44-106

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-106

Amputations et dsarticulations
des membres
E Masmejean
M Ouaknine
P Valenti
Membre suprieur
Rsum. Les amputations ou dsarticulations au membre suprieur sont principalement le fait de la
A Camilleri
traumatologie. Membre de la prhension, de la relation aux choses et autrui, enfin de lexpression, sa
G Chiesa
mutilation est lourde de consquences, tant fonctionnelles que psychiques, quand on connat la symbolique
puissante qui y est attache. Sa fonction esthtique est essentielle.
Confront latteinte dune partie plus ou moins importante du membre suprieur, le chirurgien va tenter de
conserver ou de rtablir une forme de prhension. Il essaye galement de respecter, autant que faire se peut,
laspect esthtique.
Les diffrents sites lsionnels sont tudis de distal en proximal. La main, organe noble par excellence, est
traite en dtail. Latteinte de chaque doigt est envisage, selon le niveau lsionnel, pour ses consquences
ainsi que pour les possibilits de reconstruction ventuellement permises.
Lappareillage est voqu pour chaque niveau. Sa fonctionnalit est en retrait sur ce que lon est en mesure
dattendre. La prothse du membre suprieur, mme de type myolectrique, ne permet quune prhension
rudimentaire, insensible, qui en fait un outil dappoint destin venir en aide la main saine.
Les dsarticulations la racine du membre suprieur sont en rgle lies une pathologie tumorale. Lacte
chirurgical est consquent et les squelles importantes. La technique et les possibilits dappareillage sont
dcrites.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : amputation, dsarticulation, moignon, technique chirurgicale, pathologie traumatique,

pathologie tumorale, appareillage, membre suprieur, paule, bras, coude, avant-bras, poignet,
main, doigt long, pouce.

Introduction 1 Les diffrents sites damputation et de dsarticulation

6 au membre suprieur (main exclue). 1. Dsarticulation
La raison la plus commune damputation chirurgicale au membre du poignet ; 2. amputation transradio-ulnaire ; 3. dsar-
suprieur est la lsion traumatique avec impossibilit de 5 ticulation du coude ; 4. amputation transhumrale ; 5. d-
conservation du segment de membre. Plus rarement, les indications sarticulation de lpaule ; 6. dsarticulation interscapulo-
sont tumorales, vasculaires, infectieuses ou neurologiques. Le thoracique.
membre suprieur relie lindividu la socit et permet la
prhension. Sa fonction esthtique est essentielle. Lamputation du 4
membre suprieur essaye de conserver la prhension et respecte
autant que faire se peut laspect esthtique.
3
Gnralits
Lamputation du membre suprieur ne se justifie le plus souvent, 2
dans le contexte traumatique, quaprs chec et/ou impossibilit de
raliser une rimplantation (fig 1).
1

Emmanuel Masmejean : Chirurgien, assistant des Hpitaux, chef de clinique la Facult, dpartement de
chirurgie du membre suprieur et de la main (professeur JY Alnot), hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75877 Paris cedex 18, France.
Mikal Ouaknine : Chirurgien, attach plein temps, chirurgie orthopdique B (professeur B Tomeno),
hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Philippe Valenti : Chirurgien, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, ANESTHSIE ET INSTALLATION
France.
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service, chirurgie orthopdique, centre Linstallation est classique, en dcubitus dorsal sur table ordinaire
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Grard Chiesa : Mdecin, chef de service, centre de rducation et dappareillage, 2, rue du Parc,
quipe dune table bras, un garrot pneumatique la racine du
94460 Valenton, France. membre. En cas dindication septique, la contre-indication

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masmejean E, Ouaknine M, Valenti P, Camilleri A et Chiesa G. Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-106, 2000, 15 p.

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 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
2 Amputation du membre suprieur. Appareillage. Prothse avec systme
de suspension-traction de type bricole anglaise .
lanesthsie locorgionale reste la rgle du fait du risque de
dissmination de linfection. Un membre infrieur homolatral peut,
en fonction des cas, tre prpar en tant que site de prlvement.
TEMPS OSTOARTICULAIRE
En cas de dsarticulation, le cartilage peut tre respect. Il permet
doffrir un plan de glissement la couverture, bnfique au membre
suprieur.
MYOPLASTIE
En cas damputation transradio-ulnaire ou transhumrale, une
myoplastie peut tre ralise par suture des muscles flchisseurs aux
muscles extenseurs. Il peut sagir dune myoplastie ou dune
myodse appuye en transosseux. Cette technique permet la mise
en place dune prothse myolectrique, souvent prfrable une
prothse mcanique.
DIFFRENTS TYPES DE PROTHSES
AU MEMBRE SUPRIEUR [3, 32, 45]
Prothse de vie sociale
Elle na quune fonction esthtique et est destine reconstituer
lapparence du segment de membre amput.
Prothse fonctionnelle
Elle permet un effecteur terminal dentrer en action dans la plus
grande partie de lespace possible. Il existe deux types de prothses
fonctionnelles : la prothse fonctionnelle mcanique et la prothse
myolectrique.
Prothse fonctionnelle mcanique
Elle permet au patient des possibilits fonctionnelles de prhension
simple, sans prtention esthtique. Elle est actionne sans apport
dnergie extrieure. Elle est rserve un travail manuel spcifique
ou de force, chez un patient dans limpossibilit dintgrer le
fonctionnement dune prothse myolectrique ou den assurer la
maintenance [3, 32]. Il sagit dun appareil simple, trs rsistant, qui
peut tre facilement rparable. En revanche, cette prothse est
inesthtique et relativement contraignante du fait de la prsence
dun harnais de traction et de rtention la partie suprieure du
thorax (fig 2).
Prothse myolectrique
Les capteurs myolectriques situs dans lemboture recueillent sur
le moignon le potentiel daction gnr par la contraction dissocie
de muscles antagonistes. Un systme lectronique amplifie le
courant recueilli. Ce signal amplifi met en marche un moteur
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Techniques chirurgicales
3 Amputation du membre suprieur. Appareillage. Prothse myolectrique
pour amputation transradio-ulnaire.
lectrique qui active le pouce vers le bloc index-majeur, dans un
mouvement de pince pollicidigitale en opposition pulpopulpaire. Le
passage successif dune fonction lautre est obtenu le plus souvent
par cocontraction des muscles agonistes et antagonistes du moignon.
Les avantages sont essentiellement lamlioration du confort et de
lesthtique gnrale de lappareil associe un principe de
fonctionnement qui se rapproche du naturel. La main myolectrique
permet une prhension plus fine et des mouvements de
prosupination (fig 3) [3, 5, 26, 32, 37, 40].
Cependant, le matriel est relativement lourd, ce qui est un obstacle
son utilisation permanente, surtout sur moignon court [3, 10, 45]. La
main myolectrique reste une pince tridigitale insensible, ncessitant
une maintenance astreignante. Il faut galement signaler la fragilit
des gants de recouvrement. Une prothse myolectrique correspond
donc un mcanisme labor qui ncessite vigilance et entretien.
Amputation unidigitale des doigts
longs
La connaissance des quatre prises digitales dcrites se rvle
essentielle pour lapprciation de la mutilation et pour la dcision
du niveau de lamputation [1, 11]. Quelle que soit la svrit de la
mutilation, le rle du chirurgien est de rtablir les modes de
prhension et les prises les plus utiles, en tant raisonnablement
conservateur.
DIFFRENTS TYPES DE PRHENSION
La force, la sensibilit et la possibilit de dplacer la main la
commande du cerveau et des yeux, permettent la prhension. Les
prises sont pollicidigitale, digitopalmaire globale, directionnelle et
multipulpaire. Les deux dernires prises sont trs importantes pour
juger de la fonction dune main normale et mutile.
La prise pollicidigitale (pouce, index, mdius), avec toutes ses
possibilits, est essentielle, notamment la prise terminoterminale et
la prise tridigitale.
La prise digitopalmaire globale est perpendiculaire laxe de la
main avec souvent une inclinaison ulnaire du poignet, car il sagit
dun mouvement de force. Le type en est la prise dune poigne de
valise.
La prise directionnelle correspond au power grip de Napier et de
Pulvertaft, mais nous parat devoir faire lobjet dune tude plus
dtaille. Chacun des doigts a un rle bien prcis. Lindex est le
doigt le plus directionnel. Lauriculaire assure la stabilit de lobjet
et le serrage. Cette prise directionnelle est une combinaison des deux
prises prcdentes et, en fonction de la position de lindex, on a un
contrle plus ou moins grand de la force ou de la prcision. Le type
en est la prise dun tournevis.
La prise multipulpaire circulaire (ou sphrique) correspond au
precision grip de Napier. Le type en est la prise dune ampoule
lectrique.
La perte ou la dtrioration dune zone digitale donne entrane une
altration des fonctions dpendantes de lutilisation de cette mme
 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
4 Deuxime doigt : les trois zones dam-
putation (I, II, III).
I pulpaire aprs lamputation. Tous les artifices de recouvrement ont
II
III
zone. Face une amputation traumatique, le problme est de savoir
si lon peut raccourcir los pour effectuer une fermeture primaire
sans entraner un trouble fonctionnel plus grand que celui dj cr.
On peut aussi garder toute la longueur restante et utiliser un
lambeau simple ou compos partir dun doigt voisin que lon ne
peut conserver (principe du doigt-banque ), ou faire appel un
procd plastique de recouvrement plus ou moins complexe, sans
crer de squelles du site donneur [12, 15, 30].
Le danger est de sacharner conserver un niveau qui nest pas
fonctionnellement meilleur que celui que lon aurait obtenu en
raccourcissant los. Cette position est module en fonction des
diffrents types damputation et prend toute son importance devant
une amputation unidigitale. En effet, en cas damputation
pluridigitale, un moignon conserv peut tre transpos
ultrieurement pour refaire notamment un pouce. En urgence, il faut
donc, dans ces cas, tre extrmement conservateur. Une sensibilit
correcte est indispensable pour une manipulation prcise avec une
coordination entre les informations sensorielles et les commandes
motrices. Des doigts insensibles, douloureux ou raides ne sont, le
plus souvent, pas utiliss [27].
Nous envisagerons successivement les quatre doigts. Les
amputations de lindex sont les plus frquentes. Pour chaque
segment digital, on distingue schmatiquement des zones
damputation o les problmes sont globalement identiques.
AMPUTATION DU DEUXIME DOIGT (INDEX)
Cest le doigt le plus utilis aprs le pouce. Il sagit dun lment
essentiel de la prise pollicidigitale et dun lment de stabilisation
dans la prhension digitopalmaire globale. Toute amputation, si
petite soit-elle, altre la prhension.
Zone I (fig 4)
Elle stend de lextrmit de la pulpe la base de la troisime
phalange (P3). On cherche conserver, dans cette zone, une rgion
pulpaire. Tout raccourcissement entrane un recul de lindex par
rapport la ligne des pulpes et une altration de la prise
pollicidigitale. La prise pouce-index risque de ntre utilise que
dans lopposition subterminolatrale et le mdius tend remplacer
lindex dans les prises terminoterminales. Enfin, les prises
directionnelles et multipulpaires circulaires sont altres un
moindre degr et la prise digitopalmaire globale nest pas perturbe.
Sur le plan pratique, il faut conserver le maximum de longueur et
crer une nopulpe valable dans cette zone o lon distingue deux
parties.
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44-106
Amputation du tiers distal
Oblique ou transversale, elle se singularise par le respect dune zone
t utiliss en fonction des lsions pour conserver le maximum de
longueur (suture simple, greffe de peau, plasties locales).
La suture directe, lorsquelle est possible, est la meilleure des
techniques et lon peut parfois tre autoris raccourcir de 1 2 mm
pour supprimer toute tension. ct de cette possibilit, notre
prfrence va dans deux directions :
la cicatrisation spontane, si los nest pas dcouvert ;
le lambeau local ou locorgional ; sont cits successivement les
lambeaux dAtasoy ou de Kutler, le lambeau bipdicul
davancement quadrangulaire, avec respect de la vascularisation
dorsale [2], le lambeau davancement-rotation de Hueston [22, 28, 31], le
lambeau en lot homodigital de Venkataswami [44] ; le lambeau
thnarien mrite galement intrt.
ce niveau, la matrice unguale est en rgle intacte. Cela
conditionne le pronostic car la repousse unguale est un facteur
fonctionnel important.
Amputation des deux tiers distaux
Longle ne peut tre conserv et la matrice doit tre excise. Le
moignon pulpaire est surtout insuffisant pour assurer une nopulpe
valable. Les techniques de recouvrement cites pour le tiers distal
sont utilises pour cette zone. Lorsque lamputation sige la base
de P3 dans la rgion frontire, les problmes poss sont identiques
ceux de la zone II. La conservation de la base de P3, avec ses
insertions tendineuses, est recherche dans la mesure du possible.
Zone II (fig 4)
Elle stend de la base de P3 la tte de la premire phalange (P1) et
lon cherche dans cette zone conserver un moignon dindex utile
et mobile. Labsence de pulpe et dongle reprsente le problme
essentiel. Le mdius remplace lindex dans la prise pollicidigitale.
Les prises digitopalmaires globales sont altres par labsence
denroulement de lindex ainsi que les prises multipulpaires, mais le
moignon de lindex restant est trs utile et assure une certaine valeur
la prise directionnelle. Tout moignon damputation au niveau de
cette deuxime zone est utile et doit tre conserv en utilisant un
procd simple de recouvrement. En urgence, il est essentiel de se
rappeler quun moignon dindex, en prsence de lsions graves du
pouce, peut tre transpos pour reconstruire le pouce. La mobilit
des articulations restantes interphalangienne proximale (IPP) et
mtacarpophalangienne (MCP) et la sensibilit du moignon
conditionnent sa valeur fonctionnelle.
La ralisation dune amputation, quel que soit le doigt, obit des
rgles rigoureuses.
Protocole opratoire
Temps cutan
Deux valves cutanes dorsale et palmaire sont ralises. La valve
palmaire ovalaire est plus longue que la valve dorsale et reprsente
la nopulpe du doigt.
Temps vasculonerveux
Les artres digitales sont lies ou lectrocoagules. Les nerfs digitaux
sont dissqus et sectionns en amont des incisions cutanes, en
tissu sain, distance des zones supposes de pression. Certains
proposent de suturer les extrmits nerveuses lune lautre, sous
lappareil flchisseur restant. Une lectrocoagulation faible
intensit parat utile.
Temps tendineux
Les tendons extenseurs et flchisseurs sont sectionns sur place.
Pour les tendons flchisseurs, il faut exercer une traction sur l(les)
 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales

5 Amputation proximale de
lindex par voie dorsale.
A. Incision cutane en
raquette . Vues dorsola-
trale et palmaire.
B. Transfert de lextensor
indicis et ostotomie obli-
que proximale de la base
du deuxime mtacarpien.
C. Rinsertion du premier
interosseus dorsale sur le
deuxime interosseus dor-
sale avec capitonnage du
moignon osseux.

*
B

*
A

*
C

extrmit(s) distale(s). Linsertion du flchisseur superficiel est
respecte si elle est prsente, en cas damputation la partie
moyenne de la deuxime phalange (P2). La section proximale des
tendons flchisseurs permet dviter toute adhrence tendineuse
locale et prvient la survenue dun dsquilibre flchisseur/
extenseur car chaque phalange a sa commande motrice propre. Il ne
faut pas suturer ensemble flchisseurs et extenseurs car cela donne
un moignon en flessum, non fonctionnel, avec souvent un syndrome
du quadrige (par analogie aux chars romains attels de quatre
chevaux de front : si une des rnes se coince, le conducteur perd la
possibilit de diriger correctement les trois autres chevaux ; de
mme, si un flchisseur est fix, les trois autres ont une force et une
amplitude limites).
Temps osseux
Il est ncessaire de rsquer les condyles latraux pour obtenir une
extrmit distale rgulirement arrondie, et non en massue .
Fermeture
La suture cutane dorsalise fait que la nopulpe est reconstitue
avec la peau palmaire sensible.
Zone III (fig 4)
Elle stend de la tte de P1 la base du mtacarpien. En urgence, il
faut conserver le moignon le plus long possible. En secondaire, le
problme pos concerne la conservation dun moignon court
dindex, la base de P1 ou plus forte raison la tte du
mtacarpien. Lamputation la base du mtacarpien est alors
lalternative. Les arguments en faveur de la conservation sont de
garder le maximum de largeur la main et un appui pour un
manche doutil sans diminuer de faon notable la force chez le
travailleur manuel. Ces arguments sont importants et interviennent
dans les indications. Lamputation la base du deuxime
mtacarpien ou amputation de Chase assure une ouverture
maximale de la commissure pouce-mdius. L indexalisation du
mdius conduit une meilleure intgration et utilit du doigt, mais
diminue la force globale de la main, surtout en pronation [8, 29]. La
dextrit de la main est grandement amliore et son aspect est plus
esthtique.
Amputation la base du deuxime mtacarpien
ou amputation de Chase [8]
Protocole opratoire
Temps cutan.
Lincision est le plus souvent dorsale afin dviter une cicatrice
palmaire potentiellement gnante, elle circonscrit en raquette la
base de lindex (fig 5A). Elle est nanmoins parfois palmaire pour
des raisons esthtiques [14].
Temps tendineux et osseux.
Par voie dorsale, lappareil extenseur est sectionn. Le tendon
extensor indicis est sectionn en amont de larticulation
mtacarpophalangienne, puis transfr sur le tendon extensor
digitorum destin au mdius par une suture latrolatrale.
Ladductor pollicis est dsinsr du deuxime mtacarpien et la
section osseuse de la base est oblique en bas et en dehors, en
conservant larticulation carpomtacarpienne (fig 5B). Les tendons
flchisseurs sont sectionns en proximal, poignet en flexion. Le
tendon terminal du premier interosseus dorsale est sutur au tendon
du deuxime interosseus dorsale (fig 5C), sans tension, de manire
viter un syndrome intrinsque avec flessum MCP et tendance au

