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Amputations et dsarticulations
des membres
E Masmejean
M Ouaknine
P Valenti
Membre suprieur
Rsum. Les amputations ou dsarticulations au membre suprieur sont principalement le fait de la
A Camilleri
traumatologie. Membre de la prhension, de la relation aux choses et autrui, enfin de lexpression, sa
G Chiesa
mutilation est lourde de consquences, tant fonctionnelles que psychiques, quand on connat la symbolique
puissante qui y est attache. Sa fonction esthtique est essentielle.
Confront latteinte dune partie plus ou moins importante du membre suprieur, le chirurgien va tenter de
conserver ou de rtablir une forme de prhension. Il essaye galement de respecter, autant que faire se peut,
laspect esthtique.
Les diffrents sites lsionnels sont tudis de distal en proximal. La main, organe noble par excellence, est
traite en dtail. Latteinte de chaque doigt est envisage, selon le niveau lsionnel, pour ses consquences
ainsi que pour les possibilits de reconstruction ventuellement permises.
Lappareillage est voqu pour chaque niveau. Sa fonctionnalit est en retrait sur ce que lon est en mesure
dattendre. La prothse du membre suprieur, mme de type myolectrique, ne permet quune prhension
rudimentaire, insensible, qui en fait un outil dappoint destin venir en aide la main saine.
Les dsarticulations la racine du membre suprieur sont en rgle lies une pathologie tumorale. Lacte
chirurgical est consquent et les squelles importantes. La technique et les possibilits dappareillage sont
dcrites.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Emmanuel Masmejean : Chirurgien, assistant des Hpitaux, chef de clinique la Facult, dpartement de
chirurgie du membre suprieur et de la main (professeur JY Alnot), hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75877 Paris cedex 18, France.
Mikal Ouaknine : Chirurgien, attach plein temps, chirurgie orthopdique B (professeur B Tomeno),
hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Philippe Valenti : Chirurgien, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, ANESTHSIE ET INSTALLATION
France.
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service, chirurgie orthopdique, centre Linstallation est classique, en dcubitus dorsal sur table ordinaire
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Grard Chiesa : Mdecin, chef de service, centre de rducation et dappareillage, 2, rue du Parc,
quipe dune table bras, un garrot pneumatique la racine du
94460 Valenton, France. membre. En cas dindication septique, la contre-indication
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masmejean E, Ouaknine M, Valenti P, Camilleri A et Chiesa G. Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-106, 2000, 15 p.
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
5 Amputation proximale de
lindex par voie dorsale.
A. Incision cutane en
raquette . Vues dorsola-
trale et palmaire.
B. Transfert de lextensor
indicis et ostotomie obli-
que proximale de la base
du deuxime mtacarpien.
C. Rinsertion du premier
interosseus dorsale sur le
deuxime interosseus dor-
sale avec capitonnage du
moignon osseux.
*
B
*
A
*
C
extrmit(s) distale(s). Linsertion du flchisseur superficiel est manche doutil sans diminuer de faon notable la force chez le
respecte si elle est prsente, en cas damputation la partie travailleur manuel. Ces arguments sont importants et interviennent
moyenne de la deuxime phalange (P2). La section proximale des dans les indications. Lamputation la base du deuxime
tendons flchisseurs permet dviter toute adhrence tendineuse mtacarpien ou amputation de Chase assure une ouverture
locale et prvient la survenue dun dsquilibre flchisseur/ maximale de la commissure pouce-mdius. L indexalisation du
extenseur car chaque phalange a sa commande motrice propre. Il ne mdius conduit une meilleure intgration et utilit du doigt, mais
faut pas suturer ensemble flchisseurs et extenseurs car cela donne diminue la force globale de la main, surtout en pronation [8, 29]. La
un moignon en flessum, non fonctionnel, avec souvent un syndrome dextrit de la main est grandement amliore et son aspect est plus
du quadrige (par analogie aux chars romains attels de quatre esthtique.
chevaux de front : si une des rnes se coince, le conducteur perd la
possibilit de diriger correctement les trois autres chevaux ; de Amputation la base du deuxime mtacarpien
mme, si un flchisseur est fix, les trois autres ont une force et une ou amputation de Chase [8]
amplitude limites).
