Actualizacin
Enfermedad de
Puntos clave
La enfermedad de
clulas falciformes
(ECF) es multisistmica. El
pediatra debe conocerla
para prevenir y reconocer
las complicaciones agudas
que pueden ser mortales.
Los pacientes con
ECF tienen una
asplenia funcional y un
riesgo alto de sepsis por
neumococo. La profilaxis
con penicilina oral y
vacunacin, as como
el tratamiento emprico
frente a este germen en
los episodios febriles,
reducen la mortalidad
infantil por ECF.
El secuestro esplnico
puede ocasionar un
shock hipovolmico y ser
mortal en menos de una
hora si no se transfunde
urgentemente.
El papel del pediatra
es esencial en la
prevencin de nuevos
casos y en el diagnstico
precoz mediante estudio
familiar y consejo gentico.
Para prevenir crisis
vasooclusivas los
pacientes deben estar bien
hidratados, evitar el fro y
el calor, y hacer ejercicio
moderado.
Se debe evitar una
hemoglobina superior
a 10 g/dl postransfusin
para evitar un aumento en
la viscosidad sangunea y
del riesgo de vasooclusin.
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clulas falciformes:
papel del pediatra
Susana Rives Sol
Servicio de Hematologa Peditrica. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa
srives@hsjdbcn.org
Introduccin
La enfermedad de clulas falciformes (ECF)
o drepanocitosis es una enfermedad multisis-
tmica que cursa con complicaciones agudas
y lesiones crnicas en diversos rganos. Es
una de las enfermedades monognicas ms
frecuentes en el mundo y se debe a una muta-
cin en el gen beta de la hemoglobina. Afecta
predominantemente, pero no de forma ex-
clusiva, a individuos de origen africano1. De-
bido a la inmigracin, el nmero de casos en
Espaa ha aumentado mucho en los ltimos
aos 2. En la actualidad, es imprescindible
que el pediatra conozca la ECF para reducir
la morbimortalidad infantil. Ser el pediatra
quien, con frecuencia, diagnostique a estos
nios, d un consejo gentico, inicie la profi-
laxis infecciosa y derive a un centro hospita-
lario ante la sospecha de alguna complicacin
aguda, que puede ser muy grave. Esta revisin
trata de la fisiopatologa de esta enfermedad,
su diagnstico, sus manifestaciones clnicas y
tratamiento, con especial nfasis en el papel
del pediatra generalista.
Fisiopatologa
La drepanocitosis es la primera enfermedad
en la que se conoci su base molecular3. Se
debe a una mutacin en el gen de la cadena
beta de la hemoglobina que produce la sus-
titucin de un aminocido (glutamina por
valina) en dicha cadena. Este cambio altera
las propiedades fsico-qumicas de esta mol-
cula, denominada hemoglobina S (HbS), de
manera que cuando est desoxigenada forma
polmeros intracelulares y el hemate adopta
forma alargada o de hoz (sickle en ingls)4.
Los hemates falciformes o drepanocitos son
rgidos y pierden la elasticidad necesaria para
que la circulacin sangunea sea fluida. Estos
hemates se destruyen con facilidad, por lo
que una de las manifestaciones clnicas es la
anemia hemoltica. Adems, los hemates
falciformes tienden a formar agregados en las
vnulas poscapilares que obstruyen la circu-
lacin (vasooclusin) e interaccionan con el
endotelio, leucocitos y plaquetas, producien-
do isquemia y lesiones crnicas en diversos
rganos. La hemlisis tiene un papel central
en algunas de las complicaciones de esta en-
fermedad, como son la hipertensin pulmo-
nar, las lceras maleolares y el priapismo5. La
hemlisis intravascular da lugar a la liberacin
de hemoglobina libre y a arginasa con lo que
disminuye la disponibilidad de xido ntrico
(NO). La disminucin de NO inhibe la vaso-
dilatacin y estimula la activacin y prolifera-
cin del endotelio.
En algunos pacientes predominan las com-
plicaciones derivadas de la hemlisis; suelen
ser aquellos con mayor anemia basal y ms
datos de hemlisis (reticulocitosis ms alta,
lactatodeshidrogenasa ms elevada). En otros
pacientes predominan las complicaciones por
vasooclusin, como son las crisis de dolor y el
sndrome torcico agudo. Estos ltimos sue-
len tener hematocritos ms altos.
