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PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) :
PROVINCIA(S) :
DEPARTAMENTO(S) :
EXTENSIN(hectreas) :
17 18 19
ZONA : , ESCALA____________________________
4.- COORDENADAS UTM DE LOS VRTICES DE LAS CUADRCULAS EN EL
SISTEMA GEODSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)
1 . .
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20 . .
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %
B) DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo)
ESTADO CIVIL :
TELFONO : EMAIL:
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
SEPARACIN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: __________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA JURDICA
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %
R.U.C. (activo) :
TELFONO : EMAIL :
N DE RESOLUCIN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
TELFONO :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
R.U.C. (activo) :
TELFONO : : EMAIL :
FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carn de Extranjera)
NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
pgina y consigne lo solicitado.
10.- RGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
* Banco de la Nacin
(Adjuntar original)
N de constancia de pago :
Fecha de pago:
BANCO Hora:
N de recibo : Monto:
11.4. Constancia:
Fecha de expiracin
12.- OBSERVACIONES: