captulo 4) Sesin inicial 21
20 Manual de psicoterapia breve

tuvo intensos deseos edlpicos hada su madre. Esto excit la ansiedad, tanto con Cuadro 4-1. Funciones del yo y sus componentes
respecto a la retribudn del padre, como en relacin con las recriminaciones del
supery. La prohibidn de obtener a la madre se generaliz a una prohibidn dej 1. Prueba de realidad Diferenciacin entre estmulo interno y externo
Exactitud de la percepcin
obtener cualquier xito y en concordanda con ello, se encuentra a alguien que una y o : Conciencia reflexiva y prueba de la interna realidad
vez arruina sus oportunidades de una forma y otra o es incapaz de alcanzar su
particular de funcionamiento ptimo. 2. Juicio Anticipacin de las consecuencias
La teora de las relaciones objtales se ve como parte, tanto de la dinmica comoj Manifestacin de esta anticipacin en la conducta
de la estructura. Para comenzar, implica la relacin con lasfigurasde los padres y otros, j Adecuacin emocional de esta anticipacin
la intemalizacin de stas, lo mismo que la internalizacin de las autorrepresentacio-
nes. Estas imgenes se convierten entonces en parte de la estructura del yo en diferentes \ 3. Sentido de realidad y sentido Grado de desrealizacin
del s( misnrto Grado de despersonoliiacin
etapas, lo mismo que del supery e ideal del yo. La diferencia entre estructura y! Autoidentidad y autoestima
dinmica es hipottica, a partir de que Rapaport afirm de manera muy correcta que [ Claridad de lmites entre la propia identidad y el mundo
"las estructuras mentales se caracterizan por una tasa lenta de cambio" ^9. Esto es tan i
verdadero como en la fsica, donde se puede hablar de fatiga del metal como ciertos i 4. Pegutadn y control de las Diredividad de lo expresin del impulso
cambios moleculares que afectan la estructura de ste y su desempeo. tendencias, afectos e impulsos Efectividad del mecanismo de postergacin

[: 5. Relaciones objtales Grado y clase de relacin

Primitivas (elecciones objtales narcisistas, anaclticas o
elecciones de objeto simbiticas)
Grado en el cual se percibe a los otros como diferentes de uno
E V A L U A C I O N DE l A S FUNCIONES DEL Y O (EFY) mismo
Constancia objetal
1
Aparte de la consideracin de los aspectos psicodinmicos, del desarrollo y de losl;| 6. Procesos del pensamiento Memoria, concentracin y atencin
factores culturales y tnicos en la vida del paciente, a veces se lleva a cabo una|;i Capacidad para conceptuar
Proceso primario-secundario

7. Regresin adaptotiva al Relajacin regresiva de la agudeza cognoscitiva

servicio del yo Nuevas configuraciones

estn intactas y cules no, dado que la terapia puede emplear el residuo intacto. La 8. Funcionamiento defensivo Debilidad o intrusin de las defensas
tcnica particular de evaluadn de las funciones del yo es resultado de un anterior xito y fracaso de las defensas
proyecto de investgadn y describe en detalle en el trabajo original sobre la materia ^i.
El cuadro de funciones del yo y de sus componentes, dar una idea breve sobre 9. Barrera de estmulo Umbral para los estmulos
el concepto. Efectividad del manejo de la entrada excesiva de estmulos
La evaluacin detallada de las fundones del yo es til en el caso de personas muy
Grado de libertad del impedimento en los aparatos autnomos
trastornadas, especialmente psicticos, donde uno podra tener que elegir las funciones : 10. Funcionamiento autnomo
primarios
intactas del yo para apuntalar las muy afectadas. Grado de libertad del impedimento en la autonoma secundaria
La evaluadn sistemtica de las funciones del yo no se indica en el caso
problemas neurticos. n. Funcionamiento Grado de reconciliacin de funcionamiento de incongruencias
I sinttico-integrativo Grado de relacin con los eventos

12. Competencia-supremaca Competencia (qu tan bien se desempea el sujeto en la

actualidad en relacin con sus capacidades existentes para nter
TRES FACTORES DE LA RELACION TERAPEUTICA aduar, dominar adivamente y afedar su ambiente)
El papel subjetivo (para sentimiento de competencia del sujeto
respedo a dominar y.afedar adivamente su ambiente)
Ii El grado de discrepancia entre los otros 5I0S componentes (es
Transferencia decir, entre la competencia real y el sentido de competencia)
Adems de una elaboracin exhaustiva de la historia clnica, tambin se le pide a los Reimpreso bao el permiso del editor y de los autores (Bellak, L, Hurvich, M. & Gedimon, H. Ego Functions in
pacientes, en general al momento de concluir, si han tenido un sueo la noche previa ] Schiiophrenks, and Normis. New York: Join Wiley & Sons, 1973).
 (Captulo 4) Sesin inicial 23
22 Manual de psicoterapia breve

