EL FENMENO DE LA ENFERMEDAD

Definiendo salud y enfermedad

Diccionario Mdico Ilustrado de Dorland (Dorland's Illustrated Medical Dictionary)

(28th ed., Phila, Saunders, 1994):
Enfermedad "cualquier desviacin o interrupcin de la estructura normal o funcin
de cualquier parte, rgano o sistema (o combinacin de los mismos) del cuerpo que
se manifiesta por un conjunto caracterstico de sntomas y signos . . .".

Salud "un estado de bienestar ptimo, fsico, mental y social, y no slo la ausencia
de enfermedad y debilidad."

Diccionario Mdico de Stedman (Stedman's Medical Dictionary) (26th ed.,

Baltimore, Williams & Wilkins, 1995):
Enfermedad 1. Una interrupcin, cese o trastorno de las funciones, sistemas u
rganos del cuerpo;
2. Una entidad mrbida caracterizada habitualmente por lo menos por dos de los
siguientes criterios: uno o ms agentes etiolgicos reconocidos, grupo de signos y
sntomas identificables, o alteraciones anatmicas consistentes.
3. Literalmente en ingls "dis-ease", lo opuesto de "ease" (calma, tranquilidad,)
cuando algo no est bien con una funcin corporal."

Salud 1. El estado del organismo cuando funciona ptimamente sin evidencia de

enfermedad o anomala.
2. Un estado de balance dinmico en el que la capacidad de un individuo o de un
grupo para enfrentarse con todas las circunstancias de vivir est en un nivel ptimo.
3. Un estado caracterizado por la integridad anatmica, fisiolgica y sicolgico;
capacidad de llevar a cabo personalmente los roles familiares, laborales y
comunitarios; la capacidad de soportar el estrs fsico, biolgico, sicolgico y social;
una sensacin de bienestar; libre del riesgo de enfermedad y de muerte prematura."

Diccionario Mdico Ciclopdico de Taber (Taber's Cyclopedic Medical Dictionary)

(17th ed. Phila., FA Davis, 1993. Ed. Clayton L. Thomas):
Enfermedad "Literalmente falta de tranquilidad; una condicin patolgica del
cuerpo que presenta un grupo de signos y sntomas y hallazgos de laboratorio
peculiares y que identifica la condicin como una entidad anormal que difiere de
otros estados del cuerpo normales o patolgicos. El concepto de enfermedad puede
incluir la condicin de enfermedad o sufrimiento que no necesariamente proviene
de cambios patolgicos en el cuerpo. Hay dos interpretaciones de la palabra
enfermedad, una es tangible y hasta puede ser medida, mientras que la segunda
es muy individual y personal, como en el caso del dolor, el sufrimiento y la angustia."
La clasificacin es la base

Estipulado en 1957 en el Manual de la Clasificacin Estadstica Internacional de

Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte (CIE).

Una clasificacin no es meramente un conjunto de nombres para ponerle a los

fenmenos, aunque una nomenclatura una lista o catlogo de trminos aprobados
para describir y registrar observaciones es esencial.

Las anotaciones mdicas en las historias clnicas y los certificados de defuncin

seguramente estarn en terminologa mixta que no puede ser modernizada o
estandarizada con una varita mgica. Todos los trminos, buenos y malos, deben
ser considerados como posibilidades a incluir en una clasificacin estadstica.

No hay necesariamente un sistema de clasificacin "correcto". Al clasificar

enfermedades, hay que tomar decisiones y hacer compromisos entre las
clasificaciones basadas en etiologa, lugar anatmico, edad y circunstancias de
presentacin, adems de la calidad de la informacin que se obtiene de los registros
mdicos.

Definicin y medicin del fenmeno

La definicin y medicin de la enfermedad y/o fenmeno bajo estudio y la posibilidad

de resolver satisfactoriamente este tema depende de la naturaleza del fenmeno,
la cantidad de conocimientos que hay sobre l, y la capacidad de tecnologa
existente. Las circunstancias especficas pueden ir desde el informe de un caso o
una serie de casos que no cumplen las caractersticas de ningn trastorno conocido
a una enfermedad que ha sido intensamente estudiada y para la cual hay
procedimientos diagnsticos muy precisos y especficos.

