2.

5 SHOCK 2

REANIMACIN
2.5 SHOCK
KEVIN MACKWAY-JONES

ASPECTOS ESENCIALES
1 El shock es un sndrome que se produce por una insuficiencia circulatoria aguda. Se puede deber a causas
hipovolmicas, cardigenas, distributivas, obstructivas o disociativas.

2 El nio normotenso puede tener un shock compensado profundo.

3 Como la taquicardia puede ser un signo inespecfico y la hipotensin se produce de manera tarda, es crucial
reconocer los datos tempranos de shock en un nio evaluando los ndices de perfusin perifrica y las alteraciones de la
funcin de rganos terminales.

4 El tratamiento inicial del shock debe ser la expansin de volumen con un bolo de cristaloides de 20 ml/kg. Se
administran bolos adicionales de acuerdo con la respuesta clnica. De manera ocasional est indicada la transfusin con
sangre de donante universal en el nio que se est desangrando.

5 El tratamiento posterior del nio con un shock depender de la causa especfica y puede incluir intervenciones como
oxigenacin, ventilacin, administracin de glucosa, cardioversin, antibiticos de amplio espectro, soporte con
inotrpicos, manipulacin del conducto arterioso, adrenalina, atropina o intervencin quirrgica.

INTRODUCCIN
El shock, en el sentido que se describe
en este captulo, es un sndrome que se
produce por insuficiencia aguda de la cir-
culacin. Esta insuficiencia circulatoria
aguda produce oxigenacin tisular ina-
decuada e imposibilidad de eliminar los
productos de desecho del metabolismo.
El shock es un proceso complejo que tie-
ne muchas causas y muchas expresiones.
El diagnstico clnico y el tratamiento del
shock se complican por el hecho de que
se afectan muchos rganos y porque mu-
chos de los signos de shock se deben
realmente a los intentos del cuerpo de
conseguir homeostasis y no por el pro-
ceso subyacente.
La adecuacin de la circulacin (y, por
tanto, la adecuacin de la perfusin tisular)
precisa el funcionamiento adecuado del co-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la periferia para permitir la difusin de ox-
geno sin prdida de lquidos. La sangre
debe tener una capacidad de transporte de
oxgeno suficiente y debe mantener la ca-
pacidad de permitir el intercambio de ox-
geno. El fallo de cualquier aspecto de este
complicado sistema dar lugar a una per-
fusin inadecuada de los tejidos perifricos
y, por tanto, a shock.
Convencionalmente el shock se divide en
los cinco tipos siguientes:
Hipovolmico.
Cardigeno.
Distributivo.
Obstructivo.
Disociativo.
El shock hipovolmico se produce cuando
es inadecuado del volumen circulante.
Clsicamente se produce en traumatismos
torno del ritmo en el que el corazn late
demasiado lentamente o demasiado r-
pidamente para conseguir un gasto car-
daco adecuado. En el shock distributivo,
alteraciones vasculares perifricas impi-
den la distribucin adecuada de la sangre
bombeada. Esto se puede deber a una in-
feccin (como en el nio sptico), una re-
accin alrgica, una lesin de la mdu-
la espinal o frmacos. Se produce shock
distributivo cuando hay alteraciones del
flujo. Se puede deber a obstruccin de
vasos particulares (como en la embolia
pulmonar) o debido a alteraciones ex-
travasculares que obstruyen el flujo san-
guneo (como el neumotrax a tensin
y el taponamiento cardaco). Finalmen-
te, se produce shock disociativo cuando la
capacidad de transporte de oxgeno de
la sangre es demasiado baja (como en la
anemia) o se ha reducido, como en la in-

razn, los vasos y la sangre. El corazn debe
bombear sangre suficiente para satisfacer las
necesidades de oxgeno de los tejidos pe-
rifricos; los vasos que transportan la san-
gre a los pulmones y a los dems rganos
deben estar permeables (es decir, no obs-
truidos), deben estar regulados adecuada-
mente al nivel macroscpico para asegu-
rar el transporte de sangre a una presin
adecuada a los rganos que precisan ox-
geno, y deben funcionar adecuadamente en
despus de hemorragias o quemaduras,
pero tambin se ve despus de prdidas
digestivas de lquidos como diarrea y v-
mitos o vlvulo. El shock cardigeno se
produce cuando el corazn no puede bom-
bear lquidos suficientes. Se puede produ-
cir porque el propio corazn se hace in-
suficiente de manera secundaria a una
infeccin, porque se ha producido una le-
sin del msculo cardaco (como en la
contusin cardaca) o debido a un tras-
toxicacin por monxido de carbono.
