Gua de Prctica Clnica: Evaluacin y manejo inicial de la

enfermedad febril en el nio menor de cinco aos

Initial assess and management of feverish illness in children younger than five years old (NICE clinical
guideline 47, may 2007)
Traducido con autorizacin del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: www.nice.org.uk/CG04

Introduccin La percepcin paterna de fiebre debe ser considerada vlida y

Las enfermedades infecciosas son una causa muy importante
de morbi-mortalidad infantil. La fiebre en los nios pequeos
usualmente indica la presencia de infeccin, e identificar la
causa puede representar un gran desafo diagnstico. Como el
manejo de la enfermedad febril es muy variable, el National
Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una gua de
prctica clnica nacional como herramienta para mejorar su
evaluacin y manejo en todos los nios del Reino Unido.
La siguiente gua debera ser empleada en la evaluacin y mane-
jo iniciales de nios menores de cinco aos con enfermedad febril
hasta alcanzar el diagnstico clnico de la enfermedad subya-
cente, usando para su tratamiento especfico las guas locales o
nacionales que correspondan a esa enfermedad.
tomada seriamente por los profesionales de la salud; mientras que
la duracin o intensidad de la fiebre no debe considerarse de ma-
nera aislada para predecir la probabilidad de enfermedad seria.
Por otro lado, ante todo nio febril los profesionales de la salud
deberan medir y registrar la temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y el tiempo de relleno capilar como parte
de la evaluacin de rutina de un nio con fiebre. La frecuencia
cardiaca elevada puede ser un signo de enfermedad seria, en
particular de shock sptico. Si existe evidencia de compromiso
circulatorio (frecuencia cardiaca o tiempo de relleno capilar
anormales), se deber medir la tensin arterial del nio.
Se debera considerar la posibilidad de una infeccin no endmi-
ca si el nio ha viajado recientemente a pases extranjeros.

Deteccin de la fiebre Evaluacin y manejo de un nio con fiebre de acuerdo al

En nios menores de cinco aos de edad, los profesionales de
la salud deberan medir la temperatura corporal a travs de uno
de los siguientes mtodos: termmetro electrnico en axila, ter-
mmetro de punto qumico en axila, o termmetro timpnico
infrarrojo (los dos ltimos a partir de las cuatro semanas de
edad). Por el contrario, no debera medirse rutinariamente la
temperatura por va bucal o rectal, o mediante los termmetros
qumicos para medir sobre la frente.
riesgo de enfermedad seria
La evaluacin clnica debera consistir en tres etapas: a)
Identificar situaciones que amenazan la vida (va area, venti-
lacin, circulacin, dficit neurolgico), recurriendo en ese caso
de manera inmediata a cuidados mdicos de emergencia; b)
Evaluar el riesgo de enfermedad seria utilizando el sistema de
luces de semforo (tabla 1); y c) Intentar identificar un foco de
infeccin o la presencia de signos asociados a enfermedades
especficas serias (tabla 2).

Tabla 1: Sistema de luces de semforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en nios con fiebre.

Verde Bajo Riesgo Amarillo Riesgo Intermedio Rojo Alto Riesgo

Color - Color normal de la piel, labios y lengua - Palidez observada por padre o cuidador - Palidez/cianosis
- Responde normalmente a estmulos sociales - No responde normalmente a estmulos sociales - No responde a estmulos sociales
- Contento/sonre - Se despierta slo con la estimulacin prolongada - Impresiona enfermo al profesional de la salud
Actividad - Se mantiene despierto o se despierta - Actividad disminuida - Incapaz de despertarse o de mantenerse despierto
rpidamente - No sonre - Llanto dbil, agudo o continuo
- Llanto fuerte normal/sin llanto.
- Normal - Aleteo nasal - Gruidos
- Taquipnea: - Taquipnea: FR >60 resp/min
FR >50 resp/min en 6 a 12 meses de edad - Tiraje moderado a severo
Respiracin FR >40 resp/min en >12 meses de edad
- Saturacin de oxgeno 95% respirando aire
ambiente
- Crepitantes
- Ojos y piel normales - Membranas mucosas secas - Reduccin del turgor de la piel
Hidratacin - Membranas mucosas hmedas - Alimentacin deciente en lactantes
- Tiempo de relleno capilar 3 segundos
- Reduccin del ritmo diurtico
- Ninguno de los signos amarillos o rojos - Fiebre 5 das - T 38C en nios de 0 a 3 meses
- Edema de un miembro o articulacin - T 39C en nios de 3 a 6 meses
- No tolera el peso o no utiliza una extremidad - Rash que no desparece a la vitropresin
Otros - Nuevo bulto >2 cm - Fontanela tensa
- Rigidez de nuca
- Status convulsivo
- Signos neurolgicos de foco
- Convulsiones focales
- Vmito bilioso

T: temperatura; FR: frecuencia respiratoria

102 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2010 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 13 nro.3
Tabla 2: Sntomas y signos de enfermedades especficas en nios con fiebre.