Criterios de clasificacin y definicin de enfermedades

Hay dos enfoques amplios para definir una entidad. Estos son el criterio de
manifestaciones y el criterio de causalidad

Criterio de manifestaciones

se refiere a los sntomas, signos, comportamientos, hallazgos de laboratorio,

comienzo, evolucin, pronstico, respuesta al tratamiento, y otras manifestaciones
de la condicin. Definiendo una enfermedad en trminos del criterio de
manifestaciones confa en la propuesta de que las enfermedades tienen un conjunto
caracterstico de manifestaciones. El trmino "sndrome" se refiere a un grupo de
sntomas u otras manifestaciones que aparentemente representan una enfermedad
o una condicin cuya etiologa an se desconoce.
Criterio causal

Se refiere a la etiologa de la condicin que, por supuesto, tiene que haber sido
identificada para poder ser utilizada. El criterio causal est ms disponible cuando
la condicin simplemente se define como las consecuencias de un determinado
agente o proceso. El otro grupo de condiciones en que el criterio causal es til es
fundamentalmente el de las enfermedades infecciosas para las cuales se conoce el
agente patgeno. Con el uso del criterio causal, distintas manifestaciones que se
reconoce son producidas por el mismo agente etiolgico.

Criterio de manifestaciones versus criterio causal

El hecho de que dos condiciones tengan manifestaciones idnticas (por lo menos

en la medida que podamos medirlas y tengamos los conocimientos para ello)
simplemente no asegura que son la misma entidad en todos los dems aspectos
relevantes.

Reemplazo del criterio de manifestaciones por el criterio causal

La evolucin de la definicin y deteccin de una enfermedad con el reemplazo de

las definiciones basadas en criterios de manifestaciones con definiciones basadas
en criterios causales. El primer paso en la investigacin de una enfermedad nueva,
o por lo menos diferente, es formular una definicin de caso que sirva de base para
identificar los casos y hacer la vigilancia.

La clasificacin basada en el criterio de las manifestaciones se corresponder en

forma estrecha con aquella basada en el criterio causal, pero esto no est
asegurado para nada porque:

1. Un nico agente causal puede tener efecto polimorfo

2. Mltiples caminos etiolgicos pueden llevar a manifestaciones de manera

que una entidad nosolgica puede incluir subgrupos con diferentes etiologas

3. La multicausalidad requiere cierto grado de arbitrariedad para asignar una

causa nica o necesaria a una categora de enfermedad

4. A menudo, no todas las personas con el agente causal desarrollan la

enfermedad

Sistemas de clasificacin de enfermedades

A medida que las enfermedades se definen se organizan en una clasificacin.

Los sistemas de clasificacin deben, ser revisados peridicamente para incorporar

los conocimientos nuevos y los nuevos conceptos. Habiendo cambios en:
 1. uso de trminos diagnsticos
2. definiciones de enfermedades;
3. organizacin de categoras basado en nuevas percepciones sobre
similitudes entre condiciones
4. reglas de codificacin

Problemas conceptuales en la clasificacin de enfermedades

Las clasificaciones, por su propia naturaleza plantean problemas conceptuales, an

sin las complicaciones adicionales de las costumbres en la seleccin de
diagnsticos o los cambios en los sistemas de clasificacin. La resolucin de estos
problemas depende de la definicin de enfermedad que empleemos. A medida que
cambian las percepciones y los conocimientos, tambin cambian las respuestas a
las preguntas.

Clasificacin de la causa de muerte

Las tasas de mortalidad especficas por causa se tabulan usando la "causa bsica
de muerte que es "la enfermedad o lesin que inicia la secuencia de eventos
mrbidos que llevan directamente a la muerte, o las circunstancias o actos de
violencia que precedieron la lesin fatal"

Problemas operacionales adicionales en la asignacin de la causa de muerte:

1. Muchas condiciones pueden coexistir sin ser parte de una cadena etiolgica.
Cuando una combinacin de causas es consideradas a la fuerza una nica
causa, la eleccin de sta puede ser arbitraria, an si es sistemtica, e impide
ver claramente las verdaderas circunstancias.

