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UNIVERSITE DE NANTES

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DODONTOLOGIE

Anne : 2011 N 055

Les prescriptions mdicamenteuses


en pdodontie

THESE POUR LE DIPLOME DETAT DE


DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

prsente
et soutenue publiquement par

SATER Clarisse
Ne le 18 Janvier 1985

Le 14 dcembre 2011 devant le jury ci-dessous

Prsident Madame le Professeur Brigitte ALLIOT-LICHT


Assesseur Madame le Docteur Elisabeth ROY
Assesseur Madame le Docteur Anne CHIFFOLEAU
Directrice de thse : Madame le Docteur Sylvie DAJEAN-TRUTAUD

1
UNIVERSIT DE NANTES

Prsident Monsieur LECOINTE Yves

FACULT DE CHIRURGIE DENTAIRE


Doyen Monsieur LABOUX Olivier

Assesseurs Monsieur JEAN Alain


Monsieur HOORNAERT Alain
Monsieur WEISS Pierre
Professeurs des Universits
Praticiens hospitaliers des C.S.E.R.D.

Madame ALLIOT-LICHT Brigitte Monsieur LABOUX Olivier


Monsieur AMOURIQ Yves Monsieur LESCLOUS Philippe
Monsieur GIUMELLI Bernard Monsieur SOUEIDAN Assem
Monsieur JEAN Alain Monsieur WEISS Pierre

Professeurs des Universits


Monsieur BOHNE Wolf (Professeur Emrite) Monsieur BOULER Jean-Michel

Matres de Confrences Assistants hospitaliers universitaires


Praticiens hospitaliers des C.S.E.R.D. des C.S.E.R.D.

Monsieur AMADOR DEL VALLE Gilles Monsieur BADRAN Zahi


Madame ARMENGOL Valrie Madame BERTHOU-STRUBE Sophie
Monsieur BODIC Franois Madame BLERY Pauline
Madame CASTELOT-ENKEL Bndicte Madame BOUVET Galle
Monsieur CLERGEAU Lon-Philippe Monsieur CAMPARD Guillaume
Madame DAJEAN-TRUTAUD Sylvie Monsieur COIRIER Franois
Monsieur DENIAUD Jol Monsieur DEMOERSMAN Julien
Monsieur HOORNAERT Alain Monsieur FREUCHET Erwan
Madame HOUCHMAND-CUNY Madline Monsieur FRUCHET Aurlien
Monsieur KIMAKHE Sad Madame GIGOU Valriane
Monsieur LAGARDE Andr Madame GOEMAERE-GALIERE Hlne
Monsieur LE BARS Pierre Monsieur GOUR Tony
Monsieur LE GUEHENNEC Laurent Madame HYON-ROY Isabelle
Madame LOPEZ-CAZAUX Serena Monsieur MARGOTTIN Christophe
Monsieur MARION Dominique Madame ODIER Amlie
Monsieur NIVET Marc-Henri Monsieur PAISANT Guillaume
Monsieur RENAUDIN Stphane Monsieur PERROT Erick
Monsieur ROUVRE Michel Madame POUCH-TORTIGER Daphn
Madame ROY Elisabeth Madame RENARD Emmanuelle
Monsieur STUILLOU Xavier
Monsieur UNGER Franois
Monsieur VERNER Christian

13 septembre 2011

2
Par dlibration, en date du 6 dcembre 1972, le Conseil de la Facult

de Chirurgie Dentaire a arrt que les opinions mises dans les

dissertations qui lui seront prsentes doivent tre considres comme

propres leurs auteurs et quil nentend leur donner aucune

approbation, ni improbation.

3
SOMMAIRE

SOMMAIRE ........................................................................................................ 4
Introduction ......................................................................................................... 9
1 Pharmacologie ................................................................................................ 11
1.1 La pharmacocintique ................................................................................................. 11
1.1.1 Labsorption ............................................................................................................ 14
1.1.2 La distribution ......................................................................................................... 15
1.1.3 La biotransformation ............................................................................................... 17
1.1.4 Llimination ........................................................................................................... 19
1.1.5 Les particularits chez lenfant .............................................................................. 20
1.2 Les rgles et modalits de prescription chez lenfant................................................ 21
1.2.1 La rdaction de lordonnance ................................................................................. 21
1.2.2 Les voies dadministration des mdicaments ......................................................... 22
1.2.3 La posologie ........................................................................................................... 23
2 La prescription antibiotique.......................................................................... 26
2.1 Lantibiothrapie prophylactique ............................................................................... 26
2.1.1 Dfinition ................................................................................................................ 26
2.1.2 Indications ............................................................................................................... 27
2.1.2.1 Recommandations franaises ........................................................................... 27
2.1.2.2 Recommandations britanniques ....................................................................... 33
2.1.2.3 Recommandations amricaines ........................................................................ 34
2.1.2.4 Comparaison des rcentes recommandations sur la prophylaxie de
lendocardite ................................................................................................................. 35
2.1.3 Prescription.............................................................................................................. 36
2.2 Lantibiothrapie curative ........................................................................................... 38
2.2.1 Dfinition ................................................................................................................ 38
2.2.2 Indications ............................................................................................................... 39
2.3 Quel antibiotique prescrire en odontologie pdiatrique ? Recommandations
franaises ............................................................................................................................. 41
2.3.1 Les btalactamines .................................................................................................. 41
2.3.1.1 Gnralits ........................................................................................................ 41

4
2.3.1.2 Prescription....................................................................................................... 42
2.3.2 Les macrolides et apparents ................................................................................... 43
2.3.2.1 Gnralits ........................................................................................................ 43
2.3.2.2 Prescription....................................................................................................... 44
2.3.3 Les imidazols ......................................................................................................... 45
2.3.3.1 Gnralits ........................................................................................................ 45
2.3.3.2 Prescription ...................................................................................................... 46
2.3.4 Les cyclines ............................................................................................................. 46
2.3.4.1 Gnralits ........................................................................................................ 46
2.3.4.2 Prescription....................................................................................................... 47
2.4 Les effets indsirables, contre-indications et prcautions demploi des
antibiotiques ........................................................................................................................ 48
2.4.1 Les bta-lactamines ................................................................................................. 49
2.4.1.1 Effets indsirables ............................................................................................ 49
2.4.1.2 Contre-indications ........................................................................................... 50
2.4.1.3 Prcautions demploi ....................................................................................... 50
2.4.2 Les macrolides ......................................................................................................... 51
2.4.2.1 Effets indsirables ........................................................................................... 51
2.4.2.2 Contre-indications ........................................................................................... 51
2.4.2.3 Prcautions demploi ....................................................................................... 52
2.4.3 Les imidazols ......................................................................................................... 52
2.4.3.1 Effets indsirables ........................................................................................... 52
2.4.3.2 Contre-indications ........................................................................................... 53
2.4.3.3 Prcautions demploi ....................................................................................... 53
2.4.4 Les cyclines ............................................................................................................. 53
2.4.4.1 Effets indsirables ........................................................................................... 53
2.4.4.2 Contre-indications ........................................................................................... 55
2.4.4.3 Prcautions demploi ........................................................................................ 55
2.5 Tableau rcapitulatif .................................................................................................... 56
3 La prescription antalgique ............................................................................ 57
3.1 La prise en charge de la douleur ................................................................................. 57
3.2 Classification des antalgiques ...................................................................................... 61
3.3 Les antalgiques de niveau 1 : les antalgiques non opiacs ........................................ 61
3.3.1 Le paractamol ........................................................................................................ 61
5
3.3.1.1 Gnralits ............................................................................................................ 61
3.3.1.2 Prescription........................................................................................................... 62
3.3.1.3 Effets indsirables ............................................................................................... 62
3.3.1.4 Contre-indications ............................................................................................... 63
3.3.1.5 Prcautions demploi ........................................................................................... 63
3.3.2 Les anti-inflammatoires non strodiens ou AINS ...................................................... 63
3.3.2.1 Gnralits ............................................................................................................ 63
3.3.2.2 Prescription........................................................................................................... 64
3.3.2.3 Effets indsirables ................................................................................................ 67
3.3.2.3.1 Acide actylsalicylique ................................................................................. 67
3.3.2.3.2 Autres AINS ................................................................................................. 67
3.3.2.4 Contre-indications ................................................................................................ 68
3.3.2.4.1 Acide actylsalicylique ................................................................................. 68
3.3.2.4.2 Autres AINS ................................................................................................. 68
3.3.2.5 Prcautions demploi ............................................................................................ 68
3.3.2.5.1 Acide actylsalicylique ................................................................................. 68
3.3.2.5.2 Autres AINS ................................................................................................. 69
3.4 Les antalgiques de niveau 2 : les opiacs faibles ........................................................ 69
3.4.1 Gnralits ............................................................................................................... 69
3.4.2 Prescription.............................................................................................................. 70
3.4.2.1 Codine............................................................................................................. 70
3.4.2.2 Tramadol .......................................................................................................... 70
3.4.3 Effets indsirables ................................................................................................... 71
3.4.3.1 Codine ............................................................................................................ 72
3.4.3.2 Tramadol ......................................................................................................... 72
3.4.4 Contre-indications ................................................................................................... 72
3.4.4.1 Codine ........................................................................................................... 72
3.4.4.2 Tramadol .......................................................................................................... 72
3.4.5 Prcautions demploi ............................................................................................... 73
3.4.5.1 Codine ............................................................................................................ 73
3.4.5.2 Tramadol ......................................................................................................... 73
3.5 Les anti-inflammatoires strodiens ou AIS............................................................... 74
3.5.1 Gnralits .............................................................................................................. 74

6
3.5.2 Prescription ............................................................................................................. 74
3.5.3 Effets indsirables ................................................................................................... 75
3.5.4 Contre-indications .................................................................................................. 75
3.5.5 Prcautions demploi .............................................................................................. 75
3.6 Tableau rcapitulatif des antalgiques autoriss chez lenfant ................................. 76
3.7 A propos des antalgiques ........................................................................................ 78
4 La prescription sdative................................................................................. 79
4.1 Dfinition de la sdation .............................................................................................. 79
4.2 Les moyens notre disposition ................................................................................... 80
4.2.1 Non mdicamenteux ................................................................................................ 80
4.2.2 Mdicamenteux ....................................................................................................... 80
4.2.2.1 Les benzodiazpines ......................................................................................... 81
4.2.2.2 Les antihistaminiques H1 ................................................................................. 82
4.2.2.3 Prescription....................................................................................................... 83
4.3 Indications .................................................................................................................... 83
4.3.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 83
4.3.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 84
4.4 Effets indsirables ....................................................................................................... 84
4.4.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 84
4.4.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 84
4.5 Contre-indications ....................................................................................................... 85
4.5.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 85
4.5.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 85
4.6 Prcautions demploi ................................................................................................... 85
4.6.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 85
4.6.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 86
4.7 Au sujet de lhydroxyzine ........................................................................................ 86
5 La prescription antimtique ........................................................................ 87
5.1 Dfinitions et caractristiques principales ................................................................. 87
5.2 Les agents antimtiques ............................................................................................. 88
5.3 Indication ...................................................................................................................... 88
5.4 Prescription ................................................................................................................... 89
5.5 Effets indsirables ....................................................................................................... 90

7
5.5.1 Alizapride ................................................................................................................ 90
5.5.2 Mtoclopramide ...................................................................................................... 90
5.5.3 Dompridone ........................................................................................................... 90
5.5.4 Mtopimazine .......................................................................................................... 90
5.6 Contre-indications ....................................................................................................... 91
5.6.1 Alizapride ................................................................................................................ 91
5.6.2 Mtoclopramide ...................................................................................................... 91
5.6.3 Dompridone ........................................................................................................... 91
5.6.4 Mtopimazine .......................................................................................................... 91
5.7 Prcautions demploi ................................................................................................... 92
6 La prescription fluore .................................................................................. 93
6.1La carie dentaire............................................................................................................ 93
6.2 Le mode daction du fluor ........................................................................................... 94
6.3 Indications ..................................................................................................................... 95
6.4 Prescription ................................................................................................................... 98
6.5 Effets indsirables ........................................................................................................ 99
6.6 Contre-indications ...................................................................................................... 101
6.7 Prcautions demploi.................................................................................................. 101
Conclusion ........................................................................................................ 102
Rfrences bibliographiques .......................................................................... 104

8
Introduction

La prise en charge des affections bucco-dentaires implique, le plus souvent, la ralisation


dun geste thrapeutique. Ce geste saccompagne, parfois, dune prescription mdicamenteuse,
une fois le diagnostic pos et la thrapeutique dfinie.