Herencia y variantes
La ECF se transmite de forma autosmica
recesiva. Los individuos heterocigotos (AS)
son portadores asintomticos. La enfermedad
tiene lugar cuando se hereda de forma homo-
cigota el gen S de ambos progenitores (SS) o
bien de forma doble heterocigota, junto con
otra hemoglobinopata como HbC (SC), D
(SD) y otras. Si se hereda de un progenitor
el gen S y de otro un gen de betatalasemia, el
individuo tendr una drepanocitosis doble he-
terocigota beta-S (S0 o S+). Las mutaciones
del gen beta pueden acarrear la incapacidad
absoluta de producir una cadena beta normal
(0) o resultar en una reduccin de su produc-
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Enfermedad de clulas falciformes: papel del pediatra
S. Rives Sol

cin (+). Tanto en la forma homocigota co- tudio de hemoglobinas (electroforesis o cro-
Lectura rpida mo en la doble heterocigota, la consecuencia matografa HPLC). Debido a la sustitucin
es un predominio de HbS en lugar de HbA6. de un aminocido, la HbS tiene una carga y
En general, las formas SC y la S+ suelen ser un peso molecular diferentes de la HbA y ello
ms leves que las SS y S0 (vase la tabla 1). hace que tenga una movilidad distinta y apa-
rezca una banda anmala en la electroforesis
o un pico de distinta movilidad por HPLC.
Epidemiologa En los casos de individuos heterocigotos (AS)
mayores de un ao, se observa un pico o
La enfermedad de clulas
falciformes (ECF) es una
El estado de portador de la anemia falciforme banda de HbS alrededor del 30%, siempre in-
hemoglobinopata de (heterocigoto o AS) se ha asociado a protec- ferior al 50%, mientras que en los individuos
herencia autosmica cin frente a la malaria y la prevalencia de es- homocigotos SS o en los S, la HbS ser la
recesiva. Los individuos ta enfermedad coincide geogrficamente con mayoritaria. En los individuos doble hete-
heterocigotos son las reas donde histricamente la incidencia rocigotos SC, la HbS y la HbC constituirn
portadores sanos (AS)
y los homocigotos (SS)
de malaria ha sido ms alta7,8. La prevalencia alrededor del 50% cada una. Estas proporcio-
o doble heterocigotos ms alta de la mutacin se halla en el frica nes varan en los primeros meses de vida, en
(SC, S-betatalasemia) subsahariana, pero tambin afecta al Magreb, los que predomina la HbF y el porcentaje de
presentan la enfermedad. Grecia, Arabia Saud e India9. Debido los HbS ser menor (vase la tabla 1).
En Espaa, ha aumentado movimientos migratorios, su prevalencia es El diagnstico tambin puede confirmarse
mucho su incidencia
debido a la inmigracin,
alta en Amrica (afroamericanos) y, ms re- por tcnicas moleculares, en las que se detecta
pues la ECF afecta cientemente, en algunos pases de Europa10. el cambio de un nucletido por otro. El diag-
principalmente a nstico molecular se utiliza para el diagnsti-
individuos procedentes co prenatal.
de frica, Arabia Saud,
Grecia, India y Amrica.
Diagnstico La ECF debe sospecharse ante todo paciente
que presente alguna complicacin caracte-
Fisiopatologa El diagnstico se sospecha por morfologa rstica de la enfermedad (anemia hemoltica,
Se debe a una mutacin eritrocitaria (presencia de hemates falcifor- dolor seo o esplenomegalia, entre otras) y
en el gen beta de la
mes, vase la figura 1) y se confirma por es- sea de grupo tnico de riesgo o proceda de
hemoglobina que altera
las propiedades fsico-
qumicas de la molcula,
denominada hemoglobina Tabla 1. Sndromes drepanocticos: caractersticas clnicas y analticas
S, de modo que cuando
est desoxigenada forma
polmeros intracelulares
y el hemate adopta Sndromes Estudio Estudio Hemograma VCM Fenotipo Fenotipo Gravedad
forma alargada o de drepanocticos de Hb de Hb y datos de habitualb habitual b en el
hoz. Los hemates en < 2 en > 1 hemlisis en un otro progenitor
falciformes son rgidos mesesa ao a (> 1 ao) progenitor
y pierden la elasticidad SS FS SF Anemia Normal o AS AS ++++
necesaria para que la hemoltica aumentado
circulacin sangunea
sea fluida. Se destruyen SC FSC SCF Anemia Normal o AS AC +++
con facilidad y, adems, hemoltica disminuido
forman agregados en leve o
las vnulas poscapilares hemlisis
(vasooclusin) que compensada
obstruyen la circulacin S0 FS SF Anemia Disminuido AS Betatalasemia ++++
produciendo isquemia. hemoltica minor (VCM
disminuido y
HbA2 > 3,5%)
S+ FSA SFA Anemia Normal o AS Betatalasemia ++
hemoltica disminuido minor (VCM
leve o disminuido y
hemlisis HbA2 > 3,5%)
compensada
Rasgo o
portador
FAS AS No anemia
ni hemlisis
Normal AS AA o AS
-
AS

Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

a
Hemoglobinas detectadas en el estudio de hemoglobinas (por HPLC o por electroforesis), ordenadas de mayor a menor
proporcin. Por ejemplo, FS: se detecta HbF y HbS (HbF > HbS); FSA: (HbF > HbS > HbA); FAS (HbF > HbA > HbS); SCF
(HbS > HbC > HbF).
b
Se describe el fenotipo ms habitual pero pueden darse otras combinaciones. Por ejemplo, para heredar SS, un progenitor puede
ser SS y el otro AS o un progenitor SC y el otro AS y otras posibles combinaciones en que se herede un gen S de cada progenitor.