DIAGNSTICO
Y EVALUACIN
En todo nio enfermo la primera necesidad
es reconocer la gravedad, o la gravedad in-
minente, de la situacin. Esto precisa un
abordaje sistemtico de la evaluacin que
incluye estudiar la va area, la respiracin,

43
2.5 SHOCK
la circulacin, el estado neurolgico y
la exposicin del nio.
Va area
La capacidad de hablar o llorar sin estri-
dor indica una va area permeable. La pre-
sencia de una respiracin adecuada, que se
evala mirando, escuchando y palpando el
aire espirado, tambin indica una va area
adecuada.
Generalmente el shock afecta a la va
area por la reduccin del nivel de con-
ciencia. En la reaccin alrgica aguda se
puede producir obstruccin de la va
area (por tumefaccin de la va area su-
perior) y shock debido a alteraciones del
tono vascular como parte del mismo pro-
ceso.
Respiracin
Se debe explorar el esfuerzo de la respira-
cin, la eficacia de la respiracin y los efec-
tos de una respiracin inadecuada. Se debe
monitorizar la saturacin de oxgeno y la
frecuencia respiratoria.
Circulacin
Es el pilar de la evaluacin del shock porque
los mecanismos homeostticos funcionan
particularmente bien en nios y la com-
pensacin de una funcin circulatoria ina-
decuada es buena. En consecuencia, en un
nio puede ser difcil detectar la insufi-
ciencia circulatoria hasta una fase tarda.
La evaluacin circulatoria debe anali-
zar tanto el estado circulatorio como los
efectos de una circulacin inadecuada so-
bre otros rganos.
La frecuencia cardaca y la presin ar-
terial son las medidas clsicas del estado cir-
culatorio, pero las alteraciones de la per-
fusin cutnea (que se estudian mediante
el relleno capilar, la palidez y la temperatura
de la piel) pueden ser ms tiles para de-
tectar los signos tempranos del shock com-
pensado.
Frecuencia cardaca
La taquicardia (en relacin con el valor nor-
mal para la edad) es un signo clave de shock.
Esta taquicardia es una respuesta homeos-
ttica para mantener el gasto cardaco. Se
puede producir bradicardia en situacin
preterminal en el nio con un shock muy in-
tenso, y si no se trata progresar a asisto-
lia. Los pulsos perifricos pueden ser d-
biles, filiformes o ausentes.
Presin arterial
Aunque es cierto que un nio con hipoten-
sin tiene shock, no es cierto que un nio con
44
normotensin no tenga shock. Esto se debe
a que el mantenimiento de la presin arte-
rial es el resultado clave de la respuesta ho-
meosttica, y la descompensacin (y, por tan-
to, la hipotensin) se produce en fases tardas
y puede ser sbita. La medicin exacta de
la presin arterial en un nio grave puede ser
difcil en s misma y tambin es difcil juz-
gar si una presin arterial particular es nor-
mal o anormal en un grupo de edad parti-
cular en una circunstancia particular. Muchos
intervalos normales que se citan con fre-
cuencia son amplios, y adems muchos de
ellos se obtuvieron en el nio ambulatorio
en reposo y no en el nio gravemente en-
fermo o lesionado.
Relleno capilar
El tiempo de relleno capilar se mide apli-
cando presin al lecho ungueal o a otra
zona con una circulacin visible durante
aproximadamente 5 segundos y despus
midiendo cunto tarda en desaparecer la
palidez. Un tiempo de relleno capilar me-
nor de 2 segundos es normal. Un tiem-
po de relleno capilar mayor de 4 segundos
es claramente anormal. El relleno capilar
entre 2 y 4 segundos debe llevar a hacer
ms estudios para detectar la presencia de
shock.