En odontologie pdiatrique, le chirurgien-dentiste est amen prescrire des antibiotiques,


des antalgiques, une prmdication sdative, des antimtiques, du fluor ou encore des
produits dhygine bucco-dentaire (bain de bouche, dentifrice, ). Ainsi, des mdicaments
sont utiliss en prvention de risques bactriologiques, en traitement de pathologies
infectieuses, pour le traitement ou la prvention de la douleur ou encore pour la prmdication
de lenfant anxieux. La prescription mdicamenteuse est devenue omniprsente dans notre
activit professionnelle.

Il est essentiel de considrer la prescription comme un acte mdical part entire qui engage
notre responsabilit professionnelle.

Aujourdhui, peu de spcialits ont obtenu lAutorisation de Mise sur la March (AMM),
dlivre par lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) et
lAgence Europenne pour lvaluation du Mdicament, en pdiatrie et, notamment, en
odonto-stomatologie. Le chirurgien-dentiste est alors amen prescrire en dehors du cadre de
lAMM. Ceci lui est permis du fait de la libert de prescription, mais il devra prouver lintrt
clinique dune telle prescription, en se rfrant aux donnes actuelles de la science. Le
praticien doit alors se tenir au courant des dernires recommandations des diffrentes classes
de mdicaments, du cadre lgal de leur utilisation et tre particulirement attentif, pour
chaque mdicament, au risque de sa prescription.

Dans ce sens, on volue aujourdhui vers un consensus global lobtention dinformations


sur les mdicaments utiliss en pdiatrie. LUnion Europenne, linstar de ce qui a t fait
aux Etats-Unis (Paediatric Regulation), a instaur une obligation lgale, pour lindustrie
pharmaceutique, de raliser des programmes de recherches pdiatriques. Cette rgulation
pdiatrique europenne, entre en vigueur en 2007, a pour projet damliorer la sant des
enfants et adolescents par la recherche clinique et de pallier au manque de donnes. Cest, en

9
effet, laide de recherches bien menes, que nos jeunes patients auront accs des
prescriptions plus sres et efficaces.

Lobjectif de cette thse est de rappeler, tout dabord, les bases thoriques de la
pharmacologie, puis, de dcrire les diffrentes classes de mdicaments prescrits en
odontologie pdiatrique : les antibiotiques, les antalgiques, les sdatifs, les antimtiques et,
enfin, le fluor. La prescription a t aborde, tout au long de cette thse, travers
ladministration par voie orale. Elle doit permettre au praticien de trouver aisment les
informations dont il a besoin afin de raliser une prescription rflchie et cohrente.

Pour chacune des substance actives, sont mentionns lindication, la posologie, les effets
indsirables, les contre-indications et les prcautions demploi.

La prescription fluore a t aborde principalement par le biais de la voie systmique


travers la prescription de comprims ou de solutions buvables.

La prescription dantiseptiques et de produits dhygine bucco-dentaire na pas t traite ici


en raison de la considration cosmtique de certains de ces produits, ne prsentant quune
activit pharmacologique modre, mme sil est vrai que dautres sont de vritables
mdicaments.

La rdaction de cette thse sest base sur les dernires recommandations franaises,
europennes et internationales existantes.

10
1 Pharmacologie

La pharmacologie est, par dfinition, ltude des mdicaments, de leur action et de leur
emploi.

1.1 La pharmacocintique

La pharmacocintique est la partie de la pharmacologie qui sintresse au devenir dun


mdicament dans lorganisme. Elle repose sur ltude de la variation de la concentration
plasmatique du mdicament, seul paramtre accessible par des mthodes analytiques.

La connaissance de la pharmacocintique permet dadapter la posologie afin dobtenir un


effet optimal du mdicament, soit la meilleure efficacit avec le minimum deffets
secondaires. (9)

La pharmacocintique se dcompose classiquement en quatre tapes : (9,41,77,79)

- labsorption ou rsorption,
- la distribution ou diffusion,
- la biotransformation ou mtabolisme,
- llimination.

11
Site daction Rservoirs
rcepteurs tissulaires

li libre libre li

Circulation

Gnrale

ABSORPTION Mdicament libre ELIMINATION

mdicament li mtabolites

BIOTRANSFORMATION

Reprsentation schmatique des interrelations entre labsorption, la fixation, la


biotransformation et llimination dun mdicament (daprs Goodman et Gilman : Les bases
pharmacologiques de lutilisation des mdicaments, 1998). (41)

Le mdicament dbute son trajet ds son administration, ceci en fonction de la voie


dadministration emprunte : pour un mdicament administr par voie orale, cas le plus
frquent lors de nos prescriptions, le trajet du mdicament dbute ds le contact avec la
muqueuse digestive. Le mdicament est absorb et passe dans le sang o il peut se retrouver
sous deux formes : une forme lie (le plus souvent aux protines plasmatiques) correspondant
une forme de rserve, et une forme libre. Cest la forme libre qui est active, diffuse dans les
tissus, est mtabolise et enfin limine. (9,79)

12
Mdicament

Voie orale,

Rectale,

IM, Voie IV

Sous-cutane,

Percutane.

Action
Libration
Rcepteur

Distribution
Compartiment Compartiment
Rsorption
Principe actif central priphrique
dissous
(sang) (tissus, organes)

Mtabolisme

Mtabolites

Elimination

Reprsentation schmatique du devenir dun mdicaments dans lorganisme (daprs Talbert.,


Willoquet et Gervais Le guide pharmaco clinique, 2011). (77)

La pharmacocintique dun mdicament varie en fonction de facteurs : (79)

- Physiologiques (ge, grossesse, gntique)


- Pathologiques (insuffisance hpatique, rnale, troubles cardiaques, )
- Thrapeutiques (interactions mdicamenteuses)

En effet, la connaissance de ltat gnral du patient, doit prcder toute prescription


mdicamenteuse, afin dviter tout incident li notre prescription. Par exemple, un tat

13
pathologique peut modifier les proprits pharmacocintiques du mdicament en altrant son
absorption ainsi que son sjour dans lorganisme. (41) Nous devons donc adapter nos
prescriptions en fonction du patient et de ses caractristiques susceptibles de modifier une ou
plusieurs tapes de la pharmacocintique dun mdicament.

1.1.1 Labsorption

Labsorption du mdicament correspond ltape durant laquelle il passe du site


dadministration la circulation gnrale.

Deux paramtres caractrisent la qualit de labsorption : (9)

- la cintique dabsorption qui correspond la vitesse de passage du mdicament du site


dadministration la circulation gnrale,
- la biodisponibilit qui reprsente la proportion du mdicament administr qui atteint la
circulation gnrale.

Diffrents facteurs, lis au mdicament, au patient et exognes peuvent modifier


labsorption : (9,77,79)

- facteurs lis au mdicament :


la voie dadministration
Elle conditionne la cintique dabsorption du mdicament et sa biodisponibilit.
La vitesse dabsorption est rapide lors dune administration par voie
parentrale, notamment intraveineuse, plus lente lors dune prise per os, c'est-
-dire par voie orale. La biodisponibilit dun mdicament est considre gale
100% pour ladministration par voie intraveineuse (valeur de rfrence), elle
est, pour ladministration par voie orale, gale dans le meilleur des cas, mais le
plus souvent infrieure.
Le mtabolisme de premier passage est une caractristique de la voie
dadministration orale : aprs absorption au niveau du tube digestif, le
mdicament gagne, par lintermdiaire de la circulation porte, le foie, puis
atteint le cur, et, aprs passage pulmonaire, se distribue dans lensemble de
lorganisme. Au niveau de la muqueuse intestinale et du foie, le mdicament
14
entre en contact avec des enzymes qui sont susceptibles de le transformer en un
ou plusieurs mtabolites, parfois actifs, mais, le plus souvent, inactifs. Alors,
lorsque certains mdicaments sont administrs des doses trop faibles, leur
efficacit est limite car une grande partie est mtabolise avant darriver dans
la circulation gnrale.
la prsentation du mdicament
Une mme molcule, administre la mme dose, au mme patient mais sous
une forme galnique diffrente, ne prsente pas une cintique dabsorption et
une biodisponibilit identiques. Par exemple, un mdicament prsent sous
forme de gouttes est aussitt disponible labsorption tandis quun comprim
se dsagrge dans un premier temps pour librer la poudre ensuite.
les mdicaments associs (interactions mdicamenteuses)
- facteurs lis au patient :
des facteurs physiopathologiques tels que lge, lactivit physique, la diarrhe
ou la constipation modifient labsorption dun mdicament.
- facteurs exognes :
des facteurs tels que lalimentation (prise au cours ou en dehors des repas), ont
un effet sur labsorption dun mdicament administr par voie orale. En effet,
leffet recherch ou la tolrance envers une molcule peut dpendre du
moment dadministration. Par exemple, ladministration des anti-
inflammatoires non strodiens est conseille au cours des repas afin de limiter
lirritation gastrique quils peuvent entraner.

1.1.2 La distribution

Une fois absorb, le mdicament diffuse dans lorganisme partir du plasma.

Dune part, les mdicaments, dans la circulation gnrale, peuvent se fixer certaines
protines plasmatiques : lalbumine, l1-glycoprotine acide, les lipoprotines et les
immunoglobulines telles que les IgG.

15
Dautre part, les lments figurs du sang, dont les rythrocytes, en fixant certains
mdicaments, exercent un rle similaire aux protines plasmatiques. (9)

Cette fixation a la particularit dtre rversible selon la raction suivante o M est le


mdicament, P la protine et MP la liaison mdicament-protine : (9)

1
[M] + [P] [MP]
2

On a un quilibre entre les formes lie et libre. Quand la concentration M augmente, la


raction opre dans le sens 1, au contraire, quand elle diminue, dans le sens 2. (9)

Le mdicament, dans la circulation gnrale, peut se prsenter alors sous deux formes : (77)

- une forme lie aux protines plasmatiques, en particulier lalbumine, inactive, non
diffusible, constituant une rserve de principe actif qui sera progressivement libre ;
- une forme libre, active, diffusible, exerant son action pharmacologique.

Plusieurs facteurs vont influer sur la liaison mdicament/protine : (9)

- laffinit que le mdicament prsente pour les sites de fixation des protines.
- la quantit de protines existantes (variable selon ltat pathologique ou
physiologique). Par exemple, limmobilisation, un traumatisme, une brlure ont
tendance laugmenter, alors que lanxit a tendance la diminuer.
- la concentration du mdicament : lorsquun mdicament est en concentration
suffisante pour saturer ses sites de fixation, la fixation devient nulle pour toute dose
supplmentaire.
- la comptition entre le mdicament et une deuxime molcule : cela peut tre une
comptition entre deux mdicaments pour un mme site de fixation ou entre un
mdicament et un produit endogne.