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alguna zona geogrfica de alta prevalencia.
En Espaa, debido a la inmigracin, la ma-
yora de los casos son en individuos de raza
negra de origen subsahariano pero tambin
se observa en personas de origen familiar de
Magreb y de Latinoamrica2.
Manifestaciones
clnicas
La ECF tiene un fenotipo muy variable. Hay
pacientes que presentan pocas complicacio-
nes y otros que precisan varios ingresos al
ao y padecen una enfermedad grave11,12. Las
principales manifestaciones clnicas se deben,
por un lado, a la hemlisis y, por otro, a los
fenmenos vasooclusivos. Estos pacientes
presentan complicaciones agudas y otras cr-
nicas por la vasculopata progresiva que afecta
a distintos rganos.
Complicaciones
agudas y su
tratamiento
Infecciones
Una de las principales complicaciones de la
drepanocitosis en la edad peditrica, prin-
cipalmente en los primeros aos de vida, es
la sepsis neumoccica. Debido a fenmenos
vasooclusivos se producen infartos esplni-
cos que, ya en los primeros meses de vida,
producen una prdida de funcin esplnica13.
Este hipoesplenismo funcional resulta en una
susceptibilidad aumentada a presentar in-
fecciones graves por grmenes encapsulados,
como el neumococo, Haemophilus influenzae
y meningococo. Por ello, estos pacientes, en
caso de fiebre, deben recibir tratamiento con
ceftriaxona, cefotaxima u otro antibitico que
cubra estos grmenes. Se debe considerar la
posibilidad de sepsis neumoccica ante todo
paciente con esta enfermedad y fiebre10. En
los nios menores de un ao con fiebre se
recomienda ingreso.
Otra infeccin que presentan estos enfermos
con mayor frecuencia es la osteomielitis. El
principal agente causante es la Salmonella, se-
guido en frecuencia por el S. aureus. El diag-
nstico diferencial entre osteomielitis y crisis
vasooclusiva sea a menudo es difcil. Ambos
pueden cursar con fiebre, dolor e inflamacin
local. La gammagrafa sea no permite dis-
tinguir una entidad de otra. La osteomielitis
puede sospecharse en los casos de fiebre alta
y leucocitosis importante con desviacin a la
izquierda, y confirmarse por aislarse en culti-
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Actualizacin
Enfermedad de clulas falciformes: papel del pediatra
S. Rives Sol
vo obtenido por puncin o biopsia sea o en
hemocultivo. La resonancia magntica puede Lectura rpida
ser de ayuda en algunos casos. Se debe tener en
cuenta que el infarto seo por crisis vasooclusi-
va es mucho ms frecuente que la osteomielitis
y, en los casos que curse con fiebre, se puede
iniciar tratamiento para la crisis vasooclusiva y
valorar la posibilidad de osteomielitis si la evo-
lucin de la misma es trpida o si se confirma
El diagnstico se
por datos analticos o microbiolgicos14. puede realizar por
morfologa eritrocitaria
Crisis vasooclusivas o de dolor y confirmar por estudio
El dolor es uno de los sntomas principales de de hemoglobinas. El
la ECF y suele deberse a crisis vasooclusivas estudio molecular es
til en el diagnstico
seas. La intensidad y la frecuencia de las cri- prenatal. Se puede
sis de dolor seo son muy variables entre pa- realizar un diagnstico
cientes. En los casos graves, se manifiestan en precoz mediante cribado
forma de dolor intenso y pueden asociarse ca- de sangre de taln en
lor, edema, impotencia funcional y fiebre. A el neonato que permite
instaurar medidas
menudo, es necesario tratamiento con morfi- preventivas de la sepsis
na. En los nios menores de 2 aos estas cri- neumoccica, educacin
sis afectan a los huesos de las manos y los pies sanitaria y consejo
(dactilitis o sndrome de mano-pie). En los gentico.
nios de mayor edad, las crisis dolorosas son
ms frecuentes y suelen afectar a la columna
vertebral, la pelvis y los huesos largos. Es-
tos pacientes pueden tambin tener crisis de
dolor abdominal pero este diagnstico debe
ser uno de exclusin, tras haberse descartado
otras causas de dolor abdominal agudo12,14.
Anemia aguda
La hemlisis crnica da lugar a una anemia
crnica que puede variar entre pacientes, con
hemoglobinas basales entre 6 y 11 g/dl. Los
pacientes pueden presentar agudizacin de
su anemia basal. Las principales causas de
anemizacin aguda en estos nios son el se-
cuestro esplnico, las crisis aplsicas y la hi-
perhemlisis en el contexto de una infeccin
o de una crisis vasooclusiva12,15,16.
Figura 1 . Drepanocitos o hemates falciformes.
