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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Objetivo:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos mdicos generalistas e especialistas
uma viso geral sobre a abordagem nutricional no paciente no perioperatrio, com
base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individu-
alizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de
cada profissional.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introduo
de excreo nitrogenada, perda de massa magra, Idosos com baixo peso ou desnutrio, quando
etc8(D). Por conseguinte, a resposta orgnica ao internados por condio clnica ou cirrgica,
trauma pode levar ao aparecimento ou agravamento apresentam maiores riscos de dependncia,
de desnutrio pr-existente, queda da qualidade de institucionalizao ou morte5(D).
imunidade do paciente e possibilidade de falha de
cicatrizao e aparecimento de infeces9(D). Recomendao
O estado nutricional prvio operao
Recomendao influencia diretamente na morbi-mortalidade
A resposta orgnica ao trauma determi- ps-operatria.
na modificaes basais em vrios rgos e
sistemas10,11(D). A inflamao local originada 3. Quais so os objetivos da terapia
pelo trauma operatrio pode tornar-se genera- nutricional perioperatria?
lizada e produzir resposta inflamatria sistmica
(SRIS), que diretamente proporcional Desnutrio pr-operatria reconhecida-
intensidade do trauma12(B). O resultado final mente um fator independente de risco de maior
pode determinar aparecimento ou agravamento morbidade e mortalidade ps-operatrias, por
de desnutrio, queda da qualidade de imunidade diminuio dos compartimentos de composio
do paciente e possibilidade de falha de cicatriza- corporal, notadamente massa magra, imunode-
o e aparecimento de infeces. presso do tipo celular e retardo na cicatrizao
das feridas2(B). Dessa maneira, a terapia nu-
2. O estado nutricional prvio influencia tricional (TN) est geralmente indicada para o
nos resultados do paciente cirrgico? paciente cirrgico, com o objetivo de prevenir
a desnutrio ou minimizar seus efeitos24,25(D).
Vrios estudos consistentes demonstram que Recente anlise multivariada mostrou que a
pacientes desnutridos apresentam mais risco de TN fator independente para diminuio de
complicaes ps-operatrias e de mortalidade13- morbidade ps-operatria18(B). A morbidade,
16
(B). No Brasil, o estudo IBRANUTRI iden- a mortalidade e o tempo de internao so os
tificou que quase 50% dos pacientes internados principais parmetros a serem considerados
na rede pblica de sade (SUS) encontram-se para avaliar a eficcia dos objetivos da TN no
desnutridos de forma moderada a grave17(B). Pa- perioperatrio.
cientes desnutridos submetidos a operaes para
cncer apresentam maior incidncia de compli- Recomendao
caes, assim como aumento da mortalidade, do O principal objetivo da TN perioperatria
tempo de interao e dos custos hospitalares18(B). prevenir a desnutrio ou minimizar seus efei-
tos. As metas atuais da TN incluem tambm a
Nesse contexto, vrios estudos19-21(B)22,23(D) imunomodulao, a melhora do estresse oxida-
tm mostrado que, em desnutridos graves ou tivo e a melhora dos resultados ps-operatrios.
moderados, a terapia nutricional pr-operatria
por 7 a 14 dias est associada a reduo de in- 4. Quando a TN est indicada no pr-
feces ps-operatrias e tempo de internao. operatrio?
A ingesto inadequada por via oral por mais pacientes desnutridos candidatos a grandes proce-
de 14 dias est associada a aumento de morbi- dimentos cirrgicos de cabea e pescoo, trax e
mortalidade ps-operatria25(D). Vrios estudos intra-abdominais35-38(A)30,39(D). H evidncias que
demonstraram que pacientes desnutridos se esse tipo de paciente, tanto desnutridos38(A)40(B)
beneficiam de TN pr-operatria por 7-14 dias. quanto no desnutridos41(A), se beneficiam com
Esses benefcios se caracterizam por menor taxa formulaes contendo imunonutrientes no perio-
de infeco ps-operatria e reduo do tempo de peratrio. Nesses pacientes, a TN pr-operatria
internao26(A)27,28(B)29,30(D). Em meta-anlise com frmulas imunomoduladoras traz significa-
envolvendo 1.250 pacientes cirrgicos, com pre- tivos benefcios.
domnio de cncer gastrointestinal e desnutrio,
verificou-se que a nutrio parenteral empregada Se continuada no ps-operatrio, a TN pr-
no perodo pr-operatrio (por sete a 10 dias) ca- operatria, com ou sem imunonutrientes, pode me-
paz de diminuir o risco de complicaes em 10%. lhorar os resultados ps-operatrios41,42(A)43(D).