La fraction libre du mdicament diffuse, ainsi, dans lensemble de lorganisme, partir du


compartiment plasmatique. (41,77)

16
Cependant, la distribution dpend la fois :

- du mdicament utilis : concentration plasmatique sous forme libre, caractristiques


physico-chimiques (notamment sa liposolubilit) (9)
- des tissus ou organes impliqus : prsence de membranes spcifiques franchir,
importance de lirrigation, composition qui va influer sur laffinit des molcules. (9)
Assurment, la vascularisation des diffrents tissus a un rle primordial au cours de la
diffusion. En effet, les organes les plus richement vasculariss (cur, foie, reins,
cerveau,) sont plus facilement atteints, et la distribution au niveau des muscles, os,
dents, peau, tissus graisseux est plus lente. (41,77)

Dautres facteurs, intervenant sur le volume de distribution, entrent en jeu, tels que : (77)

- le volume liquidien de lorganisme


. lge (nourrisson)
. la dshydratation
- le rapport masse maigre/tissu adipeux
. lge
. lobsit
- des pathologies
. linsuffisance rnale ou hpatique
. la dnutrition, une baisse du taux dalbumine,

Une fois sa cible atteinte, le mdicament va pouvoir exercer son action pharmacologique
dans les tissus, il pourra aussi tre stock (au niveau des tissus lipidiques en gnral) ou tre
transform par des mcanismes enzymatiques : cest la biotransformation. (77)

1.1.3 La biotransformation

La biotransformation ou mtabolisme des mdicaments a pour but gnralement


llimination du mdicament. Elle a lieu essentiellement au niveau du foie. (9)

17
Ceci sexplique par : (79)

- un dbit sanguin important, favorisant une concentration leve de substances


trangres
- une intense activit mtabolique
- un important quipement enzymatique : richesse en enzymes microsomiaux (lun des
principaux systmes est celui des cytochromes P450).

Les formes biotransformes par lorganisme sont appeles mtabolites. Ces mtabolites
sont laboutissement de ractions chimiques des principes actifs, telles que des oxydations,
rductions, hydrolyses, ou de ractions de conjugaison. On obtient alors des composs plus
polaires et plus hydrosolubles qui seront plus facilement limins par lorganisme. (77)

On parle de mtabolites inactifs, dans la majorit des cas, car ils ne prsentent plus aucune
proprit pharmacologique. Toutefois, pour certains mdicaments, le mtabolisme produit un
mtabolite actif dont lactivit sera identique ou mme suprieure celle du produit
administr. Enfin, il est aussi possible que le mtabolisme entrane la formation de
mtabolites toxiques. (77)

Ajoutons que dautres sites de mtabolisme existent, un moindre degr mais non
ngligeable : la peau, les muscles, les poumons, les reins, les intestins (77) A ces niveaux,
de nombreuses enzymes sont prsentes (cytochromes, glyco protine P, ) et peuvent
modifier notablement la biodisponibilit du mdicament donc son action thrapeutique.

De nombreux facteurs vont influencer la biotransformation des mdicaments : (77,79)

- Physiologiques : individuels, ethniques, gntiques. Lquipement enzymatique dun


individu est variable en fonction de son ge et de son gnotype. Concernant lge, une
rduction de la posologie est prconise pour les nouveau-ns (immaturit de
lquipement enzymatique) ainsi que pour les personnes ges (rduction globale de
lactivit enzymatique).
- Pathologiques : les affections hpatiques (hpatite, cirrhose), avec insuffisance
hpatique, peuvent entraner une diminution de la biotransformation des mdicaments
avec risque daccumulation et de surdosage. On conseille alors de procder une
baisse des posologies et un espacement des prises du mdicament.

18
- Pharmacologiques : ceci concerne les interactions mdicamenteuses. En effet, le
mtabolisme hpatique dun mdicament peut tre modifi par un autre mdicament
administr simultanment. On observe alors une augmentation ou une diminution
dactivit de lun des mdicaments par inhibition ou induction enzymatique.

1.1.4 Llimination

Les mdicaments et leurs mtabolites sont limins essentiellement par les reins et le foie,
mais dautres voies sont galement utilises telles que les voies pulmonaire et salivaire. (77)

Deux paramtres pharmacocintiques caractrisent ltape dlimination :

- la demi-vie plasmatique permet de dterminer le rythme posologique. La demi-vie


dun mdicament, ou T1/2, est le temps ncessaire llimination de la moiti de la
concentration du mdicament dans le sang. Sa valeur varie suivant les processus de
mtabolisme et dlimination, elle est propre chaque patient suivant son tat
physiopathologique. La demi-vie conditionne le nombre de prises par 24 heures. Plus
la demi-vie dun mdicament est courte, plus le nombre de prises est important et la
frquence dadministration rapproche. (77)
- la clairance correspond la capacit de lorganisme liminer une molcule. Elle
englobe la somme des clairances de chaque organe intervenant dans llimination des
mdicaments : clairance rnale, hpatique, pulmonaire, Elle est exprime sous la
forme dun dbit en ml/min. (41)

Certains facteurs vont intervenir au cours de llimination : (77,79)

- Physiologiques : aux deux extrmits de la vie (nouveau-ns et personnes ges),


llimination des mdicaments est ralentie. Il faudra alors procder une adaptation
des posologies.
- Pathologiques : linsuffisance rnale va entraner une diminution de llimination des
mdicaments et, en contrepartie, leur accumulation. Il faudra tenir compte aussi de
linsuffisance hpatique pour les mdicaments limination biliaire. La posologie ou
la frquence devront tre rduites suivant le degr dinsuffisance et en suivant des

19
tables souvent conseilles par les fabricants. Certains mdicaments ncessitent une
surveillance rapproche avec la ralisation de dosages plasmatiques qui permettent
une adaptation du schma thrapeutique, comme les antituberculeux ou les
immunosuppresseurs.

1.1.5 Les particularits chez lenfant (22,62,83)

Lors de nos prescriptions, lenfant ne peut pas tre considr comme un petit adulte. Cest
un organisme en voie de maturation. Des modifications portent sur chacune des tapes du
devenir du mdicament dans lorganisme : absorption, distribution, biotransformation et
limination. Il est alors important de prendre en compte ces variations pharmacocintiques
chaque niveau :

- Absorption : la vitesse de rsorption intestinale augmente avec lge, elle atteint celle
de ladulte au del de la priode nonatale (de la naissance 30 jours).
- Distribution : la distribution des mdicaments varie selon la liaison aux protines, la
dimension des diffrents compartiments de lorganisme et le dbit sanguin. La taille
relativement leve des compartiments hydriques et adipeux, chez le nouveau-n,
engendre des volumes de distribution des mdicaments plus levs chez ce dernier que
chez ladulte, expliquant la ncessit de doses unitaires (rapportes au poids) plus
importantes. Aussi, la liaison aux protines est moindre chez le nouveau-n. Or, cest
la forme libre, qui diffuse au site daction, qui est lorigine des effets recherchs
(incluant les effets indsirables). Ce dfaut de fixation protique nest plus observ
vers lge de 6 mois 1 an.
- Biotransformation : en priode nonatale, le mtabolisme hpatique est le plus souvent
diminu et la demi-vie augmente, ncessitant un plus grand espacement des doses
durant cette priode. A linverse, chez le nourrisson et le jeune enfant (de 1 mois 2
ans), lactivit des enzymes hpatiques est augmente, augmentant ainsi la vitesse de
biotransformation des mdicaments, et la demi-vie raccourcie par rapport ladulte.
- Elimination : chez le nouveau-n, limmaturit rnale engendre une diminution de
llimination des mdicaments et, ainsi, ncessite une augmentation de lintervalle
entre les doses.

20
En conclusion, ces particularits vont dans le sens dune adaptation posologique. Chez le
nouveau-n, on observe une diminution de labsorption par voie orale et des capacits
dlimination, ainsi quune augmentation des volumes de distribution. On prescrit alors des
doses unitaires proches de celles de ladulte mais avec un plus grand espacement des doses.
Par contre, chez le nourrisson et le jeune enfant (jusqu 2 ans), le mtabolisme est acclr et
le volume de distribution plus important entranent une prescription de doses unitaires,
rapportes au poids, plus leves, en proportion, que celles de ladulte avec des intervalles
dadministration plus courts.

1.2 Les rgles et modalits de prescription chez lenfant

1.2.1 La rdaction de lordonnance (16,22,83)

Prescrire un ou des mdicaments est considr comme un acte mdical. Le professionnel de


sant, via lanamnse mdicale et des examens cliniques et paracliniques, fera le choix dun
traitement mdicamenteux dans le but dune thrapeutique bien prcise. Lordonnance est
ainsi un support matriel de la prescription mdicamenteuse.

La rdaction de cette dernire doit suivre les rgles rgies par lArticle R.51323 du Code de
la Sant Publique.

Elle doit comporter :

- le nom, le prnom, la qualit du prescripteur, son identifiant, son adresse, la date du


jour de la rdaction et sa signature immdiatement sous la dernire ligne,
- le nom, le prnom du bnficiaire, son ge, sa taille, son poids,
- le nom du mdicament (nom de spcialit ou nom de dnomination commune
internationale DCI), sa forme galnique, la posologie par prise, le nombre de prises
quotidiennes, son mode demploi et la dure du traitement.

Il convient de rdiger lordonnance de faon claire et prcise. Ladministration sexerce par


une tierce personne (parent ou proche), il est donc ncessaire de dtailler et dexpliquer
longuement la prescription et de sassurer de sa bonne comprhension. En effet, ceci nest pas

21
anodin car le msusage des mdicaments (sur ou sous dosage) est frquent, le surdosage
pouvant conduire un bon nombre dintoxications. Dautre part, il est important de signaler
que, parfois, labsence de conditionnement adapt aux enfants peut conduire un
dconditionnement, source derreurs. Il nous incombe alors de privilgier les formes
pdiatriques.

Signalons galement que des dispositifs dadministration dun mdicament peuvent tre, eux
aussi, sources derreurs. Cest ainsi que, depuis 2005, le guichet Erreurs Mdicamenteuses
de lAfssaps a reu de nombreux signalements derreurs lies une mauvaise utilisation ou
comprhension des pipettes doseuses pour administration orale. Des parents utilisent le
dispositif dun mdicament A (pipettes, seringues gradues, cuillres-mesure.) pour
administrer un mdicament B. Les pipettes ne sont pas calibres lidentique dune spcialit
lautre et ne doivent pas tre conserves pour une ventuelle rutilisation. Ceci afin de
limiter tout risque derreur et de surdosage, lorigine parfois deffets indsirables graves. (2)

Nous devons enfin informer le patient que le mdicament dlivr par le pharmacien peut
avoir un nom diffrent de celui inscrit sur lordonnance du fait de la dlivrance de plus en plus
usuelle de gnriques.

Le meilleur traitement sera donc celui qui, efficacit gale, sera le plus facile
administrer.

1.2.2 Les voies dadministration des mdicaments (22,71,83)

Le devenir du mdicament va se trouver modifi suivant la voie dadministration emprunte.

Voie orale

Cest la voie quil nous faut privilgier chez le jeune patient. Certains mdicaments existent
sous des formes pdiatriques, celles-ci possdent un got agrable, ce qui est utile pour la
prise du traitement, mais sont parfois riches en saccharose et donc cariognes. Ainsi, on
prfre les comprims et les glules, ds que lenfant est capable de les avaler.

22
Voie rectale

Cette voie va tre intressante pour nous lors de vomissements ou de convulsions. Par
exemple, pour le traitement dune crise convulsive, ladministration rectale de Diazpam va
avoir un effet rapide. Cependant, le rejet du suppositoire est frquent, rendant alors incertaine
la dose estime reue.

Voie parentrale

Etant source de douleur, le choix de cette voie est exceptionnel chez lenfant. Cependant,
lefficacit quasi immdiate de la voie intraveineuse justifiera son utilisation lors de situations
durgence. Elle est utilise en milieu hospitalier.

Voie topique

Il est primordial de considrer ici que lenfant prsente une absorption plus leve que celle
de ladulte. En effet, la rsorption cutane est augmente en raison de la finesse de la peau et
dun rapport lev entre la surface cutane et le poids du corps, do un risque de passage trop
important du mdicament et donc dintoxication.

1.2.3 La posologie (22,71)

On diffrencie trois groupes de prescription : les nouveau-ns (jusqu 1 mois), les


nourrissons (jusqu 2 ans) et, enfin, les enfants. Nous nvoquerons que la prescription chez
lenfant car nous ne rencontrons gure les deux premiers groupes dans notre spcialit.