Microfotografa (microscopa ptica 100) de
una extensin de sangre perifrica en la que
se pueden observar los hemates alargados o
falciformes, caractersticos de esta enfermedad.
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Lectura rpida
El fenotipo de los nios
con ECF es muy variable,
algunos presentan
pocas complicaciones
y otros precisan varios
ingresos al ao. Las
principales manifestaciones
clnicas se deben a los
fenmenos vasooclusivos,
a la hemlisis y al
hipoesplenismo funcional.
Estos pacientes presentan
complicaciones agudas
y otras crnicas por la
vasculopata progresiva que
afecta a distintos rganos.
Hipoesplenismo funcional:
se debe a fenmenos
vasooclusivos en el bazo
y los predispone a sepsis
por neumococo. Para
disminuir la mortalidad
infantil en estos pacientes
es importante la
vacunacin precoz frente a
neumococo y la profilaxis
con penicilina.
Anemia hemoltica: estos
nios presentan una
anemia crnica variable
(hemoglobina basal entre
6 y 11 g/dl). Pueden
presentar crisis aplsicas
agudas y graves por
infeccin por parvovirus
B19 que precisan
transfusin urgente.
126 An Pediatr Contin. 2013;11(3):123-31
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Secuestro esplnico: se debe al atrapamiento de
drepanocitos en la circulacin esplnica que
provoca un secuestro sanguneo en el bazo.
Da lugar a un aumento del tamao del bazo,
anemizacin brusca y, con frecuencia, des-
censo de la cifra de plaquetas. En las formas
graves puede ocasionar shock hipovolmico
y ser mortal en menos de una hora, si no se
transfunde urgentemente. Es muy importan-
te ensear a los padres a palpar el bazo y a
reconocer los sntomas (astenia marcada, pa-
lidez, aumento del tamao del bazo) para que
puedan acudir urgentemente a un hospital en
caso de sospecha de esta complicacin.
Crisis aplsica: en los nios con ECF, puede
tener lugar una eritroblastopenia transitoria,
generalmente debida a infeccin por parvo-
virus B19. Debido a que estos pacientes re-
quieren de una eritropoyesis aumentada para
compensar su hemlisis crnica, se produce
una anemia aguda grave reticulocitopnica
que suele precisar transfusin10.
Sndrome torcico agudo
El sndrome torcico agudo (STA) es una de las
complicaciones ms frecuentes de la ECF y uno
de los principales motivos de ingreso hospitala-
rio. En ocasiones, se presenta tras una crisis de
dolor seo. Se define por la presencia de clnica
respiratoria (tos, dolor torcico y/o dificultad
respiratoria) junto con aparicin de un infiltrado
nuevo en la radiografa de trax. Puede deber-
se a infeccin (neumona), vasooclusin de la
circulacin pulmonar y a embolia grasa. A me-
nudo, una se complica con otra y clnicamente
es difcil distinguirlas, por lo que se engloba con
la denominacin de STA. La gravedad de esta
complicacin es variable pero puede ser mortal
y ms de un 10% de los casos requieren venti-
lacin mecnica17. El tratamiento consiste en
antibiticos que cubran neumococo y Mycoplas-
ma pneumoniae, broncodilatadores y oxgeno.
La transfusin sangunea est indicada en los
casos en que haya un descenso importante de la
cifra de hemoglobina o cuando el paciente pre-
sente un empeoramiento clnico. Los casos ms
graves pueden requerir ventilacin mecnica y
exanguinotransfusin.
Accidente cerebrovascular
El accidente cerebrovascular (ACV) es una de
las complicaciones ms temibles de la ECF,
que tiene lugar hasta en un 10% de los nios
y un pico de incidencia entre 2 y 6 aos. En
la infancia suele ser isqumico aunque puede
ser hemorrgico. El tratamiento consiste en
exanguinotransfusin urgente con el objetivo
de alcanzar una hemoglobina S inferior al
30%. Ms de la mitad de los nios presenta-
rn un segundo ACV, pero este riesgo puede
disminuir a menos de un 10% si se someten
a transfusin crnica, cada 3-6 semanas. La
profilaxis primaria, tambin mediante trans-
fusin crnica, se indica en aquellos pacientes
en los que por ecografa Doppler se demues-
tra un flujo cerebral de la arteria cerebral
media muy aumentado, ya que presentan un
riesgo elevado de presentar un ACV18,19.
Priapismo
El priapismo es otra complicacin vasooclu-
siva de la ECF. Puede ser de corta duracin y
recurrente. En ocasiones, puede durar ms de
2 h y debe tratarse urgentemente para evitar
secuelas graves, como la impotencia erctil.
Si no cede con la miccin, la hidratacin y la
analgesia, est indicado aspirar sangre de los
cuerpos cavernosos e inyectar un vasocons-
trictor local. Para prevenir nuevos episodios
se ha descrito la utilizacin de agonistas adre-
nrgicos como la seudoefedrina20.
