PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAN PENOLAKAN RAWAT INAP / TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertindak sebagai :

Setelah mendapat penjelasan secara seksama dari perawat / dokter yang merawat pasien atas
nama ..

Dengan ini menyatakan tetap menolak dilakukan perawatan terhadap pasien tersebut, dan saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala akibat yang timbul atas penolakan ini.

Demikian Surat Penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mapane,

Dokter Pemeriksa Petugas/Perawat Yang Membuat Pernyataan

(..) () (..)

Saksi dari Petugas/Perawat Saksi dari Pasien

(..) ()
 RM
CATATAN NAMA LENGKAP :
DOKTER ALAMAT LENGKAP : NO. TLP :
SEX : PR LK UMUR :

DIAGNOSA MASUK : LAMA RAWAT :

DIAGNOSA
AKHIR & KODE
TANGGAL & TANDA TANGAN
DOKTER
JAM
 RM
CATATAN NAMA LENGKAP :
PERAWAT ALAMAT LENGKAP : NO. TLP :
SEX : PR LK UMUR :

DIAGNOSA MASUK : LAMA RAWAT :

DIAGNOSA
AKHIR & KODE
TANGGAL & TANDA TANGAN
PERAWAT
JAM
 Nomor Rekam Medik
Ringkasan Masuk & Keluar Agama Jenis Kelamin
1. Lk 2. Pr
Nama pasien : Peserta Askes / Jamkesmas
Jamkesda No :
Tanggal Lahir : Cara penerimaan melalui :
Pendidikan : 1.URJ 3. Langsung TP2RN
Pekerjaan : 2.UGD/IGD
Alamat Lengkap : Cara masuk dikirim oleh :
1.Dokter 4.Instalasi Lain
Status perkawinan: 2.Puskesmas 5.Kasus Polisi
1.Kawin 4. Duda 3.Rs Lain 6.Datang Sendiri
2.Belum kawin 5.Di bawah Umur Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun
3.Janda
Alamat keluarga
Terdekat : Jam :
Nama Penanggung Jawab Dipindahkan
Pembayaran : Ke ruang
Alamat Keluarga
Terdekat : Perawatan Jam :
Ruang Rawat Kelas Tanggal Tanggal Bulan Tahun

Keluar
Diagnosa Masuk : Jam
Lama Rawat hari
Diagnosis No. Kode
Utama / Akhir
(Ditulis dengan
Huruf balok )
komplikasi
Penyebab luar cedera & keracunan / Morfologi Neoplasma :

Nama oprasi /Tindakan Gol.Oprasi Jenis anastesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial : Penyebab infeksi :

Imunisasi Yang Pernah Didapat: Pengobatan Radioterapi/Kedokteran/Nuklir
1.BCG 3. POLIO 5.DFT 7.Campak
2.DPT 4.Hepatitis B 6.DT
Imunisasi Yang Diperoleh Transfusi Darah cc/Gol
Selama Dirawat
Keadaan keluar Cara Keluar 4.Lari
1.Sembuh 4.Mati < 48 Jam 1.Diijinkan Pulang
5.Pindah Ke RS/Klinik
lain
2.Membaik 5.Mati > 48 Jam 2.Pulang Paksa (Alasan :..)
3.Belum Sembuh 3.Di Rujuk Ke
Dokter Yang Merawat : Tanda Tangan:
1. 1.
2. 2.
KLINIK PERAWATAN PUSKESMAS MAPANE