Diffrentes tables ont t proposes afin de pouvoir adapter les posologies la population
pdiatrique.

Prcdemment, la dose administrer tait tablie en fonction de lge, mais ceci conduisait
sous estimer la dose requise. (Tableau 1)

23
Table de Brunton Table de Gaubius et Cottereau
1 an = 2/25 de la dose adulte 1 3 ans = 1/6 de la dose adulte
2 ans = 3/25 de la dose adulte 3 7 ans = 1/3 de la dose adulte
3 ans = 4/25 de la dose adulte 7 13 ans = 1/2 de la dose adulte
4 ans = 4/25 de la dose adulte 13 20 ans = 2/3 de la dose adulte
12 ans = 13/25 de la dose adulte
Etc. 1/25 par anne
Tableau 1 : Tables de Brunton, de Gaubius et Cottereau (daprs Casamajor et coll La
prescription en odontologie, 1997). (22)

En effet, la concentration minimale active du mdicament est fonction du volume


plasmatique, celui-ci tant de 80 ml/kg quel que soit lge (en dehors de toute pathologie
pouvant modifier ce volume). Le calcul de la posologie en fonction du poids semble donc plus
correct.

Plusieurs rgles existent, dont celle de Catzel qui tient compte la fois de lge et du poids.
(Tableau 2)

Age Poids moyen en kg Dose en pourcentage dose


adulte
1 an 10 25
3 ans 15 33
7 ans 23 50
12 ans 37 75
adulte 66 100
Tableau 2 : Rgle de Catzel (daprs Casamajor et coll La prescription en odontologie, 1997).
(22)

24
Ou encore la rgle de Hennequet qui pondre le poids laide dun coefficient. (Tableau 3)

 

Posologie enfant = posologie adulte x xK

K est le coefficient de correction et la table (rgle des six ) est la suivante :


Poids K
0 6 kg 2.5
7 16 kg 2.0
17 36 kg 1.5
37 56 kg 1.25

Tableau 3 : Rgle de Hennequet (daprs Casamajor et coll La prescription en odontologie,


1997). (22)

Enfin, en 1916, selon Du Bois, la posologie se dtermine en prenant en compte la surface


corporelle, le poids et lge. (Tableau 4)

S =  .  .  . 
ou encore
log S = log P x 0.425 + log T x 0.425 + 1.8564
avec S = surface cutane en  ; P = poids en kg ; T = taille en cm
Tableau 4 : Formule de Du Bois (daprs Casamajor et coll La prescription en odontologie,
1997). (22)

Cette formule serait plus prcise mais difficilement utilisable en pratique quotidienne car elle
ncessite des abaques et la connaissance de la posologie par  de surface corporelle, or
celle-ci nest pas indique dans le Vidal.

En pratique quotidienne, il convient de prescrire selon le poids en se rfrant au Vidal qui


fournit une posologie par kg de poids et par 24 heures pour les formes pdiatriques.

25
2 La prescription antibiotique

La prescription dantibiotiques ne se justifie quau cours des situations cliniques o son


efficacit a t prouve. Alors notre choix entre tel ou tel antibiotique sera bas sur les
bactries pathognes supposes prsentes au cours de la pathologie infectieuse bucco-dentaire
ainsi que sur la pharmacocintique et le spectre dactivit antibactrienne de lantibiotique.
Les prlvements microbiologiques ne sont pas justifis en pratique courante, du fait de leur
intrt mineur ici. Nous prendrons aussi en considration le critre de gravit de la pathologie
et les antcdents gnraux du patient. (4)

Ceci nous fait prendre conscience que notre prescription nest pas un acte anodin, il en va de
notre responsabilit dans lobservance de la survenue deffets indsirables et de lmergence
des rsistances bactriennes. (4)

Deux types dantibiothrapies existent : lantibiothrapie prophylactique, pour prvenir


lapparition dun phnomne infectieux et lantibiothrapie curative utilise lors dune
infection avre. (26)

2.1 Lantibiothrapie prophylactique

2.1.1 Dfinition

Lantibiothrapie prophylactique ou antibioprophylaxie est utilise dans le but de prvenir


une infection postopratoire, quelle survienne localement ou distance. Elle prcde, ainsi,
toute contamination bactrienne potentielle, ds lors que nous sommes en prsence dune
situation risque. (4) Son usage est principalement associ certaines pathologies cardiaques
mais pas seulement, nous verrons que dautres situations la justifient. (72)

Les enfants vont avoir recours une antibioprophylaxie pour les mmes raisons quun adulte.
(64) Celle-ci sera tablie en fonction de chaque individu. Si un patient se prsente avec un
syndrome qui ne nous est pas familier, il est de notre responsabilit de contacter le pdiatre en

26
charge du traitement de lenfant, afin de dterminer ensemble son risque infectieux. (10) Une
coopration troite doit sinstaurer entre le pdiatre et nous, dans lintrt du patient. (64)

2.1.2 Indications

2.1.2.1 Recommandations franaises

Chaque patient prsente un niveau de risque infectieux individuel. LAfssaps distingue alors
trois diffrents groupes, en fonction du patient lui-mme, des actes bucco-dentaires et du
risque de survenue de bactrimies. (4)

Selon lAfssaps, en 2001, les patients qui ne prsentent aucun facteur de risque ni aucun
terrain particuliers sont considrs comme des sujets sains. Dans les dernires
recommandations de bonne pratique de juillet 2011, sur les prescriptions des antibiotiques en
pratique bucco-dentaire, lAfssaps transforme le terme sujets considrs sains en
population gnrale , pour souligner le fait que le risque nul nexiste pas. Cette catgorie
reprsente la grande majorit de nos patients. (4)

Par opposition, les patients prsentant un risque infectieux reconnu sont prsents sous le
terme de patients sur-risque dinfection . A lintrieur de cette catgorie, lAfssaps
dfinie deux sous catgories : les patients immunodprims et les patients haut risque
dendocardite infectieuse . (4)

- Population gnrale (4)

LAfssaps place ici les patients qui ne prsentent aucun des facteurs de risque infectieux
voqus dans les deux catgories suivantes.

Dsormais, chez les patients prsentant une cardiopathie risque modre (autres
valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus de la valve mitrale, ) et chez les
patients porteurs dune prothse articulaire, lantibioprophylaxie nest plus indique lors de la
ralisation dun geste bucco-dentaire.

27
- Patients immunodprims (4)

Ici, le risque dinfection locale et/ou gnrale (septicmie) est dornavant li tout facteur
responsable dune immunodpression. Il est ncessaire, avant dinclure un patient dans cette
catgorie de risque, de contacter les mdecins soccupant de sa prise en charge mdicale.

- Patients haut risque dendocardite infectieuse

Ne rentrent dans cette catgories que les patients souffrant dune cardiopathie haut risque
dendocardite infectieuse, excluant ainsi ceux prsentant une cardiopathie risque faible ou
modr dendocardite infectieuse. (4)

LAfssaps mentionne dans les cardiopathies haut risque dendocardite infectieuse : (4)

les prothses valvulaires (mcanique ou bioprothse), ou tout matriel tranger pour


une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothtique, ),
les antcdents dendocardite infectieuse,
les cardiopathies congnitales cyanognes :
 non opres ou drivation chirurgicale pulmonaire-systmatique,
 opres, mais prsentant un shunt rsiduel,
 opres avec mise en place dun matriel prothtique par voie
chirurgicale ou transcutane, sans fuite rsiduelle, seulement dans les 6
mois suivant la mise en place,
 opres avec mise en place dun matriel prothtique par voie
chirurgicale ou transcutane avec shunt rsiduel.

En 2002, la Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF), dans ses


recommandations sur la prophylaxie de lendocardite infectieuse, a divis en deux groupes les
cardiopathies risque dendocardite infectieuse. Un premier groupe A dit haut risque et
un second B dit risque moins lev . (73)

28
Groupe A : cardiopathies haut Groupe B : cardiopathies risque moins
risque lev
Valvulopathies : insuffisance aortique,
Prothses valvulaires insuffisance mitrale, rtrcissement aortique et
bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales cyanognes Prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance
non opres et drivations chirurgicales mitrale et/ou paississement valvulaire
(pulmonaire-systmique)
Antcdents dendocardite Cardiopathie congnitale non cyanogne sauf
Infectieuse communication interauriculaire
Greffs cardiaques avec anomalie Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
valvulaire* avec souffle lauscultation
*situation identifie dans les recommandations amricaines de 2007

Cardiopathies risque dendocardite infectieuse (daprs Duval, Prophylaxie de


lendocardite infectieuse : tendances actuelles et recommandations rcentes, 2008 et les
recommandations de la SPILF sur la prophylaxie de lendocardite infectieuse, 2002). (29,73)

Ces recommandations de 2002 dfinissent lantibioprophylaxie, lors de gestes


buccodentaires risque, comme optionnelle chez les patients du groupe B quand elle est
recommande chez le groupe A. (73)

Quelques exemples de ces gestes buccodentaires risque : (73)

la mise en place dune digue,


la ralisation de soins parodontaux comme le dtartrage,
les soins prothtiques risque de saignement,
certains actes chirurgicaux comme les avulsions dentaires de dent saine, alvolectomie,
dent incluse, freinectomie,
la mise en place de bague,

Elles restreignent, ainsi, lantibioprophylaxie aux seuls patients considrs comme haut
risque dendocardite. (51,73) Elles fournissent alors quelques facteurs nous permettant
dorienter notre choix lorsque la prescription est optionnelle. (73)

29
Arguments en faveur de la prescription Arguments en faveur de labstention
Terrain
Age : 65 ans
Insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire,
hpatique
Diabte
Immunodpression acquise, constitutionnelle ou
thrapeutique (corticodes, Allergie de multiples antibiotiques
immunosuppresseurs.) Souhait du patient aprs information
Etat buccodentaire
Hygine buccodentaire dfectueuse notamment
Gestes
Saignement important (intensit, dure)
Geste techniquement difficile (dure prolonge
de lacte.)
Souhait du patient aprs information
Facteurs orientant le choix dans les situations o lantibioprophylaxie de lendocardite
infectieuse est optionnelle (daprs les recommandations de la SPILF sur la prophylaxie de
lendocardite infectieuse, 2002). (73)

Par consquent, la SPILF, en 2002, a devanc lAfssaps en nuanant le risque dendocardite


infectieuse, mais la tendance actuelle est le fruit dune rduction des prcautions qui savrent,
le plus souvent, non ncessaires. (4)

En effet, travers la littrature, on constate : (4,10,29,31)

- quil nexiste aucune preuve scientifique tangible de lefficacit ou de linefficacit de


lantibioprophylaxie,
- que le risque de survenue dune endocardite infectieuse la suite dun geste bucco-
dentaire est trs faible,
- que les gestes de la vie courante, tels que le brossage des dents ou la mastication,
induisent des bactrimies spontanes plus frquemment que les bactrimies
provoques par un soin bucco-dentaire.

30
Ainsi, cest une bactrimie cumule , plus quune bactrimie unique, qui serait la cause
de lendocardite (35), nous poussant bien considrer les modalits de lantibioprophylaxie,
celle-ci se justifiant suivant lacte buccodentaire et le risque infectieux auquel appartient le
patient.

LAfssaps ne recommande, aujourdhui, lantibioprophylaxie que chez les seuls patients


prsentant un haut risque dendocardite infectieuse et aux seules situations cliniques la
justifiant. (4)

Elle spare les soins selon leur capacit entraner un saignement significatif, c'est--dire en
actes invasifs ou non invasifs. (4)

Actes non invasifs

Ici, lantibioprophylaxie nest justifie pour aucune des catgories. Ce sont les actes de
prvention, les soins conservateurs, les soins prothtiques non sanglants, lablation post
opratoire des sutures, la pose de prothses amovibles, la pose ou ajustement dappareils
orthodontiques, la prise de radiographies dentaires, les anesthsies locales non ligamentaires.
(4,73)

Actes invasifs (4)

Ces actes sont susceptibles dentraner un saignement significatif par effraction


vasculaire. Ils peuvent induire une infection locale, distance ou gnrale.