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 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
6 Troisime doigt : les trois zones dampu-
I tation (I, II, III).
II
III
col de cygne . Ce transfert permet une inclinaison radiale efficace
dans les prises pouce-mdius ainsi quune meilleure force. Il permet
galement de conserver le galbe de la premire commissure.
Temps vasculonerveux.
Les nerfs collatraux, dissqus en proximal, sont sectionns haut
dans la paume, voire sous le ligament annulaire, pour ne pas tre
lorigine dune gne lors des prhensions. Le risque, lors de cette
dissection, est de lser le nerf collatral radial du mdius. Pour
certains, les nerfs collatraux peuvent, aprs section, tre enfouis
dans le premier interosseus dorsale.
Phase postopratoire
Une attelle de protection est mise en place, et les segments digitaux
restants sont mobiliss immdiatement.
AMPUTATION DU TROISIME DOIGT (MDIUS)
Lamputation du mdius altre la fonction du doigt le plus long.
Celui-ci renforce lindex dans les prises pollicidigitales et remplit
lespace index-annulaire, vitant la chute des petits objets.
Zone I (fig 6)
Les troubles sont modrs dans les diffrentes prises, sauf dans les
prises multipulpaires ou le mdius amput ce niveau nest pas
utilis.
Zone II (fig 6)
La prhension pollicidigitale est bonne, mais le patient est gn pour
crire et les prises sont moins fortes. Il faut conserver le maximum
de longueur pour maintenir le paralllisme des doigts, viter la
chute des petits objets et assurer un support mdial lindex.
Zone III (fig 6)
Les troubles sont importants et lis la prsence dun espace entre
les doigts, par lequel schappent les petits objets lors de la
fermeture de la main. Il existe une dviation de lindex, doigt chef
de file , et une inclinaison des doigts voisins. Cette dviation
entrane une diminution de la force de prhension car les tendons
sont dvis de leur axe normal. La prise pouce-index se fait sans
force, du fait de labsence de support mdial. Le deuxime
mtacarpien (M2) est fixe et le quatrime (M4) peu mobile. Lespace
intermtacarpien reste donc ouvert.
Dans les amputations comprises entre la partie moyenne de P1 et la
base du mtacarpien, on peut essayer de compenser les
inconvnients inhrents ce type de geste. Cette ventualit ne
concerne pas les patients qui se sont adapts.
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44-106
7 Transposition de lindex en prsence
dune amputation du mdius avec recons-
truction du ligament intermtacarpien.
La rsection du troisime mtacarpien (M3) sa base ne remdie
pas compltement aux inconvnients dune amputation en zone III
et nest pas dcrite ici. Certains auteurs [6, 38] rapportent nanmoins
des rsultats satisfaisants avec une bonne rcupration de la force.
Tandis que dautres [43] ont une attitude plus clectique, soit rsection
proximale du troisime mtacarpien, soit translocation de lindex,
notamment pour les travailleurs manuels.
Deux techniques mritent notre sens intrt et seront dcrites, la
translocation de lindex [ 7 ] ou la rsection avec ostotomie
intracarpienne [16, 33].
Transposition de lindex sur le mdius
Protocole opratoire
Temps cutan.
Lincision en raquette se dirige sur la face dorsale jusqu la zone
situe entre les bases des deuxime et troisime mtacarpiens.
Temps musculaire.
Les deuxime et troisime interossei dorsales sont rsqus pour
viter une saillie disgracieuse sur le dos de la main. Le muscle
adductor pollicis est dsinsr du troisime mtacarpien. Afin
dviter sa rtraction et pour lui conserver une force proche de la
normale, la dsinsertion emporte le plus de tissu fibreux possible.
Temps osseux.
La rsection du troisime mtacarpien et la section
mtaphysopiphysaire ou diaphysaire du deuxime mtacarpien
sont ralises pour quil ny ait aucune perturbation dans la tension
de lappareil tendineux. Avec la pice damputation du troisime
mtacarpien sont emports les muscles interosseux rsqus, les
tendons extenseurs et flchisseurs et lexcs de tgument. Les nerfs
sont sectionns aussi haut que possible. La transposition de lindex
est ensuite facile et la fixation osseuse est assure soit par deux
broches lune, longitudinale, permet de rgler la rotation et le
paralllisme des doigts, lautre, oblique, fixe la position correcte
(fig 7) , soit par une petite plaque. Le ligament intermtacarpien
deuxime-quatrime rayon est reconstitu avant la suture cutane.
Phase postopratoire
Un pltre antibrachiopalmaire est ncessaire pour 3 semaines. La
rducation est commence immdiatement en syndactylisant
lindex lannulaire. Les rsultats sont satisfaisants tant sur le plan
esthtique que fonctionnel (fig 8). Une diminution de la force
persiste, en rapport avec la moindre largeur de la main, mais les
prises pollicidigitales sont amliores, ainsi que les prises
multipulpaires. Razemon [35] rapporte de bons rsultats dans son
importante srie. Dautres auteurs font tat dinconvnients,
limitation de la mobilit ou pseudarthroses dans environ 10 % des
cas [34, 36]. Cohen note en moyenne une rcupration de la force
 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
*
A *
B
8 Amputation du troisime doigt en
zone III, traite par transfert de lindex.
A. Aspect propratoire avec cart in-
terdigital disgracieux et gnant.
B. Rsultat esthtique avec extension
complte.
C. Rsultat avec enroulement complet
des doigts sans trouble de rotation.
*
C
value 80 % par rapport la main controlatrale, peu de
statistiques mentionnent le retentissement sur la vie profes-
sionnelle [9]. La cration dune nocommissure large et profonde cre
une squelle esthtique, parfois non ngligeable.
Amputation du mdius avec ostotomie intracarpienne
Ces diffrentes raisons ont guid plusieurs auteurs vers dautres
voies [16, 33], qui ont adapt la technique dostotomie intracarpienne
de Le Viet [17, 18] la transposition de lindex.
Protocole opratoire
Temps cutan.
Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
base distale, dont la pointe se situe au pli de flexion palmaire
proximal. Dorsalement, une excision en V allong, se terminant
au dos du carpe, est ralise. La troisime commissure peut tre
garde entire, afin de faciliter la fermeture.
Temps vasculonerveux et tendineux.
En arrire, on ralise la section haute de lextenseur, puis on incise
le retinaculum dorsal. Le court extenseur radial du carpe (ECRB
[muscle extensor carpi radialis brevis]), dsinsr de la base de M3,
est repositionn sur la base de M4. On rugine les muscles
interosseux et ladductor pollicis. On excise les interossei dorsales
qui se rendent sur M3. La base de M3 est dsarticule. Par voie
palmaire, on ligature ensuite les artres digitales leurs origines.
Les nerfs digitaux sont dissqus le plus haut possible afin dtre
rsqus sous le retinaculum des flchisseurs. Section au ras de la
tte de M3 des ligaments intermtacarpiens. Les tendons flchisseurs
aprs traction maximale sont sectionns dans le canal carpien qui
est obligatoirement rtrci par lostotomie.
Temps osseux.
La rsection partielle du capitatum la scie oscillante permet la
fermeture harmonieuse de lespace et autorise le rapprochement de
M2 et de M4. La coupe, dabord sagittale, puis horizontale et
mdiane, permet de rsquer un didre sommet proximal au
niveau de linterligne lunatum-capitatum. Ce didre est coup aux
dpens de la face antrieure de los, ce qui restaure la forme en
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Techniques chirurgicales
9 Quatrime doigt : les trois zones dampu-
tation (I, II, III).
I
II
III
arche du carpe et vite les rotations et les divergences des doigts
voisins. La fixation est ralise par un fil non rsorbable pass au
contact de los ou par agrafes mmoire. Les ttes mtacarpiennes
sont rapproches par la suture en paletot des ligaments
intermtacarpiens.
Fermeture.
Laponvrose dorsale est referme sur un drainage.
Phase postopratoire
Syndactylie de lindex et du quatrime doigt pendant 6 semaines
avec mobilisation immdiate des segments digitaux.
AMPUTATION DU QUATRIME DOIGT (ANNULAIRE)
Lamputation du quatrime doigt altre le doigt qui forme larche
palmaire avec lauriculaire. Grce la mobilit de son mtacarpien,
il fait partie de la portion adaptable de larche mtacarpienne.
Zone I (fig 9)