Diagnstico a considerar Sntomas y signos en asociacin con fiebre

Enfermedad meningocccica
Meningitis1
Encefalitis herptica
Neumona
Infeccin del tracto urinario (en
nios >3 meses de edad)2
Artritis sptica u Osteomielitis
Enfermedad de Kawasaki3
Rash que no desaparece a la vitropresin, particularmente acompaado de uno o ms de los siguientes:
- Nio que luce enfermo.
- Lesiones >2mm de dimetro (prpura)
- Tiempo de relleno capilar 3 segundos
- Rigidez de nuca
Rigidez de nuca
Fontanela tensa
Depresin del nivel de conciencia
Status epilptico
Signos neurolgicos focales
Convulsiones focales
Disminucin del nivel de conciencia
Taquipnea, denida por:
-FR > 60/min. en nios de 0 a 5 meses
-FR >50/min. en nios de 6 a 12 meses
-FR > 40/min. en nios >12 meses
Crepitantes
Aleteo nasal
Tiraje
Cianosis
Saturacin de oxgeno 95%
Vmitos
Hiporexia
Letargo
Irritabilidad
Dolor o hipersensibilidad abdominal
Polaquiuria o disuria
Orina maloliente o hematuria
Edema de un miembro o articulacin
Impotencia funcional
Rechazo de la deambulacin
Fiebre de duracin >5 das y al menos uno de los siguientes:
-Inyeccin conjuntival bilateral
-Cambios en las membranas mucosas del tracto respiratorio superior (por ejemplo faringe congestiva, labios secos partidos o lengua
aframbuesada)
-Cambio en las extremidades perifricas (por ejemplo edema, eritema o descamacin)
-Rash polimorfo
-Linfadenopata cervical

FR: Frecuencia respiratoria.

1
Los signos clsicos (rigidez de nuca, fontanela tensa, llanto agudo) a menudo estn ausentes en lactantes con meningitis bacteriana.
2
La infeccin del tracto urinario debera considerase en cualquier nio <3 meses de edad con fiebre.
3
Nota: en algunos casos, enfermedad de Kawasaki incompleta/atpica puede ser diagnosticada con menos signos.

Escenarios de atencin del nio con fiebre reconsulta (tabla 3).