No entanto, se a terapia nutricional parenteral Estudo clnico randomizado avaliou o impacto
(TNP) for usada apenas no perodo ps-operatrio, da imunonutrio em 200 pacientes com cncer
est associada a aumento do risco de complicaes colorretal, que foram randomizados em quatro
em 10%30(D). As implicaes deste estudo so grupos para receber imunonutrio via oral
de apenas indicar TNP em doentes desnutridos, durante cinco dias no pr-operatrio; no pr e
ps-operatrio em oposio a dois outros grupos
e, de preferncia no perodo pr e perioperatrio,
controles com dieta padro pr-operatria pelo
evitando sua indicao de rotina no perodo ps-
mesmo perodo ou nenhum tipo de suplementao
operatrio. A TNP ser usada, no ps-operatrio,
antes ou depois da operao (grupo convencional).
na vigncia de complicaes operatrias ou do
Observou-se que os grupos com imunonutrio
trauma, que impeam a alimentao digestiva,
(pr e perioperatria) mostraram melhoras signi-
com tempo de jejum superior a cinco dias30(D). ficativas na resposta imunolgica, oxigenao in-
testinal e microperfuso, e menor taxa de infeco
Nas ltimas duas dcadas, ocorreu maior que os dois grupos controles36(A).
aceitao da terapia nutricional enteral (TNE)
do que a TNP. Alguns estudos compararam a Pacientes com tubo digestivo apto para
eficincia da TNE em relao TNP no perio- receber nutrientes e com apetite preservado de-
peratrio de pacientes cirrgicos31-33(A)34(D). vem receber TN com suplementos no perodo
Observou-se nesses estudos, reduo da in- perioperatrio39(D). Recente meta-anlise, envol-
cidncia de complicaes infecciosas com a vendo 17 estudos randomizados e 2.305 pacientes,
TNE, sem impacto na mortalidade. Esse maior demonstrou que a suplementao pr-operatria
nmero de complicaes com a TNP deveu-se, por cinco a sete dias, com frmula contendo
provavelmente, a formulaes hipercalricas e imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo
imunodepressivas utilizadas em muitos estudos fstulas anastomticas, e o tempo de internao
nas dcadas de 70 e 80 do sculo passado30(D). ps-operatria44(A). Quando isso no for poss-
vel, a TN deve ser implementada por via enteral,
A TN deve ser implementada no pr-operat- preferencialmente por meio de sonda nasoentrica.
rio, preferencialmente por via oral ou enteral, em Quando o tubo digestivo no for possvel de ser
acessado ou a via enteral estiver contraindicada ou associadas a vmitos e aspiraes do contedo gs-
insuficiente, a TNP deve ser a opo30,39(D). So trico (Sndrome de Mendelson). Contudo, o jejum
exemplos dessa indicao: obstruo intestinal, leo prolongado prejudicial ao paciente, especialmente
prolongado e m absoro. no paciente idoso45(D). A resposta orgnica ao
jejum agravada com o trauma operatrio e a
Recomendaes leso tecidual que o segue. Alm do aumento dos
A TN pr-operatria est indicada, por um hormnios contrarreguladores, o jejum associado
perodo de sete a 14 dias, no paciente com risco ao trauma desencadeia maior produo de media-
nutricional grave candidato a operaes eletivas dores inflamatrios que incrementam a resposta
de mdio e grande porte. Entende-se risco orgnica com inmeros efeitos, tais como aumento
nutricional grave quando existe, pelo menos, da resistncia insulnica, protelise muscular, li-
um destes itens: Perda de peso > 10% em 6 plise e, dependendo do porte da operao, franca
meses; IMC<18,5 kg/m; Avaliao Global resposta inflamatria sistmica. Nesse contexto,
Subjetiva = C; ou albumina srica < 3 mg/dL ocorre liberao de citocinas e produo de pro-
(sem evidncia de disfuno heptica e renal); tenas de fase aguda em direta associao com a
Em pacientes desnutridos submetidos a ope- intensidade do trauma46(B).
raes para tratamento de cncer do aparelho
digestivo e de cabea e pescoo, recomenda-se A resistncia insulina no ps-operatrio
a TN pr-operatria com imunonutrientes um fenmeno transitrio bem conhecido e
por sete a 14 dias, sendo que a TN deve ser que permanece aproximadamente por at trs
continuada no ps-operatrio por mais cinco semanas aps a operao. Ele mais intenso no
a sete dias; 1 e 2 dia de ps-operatrio e regride caso o
Em operaes de grande porte para resseco paciente no apresente complicaes47(D). Em
de cncer, mesmo no havendo desnutrio ps-operatrio complicado, a resistncia insu-
grave, a TN pr-operatria com suplementos lnica aumenta e determina nveis crescentes de
contendo imunonutrientes por cinco a sete glicemia, diretamente proporcionais ao agrava-
dias est indicada e tambm deve ser continu- mento do estresse metablico. Estudos recentes
ada no ps-operatrio; em pacientes eletivos demonstram que hipergli-
Pacientes com tubo digestivo apto para receber cemia intraoperatria se associa a maior taxa de
nutrientes e com apetite preservado devem complicaes ps-operatrias48(D). Esse estado
receber TN, com suplementos contendo metablico semelhante ao do diabetes mellitus
imunonutrientes no perodo perioperatrio. tipo II: a captao de glicose pelas clulas est
diminuda devido incapacidade do transportador
5. Qual o perodo de jejum pr-ope- GLUT-4 realizar essa ao e, consequentemente,
ratrio recomendado em operaes a produo de glicognio diminuda49(D).