Complicaciones
crnicas
Debido a la vasculopata progresiva en distin-
tos rganos, estos pacientes presentan com-
plicaciones crnicas que ya pueden empezar
en la edad peditrica. Entre ellas destacan
por su frecuencia y gravedad las complica-
ciones renales (microalbuminuria, enuresis,
incapacidad de concentrar la orina e insufi-
ciencia renal)21, la hipertensin pulmonar,
en especial en aquellos pacientes con mayor
hemlisis22,23, la osteonecrosis avascular, el
deterioro cognitivo por infartos silentes24,25
y las alteraciones oculares (desprendimiento
de retina, glaucoma postraumtico)26. Todo
ello requiere de un seguimiento en una uni-
dad especializada en estos pacientes, multi-
disciplinar, con especialistas peditricos que
conozcan esta enfermedad.
Manejo general
Prevencin de las infecciones
Una de las medidas que han demostrado re-
ducir de forma significativa la mortalidad
infantil en estos pacientes ha sido la profilaxis
de la infeccin neumoccica27. Se debe iniciar
a los 2 meses de edad o en cuanto se conozca
el diagnstico de ECF y consiste en la admi-
nistracin de penicilina por va oral diaria (al
menos hasta los 5 aos de vida) y la vacuna-
cin precoz frente a neumococo. La vacuna
conjugada puede iniciarse ya a los 2 meses de
edad y la vacuna polisacrida (23-valente) a
partir de los 2 aos (vase la tabla 2).
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Enfermedad de clulas falciformes: papel del pediatra
S. Rives Sol

Seguimiento recomendado dirigirn ante una primera complicacin de

El seguimiento de estos pacientes por parte su enfermedad todava no diagnosticada y Lectura rpida
de unidades especializadas en ECF ha me- quien realizar la derivacin a un servicio de
jorado significativamente su pronstico 28,29. urgencias en las complicaciones agudas que
Es muy importante un abordaje multidis- lo requieran. Tambin es muy importante
ciplinar y coordinado para el correcto ma- que vacune e inicie la profilaxis antibitica en
nejo de estos nios. El pediatra de atencin cuanto tenga el diagnstico. Podr colaborar
primaria desempea un papel central en su con el especialista en pediatra hematolgica
seguimiento. Con frecuencia, ser a quien se en la realizacin de los controles clnicos y las
Complicaciones
vasooclusivas agudas:
Crisis de dolor seo: son la
principal causa de ingreso
Tabla 2. Seguimiento recomendado en los nios con ECFa y se deben a infarto seo.
En los nios menores de
2 aos afecta a huesos
Revisiones por parte del pediatra de asistencia primaria
de manos y pies (dactilitis)
y en los ms mayores a
Educacin sanitaria Consejo gentico en la primera visita otros huesos. A menudo,
precisan ingreso y
Revisar profilaxis penicilina y vacunaciones tratamiento con morfina.
Normas de prevencin de crisis vasooclusivas
Secuestro esplnico:
Sntomas de alarma para acudir a un servicio de urgencias. es una de las
Ensear a palpar el bazo complicaciones en los
primeros aos de vida.
Profilaxis frente a neumococo Penicilina oral desde 2 meses hasta 5 aos
Cursa con anemizacin
Vacunas conjugada desde los 2 meses y polisacrida (23-valente) brusca por secuestro de
a los 2 aos ms los recuerdos sangre en el bazo y puede
ser mortal. Requiere
Exploracin fsica En cada visita, en el primer ao cada mes, despus al memos 2 transfusin urgente.
veces al ao
Nutricin, crecimiento En cada visita Sndrome torcico agudo
y desarrollo (STA), definido como la
aparicin de un infiltrado
Saturacin oxgeno basal Anual radiolgico junto con
y presin arterial sntomas respiratorios.
Anlisis (hemograma Cada 3-12 meses segn edad, gravedad y tratamiento Puede deberse a
y bioqumica) administrado vasooclusin de la
circulacin pulmonar,
Evaluacin rendimiento Anual desde los 3 aos. Test psicomtricos en caso de alteracin neumona o embolia
escolar grasa. En nios es
Remitir a unidad Al diagnstico y seguimiento conjunto con el hematlogo ms frecuente la causa
especializada en ECF peditrico infecciosa, principalmente
por neumococo y
Evaluaciones en la unidad Comprobacin de que la asistencia por el pediatra de primaria
Mycoplasma. Puede
de ECF se ha llevado a cabo
empeorar rpidamente,
Registro de complicaciones, Indicacin de tratamientos especficos si procede (hidroxiurea, por lo que se debe
ingresos y transfusiones trasplante, transfusin crnica) ingresar al paciente para
administrar antibiticos
y observacin. Puede
requerir oxgeno,
Evaluacin de complicaciones crnicas transfusin y, en los
Ecografa Doppler cerebral Anual desde los 2 hasta los 15 aos casos ms graves,
exanguinotransfusin.