Protocole opratoire
Temps osseux Temps cutan.
Il est ncessaire de rsquer les condyles latraux pour obtenir une Lincision est le plus souvent dorsale afin dviter une cicatrice
extrmit distale rgulirement arrondie, et non en massue . palmaire potentiellement gnante, elle circonscrit en raquette la
base de lindex (fig 5A). Elle est nanmoins parfois palmaire pour
Fermeture des raisons esthtiques [14].
Temps tendineux et osseux.
La suture cutane dorsalise fait que la nopulpe est reconstitue
Par voie dorsale, lappareil extenseur est sectionn. Le tendon
avec la peau palmaire sensible.
extensor indicis est sectionn en amont de larticulation
Zone III (fig 4) mtacarpophalangienne, puis transfr sur le tendon extensor
digitorum destin au mdius par une suture latrolatrale.
Elle stend de la tte de P1 la base du mtacarpien. En urgence, il Ladductor pollicis est dsinsr du deuxime mtacarpien et la
faut conserver le moignon le plus long possible. En secondaire, le section osseuse de la base est oblique en bas et en dehors, en
problme pos concerne la conservation dun moignon court conservant larticulation carpomtacarpienne (fig 5B). Les tendons
dindex, la base de P1 ou plus forte raison la tte du flchisseurs sont sectionns en proximal, poignet en flexion. Le
mtacarpien. Lamputation la base du mtacarpien est alors tendon terminal du premier interosseus dorsale est sutur au tendon
lalternative. Les arguments en faveur de la conservation sont de du deuxime interosseus dorsale (fig 5C), sans tension, de manire
garder le maximum de largeur la main et un appui pour un viter un syndrome intrinsque avec flessum MCP et tendance au
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
II
III
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
II
III
*
A *
B
Amputation du mdius avec ostotomie intracarpienne Lamputation du quatrime doigt altre le doigt qui forme larche
palmaire avec lauriculaire. Grce la mobilit de son mtacarpien,
Ces diffrentes raisons ont guid plusieurs auteurs vers dautres il fait partie de la portion adaptable de larche mtacarpienne.
voies [16, 33], qui ont adapt la technique dostotomie intracarpienne
de Le Viet [17, 18] la transposition de lindex. Zone I (fig 9)
Protocole opratoire Les troubles sont modrs mais la prise multipulpaire est altre.
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
10 Translocation de lauricu-
laire par ostotomie intracar-
pienne selon Le Viet.
A. Rsultat esthtique en
extension.
B. Rsultat en flexion avec
enroulement complet des
doigts sans trouble de
rotation.
C. Rsultat radiographi-
que.
*
B
*
A *
C
une limitation de la mobilit. Mais les rsultats sur un trs long recul sont ralises au ciseau frapper (lame de Pauwels) et rgularises
sont bons, sans aucune rpercussion fonctionnelle du carpe. la pince gouge. La rsection doit emporter un peu plus dos en
Steichen [38] rapporte de bons rsultats aprs rsection simple du avant afin de ne pas modifier la concavit antrieure du condyle
quatrime mtacarpien et cest galement notre exprience. Van carpien. Un davier rapproche les deux mtacarpiens et le ligament
Overstraeten et Foucher [43] rapportent une tude comparative des intermtacarpien est sutur provisoirement. ce stade, il importe
rsections du quatrime mtacarpien et des translocations selon Le de vrifier le bon positionnement de lauriculaire, de face, main
Viet, et donnent une prfrence la translocation avec ostotomie plat et surtout en flexion des doigts. Lostotomie tait fixe
intracarpienne. Rcemment, nous avons fait tat [21] de notre initialement par une vis, oblique en haut et en dehors. Actuellement,
exprience de lamputation transmtacarpienne du quatrime rayon. lauteur prfre lostosynthse par deux microagrafes cheval sur
La technique est relativement simple, anatomique , les rsultats linterligne hamatocapitatum, de ralisation beaucoup plus simple
sont bons. et donnant une synthse solide. Un contrle radiographique
peropratoire est utile. Aprs fixation, les faces latrales des bases
Translocation de lauriculaire par ostotomie intracarpienne de M3 et de M5 sont rapproches, sans mise en contact afin dviter
selon Le Viet tout risque de mobilit douloureuse.