Esta gj-Bca permite delinear y visualizar fcilmente las funciones del Yo. Para
informacin con mayores detalles, por favor ver 29 A y 31.
05 -o
y qu sueos pueden recordar de su infancia; o acerca de sueos recurrentes de
cualquier periodo en sus vidas. En especial, escuchar acerca del sueo que tuvo el
paciente la noche anterior, puede ser importante dado que existe una excelente
oportunidad de que se relacione con la entrevista inminente y puede revelar algo
acerca de la relacin de transferencia posible en el futuro y las expectativas del
paciente con respecto a la terapia, lo mismo que alguna dinmica general. Por
ejemplo, si un paciente soara la noche anterior que tiene que ir al dentista y
experimenta excesiva ansiedad y anticipa mucho dolor, probablemente ello indica
la actitud hacia la terapia y si suea que existe una solucin mgica, de cuento de
hadas, a un problema, eso sugerira que tiene este tipo de expectativas irreales acerca
de la terapia.
El sueo es una fuente importante, pero no la nica, para dar indicaciones acerca
de la naturaleza de la relacin transferencial. A partir de la historia clnica se puede hacer
un intento por predecir como podra ser la naturaleza de la transferencia y qu
problemas se pueden anticipar. Por ejemplo, en algunos pacientes muy dependientes
orales, el excesivo deseo de ser pasivos y de que se cuide de ellos, puede bien convertirse
en un grave obstculo para la terminacin de la terapia Si es probable que el paciente desa-
rrolle una relacin transferencial paranoide o una demasiado sexualizada, es mejor que
el terapeuta est alerta de antemano de que existen estas posibilidades. Adems,
tambin el terapeuta tiene que revisar sus propios involucramientos contratransferen-
ciales y analizarlos continuamente.
Es importante mantener una transferencia positiva en la psicoterapia breve y dejar
al paciente con ella. La transferencia negativa se tiene que analizar.

! Alianza teraputica ' \ . , , v ^ .. .t r <. , ;