Pour la population gnrale , la majorit des actes invasifs ne va pas justifier une
antibiothrapie prophylactique.

Par contre, chez le patient immunodprim, lantibioprophylaxie est recommande selon


le soin prodigu.

Enfin, en ce qui concerne les patients haut risque dendocardite infectieuse , elle est
recommande pour chaque acte qui implique une manipulation de la gencive ou de la
rgion priapicale de la dent et en cas deffraction de la muqueuse orale ( lexception de
lanesthsie locale et locorgionale).

31
Patient
Actes bucco-dentaires invasifs haut risque
population immuno- dendocardite
gnrale dprim infectieuse
Mise en place dune digue - - R
Soins endodontiques :
Traitement des dents pulpe vitale - R R
Traitement des dents pulpe ncrose - R Acte contre-indiqu
Reprise de traitement* - R Acte contre-indiqu
Actes et soins parodontaux :
Dtartrage - R R
Sondage parodontal - R R
Avulsion dentaire :
Dent sur arcade, alvolectomie, - R R
sparation de racines
Amputation radiculaire - R Acte contre-indiqu
Dent incluse, dent en dsinclusion, R R R
germectomie
Chirurgie prorthodontique des dents R R Acte contre-indiqu
incluses ou enclaves
Freinectomie - R R
Anesthsie locale ou locorgionale - - -
dans un tissu non infect
Anesthsie locale intraligamentaire - R^ Acte contre-indiqu
Soins prothtiques risque de - R R
saignement
Soins orthodontiques risque de - R R
saignement
- : prescription non recommande.

R : Antibioprophylaxie recommande.

* : avec ou sans lsion inflammatoire priradiculaire dorigine endodontique.

R : ici, lintrt de lantibioprophylaxie doit tre dtermin en fonction du risque infectieux.

R^ : lanesthsie locale ou locorgionale est privilgier ici.

Indication de lantibioprophylaxie pour les actes bucco-dentaires invasifs chez lenfant


(Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011). (4)

32
Au-del de lindication dune antibioprophylaxie, chez les patients haut risque
dendocardite infectieuse, lAfssaps et la SPILF rappellent que certains actes sont contre-
indiqus et dautres soumis des recommandations bien prcises : (4,73)

- les actes contre-indiqus sont les suivant :


 lanesthsie intraligamentaire,
 le traitement endodontique de dent pulpe non vivante et le retraitement
canalaire,
 le traitement endodontique de dent pulpe vivante sur plusieurs sances
ou ralis sans un champ opratoire,
 lamputation radiculaire,
 la rimplantation,
 la chirurgie priapicale et parodontale,
 la chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves.
- En ce qui concerne les soins endodontiques : ils nont lieu quaprs vrification de la
vitalit de la dent, de laccessibilit de la totalit de la lumire canalaire, sous digue et
raliss en une seule sance. On rserve ce traitement aux dents monoradicules et la
premire prmolaire. La sparation de racine doit rester exceptionnelle et navoir lieu
quen labsence datteinte parodontale.
- Les pulpopathies, les parodonthopathies et les traumatismes ncessitent lextraction.

Pour finir, il est essentiel de rappeler quil ny a, ce jour, aucune preuve relle de
lefficacit ou de labsence deffets indsirables des politiques dantibioprophylaxie de
lendocardite infectieuse. On a alors tendance aujourdhui limiter la prophylaxie aux
procdures et aux populations les plus risque de provoquer une endocardite infectieuse.
(4,29,30)

2.1.2.2 Recommandations britanniques

Les recommandations de 2006 de la BSAC (British society for antimicrobial chemotherapy)


vont dans ce sens. Les Britanniques, comme les franais, restreignent la prophylaxie
antibiotique aux patients les plus risque (groupe A selon les recommandations franaises de
la SPILF). (31,38)

33
Ainsi, pour les patients haut risque, ils prconisent une antibioprophylaxie pour tous actes
dentaires impliquant une manipulation gingivale ou de lendodonte. (38)

2.1.2.3 Recommandations amricaines

Les recommandations 2007, issues de lAHA (the American Heart Association),


recommande lutilisation dune antibioprophylaxie pour :

- les patients haut risque de dvelopper une endocardite infectieuse et pour laquelle
lvolution serait dfavorable. (10,35)

Prothses valvulaires
Antcdents dendocardite infectieuse
Cardiopathies congnitales :
- cyanognes non opres
- opres avec malformation rsiduelle
- opres dans les 6 derniers mois
Transplantation cardiaque avec valvulopathie
Pathologies cardiaques associes un haut risque dendocardite infectieuse lors de soins
dentaires (daprs Marie-Cousin et coll, Evolutions de la prvention de lendocardite
infectieuse, applications lenfant, 2009). (51)

Alors les antibiotiques sont recommands pour chaque soin dentaire impliquant leffraction
du tissu gingival ou des muqueuses orales, ou le traitement du priapex. (10,35)

- les patients souffrants dune insuffisance immunitaire (10)

Ce sont ici des patients avec un systme immunitaire dficient qui ne seront pas capables de
tolrer une bactrimie transitoire cause par des soins bucco-dentaires invasifs.

Voici une liste de certaines des pathologies que lon peut rencontrer :

SIDA
Neutropnie
Immunosuppression
Diabtes

34
Transplantation dorgane

La relation thrapeutique avec le mdecin en charge de lenfant est vivement recommande


ici.

- les patients possdants un shunt, un cathter vasculaire, ou des appareils mdicaux (10)

LAHA na trouv aucune preuve dune contamination par des micro-organismes provenant
de soins dentaires chez les porteurs de prothses cardiaques aprs leur implantation.

Ici aussi, nous pouvons nous tourner vers le pdiatre pour la prise en charge du patient.

2.1.2.4 Comparaison des rcentes recommandations sur la


prophylaxie de lendocardite

Cardiopathies
Haut risque (Groupe A) Risque moins lev (Groupe B)
SPILF, recommandations de
2002, voir listes dtailles des Prophylaxie recommande Prophylaxie optionnelle
procdures buccodentaires un
peu plus haut
BSAC, 2006, pour toutes
procdures impliquant une Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande
manipulation dentogingivale ou
endodontique
AHA, 2007, pour toutes
procdures impliquant une Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande
manipulation de la muqueuse
buccale ou du priapex
AFSSAPS, recommandations
de 2011, voir listes dtailles Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande
des procdures buccodentaires
un peu plus haut
Tableau comparatif (daprs Duval, Prophylaxie de lendocardite infectieuse : tendances
actuelles et recommandations rcentes, 2008 et lAfssaps, Prescription des antibiotiques en
pratique bucco-dentaire, 2011). (4,29)

35
En conclusion, les recommandations britanniques et amricaines rejoignent celles franaises
de 2002, la diffrence quelles vont plus loin en ne proposant pas dantibioprophylaxie
optionnelle en cas de cardiopathies du groupe B. (31) Par contre, les dernires
recommandations de lAfssaps salignent sur celles internationales. (4)

2.1.3 Prescription

Lamoxicilline reste lantibiotique de choix dans la prophylaxie de lendocardite infectieuse


au cours de nos soins. Cependant, en cas dallergie aux bta-lactamines, lefficacit des
antibiotiques alors utiliss est plus alatoire. (35)

Lantibiotique sera administr, par voie orale, en une dose unique une heure avant le geste.
Si ceci na pas pu tre ralis, cela peut tre fait dans les deux heures qui suivent le geste. (31)

Enfant Prise unique


per os
Amoxicilline 75 mg/kg
Allergie aux -lactamines :
Confrence
-Clindamycine 15 mg/kg 1 heure avant
2002 -Pristinamycine 25 mg/kg
Amoxicilline 50 mg/kg
Allergie aux -lactamines : 1 heure avant
AFSSAPS 2011
-Clindamycine 20 mg/kg
-Pristinamycine 25 mg/kg
Amoxicilline 50 mg/kg
Allergie aux -lactamines :
-Clindamycine 20 mg/kg 30 60 minutes
AHA -Cphalosporine 50 mg/kg avant
-Azythromycine ou 15 mg/kg
2007
Clarithromycine
10 ans Entre 5 et 10 ans 5 ans
Amoxicilline 3g 1.5 g 750 mg
Allergie aux -lactamines : 1 heure avant
BSAC -Clindamycine 600 mg 300 mg 150 mg

2006 -Azitromycine 500 mg 300 mg 200 mg

Antibioprophylaxie lors de soins dentaires ambulatoires : recommandations des diffrents


groupes dexperts franais, amricains et britanniques. (4,38,51,73)

36
De plus, dautres recommandations demandent dtre prise en compte :

- une antibioprophylaxie peut se prolonger et devenir une antibiothrapie curative dans


le cas dun saignement persistant ou dune thrapeutique ralise sur un tissu infect,
(4)
- lorsque plusieurs sances sont ncessaires, nous devons respecter un intervalle de 9
14 jours entre chacune delle dans le souci de rduire lmergence de micro-
organismes rsistants et de laisser le temps la flore de se reconstituer, (4)
- les patients risque dendocardite possdent une carte de prvention dendocardite
identifiant le niveau de risque de la cardiopathie, (29)
- les gestes de la vie courante comme le brossage dentaire ou la mastication induisent
des bactrimies dites spontanes . La rptition de ces activits quotidiennes fait
que les bactrimies spontanes, sur une anne, sont six millions de fois plus
frquentes que les bactrimies intenses mais rares provoques par une unique
extraction dentaire. Cest pourquoi, un contrle rgulier de ltat bucco-dentaire ainsi
que lamlioration de lhygine buccale sont primordiales. (10,29,30,35)

Enfin, il est important de signaler que lendocardite infectieuse est une complication
grave dans lvolution des cardiopathies chez lenfant mme si elle survient moins
souvent chez lenfant que chez ladulte. (51)

Dans la population pdiatrique, les risques dendocardites sont lgrement diffrents de


ceux rencontrs chez ladulte. Les principaux facteurs de risque vont rsider dans les
pathologies cardiaques congnitales ainsi que dans les cas post-chirurgicaux. (76) En
France, on dnombre, par an, un peu plus de 1000 cas dendocardite infectieuse dont 10 %
sur des cardiopathies congnitales. Malheureusement, la littrature rcente ne nous fournit
pas le nombre de cas concernant les enfants. Par contre, une tude aux USA a rvl une
incidence de 0.1 %. (51,76)

Il nous incombe alors de restreindre lantibioprophylaxie aux seuls patients prsentant


une cardiopathie haut risque et de prvenir lendocardite infectieuse par des conseils sur
lhygine bucco-dentaire, la prescription de matriel et produits dhygine et par des soins
radiquant tout foyer infectieux. (51)

37
2.2 Lantibiothrapie curative

2.2.1 Dfinition

Lantibiothrapie curative est une thrapeutique mise en place dans le seul cas dune
situation infectieuse. Il nous faudra tablir un diagnostic de certitude, ou du moins, de forte
prsomption dinfection bactrienne avant toute prescription dantibiotique. (4)

On choisira entre tel ou tel antibiotique en fonction : (22)

- de la lsion,
- des micro-organismes que lon rencontre le plus souvent dans ce type de lsion,
- du site sur lequel linfection se dveloppe,
- ainsi que des caractristiques pharmacologiques de lantibiotique : spectre daction,
diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance.

