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44-106

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 44-106

Amputations et dsarticulations
des membres
E Masmejean
M Ouaknine
P Valenti
Membre suprieur
Rsum. Les amputations ou dsarticulations au membre suprieur sont principalement le fait de la
A Camilleri
traumatologie. Membre de la prhension, de la relation aux choses et autrui, enfin de lexpression, sa
G Chiesa
mutilation est lourde de consquences, tant fonctionnelles que psychiques, quand on connat la symbolique
puissante qui y est attache. Sa fonction esthtique est essentielle.
Confront latteinte dune partie plus ou moins importante du membre suprieur, le chirurgien va tenter de
conserver ou de rtablir une forme de prhension. Il essaye galement de respecter, autant que faire se peut,
laspect esthtique.
Les diffrents sites lsionnels sont tudis de distal en proximal. La main, organe noble par excellence, est
traite en dtail. Latteinte de chaque doigt est envisage, selon le niveau lsionnel, pour ses consquences
ainsi que pour les possibilits de reconstruction ventuellement permises.
Lappareillage est voqu pour chaque niveau. Sa fonctionnalit est en retrait sur ce que lon est en mesure
dattendre. La prothse du membre suprieur, mme de type myolectrique, ne permet quune prhension
rudimentaire, insensible, qui en fait un outil dappoint destin venir en aide la main saine.
Les dsarticulations la racine du membre suprieur sont en rgle lies une pathologie tumorale. Lacte
chirurgical est consquent et les squelles importantes. La technique et les possibilits dappareillage sont
dcrites.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : amputation, dsarticulation, moignon, technique chirurgicale, pathologie traumatique,


pathologie tumorale, appareillage, membre suprieur, paule, bras, coude, avant-bras, poignet,
main, doigt long, pouce.

Introduction 1 Les diffrents sites damputation et de dsarticulation


6 au membre suprieur (main exclue). 1. Dsarticulation
La raison la plus commune damputation chirurgicale au membre du poignet ; 2. amputation transradio-ulnaire ; 3. dsar-
suprieur est la lsion traumatique avec impossibilit de 5 ticulation du coude ; 4. amputation transhumrale ; 5. d-
conservation du segment de membre. Plus rarement, les indications sarticulation de lpaule ; 6. dsarticulation interscapulo-
sont tumorales, vasculaires, infectieuses ou neurologiques. Le thoracique.
membre suprieur relie lindividu la socit et permet la
prhension. Sa fonction esthtique est essentielle. Lamputation du 4
membre suprieur essaye de conserver la prhension et respecte
autant que faire se peut laspect esthtique.
3
Gnralits
Lamputation du membre suprieur ne se justifie le plus souvent, 2
dans le contexte traumatique, quaprs chec et/ou impossibilit de
raliser une rimplantation (fig 1).
1

Emmanuel Masmejean : Chirurgien, assistant des Hpitaux, chef de clinique la Facult, dpartement de
chirurgie du membre suprieur et de la main (professeur JY Alnot), hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75877 Paris cedex 18, France.
Mikal Ouaknine : Chirurgien, attach plein temps, chirurgie orthopdique B (professeur B Tomeno),
hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Philippe Valenti : Chirurgien, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, ANESTHSIE ET INSTALLATION
France.
Antoine Camilleri : Chirurgien, praticien hospitalier, chef de service, chirurgie orthopdique, centre Linstallation est classique, en dcubitus dorsal sur table ordinaire
hospitalier de Gonesse, 25, rue Pierre-de-Theilley, 95500 Gonesse, France.
Grard Chiesa : Mdecin, chef de service, centre de rducation et dappareillage, 2, rue du Parc,
quipe dune table bras, un garrot pneumatique la racine du
94460 Valenton, France. membre. En cas dindication septique, la contre-indication

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Masmejean E, Ouaknine M, Valenti P, Camilleri A et Chiesa G. Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales Orthopdie-Traumatologie, 44-106, 2000, 15 p.

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3 Amputation du membre suprieur. Appareillage. Prothse myolectrique


pour amputation transradio-ulnaire.

lectrique qui active le pouce vers le bloc index-majeur, dans un


mouvement de pince pollicidigitale en opposition pulpopulpaire. Le
2 Amputation du membre suprieur. Appareillage. Prothse avec systme passage successif dune fonction lautre est obtenu le plus souvent
de suspension-traction de type bricole anglaise . par cocontraction des muscles agonistes et antagonistes du moignon.
Les avantages sont essentiellement lamlioration du confort et de
lanesthsie locorgionale reste la rgle du fait du risque de lesthtique gnrale de lappareil associe un principe de
dissmination de linfection. Un membre infrieur homolatral peut, fonctionnement qui se rapproche du naturel. La main myolectrique
en fonction des cas, tre prpar en tant que site de prlvement. permet une prhension plus fine et des mouvements de
prosupination (fig 3) [3, 5, 26, 32, 37, 40].
Cependant, le matriel est relativement lourd, ce qui est un obstacle
TEMPS OSTOARTICULAIRE son utilisation permanente, surtout sur moignon court [3, 10, 45]. La
En cas de dsarticulation, le cartilage peut tre respect. Il permet main myolectrique reste une pince tridigitale insensible, ncessitant
doffrir un plan de glissement la couverture, bnfique au membre une maintenance astreignante. Il faut galement signaler la fragilit
suprieur. des gants de recouvrement. Une prothse myolectrique correspond
donc un mcanisme labor qui ncessite vigilance et entretien.
MYOPLASTIE
En cas damputation transradio-ulnaire ou transhumrale, une Amputation unidigitale des doigts
myoplastie peut tre ralise par suture des muscles flchisseurs aux
muscles extenseurs. Il peut sagir dune myoplastie ou dune
longs
myodse appuye en transosseux. Cette technique permet la mise
en place dune prothse myolectrique, souvent prfrable une La connaissance des quatre prises digitales dcrites se rvle
prothse mcanique. essentielle pour lapprciation de la mutilation et pour la dcision
du niveau de lamputation [1, 11]. Quelle que soit la svrit de la
mutilation, le rle du chirurgien est de rtablir les modes de
DIFFRENTS TYPES DE PROTHSES prhension et les prises les plus utiles, en tant raisonnablement
AU MEMBRE SUPRIEUR [3, 32, 45] conservateur.

