INTRODUO DA AULA

Processos patologicos basicos no estomago:

1 - NECROSE - na ulcera (perda de tecido -> processo inflamatorio - intensa
atividade -> NECROSE LIQUEFATIVA).
OBS: necrose isquemica no GI: mais comumente no intestino (trombose
mesenterica) e reto (ulcera isquemica solitaria - confunde morfologia com cancer
pq o epitelio, qndo regenera em forma de glandula, fica proxima ao musculo,
sendo que dependendo do corte, pode parecer uma glandula dentro do msculo,
o que levaria a pensar-se em cncer). OU SEJA: NECROSE ISQUMICA
RARA NO ESTMAGO.

2 - INFLAMAO no estomago:
Diagnstico: biopsia + histopatologico.
OBS: na endoscopia da pra ver a manifestao macroscpica: hiperemia,
edemaciado
gastrite cronica (micro): presena de plasmcitos e folculos linfides.
OBS: a presena de polimorfonucleares (neutrfilos) representa atividade
inflamatria corrente.
OBS 2: a presena de linfcitos, apenas, no pode ser indicador de cronicidade,
devido a presena de tecido linfoide associado a mucosa.

3 METAPLASIA INTESTINAL
4 FIBROSE cicatricial ps leso ulcerosa
5 - DISPLASIA - leso pr-neoplsica
6 - NEOPLASIAS: adenocarcinoma, leiomioma, tumor estromal gastrointestinal,
linfoma, tumor neuroendocrino ou carcinoide.

AULA: ADENOCARCINOMA GSTRICO

1 - INTRODUO
Tumor gstrico mais frequente - 95%
Brasil: aumentando incidencia e mortalidade. Estadios avanados com baixa
sobrevivncia.
Mundo: diminuindo incidencia e mortalidade. Cada vez mais diagnosticados com
estadios precoces.

Sobrevida baixa nos pases ocidentais: 15% para 5 anos devido ao diagnostico
tardio nos pases ocidentais, como o Brasil, onde apenas 15% diagnosticado
em estadios precoces.
Japo: 60% para 5 anos com o diagnstico precoce na mesma proporo.

OBS: Nossa regio possui incidncia caracterstica de adenocarcinoma gstrico

em pacientes jovens (abaixo de 50 anos).

2 - FATORES PROGNSTICOS: profundidade da invaso e tipo histolgico.

As leses evoluem de leses incipientes, por isso a importncia do diagnstico
precoce
a) Profundidade da invaso:
estadiamento TNM:
T - tamanho do tumor.
Num rgo slido: medido em centmetros.
Num rgo tubular medido de acordo com a profundidade na parede (camadas
- mucosa pra serosa), por ex: quando apenas da camada mucosa ou
submucosa - precoce*.
quando atinge camada muscular, subserosa ou serosa - adenocarcinoma
gstrico avanado*.
*a nomenclatura "precoce"e "avanado" utilizada especificamente pro cncer
gstrico.
T1 - estadiamento precoce.
T1a - mucosa
T1b - submucosa
T2 - avanado na camada muscular
T3 - avanado na subserosa
T4 - avanado na serosa ou estruturas adjacentes.

b)Tipo Histolgico:
Classificao de Lauren:
b.1) Tipo Intestinal: faz glndulas.
b.2) Tipo Difuso: clulas crescem isoladamente. Sem glndulas.

Os tipos apresentam caminhos (carcinognese) diferentes; quadros clnicos

diferentes; prognstico diferente; macro e micro diferentes.
Comentrio: acredita-se que a carcinognese da clula-tronco mais importante
para o adenocarcinoma difuso do que intestinal.
Hiptese do difuso: Inflamao -> atrao de clulas tronco para o rgo que
est sendo invadido ou agredido e a partir dessas clulas, originaria-se o cncer.

Hiptese do Intestinal Evoluo Clonal: cncer vem de uma clula madura

(no tronco), e a partir de mltiplas mutaes, cascatas de eventos, que
transformam clulas normais da mucosa em clulas neoplasicas. seria o
resultado final do acmulo de sequncia de mutaes em genes supressores
tumorais e oncogenes em clulas unicas e que, na progressao tumoral, ocorrem
novas mutaes com o aumento da capacidade proliferativa e do gentipo
agressivo.

3 GENTICA DO CNCER: H genes relacionados com a iniciao, outros

com a progresso e outros com a metastase.
1 - Iniciao: gene supressor tumoral (p53) para ambos os tipos.
2 - Progresso: KRAS, DCC (deletado no cancer do intestino tambem).
3 - Metastase: oncogene HER2 (sua superexpresso fator importante pra
ocorrncia da variante intestinal; quase no tem relao com o tipo difuso).

Outros (no consegui identificar pra qual fase pertencem):

Caderina-E: tipo difuso porque h perda da coeso. Clulas ficam isoladas.
SEMIC (???): tipo intestinal
BRCA2: tipo difuso

4 MODELO TELAIO CORRA (???) mostra a sequncia lesional do tipo

intesinal:
Mucosa normal -> Infeco por H. pylori + dieta inadequada (alimentos
gordurosos, cidos, industrializados) -> Gastrite superficial.
Se nao tratar essa gastrite + alimentao rica em sal -> gastrite atrfica (leva um
tempo).
OBS: atrofia em jovens perigoso. Geralmente em maiores de 50 anos.