Presento la alianza teraputica con una frmula especfica: "aparte racinale inteligente
de usted se tiene que sentar junto a m, el terapeuta... la parte irracional, inconsciente,
a
que le causa problemas". Se puede expUcar de manera breve la naturaleza del proceso
teraputico, como se ven en la primera sesin o en la segunda, para aumentar esta
8J alianza. De manera breve exponen aqu algunas ideas bsicas: Primero, se puede
comprender la conducta si se recuerda que existe una continuidad entre la infancia y
I la adultez, entre el pensamiento del sueo y el de la vigilia y entre la conducta
o.
normal y patolgica. Se ilustra este hecho con un ejemplo o dos de la narracin del
paciente. Los sueos, por supuesto, son especialmente valiosos para este propsi-
to al mostrar la relacin entre los restos diurr JS, el sueo y la historia pasada. Como
Funciones del Y o i ya se hizo notar, el sueo puede iluminar tambin la naturaleza de la relacin
i! transferencial.
V La segunda explicacin principal del proceso teraputico involucra describir la
adquisicin de la dinmica y estructura por medio de la apercepcin, las distorsio-
nes aperceptivas y la identificacin del rol. Se comparar el proceso de la experiencia
con la exposicin de miles y miles de transparencias, por ejemplo, la madre que alimenta,
la madre que limpia, la que castiga, en fusin con la imgenes de otras personas
significativas en la vida del paciente, se le sugerir que su apercepcin contempornea
de lasfigurasse estructura, en mayor o menor grado, a partir de la gestalt adquirida en
(De Bellak, Hurvich & Gediman, Ego Functions in Schizophrenics, Neuroics, and
el pasado.
Copyright 1973, por C.P.S., Inc. Reimpreso con el permiso de John Wiley & Sons, Inc.)
24 m Manual de psicoterapia breve (Captulo 4)
Ocasionalmente, se podra utilizar una imagen del T. A T . y procurar demostrar la
distorsin aperceptiva, en especial dado que, aveces, se tiende a utilizar el T . A T . como para saber cmo les va. Existen razones para creer que cinco sesiones pueden ser
mecanismo para facilitar la comunicacin, iiterpretacin e insisten el proceso de la
psicoterapia breve; esto es probable que suceda en la segunda o tercera sesin. Por
supuesto, elprincipio en que esto se basa es pedirle al paciente que cuente una historia
acerca de lo que sucede en la imagen del T.A.T., qu condujo a ello y cul ser el
resultado y entonces, se le pueden hacer notar los denominadores comunes en sus res-
puestas, sealar rasgos altamente especficos de su historia en comparacin como que
l no vea la pistola o el embarazo, etctera.
Se explica al paciente que el xito de la terapia depende en gran medida de su
capacidad para trabajar en alianza con el terapeuta. Para que el paciente no se sientaantes de que se termine el mes despus de la quinta sesin, en definitiva ste debe
agobiado en exceso, se puede agregar que su principal labor slo consiste en hablar y
que el trabajo teraputico consiste, en gran medida, en servir como gua para intentar
comprender o faciUtar el resto del proceso. Por supuesto, muchas personas no estn
acostumbradas al proceso disodativo que implica un buen informe analtico y a
proporcionar lo que se llama una narracin de viaje interno. Confi^ecuendase transmite
la idea a travs de relatar la historia de un delincuente al que una trabajadora social
preparaba para una consulta. Cuando ella le pregunt si saba lo que era un psiquiatra,
contest: "S, es el tipo que hace que te delates". Por tanto, se les explica a los pacientes de que busque ayuda la primera vez que experimenta cualquier situacin pertur-
que lo que se espera de ellos es que se delaten, en cierto sentido, que digan cosas que
observan con respecto a s mismo. Si esto se dificulta, podra hacerse que narren de ma-
nera concreta lo que hicieron ese da y despus pedirles que digan qu pensaron en
diferentes momentos. Aqu se puede hablar de comenzar con una narracin de viaje
extemo y entrar luego a una narracin interna. Tambin conviene tener un conjunto de
preguntas estndar que ayuda a los padentes a aportar y contribuir su parte a la afianza
teraputica. Se pueden hacer preguntas como en qu estaban pensando mientras
realizaban cualquier tarea semiautomtica tal como conducir, rasurarse o maquillarse.
Tambin se les puede preguntar cul fue su ltimo pensamiento antes de quedarse
dormido y cul el primero al despertarse.
A este respecto, se considera al terapeuta responsable de facilitar el proceso
teraputico, lo cual no necesariamente significa hacer que comience. A l contrario,
se considera que su reguladn yflujoes una de sus tareas cruciales, de manera anloga
a cargar gasolina y aplicar los frenos cuando se conduce un automvil. La falta
de atencin selectiva a ciertos materiales, reduccin a travs de una pltica un poco
ms general o, por otra parte, el silencio y la interpretacin de defensas, son algunos
de los prindpales instrumentos que se pueden utilizar para controlar el proceso
teraputico como parte de la afianza teraputica.
Contrato teraputico
An como parte de la primera sesin: adems de obtener una historia amplia y estable-
cer los elementos bsicos de la reladn transferencial y la alianza teraputica, tambin
existe la formulacin del contrato teraputico. As como en otros aspectos, el contrato
teraputico en la psicoterapia breve se define de manera mucho ms especfica que en
las formas ms largas de psicoterapia. Se les explica a los pacientes que se espera poder
manejar sus problemas en cinco sesiones, cada una de las cuales tiene una duracin
aproximada de cincuenta minutos, y que en todos los casos sera preferible volver a
Sesin inicial 25
saber de ellos un mes despus de la quinta sesin, ya sea por telfono, carta o en persona,
exitosas y sufidentes, pero si resultara que n es as, ser parte de la responsabilidad
del terapeuta ver que el paciente obtenga la terapia posterior que sea necesaria, ya sea
con l o, si eso es imposible, con alguien ms. Ahora bien, si es necesario transferir al paden-
te con alguien ms, esa segunda persona concluir el proceso teraputico con el
paciente; se presentar a ste con el nuevo terapeuta y, con su autorizacin, se podr
estar presente en la primera sesin; e inddentalmente, se dar un breve informe al otro
terapeuta, en presencia del paciente. Por supuesto, tambin se hace mencin de que si
hubiera una verdadera razn por parte del paciente para contactarse con el terapeuta
hacerlo. Sin embargo, para Umitar las ganancias secundaras de una continuada depen-
dencia y de os sentimientos transferenciales, es mejor darle una oportunidad al proceso
de tratamiento; ya que, con frecuenda, el proceso de tratamiento abre algunas reas do-
lorosas que slo se curan, en parte, en el momento en que la terapia actual termina. Se le
comunica al paciente que es mejor permitir que el proceso teraputico llegue a su
propia conclusin de modo espontneo y que es mejor para el paciente que intente
darle una oportunidad a los resultados del tratamiento para solidificarse en lugar
badora, lo cual es posible que slo se deba a que se sienta abandonado. As, se trata
de transmitirle la idea (ya que l es una de las partes del contrato) de que continuar
nuestro inters en l y que se har lo que sea necesario pero, al mismo tiempo, se
intentar crear una situacin en la que el paciente se sienta motivado a tratar de lo-
grar los resultados ptimos en las cinco sesiones, en esencia, al transmitir las ideas
de que el buen paciente deja de lado as ganancias secundarias y la pasividad. E
claro que esta es la situacin que los terapeutas conductuales consideraran, en
forma apropiada, un asunto de recompensa por ceder las ganancias secundarias.
Por otra parte, al indicar que probablemente no ser el nico terapeuta que pueda
continuar la terapia, se introduce un elemento de "castigo" con la idea de que al
paciente se le pueda rechazar. Este factor tambin ayuda a motivar al paciente
hacia la integracin
En esencia, esto cubre el establecimiento de los tres aspecto del proceso terapu-
tica en la primera sesin de terapia.
Revisin y planificacin
Durante la parte manifiesta y verbal de la primera sesin, un proceso silencioso, que
es de igual importancia, ha trabajado en forma simultnea. Mientras que se escucha al
paciente, el terapeuta debe haber formulado hiptesis concernientes a la interaccin
de los factores genticos, famiUares, biolgicos, y mdicos con los factores experien-
ciales dentro del paciente. El terapeuta tambin debe decidir, en ese momento, sobre
el mejor plan de tratamiento, tal como tratamiento individual, sesiones conjuntas,
terapia familiar, aproximacin de equipo, utilizacin de frmacos de recursos de la
comunidad, etctera. Si la terapia breve, intensiva, ha de tener el papel teraputico
principal, el terapeuta debe seleccionar las reas y mtodos de intervencin y su secuen-
cia. Por reas de intervencin quiero decir: en un paciente con depresin se puede deddir
atender la prdida de autoestima y slo despus de ello, su agresin, intraagresin y
26 Manual de psicoterapia breve (Captulo 4)

supery severo. En otro paciente, uno puede dirigirse principalmente a su supery severo
y a su intraagresin y despus atender a la oralidad, los sentimientos de engao y otros
factores. El mtodo de intervencin puede ser: interpretacin, catarsis, catarsis
oegunda a sexta sesin de
mediata, represin del impulso y otros (vase Parte I, Captulo 7).
Al final de la sesin inicial el terapeuta debe researle al paciente los rasgos psicoterapia breve, intensiva
ms notables. Esto ayuda a fortalecer la alianza teraputica. Tambin es til si
el terapeuta puede transmitir, si es apropiado, algo acerca de la naturaleza del y de urgencia (PBIU)
proceso teraputico.