Les troubles sont modrs mais la prise multipulpaire est altre.
Zone II (fig 9)
La force de la prise digitopalmaire est diminue mais les troubles
sont peu importants si le moignon est mobile et ne saccroche pas.
Un moignon damputation dans cette zone est utile, au mme titre
quau niveau du mdius.
Zone III (fig 9)
Le problme du niveau lectif damputation est difficile.
Lamputation de la partie moyenne de P1 ou sa base entrane
certains troubles qui ont dj t voqus pour le mdius. Ils
associent une inclinaison des doigts dans la flexion, une fuite des
petits objets les doigts ferms, une perte de force et une fatigabilit
dans la prise digitopalmaire globale. Les prises directionnelles, en
revanche, sont peu perturbes.
Ces troubles fonctionnels peuvent tre compenss par plusieurs
techniques qui ont leurs avantages et leurs inconvnients.
La translocation du cinquime rayon, avec section de la base du
cinquime mtacarpien, transposition sur la base du quatrime
mtacarpien et fixation comme pour la transposition de lindex, est
recommande par certains [4, 36]. Nanmoins, elle peut crer, outre un
trouble rotatoire, un dsquilibre des tendons extrinsques du
cinquime doigt.
La translocation par ostotomie intracarpienne, rapporte par Le
Viet, expose au dfaut de rotation, au risque de pseudarthrose, et
 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
*
A *
une limitation de la mobilit. Mais les rsultats sur un trs long recul
sont bons, sans aucune rpercussion fonctionnelle du carpe.
Steichen [38] rapporte de bons rsultats aprs rsection simple du
quatrime mtacarpien et cest galement notre exprience. Van
Overstraeten et Foucher [43] rapportent une tude comparative des
rsections du quatrime mtacarpien et des translocations selon Le
Viet, et donnent une prfrence la translocation avec ostotomie
intracarpienne. Rcemment, nous avons fait tat [21] de notre
exprience de lamputation transmtacarpienne du quatrime rayon.
La technique est relativement simple, anatomique , les rsultats
sont bons.
Translocation de lauriculaire par ostotomie intracarpienne
selon Le Viet
Lostotomie intracarpienne dcrite par Le Viet [17, 18] a, selon son
auteur, lavantage de ne pas perturber le jeu des interosseux et de
conserver la mobilit carpomtacarpienne. Cette technique ne
modifie pas le bord ulnaire de la main par rapprochement en masse
du cinquime rayon et permet une rducation prcoce (fig 10).
Protocole opratoire
Temps cutan.
Incision dorsale centre sur le quatrime rayon emportant la totalit
de la quatrime commissure en passant par le fond de la troisime,
afin de reconstruire une troisime nocommissure sans traction
cutane.
Temps dorsal.
Section des bandelettes tendineuses au ras du tendon du quatrime
extenseur afin de reconstruire, en fin dintervention, une bandelette
entre lauriculaire et le mdius. Section haute de lextenseur.
Temps osseux et palmaire.
Dsarticulation du moignon avec ligature des pdicules et section
haute des flchisseurs. Les nerfs intermtacarpiens sont sectionns
et coaguls haut sous le retinaculum des flchisseurs. Certains
proposent de les enfouir dans les muscles interosseux [18] . La
dsarticulation proprement dite est mene de distal en proximal
avec un temps dlicat de libration antrieure sans effraction de la
capsule.
Ostotomie.
La capsule dorsale est incise de bas en haut entre lhamatum et le
capitatum, en remontant vers larticulation mdiocarpienne. Il est
souvent utile douvrir la partie infrieure du retinaculum dorsal.
Lostotomie dessine la face postrieure de lhamatum se fait
selon une ligne perpendiculaire la base de M5 au bord latral de
celle-ci. Sur le capitatum, elle emporte la partie en dedans dune
ligne parallle au bord mdial de la diaphyse de M3. Ces coupes
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44-106
10 Translocation de lauricu-
laire par ostotomie intracar-
pienne selon Le Viet.
A. Rsultat esthtique en
extension.
B. Rsultat en flexion avec
enroulement complet des
doigts sans trouble de
rotation.
C. Rsultat radiographi-
que.
*
B
C
sont ralises au ciseau frapper (lame de Pauwels) et rgularises
la pince gouge. La rsection doit emporter un peu plus dos en
avant afin de ne pas modifier la concavit antrieure du condyle
carpien. Un davier rapproche les deux mtacarpiens et le ligament
intermtacarpien est sutur provisoirement. ce stade, il importe
de vrifier le bon positionnement de lauriculaire, de face, main
plat et surtout en flexion des doigts. Lostotomie tait fixe
initialement par une vis, oblique en haut et en dehors. Actuellement,
lauteur prfre lostosynthse par deux microagrafes cheval sur
linterligne hamatocapitatum, de ralisation beaucoup plus simple
et donnant une synthse solide. Un contrle radiographique
peropratoire est utile. Aprs fixation, les faces latrales des bases
de M3 et de M5 sont rapproches, sans mise en contact afin dviter
tout risque de mobilit douloureuse.
Fermeture.
Elle concerne la capsule articulaire et laponvrose des muscles
interosseux. Rfection du ligament intermtacarpien et de la
bandelette intertendineuse entre les extenseurs des troisime et
cinquime doigts.
Phase postopratoire
Une immobilisation antalgique par attelle antibrachiopalmaire est
ncessaire pendant 2 semaines. La mobilisation des segments
digitaux dbute immdiatement sous couvert dune syndactylie 3-5.
La consolidation est obtenue en 45 jours 3 mois.
Rsection du quatrime rayon
Cest la rsection du quatrime mtacarpien sa base avec rsection
des interosseux correspondants [21]. La conservation de la base
permet de ne pas modifier les rapports articulaires et de ne pas
altrer le carpe. Il importe de reconstituer le ligament
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime mtacarpien, ce
qui permet le rapprochement du cinquime mtacarpien mobile,
vitant les troubles de rotation et les divergences 3/5 (fig 11).
Protocole opratoire
Temps cutan.
Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
base distale. Dorsalement, une excision en V est ralise.
Temps vasculonerveux et tendineux.
Les artres digitales sont ligatures leur origine. Les nerfs digitaux
sont dissqus trs haut afin dtre rsqus sous le retinaculum des
flchisseurs. Les tendons flchisseurs sont sectionns aprs traction
maximale. Le ligament mtacarpien transverse profond, les muscles
lombricaux et les interosseux sont identifis.
Temps osseux.
La coupe osseuse est ralise la scie oscillante au niveau de la
 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
11 Amputation du quatrime rayon avec conservation
de la base du quatrime mtacarpien. Reconstruction
du ligament transverse intermtacarpien.
III
II V II
IV
mtaphyse proximale. Une rsection des muscles interossei
(troisime interosseus palmaire et quatrime interosseus dorsal),
ainsi que du muscle lombrical doit toujours tre associe.
Reconstruction et fermeture.
Aprs compression manuelle sur larche mtacarpienne, le ligament
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime rayon est
reconstruit, avec rapprochement du cinquime mtacarpien mobile.
La suture est ralise en paletot au fil non rsorbable. Le
ligament est mis en tension sans excs, en contrlant le paralllisme
des doigts. La fermeture dbute dans la paume et la suture dorsale
ajoute un effet de dermodse postrieure. La mobilit des segments
digitaux est apprcie passivement.
Phase postopratoire
Une attelle palmaire appui ulnaire, associe une syndactylie
respectant le paralllisme des doigts, est mise en place pendant
21 jours. La mobilisation des segments digitaux est dbute en
postopratoire immdiat. La syndactylie est maintenue en place
jusqu la sixime semaine. Au-del, le rsultat est amlior par le
renforcement musculaire.
AMPUTATION DU CINQUIME DOIGT (AURICULAIRE)
Lamputation de lauriculaire altre un doigt particulirement
important qui constitue la clef de blocage interne dans la prise
directionnelle. La force de la prise est surtout lie la puissance des
troisime et quatrime doigts qui maintiennent lobjet contre la
paume. Le cinquime doigt lempche de tourner. La mobilit de la
cinquime articulation carpomtacarpienne est essentielle. Enfin, le
cinquime doigt a un rle dappui en prolongeant le bord ulnaire de
la paume et cest par lui que la main repose pour raliser les
