INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 1

JEFATURA DE PEDIATRIA

Cama

DATOS MATERNOS Certificado

Nombre______________________________ ___________ Edad______ Cedula______________________________

Estado civil__________ Lugar de Nacimiento___________ Fecha de nacimiento__________ Ocupacin__________

Escolaridad__________ Domicilio actual______________________________________________________________
G__P__C__A__ No. de hijos vivos____ Sobrevivientes____ FUM____________ FUP____________ SDG_____________
Nombre del Padre__________________________ Edad_____________ Ocupacin__________________

Hijo anterior vivo Si / No Causa_________ Control prenatal_________ Gpo y Rh_______ Enfermedades en Primer
trimestre___________ Tx_________________ b) Segundo trimestre___________ Tx_________________ Tercer
trimestre___________ Tx_________________ Alergias___________ Enf. crnico degenerativas___________
Toxicomanias____________ Inmunizaciones___________ Ingesta de micronutrientes___________.

DATOS DE TRABAJO DE PARTO

Inicio: Fecha/Hora_____________________________ Espontaneo/Inducido Causa____________________ Ruptura de

membranas: Fecha/hora_____________________ Espontaneo/Inducido Caractersticas de lquido amnitico: normal____
meconial____ ftido____ sanguinolento____ Sufrimiento fetal: Si/No Latido cardiaco: rtmico/arrtmico Analgesia (tipo,
cantidad, duracin)____________________.

DATOS DEL PARTO/CESREA

Tipo_____________ Indicacin (en Forceps o cesrea) _________________________ Presentacin _____________

Lquido amnitico: normal___ meconial___ ftido___ sanguinolento___ Cordn umbilical: Normal___ Delgado___ Grueso___
Circular___ Prolapso___ Anomala vascular___ Placenta: Integra___ Peso________ Fiable___ Infarto___ Calcificacin___ Previa
marginal___ Central___ DPPNI___ Atendido en: Sala de expulsin___ quirfano ___ fortuito en ___________ Medico que lo
atendi_____________ Anestesia (hora de inicio, tipo, indicacin)______________

RECIN NACIDO

Fecha/Hora de nacimiento: _________/________ Vivo____ nico____ Gemelar____ Tres o ms____ Sexo ________ Peso
________ Talla ________ PC ______ PT ______ PA ______ PIE ______ 1era Insp. ______ seg APGAR: 1 min___ 5 min___ SA:
10MIN ___ Reanimacin neonatal: Si / No O2 a flujo libre___ Aspirado directo a trquea___ Indicacion ________________
VPP/ No. de ciclos/ indicacin________________________ Masaje cardiaco___ Indicacin ___________________
Medicamentos________________________________.

TRAUMA OBSTETRICO/MALFORMACIONES

SI / NO Caput_____ Cefalohematoma_____ Huellas de Frceps_____________ Parlisis facial_____ Fracturas_____

Malformaciones: SI / NO SNC________ Crneo facial________ Cardiovascular________ Aparato Digestivo________
Extremidades________

Recin nacido del sexo ________________ pretermino/ de termino/ postermino, de_______ Semanas de Gestacin.

- Peso: _____________ (percentil ____)

- Talla: _____________( percentil ____)
- Permetro ceflico: _________ percentil ______ )

DX____________________________________________________________________.
RESUMEN CLINICO Y EXPLORACION

INDICACIONES
1.- seno materno a libre demanda en cuanto las condiciones del binomio lo permitan o apoyo con formula PRN
2.- Medicamentos
- Vit K 1 mg IM DU
- Vit A 50 mil uds Vo DU
- Cloranfenicol oft 2 gotas en cada ojo DU
3.- INMUNIZACIONES
- BCG, Y HEPATITIS B
4.- CGE y svpt, CUIDADOS DE OBSERAVCION, eutermia con su mam, vigilar sangrados, patrn succin y tolerancia vo,
patrn respiratorio, emuntorios, capacitar en programas prioritarios incluir duerme seguro, rutina de sala, reportar
eventualidades, pase A ESTANCIA CONJUNTA, gracias

_ __________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO ADSCRITO

HUELLAS RN MATERNA

NOTA DE ALTA HOSPITALARIA

Fecha y hora__________/__________ Producto de sexo__________ de________ hrs _______das de edad. Postnatal Orino____
Evacuo____ Temp.____ FC____ FR____ Movilidad y reflejos normal____ Anormal____ por____________ Color de tegumentos
normal____ anormal____ por________ Malformaciones Si / No tipo_____________________.

INDICACIONES:

1. Seno materno a libre demanda.

2. Cita a mdico familiar en una semana.
3. Cita abierta a urgencias en caso de ictericia, sangrado de cordn umbilical, dificultad respiratoria, deshidratacin u otros
datos de alarma.
4. No bibern ni chupn.

MEDICO PEDIATRA________________________ CEDULA____________

RESIDENTE_______________________ MIP_______________________