5
S E G U N D A A SEXTA SESIN DE LA PBIU

Segunda Sesin
1. Relacin con la primera sesin
2. Pensamientos acerca de la primera sesin, sueos, estatus entre
sesiones
3. Relacionar las sesiones para mantener el foco de atencin e incrementar
el funcionamiento sinttico-integrativo
4. Exploracin ms amplia de la sintomatologa e historia
Tercera Sesin js ^
5. Centrar la atencin en especial en transelaborar insights aiiteriores
6. Comenzar a referirse a la separacin inminente
CuartaSesin '-s u ,.,..r:u... ;v .:,-,s,..;
7. Como en otras sesiones, pero con ms nfasis en la terminacin
Quinta Sesin
8. Hacer que el paciente resee en forma verbal el periodo completo de
tratamiento
9. Terminar eltratamiento en un tono positivo
Sexta Sesin
10. Sesin de seguimiento: ' ,, , .> ;

Evaluar los logros teraputicos y tomar la decisin de si se necesita ms

trabajo o no, dejar al paciente con una transferencia positiva
\

27
28 Manual de psicoterapia breve (Captulo 5) Segunda a sexta sesin de psicoterapia breve m 29

Segunda sesin Es importante tratar de mantener una continuidad entre todas las sesiones,
pidindole al padente que las intpneladone, agregando detalles cuando sea necesario
y utilizando esta ocasin para centrar la atendn en reas especficas.
En la segunda sesin se explora de manera ms amplia, se logra un mejor cierre y se
reexaminan las bases para elegir reas y mtodos de intervencin.
Al iniciar la segunda sesin se le pregunta al paciente cmo se ha sentido en. la semana Quinta Sesin
intermedia y se sacan a relucir otros sntomas que pueda tener. "Qjuisiera saber en detalle
cmo pas la semana", en especial con respecto a sus sntomas. Despus de haber prestado La quinta y ltima sesin regular da comienzo, como de costumbre, preguntando al
suficiente atencin al presente y al estatus de intervencin, se debe preguntar al pacien- paciente como se siente y cmo ha sido la semana intermedia. Despus sefepide
te si, por casualidad, so algo la noche posterior de a la primera sesin o la nocheanterior que resee el,periodo completo de tratamiento j se transelabora cualquier mater
a sta. Si el paciente puede referir un sueo, generahnente es muy tU para la comprensin adicional que se haya obtenido, en especial con respecto a la terminacin u otros
de la naturale2a de la reladn teraputica y de la dinmica general de su problema. planes.
Es importante establecer una relacin entre sesiones, en especial, hacer que el pariente Hay que intentar terminar la terapia con una relacin positiva. Una "cura transferen-
reladone entre sesin y sesin. Esto incrementa el fundonamiento sinttico-integrado dal" no se tiene en alto concepto por su naturaleza inestable. Por otra parte, si los
del Yo con respecto a la alianza teraputica. problemas se han transelaborado de manera adecuada, es til para el padente que deje la
Con frecuencia, esta sesin aade dalos histricos adicionales y completa el cuadro terapia con un poco de transferenda positiva, como han encontrado varios anaUstas ^2.
dinmico. Esta es la ocasin para familiarizar al paciente con lo que se espera de l, Como una forma de fadlitar la transferencia positiva, hay que cambiar ligeramente
si la psicoterapia de insight es el mtodo a elegir. Es conveniente presentar a los el estilo en la quinta sesin a travs de ceder algo de la neutraUdad teraputica y
pacientes la idea de expresar lo que pasa dentro de ellos e incrementar su disposi- volverse ms "humano". Se entabla una pltica con el padente, quizs acerca de algn
cin psicolgica, su insight y su capacidad para tomar conciencia, si esto pareciera pasatiempo compartido como la fotografa o acerca de un inters comn en algn evento
factible con un paciente en particular. o deporte actual. Se puede hablar un poco acerca de s mismo o con respecto a lo que se
Se discutirn otros aspectos que afectan el proceso teraputico (vase Parte I, hace actualmente, para disminuir la distancia en la relacin mdico-paciente. As
Captulo 7) pero, en esenda, en tanto se refiere a los aspectos estrictamente dinmicos se intentar indicar que, de hecho, se considera al padente como un igual.
de la psicoterapia, habra que considerar proceso como un intento de formular hip- Como ya se ha hecho notar, el requerimiento ms frecuente es que el paciente
tesis progresivamente ms adecuadas y de establecer una mayor continuidad tanto para establezca de que se conduya la terapia, o en persona, si el padente as lo desea. Por
el paciente como para el terapeuta. supuesto, se desear saber del paciente antes de que se termine el mes, si no se siente
bien. Sin embargo, intenta prevenir el favorecer la dependenda fdl mediante el
Tercera Sesin > sealamiento de que la terminadn de la terapia en s puede producir algunos
problemas. Se seala que si se las arregla para tolerar la incomodidad inmediata, ello
En la tercera sesin, se hace un intento especial por transelaborar lo que se ha aprendidofavorecer el fortalecer los logros teraputicos. En esenda, se da un doble mensaje:
hasta entonces, con agregados de todas las fuentes posibles. Esta puede ser una buena "Estoy disponible si usted realmente me necesita, pero intente no necesitarme porque
ocasin para una entrevista conjunta, si eso parece lo ms til, para reunir mayor es bueno para usted que pueda seguir slo en lugar de ser dependiente". Al mismo
informadn y efectuar cambios entre dos personas, tales como los cnyuges, O el tiempo, se tranquiliza al padente didndole que si llegara a requerir terapia adicional,
terapeuta puede sentir que una sesinfemiliarsera lo ms til en ese momento. la puede llevar a cabo con el mismo terapeuta o con otra persona, misma que se le
De la tercera sesin en adelante, es necesario comenzar a referirse a la separacinpresentar al paciente.
inminente. Especficamente, se podra afirmar que es probable que el paciente se sienta
peor en la siguiente sesin y que ello pueda deberse al temor a la separacin y al Sexta Sesin
abandono. Si esta sesin se da en a nivel individual, se debe utilizar para anticipar la
terminacin y transelaborar los problemas de la separacin.
En la sexta sesin, un mes despus, se intentar verificar la calidad de los logros
teraputicos y se llevarn a cabo las disposiciones acordes con ello. De nuevo, se tratar
Cuarta sesin de dejar al paciente con una transferenda positiva y el sentimiento nada inapropiado de
que, si fuera necesario, el terapeuta o un sustituto, estar disponible para l. Oberndorf
La cuarta sesin se dedica a comprender ms acerca de los problemas del paciente, ^hace mucho seal el valor de la transferenda positiva para el mantenimiento de los
agregar insight e intervenir en cualquier otra forma necesaria. De nuevo, habr una buenos resultados, con terapia frecuentemente mnima. Mi propia experienda dnica,
discusin acerca de la terminacin y de las reacciones ante esto. Los problemas de indusive con padentes a los que vi hace 25 aos en ALTRO, sostiene la verdad de esta
separacin representan un papel sobresaliente en las relaciones humanas bajo cualquier afirmacin.
circunstancia y especialmente tl transelaborarlas en una terapia breve de este tipo.
 Proceso teraputico en la
psicoterapia breve, intensiva
y de urgencia (PBIU)

