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Chapitre 1 : Gnralits
Collge National des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires
I Anatomie du coeur........................................................................................................................... 4
I.1 Situation......................................................................................................................................4
I.9 Le pricarde............................................................................................................................... 8
II Physiologie cardiovasculaire..........................................................................................................8
II.1.2 Automatisme..................................................................................................................... 9
II.4.1 Mesure............................................................................................................................. 15
II.4.2 Valeur.............................................................................................................................. 15
Ce chapitre a pour but de remettre en place, sous forme simple, les connaissances
fondamentales avoir acquis avant lapprentissage de la smiologie cardio-vasculaire.
Il doit tre complt par vos enseignements prcdents, chaque fois quun point particulier
vous posera question.
Dautres rappels, plus approfondis, seront faits lorsque la pathologie sera aborde.
I ANATOMIE DU COEUR
I.1 SITUATION
Le cur, envelopp du pricarde, est situ dans le mdiastin antrieur. Il est situ entre les
deux poumons, sur la coupole diaphragmatique gauche, en arrire du sternum et du grill
costal antrieur et en avant du mdiastin postrieur, notamment de lsophage.
Le cur est un muscle, brun rouge, qui pse environ 250 g chez ladulte :
Il a la forme dune pyramide triangulaire dont le sommet est en bas, gauche et en avant ;
la base regarde en haut, en arrire et droite ; son grand axe est oblique en bas, en avant et
gauche.
Les trois faces sont antrieure, infrieure et latrale gauche.
Elles sont parcourues par deux sillons profonds :
Les sillons contiennent de la graisse et les branches principales des vaisseaux coronaires.
Le cur (figure 1) est un organe creux form du cur droit et du cur gauche qui sont
entirement spars. Les oreillettes sont spares par une cloison appele septum inter-
auriculaire et les ventricules par le septum interventriculaire.
Le cur droit est form de loreillette (OD) et du ventricule droits (VD) qui communiquent
entre eux par lorifice tricuspidien (TRI).
Le cur gauche est form de loreillette (OG) et du ventricule gauches (VG) qui
communiquent entre eux par lorifice mitral (MI).
Loreillette droite reoit les veines caves infrieure (VCI) et suprieure (VCS) par
lesquelles le sang veineux revient au cur.
Le ventricule droit se vide via lorifice pulmonaire (P) dans lartre pulmonaire
(AP).
Loreillette gauche reoit 4 veines pulmonaires (VP) qui drainent le sang oxygn
des poumons vers loreillette gauche.
Le ventricule gauche se vide via lorifice aortique dans laorte (Ao puis Cao = crosse
de laorte).
Les orifices artriels, pulmonaire et aortique (figure 2), sont forms chacun dun anneau
fibreux et de 3 valvules dites sigmodes.
Elles sont formes de lintrieur vers lextrieur par lendocarde (structure fine recouvrant
en outre les valvules cardiaques), le myocarde (ou muscle cardiaque) et lpicarde.
La paroi des ventricules est plus paisse que celle des oreillettes car le myocarde y est plus
important notamment au niveau du ventricule gauche.
Ce tissu spcifique intraparital donne naissance aux impulsions lectriques puis les
conduit grande vitesse vers les cellules myocardiques, engendrant ainsi les contractions
cardiaques.
Il est form (figure 4) du nud sinusal (1) sigeant dans la paroi de loreillette droite prs
de labouchement de la veine cave suprieure, puis de fibres assez mal dfinies (---)
lintrieur des oreillettes (2), du nud auriculo-ventriculaire (3) qui sige juste au niveau de
la jonction de loreillette droite avec le ventricule droit. De ce nud, nat le tronc du
faisceau de His (4) qui se divise ensuite en deux branches, droite (d) et gauche (g), puis se
distribue grce au rseau de Purkinje (6) jusquau contact des cellules myocardiques.