Quelques rgles devront tre respectes : (4,12,22,72)

- lexistence dune indication justifie,


- un questionnaire mdical mettant en vidence tout terrain pathologique ou allergique,
- lantibiotique ne se substitue pas un geste clinique, il vient en complment dun
traitement local adquat (dbridement, drainage, chirurgie),
- le choix dun antibiotique au rapport bnfice/risque le plus favorable et au spectre
daction le plus troit possible,
- prfrer un antibiotique avec le moins deffets indsirables possibles,
- prescrire la posologie recommande ( dose et dure adquates) : il est admis
usuellement une dure de 5 7 jours pour une antibiothrapie efficace. Une dure
excessive engendre lmergence de souches multirsistantes aux antibiotiques et
augmente le risque de pression de slection sur la flore bactrienne. Une dure trop
courte est tout aussi dommageable.
- Lorsque cela savre ncessaire (dans de rares cas dans notre exercice professionnel),
un prlvement avec antibiogramme devra tre effectu afin de dterminer les germes
prsents et de cibler notre thrapeutique.

38
2.2.2 Indications

- Parodontite apicale, drainage dun trajet fistuleux, tumfaction intra orale :

Des antibiotiques ne sont toutefois pas indiqus si linfection dentaire est contenue au
niveau de la pulpe ou des tissus immdiatement environnants. (12) En effet, la grande
majorit des infections endodontiques peut tre contrle sans lutilisation dantibiotiques.
Les antibiotiques ne doivent tre ici quun complment du traitement endodontique appropri.
(45)

- Tumfaction faciale aige dorigine dentaire : (12)

Un enfant se prsentant, notre cabinet, avec une tumfaction faciale secondaire une
infection dentaire, doit tre immdiatement pris en charge. Une prescription antibiotique est
faite, nous pouvons alors traiter la dent responsable. Ou alors, nous mettons notre jeune
patient sous antibiotiques, pendant plusieurs jours, afin de contenir la propagation infectieuse,
pour ensuite pouvoir traiter ou extraire la dent en cause.

- Traumatismes dentaires : (12)

Lapplication locale dantibiotique est recommande sur les dents expulses depuis
moins de 60 minutes et possdant un apex immature. Ceci afin dinhiber la rsorption
externe et daider la revascularisation pulpaire. Les ttracyclines sont la famille de choix,
mais leur usage ne doit pas tre systmatique compte tenu du risque de discoloration
observe sur les dents dfinitives.

- Parodontopathies : (12)

Le systme immunitaire est bien souvent incapable de contrler seul la croissance des
germes responsables. Cest pourquoi nous associons, notre traitement, une
antibiothrapie. Un prlvement, ainsi quun antibiogramme, peuvent savrer utile dans
lidentification des pathognes.

39
Patient
Pathologies dorigine infectieuse Population Immuno- A haut risque
gnrale dprim dendocardite
infectieuse
Caries - - -
Pulpopathies et complications
priradiculaires :
Pulpopathies - - -
Complications de la pathologie pulpaire - - SO
Parodontites :
Chronique - - -
Agressive R R R
Abcs parodontal - R R
Lsion combine endo-parodontale - - SO*
Accidents druption dentaire :
Dent temporaire - - R
Dent permanente (pricoronarite) R R R
Cellulites :
Aigu R R R
Chronique - R R
Ostites :
Alvolite suppure R R R
Ostite (maxillo-mandibulaire) R R R
Traumatisme alvolo-dentaire avec ou - R R
sans effraction muqueuse ou osseuse
Rimplantation dune dent luxe lors - R Acte contre-
dun traumatisme indiqu
- : prescription non recommande
R : prescription recommande
SO : sans objet car lacte local adapt est contre-indiqu
* : ici, en prsence dune lsion endo-parodontale responsable dune ncrose pulpaire, lon
se doit dextraire la dent
Indication de lantibiothrapie curative, pour les pathologies bucco-dentaires dorigine
infectieuse chez lenfant (Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-
dentaire, 2011). (4)

40
2.3 Quel antibiotique prescrire en odontologie
pdiatrique ? Recommandations franaises

2.3.1 Les btalactamines

2.3.1.1 Gnralits

FAMILLE PRINCIPE ACTIF


Ampicilline
-lactamines Pivampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline / Acide clavulanique
Cphalosporine de 1re gnration Cfalexine
Daprs lAssociation Dentaire de France, Mieux prescrire en odontologie, 2006. (16)

Les -lactamines font partie de la famille dantibiotiques la plus utilise, en premire


intention, au cours de nos traitements anti-infectieux. Ceci est d leur moindre toxicit ainsi
qu leur grande diversit. (72)

Le groupe des aminopnicillines, comprenant lampicilline et lamoxicilline, est


particulirement adapt aux infections odontologiques. (72) Celles-ci ont une activit
antibactrienne similaire et sont prfres selon leur proprits pharmacocintiques propres et
leur tolrance. (22) Leur spectre comprend les cocci Gram positif et ngatif, les bacilles
Gram positif et les anarobies Gram positif. (72)

On rencontre, de nos jours, une augmentation des rsistances vis--vis des anarobies, qui
nous conduit, en deuxime intention, associer lamoxicilline et lacide clavulanique
(Augmentin, Ciblor). Ce dernier possde des proprits pharmacocintiques comparables
celles de lamoxicilline mais son activit bactrienne est nettement infrieure. (16) Comme
toute association dantibiotique, celle-ci nest prescrite, quen deuxime intention, la suite
de lchec dune monothrapie convenablement suivie au cours des dernires 48 heures. (26)

41
Toutefois, cette association nest pas toujours recommande pour les infections
endodontiques car il a t dmontr que son action nest pas plus efficace que lamoxicilline
seule. (65) Il nous faut garder lesprit que la mono-antibiothrapie doit toujours tre
privilgie. (4,59,72)

Les cphalosporines, quant elles, sont peu souvent prescrites en premire intention en
odontologie, en raison dune activit insuffisante sur les bacilles anarobies Gram ngatif. (4)
Elles ne prsentent alors aucune indication particulire en odontologie. (16)

2.3.1.2 Prescription

La demi-vie des pnicillines est courte (elle nexcde pas 90 minutes), celle de
lamoxicilline quivaut une heure. Ceci va influer sur la frquence des prises journalires. Il
faut fractionner le plus possible, pour garder une bonne observance, un fractionnement en
deux ou trois prises par jour. (16)

En rgle gnrale, la dure de prescription ne doit pas tre infrieure 7 jours et elle peut
aller jusqu 21 jours dans les cas particuliers dostite. (16)

DCI Posologies
Amoxicilline 50 100 mg/kg/24h, en 2
(traitement de 1re intention) prises, pendant 7 jours, sans
dpasser la dose adulte (2
g/jour)
Amoxicilline + Acide 80 mg/kg/24h (dose exprime
clavulanique en amoxicilline, rapport 8/1), en
(en 2me intention) 3 prises, pendant 7 jours, sans
dpasser la dose adulte (2 3
g/jour)
Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)

42
2.3.2 Les macrolides et apparents

2.3.2.1 Gnralits

FAMILLE PRINCIPE ACTIF


Erythromycine
Spiramycine
Macrolides Josamycine
Azithromycine
Clindamycine
Daprs lAssociation Dentaire de France, Mieux prescrire en odontologie, 2006. (16)

Les macrolides sont utilises en odontologie pour les proprits nouvelles de leurs
molcules : une demi-vie plus longue que celle des pnicillines, une bonne tolrance (on ne
dnombre que trs peu de phnomnes allergiques) ainsi quune faible toxicit. (16)

On les classe selon trois groupes : (22)

- les macrolides vrais : lrythromycine, la spiramycine, la josamycine,


- les lincosamides : la clindamycine,
- les synergistines : la pristinamycine,

Ils ont principalement une action bactriostatique en inhibant la synthse protique, mais
sont aussi parfois bactricides lorsquils rencontrent des microorganismes trs sensibles. (16)

Pourtant, les macrolides ne reprsentent pas les antibiotiques de choix dans le traitement des
infections buccales en raison de leur spectre daction. En effet, leur action est efficace
seulement contre les bactries Gram positif aro-anarobies, ils nagissent pas ou trs peu
contre les bactries Gram ngatifs que lon retrouve dans les pathologies parodontales en
particuliers et infectieuses en gnral. (72)

Leurs particularits pharmacocintiques varient suivant la molcule choisie. Habituellement,


les macrolides prsentent une absorption rapide avec une prise une heure avant le repas. Leur
diffusion tissulaire est leve que ce soit au niveau salivaire ou osseux (22), et leur
mtabolisme est trs intense entranant la production de nombreux mtabolites actifs. (16)
Enfin, leur limination a lieu principalement par la voie biliaire et fcale ce qui permet une
prescription en cas dinsuffisance rnale. (16)

43
Pour finir, il est important de signaler la prsence de multiples interactions
mdicamenteuses que nous ne devons pas ngliger : lincosamides, streptogramines,
corticodes, ciclosporine, digoxine Leur utilisation sera donc dconseille chez les patients
polymdiqus. (16)

2.3.2.2 Prescription

Selon la molcule utilise, la demi-vie plasmatique subit dimportantes variations. Elle


est, par exemple, de 2 3 heures pour lrythromycine, de 4 5 heures pour la josamycine
et de plus de 20 heures pour lazithromycine. Le nombre de prises par jour va ainsi se
situer entre 3 prises par jour pour lrythromycine ou la spiramycine et une prise unique
pour lazithromycine. (72)

DCI Posologies
Clindamycine 25 mg/kg/24h, en 3 ou 4 prises, pendant 7 jours
sans dpasser la dose adulte (1200 mg/24h)
Spiramycine 300 000 UI/kg/24h, en 3 prises, pendant 7 jours,
sans dpasser la dose adulte (9 MUI/24h)
Azithromycine 20 mg/kg/24h, en 1 prise, pendant 3 jours, sans
(hors AMM) dpasser la dose adulte (500 mg/24h)
Clarithromycine 15 mg/kg/24h, en 2 prises, pendant 7 jours, sans
(hors AMM) dpasser la dose adulte (1000 mg/24h)
Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)

La josamycine se trouve tre trs intressante, lors de nos prescriptions chez lenfant, du
fait des dosages et des formes galniques qui sont notre disposition. (26) Elle se prescrit
la posologie de 50 mg/kg/24h, en 2 prises, sans dpasser la dose adulte (1 2 g/24h). (27)
Cette molcule nest pourtant pas retenue par lAfssaps dans les dernires
recommandations. (4)

44
Par contre, la clindamycine ne se prsente pas sous des formes adaptes lenfant,
lAMM contre-indiquant son utilisation chez lenfant de moins de six ans pour risque de
fausse route. (4,26)

Ainsi, les macrolides, malgr une activit moins intressante que celle des bta-
lactamines et la frquence de leurs interactions mdicamenteuses, sont une alternative de
choix en cas dallergie aux pnicillines. Les nouvelles molcules seront aussi trs utiles
dans le cas de difficults dobservance compte-tenu de leur demi-vie longue permettant
une seule prise par jour sur une dure rduite trois jours. (72)

2.3.3 Les imidazols

2.3.3.1 Gnralits

FAMILLE PRINCIPE ACTIF


Nitro-5-imidazol Mtronidazole
Daprs lAssociation Dentaire de France, Mieux prescrire en odontologie, 2006. (16)

Cette famille comprend plusieurs molcules au noyau de base commun (5-nitro-


imidazole) : lornidazole, le tinidazole, le secnidazole et le mtronidazole. Nous ne
verrons ici que le mtronidazole, seul imidazol utilis en odontologie. (72)

Son action est bactricide contre les bactries anarobies strictes : Bacteroides sp.,
Fusobacterium sp., Porphyromonas sp., Prevotella sp., Clostridium sp. Il tient une place
non ngligeable lors du traitement des infections anarobies et protozoaires. (16) Il peut
dailleurs tre utilis en monothrapie lors dun traitement parodontologique. (26)

On lassociera un second antibiotique (amoxicilline, clindamycine, spiramycine, ) en


cas dchec de la monothrapie ou lors dinfections svres. (26)

45
2.3.3.2 Prescription (72)

Sa demi-vie quivaut cinq heures, ceci engendre une rpartition, sur une journe, de 2
3 prises. La dure du traitement ne doit pas tre infrieure 7 jours.

Deux spcialits, contenant du mtronidazole, sont notre disposition : le Flagyl


(mtronidazole) ou le Birodogyl (mtronidazole + spiramycine).