Las alteraciones de la circulacin peri-
frica (que se deben al aumento de las ca-
tecolaminas) tambin se pueden manifestar
como un aumento de la diferencia entre la
temperatura central y la temperatura peri-
frica (ms de 2 C es un signo de mala per-
fusin) o como un gradiente observable de
temperatura desde el centro del cuerpo a la
periferia. La reduccin de la perfusin cu-
tnea puede dar lugar a un aspecto motea-
do, ciantico y plido, y a frialdad a la pal-
pacin.
Efectos de la inadecuacin
circulatoria
La agitacin y la alteracin del nivel de con-
ciencia (es decir, la respuesta a la voz o a es-
tmulos ms intensos) son signos impor-
tantes de inadecuacin circulatoria y de la
consiguiente hipoperfusin cerebral. En
lactantes las manifestaciones pueden ser ms
sutiles y las nicas manifestaciones eviden-
tes pueden ser un aumento de la irritabi-
lidad o de la flacidez o la imposibilidad
de reconocer y establecer contacto ocular
con los padres.
El aumento de la frecuencia respiratoria
es un signo temprano de inadecuacin cir-
culatoria. Posteriormente, cuando se pro-
duce acidosis, se producen respiraciones
profundas y suspirosas.
El dbito urinario disminuir cuando
haya una circulacin inadecuada. Si un nio
tiene colocado un dispositivo de recogida
de orina, entonces un flujo de aproxima-
damente 2 (mg/kg)/h en un nio menor
de un ao y 1 (mg/kg)/h en nios mayo-
res indica una perfusin renal adecuada.
Puede ser difcil evaluar este dato cuando
no se ha colocado un dispositivo de reco-
gida de orina.
Estado neurolgico
Como se ha sealado antes, el shock pro-
gresivo se asocia inicialmente a agitacin
y posteriormente a depresin de concien-
cia. Al igual que en cualquier otro caso de
disminucin del nivel de conciencia, se debe
realizar una prueba de glucosa con tira
reactiva.
TRATAMIENTO INICIAL
El nio con shock debe ser tratado en la
zona de reanimacin con monitorizacin
de la frecuencia cardaca, la presin arte-
rial, la frecuencia respiratoria, la tempera-
tura y la saturacin de oxgeno. Tambin
se debe monitorizar el dbito urinario
como indicador de la respuesta al trata-
miento. Se debe controlar la va area y la
respiracin como en cualquier otro caso de
nio grave. Se debe garantizar la permea-
bilidad de la va area y se debe administrar
oxgeno suplementario a flujo elevado. Si
la ventilacin es inadecuada, se debe dar
soporte inicialmente con dispositivo con
bolsa-vlvula-mscara. Despus se debe
considerar la intubacin y la ventilacin a
travs de un tubo endotraqueal si no hay
mejora.
Circulacin
Despus de haber controlado la va area
y la respiracin, la siguiente prioridad es ob-
tener un acceso vascular, que se debe rea-
lizar rpidamente. Se debe hacer una eva-
luacin inicial para ver si se dispone de una
vena que permita la colocacin de un ca-
tter venoso perifrico corto y de un cali-
bre relativamente grande. Si es probable
que se pueda colocar un catter de este tipo
se pueden realizar hasta dos intentos. Si es-
tos intentos no tienen xito (o si no hay po-
sibilidad de implantar un catter venoso)
se debe obtener un acceso intraseo. En
la mayora de los casos se obtiene en la cara
medial de la tibia, inmediatamente distal
a la rodilla.
Si no es posible o deseable obtener un
acceso venoso perifrico o intraseo, en-
 2.5 SHOCK
tonces probablemente la siguiente va de
eleccin sea un abordaje de Seldinger (con
cable gua) de la vena femoral.
Tan pronto como se obtenga el acceso
intravascular se debe extraer sangre para
analizar la hemoglobina, el recuento leu-
coctico y las plaquetas, junto con la con-
centracin de urea, electrlitos, estado aci-
dobsico y concentracin de lactato. Se
debe obtener un hemocultivo y se debe rea-
lizar un anlisis de glucosa con tira reacti-
va para excluir hipoglucemia.