Prothse de vie sociale


DIFFRENTS TYPES DE PRHENSION
Elle na quune fonction esthtique et est destine reconstituer
La force, la sensibilit et la possibilit de dplacer la main la
lapparence du segment de membre amput.
commande du cerveau et des yeux, permettent la prhension. Les
prises sont pollicidigitale, digitopalmaire globale, directionnelle et
Prothse fonctionnelle
multipulpaire. Les deux dernires prises sont trs importantes pour
Elle permet un effecteur terminal dentrer en action dans la plus juger de la fonction dune main normale et mutile.
grande partie de lespace possible. Il existe deux types de prothses
La prise pollicidigitale (pouce, index, mdius), avec toutes ses
fonctionnelles : la prothse fonctionnelle mcanique et la prothse
possibilits, est essentielle, notamment la prise terminoterminale et
myolectrique.
la prise tridigitale.
Prothse fonctionnelle mcanique La prise digitopalmaire globale est perpendiculaire laxe de la
main avec souvent une inclinaison ulnaire du poignet, car il sagit
Elle permet au patient des possibilits fonctionnelles de prhension dun mouvement de force. Le type en est la prise dune poigne de
simple, sans prtention esthtique. Elle est actionne sans apport valise.
dnergie extrieure. Elle est rserve un travail manuel spcifique
ou de force, chez un patient dans limpossibilit dintgrer le La prise directionnelle correspond au power grip de Napier et de
fonctionnement dune prothse myolectrique ou den assurer la Pulvertaft, mais nous parat devoir faire lobjet dune tude plus
maintenance [3, 32]. Il sagit dun appareil simple, trs rsistant, qui dtaille. Chacun des doigts a un rle bien prcis. Lindex est le
peut tre facilement rparable. En revanche, cette prothse est doigt le plus directionnel. Lauriculaire assure la stabilit de lobjet
inesthtique et relativement contraignante du fait de la prsence et le serrage. Cette prise directionnelle est une combinaison des deux
dun harnais de traction et de rtention la partie suprieure du prises prcdentes et, en fonction de la position de lindex, on a un
thorax (fig 2). contrle plus ou moins grand de la force ou de la prcision. Le type
en est la prise dun tournevis.
Prothse myolectrique La prise multipulpaire circulaire (ou sphrique) correspond au
Les capteurs myolectriques situs dans lemboture recueillent sur precision grip de Napier. Le type en est la prise dune ampoule
le moignon le potentiel daction gnr par la contraction dissocie lectrique.
de muscles antagonistes. Un systme lectronique amplifie le La perte ou la dtrioration dune zone digitale donne entrane une
courant recueilli. Ce signal amplifi met en marche un moteur altration des fonctions dpendantes de lutilisation de cette mme

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Amputation du tiers distal


4 Deuxime doigt : les trois zones dam-
putation (I, II, III). Oblique ou transversale, elle se singularise par le respect dune zone
I pulpaire aprs lamputation. Tous les artifices de recouvrement ont
t utiliss en fonction des lsions pour conserver le maximum de
longueur (suture simple, greffe de peau, plasties locales).
II La suture directe, lorsquelle est possible, est la meilleure des
techniques et lon peut parfois tre autoris raccourcir de 1 2 mm
pour supprimer toute tension. ct de cette possibilit, notre
prfrence va dans deux directions :
la cicatrisation spontane, si los nest pas dcouvert ;
le lambeau local ou locorgional ; sont cits successivement les
III
lambeaux dAtasoy ou de Kutler, le lambeau bipdicul
davancement quadrangulaire, avec respect de la vascularisation
dorsale [2], le lambeau davancement-rotation de Hueston [22, 28, 31], le
lambeau en lot homodigital de Venkataswami [44] ; le lambeau
thnarien mrite galement intrt.
ce niveau, la matrice unguale est en rgle intacte. Cela
conditionne le pronostic car la repousse unguale est un facteur
fonctionnel important.

Amputation des deux tiers distaux


zone. Face une amputation traumatique, le problme est de savoir Longle ne peut tre conserv et la matrice doit tre excise. Le
si lon peut raccourcir los pour effectuer une fermeture primaire moignon pulpaire est surtout insuffisant pour assurer une nopulpe
sans entraner un trouble fonctionnel plus grand que celui dj cr. valable. Les techniques de recouvrement cites pour le tiers distal
On peut aussi garder toute la longueur restante et utiliser un sont utilises pour cette zone. Lorsque lamputation sige la base
lambeau simple ou compos partir dun doigt voisin que lon ne de P3 dans la rgion frontire, les problmes poss sont identiques
peut conserver (principe du doigt-banque ), ou faire appel un ceux de la zone II. La conservation de la base de P3, avec ses
procd plastique de recouvrement plus ou moins complexe, sans insertions tendineuses, est recherche dans la mesure du possible.
crer de squelles du site donneur [12, 15, 30].
Le danger est de sacharner conserver un niveau qui nest pas
Zone II (fig 4)
fonctionnellement meilleur que celui que lon aurait obtenu en Elle stend de la base de P3 la tte de la premire phalange (P1) et
raccourcissant los. Cette position est module en fonction des lon cherche dans cette zone conserver un moignon dindex utile
diffrents types damputation et prend toute son importance devant et mobile. Labsence de pulpe et dongle reprsente le problme
une amputation unidigitale. En effet, en cas damputation essentiel. Le mdius remplace lindex dans la prise pollicidigitale.
pluridigitale, un moignon conserv peut tre transpos Les prises digitopalmaires globales sont altres par labsence
ultrieurement pour refaire notamment un pouce. En urgence, il faut denroulement de lindex ainsi que les prises multipulpaires, mais le
donc, dans ces cas, tre extrmement conservateur. Une sensibilit moignon de lindex restant est trs utile et assure une certaine valeur
correcte est indispensable pour une manipulation prcise avec une la prise directionnelle. Tout moignon damputation au niveau de
coordination entre les informations sensorielles et les commandes cette deuxime zone est utile et doit tre conserv en utilisant un
motrices. Des doigts insensibles, douloureux ou raides ne sont, le procd simple de recouvrement. En urgence, il est essentiel de se
plus souvent, pas utiliss [27]. rappeler quun moignon dindex, en prsence de lsions graves du
Nous envisagerons successivement les quatre doigts. Les pouce, peut tre transpos pour reconstruire le pouce. La mobilit
amputations de lindex sont les plus frquentes. Pour chaque des articulations restantes interphalangienne proximale (IPP) et
mtacarpophalangienne (MCP) et la sensibilit du moignon
segment digital, on distingue schmatiquement des zones
conditionnent sa valeur fonctionnelle.
damputation o les problmes sont globalement identiques.
La ralisation dune amputation, quel que soit le doigt, obit des
rgles rigoureuses.
AMPUTATION DU DEUXIME DOIGT (INDEX)
Protocole opratoire
Cest le doigt le plus utilis aprs le pouce. Il sagit dun lment
essentiel de la prise pollicidigitale et dun lment de stabilisation
dans la prhension digitopalmaire globale. Toute amputation, si Temps cutan
petite soit-elle, altre la prhension. Deux valves cutanes dorsale et palmaire sont ralises. La valve
palmaire ovalaire est plus longue que la valve dorsale et reprsente
Zone I (fig 4) la nopulpe du doigt.

Elle stend de lextrmit de la pulpe la base de la troisime Temps vasculonerveux


phalange (P3). On cherche conserver, dans cette zone, une rgion
pulpaire. Tout raccourcissement entrane un recul de lindex par Les artres digitales sont lies ou lectrocoagules. Les nerfs digitaux
rapport la ligne des pulpes et une altration de la prise sont dissqus et sectionns en amont des incisions cutanes, en
tissu sain, distance des zones supposes de pression. Certains
pollicidigitale. La prise pouce-index risque de ntre utilise que
proposent de suturer les extrmits nerveuses lune lautre, sous
dans lopposition subterminolatrale et le mdius tend remplacer
lappareil flchisseur restant. Une lectrocoagulation faible
lindex dans les prises terminoterminales. Enfin, les prises
intensit parat utile.
directionnelles et multipulpaires circulaires sont altres un
moindre degr et la prise digitopalmaire globale nest pas perturbe.
Sur le plan pratique, il faut conserver le maximum de longueur et Temps tendineux
crer une nopulpe valable dans cette zone o lon distingue deux Les tendons extenseurs et flchisseurs sont sectionns sur place.
parties. Pour les tendons flchisseurs, il faut exercer une traction sur l(les)

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5 Amputation proximale de
lindex par voie dorsale.
A. Incision cutane en
raquette . Vues dorsola-
trale et palmaire.
B. Transfert de lextensor
indicis et ostotomie obli-
que proximale de la base
du deuxime mtacarpien.
C. Rinsertion du premier
interosseus dorsale sur le
deuxime interosseus dor-
sale avec capitonnage du
moignon osseux.