Se o paciente continua com a infeco por H. pylori e tem a predisposio

gnica:

Atrofia (gastrite atrfica): diminui o nmero de glndulas -> diminui a produo

de cido -> alcaliniza o meio -> aumento o crescimento de bactrias anaerbias
-> produo de compostos inibitroses (???) -> epitelio sofre metaplasia
intestinal.
A partir dai mais fcil ter displasia, mas no ocorre em todos os casos
(Durante todo o processo ocorrem mutaes. Ex: p53).
Displasia -> neoplasia intraepitelial -> cncer gstrico intestinal (participao do
gene DCC, deletado no cncer colnico) -> metstase (participao do CRB2).

Sequncia de leses
1. Mucosa normal: epitelio basal, abundante citoplasma apical.
2. Metaplasia intestinal: presena de vrias clulas caliciformes no epitlio (no
existentes num epitlio gstrico normal). a substituio de um epitlio menos
resistente para um mais resistente. Processo heterogneo (diferenciao celular,
secreo de enzimas e muco, expresso antignica, mesmo morfologicamente).
Completa: tipo 1, so expressa mucina intestinal. Epitlio gastrico se transformou
completamente em intestinal. Incompleta: tipo 2 e 3, expressa mucinas gstrica
e intestinal. Pode acontecer de a mesma glndula expressar as duas mucinas.
a metaplasia que tem relao com displasias.
3. Displasia: pseudoestratificao, hipercromasia, perda da polaridade
4. Neoplasia intraepitelial de alto grau: presena de aberraes, como
numerosos ncleos de tamanhos diferentes; perda do limite celular. Leso plana
ou elevada
5. Adenocarcinomal gstrico (intestinal): formao de glndulas neoplsicas.

5 ALGUNS DADOS:
O tipo intestinal atinge mais a populao de alto risco (m alimentao, H. pylori,
m condio scio econmica), homens e mulheres numa proporo 2:1 e idade
por volta dos 55 anos. Sua incidncia nos pases desenvolvidos vem diminuindo.

O tipo difuso ocorre na mesma proporo em qualquer populaco, seja de alto

ou baixo risco, homem ou mulher e sua incidncia no vem diminuindo nos
pases desenvolvidos.

Sobre o Intestinal:
Maior parte ocorre na regiao antral, estmago distal;
Associao com atrofia, metaplasia e displasia;
Macroscopicamente: crescimento expansivo
Prognstico: mais favorvel que o tipo difuso.
Fatores ambientais principais: H. pylori; DRGE; atrofia; metaplasia; displasia;
anemia perniciosa (metaplasia); borda de gastrectomia parcial (rea de
anastomose mais sensvel).
Dieta (risco): excesso de pimenta; consumo excessivo de sal; alimentos com
aditivos; alimentos mal conservados e contaminados com bactrias e fungos;
alimentos ricos em nitratos, nitritos e aminas secundrias; hbito de fumar;
alimentos ricos em gorduras..

H. pylori (micro): formato helicoidal, sinuoso (parece vrgula).

Presena de flagelo que carrega muco (no visvel).
No penetra no epitlio, mas fica circulando. Fica no muco e faz contato com o
epitlio. Justamente esse contato que provoca a inflamao.
No h 100% de relao entre o H. pylori e o cncer gstrico. O cncer
multifatorial.
Cepas com patogenicidade maior (CAGA) tm maior probabilidade de
desenvolver o cncer gstrico.

Resposta imune (intestinal): estmulo celulas T -> apresentao pros linfocitos B;

produo de citocinas para atrair (mais Ts, macrofagos, neutrofilos)
linfocitos B: diferenciam em plasmocitos; produzem anticorpos.
Neutrofilos ativados: podem induzir dano oxidativo no DNA -> dano as cels
epiteliais -> aumento proliferao celular (pq ocorre maior produo para repor a
perda) -> induo da apoptose -> maior risco para cncer.
Neutrfilos, macrfagos e eosinfilos: geram radicais livres que podem induzir
alteraes na expresso de oncogenes; gerar produtos genotoxicos; converter
procarcinogicos em carcinogicos.

6 - Morfologia (robbins)
Tipo difuso: so compostos de clulas em anel de sinete. No formam
glndulas; so clulas desconexas com vacolos de mucina que expandem o
citoplasma e empurram o ncleo pra periferia (anel de sinete). Se encontram
separadas ou em pequenos grupos por dentro da parede, o que pode as
confundir com clulas inflamatrias.
Tipo intestinal: tendem a formar tumores volumosos com estruturas
glandulares. Podem penetrar a parede, mas crescem tambm para dentro da
cavidade, formando massas tanto exofiticas quanto um tumor ulcerado. H
frequentemente vacuoles apicais de mucina e esta pode estar no lumen das
glndulas.

7 - Metstase (robbins)
A extenso da metstase linfonodal e a distncia, no momento do
diagnstico, tambm configuram como um fator prognstico.
Casos avanados: quimioterapia + paliativos
Linfonodos sentinelas supraclaviculares (Virchow)
Regio periumbilical -> formao de ndulo subcutneo, chamado de Ndulo da
Irm Maria Jos.
Duodeno, pncreas e retroperitnio.
Cirurgia com sobrevivencia de 20% em 5 anos.

Ainda nem to avanado:

Quando possvel, cirurgia o mtodo preferido para tratamento. Sobrevivncia:
90% em 5 anos mesmo com linfonodos metastatizados.
8 - Outras consideraes sobre o difuso:
Clnica assintomtica inicialmente, o que dificulta o diagnstico
Agravamento: dor, nusea, anorexia, hematmese.
Marcador importante: HER-2