Se debe administrar un bolo inicial de
20 ml/kg de lquido. En la mayora de los
casos el lquido inicial ser un cristaloide,
aunque de manera ocasional puede estar in-
dicada sangre de un donante universal. Hay
controversia sobre si se deben administrar
coloides en casos de sepsis, y los defensores
sealan que en esta situacin es importan-
te mantener la presin onctica.
Si un anlisis de glucosa con tira reac-
tiva muestra una hipoglucemia significa-
tiva entonces se debe administrar glucosa
(5 ml/kg de glucosa al 10%). En este caso
la hipoglucemia puede ser el problema pri-
mario, pero puede coexistir con otras cau-
sas de enfermedad grave y, por tanto, se
debe mantener la reanimacin si no se pro-
duce la recuperacin inmediata con la co-
rreccin de la glucosa sangunea.
Si se identifica que una taquiarritmia es
la causa de un shock establecido entonces
est indicada la cardioversin, que se debe
realizar sin demora. Si el nio est alerta
o reactivo habitualmente est indicada la se-
dacin. Si la taquiarritmia es una taquicar-
dia supraventricular puede ser ms rpido
administrar un bolo nico de adenosina
mientras se prepara para la cardioversin.
(Vase captulo 5.8 sobre las arritmias.)
Si no se puede encontrar ninguna otra
causa de shock, es razonable administrar un
antibitico de amplio espectro como par-
te del tratamiento inicial. Por tanto, se debe
administrar una cefalosporina de tercera ge-
neracin tan pronto como se haya obteni-
do el hemocultivo.
Tratamiento adicional
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Despus de haber finalizado la evaluacin
y estabilizacin iniciales, habitualmente es
posible obtener una anamnesis ms deta-
llada y realizar una exploracin exhausti-
va para intentar establecer la enfermedad
subyacente.
A continuacin se tratan con ms deta-
lle las siguientes situaciones especficas:
Hipovolemia.
Sepsis.
Cardiopata congnita dependiente
del conducto arterioso.
Insuficiencia cardaca.
Reaccin alrgica grave aguda
(anafilaxia).
Shock neurgeno.
Hipovolemia
Este diagnstico habitualmente se hace por
la presencia de traumatismo, prdida de l-
quidos por vmitos o diarrea o por un ab-
domen quirrgico.
El tratamiento posterior depende de la
respuesta al bolo de lquido inicial. Si sigue
habiendo signos de shock se debe adminis-
trar un segundo bolo de 20 ml/kg. En este
momento se debe buscar una opinin qui-
rrgica si se sospecha una causa quirrgi-
ca subyacente.
Sera muy poco frecuente que un nio
con gastroenteritis precisara ms de dos
bolos de cristaloides y, si ocurre esto, se
debe considerar un diagnstico alternativo
(como, por ejemplo, un trastorno quirr-
gico intrabdominal subyacente o una in-
suficiencia suprarrenal).
Si el nio ya no muestra signos de shock
despus de dos bolos de lquido y el diag-
nstico subyacente es una gastroenteritis,
entonces ser necesario corregir cualquier
deshidratacin subyacente y esto se debe
realizar de la manera habitual.
Shock sptico
El shock sptico se origina por una com-
binacin compleja de hipovolemia (rela-
tiva y absoluta), shock cardigeno (debido
a depresin miocrdica) y shock distribu-
tivo. La causa subyacente es, por supues-
to, la infeccin, y se debe tratar de mane-
ra urgente. Como se ha sealado antes,
cualquier nio con shock en el que no haya
un diagnstico evidente debe recibir an-
tibiticos de amplio espectro como parte
del tratamiento inicial. Si se hace un diag-
nstico especfico de shock septicmico y
no se han administrado antibiticos, en-
tonces se deben dar inmediatamente es-
tos antibiticos de amplio espectro (cefa-
losporinas de tercera generacin). Tambin
se debe considerar la prescripcin espec-
fica de antibiticos antiestafiloccicos
como flucloxacilina y vancomicina si hay
datos de celulitis o de cuerpo extrao, o
si el cuadro clnico es un sndrome de shock
sptico (fiebre elevada, confusin, exan-
tema escarlatiniforme con descamacin y
edema subcutneo).