mouvements de finesse et de prhension (action dcrire, de
dessiner).
Zones I et II (fig 12)
Il faut sefforcer de garder au cinquime doigt un maximum de
longueur. La conservation de P2 est essentielle en sachant que la
mobilit des articulations IPP et MCP doit tre excellente pour que
le cinquime doigt garde son rle dans la prise directionnelle.
Zone III (fig 12)
Un moignon situ entre la base de P1, et parfois mme la tte, et
larticulation mtacarpophalangienne nassure plus un blocage
interne. La prise directionnelle est trs perturbe. Il est en revanche
utile pour prolonger le bord ulnaire de la main. Dans certains cas, si
ce moignon est peu mobile, il saccroche lors des mouvements,
devient trs gnant, il vaut mieux alors reporter lamputation sur le
mtacarpien. Lamputation au niveau de larticulation
mtacarpophalangienne est trs gnante et laspect souvent
inesthtique. Il est prfrable damputer au col du mtacarpien en
conservant la continuit du ligament intermtacarpien, de manire
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Techniques chirurgicales
12 Cinquime doigt : les trois zones
damputation (I, II, III).
III
viter une mobilit anormale du cinquime mtacarpien due la
suppression de ce ligament. Enfin, si lamputation sige la
diaphyse, mieux vaut la reporter la base. Dans ce cas, les
hypothnariens sont utiliss pour capitonner mais ne doivent pas
tre rinsrs sur le quatrime doigt sous peine dentraner un
flessum mtacarpophalangien [25].
CONCLUSION
Les niveaux damputation dans les traumatismes unidigitaux
doivent tre penss en considrant les troubles quentrane
lamputation. Ces niveaux sont difficiles dfinir formellement, car
dautres lments sont contributifs la dcision. On peut citer le
caractre dominant ou non de la main atteinte, lge du patient, sa
profession, lventualit dun reclassement professionnel, ses
habitudes et loisirs.
Ainsi, pour chaque doigt, certains niveaux lsionnels permettent
daccder ds le traitement effectu en urgence une solution
prsume dfinitive. Ailleurs et toujours selon le niveau, une tude
de ladaptation fonctionnelle est ncessaire afin daffiner lindication,
cest notamment le cas des transpositions digitales.
Pour les amputations proximales, la transposition de lindex dans
les atteintes du mdius, et la rsection simple du quatrime
mtacarpien dans les lsions de lannulaire, correspondent des
possibilits intressantes.
Amputation du pouce
Lamputation du pouce est une priorit pour le chirurgien de la
main confront lurgence traumatique. Si la rimplantation est
impossible, il faut conserver le plus de longueur. La reconstruction
dune extrmit sensible est lobjectif.
En distal, la couverture palmaire de la phalange distale peut
ncessiter la ralisation dun lambeau de Moberg OBrien, celui-ci
permet davancer de la peau sensible jusqu environ 15 mm. Le
lambeau de Littler, rarement indiqu en urgence, est une autre
solution. Le lambeau cerf-volant , dcrit par Foucher, autorise
une couverture dorsale de qualit.
Lorsque lamputation est plus proximale, transmtacarpienne avec
absence de thnariens latraux, la pollicisation est une technique qui
doit tre connue [13].
La pollicisation de lindex traumatis, en cas damputation non
rimplantable du pouce, est discuter en urgence.
Amputation pluridigitale
Les accidents, notamment lorsquils surviennent sur le site du travail
(main de presse ou de toupie), sont les principaux pourvoyeurs de
ce type de lsions. Dautres circonstances sont cependant retrouves,
il peut sagir de gelure, lsion thermique ou dsordre vasculaire.
 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
Deux catgories sont distingues, selon le respect ou non de la
colonne du pouce ; pour le reste des atteintes, toute classification
parat illusoire.
Dans un premier temps, il faut sefforcer de conserver le maximum
de longueur sur lensemble des segments amputs. La rcupration
de chacun des rayons nest pas toujours prvisible et, le plus
souvent, un ou des gestes secondaires seront ncessaires. Toutes les
techniques lmentaires utilises aprs amputation unidigitale
peuvent tre indiques.
Le lambeau inguinal peut tre une solution dattente sil existe un
problme de couverture. Le creusement de la premire commissure,
la phalangisation du pouce et la translocation de doigts
endommags sont autant de techniques possibles et utiles.
Amputation transmtacarpienne
Point essentiel, le pouce est le plus souvent respect. Il faut dans
tous les cas tenter de conserver un maximum de longueur des
mtacarpiens, notamment ulnaire, afin de pouvoir proposer un plan
dopposition. Le cinquime mtacarpien est en effet mobile et la
pulpe du pouce peut sopposer sa tte lorsque celle-ci est
conserve.
PROTOCOLE OPRATOIRE
Sur le plan nerveux, la rsection des nerfs intermtacarpiens se fait
aprs traction longitudinale pour que les extrmits nerveuses se
rtractent sous le ligament rtinaculaire des flchisseurs.
Sur le plan tendineux, la conservation des tendons des moteurs du
carpe (extenseurs radiaux et flchisseur radial du carpe) est un point
important. Les flchisseurs des doigts sont rsqus le plus haut
possible et les extenseurs peuvent tre sectionns en lger retrait par
rapport au plan damputation osseuse.
Dsarticulation du poignet
Les possibilits de prises sont ici absentes. Ce point important peut
crer, en urgence notamment, un dilemme au chirurgien car une
amputation plus proximale permettrait un appareillage plus
fonctionnel. Historiquement, de nombreux chirurgiens prfrent une
amputation distale de lavant-bras une dsarticulation du poignet
(DDP) [20]. Nanmoins, les progrs dans le domaine de lappareillage
ont permis de raliser des prothses fonctionnelles tous les
niveaux, notamment en cas de DDP. Lintrt est alors de conserver
une mobilit dans le secteur de la prosupination et il faut tout faire
pour conserver larticulation radio-ulnaire infrieure. En urgence,
une amputation du poignet est ralisable. Une valuation secondaire
est ensuite propose au patient.
PROTOCOLE OPRATOIRE
Le trac des incisions sefforce de dessiner un lambeau antrieur et
un lambeau dorsal.
Les artres radiale et ulnaire sont ligatures le plus haut possible
par rapport au poignet. Aprs ligature des vaisseaux, les tendons
flchisseurs et extenseurs sont sectionns aprs traction
longitudinale. Les vaisseaux interosseux antrieur et postrieur sont
coaguls. Les nerfs mdian et ulnaire sont traits afin dviter la
formation dun nvrome dans une localisation gnante. La section
nerveuse est effectue aprs traction longitudinale modre, ce qui
permet la rtraction des moignons nerveux. Les branches sensitives
du nerf radial et la branche cutane dorsale du nerf ulnaire sont
identifies, puis sectionnes galement le plus haut possible. Si, la
suite du traumatisme, persiste tout ou partie du carpe, il faut en
pratiquer lablation, afin de se situer en DDP, la dsarticulation
carpomtacarpienne nayant que peu de justification. La stylode
radiale, prominente, est arrondie de faon harmonieuse. Le respect
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44-106
du complexe triangulaire et de larticulation radio-ulnaire infrieure
est contrl par la parfaite libert des mouvements de prosupination.
En cas de lsion associe de larticulation radio-ulnaire infrieure, la
rsection de la tte de lulna peut tre indique.
La stabilisation ulnaire, qui doit tre parfaitement contrle, est
rendue dlicate par ce geste.
La fermeture est mise profit pour modeler harmonieusement le
moignon.
PHASE POSTOPRATOIRE
Un pansement confortable, modrment compressif, est ralis. Les
mouvements de prosupination sont encourags ds sdation des
phnomnes douloureux.
APPAREILLAGE
Plusieurs avantages sont reconnus ce niveau de dsarticulation, le
bras de levier osseux a une longueur maximale, la prosupination est
possible, llargissement bistylodien ralise une contre-dpouille qui
facilite la rtention de la prothse [3, 32].
Cependant, labsence de raccourcissement conduit parfois, aprs
appareillage, une ingalit de longueur des segments
antibrachiaux, qui peut tre prjudiciable dun point de vue
esthtique, mais aussi fonctionnel lorsquelle entrave la position
main-bouche.
Malgr cet inconvnient, la DDP est ralise en priorit lorsquelle