*
B

*
A

*
C

extrmit(s) distale(s). Linsertion du flchisseur superficiel est manche doutil sans diminuer de faon notable la force chez le
respecte si elle est prsente, en cas damputation la partie travailleur manuel. Ces arguments sont importants et interviennent
moyenne de la deuxime phalange (P2). La section proximale des dans les indications. Lamputation la base du deuxime
tendons flchisseurs permet dviter toute adhrence tendineuse mtacarpien ou amputation de Chase assure une ouverture
locale et prvient la survenue dun dsquilibre flchisseur/ maximale de la commissure pouce-mdius. L indexalisation du
extenseur car chaque phalange a sa commande motrice propre. Il ne mdius conduit une meilleure intgration et utilit du doigt, mais
faut pas suturer ensemble flchisseurs et extenseurs car cela donne diminue la force globale de la main, surtout en pronation [8, 29]. La
un moignon en flessum, non fonctionnel, avec souvent un syndrome dextrit de la main est grandement amliore et son aspect est plus
du quadrige (par analogie aux chars romains attels de quatre esthtique.
chevaux de front : si une des rnes se coince, le conducteur perd la
possibilit de diriger correctement les trois autres chevaux ; de Amputation la base du deuxime mtacarpien
mme, si un flchisseur est fix, les trois autres ont une force et une ou amputation de Chase [8]
amplitude limites).
Protocole opratoire
Temps osseux Temps cutan.
Il est ncessaire de rsquer les condyles latraux pour obtenir une Lincision est le plus souvent dorsale afin dviter une cicatrice
extrmit distale rgulirement arrondie, et non en massue . palmaire potentiellement gnante, elle circonscrit en raquette la
base de lindex (fig 5A). Elle est nanmoins parfois palmaire pour
Fermeture des raisons esthtiques [14].
Temps tendineux et osseux.
La suture cutane dorsalise fait que la nopulpe est reconstitue
Par voie dorsale, lappareil extenseur est sectionn. Le tendon
avec la peau palmaire sensible.
extensor indicis est sectionn en amont de larticulation
Zone III (fig 4) mtacarpophalangienne, puis transfr sur le tendon extensor
digitorum destin au mdius par une suture latrolatrale.
Elle stend de la tte de P1 la base du mtacarpien. En urgence, il Ladductor pollicis est dsinsr du deuxime mtacarpien et la
faut conserver le moignon le plus long possible. En secondaire, le section osseuse de la base est oblique en bas et en dehors, en
problme pos concerne la conservation dun moignon court conservant larticulation carpomtacarpienne (fig 5B). Les tendons
dindex, la base de P1 ou plus forte raison la tte du flchisseurs sont sectionns en proximal, poignet en flexion. Le
mtacarpien. Lamputation la base du mtacarpien est alors tendon terminal du premier interosseus dorsale est sutur au tendon
lalternative. Les arguments en faveur de la conservation sont de du deuxime interosseus dorsale (fig 5C), sans tension, de manire
garder le maximum de largeur la main et un appui pour un viter un syndrome intrinsque avec flessum MCP et tendance au

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6 Troisime doigt : les trois zones dampu- 7 Transposition de lindex en prsence


I tation (I, II, III). dune amputation du mdius avec recons-
truction du ligament intermtacarpien.

II

III

La rsection du troisime mtacarpien (M3) sa base ne remdie


col de cygne . Ce transfert permet une inclinaison radiale efficace pas compltement aux inconvnients dune amputation en zone III
dans les prises pouce-mdius ainsi quune meilleure force. Il permet et nest pas dcrite ici. Certains auteurs [6, 38] rapportent nanmoins
galement de conserver le galbe de la premire commissure. des rsultats satisfaisants avec une bonne rcupration de la force.
Temps vasculonerveux. Tandis que dautres [43] ont une attitude plus clectique, soit rsection
Les nerfs collatraux, dissqus en proximal, sont sectionns haut proximale du troisime mtacarpien, soit translocation de lindex,
dans la paume, voire sous le ligament annulaire, pour ne pas tre notamment pour les travailleurs manuels.
lorigine dune gne lors des prhensions. Le risque, lors de cette Deux techniques mritent notre sens intrt et seront dcrites, la
dissection, est de lser le nerf collatral radial du mdius. Pour translocation de lindex [ 7 ] ou la rsection avec ostotomie
certains, les nerfs collatraux peuvent, aprs section, tre enfouis intracarpienne [16, 33].
dans le premier interosseus dorsale.
Transposition de lindex sur le mdius
Phase postopratoire
Une attelle de protection est mise en place, et les segments digitaux Protocole opratoire
restants sont mobiliss immdiatement. Temps cutan.
Lincision en raquette se dirige sur la face dorsale jusqu la zone
situe entre les bases des deuxime et troisime mtacarpiens.
AMPUTATION DU TROISIME DOIGT (MDIUS)
Temps musculaire.
Lamputation du mdius altre la fonction du doigt le plus long.
Les deuxime et troisime interossei dorsales sont rsqus pour
Celui-ci renforce lindex dans les prises pollicidigitales et remplit
viter une saillie disgracieuse sur le dos de la main. Le muscle
lespace index-annulaire, vitant la chute des petits objets.
adductor pollicis est dsinsr du troisime mtacarpien. Afin
dviter sa rtraction et pour lui conserver une force proche de la
Zone I (fig 6) normale, la dsinsertion emporte le plus de tissu fibreux possible.
Les troubles sont modrs dans les diffrentes prises, sauf dans les Temps osseux.
prises multipulpaires ou le mdius amput ce niveau nest pas La rsection du troisime mtacarpien et la section
utilis. mtaphysopiphysaire ou diaphysaire du deuxime mtacarpien
sont ralises pour quil ny ait aucune perturbation dans la tension
Zone II (fig 6) de lappareil tendineux. Avec la pice damputation du troisime
mtacarpien sont emports les muscles interosseux rsqus, les
La prhension pollicidigitale est bonne, mais le patient est gn pour
tendons extenseurs et flchisseurs et lexcs de tgument. Les nerfs
crire et les prises sont moins fortes. Il faut conserver le maximum
sont sectionns aussi haut que possible. La transposition de lindex
de longueur pour maintenir le paralllisme des doigts, viter la
est ensuite facile et la fixation osseuse est assure soit par deux
chute des petits objets et assurer un support mdial lindex.
broches lune, longitudinale, permet de rgler la rotation et le
paralllisme des doigts, lautre, oblique, fixe la position correcte
Zone III (fig 6) (fig 7) , soit par une petite plaque. Le ligament intermtacarpien
Les troubles sont importants et lis la prsence dun espace entre deuxime-quatrime rayon est reconstitu avant la suture cutane.
les doigts, par lequel schappent les petits objets lors de la
fermeture de la main. Il existe une dviation de lindex, doigt chef Phase postopratoire
de file , et une inclinaison des doigts voisins. Cette dviation Un pltre antibrachiopalmaire est ncessaire pour 3 semaines. La
entrane une diminution de la force de prhension car les tendons rducation est commence immdiatement en syndactylisant
sont dvis de leur axe normal. La prise pouce-index se fait sans lindex lannulaire. Les rsultats sont satisfaisants tant sur le plan
force, du fait de labsence de support mdial. Le deuxime esthtique que fonctionnel (fig 8). Une diminution de la force
mtacarpien (M2) est fixe et le quatrime (M4) peu mobile. Lespace persiste, en rapport avec la moindre largeur de la main, mais les
intermtacarpien reste donc ouvert. prises pollicidigitales sont amliores, ainsi que les prises
Dans les amputations comprises entre la partie moyenne de P1 et la multipulpaires. Razemon [35] rapporte de bons rsultats dans son
base du mtacarpien, on peut essayer de compenser les importante srie. Dautres auteurs font tat dinconvnients,
inconvnients inhrents ce type de geste. Cette ventualit ne limitation de la mobilit ou pseudarthroses dans environ 10 % des
concerne pas les patients qui se sont adapts. cas [34, 36]. Cohen note en moyenne une rcupration de la force