Ecografa abdominal Cada 2-5 aos desde los 3 aos
Ecocardiograma con Doppler Cada 2-5 aos desde los 6 aos
y medicin de la velocidad
jet tricspide, y ECG
Evaluacin oftalmolgica (con Anual o bianual desde los 8 aos (desde 6 aos si SC)
fondo de ojo)
Funcionalismo respiratorio Cada 2-5 aos desde los 3 aos
Evaluacin renal Anual desde los 5-8 aos: proteinuria, microalbuminuria, funcin
renal
Evaluacin psicolgica Anual o bianual desde los 8 aos

ECF: enfermedad de clulas falciformes.

a
Estas recomendaciones pueden variar segn los sntomas que presente el paciente.

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Enfermedad de clulas falciformes: papel del pediatra
S. Rives Sol
exploraciones complementarias recomenda-
Lectura rpida das para prevenir y tratar las complicaciones
crnicas asociadas a esta enfermedad14 (vase
la tabla 2). En este sentido, la Sociedad Es-
paola de Hemato-oncologa Peditrica ha
realizado una gua clnica de ECF30.
Educacin y soporte psicolgico
La ECF en nuestro pas afecta, principal-
Accidente cerebral
vascular: tiene lugar hasta
mente, a la poblacin inmigrante quien, a
en un 10% de los nios menudo, presenta problemas econmicos y
(pico de incidencia entre sociales que se aaden a los ya inherentes
2 y 6 aos). En la infancia de una enfermedad crnica. La educacin
suele ser isqumico. El sanitaria y el soporte psicolgico en estos
tratamiento consiste en
exanguinotransfusin
pacientes son, por ello, muy importantes
urgente y, para prevenir para la prevencin y el tratamiento precoz
recurrencias, transfusin de muchas de las complicaciones. Se debe
crnica. La profilaxis educar a los pacientes y a sus familias a evi-
primaria se indica si la tar los factores que puedan precipitar una
ecografa Doppler muestra
un flujo cerebral muy
crisis vasooclusiva, tales como la exposicin
aumentado. al fro, la deshidratacin y la fiebre. Tam-
bin deben aprender cmo tratar las crisis
Complicaciones crnicas: de dolor leve con aumento de la ingesta de
pueden afectarse distintos agua, reposo, analgsicos como paraceta-
rganos como el rin
(microalbuminuria e
mol e ibuprofeno, u opiceos suaves como
insuficiencia renal), la codena. Se debe ensear a reconocer los
ojos (glaucoma, signos de alarma que requieran de la aten-
desprendimiento cin inmediata en un servicio de urgencias,
de retina), pulmn tales como palidez, astenia, fiebre alta, difi-
(hipertensin pulmonar),
osteoarticulares (necrosis
cultad respiratoria o aparicin de una foca-
avascular) y otros. lidad neurolgica. Por otro lado, el soporte
psicolgico al paciente y a los familiares es
fundamental. Se trata de una enfermedad
crnica, con crisis de dolor agudo y a veces
dolor crnico, ingresos hospitalarios y com-
plicaciones graves que pueden ser mortales.
Todo ello facilita el ausentismo escolar, que
en ocasiones se aade a alteraciones cogniti-
vas por infartos cerebrales silentes y a ne-
cesidad de refuerzo escolar. La adolescencia
es una etapa especialmente difcil en estos
pacientes crnicos. Con frecuencia, presen-
tan un retraso puberal y es conveniente in-
formarles que, por lo general, alcanzarn un
desarrollo sexual y una altura normales en la
edad adulta. Otro aspecto importante es la
preparacin para la transicin a la atencin
en unidades de adultos, ya que se ha descri-
to una elevada mortalidad en estos pacientes
en el paso de la atencin sanitaria peditrica
a la de adultos31.
Cribado neonatal
Para disminuir la mortalidad infantil de la
ECF resulta primordial establecer su diagns-
tico lo antes posible. As pueden tomarse las
medidas preventivas de infeccin neumoc-
cica (vacunacin y penicilina) y la educacin
sanitaria que permita el reconocimiento y el
tratamiento precoz de las complicaciones de
128 An Pediatr Contin. 2013;11(3):123-31
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esta enfermedad. El cribado neonatal me-
diante estudio de hemoglobinas en sangre
de taln es una medida que ha demostrado
su eficacia en reducir la mortalidad de es-
tos pacientes32,33. En nuestro pas, el cribado
neonatal universal se realiza desde 2003 en
la Comunidad Autnoma de Madrid34,35 y
recientemente en otras comunidades autno-
mas; sin embargo, en la mayora del territorio
espaol todava no se realiza este cribado pese
a cumplir los criterios necesarios para su in-
clusin. En el caso de Catalua y en Baleares,
se han hecho estudios pilotos que estiman
una prevalencia de ECF de alrededor de uno
por 5.000 neonatos, similar a la incidencia de
fenilcetonuria36-39.
