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AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL

FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

CICLO ACADEMICO 2015-II


EPIDEMIOLOGA
ENFERMEDADES DIARREICAS
AGUDAS (EDAs) EN EL PER

PROFESOR: Dr. JORGE PEZUA


VIVANCO.

FACULTAD: INGENIERIA AMBIENTAL


CONTENIDO Pg.
Introduccin. ........ ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 1

Captulo I. GENERALIDADES

La Enfermedad Diarreica en el Per . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 2

Definicin. . . . ... . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........3

Captulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Etiologa y Patogenia. . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... ...... 3

Clasificacin Clnica de la Diarrea.... ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... 4

Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 5

Captulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 6

Solucin de Sales de Rehidratacin Oral. .... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. ..... 7

Captulo IV. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DIARREICA

Evaluacin Clnica del Estado de Hidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . .. ........... 8

Evaluacin de Patologas Asociadas . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ........... 9

Tratamiento del Nio con Diarrea:

* Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . . . ................. 10

* Plan B: Tratamiento de la Deshidratacin . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. ........... 12

* Plan C: Tratamiento de la Deshidratacin con Shock . . . .. . . . .. . . .......... 13

* Complicaciones . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. 16

* Tratamiento Antibitico. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .......... 17

* Signos de Alarma y Patologas Asociadas a Diarrea. . . . . . . . . . . . . .. ...... 19

* Rehidratacin del Nio Desnutrido Grave ................................................... 20

Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 22

Anexos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... 23
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DIARREICAS AGUDAS (EDAS) EN EL PER

INTRODUCCIN

Las enfermedades diarreicas agudas continan siendo uno de los principales problemas
de salud pblica en los pases en desarrollo, constituyen una de las causas principales de
mortalidad y morbilidad en el mundo, afectan a todos los grupos de edad, pero los ms
afectados son los nios menores de 5 aos, especficamente en zonas con condiciones de
pobreza. En la regin de las Amricas, las enfermedades diarreicas se encuentran entre
las cinco primeras causas de muerte en todas las edades en 17 pases.

Aunque las medidas preventivas de esta enfermedad son bastante conocidas y existen
tratamientos especficos basados en la Rehidratacin Oral, an se utilizan planes de
hidratacin endovenoso en casos de pacientes con deshidratacin leve, as como,
antimicrobianos y antidiarreicos en forma indiscriminada, siendo necesario sensibilizar a
los profesionales de la salud, para la aplicacin de tratamiento adecuado y oportuno.

Las enfermedades diarreicas agudas an son objeto de atencin mundial, por lo cual, se
estn fortaleciendo las acciones de prevencin dirigidas a los determinantes de esta
enfermedad y al tratamiento oportuno, a fin de evitar la muerte por deshidratacin y la
desnutricin.

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CAPITULO I: GENERALIDADES

LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PER

La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en nios


menores de 1 ao en el Per.

En el Per, se ha registrado hasta la semana epidemiolgica 5 (del 29 de enero al 4 de


febrero) del ao 2012, 105,321 episodios de enfermedades diarreicas agudas (95 % como
EDA acuosa), y cuya tasa de incidencia durante ese periodo fue de 34 episodios por cada
10 mil habitantes, valor menor registrado en los ltimos 3 aos, lo cual evidencia una
tendencia decreciente de las EDAs. Moquegua, Pasco y Amazonas son los departamentos
que reportaron las tasas ms altas.

En la poblacin asegurada hasta la semana epidemiolgica 7 (12 al 18 de febrero), se han


notificado 33,452 casos de EDAs, con una tasa de incidencia de 36 episodios por 10,000
asegurados. Del total de episodios por EDAs, el 28% (9,418) se presentaron en menores
de 5 aos, el 38% (12753) se reportaron en el servicio de consulta externa, 1% (207) en el
servicio de hospitalizacin y el 61% (20,582) fueron atendidos en el servicio de
emergencia. Las Redes Asistenciales en la que se presentaron las mayores incidencias de
episodios de EDAs fueron: La Libertad, Pasco, Loreto, Moquegua y Lambayeque.