6
Guiar y controlar la intensidad del proceso teraputico
En gran medida, la PBIU puede ser efectiva debido a la naturaleza y gua del proceso
teraputico. Se considera que el terapeuta debe tener tanto control del pro-
ceso teraputico como el conductor con su automvil. E l terapeuta debe ser u
capaz de acelerar, frenar y maniobrar la terapia en direcciones ptimas. A l
)roseguir el proceso de la terapia, debe utilizar el mtodo de atencin selectiva o
natencin para centrar aquellas reas que se consideren apropiadas e importantes.
Hay que regular la cantidad de ansiedad que siente el paciente al incrementarla ir
mediante la interpretacin de las defensas o disminuirla a travs de una variedad de medidas, ;

que incluyen discutir temas neutrales o diluir la atmsfera por medio de un relativo decre-
r
mento en la intervencin. De nuevo, ver este control del proceso teraputico como
anlogo al conductor de un automvil, quien provee ms gasolina o le aplica los frenos
al auto que conduce.
A veces, puede ser necesario abandonar la postura de "neutralidad teraputica",
para permitir, ya sea una actitud ms relajada entre dos iguales, o para tomar el papel
de auxiliar activo.

Facilitar la comunicacin: es esencial un estilo adecuado

Para comenzar, es tarea del terapeuta asegurar que exista un proceso teraputico. Para ese
fin, tiene que posibilitarle al paciente que contribuya con su parte a la alianza
teraputica. Para la psicoterapia dinmica esto significa, sobre todo, que el paciente
sea capaz de comunicarse. En general, es necesario familiarizar al paciente con el
coticepto del autorelato. Se le podra relatar la historia del delincuente que pensaba
de ello como "delatarse a s mismo". Aveces se puede hacer la analoga de una varian-
te de la historia de Freud acerca de dos personas en un tren, una de las cuales se
sienta junto a una ventana y es capaz de ver al exterior y la otra, que se sienta en la
parte interior, es incapaz de ver el panorama. El pasajero cerca de la ventana tiene
una vista perfecta, pero no est familiarizado con el paisaje. El pasajero que est