En todos los casos se debe administrar
un bolo adicional de 20 ml/kg de lquido
2
REANIMACIN
si no hay una restauracin rpida de la cir-
culacin normal despus del primer bolo.
Se debe administrar otro bolo de lquido
(en un bolo IV) si no hay una buena res-
puesta al segundo. En este momento se
debe considerar la induccin de secuencia
rpida con intubacin programada. Mu-
chos nios presentarn cierto grado de ede-
ma pulmonar despus del tercer bolo de
lquido y slo se puede mantener la oxige-
nacin mediante ventilacin con presin
positiva (con frecuencia con la adicin de
presin positiva espiratoria final [PPEF]).
El shock cardigeno tambin es un dato
de sepsis y precisar un tratamiento espe-
cfico. Se debe iniciar dobutamina a una ve-
locidad de 10 (g/kg)/min y se debe ajus-
tar segn la respuesta. Se debe considerar
adrenalina si no hay respuesta a dobuta-
mina.
Durante el tratamiento pueden aparecer
datos de elevacin de la presin intracra-
neal por meningitis. Esto habitualmente vie-
ne precedido de una disminucin del nivel
de conciencia junto a una postura anormal.
Se debe iniciar un tratamiento adecuado
temprano, y se debe incluir la consideracin
de la diuresis, la intubacin y la ventilacin
y la colocacin adecuada del paciente. En
esta situacin est contraindicada una pun-
cin lumbar.
Cardiopata congnita
dependiente del conducto
arterioso
Hay varias cardiopatas congnitas en las
que es esencial la presencia de un conduc-
to arterioso permeable para mantener la cir-
culacin pulmonar o sistmica. Estas en-
fermedades incluyen atresia pulmonar,
sndrome del corazn izquierdo hipopl-
sico y estenosis artica crtica. El conduc-
to habitualmente se cierra funcionalmen-
te en las primeras 24 horas despus del
nacimiento, aunque muchos permanecen
permeables cuando hay una cardiopata.
Los lactantes con lesiones pulmonares
crticas presentarn a los pocos das del na-
cimiento taquipnea y disnea aparente jun-
to con cianosis, mientras que los que tienen
una reduccin del flujo sanguneo sistmi-
co tendrn dificultad para alimentarse, dis-
nea aparente y colapso con mala circulacin
perifrica. La impresin inmediata, parti-
cularmente en el ltimo grupo, puede ser
de una sepsis grave.
A la exploracin los lactantes estn en
insuficiencia cardaca (habitualmente sin un
soplo cardaco caracterstico), con fre-
cuencia con aumento del tamao del h-
gado.
45
2.5 SHOCK
El tratamiento inmediato es mantener
o aumentar el tamao del conducto con una
infusin de alprostadil [0,05 (g/kg)/min].
Est indicado el traslado inmediato a un
centro cardiolgico. Habitualmente ser
necesario intubar y ventilar a estos nios du-
rante el traslado.
Insuficiencia cardaca
En los lactantes la insuficiencia cardaca ha-
bitualmente se debe a una cardiopata es-
tructural, mientras que en nios mayores
los diagnsticos subyacentes ms frecuen-
tes son miocarditis y miocardiopata.
Los lactantes tienen disnea, problemas
para alimentarse y retraso del crecimien-
to e inquietud. En nios mayores son fre-
cuentes trastornos ms generales, como as-
tenia, anorexia, intolerancia al ejercicio
y tos.
Hay signos de aumento del esfuerzo de
la respiracin con aumento de la frecuen-
cia respiratoria, retracciones y postura. Hay
aumento de la frecuencia cardaca con frial-
dad y palidez perifricas junto a hepato-
megalia. A la auscultacin puede haber un
ritmo de galope y crepitantes basales.
En todos los casos se debe administrar
oxgeno, y se deben administrar antibiti-
cos de amplio espectro si se sospecha sep-
sis. Como se ha sealado antes, se debe ad-
ministrar alprostadil si la lesin depende del
conducto arterioso. En otros casos se de-
ben administrar con urgencia diurticos [fu-
rosemida 1-2 (mg/kg) al da inicialmente
divididos entre 1-3 dosis]. Para dar sopor-
te al corazn que entra en insuficiencia car-
daca se debe administrar una infusin de
dobutamina, mientras se busca de forma ur-
gente ayuda por parte del cardilogo.