Cada nio menor de 5 aos enferma entre 4 y 5 veces de diarrea en un ao. De 287,395
casos de diarrea notificados (1,988), 209,769 (73%) ocurrieron en menores de 5 aos;
siendo ms prevalente en reas rurales y urbano-marginales del pas. Esta tendencia est
relacionada a factores socio-econmicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que
cobr mayor dramatismo durante la Epidemia de Clera en 1991.

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DEFINICIN

Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo, a la presencia


de heces lquidas en nmero de 3 o ms en 24 horas. Se denomina diarrea aguda
cuando el episodio tiene una duracin menor de 14 das, y diarrea persistente cuando la
duracin es mayor.

La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden variar de


acuerdo a la edad y dieta del nio. Por ejemplo, los lactantes alimentados slo con leche
materna pueden tener varias evacuaciones blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA

Los grmenes ms frecuentes son:


- Rotavirus.
- Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
- Escherichia coli enteropatgena (ECEP).
- Vibrio cholerae.
- Campylobacter jejuni y Shigella sp.

Las Bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y los Rotavirus en los meses fros.
Los enteropatgenos bacterianos, virales y protozoarios, afectan el estado fisiolgico
normal del intestino, a travs de toxinas, invadiendo la mucosa o ambas, alterando el
equilibrio que existe entre la secrecin y la absorcin intestinal. La diarrea es un
mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente agresor.

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CLASIFICACIN CLINICA DE LA DIARREA


Desde el punto de vista prctico, los cuadros de diarrea se clasifican:

I.- POR EL TIEMPO:

a. DIARREA AGUDA
Aquella que dura menos de 14 das.

b. DIARREA PERSISTENTE
Si la diarrea dura 14 das o ms .

II. POR LAS CARACTERSTICAS MACROSCPICAS

a) Diarrea acuosa:
Caractersticas:
- Heces lquidas sin sangre, se le puede asociar:
- Vmitos.
- Fiebre.
- Disminucin del apetito.
Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo.
Evolucin: Generalmente remite espontneamente antes de una semana.
Etiologa: Rotavirus.
E. coli enterotoxignica (ECET).
V. cholerae.
Son los ms frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase inicial
puede producir diarrea acuosa. El cuadro tpico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede
producir cuadros de diarrea lquida abundante.

b) Diarrea disentrica:
Caractersticas:
- Heces lquidas con sangre, se puede acompaar de:

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- Fiebre elevada.
- Mal estado general.
- Clicos y tenesmo.
- Convulsiones en ocasiones (Shigella).
Frecuencia: 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
Etiologa: Shigella sp.
Campylobacter jejuni.
E. coli enteroinvasiva (ECEI).
Ameba histoltica.

DIARREA PERSISTENTE
Frecuencia: Menos de 5% de los casos.
Factores de riesgo:
- No haber recibido lactancia materna,
- Edad menor de un ao,
- Desnutricin,
- Sarampin reciente.
- Manejo inadecuado de la diarrea aguda.

DESHIDRATACION

La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa, producindose


prdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan
deshidratacin. En la deshidratacin ocurren varios fenmenos que se pueden resumir en:
. Prdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular (EEC).
. Prdida de potasio y bicarbonato por va renal e intestinal.
. Aumento en la concentracin de iones hidrgeno H+ (acidosis).
. Prdida de Sodio por va intestinal.
. La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el volumen de las evacuaciones,
cuanto mayor sean los vmitos y cuanto menores sean las medidas adoptadas para
prevenirla. Esta se produce con mayor rapidez en nios pequeos que en adultos.

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CAPITULO III: BASES CIENTFICAS DE LA TERAPIA


DE REHIDRATACIN ORAL

TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA

El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo ms importante


para la absorcin de sodio a travs de la luz intestinal hacia el torrente sanguneo, el cual
permanece intacto durante la enfermedad diarreica.

Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestino delgado.

LUZ BORDE EN CLULA INTESTINAL PLASMA


INTESTINAL CEPILLO (ENTEROCITO)


Espacio Intercelular

GLUCOSA
GLUCOSA Y SODIO-------------------------- Y
SODIO

AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmtico ---- AGUA
Y
POTASIO

Es importante recordar que la mxima absorcin de agua y electrolitos se obtiene cuando:


- Las concentraciones de sodio y soluto orgnico (glucosa) son casi equimolares
(1:1) (Figura 2).
- La osmolalidad de la solucin es semejante a la del intestino delgado (210-300
mOsm/kg de agua).
- La concentracin de sodio es cercana a la concentracin de sodio en el
plasma.
- La concentracin de glucosa es menor a la del plasma.

Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionan osmolalidades muy


altas que pueden agravar el fenmeno diarreico pre-existente.

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Figura 2: Absorcin de agua a travs del intestino perfundido con


concentraciones crecientes de sodio y glucosa.


300

ml/h 200

100


Solucin Salina Mezcla de sodio y glucosa

Concentracin
inicial de 0 5.6 14 28 56 85 140 280
glucosa mM

SALVADORA - SOLUCIN DE SALES DE REHIDRATACIN ORAL

La Salvadora (Sales de Rehidratacin Oral) con la frmula de OMS, contiene en gr/lit :

Cloruro de sodio 3.5


Citrato trisdico dihidratado 2.9
Cloruro de potasio 1.5
Glucosa 20.0

Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit:

Sodio 90
Cloro 80
Potasio 20
Citrato 10
Glucosa 111
Osmolaridad total 311

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CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA

El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluacin del estado de
hidratacin, del estado de nutricin, del desarrollo psicomotor, de otras patologas, y la
aplicacin del tratamiento adecuado.

EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIN

El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientados inicialmente a la identificacin


de signos y sntomas de deshidratacin (Cuadro 1).
Otra informacin para evaluar la gravedad de la enfermedad es:
- La duracin de la diarrea.
- Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da.
- Presencia de vmitos.
- Se debe indagar sobre los lquidos y alimentos recibidos, su tipo y cantidad, y
sobre la administracin de medicamentos.

La evaluacin debe realizarse inmediatamente llegue un paciente con diarrea ;


definiendo como ( Ver Cuadro 1) :
- Paciente con diarrea sin signos de deshidratacin,
- Paciente con diarrea con deshidratacin,
- Paciente con diarrea con deshidratacin con Shock.

Para determinar el grado de deshidratacin el uso de balanza no es indispensable, bastan


los signos fsicos. Es importante recordar que la evaluacin del paciente con EDA es
integral.

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EVALUACIN DE PATOLOGAS ASOCIADAS

En todo paciente con diarrea se deben buscar:

- Signos de desnutricin (edemas, lesiones drmicas)


- Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en nios menores de 3 meses de edad, es
un signo de riesgo que debe ser cuidadosamente evaluado.
- Distensin abdominal (leo paraltico), que puede deberse a prdidas descompensadas
de potasio, a ingesta de drogas antiperistlticas o a la presencia de Neumona. Siempre
se debe evaluar la presencia de una complicacin quirrgica, como perforacin
intestinal o intususcepcin, sobre todo si adems de la distensin hay sangre rutilante en
las heces.
- Presencia de patologa asociada (ejem: Infeccin Respiratoria, Meningitis, Sepsis,
Otitis, Oto-antritis, etc.).
Un nio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que uno bien nutrido
o desnutrido leve a moderado. Por ello en todo nio con diarrea debe definir su estado de
nutricin, registrando estos datos en la historia, adems de buscar signos carenciales
como edema, lesiones drmicas, etc.

Cuadro 1: EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE


CON DIARREA

A B C

1.OBSERVE:

ESTADO DE Bien, alerta INTRANQUILO, *COMATOSO;


CONCIENCIA IRRITABLE HIPOTONICO*

OJOS Normales Hundidos Muy hundidos y


secos
LGRIMAS Presentes Escasas o
Ausentes Ausentes
BOCA Y LENGUA Hmedas
Secas Muy secas
SED Bebe normal
Sin sed SEDIENTO, BEBE *BEBE MAL O NO
RPIDO Y ES CAPAZ DE
VIDAMENTE BEBER*

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2.EXPLORE:

SIGNO DEL (@) Desaparece DESAPARECE *DESAPARECE MUY


PLIEGUE. rpidamente LENTAMENTE LENTAMENTE*
(> 2 segundos)

3.DECIDA: NO TIENE Si presenta dos Si se presenta


SIGNOS DE ms signos, dos ms signos
DESHIDRATACION TIENE incluyendo por
DESHIDRATACION lo menos un
*SIGNO* tiene
DESHIDRATACION
CON SHOCK

4.TRATE: Use Plan A Use Plan B Use Plan C


Pese al pcte. si Pese al pcte.
es posible.
* La presencia de estos signos indica shock hipovolmico.