31
I
32 m Manual de psicoterapia breve (Captulo 6)
lejos de la ventana y es incapaz de ver nada del escenario, est muy femiarizado con las
reas, en particular a travs de las que pasan. Los dos hombres establecen un contrato:
Llegan al acuerdo de que el hombre en la ventana dir lo que ve y el hombre em el
interior intentar reconstruir cul lugar puede ser. El hombre de la ventana dice, "veo
una placita de pueblo con un monumento a la izquierda y una posada detrs de ste".
El hombre en el interior replica, "Aja, en ese caso espero que tambin haya una iglesita
a la derecha y deberemos estar en Petersburgh". El hombre de la ventana dice, "No,
no hay una iglesia a la derecha, pero hay un dne". A lo que el hombre del interior dice
"Ah, en ese caso estamos en North Walden". El punto es que se requiere colaboracin
entre paciente y terapeuta para formular las mejores hiptesis acerca del
significado y naturaleza de los sntomas y pensamiento del paciente. (Este proceso,
en realidad, es ms til que la asociacin libre, que slo en ocasiones es til en la terapia
breve).
Como es natural, muchos pacientes no son capaces de hacer insight o no pueden
aprenderlo lo suficientemente rpido para utilizarlo en la terapia breve, intensiva.
En ese caso, se le pide al paciente que relate de manera concreta lo que hizo en una
situacin particular y se le pregunta cmo se sinti en diferentes momentos y se le
cuestiona acerca de eventos reales que ocurrieron antes de la sesin teraputica, con
respecto a su familia, trabajo y otras reas de su vida. Esto le da a uno y con el tiempo,
al paciente, alguna idea de qu es lo que sucede dentro de l y le resulta ms fcil que
hacer verdaderos relatos de insight por s mismos, lo cual requiere disposicin
psicolgica.
Con frecuencia, se podrn hacer preguntas muy espetficas para sacar a relucir
informacin acerca de lo que sucede con el paciente: es decir, qu pens cuando se fue
de la ltima sesin, que tena en mente cuando suba las escaleras camino a la sesin.
Como ya se hizo notar, se pone un nfasis particular en qu es lo que puede haber
estado pasando por la mente de alguien durante el desempeo de procesos
semiautomticos, como rasurarse, condudr, maquillarse, codnar; generahnente se apren-
de mucho de estos procesos de pensamiento. Adems, en general, siempre se le
pregunta qu pens justo antes de quedarse dormido, al despertar y al levantarse de la
cama. Y siempre hay que indagar acerca de sus sueos. Si el padente dice que no puede
recordar su sueo, hay que alentarlo preguntndole si puede tan slo recordar parte,
algn sentimiento o alguna palabra o imagen, y de all en adelante, con mucha
frecuencia, el paciente relatar un sueo completo, que, en general, producir material
muy til para trabajar con l teraputicamente.
Explicar el proceso teraputico en trminos sencillos al finalizar
la sesin inicial
Para hacerte comprensible el proceso teraputico al paciente, con mucha frecuencia
se le explicar en trminos simples alfinalizarla sesin inidal o en otra ocasin. Mi
conceptuadn preferida es la de distorsin aperceptiva 22. En esenda, se le explica al
padente que su experienda previa se ha ahnacenado como un gran nmero de imgenes;
cuando ve una escena contempornea, por ejemplo su capataz en el trabajo, es probable
que lo vea a travs de un collage de apercepciones pasadas defigurasmasculinas superiores
tales como su padre, tos, hermano mayor, maestro; como si fuera a travs de un
caleidoscopio. Las distorsiones neurticas y patolgicas son el resultado de una influencia
Proceso teraputico en la psicoterapia breve 33
excesiva de las apercepciones pasadas sobre cognicin contempornea. La tarea de la
psicoterapia es identificar y comprender la naturaleza de la distorsin de la cognicin
actual a causa de las experiencias pasadas y, en esa forma, sacar en conclusin algo
emparentado con una correccin perceptual y cambio estructural.
Aprendizaje facilitador
Ms que nada, se tiene que recordar que la psicoterapia es un proceso de aprendizaje,
desaprendizaje y reaprendizaje y que es tarea del terapeuta fadUtar el proceso hacindolo
tan concreto, vivido y brillante como sea posible. Creo que casi todo se le puede comu-
nicar al padente, siempre que se encuentre el estilo apropiado para un padente espedfico;
aun la interpretadn "ms profunda" se puede hacer despus de un tiempo relativamente
corto, si se hace en el estilo intelectual, conceptual y Ungiistico adecuado.
Al interpretar es muy til emplear ejemplos vividos para explicar conceptos. Por
ejemplo, la ambivalencia se puede desaibir de manera humorstica como esa mezcla
de sentimientos que uno tiene cuando ve a su suegra manejar su Cadillac nuevecito y
caer por un precipicio. Podra ilustrar la conducta autodaftina mediante la historia de
un hombre que est de pie frente a su casa que se incendia y se desternUla de risa. Su
vecino se acerca y dice, "Pepe, ests loco? Tu casa se quema. De qu te res?" "Oh",
dice Pepe, "No importa,finahnentelas chinches van a tener lo que se merecen". Para inten-
tar que una conducta narcisista se haga egodistnica desde el principio, podra relatarse
la historia de un pobre vago que va a ver a un hombre rico y le cuenta su desdichada
historia. Aparentemente tiene xito en despertar compasin porque las lgrimas
ruedan por las mejillas del multimillonario. El rico alcanza el timbre para llamar a su
mayordomo y las esperanzas del vago se elevan al dlo. El mayordomo llega y el
multimillonario voltea hacia l y demanda, "Saca a este vago! Me parte el alma!"
Tcnicas Proyectivas
A veces, como ya se ha dicho, es til emplear tcnicas proyectivas como vehculo de
comunicacin, lo mismo que para interpretacin. Por ejemplo, al utilizar las imgenes
de la Prueba de Apercepcin Temtica o las manchas de tinta del Rorschach se pueden
obtener respuestas que indiquen agresin latente. Le puede dar la posibilidad al
terapeuta de sealarle al paciente que en cada una de sus respuestas existe cierta forma
de agresin y, por ese medio, alertar al paciente acerca de su propia agresin excesi-
va. En ocasiones, puede ser til sealar que otras personas ven cosas muy diferentes
en la imagen, de las que l vio. De tal forma, se pueden utilizar las tcnicas proyectivas
para incrementar la disposicin psicolgica del paciente y hacer egodistnico lo que
con frecuencia es egosintnico para l.
Importancia de la educacin: en el tratamiento de urgencia de las reaccione
emocionales a la enfermedad fsica, haga que el paciente esboce el rgan
enfermo ,
En especial, en el tratamiento de urgencia de las reacciones emocionales a la
enfermedad fsica, es til pedirle al paciente que haga un esbozo del rgano enfermo.
Con frecuencia, esto le posibilita al terapeuta observar una ilustracin concreta de las
distorsiones que hace el paciente de la realidad. Esta aproximacin tambin
34 Manual de psicoterapia breve (Captulo 6) Proceso teraputico en la psicoterapia breve 35

