No.

Rekam Medis

ASESMEN PASIEN
Bagian 1 : data umum
Nama : Umur : tahun Jenis kelamin : L/P
Tanggal : Jam :
Nadi : kali/mnt TD : MmHg Napas : kali/mnt Suhu : C SaO2 : %
TB : cm BB : kg Berdiri Tidur Duduk

Kondisi saat masuk : Mandiri Tempat tidur Dipapah Lainnya .

Asal pasien : Poliklinik IGD Kamar operasi Lainnya .
Dokter pemeriksa : Dokter keluarga :
Diagnosis masuk : DPJP :
Keluhan utama :

Alergi : Tidak ada Ada

Jenis reaksi :
Barang berharga : (diskripsikan perhiasan, pakaian, dll)
Perhiasan Pakaian Lainnya .. BARANG BERHARGA :
Alat bantu yang digunakan : kumpulkan dan simpan
Kacamata Lensa kontak Gigi palsu Alat bantu dengar Lainnya . menolak
Bagian 2 : riwayat pasien
Riwayat keluarga :
Penyakit jantung Hipertensi Stroke Asma Gangguan jiwa Ginjal Anastesi
Kanker Kejang Gangguan hematologi TB Diabetes Tidak ada Lainnya
Psikososial/ekonomi :
Status pernikahan : Menikah Belum menikah Duda/janda BAG. KEUANGAN
Keluarga : Tinggal serumah Tinggal sendiri Rujuk
Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan Lainnya : .
Pekerjaan : Purna waktu Paruh waktu Pensiun Lainnya : ..
Aktivitas : Mandiri Tongkat Kursi roda Tirah baring ANSIETAS
Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya Tidak
Status emosional : Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri hidup

Keluarga terdekat : Hubungan : Telepon :

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Lainnya : .

Jl. Dr. Sutomo no. 94 Telp. (0751)38846-38866

Fax. (0751) 841286 Padang-Sumatera Barat
 Bagian 3 : Pemeriksaan fisik ( berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya)
Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan normal abnormal
Catatan :

Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara napas ) normal abnormal

Catatan :

Pemeriksaan kardiovaskular ( kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan ) normal abnormal
Catatan :

Pemeriksaan gastrointestinal normal abnormal

Catatan :

Pemeriksaan status nutrisi ( MUST ) normal

Skor 0 1 2 Skor total
> 20 18,5-20 <18,5 0 : Risiko rendah
1 : Risiko sedang
Presentase kehilangan berat badan tak 0 1 2 >2 : Risiko tinggi
Terencana ( dalam 3-6 bulan terakhir ) < 5% 5-10 % > 10%
BAG. GIZI
Efek akut akibat penyakit 0 1 2 Konsul
0= Asupan makanan tidak terganggu
1= Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan 2-5 hari
2= Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan >5 hari
Pemeriksaan Genitourinaria dan Ginekologi normal abnormal
Catatan :

Pemeriksaan neurologi ( orientasi, verbal, kekuatan ) normal abnormal

catatan :

Pemeriksaan aktivitas harian dasar ( ADL )

Makan/memakai baju 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Berjalan 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Mandi/buang air 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Total skor

Jl. Dr. Sutomo no. 94 Telp. (0751)38846-38866

Fax. (0751) 841286 Padang-Sumatera Barat
Kesadaran
Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor koma Koma

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata : Terbuka spontan 4
Teruka saat dipanggil/diperintah 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1

Verbal : Orientasi baik 5

Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1

Pergerakan : Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri ( withdraw ) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 - 15
SKOR 13 - 15 ringan 9 - 12 sedang 3 - 8 berat

Pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)
Mobilitas : Normal Dibantu :
Fungsi sendi : Normal Deformitas / atrofi
Extremitas : Normal Oedema
Warna kulit : Normal Pucat Kemerahan
Turgor : Normal Buruk
Permukaan kulit : Normal Lembab Dingin Panas
Kondisi luka : Ada Luka bersih Luka kotor Jahitan luka Balutan utuh Ganti balutan
Tidak ada
Pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit)
Kondisi fisik : 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik
Kondisi mental : 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis
Aktivitas : 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri
Mobilitas : 1. Imobilisasi 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Baik
inkontinensia : 1. Selalu 2. Sering 3. Terkadang 4. Tidak
Catatan : Total skor :

Pemeriksaan aktivitas harian dasar ( ADL )

Makan/memakai baju 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Berjalan 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Mandi/buang air 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Total skor
BAG. REHABILITASI MEDIS
konsul

Jl. Dr. Sutomo no. 94 Telp. (0751)38846-38866

Fax. (0751) 841286 Padang-Sumatera Barat
Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse

Faktor Risiko Skala Poin Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) Ya 15

Tidak 0
Alat bantu Perabot 30

Tongkat/alat penopang 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

Terpasang infus Ya 20

Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri 0

Catatan : Total

Risiko tinggi : 45 Risiko sedang : 25 - 44 Risiko rendah : 0 - 24

Pemeriksaan Nyeri

Numeric Rating Scale Wong Baker Pain Scale

0 1 2 3 4 5

Tidak ada nyeri ( O ) Tidak ada nyeri (0) Nyeri berat (4)

Ringan ( 1-3 ) Nyeri sangat ringan (1) Nyeri sangat berat (5)

Sedang ( 4-6 ) Nyeri ringan (2)

Berat ( 7-9 ) Nyeri sangat berat ( 10 ) Nyeri sedang (3)

Lokasi nyeri :

Terjadinya nyeri :

Sifat nyeri : Kejang Konstan Intermiten Lainnya

Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul Tajam Menusuk Lainnya

Kram Terbakar Nyeri tembak Tertekan

Faktor pemberat : Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya

Faktor peringan : Makan Sunyi Dingin Panas Lainnya

Efek nyeri : Mual/muntah Tidur Nafsu makan Aktivitas

Emosi Hubungan dengan orang lain Lainnya

Obat-obatan di rumah (daftar obat, dosis dan frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi)

Nama Obat : Dosis : Kapan terakhir kali diberikan

Resume :

Konsul : Rencana keperawatan : (pilih 3 prioritas)

Rawat Gizi Ansietas Kardiovaskuler Genitourinaria/ginekologi Nyeri

Operasi Rehab medik Depresi Gastrointestinal Kulit Infeksi

Lainnya Spiritual Endokrin ADL Lainnya

Respirasi Nutrisi Jatuh/cedera

Tanggal : Jam : Nama petugas : Tanda tangan :

Jl. Dr. Sutomo no. 94 Telp. (0751)38846-38866

Fax. (0751) 841286 Padang-Sumatera Barat