DCI Posologies
Mtronidazole 30 mg/kg/24h, en 2 ou 3 prises, pendant 7 jours,
re
(traitement de 1 intention) sans dpasser la dose adulte (1500 mg/24h)
Mtronidazole + Spiramycine Mtronidazole 30 mg/kg/24h, en 2 ou 3 prises,
me
(en 2 intention) pendant 7 jours et Spiramycine 300 000
UI/kg/24h, en 3 prises, pendant 7 jours, sans
dpasser les doses adultes.
Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)

2.3.4 Les cyclines

2.3.4.1 Gnralits

FAMILLE PRINCIPE ACTIF


Ttracycline
Cyclines Doxycycline
Minocycline
Daprs lAssociation Dentaire de France, Mieux prescrire en odontologie, 2006. (16)

On classe les cyclines en deux gnrations : (16)

- la premire comprend la chlorttracycline, la mthylne-cycline, loxyttracycline, la


dmthylchlorttracycline et la ttracycline,

46
- la seconde comprend la doxycycline et la minocycline, elles ont t obtenues par semi-
synthse et ont une action prolonge.

A lorigine, elles taient connues comme tant des antibiotiques large spectre daction,
mais cette proprit ne leur est plus attribue depuis plusieurs annes en raison de lapparition
de nombreuses rsistances bactriennes. (72) Toutefois leur action est reconnue contre les
bactries localisation intracellulaire comme Actinobacillus sp., Pasteurella sp. et
Mycobacterium sp., et leur terrain de prdilection sont les maladies sexuellement
transmissibles ainsi que les bactries associes telles que Treponema sp., Clamydia sp.,
Mycoplasma sp., (16)

Les ttracyclines de deuxime gnration sont prfres pour leurs proprits


pharmacocintiques : leur absorption digestive peut atteindre 95 100%, leur diffusion
tissulaire de mme que leur pntration intracellulaire sont considrables dans la majorits des
tissus, leur demi-vie est de 20 heures quand elle ntait que de 8 heures pour la premire
gnration, leur limination est majoritairement biliaire. (16)

Pour finir, il nous faut considrer, avant toute prescription, le fait que des concentrations
actives ont t dceles dans le lait, la salive, le tissu osseux, les dents en formation, les
cellules tumorales, (16)

2.3.4.2 Prescription

En raison de ce qui a t dcrit prcdemment, lorsque nous serons amens prescrire


des cyclines, nous favoriserons la doxycycline ou la minocycline raison de 4mg/kg/jour
(4), en une ou deux prises pendant 7 21 jours selon la pathologie. (16) Il est dailleurs
recommand aujourdhui, dadministrer les cyclines rcentes au cours dun repas avec
une quantit suffisante de liquide et au minimum une heure avant le coucher afin dviter
tout risque dulcration de lsophage. (33) En effet, les cyclines anciennes taient
prises distance des repas. (72)

La seule recommandation de lAfssaps en odontologie sapplique la parodontite


agressive localise. (16) Nous limiterons galement leur utilisation aux enfants gs de
plus de huit ans tant donn la susceptibilit des ttracyclines provoquer des anomalies
de structure de lmail ainsi que des colorations (62) lorsquelles sont prescrites durant des
47
priodes de dveloppement de lmail. Celles-ci sont approximativement situes : 4 mois
in utero 9 mois postpartum sur les incisives et canines temporaires et 3 5 mois
postpartum jusqu environ la 7me anne pour les incisives et canines permanentes. (64,65)

DCI Posologie

4 mg/kg/24h, en 1 prise, pendant le repas, au plus


tard une heure avant le coucher, pendant 14 jours.

En dessous de 60 kg : 200 mg le 1er jour puis 100


doxycycline
mg les jours suivants.

Eviter lemploi de ce mdicaments chez lenfant


de moins de huit ans du fait du risque de
coloration permanente des dents et dhypoplasie
de lmail dentaire.

Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)

2.4 Les effets indsirables, contre-indications et


prcautions demploi des antibiotiques

Tous les antibiotiques peuvent provoquer des effets dits indsirables des degrs divers.

On rencontre : (72)

- des intolrances par toxicit directe,


- des effets secondaires de par les particularits pharmacologiques et mtaboliques,
- des modifications de la flore commensale orale, intestinale et vaginale,
- des ractions allergiques,
- et enfin, des intolrances dues aux interactions mdicamenteuses.

Pour des raisons de commodits, nous exposerons ces effets indsirables selon la famille
dantibiotique implique.

48
2.4.1 Les bta-lactamines

2.4.1.1 Effets indsirables

Des ractions allergiques sont trs souvent rencontres avec les pnicillines : urticaire,
osinophilie, dme de Quincke, gne respiratoire et, plus rarement, un choc
anaphylactique. On peut aussi observer des ruptions cutanes maculo-papuleuses
dorigine allergique et, exceptionnellement, des cas de syndrome de Stevens-Johnson,
drythme polymorphe et de dermatite bulleuse ou exfoliative. (27)

Erythme polymorphe :
multiples rosions sur les
lvres et la langue.

Daprs Laskaris, Atlas de poche des maladies buccales, 2007. (48)

Syndrome de Stevens-
Johnson ou rythme
polymorphe majeur :
rosions douloureuses sur
les lvres, la langue et le nez
de ce jeune garon g de
huit ans.

Daprs Laskaris, Atlas de poche des maladies buccales, 2007. (48)

Des troubles digestifs sont galement courants : gastrite, nause, vomissement,


douleur abdominale ou crampe, diarrhe. (68) Un autre, avec des consquences plus
importantes, a t rvl : la colite pseudomembraneuse. Elle est due un dsquilibre
de la flore digestive et va provoquer la ncrose de la muqueuse intestinale. (72)

49
Des troubles buccaux : glossite, candidose, stomatite, dcoloration linguale, scheresse
buccale, troubles du got. (55,68)

Candidose pseudo-
membraneuse situe au
niveau du palais

Daprs Laskaris, Atlas de poche des maladies buccales, 2007. (48)

2.4.1.2 Contre-indications (27)

Allergie aux bta-lactamines (penser au risque dallergie croise dans 5 10 % des cas
avec les antibiotiques de la famille des cphalosporines).
Mononuclose infectieuse : on a ici une augmentation du risque de phnomnes
cutans.
Antcdents datteinte hpatique avec lassociation amoxicilline / acide clavulanique.

2.4.1.3 Prcautions demploi (6,27)

Adapter la posologie chez linsuffisant rnal.


Associations dconseilles : mthotrexate.
Associations prendre en compte : allopurinol (et autres inhibiteurs de
luricosynthse).

50
2.4.2 Les macrolides

2.4.2.1 Effets indsirables (27)

Ractions allergiques : rares, toutefois on peut observer parfois des troubles cutans
allergiques, des cas de syndrome de Stevens-Johnson, drythme polymorphe ainsi
que des syndromes de Lyell.

Syndrome de Lyell (ncrose


pidermique toxique) : rosions
douloureuses sur les lvres,
recouvertes de crotes
hmorragiques.

Daprs Laskaris, Atlas de poche des maladies buccales, 2007. (48)

Troubles digestifs : nause, vomissement, diarrhe, gastralgie, colite


pseudomembraneuse.
Troubles buccaux : candidose, glossite, stomatite, colorations dentaires rversibles
larrt du traitement, dysgueusie.
Plus rarement : atteinte hpatique, fivre, troubles de laudition rversibles.

2.4.2.2 Contre-indications (6,27)

Allergie aux macrolides, et aux imidazols en cas dassociation spiramycine /


mtronidazole.
Porphyrie hpatique.
Associations macrolides et drivs de lergot de seigle (dihydroergotamine,
ergotamine), cisapride, mizolastine, pimozide, bpridil et colchicine.
Rodogyl chez lenfant de moins de 6 ans et Birodogyl chez celui de moins de 15
ans. (72)

51
2.4.2.3 Prcautions demploi (27)

Associations dconseilles : dopaminergiques, buspirone, carbamazpine, ciclosporine,


tacrolimus, bastine, thophylline, triazolam, toltrodine, halofantrine, disopyramide,
et enfin disulfirame et alcool pour le Birodogyl.
Associations possibles avec des prcautions demploi : alfentanil, anticoagulants oraux,
digoxine, atorvastatine, crivastatine, simvastatine, lisuride, midazolam, triazolam,
rifabutine, sildnafil, vrapamil
En cas dinsuffisance hpatique, lutilisation des macrolides nest pas recommande.
Si toutefois elle savre ncessaire, elle ncessitera une surveillance rgulire des tests
hpatiques.
En cas dinsuffisance rnale svre, nous espacerons les prises ou rduirons les
posologies.

2.4.3 Les imidazols

2.4.3.1 Effets indsirables (27,72)

Troubles hmatologiques : leuco-neutropnie et thrombocytopnie transitoires et


modres, rversibles larrt du traitement (lors dun traitement de longue dure
et/ou forte posologie).
Troubles gastro-intestinaux : pigastralgies, nause, vomissement, diarrhe.
Troubles buccaux : stomatite, dysgueusie, glossite avec sensation de scheresse
buccale, langue noire villeuse.
Troubles neurologiques : cphale, vertige, ataxie, confusion mentale, polynvrite,
convulsion (toujours pour un traitement long et forte posologie).
Troubles cutans : ruptions cutanes, prurit, urticaire.
Coloration brun-rougetre des urines.

52
2.4.3.2 Contre-indications (27)

Allergie aux imidazols.


Porphyrie hpatique.

2.4.3.3 Prcautions demploi (6,27)

Associations dconseilles : busulfan et alcool.


Associations avec prcautions demploi : rifampicine, fluorouracile,
anticonvulsivants inducteurs enzymatiques.
Il est important de considrer ltat neurologique du patient avant la prescription
compte-tenu des effets indsirables quils engendrent.
Dans le cas dun traitement de longue dure, nous devrons surveiller la survenue
de signes vocateurs (paresthsies, ataxie, vertiges, crises convulsives) dune
neuropathie centrale ou priphrique.
Toujours interrompre le traitement si confusion mentale, vertiges,

2.4.4 Les cyclines

2.4.4.1 Effets indsirables (27,33)

Troubles digestifs : pigastralgies, nause, vomissement, diarrhe, ulcres


sophagiens (risque augment avec une mauvaise prise : position couche, sans
boisson et distance des repas).
Manifestations allergiques : ruptions cutanes, urticaire, prurit, dme de Quincke,
syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell et, plus exceptionnellement, choc
anaphylactique.
Photosensibilisation de la peau.
Ralentissement rversible de la croissance osseuse, dyschromie dentaire permanente
(coloration jaune-brnatre), hypoplasie de lmail.

53
Daprs Hunter et Craig, Pathology of the teeth, 2009. (44)

Coloration intense au
niveau des racines de
dents de sagesse. Le
patient a pris de la
minocycline lge de
17 ans.

Daprs Guggenheimer, Oral manifestations of drug therapy, 2002. (39)

On observe de mme une pigmentation de la peau, des ongles et des muqueuses lors
de traitements prolongs.
Troubles hpato-biliaires : syndrome histologique de dgnrescence graisseuse du
foie qui peut saccompagner dune acidose et dune hyperazotmie (urmie),
pancratite frquente.
Troubles hmatologiques : thrombopnie, neutropnie, leucopnie et osinophilie.
Hypertension intracrnienne bnigne rversible larrt du traitement (cphales et
troubles de la vision).
Troubles rnaux : aggravation dune insuffisance rnale dj prsente, hyperazotmie,
hyperphosphatmie, augmentation du taux srique de sulfate.

54
2.4.4.2 Contre-indications (6,72)

Allergie aux cyclines.


Enfants gs de moins de 8 ans.
Porphyrie hpatique.
Associations avec les rtinodes (risque dhypertension intracrnienne).
Exposition au soleil et aux UV.