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9 Quatrime doigt : les trois zones dampu-


tation (I, II, III).
I

II

III

*
A *
B

8 Amputation du troisime doigt en


zone III, traite par transfert de lindex.
A. Aspect propratoire avec cart in-
terdigital disgracieux et gnant.
B. Rsultat esthtique avec extension arche du carpe et vite les rotations et les divergences des doigts
complte.
voisins. La fixation est ralise par un fil non rsorbable pass au
C. Rsultat avec enroulement complet
des doigts sans trouble de rotation. contact de los ou par agrafes mmoire. Les ttes mtacarpiennes
sont rapproches par la suture en paletot des ligaments
intermtacarpiens.
Fermeture.
Laponvrose dorsale est referme sur un drainage.
*
C
Phase postopratoire
Syndactylie de lindex et du quatrime doigt pendant 6 semaines
value 80 % par rapport la main controlatrale, peu de
avec mobilisation immdiate des segments digitaux.
statistiques mentionnent le retentissement sur la vie profes-
sionnelle [9]. La cration dune nocommissure large et profonde cre
une squelle esthtique, parfois non ngligeable. AMPUTATION DU QUATRIME DOIGT (ANNULAIRE)

Amputation du mdius avec ostotomie intracarpienne Lamputation du quatrime doigt altre le doigt qui forme larche
palmaire avec lauriculaire. Grce la mobilit de son mtacarpien,
Ces diffrentes raisons ont guid plusieurs auteurs vers dautres il fait partie de la portion adaptable de larche mtacarpienne.
voies [16, 33], qui ont adapt la technique dostotomie intracarpienne
de Le Viet [17, 18] la transposition de lindex. Zone I (fig 9)

Protocole opratoire Les troubles sont modrs mais la prise multipulpaire est altre.

Temps cutan. Zone II (fig 9)


Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
base distale, dont la pointe se situe au pli de flexion palmaire La force de la prise digitopalmaire est diminue mais les troubles
proximal. Dorsalement, une excision en V allong, se terminant sont peu importants si le moignon est mobile et ne saccroche pas.
au dos du carpe, est ralise. La troisime commissure peut tre Un moignon damputation dans cette zone est utile, au mme titre
garde entire, afin de faciliter la fermeture. quau niveau du mdius.
Temps vasculonerveux et tendineux.
En arrire, on ralise la section haute de lextenseur, puis on incise
Zone III (fig 9)
le retinaculum dorsal. Le court extenseur radial du carpe (ECRB Le problme du niveau lectif damputation est difficile.
[muscle extensor carpi radialis brevis]), dsinsr de la base de M3, Lamputation de la partie moyenne de P1 ou sa base entrane
est repositionn sur la base de M4. On rugine les muscles certains troubles qui ont dj t voqus pour le mdius. Ils
interosseux et ladductor pollicis. On excise les interossei dorsales associent une inclinaison des doigts dans la flexion, une fuite des
qui se rendent sur M3. La base de M3 est dsarticule. Par voie petits objets les doigts ferms, une perte de force et une fatigabilit
palmaire, on ligature ensuite les artres digitales leurs origines. dans la prise digitopalmaire globale. Les prises directionnelles, en
Les nerfs digitaux sont dissqus le plus haut possible afin dtre revanche, sont peu perturbes.
rsqus sous le retinaculum des flchisseurs. Section au ras de la Ces troubles fonctionnels peuvent tre compenss par plusieurs
tte de M3 des ligaments intermtacarpiens. Les tendons flchisseurs techniques qui ont leurs avantages et leurs inconvnients.
aprs traction maximale sont sectionns dans le canal carpien qui
est obligatoirement rtrci par lostotomie. La translocation du cinquime rayon, avec section de la base du
cinquime mtacarpien, transposition sur la base du quatrime
Temps osseux.
mtacarpien et fixation comme pour la transposition de lindex, est
La rsection partielle du capitatum la scie oscillante permet la
recommande par certains [4, 36]. Nanmoins, elle peut crer, outre un
fermeture harmonieuse de lespace et autorise le rapprochement de
trouble rotatoire, un dsquilibre des tendons extrinsques du
M2 et de M4. La coupe, dabord sagittale, puis horizontale et
cinquime doigt.
mdiane, permet de rsquer un didre sommet proximal au
niveau de linterligne lunatum-capitatum. Ce didre est coup aux La translocation par ostotomie intracarpienne, rapporte par Le
dpens de la face antrieure de los, ce qui restaure la forme en Viet, expose au dfaut de rotation, au risque de pseudarthrose, et

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10 Translocation de lauricu-
laire par ostotomie intracar-
pienne selon Le Viet.
A. Rsultat esthtique en
extension.
B. Rsultat en flexion avec
enroulement complet des
doigts sans trouble de
rotation.
C. Rsultat radiographi-
que.