est possible. Le patient est prvenu quune retouche visant
raccourcir lavant-bras de quelques centimtres, face une difficult
lie lappareillage, est ultrieurement envisageable. Le choix qui
consiste dfinir demble le niveau dfinitif parat trop risqu car,
en cas de raccourcissement excessif, il reste sans retour.
Amputation transradiale
(transradio-ulnaire)
Lamputation au-dessous du coude, quelle que soit la circonstance,
sefforce de conserver le maximum de longueur lavant-bras. Le
tiers distal permet le maintien de la prosupination, alors que le tiers
proximal nautorise que les mouvements de flexion-extension. Tout
est mis en uvre afin de ne pas sacrifier larticulation du coude [23].
TECHNIQUE HABITUELLE
Protocole opratoire
Deux lambeaux cutanograisseux, antrieur et postrieur, de
dimensions sensiblement gales, sont habituellement dessins. Les
veines superficielles sont ligatures et les nerfs cutans sont rsqus
et coaguls. Les aponvroses musculaires sont ensuite incises et les
vaisseaux radial et ulnaire ligaturs. Selon le niveau, les corps
musculaires ou les tendons sont sectionns. Cette section, lorsquil
sagit des corps musculaires, est distale par rapport au niveau prvu
des coupes osseuses, afin deffectuer une myoplastie ou une
myodse. Cet artifice permet, comme au bras, damliorer le
fonctionnement dune prothse myolectrique. Les vaisseaux
interosseux antrieur et postrieur sont, selon leur diamtre,
ligaturs ou coaguls. La section osseuse est ensuite ralise la scie
oscillante et les extrmits osseuses arrondies la rpe. Au tiers
distal, le radius peut tre plus long que lulna. Au tiers proximal,
cest lulna qui doit tre le plus long. La conservation de la tubrosit
bicipitale du radius est essentielle, afin dassurer une flexion active
du coude. Nanmoins, si cela est impossible, la conservation dun
moignon dulna, mme de taille limite, est prfrable la
dsarticulation du coude. Le tendon terminal du biceps brachial
peut y tre rinsr, si celui-ci une longueur dau moins 3 cm aprs
la cavit sigmode. Si lulna est trop court, sa conservation est
galement prfrable. Il peut ventuellement tre allong plus tard
par un lambeau tubul arm.
 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
13 Amputation transradio-ulnaire. Appareillage. Diffrents types de prothses
myolectriques.
Aprs lhmostase, la fermeture en deux plans, sous-cutan et
cutan, se fait le plus souvent sur un drain aspiratif de Redon.
Phase postopratoire
Un pansement confortable, lgrement compressif, est ralis. Les
mouvements du coude et de lpaule sont encourags ds sdation
des phnomnes douloureux. La technique de bandage du
moignon est rapidement apprise au patient. Lappareillage peut
dbuter partir de la sixime semaine. Il est conduit laide dune
prothse provisoire dentranement.
Appareillage
Les possibilits dappareillage sont lies dune part la longueur du
moignon, dautre part lencombrement prothtique. En prenant
pour repre la distance entre les coupes osseuses et linterligne
carpien, il faut, pour une prothse esthtique 5 10 mm, pour une
prothse mcanique 30 70 mm, pour une prothse myolectrique
50 mm [5]. Plus lamputation est haut situe, plus les mouvements
de prosupination sont rduits. Ils sont de toute faon limits, voire
empchs, par lemboture de contact, lamput compense cependant
assez bien par les mouvements de rotation de lpaule. Les
dispositifs prothtiques dits double emboture , ainsi que la
prosupination myolectrique lourde et encombrante, sont difficiles
utiliser et, en pratique, peu prescrits.
Pour les prothses myolectriques, la contraction des extenseurs
permet louverture de la main et celle des flchisseurs la fermeture.
La prosupination est obtenue par un changement dans la vitesse de
la contraction musculaire (fig 13).
En cas de moignon court, la brivet du levier osseux occasionne
des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors
de lutilisation dune prothse. Par ailleurs, la forme rtentive de
lemboture enserre troitement le coude et limite la flexion. Ces
dsagrments peuvent conduire labandon de lappareillage,
surtout lorsquil est de type myolectrique. En effet, dans ce cas
viennent sajouter aux difficults de maniement, lies au poids du
matriel qui pse sur lextrmit du moignon, les difficults
trouver sur ce moignon court les contractions musculaires
exploitables par les capteurs myolectriques.
Dsarticulation du coude
La dsarticulation du coude est nettement prfrable lamputation
transhumrale. En effet, la conservation de la palette humrale, avec
les deux condyles, mdial et latral, permet daccrocher la prothse
sans tre oblig de prendre lpaule.
10
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Techniques chirurgicales
APPAREILLAGE
Les principes voqus pour la DDP sont applicables. Les
consquences de lingalit de longueur des segments humraux,
aprs appareillage, sont toutefois compensables par des artifices
dappareillage (coude ferrures externes, raccourcissement du
segment prothtique antbrachial...) qui permettent den minimiser
les consquences tant fonctionnelles questhtiques.
Amputation transhumrale
Au niveau du bras, le lambeau antrieur est plus important que le
postrieur, tant en longueur quen largueur, afin dobtenir une
cicatrice distale et postrieure. Lamputation du bras ne pose pas de
problme technique particulier. Mais, ce niveau galement, un
maximum de longueur est toujours prfrable. En effet, si
lappareillage ncessite ensuite la prise de lpaule, la
conservation des muscles proximaux (pectoralis major, latissimus
dorsi) permet dutiliser une pince humrothoracique non
ngligeable. Enfin, comme lavant-bras et si cela est possible, le
moignon est faonn afin dtre compatible avec une prothse
myolectrique.
APPAREILLAGE
Comme dans presque toutes les amputations, il faut prserver la
longueur squelettique la plus importante. Les composants
prothtiques disponibles ce niveau sont encombrants et
ncessitent, si lon veut prserver la symtrie des segments, un
raccourcissement variable selon le type de prothse [5, 26].
Si le moignon est court, linsuffisance de coaptation, et donc de
rtention, conduit raliser une emboture qui englobe lpaule. La
limitation damplitude articulaire qui en rsulte na que peu
dincidence fonctionnelle, car lessentiel du dficit des mobilits
actives de lpaule est li la brivet de lhumrus restant.
Ladaptation dune prothse mcanique sur moignon court est trs
difficile, car le peu de longueur du bras de levier limite la
mobilisation de lappareil et limportance des efforts de traction sur
la cblerie.
En cas de prothse myolectrique, la contraction du triceps permet
alternativement louverture de la main, la supination et lextension
du coude, celle du biceps, la fermeture de la main, la pronation et la
flexion du coude (fig 14).
Lamputation dune partie du membre suprieur, notamment dune
main, cre un dficit fonctionnel considrable, dautant plus
important quil sagit du ct dominant. Le prjudice esthtique est
majeur. Il est amplifi par la symbolique relationnelle considrable
lie la main. Face ce handicap, lappareillage apporte une
compensation, mais reste en retrait sur ce que le patient est en
mesure desprer. Tandis quau membre infrieur, lvolution
technologique permet damliorer la marche et daccder des
performances sportives, au membre suprieur, lappareillage mme
de type myolectrique nautorise quune prhension rudimentaire
insensible. Il sagit plus dun outil dappoint destin venir en aide
la main saine que dune vritable prothse de substitution. La
miniaturisation des composants lectriques et des batteries, lapport
de llectronique, lutilisation de microcontrleurs de prhension et
des systmes de feed-back, permettent desprer un allgement du
matriel et lobtention dune prhension plus physiologique.
Enfin, laugmentation des degrs de libert des articulations des
doigts prothtiques et lamlioration de la qualit des gants de
recouvrement, dots de palpeurs sensitifs, sont des voies
prometteuses.
Dsarticulations la racine
du membre suprieur
DSARTICULATION DE LPAULE
Les indications de cette intervention ont diminu avec les progrs
de la chirurgie conservatrice [19, 41, 42, 46]. Elle reste nanmoins
 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106