@ El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 aos.


@ El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el desnutrido severo,
obeso, edematoso y anciano porque puede dar datos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA

PLAN A: TRATAMIENTO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE


DESHIDRATACION

MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR: PREVENCIN DE LA


DESHIDRATACION.

El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar:



1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados

2. Continuar la alimentacin

3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o se complica

4. Evitar nuevos episodios de diarrea

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1. Aumentar la Ingesta de Lquidos Adecuados:


Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente:

- Darle desde el inicio los lquidos disponibles en el hogar, siendo los ms


apropiados las sopas y caldos21, jugos de fruta natural (pltano, manzana,
guayaba), agua de coco, cocimiento de arroz.

- Si las deposiciones son lquidas y abundantes darle desde el inicio la


Salvadora, porque puede ser clera y acudir al establecimiento de salud ms
cercano.

- Se debe evitar el uso de lquidos muy azucarados como jugos en conserva,


bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de azcar mayor del 3%.

- Darle los lquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero) nunca en bibern.
2. Continuar la Alimentacin
Tiene por objeto prevenir la desnutricin debida a la diarrea, y a la vez acortar la
duracin del episodio diarreico.

En todo momento se debe tener presente y recomendar a los responsables de los


pacientes que los lquidos enunciados anteriormente no reemplazan la necesidad
de dar alimentos.

Como regla general se debe recomendar que el paciente con diarrea contine
recibiendo sus alimentos habituales hasta antes de iniciar el episodio diarreico.

*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro de agua.


Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida adicional durante
una o dos semanas, para recuperar la prdida de peso ocasionada por la
enfermedad.

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3. Reconocimiento de los Signos de Deshidratacin o Empeoramiento:


Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuando empeore, ya sea porque
se deshidrat o presenta alguna complicacin, le d la Salvadora inmediatamente
y acuda al establecimiento de salud ms cercano.

Se le debe aconsejar adems donde conseguir bolsitas Salvadoras (URO Comunal,


Farmacia, Servicio de Salud) y donde puede acudir a solicitar ayuda.

4. Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva:


- La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses y complementada hasta los 2
aos.
- El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
- El uso de agua hervida o clorada.
- El lavado de manos antes de preparar los alimentos, despus de defecar, antes de
comer y dar de comer al beb.
- El uso adecuado de baos o de letrinas.
- El enterrado de la basura, o su disposicin en recipientes bien protegidos.
- La vacunacin contra todas las enfermedades prevenibles y sobre todo contra el
Sarampin.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO): 4 horas

Consiste en:
1. Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.
2. Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora.
3. Si vomita suspender la administracin por 10 minutos y reiniciarla dando en menor
volumen y ms frecuentemente.
Si persiste el vmito administrarle la Salvadora por gastroclisis a razn de 5 a 10
gotas/Kg/min.

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Si pese a ello contina vomitando o si aparece distensin abdominal, disminuya el


goteo a la mitad y evale al paciente.
Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente el goteo.
Si no mejora el estado de hidratacin o presenta distensin abdominal por leo
paraltico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C.
4. Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.
5. Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento.

El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que ocasionaron la
deshidratacin y compensar las prdidas actuales por la diarrea.

Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad de Rehidratacin Oral), ya sea
en el sector de consulta ambulatoria, emergencia u otra (Ver Anexo 1).
La madre o responsable del nio constituyen el recurso bsico para la aplicacin de la
TRO, correspondiendo al personal capacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre.

PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION CON


SHOCK

TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TEVR)

El paciente con deshidratacin con shock constituye una "emergencia mdica" de


primer orden. El Plan C tiene por objeto reponer rpidamente el dficit previo que trae el
paciente con el fin de sacarlo del estado grave y ponerlo en condiciones de recibir
solucin de SRO (Plan B) hasta lograr la rehidratacin.