Consejo gentico y diagnstico prenatal
La ECF tiene una herencia autosmica re-
cesiva. En el momento en que se diagnostica
a un nio, es esencial la evaluacin precoz
de los hermanos, por si estuvieran tambin
afectados, y de los padres, para poder ofre-
cerles consejo gentico y tratar de evitar
nuevos casos. Es importante recordar que,
en nuestro medio es frecuente la betatalase-
mia minor y que, si se hereda por parte de
un progenitor una betatalasemia minor y el
otro progenitor es portador heterocigoto de
HbS, los hijos pueden tener una ECF (doble
heterocigota S).
En el caso de que 2 portadores deseen tener
ms hijos, se debe informar de la posibilidad
de un diagnstico prenatal.
Prevencin de las complicaciones
postoperatorias
Los pacientes con ECF tienen mayor riesgo
de presentar crisis vasooclusivas, como el sn-
drome torcico agudo, tras una intervencin
quirrgica. Ello se debe a la inmovilizacin y
las posibles atelectasias, al fro, a la deshidra-
tacin tras el ayuno, a la hipoxemia durante
la anestesia y a otros factores de estrs que
pueden desencadenar una crisis. Para intentar
prevenir estas complicaciones postoperatorias,
se deben tomar unas medidas perioperatorias,
tales como la hidratacin adecuada la noche
antes de la intervencin, transfusin sangu-
nea previa a la ciruga mayor, sin exceder una
hemoglobina de 10 g/dl tras la transfusin,
que podra aumentar la viscosidad sangunea.
Durante la intervencin quirrgica, es impor-
tante asegurar una buena oxigenacin y evitar
el fro. En el postoperatorio se debe mantener
una correcta oxigenacin, un control adecuado
del dolor, promover la deambulacin precoz y
realizar fisioterapia respiratoria con el fin de
evitar atelectasias que podran precipitar crisis
vasooclusivas40,41.
10/05/13 10:01

Tratamiento
La gran variabilidad fenotpica de estos pa-
cientes hace necesario adecuar el tratamiento
al curso clnico que presente el paciente. El
tratamiento de las complicaciones agudas se
ha descrito con anterioridad. A continuacin,
se describe el tratamiento de los pacientes que
presentan un curso moderado a grave de la
enfermedad (tabla 3).
Hidroxiurea
La hidroxiurea es un citosttico que se utiliza
en los pacientes con formas graves de ECF,
que induce la formacin de hemoglobina fetal
y, con ello, reduce la falciformacin. Su efec-
to beneficioso se produce tambin por otros
mecanismos, como la reduccin de la cifra de
leucocitos, la disminucin de la interaccin
de las clulas sanguneas con el endotelio y
el aumento de produccin de NO. Con este
tratamiento se consigue un aumento de la he-
moglobina basal y de la fetal, y se disminuyen
las crisis de dolor y de sndrome torcico agu-
do, con la consecuente reduccin de ingresos
y de transfusiones42-45. Adems, en algunos
estudios en adultos 46 y, recientemente, en
un estudio peditrico47, se ha observado una
disminucin de la mortalidad de aquellos
pacientes que reciben este tratamiento. Con
un seguimiento de ms de 25 aos en adultos
y de ms de 15 en nios, se ha podido de-
mostrar un beneficio a largo plazo y un perfil
de seguridad aceptable. No se han observado
carcinognesis ni alteraciones en el crecimien-
to. Sin embargo, se requiere monitorizacin
con hemogramas peridicos para ajustar la
dosis y evitar citopenias. Adems, debe in-
formarse de su potencial teratognico y de la
posibilidad de azoospermia45.
Transfusin sangunea crnica y quelacin
La transfusin en la ECF, adems de co-
rregir la anemia, tiene como beneficio adi-
cional la reduccin del porcentaje de HbS.
La transfusin sangunea simple est indi-
cada en algunas complicaciones agudas. La
transfusin crnica, cada 3-6 semanas, se
indica como profilaxis primaria o secunda-
ria de los ACV y en algunas complicaciones
crnicas de la ECF. En algunas situaciones
puede requerirse la exanguinotransfusin,
cuando la hemoglobina basal es alta o cuan-
do se requiere de un descenso rpido del
porcentaje de HbS, como en los ACV. La
exanguinotransfusin puede realizarse de
forma manual o automatizada, mediante
eritroafresis. En aquellos pacientes que
requieren transfusin crnica es preciso
asociar tratamiento quelante del hierro para
02_Actualizacion1.indd 129
Actualizacin
Enfermedad de clulas falciformes: papel del pediatra
S. Rives Sol
Tabla 3. Indicaciones de tratamientos especficos
en ECF
Lectura rpida
Hidroxiurea
Eficacia demostrada
Crisis de dolor vasooclusivo grave recurrente
(ms de 3 ingresos por ao)
STA recurrente (3 en los ltimos 2 aos o uno
grave)
Cualquier combinacin de 3 o ms episodios Tratamiento
El tratamiento
de crisis de dolor o STA/ao
especfico se prescribe
Eficacia probable
Anemia basal grave
a los pacientes con
complicaciones
Prevencin de accidente vascular cerebral
importantes. La
Pacientes con otras complicaciones graves de
hidroxiurea aumenta
la enfermedad
la hemoglobina fetal y
Prevencin de lesiones crnicas en rganos
disminuye la frecuencia
Disminucin de la mortalidad
de crisis de dolor y
STA. El trasplante de
Transfusin o exanguinotransfusin crnica
mdula sea se reserva
(objetivo mantener HbS < 30%)
para los pacientes
graves que tengan un
Eficacia demostrada
Profilaxis primaria y secundaria de accidente hermano compatible. La
vascular cerebral transfusin crnica est
indicada como profilaxis
Eficacia probable o posible
primaria y secundaria
Prevencin secundaria de secuestro esplnicoa del ACV y otras
Prevencin de crisis recurrentes de dolor complicaciones graves.