15 Dsarticulation de lpaule. Trac des incisions.

14 Amputation transhumrale. Appareillage. Coude UTAHt, myolectrique

commande proportionnelle et option de balancement automatique lors de la marche.

ncessaire dans la chirurgie tumorale avec envahissement des

vaisseaux et des nerfs de la racine du membre. La prparation
psychologique du patient est conforme aux principes noncs dans
le chapitre Prise en charge du patient avant, pendant et aprs
lintervention sous la rubrique Aspect psychologique .
La dsarticulation de lpaule tente de conserver un galbe deltodien
pour amliorer laspect cosmtique et les possibilits dappareillage.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec un volumineux
coussin sous le bord spinal de lomoplate dbordant sur lpaule
controlatrale afin de laisser la face postrieure de lpaule libre. Le
membre suprieur, pour tre mobilisable, est inclus dans le champ
opratoire. La prparation du membre obit aux rgles habituelles
de lasepsie. Loprateur fait face au creux axillaire.

Protocole opratoire
La voie dabord est deltopectorale, tendue sa partie distale au
segment antrieur du V deltodien. Sur cette incision, on branche,
sa partie mdiane antrieure, une incision oblique descendant la
face mdiale du bras et on y associe une incision horizontale
postrieure (fig 15) rejoignant la premire incision. Lexposition et la
section de la veine cphalique aprs ligature sont ralises en
premier (fig 16). Le tendon du pectoralis major (fig 17) est sectionn
sur son insertion humrale, et le muscle est rclin en dedans. Le
V deltodien est dtach de lhumrus et le coracobrachialis est
sectionn sur la coracode. On expose alors sans difficult le paquet
vasculonerveux. La dissection du pdicule est poursuivie au-del
de lmergence des artres circonflexes afin de conserver les deux
vaisseaux circonflexes ainsi que le nerf axillaire, et donc la vitalit
du muscle deltoideus (fig 18). Les nerfs ulnaris, medianus, radialis
et musculocutaneus sont exposs et infiltrs la lidocane.
Linfiltration est effectue en sous-pineural. La section des nerfs est
ralise quelques minutes aprs linfiltration. Le pdicule axillaire
est li avant dtre sectionn, chaque lment constitutif tant
ligatur sparment (fig 19).
La dissection est alors poursuivie en rotation interne permettant la
section des muscles de la coiffe, teres minor, infrasupinatus,
suprasupinatus sur le trochiter. Le tendon du caput longum du
biceps brachii est sectionn sur le tubercule sus-glnodien. La
16 Dsarticulation de lpaule. Exposition de la veine cphalique.
mise en rotation externe permet la section du muscle sub-scapularis
sur le trochin. Le teres major et le latissimus dorsi sont sectionns
avant leur insertion sur lhumrus. La capsule est ouverte davant
en arrire (fig 20). Le membre ne tient plus alors que par le caput
longum du triceps brachii qui est dtach du tubercule
sous-glnodien.
Appareillage
Lappareillage peut tre commenc ds la cicatrisation cutane [24, 39].
Lemboture de la prothse englobe largement la rgion scapulaire
pour y trouver stabilit et confort avec le concours dun harnais. Le
positionnement de leffecteur terminal ncessite la contribution de
deux articulations prothtiques intermdiaires, lpaule et le coude.
Celles-ci sont soit myolectriques, soit hybrides. La complexit, le
poids et le peu de performance de tels appareils rendent compte du
grand nombre dchecs rencontrs en pratique courante,
lappareillage fonctionnel tant volontiers dlaiss par lamput
unilatral au profit dune prothse de vie sociale.

11

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 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales

17 Dsarticulation de lpaule. Exposition du tendon du pectoralis major avant sec-

tion. 19 Dsarticulation de lpaule. Contrle et section des lments du paquet vasculo-
nerveux. Visualisation des muscles antrieurs avant section.

18 Dsarticulation de lpaule. Aprs section du tendon du pectoralis major, celui-ci

est rclin en dedans. Le paquet vasculonerveux est expos.
DSARTICULATION INTERSCAPULOTHORACIQUE
Installation
Le patient est en dcubitus controlatral non strict (trois quarts
dorsal incomplet) et maintenu par deux appuis, pubien et sacr. Le
membre suprieur est inclus dans le champ opratoire pour pouvoir
tre mobilis. Ce champ opratoire est large, remontant jusquau
20 Dsarticulation de lpaule. Les diffrents muscles priarticulaires ont t section-
ns et permettent lexposition articulaire.
cou, dbordant lhmithorax controlatral tant en avant quen
arrire. Le champ opratoire doit permettre dexposer la totalit de
la ceinture scapulaire depuis la sternoclaviculaire en avant jusquau
rachis en arrire, et de la base du cou jusqu la partie distale du
thorax. Le chirurgien fait face la scapula, laide principal est en
face de lui, un ou deux aides supplmentaires peuvent se tenir sa
droite et/ou sa gauche.

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 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106

21 Dsarticulation interscapulothoracique.
Temps antrieur. Trac des incisions.

Protocole opratoire
La dsarticulation comporte trois temps opratoires, un premier
temps antrieur, un temps postrieur et un second temps antrieur.
Voie dabord
Lincision suit la clavicula exposant la sternoclaviculaire. Elle atteint
lacromion dont elle contourne le bord externe. la jonction de la
spina scapulae et de lacromion, lincision descend verticalement,
puis se recourbe en avant en croisant le bord infrieur du teres
major, doubl par le latissimus dorsi et le pectoralis major. Le
passage se fait lendroit o les tendons quittent le creux axillaire
pour se fixer sur lhumrus. Cette incision remonte en avant 22 Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Dsarticulation de la
sternoclaviculaire.
verticalement dans la direction du sillon deltopectoral, se terminant
la partie moyenne de la clavicula (fig 21). Elle dlimite deux
lambeaux, un antrieur et un postrieur, dont les dimensions sont
quivalentes, permettant la fermeture aprs dsarticulation. Lorsque
lenvahissement tumoral est tendu en avant, on mnage un
lambeau postrieur sur le bras et inversement afin de fermer en
premire intention.
Premier temps antrieur
Il comporte une dsarticulation de la clavicula. Lincision de
laponvrose et du prioste claviculaire antrieur permet dexposer
la face antrieure de la clavicula, puis de ruginer la face infrieure.
Il faut tre prudent lors du dgagement sous-priost de la partie
mdiale de la clavicula, et en particulier de son bord infrieur en
prenant soin de ne pas blesser le confluent veineux jugulo-sous-
clavier. La dsarticulation se fait en regard de la sternoclaviculaire
(fig 22). Lextrmit mdiale de la clavicula est alors saisie dans un
davier permettant de dgager toute la rgion sous-clavire. Aprs
avoir effondr laponvrose clavipectoroaxillaire en regard du
muscle sub-clavius, on expose la totalit du plexus brachial ainsi
que lartre et la veine sous-clavire. Lartre et la veine sont
dissques et lies sparment (fig 23). Le temps antrieur est
complt en sectionnant le tendon du pectoralis minor sur le
processus coracoideus. Le ligament coracoacromial et le tendon
conjoint partiront avec la pice. Le tendon du pectoralis major est
sectionn aussi prs que possible de son insertion humrale. On
dcouvre ensuite la face antrieure de la scapula recouverte par le
muscle sub-scapularis.
Temps postrieur
Lincision de la partie externe de la clavicula descend en arrire et
permet de dgager un lambeau cutan postrieur correspondant
la face superficielle de la rgion scapulaire (fig 24). Ce lambeau est 23 Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Ligature des vaisseaux
dgag depuis la pointe de la scapula en bas et le long du bord sous-claviers.
spinal. Le muscle trapezius est libr de ses diffrentes insertions
sur la clavicula, la spina scapulae et lacromion. La partie distale de Second temps antrieur
lincision postrieure, les tendons latissimus dorsi et teres major sont Laide situ ct de loprateur exerce une traction en abduction,
dgags. Le latissimus dorsi est sectionn en regard de la pointe de attirant la scapula qui ne tient plus au thorax que par les muscles
la scapula. scapulothoraciques. Ces muscles sont librs et coups sur le thorax.

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 44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
24 Dsarticulation inter-
scapulothoracique. Temps
postrieur. Incision et pr-
paration du lambeau post-
rieur.
25 Dsarticulation inter-
scapulothoracique. Second
temps antrieur. Section des
muscles scapulothoraciques.
Il sagit, davant en arrire et de haut en bas, de lomohyoideus, du
levator scapulae, du serratus et du rhomboideus (fig 25). Un soin
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Techniques chirurgicales
26 Dsarticulation interscapulotho-
racique. Fermeture cutane.
particulier est apport lhmostase du pdicule scapulaire et de
ses branches. La fermeture se fait en affrontant les plans
musculocutans antrieur et postrieur (fig 26). Elle est effectue sur
un drainage aspiratif. Le traitement thymoanaleptique, commenc
en propratoire, est poursuivi en postopratoire.
Appareillage
La dsarticulation interscapulothoracique entrane, au-del de la
perte fonctionnelle, un dsquilibre majeur de tout laxe rachidien
et des consquences esthtiques encore majores par limpossibilit
de se vtir. Lobjectif de lappareillage est en consquence de
rquilibrer, au moins partiellement, le rachis et la partie suprieure
du tronc, et de reconstituer un galbe dpaule. Lappareil comporte
une coque, sur laquelle est modele, par symtrie au ct oppos,
une anatomomorphologie scapulaire laide dun matriau
cellulaire. La rtention est assure par un harnais. Habituellement,
le membre prothtique se limite un moignon humral, lessai
pralable dun membre suprieur complet tant habituellement
abandonn en raison du poids et du ballant du membre postiche.
 Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur
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