Fermeture.
Lostotomie intracarpienne dcrite par Le Viet [17, 18] a, selon son
Elle concerne la capsule articulaire et laponvrose des muscles
auteur, lavantage de ne pas perturber le jeu des interosseux et de
interosseux. Rfection du ligament intermtacarpien et de la
conserver la mobilit carpomtacarpienne. Cette technique ne
bandelette intertendineuse entre les extenseurs des troisime et
modifie pas le bord ulnaire de la main par rapprochement en masse
cinquime doigts.
du cinquime rayon et permet une rducation prcoce (fig 10).
Phase postopratoire
Protocole opratoire
Une immobilisation antalgique par attelle antibrachiopalmaire est
Temps cutan. ncessaire pendant 2 semaines. La mobilisation des segments
Incision dorsale centre sur le quatrime rayon emportant la totalit digitaux dbute immdiatement sous couvert dune syndactylie 3-5.
de la quatrime commissure en passant par le fond de la troisime, La consolidation est obtenue en 45 jours 3 mois.
afin de reconstruire une troisime nocommissure sans traction
cutane. Rsection du quatrime rayon
Temps dorsal. Cest la rsection du quatrime mtacarpien sa base avec rsection
Section des bandelettes tendineuses au ras du tendon du quatrime des interosseux correspondants [21]. La conservation de la base
extenseur afin de reconstruire, en fin dintervention, une bandelette permet de ne pas modifier les rapports articulaires et de ne pas
entre lauriculaire et le mdius. Section haute de lextenseur. altrer le carpe. Il importe de reconstituer le ligament
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime mtacarpien, ce
Temps osseux et palmaire. qui permet le rapprochement du cinquime mtacarpien mobile,
Dsarticulation du moignon avec ligature des pdicules et section vitant les troubles de rotation et les divergences 3/5 (fig 11).
haute des flchisseurs. Les nerfs intermtacarpiens sont sectionns
et coaguls haut sous le retinaculum des flchisseurs. Certains Protocole opratoire
proposent de les enfouir dans les muscles interosseux [18] . La
dsarticulation proprement dite est mene de distal en proximal Temps cutan.
avec un temps dlicat de libration antrieure sans effraction de la Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
capsule. base distale. Dorsalement, une excision en V est ralise.
Ostotomie. Temps vasculonerveux et tendineux.
La capsule dorsale est incise de bas en haut entre lhamatum et le Les artres digitales sont ligatures leur origine. Les nerfs digitaux
capitatum, en remontant vers larticulation mdiocarpienne. Il est sont dissqus trs haut afin dtre rsqus sous le retinaculum des
souvent utile douvrir la partie infrieure du retinaculum dorsal. flchisseurs. Les tendons flchisseurs sont sectionns aprs traction
Lostotomie dessine la face postrieure de lhamatum se fait maximale. Le ligament mtacarpien transverse profond, les muscles
selon une ligne perpendiculaire la base de M5 au bord latral de lombricaux et les interosseux sont identifis.
celle-ci. Sur le capitatum, elle emporte la partie en dedans dune Temps osseux.
ligne parallle au bord mdial de la diaphyse de M3. Ces coupes La coupe osseuse est ralise la scie oscillante au niveau de la
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
11 Amputation du quatrime rayon avec conservation 12 Cinquime doigt : les trois zones
de la base du quatrime mtacarpien. Reconstruction damputation (I, II, III).
du ligament transverse intermtacarpien.
III
II V II
IV
III
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
Deux catgories sont distingues, selon le respect ou non de la du complexe triangulaire et de larticulation radio-ulnaire infrieure
colonne du pouce ; pour le reste des atteintes, toute classification est contrl par la parfaite libert des mouvements de prosupination.
parat illusoire. En cas de lsion associe de larticulation radio-ulnaire infrieure, la
Dans un premier temps, il faut sefforcer de conserver le maximum rsection de la tte de lulna peut tre indique.
de longueur sur lensemble des segments amputs. La rcupration La stabilisation ulnaire, qui doit tre parfaitement contrle, est
de chacun des rayons nest pas toujours prvisible et, le plus rendue dlicate par ce geste.
souvent, un ou des gestes secondaires seront ncessaires. Toutes les La fermeture est mise profit pour modeler harmonieusement le
techniques lmentaires utilises aprs amputation unidigitale moignon.
peuvent tre indiques.