*
B

*
A *
C

une limitation de la mobilit. Mais les rsultats sur un trs long recul sont ralises au ciseau frapper (lame de Pauwels) et rgularises
sont bons, sans aucune rpercussion fonctionnelle du carpe. la pince gouge. La rsection doit emporter un peu plus dos en
Steichen [38] rapporte de bons rsultats aprs rsection simple du avant afin de ne pas modifier la concavit antrieure du condyle
quatrime mtacarpien et cest galement notre exprience. Van carpien. Un davier rapproche les deux mtacarpiens et le ligament
Overstraeten et Foucher [43] rapportent une tude comparative des intermtacarpien est sutur provisoirement. ce stade, il importe
rsections du quatrime mtacarpien et des translocations selon Le de vrifier le bon positionnement de lauriculaire, de face, main
Viet, et donnent une prfrence la translocation avec ostotomie plat et surtout en flexion des doigts. Lostotomie tait fixe
intracarpienne. Rcemment, nous avons fait tat [21] de notre initialement par une vis, oblique en haut et en dehors. Actuellement,
exprience de lamputation transmtacarpienne du quatrime rayon. lauteur prfre lostosynthse par deux microagrafes cheval sur
La technique est relativement simple, anatomique , les rsultats linterligne hamatocapitatum, de ralisation beaucoup plus simple
sont bons. et donnant une synthse solide. Un contrle radiographique
peropratoire est utile. Aprs fixation, les faces latrales des bases
Translocation de lauriculaire par ostotomie intracarpienne de M3 et de M5 sont rapproches, sans mise en contact afin dviter
selon Le Viet tout risque de mobilit douloureuse.
Fermeture.
Lostotomie intracarpienne dcrite par Le Viet [17, 18] a, selon son
Elle concerne la capsule articulaire et laponvrose des muscles
auteur, lavantage de ne pas perturber le jeu des interosseux et de
interosseux. Rfection du ligament intermtacarpien et de la
conserver la mobilit carpomtacarpienne. Cette technique ne
bandelette intertendineuse entre les extenseurs des troisime et
modifie pas le bord ulnaire de la main par rapprochement en masse
cinquime doigts.
du cinquime rayon et permet une rducation prcoce (fig 10).
Phase postopratoire
Protocole opratoire
Une immobilisation antalgique par attelle antibrachiopalmaire est
Temps cutan. ncessaire pendant 2 semaines. La mobilisation des segments
Incision dorsale centre sur le quatrime rayon emportant la totalit digitaux dbute immdiatement sous couvert dune syndactylie 3-5.
de la quatrime commissure en passant par le fond de la troisime, La consolidation est obtenue en 45 jours 3 mois.
afin de reconstruire une troisime nocommissure sans traction
cutane. Rsection du quatrime rayon
Temps dorsal. Cest la rsection du quatrime mtacarpien sa base avec rsection
Section des bandelettes tendineuses au ras du tendon du quatrime des interosseux correspondants [21]. La conservation de la base
extenseur afin de reconstruire, en fin dintervention, une bandelette permet de ne pas modifier les rapports articulaires et de ne pas
entre lauriculaire et le mdius. Section haute de lextenseur. altrer le carpe. Il importe de reconstituer le ligament
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime mtacarpien, ce
Temps osseux et palmaire. qui permet le rapprochement du cinquime mtacarpien mobile,
Dsarticulation du moignon avec ligature des pdicules et section vitant les troubles de rotation et les divergences 3/5 (fig 11).
haute des flchisseurs. Les nerfs intermtacarpiens sont sectionns
et coaguls haut sous le retinaculum des flchisseurs. Certains Protocole opratoire
proposent de les enfouir dans les muscles interosseux [18] . La
dsarticulation proprement dite est mene de distal en proximal Temps cutan.
avec un temps dlicat de libration antrieure sans effraction de la Lincision, dbute en zigzag palmaire, rsque un triangle bris
capsule. base distale. Dorsalement, une excision en V est ralise.
Ostotomie. Temps vasculonerveux et tendineux.
La capsule dorsale est incise de bas en haut entre lhamatum et le Les artres digitales sont ligatures leur origine. Les nerfs digitaux
capitatum, en remontant vers larticulation mdiocarpienne. Il est sont dissqus trs haut afin dtre rsqus sous le retinaculum des
souvent utile douvrir la partie infrieure du retinaculum dorsal. flchisseurs. Les tendons flchisseurs sont sectionns aprs traction
Lostotomie dessine la face postrieure de lhamatum se fait maximale. Le ligament mtacarpien transverse profond, les muscles
selon une ligne perpendiculaire la base de M5 au bord latral de lombricaux et les interosseux sont identifis.
celle-ci. Sur le capitatum, elle emporte la partie en dedans dune Temps osseux.
ligne parallle au bord mdial de la diaphyse de M3. Ces coupes La coupe osseuse est ralise la scie oscillante au niveau de la

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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales

11 Amputation du quatrime rayon avec conservation 12 Cinquime doigt : les trois zones
de la base du quatrime mtacarpien. Reconstruction damputation (I, II, III).
du ligament transverse intermtacarpien.

III
II V II

IV

III

mtaphyse proximale. Une rsection des muscles interossei


(troisime interosseus palmaire et quatrime interosseus dorsal),
ainsi que du muscle lombrical doit toujours tre associe.
Reconstruction et fermeture. viter une mobilit anormale du cinquime mtacarpien due la
Aprs compression manuelle sur larche mtacarpienne, le ligament suppression de ce ligament. Enfin, si lamputation sige la
intermtacarpien entre le troisime et le cinquime rayon est diaphyse, mieux vaut la reporter la base. Dans ce cas, les
reconstruit, avec rapprochement du cinquime mtacarpien mobile. hypothnariens sont utiliss pour capitonner mais ne doivent pas
La suture est ralise en paletot au fil non rsorbable. Le tre rinsrs sur le quatrime doigt sous peine dentraner un
ligament est mis en tension sans excs, en contrlant le paralllisme flessum mtacarpophalangien [25].
des doigts. La fermeture dbute dans la paume et la suture dorsale
ajoute un effet de dermodse postrieure. La mobilit des segments CONCLUSION
digitaux est apprcie passivement. Les niveaux damputation dans les traumatismes unidigitaux
doivent tre penss en considrant les troubles quentrane
Phase postopratoire lamputation. Ces niveaux sont difficiles dfinir formellement, car
Une attelle palmaire appui ulnaire, associe une syndactylie dautres lments sont contributifs la dcision. On peut citer le
respectant le paralllisme des doigts, est mise en place pendant caractre dominant ou non de la main atteinte, lge du patient, sa
21 jours. La mobilisation des segments digitaux est dbute en profession, lventualit dun reclassement professionnel, ses
postopratoire immdiat. La syndactylie est maintenue en place habitudes et loisirs.
jusqu la sixime semaine. Au-del, le rsultat est amlior par le Ainsi, pour chaque doigt, certains niveaux lsionnels permettent
renforcement musculaire. daccder ds le traitement effectu en urgence une solution
prsume dfinitive. Ailleurs et toujours selon le niveau, une tude
de ladaptation fonctionnelle est ncessaire afin daffiner lindication,
AMPUTATION DU CINQUIME DOIGT (AURICULAIRE) cest notamment le cas des transpositions digitales.
Lamputation de lauriculaire altre un doigt particulirement Pour les amputations proximales, la transposition de lindex dans
important qui constitue la clef de blocage interne dans la prise les atteintes du mdius, et la rsection simple du quatrime
directionnelle. La force de la prise est surtout lie la puissance des mtacarpien dans les lsions de lannulaire, correspondent des
troisime et quatrime doigts qui maintiennent lobjet contre la possibilits intressantes.
paume. Le cinquime doigt lempche de tourner. La mobilit de la
cinquime articulation carpomtacarpienne est essentielle. Enfin, le Amputation du pouce
cinquime doigt a un rle dappui en prolongeant le bord ulnaire de
la paume et cest par lui que la main repose pour raliser les Lamputation du pouce est une priorit pour le chirurgien de la
mouvements de finesse et de prhension (action dcrire, de main confront lurgence traumatique. Si la rimplantation est
dessiner). impossible, il faut conserver le plus de longueur. La reconstruction
dune extrmit sensible est lobjectif.
Zones I et II (fig 12) En distal, la couverture palmaire de la phalange distale peut
ncessiter la ralisation dun lambeau de Moberg OBrien, celui-ci
Il faut sefforcer de garder au cinquime doigt un maximum de permet davancer de la peau sensible jusqu environ 15 mm. Le
longueur. La conservation de P2 est essentielle en sachant que la lambeau de Littler, rarement indiqu en urgence, est une autre
mobilit des articulations IPP et MCP doit tre excellente pour que solution. Le lambeau cerf-volant , dcrit par Foucher, autorise
le cinquime doigt garde son rle dans la prise directionnelle. une couverture dorsale de qualit.
Lorsque lamputation est plus proximale, transmtacarpienne avec
Zone III (fig 12) absence de thnariens latraux, la pollicisation est une technique qui
Un moignon situ entre la base de P1, et parfois mme la tte, et doit tre connue [13].
larticulation mtacarpophalangienne nassure plus un blocage La pollicisation de lindex traumatis, en cas damputation non
interne. La prise directionnelle est trs perturbe. Il est en revanche rimplantable du pouce, est discuter en urgence.
utile pour prolonger le bord ulnaire de la main. Dans certains cas, si
ce moignon est peu mobile, il saccroche lors des mouvements, Amputation pluridigitale
devient trs gnant, il vaut mieux alors reporter lamputation sur le
mtacarpien. Lamputation au niveau de larticulation Les accidents, notamment lorsquils surviennent sur le site du travail
mtacarpophalangienne est trs gnante et laspect souvent (main de presse ou de toupie), sont les principaux pourvoyeurs de
inesthtique. Il est prfrable damputer au col du mtacarpien en ce type de lsions. Dautres circonstances sont cependant retrouves,
conservant la continuit du ligament intermtacarpien, de manire il peut sagir de gelure, lsion thermique ou dsordre vasculaire.