Reaccin alrgica grave aguda
(anafilaxia)
Habitualmente se har un diagnstico de
reaccin alrgica aguda debido al antece-
46
dente de una reaccin similar previa, o de-
bido a la presencia de los sntomas tem-
pranos tpicos como prurito, tumefaccin
facial, exantema urticarial, dolor abdomi-
nal o sibilancias.
El abordaje inicial del shock es la ad-
ministracin adecuada de bolos de lqui-
do. El shock circulatorio anafilctico ha-
bitualmente responder a adrenalina. La
dosis recomendada es de 10 g/kg por
va intramuscular. Tambin puede ser efi-
caz la utilizacin prudente de una solu-
cin de adrenalina al 1:100.000 por va
intravenosa en bolos pequeos que se
van incrementando. La administracin
excesivamente entusiasta de adrenalina
en una reaccin alrgica leve o incluso en
una crisis de angustia ha producido arrit-
mias graves. Por tanto, se debe tener pre-
caucin.
Si el shock circulatorio es resistente al
bolo inicial de adrenalina entonces se debe
administrar un bolo intravenoso adicional
de 20 ml/kg de lquido. En este momen-
to, si el diagnstico est claro, se debe ini-
ciar una infusin de adrenalina a la velo-
cidad de 0,1-5 (g/kg)/min.
Shock neurgeno
Un nio con una lesin medular por en-
cima de T6 tendr alteracin del tono sim-
ptico por debajo de este nivel despus de
que haya finalizado el efecto de la libera-
cin inicial de catecolaminas que se produce
en el momento de la lesin. Se producir
disminucin de la resistencia vascular sis-
tmica y no se producir la taquicardia re-
fleja que se ve normalmente como respuesta
a la hipovolemia. El resultado global es va-
sodilatacin generalizada, bradicardia y pr-
dida del control de la temperatura. Habr
disminucin de la presin arterial sistlica
por debajo de 90 mm Hg, pero paradji-
camente la piel tendr un aspecto sonro-
sado y estar caliente.
El tratamiento inicial se realiza con l-
quidos, y un bolo nico de 20 ml/kg ha-
bitualmente permitir conseguir una pre-
sin arterial aceptable. Se puede administrar
atropina (20 g/kg) si la frecuencia car-
daca disminuye por debajo de 50. Es ne-
cesario un manejo muy cuidadoso porque
estos nios pueden tener hipotensin pos-
tural si se les inclina o se les levanta sbi-
tamente. En las fases tempranas el trata-
miento con lquidos es muy importante y
puede precisar la introduccin de catte-
res arterial y pulmonar. Ser necesario el
sondaje urinario porque se perder la fun-
cin vesical.
Siempre se debe considerar una hipo-
volemia absoluta asociada por traumatismo
porque el shock neurgeno en nios est
producido invariablemente por un trau-
matismo. Se deben buscar activamente
fuentes de hemorragia y se deben tratar en
todos los nios en los que persista la hipo-
tensin.
LECTURAS
COMPLEMENTARIAS
Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L,
Roberts I, Schierhout G 2003 Human albumin
solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane Injuries Group
Cochrane Database of Systematic Reviews 3
Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F 2003
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Injuries Group
Cochrane Database of Systematic Reviews 3
Bunn F, Alderson P, Hawkins V 2003 Colloid solutions
for fluid resuscitation. Cochrane Injuries Group
Cochrane Database of Systematic Reviews 3
Dark P, Woodford M, Vail A, Mackway-Jones K,
Yates D, Lecky F 2002 Systolic hypertension and
the response to blunt trauma in infants and
children. Resuscitation 54(3): 245253
Hartman ME, Angus DC, Clermont G, Kellum JA 2003
Crystalloid solutions for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Injuries Group
Cochrane Database of Systematic Reviews 3
Kwan I, Bunn F, Roberts I 2003 Timing and volume of
fluid administration for patients with bleeding.
Cochrane Injuries Group Cochrane Database of
Systematic Reviews 3