Les artres coronaires ou coronaires sont au nombre de deux (figure 5), la gauche et la
droite. Elles naissent de laorte thoracique ascendante, quelques centimtres au-dessus de
lanneau aortique. Dans la distribution la plus habituelle on observe les donnes suivantes :
La coronaire gauche est plus importante que la droite. Son segment initial est le tronc
de la coronaire gauche (1). Il se divise en 2 branches principales, lartre inter-
ventriculaire antrieure (2) qui donnera naissance aux diagonales et septales pour
vasculariser la paroi antrieure du ventricule gauche et une grande partie du
septum inter-ventriculaire, et lartre circonflexe (3) qui donne naissance aux
marginales et vascularise la paroi postro-latrale du ventricule gauche.
La distribution du sang au myocarde, par les branches de ramification des artres coronaires
est dite de type terminal. Ceci signifie que chaque branche artrielle vascularise de manire
trs prdominante son propre territoire, les collatrales qui existent entre les branches
artrielles ntant habituellement pas assez dveloppes pour assurer une ventuelle
circulation de supplance.
Les veines coronaires : une grande partie du sang myocardique effrent se collecte la face
postrieure du cur, dans un gros tronc appel sinus coronaire qui se jette dans loreillette
droite.
I.9 LE PRICARDE
Le pricarde est un double sac sreux et fibreux qui entoure le cur. Le pricarde sreux est
form lui-mme de deux feuillets en continuit lun avec lautre, le pricarde viscral et le
pricarde parital. Entre ces deux feuillets se trouve la cavit pricardique, normalement
virtuelle car ne contenant que quelques ml de liquide pricardique.
II PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
Le cur peut tre considr comme une double pompe musculaire (cur droit et cur
gauche) :
Au repos, les cellules myocardiques sont polarises avec une prdominance de charges
positives lextrieur et de charges ngatives lintrieur. Si deux microlectrodes relies
un galvanomtre sont places lune en extracellulaire et lautre dans une cellule, une
diffrence de potentiel stable sinscrit, diffrente selon le type cellulaire, de lordre de 90
mV pour une cellule ventriculaire : cest le potentiel de repos transmembranaire (Vr).
Si la fibre cardiaque est stimule, un potentiel daction (figure 6) apparat, qui traduit les
variations du potentiel transmembranaire en fonction du temps.
II.1.2 Automatisme
Lautomatisme cardiaque est la production par le tissu nodal dune activit lectrique
rptitive, chaque impulsion lectrique (potentiel daction) entranant la contraction du
cur. Cette activit lectrique est produite par des changes ioniques spontans
(dpolarisation diastolique lente) au travers de la membrane des cellules du tissu nodal
permettant datteindre le potentiel seuil qui dclenche le potentiel daction. Puis survient
une restauration ad integrum (repolarisation).
soit lorsque survient une tachycardie anormale dont la frquence propre dpasse
celle du nud sinusal qui est de ce fait inhib,
soit que le nud sinusal est dficient, un autre groupe cellulaire du tissu nodal
prenant alors le relais pour gnrer lautomatisme cardiaque.
II.1.3 Conduction
Les potentiels daction gnrs par le tissu nodal sont conduits grande vitesse vers les
cellules du myocarde commun.
En pathologie : la conduction peut tre dficiente tous les niveaux entranant des risques
darrt transitoire (syncope) ou permanent (mort subite) de lactivit cardiaque. A linverse,
il peut exister des voies supplmentaires de conduction entre oreillettes et ventricules
appeles voies de pr-excitation qui peuvent exposer les patients qui en sont atteints des
troubles du rythme cardiaque svres.
Lexcitation lectrique des cellules du myocarde commun par le tissu nodal, entrane leur
niveau dimportants mouvements ioniques (notamment du calcium) dclenchant le
raccourcissement des protines contractiles (actine et myosine). Toutes les cellules
myocardiques reoivent limpulsion lectrique au cours dun instant bref (6 8 / 100
seconde) pour se contracter de manire coordonne et gnrer ljection sanguine
cardiaque.
