No..

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMA NEGERI 4 PRAYA

Alamat Sekolah: Jalan Tuan Guru Lopan Praya Telepon (0370) 653335

Nama Peserta Didik :

No. Induk Peserta Didik :

1
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) :

2. Nomor Induk : ..
3. Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................
5. Agama : .................................................
6. Anak ke : .................................................
7. Status dalam Keluarga : .................................................
8. Alamat Peserta Didik : ......................................................................................................
Telepon : .................................................
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : .................................................
b. Pada Tanggal : .................................................
c. Semester : .................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah : .................................................
b. Alamat : .................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun : ....................................................
b. Nomor : ....................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun : .................................................
b. Nomor : .................................................
13. Orang Tua :
a. Ayah : .................................................
b. Ibu : .................................................
14. Alamat Orang Tua : ................................................. .
Telepon : .................................................
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : .................................................
b. Ibu : .................................................
16. Nama Wali : .................................................
17. Alamat Wali : ....................................................................................
Telepon : .................................................
18. Pekerjaan Wali : .................................................
Praya , 22 Desember 2011

Kepala SMA Negeri 4 Praya

Pas Foto
3 cm x 4 cm

( SUPARDI, S.Pd.,M.Pd)
NIP. 196012301981111007

2
Nama Peserta Didik : Kelas/Semester : X - 8 / II (Genap) Nama Sekolah : SMA NEGERI 4 PRAYA
Nomor Induk : Tahun Pelajaran: 2011/2012

Nilai Hasil Belajar

No Komponen KKM Pengetahuan Praktik Sikap Ketercapaian Kompetensi
Angka Huruf Angka Huruf Predikat
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Fisika
7 Biologi
8 Kimia
9 Sejarah
10 Geografi
11 Ekonomi
12 Sosiologi
13 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
14
Kesehatan
15 Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan/
16 Bahasa Asing **)
BAHASA JERMAN
Muatan Lokal **)
B PERIKANAN

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik

**) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

Praya, Juni 2011

Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

............................... AGUS WAHYUDI, S.Pd SUPARDI, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 198108222010011010 NIP. 196012301981111007
1
Nama Peserta Didik : Kelas/Semester : X- 8 /II (Genap) Nama Sekolah : SMA Negeri 4 Praya
Nomor Induk : Tahun Pelajaran: 2011/2012

Pengembangan Diri

No Jenis Kegiatan Keterangan

A Kegiatan Ekstrakurikuler Ketidakhadiran

No Alasan Ketidakhadiran Keterangan

B Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di 1 Sakit
Sekolah 2 Izin
3 Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Akhlak Mulia dan Kepribadian

` Praya, Juni 2011
No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1. Kedisiplinan Orang Tua/ Wali
2. Kebersihan Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah
3. Kesehatan
4. Tanggungjawab
5. Sopan santun
6. Percaya diri ......... AGUS WAHYUDI, S.Pd SUPARDI, S.Pd.,M.Pd.
7. Kompetitif
NIP. 198108222010011010 NIP. 196012301981111007
8. Hubungan sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan ibadah ritual