DECLARACIN JURADA

(DESBLOQUEO DE CHIP POR PROBLEMAS TCNICOS)

Yo ________________________________________________________________________

Identificado(a) con DNI ______________________ y domicilio legal en

___________________________________________________________________________.

Declaro bajo juramento que soy el _________________________ (usuario, propietario, etc)

del vehculo de placa ____________ y asumo la responsabilidad total ante cualquier reclamo

que se presente relacionando con el trmite correspondiente a DESBLOQUEO DE CHIP POR

PROBLEMAS TCNICOS efectuado en el taller de GNV

_________________________________________ el da de ____/____/____.

FIRMA ___________________________

DNI ___________________________

TELFONO ___________________________

En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley N 29733, Ley de Proteccin de Datos Personales y su

norma reglamentaria D.S. y N 003-2013-JUS, as como las normas que las sustituyan o
modifiquen, el suscrito autoriza a que sus datos personales queden incorporados y sean tratados
en los bancos de datos de COFIDE S.A, para fines relacionados al Sistema de Control de Carga de
GNV. Del mismo modo, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
de sus datos de carcter personal, mediante una comunicacin dirigida COFIDE en calle Augusto
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