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SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN ENDOVENOSA

Solucin Polielectroltica (SPE).- Frmula:


Ingrediente gr/l mMol/l
Cloruro de Sodio 3.5 Sodio 90
Lactato de Sodio 3.3 Potasio 20
Cloruro de Potasio 1.5 Cloro 80
Dextrosa Anhidra 20.0 Lactato 30
Dextrosa 111
Osmolaridad 331
Lactato de Ringer.- Frmula :
Ingrediente gr/l mMol/l
Cloruro de Sodio 6.0 Sodio 131
Lactato de Sodio 3.1 Potasio 4
Cloruro de Potasio 0.3 Cloro 110
Dextrosa Anhidra 0.2 Lactato 28
Calcio 3
Osmolaridad 276

El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado. Puede usarse en todos


los grupos de edades para tratar la deshidratacin con shock por diarrea de cualquier
etiologa. Sin embargo la solucin de Lactato de Ringer tiene poco potasio y no tiene
glucosa.

Solucin Salina Normal.- Llamada tambin Suero Fisiolgico, esta no reemplaza las
prdidas de potasio, pero expande el espacio intravascular. Debe usarse solo cuando no se
cuenta con la SPE o Lactato de Ringer.

Solucin de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada por ningn motivo,
ya que slo proporciona agua y glucosa.

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ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (Cuadro 2)

- Administrar 100 ml/Kg de peso en un perodo de 3 horas de la siguiente manera:


Primera Hora 50 ml/Kg de peso.
Segunda Hora 25 ml/Kg de peso.
Tercera Hora 25 ml/Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de administracin, se basan en el


dficit que trae el paciente. Pueden aumentarse, si no bastan para lograr reponer el dficit.

Tambin podrn reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo previsto, o si la


aparicin de edema palpebral indica sobrehidratacin.

Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de deshidratacin se


mantienen sin cambio o han empeorado, debe aumentarse la velocidad de infusin.

Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de tratamiento) administrar la


Salvadora a LIBRE DEMANDA concomitantemente con el endovenoso, hasta que el
flujo de diarrea no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al Plan B.
Evaluar al paciente y si se logr completar la hidratacin pasar inmediatamente al Plan
A. Es indispensable que un nio sea vigilado estrecha y permanentemente durante la
administracin del Plan C.

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COMPLICACIONES

1. Convulsiones: Se presenta cuando la administracin de fluidos


endovenosos son una composicin inadecuada (lquidos
hipotnicos).
CONDUCTA: Ceirse estrictamente al protocolo de manejo del paciente
deshidratado con shock y evaluar constantemente al
paciente de ser posible cada hora, durante la fase de
Reparacin.

2. Hipokalemia
Por el reemplazo inadecuado del potasio perdido durante la
diarrea. Puede causar debilidad muscular, leo paraltico y
arritmias cardacas.

CONDUCTA: Ceirse estrictamente al protocolo de manejo del paciente


con deshidratacin con shock. Dar alimentos ricos en potasio
durante y despus del episodio de diarrea.

3. Hipoglucemia Suele presentarse por agotamiento de las reservas de


glucgeno heptico y puede presentarse con gran rapidez
sobretodo en el nio. Se manifiesta con estupor prolongado
y convulsiones.

CONDUCTA: Reponer los lquidos perdidos con soluciones que contengan


glucosa (SPE).

4. Sobrehidratacin: Manifestndose por edema generalizado, edema pulmonar,


insuficiencia cardaca congestiva, trastorno de la conciencia
y aumento de peso superior al dficit calculado al momento
del ingreso.

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CONDUCTA: Evaluacin clnica constante del paciente, en lo posible cada


hora durante la fase de reparacin del dficit.

5. Insuficiencia Sospechar si a pesar de haberse repuesto el dficit


Renal Aguda: adecuadamente, el paciente no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Cuando se observe sangre en las deposiciones (disentera) se recomienda indicar:

- Cotrimoxazol (TMP-SMX), como antibitico de primera eleccin.


Dosis: 10 mg/kg/da de Trimetoprim en 2 dosis por va oral, durante 5 das.

- Furazolidona, si luego de 2 das el paciente no mejora con Cotrimoxasol.