2. Hay confusin sobre trminos referidos a la enfermedad.

3. Existe confusin entre los certificadores sobre la significacin de los trminos

de clasificacin. "Las palabras 'debido a __ incluyen no solo las secuencias
etiolgicas o patolgicas, sino tambin secuencias en que no hay una
causalidad directa, pero en que una condicin previa se cree que prepar el
camino para la causa directa daando los tejidos o alguna funcin an
despus de un intervalo prolongado.

4. Los certificados de defuncin a menudo son llenados tarde en la noche o de

apuro. Por estas razones y otras, la informacin del certificado de defuncin
es a menudo desordenada o incompleta.

Trastornos psiquitricos un desafo especial

los trastornos psiquitricos presentan un desafo debido a la dificultad de encontrar

respuestas satisfactorias a la ms bsica de las interrogantes "qu es un caso?".

Una razn clave para la falta de progreso puede ser los problemas con la definicin
de los trastornos mentales.

Midiendo la precisin en la clasificacin y deteccin

cualquier desviacin entre la entidad biolgica verdaderamente relevante (a

menudo desconocida) y el resultado del sistema usado para definir, detectar o
cuantificarla puede ser considerada como un error de medicin.

Los epidemilogos emplean medidas diferentes y complementarias para la correcta

clasificacin de casos y sanos. Las medidas bsicas son:

Sensibilidad la proporcin de personas que tienen la condicin y que son

correctamente identificadas como casos.

Especificidad la proporcin de personas que no tienen la condicin y que son

correctamente clasificadas como sanos.

En esta tabla:

Sensibilidad (precisin en la clasificacin de casos ) = a / (a + c)

Especificidad (precisin en la clasificacin de sanos ) = d / (b + d)

A veces se usan los siguientes trminos para referirse a las cuatro celdas de la
tabla:

a = verdaderos positivos, VP personas con la enfermedad que tuvieron una

prueba positiva
b = falso positivo, FP personas sin la enfermedad que tuvieron una prueba
positiva
c = falso negativo, FN personas con la enfermedad que tuvieron una prueba
negativa
d = verdadero negativo, TN personas sin la enfermedad que tuvieron una prueba
negativa
Sin embargo, estos trminos son algo ambiguos ("positivo" y "negativo" se refieren
al resultado de la prueba y no necesariamente a la verdadera condicin).

Criterio de positividad y la curva ROC

Las diferencias entre casos y sanos son sutiles en relacin a los sistemas de
clasificacin o mtodos de deteccin existentes. En esos casos podemos aumentar
un tipo de precisin solo a expensas del otro cuando fijamos el "criterio de
positividad", el punto de corte usado para clasificar los resultados de la prueba como
"normales" o "anormales".

Una tcnica til para comparar el desempeo de pruebas alternativas sin tener que
seleccionar previamente un criterio de positividad y tambin para seleccionar el
punto de corte es graficar la caracterstica de operador receptor/respuesta (ROC)
para cada prueba (el concepto y la terminologa provienen de la ingeniera).

La curva ROC muestra los valores de sensibilidad y especificidad asociados con

cada posible punto de corte, de manera que la grfica nos muestra una imagen
completa del desempeo de la prueba.

Una curva ROC que fuera una lnea recta desde la esquina inferior izquierda hasta
la esquina superior derecha significara que la prueba no es mejor que el azar.
Cuanto ms se acerca la curva a la esquina superior izquierda, ms precisa la
prueba (mayor sensibilidad y especificidad).
Valor predictivo

El concepto de valor predictivo se utiliza para evaluar el desempeo de un prueba

en relacin con la frecuencia de la condicin que se busca detectar. El valor
predictivo positivo (VPP) se define como la proporcin de personas con la condicin
entre todos aquellos que tuvieron un resultado de la prueba positiva. De manera
similar, el valor predictivo negativo (VPN) es la proporcin de personas sin la
condicin entre todos aquellos que recibieron un resultado de la prueba negativo.