Le lambeau inguinal peut tre une solution dattente sil existe un
PHASE POSTOPRATOIRE
problme de couverture. Le creusement de la premire commissure,
la phalangisation du pouce et la translocation de doigts Un pansement confortable, modrment compressif, est ralis. Les
endommags sont autant de techniques possibles et utiles. mouvements de prosupination sont encourags ds sdation des
phnomnes douloureux.
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
APPAREILLAGE
Les principes voqus pour la DDP sont applicables. Les
consquences de lingalit de longueur des segments humraux,
aprs appareillage, sont toutefois compensables par des artifices
dappareillage (coude ferrures externes, raccourcissement du
segment prothtique antbrachial...) qui permettent den minimiser
les consquences tant fonctionnelles questhtiques.
Amputation transhumrale
Au niveau du bras, le lambeau antrieur est plus important que le
postrieur, tant en longueur quen largueur, afin dobtenir une
cicatrice distale et postrieure. Lamputation du bras ne pose pas de
problme technique particulier. Mais, ce niveau galement, un
maximum de longueur est toujours prfrable. En effet, si
lappareillage ncessite ensuite la prise de lpaule, la
conservation des muscles proximaux (pectoralis major, latissimus
dorsi) permet dutiliser une pince humrothoracique non
ngligeable. Enfin, comme lavant-bras et si cela est possible, le
moignon est faonn afin dtre compatible avec une prothse
13 Amputation transradio-ulnaire. Appareillage. Diffrents types de prothses
myolectriques. myolectrique.
APPAREILLAGE
Aprs lhmostase, la fermeture en deux plans, sous-cutan et
Comme dans presque toutes les amputations, il faut prserver la
cutan, se fait le plus souvent sur un drain aspiratif de Redon.
longueur squelettique la plus importante. Les composants
prothtiques disponibles ce niveau sont encombrants et
Phase postopratoire
ncessitent, si lon veut prserver la symtrie des segments, un
Un pansement confortable, lgrement compressif, est ralis. Les raccourcissement variable selon le type de prothse [5, 26].
mouvements du coude et de lpaule sont encourags ds sdation Si le moignon est court, linsuffisance de coaptation, et donc de
des phnomnes douloureux. La technique de bandage du rtention, conduit raliser une emboture qui englobe lpaule. La
moignon est rapidement apprise au patient. Lappareillage peut limitation damplitude articulaire qui en rsulte na que peu
dbuter partir de la sixime semaine. Il est conduit laide dune dincidence fonctionnelle, car lessentiel du dficit des mobilits
prothse provisoire dentranement. actives de lpaule est li la brivet de lhumrus restant.
Ladaptation dune prothse mcanique sur moignon court est trs
Appareillage difficile, car le peu de longueur du bras de levier limite la
mobilisation de lappareil et limportance des efforts de traction sur
Les possibilits dappareillage sont lies dune part la longueur du
la cblerie.
moignon, dautre part lencombrement prothtique. En prenant
En cas de prothse myolectrique, la contraction du triceps permet
pour repre la distance entre les coupes osseuses et linterligne
alternativement louverture de la main, la supination et lextension
carpien, il faut, pour une prothse esthtique 5 10 mm, pour une
du coude, celle du biceps, la fermeture de la main, la pronation et la
prothse mcanique 30 70 mm, pour une prothse myolectrique
flexion du coude (fig 14).
