IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR ANEXO I

CONSEJERA DE EDUCACIN
Delegacin Territorial en Crdoba

DECLARACIN RESPONSABLE SOBRE CUMPLIMIENTO DEL ARTCULO 13.5 DE LA LEY ORGNICA 1/1996, DE 15 DE
ENERO, DE PROTECCIN JURDICA DEL MENOR

Instruccin de de de
1 DATOS DE LA PERSONA INTERESADA (1)
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO: DNI/NIE/PASAPORTE:
H M
PAIS DE NACIONALIDAD: PAS DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:
/ /
PROVINCIA DE NACIMIENTO (Si nacido/a en Espaa): POBLACIN DE NACIMIENTO (Si nacido/a en Espaa):

DESCRIPCIN POBLACIN DE NACIMIENTO (Si nacido/a en pas extranjero):

NOMBRE DEL PADRE (2): NOMBRE DE LA MADRE (2):

2 DOMICILIO
TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA:

NMERO: CALIFICADOR DE NMERO (LETRA): KM EN LA VA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PUERTA: PLANTA:

NCLEO DE POBLACIN: PROVINCIA: CD. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

3 DECLARACIN RESPONSABLE
A los efectos previstos en el artculo 13.5 de la Ley Orgnica de proteccin jurdica del menor, la persona abajo firmante DECLARA no haber sido
condenada por sentencia firme por algn delito contra la libertad e indemnidad sexual, que incluye la agresin y abuso sexual, acoso sexual,
exhibicionismo y provocacin sexual, prostitucin y explotacin sexual y corrupcin de menores, as como por trata de seres humanos.

4 CONSENTIMIENTO EXPRESO
La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de inexistencia de antecedentes en el Registro Central
de Delincuentes Sexuales.
NO CONSIENTE y aporta Certificacin negativa del Registro.

5 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la
documentacin adjunta.
En a de de
LA PERSONA INTERESADA
002330/1

Fdo.:

DIRIGIDO A
PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos personales
obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero.
Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 13.5 de la Ley Orgnica de
Proteccin Jurdica del Menor.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito al rgano
competente en materia de personal.
(1) Datos obligatorios.
(2) Obligatorio al menos el nombre de un progenitor para nacionales espaoles.