El valor predictivo es una medida esencial para evaluar la efectividad de un

procedimiento de deteccin. Adems, como el valor predictivo puede ser
considerado como la probabilidad de que un resultado de prueba dado ha
clasificado correctamente al paciente, este concepto es tambin fundamental para
interpretar una medicin clnica o una prueba diagnstica adems de la presencia
de signos o sntomas.

Historia natural de la enfermedad

La historia natural de una enfermedad puede ser descrita en etapas. Esta divisin
en etapas ayuda a la definicin de grupos de estudio uniformes para los trabajos de
investigacin, la determinacin de regmenes de tratamiento, predicciones
pronsticos, y para proveer puntos intermedios y finales de evaluacin en los
ensayos clnicos.

Por lo tanto, la historia natural incluye un perodo presintomtico y un perodo

postmrbido. Para los epidemilogos el perodo de tiempo antes de que aparezcan
las manifestaciones clnicas de la enfermedad, y para las enfermedades
infecciosas, el perodo de tiempo entre la infeccin y la transmisibilidad. Para
enfermedades no infecciosas, el trmino perodo de induccin se refiere al "perodo
de tiempo desde la accin causal hasta el inicio de la enfermedad". El perodo de
induccin puede ser seguido por un perodo de latencia, que es el "intervalo de
tiempo entre la ocurrencia de la enfermedad y su deteccin". El perodo de
incubacin se refiere al "tiempo desde la infeccin hasta el desarrollo de la
enfermedad sintomtica"

Enfermedad infecciosa

Incubacin "intervalo de tiempo desde la infeccin hasta el desarrollo de la

enfermedad sintomtica"

Latencia "intervalo de tiempo desde la infeccin hasta el desarrollo de la

transmisibilidad"

Enfermedades no infecciosas

Induccin "perodo de tiempo desde la accin causal hasta el inicio de la

enfermedad"
Latencia "intervalo de tiempo entre la ocurrencia de la enfermedad y su
deteccin"

Enfermedades agudas versus crnicas

Las enfermedades agudas (tpicamente las infecciones) tienen historias naturales

cortas. Las enfermedades crnicas tienen historias naturales largas. Ha sido tan
grande la dicotoma enfermedades aguda/infecciosa versus crnica/no infecciosa
que muchos epidemilogos y hasta departamentos de epidemiologa se consideran
frecuentemente de un tipo u otro.

Espectro de la enfermedad

El espectro del concepto de enfermedad ha sido estudiado, a nivel celular y

molecular, tanto para la enfermedad coronaria como para el cncer. El poder
apreciar ms del espectro completo o la secuencia nos hace menos seguros de
cuando la "enfermedad" realmente ocurre.

Enfermedad de la arteria coronaria:

La aterosclerosis "espontnea" se inicia por lesiones crnicas mnimas (Tipo I) en

el endotelio arterial, producidas sobretodo por un trastorno en el patrn del flujo de
circulacin de la sangre en ciertos sectores del rbol arterial. Esta lesin crnica
puede tambin ser potenciada por varios factores, incluyendo hipercolesterolemia,
infeccin y elementos contenidos en el humo de tabaco.

La lesin Tipo I lleva a un acmulo de lpidos y monocitos (macrfagos). La

liberacin de productos por los macrfagos lleva al dao Tipo II, que se caracteriza
por la adhesin de plaquetas. Factores de crecimiento liberados por los macrfagos,
las plaquetas, y el endotelio llevan a una migracin y proliferacin de las clulas de
msculo liso, contribuyendo a la formacin de una "lesin fibrointimal", o una "lesin
lipdica". La ruptura de una lesin lipdica lleva a un dao Tipo III, con formacin de
un trombo.