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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106

Deux catgories sont distingues, selon le respect ou non de la du complexe triangulaire et de larticulation radio-ulnaire infrieure
colonne du pouce ; pour le reste des atteintes, toute classification est contrl par la parfaite libert des mouvements de prosupination.
parat illusoire. En cas de lsion associe de larticulation radio-ulnaire infrieure, la
Dans un premier temps, il faut sefforcer de conserver le maximum rsection de la tte de lulna peut tre indique.
de longueur sur lensemble des segments amputs. La rcupration La stabilisation ulnaire, qui doit tre parfaitement contrle, est
de chacun des rayons nest pas toujours prvisible et, le plus rendue dlicate par ce geste.
souvent, un ou des gestes secondaires seront ncessaires. Toutes les La fermeture est mise profit pour modeler harmonieusement le
techniques lmentaires utilises aprs amputation unidigitale moignon.
peuvent tre indiques.
Le lambeau inguinal peut tre une solution dattente sil existe un
PHASE POSTOPRATOIRE
problme de couverture. Le creusement de la premire commissure,
la phalangisation du pouce et la translocation de doigts Un pansement confortable, modrment compressif, est ralis. Les
endommags sont autant de techniques possibles et utiles. mouvements de prosupination sont encourags ds sdation des
phnomnes douloureux.

Amputation transmtacarpienne APPAREILLAGE


Plusieurs avantages sont reconnus ce niveau de dsarticulation, le
Point essentiel, le pouce est le plus souvent respect. Il faut dans bras de levier osseux a une longueur maximale, la prosupination est
tous les cas tenter de conserver un maximum de longueur des possible, llargissement bistylodien ralise une contre-dpouille qui
mtacarpiens, notamment ulnaire, afin de pouvoir proposer un plan facilite la rtention de la prothse [3, 32].
dopposition. Le cinquime mtacarpien est en effet mobile et la
Cependant, labsence de raccourcissement conduit parfois, aprs
pulpe du pouce peut sopposer sa tte lorsque celle-ci est
appareillage, une ingalit de longueur des segments
conserve.
antibrachiaux, qui peut tre prjudiciable dun point de vue
esthtique, mais aussi fonctionnel lorsquelle entrave la position
PROTOCOLE OPRATOIRE main-bouche.
Sur le plan nerveux, la rsection des nerfs intermtacarpiens se fait Malgr cet inconvnient, la DDP est ralise en priorit lorsquelle
aprs traction longitudinale pour que les extrmits nerveuses se est possible. Le patient est prvenu quune retouche visant
rtractent sous le ligament rtinaculaire des flchisseurs. raccourcir lavant-bras de quelques centimtres, face une difficult
lie lappareillage, est ultrieurement envisageable. Le choix qui
Sur le plan tendineux, la conservation des tendons des moteurs du
consiste dfinir demble le niveau dfinitif parat trop risqu car,
carpe (extenseurs radiaux et flchisseur radial du carpe) est un point
en cas de raccourcissement excessif, il reste sans retour.
important. Les flchisseurs des doigts sont rsqus le plus haut
possible et les extenseurs peuvent tre sectionns en lger retrait par
rapport au plan damputation osseuse. Amputation transradiale
(transradio-ulnaire)
Dsarticulation du poignet Lamputation au-dessous du coude, quelle que soit la circonstance,
sefforce de conserver le maximum de longueur lavant-bras. Le
Les possibilits de prises sont ici absentes. Ce point important peut
tiers distal permet le maintien de la prosupination, alors que le tiers
crer, en urgence notamment, un dilemme au chirurgien car une
proximal nautorise que les mouvements de flexion-extension. Tout
amputation plus proximale permettrait un appareillage plus
est mis en uvre afin de ne pas sacrifier larticulation du coude [23].
fonctionnel. Historiquement, de nombreux chirurgiens prfrent une
amputation distale de lavant-bras une dsarticulation du poignet
(DDP) [20]. Nanmoins, les progrs dans le domaine de lappareillage TECHNIQUE HABITUELLE
ont permis de raliser des prothses fonctionnelles tous les
niveaux, notamment en cas de DDP. Lintrt est alors de conserver Protocole opratoire
une mobilit dans le secteur de la prosupination et il faut tout faire Deux lambeaux cutanograisseux, antrieur et postrieur, de
pour conserver larticulation radio-ulnaire infrieure. En urgence, dimensions sensiblement gales, sont habituellement dessins. Les
une amputation du poignet est ralisable. Une valuation secondaire veines superficielles sont ligatures et les nerfs cutans sont rsqus
est ensuite propose au patient. et coaguls. Les aponvroses musculaires sont ensuite incises et les
vaisseaux radial et ulnaire ligaturs. Selon le niveau, les corps
PROTOCOLE OPRATOIRE
musculaires ou les tendons sont sectionns. Cette section, lorsquil
sagit des corps musculaires, est distale par rapport au niveau prvu
Le trac des incisions sefforce de dessiner un lambeau antrieur et des coupes osseuses, afin deffectuer une myoplastie ou une
un lambeau dorsal. myodse. Cet artifice permet, comme au bras, damliorer le
Les artres radiale et ulnaire sont ligatures le plus haut possible fonctionnement dune prothse myolectrique. Les vaisseaux
par rapport au poignet. Aprs ligature des vaisseaux, les tendons interosseux antrieur et postrieur sont, selon leur diamtre,
flchisseurs et extenseurs sont sectionns aprs traction ligaturs ou coaguls. La section osseuse est ensuite ralise la scie
longitudinale. Les vaisseaux interosseux antrieur et postrieur sont oscillante et les extrmits osseuses arrondies la rpe. Au tiers
coaguls. Les nerfs mdian et ulnaire sont traits afin dviter la distal, le radius peut tre plus long que lulna. Au tiers proximal,
formation dun nvrome dans une localisation gnante. La section cest lulna qui doit tre le plus long. La conservation de la tubrosit
nerveuse est effectue aprs traction longitudinale modre, ce qui bicipitale du radius est essentielle, afin dassurer une flexion active
permet la rtraction des moignons nerveux. Les branches sensitives du coude. Nanmoins, si cela est impossible, la conservation dun
du nerf radial et la branche cutane dorsale du nerf ulnaire sont moignon dulna, mme de taille limite, est prfrable la
identifies, puis sectionnes galement le plus haut possible. Si, la dsarticulation du coude. Le tendon terminal du biceps brachial
suite du traumatisme, persiste tout ou partie du carpe, il faut en peut y tre rinsr, si celui-ci une longueur dau moins 3 cm aprs
pratiquer lablation, afin de se situer en DDP, la dsarticulation la cavit sigmode. Si lulna est trop court, sa conservation est
carpomtacarpienne nayant que peu de justification. La stylode galement prfrable. Il peut ventuellement tre allong plus tard
radiale, prominente, est arrondie de faon harmonieuse. Le respect par un lambeau tubul arm.

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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales

APPAREILLAGE
Les principes voqus pour la DDP sont applicables. Les
consquences de lingalit de longueur des segments humraux,
aprs appareillage, sont toutefois compensables par des artifices
dappareillage (coude ferrures externes, raccourcissement du
segment prothtique antbrachial...) qui permettent den minimiser
les consquences tant fonctionnelles questhtiques.