graves de repeticin que no han respondido a
tratamiento con hidroxiurea
El papel del pediatra
Prevencin de STA de repeticin que no han general es fundamental
respondido a tratamiento con hidroxiurea para poder diagnosticarla
Gestacin de alto riesgo de forma precoz, coordinar
Insuficiencia renal crnica el seguimiento con otros
Hipertensin pulmonar especialistas, realizar
educacin sanitaria y
Trasplante de progenitores hematopoyticosb consejo gentico. Estas
medidas son necesarias
Criterios de inclusin
para reducir la mortalidad
Pacientes con ECF (SS, SC, S-betatalasemia)
infantil de estos nios y
de edad < 16 aos con hermano HLA idntico
mejorar su calidad de vida.
sano o portador
Enfermedad grave que haya presentado una o
ms de las siguientes complicaciones
ACV
Sndrome torcico agudo grave o de repeticinc
Crisis vasooclusivas dolorosas recurrentesc
Disfuncin neuropsicolgica con RM craneal
anormal
Enfermedad pulmonar falciforme en estadios I-II
Nefropata falciforme (filtrado glomerular
30-50 del valor normal)
Aloinmunizacin mltiple en un paciente que
est en rgimen de transfusin crnica
Otras manifestaciones de ECF grave
(retinopata proliferativa bilateral con
afectacin visual y otras)
Criterios de exclusin
Enfermedad con afectacin neurocognitiva,
pulmonar, heptica o renal graves o estado
general muy afectado
ACV: accidente cerebrovascular; ECF: enfermedad de
clulas falciformes; RM: resonancia magntica; STA:
sndrome torcico agudo.
a
Tras secuestro esplnico grave o tras secuestros esplnicos
de repeticin para poder postergar la esplenectoma hasta
al menos 2 aos de edad.
b
Tomado de Locatelli et al49.
c
En estos casos, podra valorarse uso de hidroxiurea como
alternativa al trasplante.
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 Actualizacin
Enfermedad de clulas falciformes: papel del pediatra
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Estudio que constituye un
hito en la historia de la
medicina: descubrimiento
de la enfermedad de
clulas falciformes (ECF)
como primera enfermedad
molecular. Se demuestra
que la hemoglobina en la
ECF tiene carga elctrica
distinta y cmo un cambio
en una molcula causa una
enfermedad.
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muestra una reduccin en
la mortalidad en los nios
con ECF diagnosticados
precozmente por cribado
neonatal.
130 An Pediatr Contin. 2013;11(3):123-31
02_Actualizacion1.indd 130
evitar la sobrecarga frrica cardiaca y hep-
tica, y otras manifestaciones de la hemosi-
derosis secundaria48.
Trasplante de mdula sea
El trasplante de progenitores hematopoy-
ticos obtenidos de mdula sea o de cordn
umbilical est indicado en los pacientes con
enfermedad ms grave, como aquellos que
estn en rgimen de transfusin crnica. Es el
nico tratamiento curativo de la ECF; sin em-
bargo, solo algunos de los pacientes que tienen
indicacin tienen un hermano no afectado y
HLA compatible. No est indicado en todos
los pacientes con hermano compatible debido
a la morbimortalidad asociada al trasplante.
Segn la edad y la morbilidad de los pacientes,
el trasplante en estos nios tienen una supervi-
vencia global entre el 92 y el 94%, una tasa de
recadas o fallo de implante de alrededor del
10%. A la hora de decidir este tratamiento, se
deben evaluar, conjuntamente con el paciente
y la familia, no solo los riesgos de mortalidad
y de recada, sino tambin la morbilidad que
puede tener en algunos casos, como la infer-
tilidad y la enfermedad del injerto contra el
husped crnica49.
Perspectivas futuras
Como perspectivas de futuro en la ECF,
se estn evaluando nuevos tratamientos in-
ductores de la produccin de hemoglobi-
na fetal, sildenafilo y otros frmacos que
aumenten la disponibilidad de NO en la
hipertensin pulmonar, nuevas modalidades
de trasplante de progenitores hematopoy-
ticos y la terapia gnica50.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflic-
to de intereses.
Bibliografa
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