50 mm [5]. Plus lamputation est haut situe, plus les mouvements
de prosupination sont rduits. Ils sont de toute faon limits, voire
empchs, par lemboture de contact, lamput compense cependant Lamputation dune partie du membre suprieur, notamment dune
assez bien par les mouvements de rotation de lpaule. Les main, cre un dficit fonctionnel considrable, dautant plus
dispositifs prothtiques dits double emboture , ainsi que la important quil sagit du ct dominant. Le prjudice esthtique est
prosupination myolectrique lourde et encombrante, sont difficiles majeur. Il est amplifi par la symbolique relationnelle considrable
utiliser et, en pratique, peu prescrits. lie la main. Face ce handicap, lappareillage apporte une
compensation, mais reste en retrait sur ce que le patient est en
Pour les prothses myolectriques, la contraction des extenseurs
mesure desprer. Tandis quau membre infrieur, lvolution
permet louverture de la main et celle des flchisseurs la fermeture.
technologique permet damliorer la marche et daccder des
La prosupination est obtenue par un changement dans la vitesse de
performances sportives, au membre suprieur, lappareillage mme
la contraction musculaire (fig 13).
de type myolectrique nautorise quune prhension rudimentaire
En cas de moignon court, la brivet du levier osseux occasionne insensible. Il sagit plus dun outil dappoint destin venir en aide
des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors la main saine que dune vritable prothse de substitution. La
de lutilisation dune prothse. Par ailleurs, la forme rtentive de miniaturisation des composants lectriques et des batteries, lapport
lemboture enserre troitement le coude et limite la flexion. Ces de llectronique, lutilisation de microcontrleurs de prhension et
dsagrments peuvent conduire labandon de lappareillage, des systmes de feed-back, permettent desprer un allgement du
surtout lorsquil est de type myolectrique. En effet, dans ce cas matriel et lobtention dune prhension plus physiologique.
viennent sajouter aux difficults de maniement, lies au poids du
Enfin, laugmentation des degrs de libert des articulations des
matriel qui pse sur lextrmit du moignon, les difficults
doigts prothtiques et lamlioration de la qualit des gants de
trouver sur ce moignon court les contractions musculaires
recouvrement, dots de palpeurs sensitifs, sont des voies
exploitables par les capteurs myolectriques.
prometteuses.
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec un volumineux
coussin sous le bord spinal de lomoplate dbordant sur lpaule
controlatrale afin de laisser la face postrieure de lpaule libre. Le
membre suprieur, pour tre mobilisable, est inclus dans le champ
opratoire. La prparation du membre obit aux rgles habituelles
de lasepsie. Loprateur fait face au creux axillaire.
Protocole opratoire
La voie dabord est deltopectorale, tendue sa partie distale au
segment antrieur du V deltodien. Sur cette incision, on branche,
sa partie mdiane antrieure, une incision oblique descendant la 16 Dsarticulation de lpaule. Exposition de la veine cphalique.
face mdiale du bras et on y associe une incision horizontale
postrieure (fig 15) rejoignant la premire incision. Lexposition et la
mise en rotation externe permet la section du muscle sub-scapularis
section de la veine cphalique aprs ligature sont ralises en
sur le trochin. Le teres major et le latissimus dorsi sont sectionns
premier (fig 16). Le tendon du pectoralis major (fig 17) est sectionn
avant leur insertion sur lhumrus. La capsule est ouverte davant
sur son insertion humrale, et le muscle est rclin en dedans. Le
en arrire (fig 20). Le membre ne tient plus alors que par le caput
V deltodien est dtach de lhumrus et le coracobrachialis est
longum du triceps brachii qui est dtach du tubercule
sectionn sur la coracode. On expose alors sans difficult le paquet
sous-glnodien.
vasculonerveux. La dissection du pdicule est poursuivie au-del
de lmergence des artres circonflexes afin de conserver les deux
vaisseaux circonflexes ainsi que le nerf axillaire, et donc la vitalit Appareillage
du muscle deltoideus (fig 18). Les nerfs ulnaris, medianus, radialis Lappareillage peut tre commenc ds la cicatrisation cutane [24, 39].
et musculocutaneus sont exposs et infiltrs la lidocane. Lemboture de la prothse englobe largement la rgion scapulaire
Linfiltration est effectue en sous-pineural. La section des nerfs est pour y trouver stabilit et confort avec le concours dun harnais. Le
ralise quelques minutes aprs linfiltration. Le pdicule axillaire positionnement de leffecteur terminal ncessite la contribution de
est li avant dtre sectionn, chaque lment constitutif tant deux articulations prothtiques intermdiaires, lpaule et le coude.