Amputation transhumrale
Au niveau du bras, le lambeau antrieur est plus important que le
postrieur, tant en longueur quen largueur, afin dobtenir une
cicatrice distale et postrieure. Lamputation du bras ne pose pas de
problme technique particulier. Mais, ce niveau galement, un
maximum de longueur est toujours prfrable. En effet, si
lappareillage ncessite ensuite la prise de lpaule, la
conservation des muscles proximaux (pectoralis major, latissimus
dorsi) permet dutiliser une pince humrothoracique non
ngligeable. Enfin, comme lavant-bras et si cela est possible, le
moignon est faonn afin dtre compatible avec une prothse
13 Amputation transradio-ulnaire. Appareillage. Diffrents types de prothses
myolectriques. myolectrique.

APPAREILLAGE
Aprs lhmostase, la fermeture en deux plans, sous-cutan et
Comme dans presque toutes les amputations, il faut prserver la
cutan, se fait le plus souvent sur un drain aspiratif de Redon.
longueur squelettique la plus importante. Les composants
prothtiques disponibles ce niveau sont encombrants et
Phase postopratoire
ncessitent, si lon veut prserver la symtrie des segments, un
Un pansement confortable, lgrement compressif, est ralis. Les raccourcissement variable selon le type de prothse [5, 26].
mouvements du coude et de lpaule sont encourags ds sdation Si le moignon est court, linsuffisance de coaptation, et donc de
des phnomnes douloureux. La technique de bandage du rtention, conduit raliser une emboture qui englobe lpaule. La
moignon est rapidement apprise au patient. Lappareillage peut limitation damplitude articulaire qui en rsulte na que peu
dbuter partir de la sixime semaine. Il est conduit laide dune dincidence fonctionnelle, car lessentiel du dficit des mobilits
prothse provisoire dentranement. actives de lpaule est li la brivet de lhumrus restant.
Ladaptation dune prothse mcanique sur moignon court est trs
Appareillage difficile, car le peu de longueur du bras de levier limite la
mobilisation de lappareil et limportance des efforts de traction sur
Les possibilits dappareillage sont lies dune part la longueur du
la cblerie.
moignon, dautre part lencombrement prothtique. En prenant
En cas de prothse myolectrique, la contraction du triceps permet
pour repre la distance entre les coupes osseuses et linterligne
alternativement louverture de la main, la supination et lextension
carpien, il faut, pour une prothse esthtique 5 10 mm, pour une
du coude, celle du biceps, la fermeture de la main, la pronation et la
prothse mcanique 30 70 mm, pour une prothse myolectrique
flexion du coude (fig 14).
50 mm [5]. Plus lamputation est haut situe, plus les mouvements
de prosupination sont rduits. Ils sont de toute faon limits, voire
empchs, par lemboture de contact, lamput compense cependant Lamputation dune partie du membre suprieur, notamment dune
assez bien par les mouvements de rotation de lpaule. Les main, cre un dficit fonctionnel considrable, dautant plus
dispositifs prothtiques dits double emboture , ainsi que la important quil sagit du ct dominant. Le prjudice esthtique est
prosupination myolectrique lourde et encombrante, sont difficiles majeur. Il est amplifi par la symbolique relationnelle considrable
utiliser et, en pratique, peu prescrits. lie la main. Face ce handicap, lappareillage apporte une
compensation, mais reste en retrait sur ce que le patient est en
Pour les prothses myolectriques, la contraction des extenseurs
mesure desprer. Tandis quau membre infrieur, lvolution
permet louverture de la main et celle des flchisseurs la fermeture.
technologique permet damliorer la marche et daccder des
La prosupination est obtenue par un changement dans la vitesse de
performances sportives, au membre suprieur, lappareillage mme
la contraction musculaire (fig 13).
de type myolectrique nautorise quune prhension rudimentaire
En cas de moignon court, la brivet du levier osseux occasionne insensible. Il sagit plus dun outil dappoint destin venir en aide
des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors la main saine que dune vritable prothse de substitution. La
de lutilisation dune prothse. Par ailleurs, la forme rtentive de miniaturisation des composants lectriques et des batteries, lapport
lemboture enserre troitement le coude et limite la flexion. Ces de llectronique, lutilisation de microcontrleurs de prhension et
dsagrments peuvent conduire labandon de lappareillage, des systmes de feed-back, permettent desprer un allgement du
surtout lorsquil est de type myolectrique. En effet, dans ce cas matriel et lobtention dune prhension plus physiologique.
viennent sajouter aux difficults de maniement, lies au poids du
Enfin, laugmentation des degrs de libert des articulations des
matriel qui pse sur lextrmit du moignon, les difficults
doigts prothtiques et lamlioration de la qualit des gants de
trouver sur ce moignon court les contractions musculaires
recouvrement, dots de palpeurs sensitifs, sont des voies
exploitables par les capteurs myolectriques.
prometteuses.

Dsarticulation du coude Dsarticulations la racine


du membre suprieur
La dsarticulation du coude est nettement prfrable lamputation
transhumrale. En effet, la conservation de la palette humrale, avec DSARTICULATION DE LPAULE
les deux condyles, mdial et latral, permet daccrocher la prothse Les indications de cette intervention ont diminu avec les progrs
sans tre oblig de prendre lpaule. de la chirurgie conservatrice [19, 41, 42, 46]. Elle reste nanmoins

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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106

15 Dsarticulation de lpaule. Trac des incisions.

14 Amputation transhumrale. Appareillage. Coude UTAHt, myolectrique


commande proportionnelle et option de balancement automatique lors de la marche.

ncessaire dans la chirurgie tumorale avec envahissement des


vaisseaux et des nerfs de la racine du membre. La prparation
psychologique du patient est conforme aux principes noncs dans
le chapitre Prise en charge du patient avant, pendant et aprs
lintervention sous la rubrique Aspect psychologique .
La dsarticulation de lpaule tente de conserver un galbe deltodien
pour amliorer laspect cosmtique et les possibilits dappareillage.

Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal avec un volumineux
coussin sous le bord spinal de lomoplate dbordant sur lpaule
controlatrale afin de laisser la face postrieure de lpaule libre. Le
membre suprieur, pour tre mobilisable, est inclus dans le champ
opratoire. La prparation du membre obit aux rgles habituelles
de lasepsie. Loprateur fait face au creux axillaire.

Protocole opratoire
La voie dabord est deltopectorale, tendue sa partie distale au
segment antrieur du V deltodien. Sur cette incision, on branche,
sa partie mdiane antrieure, une incision oblique descendant la 16 Dsarticulation de lpaule. Exposition de la veine cphalique.
face mdiale du bras et on y associe une incision horizontale
postrieure (fig 15) rejoignant la premire incision. Lexposition et la
mise en rotation externe permet la section du muscle sub-scapularis
section de la veine cphalique aprs ligature sont ralises en
sur le trochin. Le teres major et le latissimus dorsi sont sectionns
premier (fig 16). Le tendon du pectoralis major (fig 17) est sectionn
avant leur insertion sur lhumrus. La capsule est ouverte davant
sur son insertion humrale, et le muscle est rclin en dedans. Le
en arrire (fig 20). Le membre ne tient plus alors que par le caput
V deltodien est dtach de lhumrus et le coracobrachialis est
longum du triceps brachii qui est dtach du tubercule
sectionn sur la coracode. On expose alors sans difficult le paquet
sous-glnodien.
vasculonerveux. La dissection du pdicule est poursuivie au-del
de lmergence des artres circonflexes afin de conserver les deux
vaisseaux circonflexes ainsi que le nerf axillaire, et donc la vitalit Appareillage
du muscle deltoideus (fig 18). Les nerfs ulnaris, medianus, radialis Lappareillage peut tre commenc ds la cicatrisation cutane [24, 39].
et musculocutaneus sont exposs et infiltrs la lidocane. Lemboture de la prothse englobe largement la rgion scapulaire
Linfiltration est effectue en sous-pineural. La section des nerfs est pour y trouver stabilit et confort avec le concours dun harnais. Le
ralise quelques minutes aprs linfiltration. Le pdicule axillaire positionnement de leffecteur terminal ncessite la contribution de
est li avant dtre sectionn, chaque lment constitutif tant deux articulations prothtiques intermdiaires, lpaule et le coude.
ligatur sparment (fig 19). Celles-ci sont soit myolectriques, soit hybrides. La complexit, le
La dissection est alors poursuivie en rotation interne permettant la poids et le peu de performance de tels appareils rendent compte du
section des muscles de la coiffe, teres minor, infrasupinatus, grand nombre dchecs rencontrs en pratique courante,
suprasupinatus sur le trochiter. Le tendon du caput longum du lappareillage fonctionnel tant volontiers dlaiss par lamput
biceps brachii est sectionn sur le tubercule sus-glnodien. La unilatral au profit dune prothse de vie sociale.