Le dbit sanguin coronaire : cest la quantit de sang apporte par minute au myocarde. Son
augmentation leffort grce une rgulation complexe, est importante puisquil peut tre
multipli par 3 ou 4 par rapport au repos (concept de rserve coronaire). Cette
augmentation permet dassurer laccroissement des besoins mtaboliques myocardiques
(oxygne et substrats) lors de leffort. La rgulation du dbit sanguin coronaire est sous la
dpendance de trs nombreux paramtres hmodynamiques et neuro-humoraux, parmi
lesquels les scrtions endothliales (N0 notamment).
Les substrats utiliss sont surtout des acides gras (65%), le glucose (20%), les lactates (15%).
Il est fortement orient vers la production dnergie ncessaire lactivit des protines
contractiles du cur.
Linsuffisance dapport sanguin une zone myocardique par rapport aux besoins provoque
une ischmie de cette zone myocardique gnratrice de symptmes (cf angor) ou de
complications.
Si cette ischmie est profonde et/ou durable, les cellules myocardiques seront dtruites
dans la zone concerne. Il sagit de la ncrose ischmique myocardique. (cf infarctus)
Les chiffres indiquent en mm de mercure les pressions rgnant dans les cavits.
La contraction des deux ventricules (figure 8 a) est synchrone et dure environ un tiers de
seconde au repos.
Les valves auriculo-ventriculaires tant fermes, il ny a pas de reflux vers les oreillettes.
de la prcharge ventriculaire,
de la postcharge ventriculaire,
Figure 9 : Schma du cycle cardiaque ; diffrents temps et volution des pressions intracavitaires
Les courbes de pression de loreillette et du ventricule gauches ainsi que de laorte sont
superposes (pour le cur droit, le schma est identique aux niveaux de pressions prs).
Abrviations : Ao : aorte ; OG : oreillette gauche ; VG : ventricule gauche. Entre la fermeture
de la mitrale et louverture de la valve aortique = phase de Contraction Isovolumique. Entre
ouverture et fermeture de la valve aortique : phase dEjection. Entre fermeture de la valve
aortique et ouverture de la mitrale : phase de Relaxation Isovolumique. Entre louverture et la
fermeture mitrales : remplissage ventriculaire.
Entre B2 et B1, nous aurons donc les phases de relaxation isovolumique, de remplissage
rapide puis lent et la systole auriculaire.
Pendant cette phase, les pressions intraventriculaires deviennent plus faibles que celles des
oreillettes. Les valves auriculo-ventriculaires souvrent alors quau contraire, les sigmodes
aortiques et pulmonaires se ferment (figures 8b et 9). Le sang provenant du retour veineux
par les oreillettes peut alors remplir les ventricules, sans que le sang dj ject ny reflue.
La dure de la diastole est normalement plus longue que la systole, mais se raccourcit
lorsque la frquence cardiaque sacclre. La diastole est, comme la systole, un phnomne
actif et consomme de lnergie.
Figure 10 : Synthse du cycle cardiaque : dtails des phases successives du cycle et place de la
systole atriale.
En fin de diastole, les ventricules contiennent une quantit de sang appele volume
tldiastolique (VTD normal du ventricule gauche = environ 70 100 ml / m2 de surface
corporelle).
La fraction djection ventriculaire est le rapport entre le VES et le VTD. Sa valeur normale
pour le ventricule gauche (FEVG) est denviron 65% (variable selon la mthode de mesure).
La diminution de celle-ci est un bon indice pour mesurer la dgradation de la fonction
ventriculaire notamment au dcours de linfarctus du myocarde.
La fonction diastolique est de connaissance plus rcente et les moyens d'exploration chez
l'homme sont encore limits. En clinique, son exploration est ralise avec lcho doppler
cardiaque.
Cest la quantit de sang qujecte chaque ventricule en une minute. Il est gal au produit
du volume ject chaque battement (VES) par la frquence cardiaque. Il est exprim en
litre (l) par minute.
Lindex cardiaque est gal au quotient du dbit cardiaque par la surface corporelle et
sexprime donc en l / mn / m2 de surface corporelle. Il permet de comparer le dbit
cardiaque de sujets de taille diffrente.