Dosis: 7.5 mg/kg/da va oral, en cuatro dosis(c/6h) por 5 das.

- Etilsuccinato de Eritromicina, cuando se sospecha diarrea por Campylobacter y


la evolucin es menor de 48 horas.
Dosis: 50 mg/kg/da en cuatro dosis (c/6h) por 5 das32.

- Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasis


Dosis: 40 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por 5 das (para amebiasis).
20 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por 10 das (para giardiasis).

En el Clera no se recomienda tratamiento antibitico universal, porque su uso


indiscriminado puede ocasionar aparicin de resistencia antibitica.

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Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratacin con Shock; incluido el CLERA


Puede administrar Inicie rpidamente infusin
lquidos EV inme-- SI -intravenosa con Solucin Poli-
diatamente? electroltica o Lactato Ringer (*)
a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego
a 25 ml/kg/hora por 2 horas.
Segn esquema:

1 Hora 2 hora 3 Hora


50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg

NO - Evaluar continuamente al pcte.
Si no mejora aumente la veloci-
dad de infusin.
- Iniciar lo ms rpido posible
la administracin de SRO, apenas
el paciente pueda beber.
- Al terminar el EV, evale al
pcte. para continuar con PLAN A
B o repetir el PLAN C.


Puede referirlo a Refiralo inmediatamente,
un establecimiento- SI-administrndole SALVADORA (SRO)
de salud cercano? por gastroclisis, con jeringa o
(30' de distancia) gotero por el camino.


NO

Sabe usar sonda - SI-Administre SALVADORA (SRO) por
Nasogstrica? Sonda Nasogstrica a razn de:
0.5 ml/Kg/min 10 gts/Kg/min
Si tolera incrementar a:
NO 1 ml/kg/min 20 gts/Kg/min,
continuar hasta rehidratarlo.
Urgente refiera para Si no mejora despus de 2 horas,
EV o Gastroclisis al refiralo para tratamiento EV al
estab.de salud ms establecimiento de salud ms
cercano, administran- cercano.
do SRO con jeringa.

(*)De no disponer de estas soluciones puede usarse Solucin Salina Fisiolgica (Cl Na 0.9%) con
el mismo esquema.

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SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA

Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicaciones o asociada a otras


patologas, debe ser atendido en un establecimiento de salud que cuente con recursos
humanos y materiales adecuados.


Signos de Alarma en Diarrea
- Desnutricin grave
- Fiebre de varios das de duracin.
- Distensin abdominal progresiva, leo paraltico
- Diarrea con sangre
- Diarrea de ms de 2 semanas de duracin (Diarrea persis-
tente)
- Patologa asociada: infeccin respiratoria, meningitis, etc
- Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratacin)

En todo caso complicado primero tratar la deshidratacin, utilizando los planes


anteriormente descritos. Es conveniente, cuando se cuente con el recurso, solicitar
exmenes auxiliares de laboratorio o radiogrficos para apoyar el diagnstico.

Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizar medios fsicos para
controlarla, mantenerlo con poca ropa y darle un bao de agua tibia. Si la fiebre persiste y
Paracetamol, 10-15
mg/kg de peso por dosis, que podr repetirse cada 6 horas, hasta un total mximo al da
de 60 mg/kg, si hay deshidratacin tratar esta.

La mayora de casos de distensin abdominal sin leo, revierten solo con la TRO, pero si
no fuera as se debe considerar la hidratacin EV. En este caso, si adems se evidencia
sangre en las heces, el estudio radiogrfico puede descartar una complicacin quirrgica.

En caso de diarrea persistente, la hidratacin oral tambin es efectiva para tratar la


deshidratacin. Slo algunos casos de diarrea persistente presentan trastornos de
absorcin de carbohidratos de tal magnitud que requerirn hidratacin endovenosa.

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En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste con otra enfermedad,


ser el criterio mdico el que determine el tratamiento a usar.

REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE

En un paciente deshidratado con desnutricin grave, es mejor rehidratar e iniciar el


manejo nutricional en un establecimiento de salud de mayor complejidad donde
existe personal entrenado en el manejo de este tipo especial de pacientes, debido a la
inestabilidad metablica que ellos presentan. Entre las precauciones especiales o medidas
adicionales a seguir con el desnutrido grave tipo KWASHIORKOR estn las siguientes:

- Rehidratar al paciente en lo posible por va oral ofrecindole la Salvadora diluda a


la mitad y con un contenido de 20 mEq/L Potasio de y 25 g/L de Glucosa, a libre
demanda. Si se usa sonda nasogstrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluda por Kg
de peso en un perodo de 12 horas, ms cantidades adicionales segn el volumen de
las prdidas.

- Evitar en lo posible la rehidratacin endovenosa, debido a la baja reserva


cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso de lquido intersticial que tienen
estos pacientes.

- Cuando sea necesario rehidratar por va endovenosa, seguir las mismas normas que
para un paciente eutrfico, hasta que salga del estado de shock; luego se deben
tener las siguientes precauciones:

- Estimar cuidadosamente el estado de hidratacin y administrar el dficit previo


calculado en 8 a 10 horas, mas cantidades adicionales segn el volumen de
prdidas.

- Vigilar estrechamente al paciente mientras se est rehidratando para no provocar


sobrehidratacin.

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- Reiniciar la alimentacin 2-3 horas despus de haber iniciado la rehidratacin, de


preferencia alimentos con buena densidad energtica; si es necesario administrarlo
por la sonda nasogstrica a razn de 20 ml a 30 ml/Kg de peso de alimento licuado
(3% de su peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4 horas. Tener en cuenta la
capacidad gstrica del paciente, con el fin de evitar un sobrellenado gstrico que
pudiera causar vmitos.

- No dar sobrecarga de protenas y energa en los primeros 2 das. Usar frmulas


lcteas o mezclas vegetales que provean alrededor de 2.0 gr. de proteina y 100 Kcal
por 100 ml. Si se usa leche entera de vaca, diluirla a la mitad con agua slo durante
los dos primeros das. Agregarle una cucharadita de aceite vegetal por cada 100cc.
de leche diluida, para asegurar el aporte calrico recomendado.

- Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesario suplementar el


potasio de la Salvadora con una solucin preparada con 7.5 gr. de cloruro de
potasio por 100ml. de agua (1mmol de potasio/ml); dar 1 ml. de esta solucin por
Kg. de peso, mezclada con alimentos y otros lquidos, 4 veces al da por dos
semanas.

- Al reiniciar la alimentacin, dar por va oral 100,000 UI de Vitamina A (al menor


de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meses o ms edad). Repetir la dosis al da
siguiente y otras 4 semanas ms tarde.

- Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y tratar adecuada-mente.

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BIBLIOGRAFIA

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Ministerio de Salud, 1,989.
2. Red nacional de epidemiologa (RENACE). 2015. Direccion general de epidemiologa.
2015.
3. Encuesta Nacional de Demogrfica y Salud (ENDES 1,991-1992). Instituto Nacional
de Estadstica, Lima 1,991.
4. Encuesta Cobertura de Vacunaciones (ENCOV 88). Direccin General de Estadstica,
Ministerio de Salud, 1,988.
5. LANATA DE LAS CASAS, C. Epidemiologa de la Diarrea en el Per. Seminario
Taller: Manejo Diettico de la Diarrea, Lima, 1,986.
6. Lineamientos para el Control del Clera. Programa CED, OPS/OMS, 1,982.
7. Protocolo de Manejo Mdico de los Casos de Clera en Establecimientos Hospitalarios
y Centros Perifricos. Ministerio de Salud, 1,991

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ANEXO 1. PORCENTAJE DE DIARREAS AGUDAS SEGN TIPO DE EDA Y


DEPARTAMENTOS, PER 2015*

FUENTE: Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 07 del 2015

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ANEXO 2. PORCENTAJE DE HOSPITALIZADOS, DEL TOTAL DE EPISODIOS DE


EDA, SEGN SE. PER 2013 2015*

FUENTE: Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 07 del 2015

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DIARREICAS AGUDAS (EDAS) EN EL PER

ANEXO 3. DEFUNCIONES POR EDA, SEGN GRUPO DE EDAD Y AOS PER


2000 2015*

FUENTE: Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) DGE MINSA


(*) Hasta la SE 07 del 2015

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