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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales

17 Dsarticulation de lpaule. Exposition du tendon du pectoralis major avant sec-


tion. 19 Dsarticulation de lpaule. Contrle et section des lments du paquet vasculo-
nerveux. Visualisation des muscles antrieurs avant section.

18 Dsarticulation de lpaule. Aprs section du tendon du pectoralis major, celui-ci


est rclin en dedans. Le paquet vasculonerveux est expos. 20 Dsarticulation de lpaule. Les diffrents muscles priarticulaires ont t section-
ns et permettent lexposition articulaire.
DSARTICULATION INTERSCAPULOTHORACIQUE
cou, dbordant lhmithorax controlatral tant en avant quen
Installation arrire. Le champ opratoire doit permettre dexposer la totalit de
la ceinture scapulaire depuis la sternoclaviculaire en avant jusquau
Le patient est en dcubitus controlatral non strict (trois quarts rachis en arrire, et de la base du cou jusqu la partie distale du
dorsal incomplet) et maintenu par deux appuis, pubien et sacr. Le thorax. Le chirurgien fait face la scapula, laide principal est en
membre suprieur est inclus dans le champ opratoire pour pouvoir face de lui, un ou deux aides supplmentaires peuvent se tenir sa
tre mobilis. Ce champ opratoire est large, remontant jusquau droite et/ou sa gauche.

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21 Dsarticulation interscapulothoracique.
Temps antrieur. Trac des incisions.

Protocole opratoire
La dsarticulation comporte trois temps opratoires, un premier
temps antrieur, un temps postrieur et un second temps antrieur.
Voie dabord
Lincision suit la clavicula exposant la sternoclaviculaire. Elle atteint
lacromion dont elle contourne le bord externe. la jonction de la
spina scapulae et de lacromion, lincision descend verticalement,
puis se recourbe en avant en croisant le bord infrieur du teres
major, doubl par le latissimus dorsi et le pectoralis major. Le
passage se fait lendroit o les tendons quittent le creux axillaire
pour se fixer sur lhumrus. Cette incision remonte en avant 22 Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Dsarticulation de la
sternoclaviculaire.
verticalement dans la direction du sillon deltopectoral, se terminant
la partie moyenne de la clavicula (fig 21). Elle dlimite deux
lambeaux, un antrieur et un postrieur, dont les dimensions sont
quivalentes, permettant la fermeture aprs dsarticulation. Lorsque
lenvahissement tumoral est tendu en avant, on mnage un
lambeau postrieur sur le bras et inversement afin de fermer en
premire intention.
Premier temps antrieur
Il comporte une dsarticulation de la clavicula. Lincision de
laponvrose et du prioste claviculaire antrieur permet dexposer
la face antrieure de la clavicula, puis de ruginer la face infrieure.
Il faut tre prudent lors du dgagement sous-priost de la partie
mdiale de la clavicula, et en particulier de son bord infrieur en
prenant soin de ne pas blesser le confluent veineux jugulo-sous-
clavier. La dsarticulation se fait en regard de la sternoclaviculaire
(fig 22). Lextrmit mdiale de la clavicula est alors saisie dans un
davier permettant de dgager toute la rgion sous-clavire. Aprs
avoir effondr laponvrose clavipectoroaxillaire en regard du
muscle sub-clavius, on expose la totalit du plexus brachial ainsi
que lartre et la veine sous-clavire. Lartre et la veine sont
dissques et lies sparment (fig 23). Le temps antrieur est
complt en sectionnant le tendon du pectoralis minor sur le
processus coracoideus. Le ligament coracoacromial et le tendon
conjoint partiront avec la pice. Le tendon du pectoralis major est
sectionn aussi prs que possible de son insertion humrale. On
dcouvre ensuite la face antrieure de la scapula recouverte par le
muscle sub-scapularis.
Temps postrieur
Lincision de la partie externe de la clavicula descend en arrire et
permet de dgager un lambeau cutan postrieur correspondant
la face superficielle de la rgion scapulaire (fig 24). Ce lambeau est 23 Dsarticulation interscapulothoracique. Temps antrieur. Ligature des vaisseaux
dgag depuis la pointe de la scapula en bas et le long du bord sous-claviers.
spinal. Le muscle trapezius est libr de ses diffrentes insertions
sur la clavicula, la spina scapulae et lacromion. La partie distale de Second temps antrieur
lincision postrieure, les tendons latissimus dorsi et teres major sont Laide situ ct de loprateur exerce une traction en abduction,
dgags. Le latissimus dorsi est sectionn en regard de la pointe de attirant la scapula qui ne tient plus au thorax que par les muscles
la scapula. scapulothoraciques. Ces muscles sont librs et coups sur le thorax.

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44-106 Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur Techniques chirurgicales

24 Dsarticulation inter- 26 Dsarticulation interscapulotho-


scapulothoracique. Temps racique. Fermeture cutane.
postrieur. Incision et pr-
paration du lambeau post-
rieur.

25 Dsarticulation inter-
scapulothoracique. Second
temps antrieur. Section des
muscles scapulothoraciques.

particulier est apport lhmostase du pdicule scapulaire et de


ses branches. La fermeture se fait en affrontant les plans
musculocutans antrieur et postrieur (fig 26). Elle est effectue sur
un drainage aspiratif. Le traitement thymoanaleptique, commenc
en propratoire, est poursuivi en postopratoire.

Appareillage

La dsarticulation interscapulothoracique entrane, au-del de la


perte fonctionnelle, un dsquilibre majeur de tout laxe rachidien
et des consquences esthtiques encore majores par limpossibilit
de se vtir. Lobjectif de lappareillage est en consquence de
rquilibrer, au moins partiellement, le rachis et la partie suprieure
du tronc, et de reconstituer un galbe dpaule. Lappareil comporte
une coque, sur laquelle est modele, par symtrie au ct oppos,
une anatomomorphologie scapulaire laide dun matriau
cellulaire. La rtention est assure par un harnais. Habituellement,
le membre prothtique se limite un moignon humral, lessai
Il sagit, davant en arrire et de haut en bas, de lomohyoideus, du pralable dun membre suprieur complet tant habituellement
levator scapulae, du serratus et du rhomboideus (fig 25). Un soin abandonn en raison du poids et du ballant du membre postiche.

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Techniques chirurgicales Amputations et dsarticulations des membres. Membre suprieur 44-106

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