eletivas?
Outro agravante para o jejum pr-operatrio
O jejum noturno pr-operatrio foi institudo que, na realidade, o jejum real bem maior
quando as tcnicas anestsicas ainda eram rudi- que o prescrito50(D). Estudos publicados recen-
mentares, para prevenir complicaes pulmonares temente demonstram que o jejum recomendado
de oito horas dilatado com frequncia. Pacientes 6. Como deve ser a reintroduo da
acabam ficando 14 horas ou mais de jejum at dieta no ps-operatrio?
o incio do procedimento anestsico51(C), por
diversos motivos, como atraso no incio das ope- A TN precoce em comparao tardia diminui
raes, adiamentos para outro perodo do dia, etc. a morbidade infecciosa e o tempo de internao
Alguns pacientes ficam at 20 horas em jejum em pacientes cirrgicos55(A)56(B)57(C). A TN
de lquidos e 36 horas de jejum para alimentos nutricional deve ser planejada para incio precoce
slidos aguardando a operao. Por conseguinte, no ps-operatrio, quando possvel prever que o
a resposta orgnica antes de ser devida ao trauma, paciente ficar por mais de sete dias sem conseguir
inicia-se muitas vezes com o jejum prolongado. se alimentar ou se no conseguir ingerir 60% de
Isso certamente traz consequncias ao paciente. suas necessidades por sete a 10 dias58(D). Vrios
estudos59,60(A)61,62(B)63(C) demonstraram que a
Estudos prospectivos e randomizados realimentao precoce no s segura (mesmo na
mostraram45(D) que reduzir o tempo de jejum presena de anastomoses digestivas), como diminui
para lquidos com carboidratos, no pr-operat- tempo de internao e morbidade ps-operatrias.
rio, no resulta em aumento do risco de morbi- Quando comparadas, a TNE tem-se se mostrado
dade associada anestesia52(A). Vrias sociedades superior TNP no ps-operatrio64,65(A)66(B).
de anestesia j modificaram suas diretrizes e Em estudo multicntrico, randomizado e con-
passaram a recomendar essa rotina de abreviao trolado, com 317 doentes desnutridos portadores
do jejum que antecede operaes eletivas53,54(D). de cncer, observou-se que a TNE em oposio
As diretrizes da ESPEN tambm recomendam TNP no ps-operatrio diminuiu a frequncia
a abreviao do jejum para duas horas, com uso de complicaes ps-operatrias e o tempo de per-
de bebida contendo carboidratos39(D). manncia hospitalar. No entanto, a tolerncia foi
menor com NE, obrigando 9% dos doentes com
Recomendaes TNE a migrarem para uso de TNP67(A). Esses
Recomenda-se em operaes eletivas tempo de estudos reforam o conceito de que, sempre que
jejum de seis horas para slidos e de duas horas possvel, deve-se preferir o uso de TNE no ps-
para lquidos claros contendo carboidratos; operatrio. H evidncia de que a realimentao
Recomenda-se o uso de maltodextrina a precoce, por via oral ou enteral, aps anastomoses
12,5% em volume de 200-400 mL, seis e intestinais ou colnicas, segura e pode ser reali-
duas horas antes da operao. Excees a essa zada no mesmo dia da operao ou no 1 dia de
ltima recomendao so: obesidade mrbida, ps-operatrio59,60,67(A)61,62,68(B)69(C).
gastroparesia, mau esvaziamento gstrico,
subocluso ou obstruo intestinal e doena A aplicao de protocolos multimodais, envol-
do refluxo gastroesofgico moderada e grave; vendo abreviao do jejum pr-operatrio para 2 ho-
Jejum pr-operatrio prolongado desneces- ras com oferta de bebida com carboidratos, retorno
srio na maioria dos pacientes; precoce da realimentao ps-operatria e reduo
Interrupo da ingesto nutricional des- da hidratao fludica perioperatria, tem sido asso-
necessrio no ps-operatrio na maioria dos ciada a menor taxa de complicaes ps-operatrias
pacientes. e encurtamento de dias de internao70(B)71(C).
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