proporciona una oportunidad de informar al paciente acerca de las realidades de su nuevo en la situacin actual de trabajo. Este proceso puede ocurrir muchas veces. Lo
trastorno, que casi siempre son ms fciles de soportar que las nociones y fantasas que puede empezar como un proceso principalmente consciente de aplicar los
irracionales que ha imaginado. insight, cada vez se debe volver un proceso ms automtico y preconsciente hasta que,
Puede ser til conceptuar con claridad los pasos bsicos en la psicoterapia de modo ideal, tiene lugar la reestructuracin. Este es, bsicamente, un proceso de
breve, intensiva. aprendizaje por condicionamiento, es decir, si de nuevo el paciente se encuentra en
una situacin que lo puede conducir a un acting out o a sentir angustia, en lugar de ello
aplicar su insight adquirido. Para detalles adicionales acerca del proceso de la
Comunicacin entre paciente y terapeuta transelaboracin, ver el artculo acerca de asociacin libre .
Ya he discutido algunas formas defecilitareste proceso. Una vez que el paciente
comienza a comunicar, el terapeuta empieza a formular alguna idea de los denomina-
dores comunes entre la conducta presente del paciente, su historia pasada y la relacin
teraputica. Cuando el terapeuta reconoce los denominadores comunes y cuando se
escoge el tiempo oportuno, como lo determinan muchos criterios tcnicos, el terapeuta
debe informarle al paciente acerca de estos denominadores comunes. i
Interpretacin ;< .
El proceso de indicar los comunes denominadores entre los patrones conductuales y
afectivos de paciente en el pasado, presente y las situaciones de transferencia, en
general se conoce como interpretacin. Clnicamente, la interpretacin puede
involucrar muchos pasos preparatorios y varias formas de expresin. Una afirmacin
preparatoria de parte del terapeuta puede servir para sealar una conducta a travs de
decir, "esto es notable". Aveces, confrontar al paciente con un acto conductual es una
forma de interpretacin, por ejemplo, "Cada vez que se menciona a su hermana, usted
da una patada". Esta es una forma de interpretacin que dice, "Parece estar enojado
con su hermana". La confrontacin, sin embargo, puede tener un impacto emocional
mucho mayor. Algunos, como Davenloo "t^, parecen utilizar confrontacin en forma
primaria o exclusivamente, para lo cual no veo razn: al contrario, la confrontacin puede
ser una intervencin demasiado traumtica para algunos pacientes.
Aunque la interpretacin es el proceso clsico de intervencin en la psicoterapia
dinmica, no es, por supuesto, el nico, como se discutir ms adelante. Sin embargo,
si se habla en una forma estrictamente esquemtica, cuando el paciente ve estos
denominadores comunes, entonces el paso siguiente es el insight.

Si el paciente es capaz de reconocer estos denominadores comunes, est aplicando el

insight. Es una experiencia de "Aja", muy parecida a la expresin de toma de conciencia
repentina cuando se descubre una respuesta del crucigrama o una pieza del rom-
pecabezas. La respuesta debe tener fuertes componentes afectivos y no slo existir
como un proceso intelectual.

Transelaboracin
Cuando el paciente es capaz de aplicar, a las situaciones de su vida, el insight que
adquiri, se considera que est transelaborando su problema. Transelaborar se
puede definir como la aplicacin de los insight aprendidos en una situacin, a una
variedad de otras situaciones: un insight en relacin con una situacin infantil y de


Mtodos de intervencin en la
psicoterapia breve, intensiva y
de urgencia (PBIU)

7
MTODOS DE INTERVENCIN

IV^ientras que estos mtodos son tiles en psicoanlisis o cualquier forma de

psicoterapia, son especialmente aplicables en relacin con el proceso intensivo de la
terapia breve.

Interpretacin
La interpretacin es el mtodo clsico de intervencin en la psicoterapia dinmica,
pero de ninguna manera es el nico, (vase proceso teraputico).

Catarsis y Catarsis Mediata

La catarsis puede ser una intervencin importante, aunque su papel se ha exagerado
en terapias de moda tales como la de grito primario. Un error comn es creer que la
catarsis por s sola tendr un efecto teraputico cuando, por s misma, es escasamente
suficiente.
Catarsis mediata es un trmino que se utiliza cuando se le expresan al paciente, pro-
posiciones con una carga emocional. Por ejemplo, con un paciente deprimido que tiene
un supeiy severo y una gran cantidad de agresin, se podra decir: "Sin duda, si el capataz
me hubiera hecho eso a m, lo hubiera pateado". En este caso, se le expresan a el paciente,
sentimientos que podran ser demasiado fuertes para su supeiy sensible pero, al decirlos
el terapeuta toma la responsabilidad del supery sobre ellos. Esperando transmitir
i tambin al paciente que si una autoridad como el terapeuta, se puede permitir tal
pensamiento agresivo, quizs ste no sea tan aceptable. La identificacin e introyeccin
de la imagen del terapeuta como una parte ms benigna del supeiy, representa entonces
un papel importante en este aspecto del proceso teraputico.