ligatur sparment (fig 19). Celles-ci sont soit myolectriques, soit hybrides. La complexit, le
La dissection est alors poursuivie en rotation interne permettant la poids et le peu de performance de tels appareils rendent compte du
section des muscles de la coiffe, teres minor, infrasupinatus, grand nombre dchecs rencontrs en pratique courante,
suprasupinatus sur le trochiter. Le tendon du caput longum du lappareillage fonctionnel tant volontiers dlaiss par lamput
biceps brachii est sectionn sur le tubercule sus-glnodien. La unilatral au profit dune prothse de vie sociale.
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
21 Dsarticulation interscapulothoracique.
Temps antrieur. Trac des incisions.
Protocole opratoire
La dsarticulation comporte trois temps opratoires, un premier
temps antrieur, un temps postrieur et un second temps antrieur.
Voie dabord
Lincision suit la clavicula exposant la sternoclaviculaire. Elle atteint
lacromion dont elle contourne le bord externe. la jonction de la
spina scapulae et de lacromion, lincision descend verticalement,
puis se recourbe en avant en croisant le bord infrieur du teres
major, doubl par le latissimus dorsi et le pectoralis major. Le
passage se fait lendroit o les tendons quittent le creux axillaire
pour se fixer sur lhumrus. Cette incision remonte en avant 22 Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Dsarticulation de la
sternoclaviculaire.
verticalement dans la direction du sillon deltopectoral, se terminant
la partie moyenne de la clavicula (fig 21). Elle dlimite deux
lambeaux, un antrieur et un postrieur, dont les dimensions sont
quivalentes, permettant la fermeture aprs dsarticulation. Lorsque
lenvahissement tumoral est tendu en avant, on mnage un
lambeau postrieur sur le bras et inversement afin de fermer en
premire intention.
Premier temps antrieur
Il comporte une dsarticulation de la clavicula. Lincision de
laponvrose et du prioste claviculaire antrieur permet dexposer
la face antrieure de la clavicula, puis de ruginer la face infrieure.
Il faut tre prudent lors du dgagement sous-priost de la partie
mdiale de la clavicula, et en particulier de son bord infrieur en
prenant soin de ne pas blesser le confluent veineux jugulo-sous-
clavier. La dsarticulation se fait en regard de la sternoclaviculaire
(fig 22). Lextrmit mdiale de la clavicula est alors saisie dans un
davier permettant de dgager toute la rgion sous-clavire. Aprs
avoir effondr laponvrose clavipectoroaxillaire en regard du
muscle sub-clavius, on expose la totalit du plexus brachial ainsi
que lartre et la veine sous-clavire. Lartre et la veine sont
dissques et lies sparment (fig 23). Le temps antrieur est
complt en sectionnant le tendon du pectoralis minor sur le
processus coracoideus. Le ligament coracoacromial et le tendon
conjoint partiront avec la pice. Le tendon du pectoralis major est
sectionn aussi prs que possible de son insertion humrale. On
dcouvre ensuite la face antrieure de la scapula recouverte par le
muscle sub-scapularis.
Temps postrieur
Lincision de la partie externe de la clavicula descend en arrire et
permet de dgager un lambeau cutan postrieur correspondant
la face superficielle de la rgion scapulaire (fig 24). Ce lambeau est 23 Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Ligature des vaisseaux
dgag depuis la pointe de la scapula en bas et le long du bord sous-claviers.
spinal. Le muscle trapezius est libr de ses diffrentes insertions
sur la clavicula, la spina scapulae et lacromion. La partie distale de Second temps antrieur
lincision postrieure, les tendons latissimus dorsi et teres major sont Laide situ ct de loprateur exerce une traction en abduction,
dgags. Le latissimus dorsi est sectionn en regard de la pointe de attirant la scapula qui ne tient plus au thorax que par les muscles
la scapula. scapulothoraciques. Ces muscles sont librs et coups sur le thorax.
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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales
25 Dsarticulation inter-
scapulothoracique. Second
temps antrieur. Section des
muscles scapulothoraciques.
Appareillage
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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106
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