II.4.1 Mesure
Plusieurs techniques de mesure du dbit cardiaque moyen sont utilises chez lhomme :
laide dun indicateur inject dans le sang, le plus souvent thermique (mthode
par thermodilution au cours dun cathtrisme cardiaque).
II.4.2 Valeur
la position du sujet, le dbit tant plus faible en position assise quen position
couche ou debout.
La finalit du systme cardiovasculaire est donc dassurer un dbit cardiaque (Qc), dlivr
une pression artrielle (PA) suffisante pour assurer la perfusion des diffrents organes.
le volume sanguin revenant au cur droit, que lon peut simplifier sous le terme de
prcharge , modulant galement linotropisme (Cf. Loi de Starling)
Inotropisme, chronotropisme, prcharge et postcharge sont les 4 lments sur lesquels vont
agir les grands systmes de rgulation neuro-hormonaux pour adapter le dbit cardiaque
aux diffrentes situations physiologiques et pathologiques. Cest galement sur ces
lments que vont agir les principaux mdicaments utiliss en cardiologie. Cest pourquoi,
afin de comprendre ultrieurement la physiologie, la physiopathologie et la thrapeutique,
il faut comprendre et connatre la formule inter-reliant ces diffrentes composantes :
PA = Qc. RAS
ou encore PA = VES.FC.RAS
Elle comporte des artres, des capillaires, des veines et des lymphatiques.
Le secteur artriel dbute la sortie du ventricule gauche au niveau de lorifice aortique par
laorte thoracique ascendante.
Lensemble des artres systmiques, laorte et ses ramifications, est appel systme haute
pression.
Ils forment un rseau vasculaire extrmement ramifi entre les artres et les veines dans
linterstitium des organes.
Leur paroi forme dune membrane basale et dune seule couche endothliale permet les
changes deau, de gaz dissous, dions et de molcules entre le sang et les organes
(changes ncessaires aux mtabolismes de ceux-ci).
Elles naissent du ct effrent du systme capillaire. Toutes les veines formes convergeant
ensuite vers deux gros troncs terminaux, les veines caves suprieure et infrieure, qui se
jettent dans loreillette droite.
Les veines assurent le retour du sang vers le cur. La propagation du sang veineux vers le
cur se fait grce de multiples facteurs : lnergie du ventricule gauche non encore
dissipe, laspiration du sang par le ventricule droit lors de la diastole, laspiration par
abaissement de la pression intra-thoracique lors de linspiration. Enfin, la pression
musculaire sur les veines lors de la contraction des muscles (la marche notamment est un
lment important pour pulser des membres infrieurs vers les veines du tronc).
Le retour veineux doit tre suffisant pour assurer un remplissage cardiaque (pr-charge)
adquat.
Ce sont des vaisseaux issus des espaces pricapillaires qui se jettent ensuite dans le rseau
veineux.
Ils compltent le retour veineux en assurant le drainage des tissus interstitiels, notamment
en y rcuprant des grosses protines dorigine plasmatique.
Les changes au niveau des capillaires pulmonaires se font essentiellement avec les alvoles
pulmonaires dans lesquelles le sang rejette du gaz carbonique et de la vapeur deau et
prlve de loxygne qui provient de lair respir.
Outre le systme nerveux central qui contrle directement ou indirectement tous les quilibres
biologiques, citons :
Deux mcanismes principaux peuvent entraner une augmentation du dbit sanguin dun
groupe musculaire actif :
Ceci sous-entend que le cur et les coronaires soient en tat dassurer ce travail
supplmentaire, ce qui nest souvent pas le cas chez le sujet atteint de cardiopathie. Leffort
est donc frquemment un dclencheur de symptmes au cours des pathologies cardiaques,
le cur ne pouvant fournir cette augmentation de dbit.
Le second moyen est la redistribution du sang des zones peu actives vers les zones
musculaires en activit; notons que cette redistribution ne ncessite aucun travail cardiaque
supplmentaire.