Manejo por evaluacin remota Manejo por el mdico no-pediatra

Este escenario implica que el profesional de la salud no puede
o no sabe como examinar al nio (por ejemplo ante una consul-
ta o triage telefnico). Los nios con signos "rojos" pero que no
se consideren en riesgo inmediato de vida deberan ser urgen-
temente evaluados clnicamente (anamnesis y examen fsico)
por un profesional de salud dentro de las dos horas. Aquellos
con signos amarillos deben ser enviados a una evaluacin
clnica, empleando el juicio clnico para determinar la urgencia
de esta evaluacin. Los nios con signos verdes pueden ser
manejados en el hogar, siempre y cuando se brinde a los
padres el consejo apropiado, que incluya pautas de alarma de
Julio / Septiembre 2010
Si est presente alguno de los signos rojos, el nio debe ser
derivado en forma urgente para su evaluacin por un pediatra.
Si est presente alguno de los signos amarillos" y no se ha
establecido un diagnstico, los profesionales de la salud
debern optar por establecer con los padres o cuidadores una
red de cuidados (ver tabla 4) o, en su defecto, derivar al nio
para que sea evaluado por un pediatra. Como en el escenario
anterior, ante los casos de nios con signos verdes estos
pueden ser manejados en el hogar, siempre y cuando se brinde
a los padres el consejo apropiado, que incluya pautas de alar-
ma de reconsulta (tabla 3).
EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria 103
Se desaconseja la prescripcin de antibiticos orales a nios
con fiebre sin foco aparente. Sin embargo, si se sospecha
enfermedad meningoccica (ver tabla 2), se recomienda
administrar antibiticos parenterales tempranamente (ya sea
bencil-penicilina o una cefalosporina de tercera generacin).
Manejo por el especialista en pediatra
Nios menores de 3 meses (no tiene en cuenta el sistema de
luces de semforo): Se deber observar y monitorear la tem-
peratura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Adems, se deber complementar la evaluacin mediante
hemograma completo, hemocultivo, protena C reactiva, anli-
sis de orina para investigar infeccin urinaria, radiografa de
trax (si presenta signos respiratorios) y/o coprocultivo (si pre-
senta diarrea). Se deber realizar puncin lumbar e iniciar
antibiticos parenterales en nios menores de un mes, en
nios de uno a tres meses que lucen enfermos o que presen-
ten recuento de leucocitos <5.000 o >15.000/ml. Siempre que
sea posible se debe realizar la puncin lumbar antes de la
administracin de antibiticos.
Nios mayores de 3 meses: En nios con signos verdes se
deber realizar anlisis de orina para investigar la presencia de
infeccin urinaria. No se recomienda realizar laboratorio de
sangre o radiografas de trax de rutina.
En nios con signos amarillos, si no se alcanz el diagnsti-
co, se recomienda realizar (a menos que se considere innece-
sario) anlisis de orina, hemograma completo, hemocultivo y
protena C reactiva. Se recomienda completar la evaluacin
con radiografa de trax si existe fiebre >39C y recuento de
leucocitos >20.000/ml. Se considerara la puncin lumbar si el
nio es menor al ao de edad.
En nios con signos rojos, si no se alcanz el diagnstico, se
recomienda realizar anlisis de orina, hemograma completo,
hemocultivo, y protena C reactiva. Los siguientes estudios
tambin deben ser considerados segn lo sugiera el cuadro
clnico: -puncin lumbar en nios de todas las edades (si no
esta contraindicado); -radiografa de trax (sin tener en cuenta
la temperatura corporal y el recuento de leucocitos); -electroli-
tos sricos y gases en sangre.
Cuando luego de realizar estas evaluaciones an no se logra el
diagnstico, se debe manejar a los nios con signos verdes
en el hogar, siempre y cuando se brinde a los padres el conse-
jo apropiado, que incluya pautas de alarma de reconsulta (tabla
3). En cambio en los casos amarillos o rojos se debe conside-
rar la admisin al hospital, teniendo en cuenta las circunstan-
cias clnicas y sociales. En los casos en los que no se ha podi-
do establecer un diagnstico, pero que no se requiera inter-
nacin se deber establecer con los padres o cuidadores una
red de cuidados (ver tabla 4)
En cuanto a los nios que requieran iniciar tratamiento inme-
diato se recomienda seguir las siguientes pautas:
- Administrar fluidos intravenosos de manera inmediata ante
signos de shock: cloruro de sodio al 0,9% en bolos de 20 ml/kg,
pudiendo repetirse segn sea necesario.
- Administrar oxgeno si existen signos de shock, la saturacin
de oxgeno es <92% o este clnicamente indicado.
- Administrar aciclovir endovenoso si se sospecha encefalitis
por herpes simplex.
- Administrar antibiticos parenterales a los nios febriles con
signos de shock, deterioro del sensorio, signos de enfermedad
104 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Julio/Septiembre 2010 - Disponible en internet: www.evidencia.org
meningocccica, edad menor al mes, uno a tres meses con
leucocitos <5.000 o >15.000/ml, o uno a tres meses que lucen
enfermos. Si est indicado el tratamiento antibitico inmediato,
debe ser activo contra Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Escherichia coli, Stahylococcus aureus y
Haemophilus influenzae tipo b (por ejemplo cefalosporinas de
tercera generacin, por ej. cefotaxima o ceftriaxona). Se
recomienda agregar un antibitico activo contra Listeria si el
nio es menor a tres meses (por ej. amoxicilina o ampicilina).