Cncer:

El cncer tambin es un proceso de mltiples etapas, que incluyen inicio del tumor,
promocin, conversin y progresin. El comienzo del tumor involucra los efectos
directos de los agentes carcinognicos sobre el ADN, mutaciones, y expresiones
alteradas de los genes. Los defectos correspondientes estn involucrados en la
promocin del tumor, en la cual las clulas tienen capacidad reproductiva selectiva
y de expansin clonal a travs del crecimiento alterado, resistencia a la citotoxicidad,
y desregulacin de la diferenciacin terminal. La promocin del tumor involucra
adems un clon celular 'iniciado' que tambin puede ser afectado por los factores
de crecimiento que controlan la seal de transduccin. Durante ese proceso, hay
cambios fenotpicos progresivos e inestabilidad genmica (aneuploida, mutaciones,
o amplificaciones de genes). Estos cambios genticos aumentan la probabilidad de
que las clulas iniciadas se transformen en un neoplasma maligno, cuyas
posibilidades estn aumentados durante repetidos episodios de replicacin celular.

Historia natural y cribado

El cribado de la poblacin se define como la aplicacin de una prueba a personas

asintomticas para detectar enfermedades ocultas o estados precursores. El
objetivo inmediato es clasificar las personas segn sus probabilidades de tener o no
la enfermedad investigada. La meta es disminuir la mortalidad y la morbilidad
basado en que hay evidencia de que el tratamiento precoz mejora el resultado para
el paciente. El diseo y la evaluacin de los programas de cribado poblacional
dependen en forma crucial de la historia natural de la enfermedad particular.

Para que un programa de cribado sea exitoso tiene que estar dirigido a una
enfermedad adecuada y utilizar una buena prueba. El perodo latente como el
tiempo entre el inicio de la enfermedad y su deteccin. Se refieren al perodo de
latencia total como la fase preclnica total (FPCT). Las fases preclnicas terminan
cuando el paciente busca atencin mdica por la aparicin de sntomas
diagnsticos. La FPCD es la parte de la FPCT que comienza cuando la prueba de
cribado puede detectar la enfermedad. As la FPCD puede ser adelantada si la
prueba usada para el cribado puede ser mejorada. La fase preclnica puede ser
disminuida ensendole a la gente a observar sntomas precoces o sutiles y a
actuar rpidamente.

Criterios para la deteccin temprana de la enfermedad mediante el cribado

Los criterios que deben cumplirse para realizar el cribado para una enfermedad
dada son:
1. Debe ser conocida la historia natural de la enfermedad
2. Existe un tratamiento efectivo
3. Existe una prueba que detecta la enfermedad en su fase pre-clnica
4. La aplicacin del cribado permite una mejor utilizacin de los recursos
limitados que los procedimientos mdicos ya existentes

Evaluacin de los programas de cribado

El adelanto del diagnstico es la cantidad de tiempo que el cribado adelanta la

deteccin de la enfermedad. Aunque el intervalo entre el comienzo biolgico de la
enfermedad y la muerte no cambie, un diagnstico ms precoz prolongar el
intervalo entre el diagnstico y la muerte de manera que parezca que la sobrevida
se prolonga. El sesgo de adelanto en el diagnstico resulta cuando un programa de
cribado parece postergar la morbilidad y mortalidad pero en realidad no altera la
historia natural.

El sesgo por duracin de la enfermedad resulta cuando los tumores son

heterogneos con respecto a su agresividad; tumores que crecen ms lentamente
tienen un mejor pronstico. Los tumores de crecimiento ms lento tienen ms
probabilidad de ser detectados por el cribado, dado que estn presentes y son
asintomticos durante ms tiempo que los tumores agresivos de rpido crecimiento.
De esta manera los tumores detectados por el cribado constituyen una sobre-
representacin de los de crecimiento lento, y con una mayor sobrevida, que los
cnceres detectados por la aparicin de sntomas.

El diagnstico excesivo resulta de la deteccin por la prueba de cribado, de lesiones

no malignas que se creen malignas o potencialmente malignas. Antes del uso de la
prueba de cribado, dichas lesiones no hubieran sido detectadas, o sea que su
pronstico verdadero puede ser desconocido. Si las personas con estas lesiones
aparentemente muy precoces se cuentan como que tienen la enfermedad, pero
dichas lesiones no se convertiran de ninguna manera en tumores clnicamente
significativos, la experiencia de sobrevida de los casos detectados por el cribado
aparenta ser mejor.

Bibliografa:

Schoenbach, V., (2000), El fenmeno de la enfermedad, epidemiolog.