37
38 Manual de psicoterapia breve (Captulo 7)
Otra forma de catarsis indirecta o mediata se debe considerar: "Por supuesto, una
persona consciente como usted no se permitira pensar esto, ni lo hara, pero alguien
ms podra, sin duda, sentir deseos de matar al desgraciado". A travs de esta
afirmacin el terapeuta le da al paciente un doble mensaje: primero, tranquiliza ya que
nunca perdera el control de esa forma y que, de hecho, es una persona con una
conciencia estricta; y segundo la idea de que, en este caso, tales sentimientos agresivos
no son inapropiados.
Prueba auxiliar de realidad
La prueba auxiliar de reaUdad es necesaria segn en qu proporcin se encuentre per-
turbado un paciente y qu tanta necesidad existe de que el terapeuta represente un
papel como auxiliar para someter a prueba a la realidad, para que clarifique las
distorsiones que el paciente hace de sta y funcione como yo auxiUar para l.
Represin del impulso
La represin del impulso se puede utiUzar con un paciente quien, en el caso de una
mujer, sienta que se tiene que someter a la presin de sus compaeros, por ejemplo,
con respecto a ta promiscuidad, pero que ha reaccionado o puede, predctiblemente, hacer-
lo ante ello con angustia. Por ejemplo, en el caso de una adolescente que siente que se
tiene que involucrar en una cierta cantidad de promiscuidad para tener una posicin
social en su escuela, de manera categrica le dir que, simplemente, no lo haga.
Despus le ayudar a aceptar la idea de que uno no tiene que ser promiscuo para que los
propios compaeros la acepten. A travs de este tipo de directvidad se espera que, de
hecho, le pueda quitar un peso de encima o, al menos, que se logre una pausa en la cual
ella se pueda reconstituir. En efecto, mediante inatencin selectiva, a veces se pueden
desalentar algunas formas de conducta y alentar otras, al sacar a relucir la represin
selectiva en el paciente. Se debe tener en mente, sin embargo, que la represin representa
un papel normal en el funcionamiento cotidiano y que la represin insuficiente es, por
supuesto, casi tanto un problema como lo es la represin excesiva.
Sensibilizacin a las seales - '
La sensibilizacin a las seales tiene que ver con hacer que el paciente se haga consciente
de que ciertas conductas de su parte, como un acting out o pnico, suceden cuando
existe una constelacin dinmica especfica. Esto puede involucrar nada ms
sofisticado que sealarle a una paciente que siempre parece encolerizarse con su
marido en los dos o tres das previos a su periodo menstrual.
Educacin ^ ' ^' !
La educacin de la paciente que se mencion antes puede implicar el famiUarizarla
con los hechos acerca de la retencin de sodio y la irritabilidad y aconsejarle que
reduzca su ingestin de sal. El terapeuta puede prescribirle un tranquilizante ligero
para que lo tome dos o tres das antes de la menstruacin y as ayudarle a evitar
conflictos conyugales graves.
Mtodos de inervencin en la psicoterapia 39
Intelectualizacin
Ya se ha mencionado que la intelectuaUzacin representa un papel mucho ms
importante en la terapia breve e intensiva que en las terapias tradicionales de larga
duracin. Se le puede utilizar, en ciertos casos, para incrementar la alianza teraputica.
En otros, por ejemplo, con un padente con pnico extremo, ayuda a asegurarle que el
terapeuta comprende su sntoma, al menos intelectualmente: con tal compresin, se
lograr algn control sobre lo que, de otra manera, le parece al paciente como algo
que es totalmente desorganizante y egodistnico.
^oyo
El apoyo, en trminos de que el terapeuta acepte los sentimientos que expresa el
paciente, ya sean de agresin, sexuaUdad o avidez, le hace al paciente ms fcil soportar
la ansiedad. E l hacer afirmaciones que lo tranquilicen es importante en ciertos
momentos de la terapia, pero nunca puede ser la nica medida que se tome si se espera
proveer algo ms que slo una ayuda ad hoc
Sesiones conjuntas y terapia del sistema familiar
Las sesiones conjuntas y la terapia del sistema familiar i>80 son tcnicas especiales de las
; que no se puede hablar en detalle aqu, excepto para decir que pueden utilizarse en la
i terapia breve, intensiva, en una forma muy especfica. El terapeuta debe conceptuar
con claridad qu es lo que desea cubrir en una sesin conj unta y despus hacer arreglos
para lograr las metas circunscritas. El papel del terapeuta es el de un catalizador.
: Frmacos psicoactivos
\i punto de vista de los frmacos psicoactivos como forma de intervencin es que le
i ayudan al terapeuta en la forma que la anestesia auxilia al drujano: le proveen el campo
' teraputico en el cual trabajar. En terapia, con frecuencia son parte de las condiciones
! facilitadoras que hacen posible controlar suficientemente la ansiedad, los procesos de
. pensamiento perturbados o la depresin; para hacer posible que el paciente perma-
f nezca en la comunidad y contine la psicoterapia, lo que de otra forma podra ser
l extremadamente difdl o imposible. La ansiedad de aproximacin con frecuencia le
I; impedir al paciente enfrentar ciertos insights. En tales casos, las frmacos ansiolticos
I i son tiles para disminuir esta ansiedad, al menos lo suficiente para que el paciente
I! desee enfrentarse a sus problemas dentro de la terapia. En paciente con trastornos del
j: pensamiento, las fenotiacinas pueden facilitar en gran medida la interacdn a corto pla-
izo o ayudar a controlar los impulsos que, de otra manera, seran demasiado desorga-
i mzantes. La proposicin principal concerniente a la utifidad de los frmacos en
; conexin con la psicoterapia, es que se utilizan los suficientes para facilitar la terapia,
; pero no tanto que interfieran con la motivacin para un trabajo teraputico posterior,
\ que nuble los procesos cognoscitivos al punto que sea imposible que el paciente
participe en el proceso psicoteraputico.