Si las tasas de resistencia bacteriana son significativas,
emplear guas locales de prescripcin.
Tabla 3: Recomendaciones generales de manejo de los nios
con fiebre.
Aconsejar a los padres y cuidadores sobre:
Las recomendaciones de uso de antitrmicos (ver tabla 5).
Ofrecer al nio lquidos regularmente (continuar normalmente la lactancia).
Buscar signos de deshidratacin: fontanela hundida, boca seca, ojos hundidos, llanto
sin lgrimas, mal estado general.
Estimular al nio a beber ms lquidos y considerar buscar mayor consejo si observan
signos de deshidratacin.
Cmo identicar un rash que no desaparece a la vitropresin.
Observar al nio durante la noche.
Mantener al nio en el hogar mientras la ebre persista y noticar al jardn o escuela
sobre la enfermedad.
Pautas de alarma para concurrir nuevamente a la consulta
Si el nio presenta una convulsin.
Si el nios desarrolla un rash que no desaparece a la vitropresin.
Si perciben que la salud del nio est empeorando.
Si se sienten ms preocupados que cuando recibieron consejo por ltima vez.
Si la ebre dura ms de cinco das.
Si consideran que son incapaces de cuidar a su nio.
Tabla 4: Recomendaciones para establecer una red de cuidados.
Proveer al padre o cuidador informacin verbal o escrita sobre sntomas de alarma y
cmo acceder a niveles mas apropiados de cuidados.
Establecer una visita de seguimiento en un tiempo y lugar especcos.
Establecer contacto con otros profesionales de la salud, para asegurar el acceso y el
seguimiento directo del nio en caso de requerirse una evaluacin de mayor
complejidad.
Tabla 5: Recomendaciones sobre el uso de antitrmicos
No se recomiendan los baos de esponja con agua tibia.
No abrigar en exceso ni desabrigar al nio con ebre.
Considerar el uso indistinto de paracetamol o ibuprofeno si el nio parece incmodo o
con dolor.
Tomar en cuenta las opiniones y deseos de padres y cuidadores cuando se considere
el uso de agentes antipirticos.
No administrar rutinariamente drogas antipirticas a un nio con ebre con el nico
objetivo de disminuir la temperatura corporal.
No administrar paracetamol e ibuprofeno al mismo tiempo, pero considerar el uso del
agente alternativo cuando el nio no responde a la primera droga.
Los agentes antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deberan ser
utilizados especcamente para este propsito.
No prescribir antibiticos orales a un nio con ebre sin foco aparente.
volumen 13 nro.3
Comentario
La enfermedad febril en los nios es un motivo de consulta muy
frecuente en la prctica clnica y su manejo por los profesio-
nales de la salud es a menudo muy variable. Esta gua de prc-
tica clnica tiene en cuenta todos los mbitos de atencin de
nios con enfermedad aguda, incluyendo atencin primaria y
secundaria.
La misma fue desarrollada en 2007 por un grupo dependiente
del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica
(NICE), basando sus recomendaciones en revisiones sistemti-
cas de la mejor evidencia disponible en respuesta a preguntas
clnicas. En las reas donde se identificaban preguntas clnicas
importantes con mnima evidencia se emplearon tcnicas de
consenso formal. Est prevista su actualizacin en un lapso de
tiempo no mayor a seis aos. La mayora de las recomenda-
ciones son especficas, y aunque en algunas de ellas se apela al
juicio clnico del operador, las distintas opciones para el manejo
de la enfermedad se presentan claramente a travs de diagra-
mas de flujo, tablas y cuadros sinpticos.
El grupo de desarrollo de la presente gua fue financiado a
travs del sistema de salud nacional de Inglaterra (NHS)
acorde a la estructura local del mismo, razn por la cual es
posible que su aplicabilidad se vea limitada en otros pases
diferentes al Reino Unido. Sin embargo creemos que el core de
sus recomendaciones pueden ser tenidas en cuenta y apli-
cadas en gran parte tambin en nuestro medio. Si bien esta
gua ha sido publicada hace ya algunos aos, creemos perti-
nente su divulgacin dado que trata un tema clnico suma-
mente relevante y frecuente.
Conclusiones del comentador
Luego de aplicar el instrumento AGREE1 para la evaluacin de ca-
lidad de guas de prctica clnica, se puede concluir que la gua
resumida en este artculo resulta recomendada con condiciones o
modificaciones que surgen fundamentalmente de los aspectos
relacionados a su aplicabilidad e independencia editorial.

Valeria Vietto y Gabriel Villaln [ Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires valeria.vietto@hospitalitaliano.org.ar ]

Recibido el 02/02/2010 y aceptado el 05/05/2010

Vietto V. y Villaln G. Evaluacin y manejo inicial de la enfermedad febril en el nio menor de cinco aos. Evid Act Pract Ambul. 13(3). 102-105. Jul-
Sept 2010. Comentado de: National Institute for Health and Clinical Excellence. Quick reference guide: Feverish illness: assessment and initial man-
agement in children younger than 5 years (online). London: NICE, 2007. Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG047 (ltimo acceso 05/09/2010).

Referencias
1. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument (online).
Disponible en: www.agreecollaboration.org (ultimo acceso 05/09/2010)

Nota: las guas NICE son desarrolladas para su aplicacin dentro del Servicio Nacional de Salud (sigla en ingls NHS) en el Reino Unido. El NICE no toma responsabilidad
alguna por la traduccin al espaol aqu publicada de la presente gua.

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