2.4.4.3 Prcautions demploi

Associations avec prcautions demploi : antivitamines K, sels de fer, topiques gastro-


intestinaux (fer, zinc, aluminium, magnsium), le calcium et les mdicaments anti-
acides diminuent la rsorption des cyclines, le strontium. (6,27,72)
Utilisation dlicate en cas dinsuffisance rnale ou hpatique (tout surdosage risque
une hpatotoxicit). (27)

55
2.5 Tableau rcapitulatif

Dnomination Exemple de AMM Formes Posologie kg/jour Contre-


Commune spcialits (ge galniques indications
Internationale minimal) disponibles majeures
Sirop, 50-100 mg Allergies
suspension en 2 prises frquentes,
Amoxicilline Clamoxyl Ds la buvable en cause de
Amodex naissance sachets, 50 mg troubles
comprims, une heure avant digestifs
glules (antibioprophylaxie)
Amoxicilline + Sirops, Allergies
acide Augmentin Ds la sachets, 80 mg frquentes,
clavulanique naissance comprims en 3 prises causes de
troubles
digestifs
Mtronidazole Flagyl Ds la Suspension 30 mg
naissance buvable, en 2 ou 3 prises -
comprims
Spiramycine Rovamycine Ds la Sirop, 300 mille UI en 3
naissance comprims prises -
scables
Spiramycine + Rodogyl 6 ans Comprims En Cp/J :
mtronidazole 10 ans : 2 -
10 ans : 3
Azythromycine Zithromax Ds la Suspension 20 mg Traitement
naissance buvable, en 1 prise court : 3 jours
comprims
Sirop, A prendre une
Ds la sachets, 50 mg heure avant le
Josamycine Josacine naissance comprims en 2 prises repas
(dispersibles
ou non)
8 25 mg Mauvaise
en 3 ou 4 prises biodisponibilit
Clindamycine Dalacine 6 ans Glules 20 mg per os
une heure avant
(antibioprophylaxie)
50 mg -
en 2 ou 3 prises
Pristinamycine Pyostacine 6 ans Comprims 25 mg
une heure avant
(antibioprophylaxie)
Photosensibilit,
rserv aux
Doxycycline Vibramycine 8 ans Comprims 4 mg parodontites
en 1 prise agressives
spcifiques ou
juvniles
localises.
Antibiotiques utilisables en odontologie pdiatrique (daprs Moudjeb, Pons, Moulis et coll
Prescrire en odontologie pdiatrique, 2011). (59)

56
3 La prescription antalgique

3.1 La prise en charge de la douleur

La douleur est dfinie, par lIASP (International Association for the Study of pain), comme
une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante
ou potentielle ou dcrite en terme dune telle lsion . Ceci illustre le caractre multifactoriel
de la douleur : association dun phnomne neurophysiologique des ractions complexes
comportementales, cognitives, motionnelles et environnementales. (56)

Composantes et aspects du comportement douloureux (daprs Boureau. Pratique du


traitement de la douleur, 1988). (56)

La prise en charge de la douleur fait partie intgrante de notre exercice. En effet, nous y
sommes quotidiennement confronts, que ce soit le motif de la consultation ou du fait dun
geste thrapeutique.

Nous avons lobligation lgale de la grer : la loi Kouchner du 4 mars 2002 stipule que
toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa douleur et que cette
dernire doit tre en toute circonstance prvenue, value, prise en charge et traite .

57
La recherche de la gestion de la douleur, chez lenfant, est rcente. Certaines raisons peuvent
tre voques : les diffrentes attitudes individuelles et sociales (culture, ducation, vcu
douloureux) envers la douleur et, bien videmment, la complexit destimer celle-ci chez
lenfant. (78)

Elle ncessite de : (16)

- distinguer une douleur aigu, par dfinition de courte dure, dune douleur chronique.
- diffrencier les principaux types de douleur : (3)
o douleur par excs de nociception (chirurgie, traumatismes, certains
gestes thrapeutiques, soins)
o douleur neurogne ou idiopathique (inexplique)
o douleur psychogne.

Type de douleur Traitement


Douleurs nociceptives (excs de 1. recherche de la cause
stimulation) : 2. traitement en fonction de
- sont les plus frquentes lintensit de la douleur :
- douleur post- antalgiques de niveau I, II ou III
opratoires/inflammatoire
Douleurs neurognes : 1. gnralement peu sensibles aux
- lsions du systme antalgiques classiques
nerveux priphrique ou 2. Ncessit de traitement
central neurologique (antidpresseurs
imipraminiques,
antipsychotiques,
antipileptiques)
Douleurs psychognes : Relve dune prise en charge
- Diagnostic psychiatrique spcifique en psychiatrie
Classification tiologique des douleurs (daprs Descroix et Yasukawa, Les mdicaments en
odonto-stomatologie, 2005). (27)

- tablir le diagnostic tiologique.


- mesurer lintensit de la douleur et son volution, afin dvaluer lefficacit de la
thrapeutique choisie.
58
Dautre part, lexpression douloureuse va se manifester de diffrentes manires, selon
lge de lenfant et le temps depuis lequel il souffre. En effet, lors dune douleur aigu,
cris, grimaces et agitation peuvent tre observs, alors que, si cette douleur sinstalle
plusieurs heures, le comportement change et lon peut, alors, remarquer des postures
antalgiques, un retrait, une immobilit ou encore une apathie. (3)

Ainsi, avant toute prescription, il nous faudra valuer lintensit de la douleur. Ce temps
prliminaire est indispensable et obligatoire. Il nous permettra de mesurer lintensit
initiale de la douleur, de contrler lefficacit des traitements mis en uvre et donnera au
patient et au soignant lusage dun langage commun. (72)

Diffrentes chelles existent, adaptes lge de lenfant : (3,7,37)

- entre 0 et 4 ans : lhtro-valuation se rfre lobservation du corps et du


comportement de lenfant. Les chelles de Gustave-Roussy, Edin, Evendol, CHEOPS
(Childrens hospital of Eastern Ontario pain scale), OPS (Objective pain scale), sont
disponibles sur le site Pdiadol. Elles intgrent les pleurs, cris, plaintes, les signes
corporels (raideurs, attitudes antalgiques, ), les comportements (consolabilit,
apptit, sommeil, ).
- entre 4 et 6 ans : lauto-valuation peut tre utilise. Il en existe plusieurs : lchelle
visuelle analogique ou EVA, lchelle des visages ou lchelle verbale simple sont les
plus utilises. Il faudra faire attention leurs bonnes comprhensions, des erreurs
peuvent survenir par un mauvais emploi, lenfant choisissant, dans ce cas, lun des
extrmes de lchelle.
o LEVA est une rglette chelonne de 0 10 ou de pas mal du tout
lextrmit basse, trs trs mal lextrmit haute.

EVA daprs le site Pdiadol.

59
o Lchelle des visages est une srie de six visages illustrant une douleur de plus
en plus importante.

Echelle des visages daprs le site Pdiadol.

Les recommandations de lANAES (Agence Nationale dAccrditation et


dEvaluation en Sant) de 2000 nous explique la marche suivre. Nous devons
prciser lenfant que ces visages reprsentent comment nous pouvons avoir
mal, quil sagit dune sensation intrieure. Lenfant doit nous montrer
combien il a mal en ce moment, chaque visage correspondant un score allant
de 0 10. Il faut prendre garde ne pas prononcer les mots triste ou
heureux sous peine de mprise.
o Lchelle verbale simple consiste amener lenfant quantifier sa douleur
laide de ses mains, jai mal gros comme a ! .
- partir de 6 ans : lauto-valuation est la rfrence.

Laboutissement rapide de notre thrapeutique est de diminuer lintensit de la douleur en


dessous du seuil de 3/10 sur lchelle EVA ou de permettre lenfant un retour ses activits
de base (bouger, dormir, manger, jouer, parler, ). (7,37)

Ajoutons aussi que la prise en charge de la douleur, outre les antalgiques, passe par des
moyens non pharmacologiques tels que la distraction, la relaxation et lcoute qui sont
susceptibles de jouer un rle non ngligeable. (7)

60
3.2 Classification des antalgiques

En 1989, lOMS (Organisation mondiale de la sant) a class les antalgiques selon leur mode
daction ou leur puissance antalgique : (16)

- niveau 1 : antalgiques non opiacs (paractamol et anti-inflammatoires non strodiens)


- niveau 2 : antalgiques centraux faibles (codine, dextropropoxyphne, tramadol) seul
ou en association avec un antalgique non opiac.
- niveau 3 : antalgiques centraux puissants (morphines ou opiacs forts).

Un traitement antalgique est mis en place, premirement, laide dune molcule de pallier 1
de lOMS. (58)

Le passage un antalgique de niveau suprieur, dans lordre 1, 2, 3, seffectue en cas de


persistance ou daugmentation de la douleur. (56) Ainsi, on ne sattarde pas plus de 24 48
heures sur un pallier qui savre inefficace. (58)

3.3 Les antalgiques de niveau 1 : les antalgiques non


opiacs

3.3.1 Le paractamol

3.3.1.1 Gnralits

Le paractamol est un antalgique de pallier 1, selon la classification de lOMS,


classiquement utilis pour des douleurs faibles modres. (55) LHAS, dans les
recommandations de 2005, prconise lutilisation de cette molcule en premire intention
lorsquil nexiste aucune contre-indication. (42)

Il possde des proprits analgsiques et antipyrtiques (40) et doit son activit son action
majoritairement centrale. (16,37)

61
Il peut tre administr par voie orale, rectale ainsi que par perfusion intraveineuse. (16)
Toutefois, la voie rectale est dconseille du fait de sa biodisponibilit faible et imprvisible.
La voie orale, quant elle, bnficie dune prfrence. En effet, il est recommand dutiliser
la voie IV seulement lorsque la voie orale nest pas disponible. (3,54,59)

Sa rsorption est quasi complte (plus rapide par voie orale et lutilisation de la forme sirop),
laction antalgique est observe 30 minutes aprs la prise et atteint son apoge deux heures
aprs celle-ci. (22) Par contre, leffet antalgique est de courte dure, seulement 4 6 heures.
(16) Ceci nous conduit une administration systmatique, anticipe et non la demande .
(3,74)

Son limination est lie au mtabolisme rnal principalement, mais aussi hpatique (16,22)
et lon a pu observer, lors de surdosage intentionnel ou accidentel, la survenue dune toxicit
hpatique svre qui peut, dans certains cas, tre fatale. (57) Aussi une consommation
chronique abusive peut aboutir une nphropathie. (72)

3.3.1.2 Prescription

DCI Posologie
Paractamol 60 mg/kg/24h, rpartir en 4 prises,
soit 15 mg/kg toutes les 6 heures.
Daprs lAfssaps, Prise en charge mdicamenteuse de la douleur aigu et chronique chez
lenfant, 2009. (3)

3.3.1.3 Effets indsirables (16,27)

Rares cas de ractions allergiques : simples rashs cutans avec rythme ou urticaire
(ncessitent larrt du traitement).
Hpatotoxicit (lors dun surdosage ou chez des patients prsentant un risque
particulier tel que la dnutrition, lanorexie ou encore linsuffisance hpatique).
Trs exceptionnels cas de thrombopnies.

62
3.3.1.4 Contre-indications (16,55)

Allergie au paractamol.
Insuffisance hpatique et rnale.

3.3.1.5 Prcautions demploi (6,27)

Il nexiste aucune interaction mdicamenteuse relle , toutefois des prcautions


demploi sont prendre en cas de prise concomitante dantivitamines K (du fait du
risque daugmentation de leffet de lantivitamine K et du risque hmorragique en cas
de prise de paractamol une dose au moins gale 4g/24h pendant au moins 4 jours).
Respecter la dose cumulative maximale.
Vrifier labsence de paractamol chez les autres mdicaments prescrits, pour viter le
surdosage. En effet, plusieurs mdicaments pdiatriques utiliss en automdication
contiennent du paractamol.
Chez lenfant de moins de 37 kg : la dose totale de paractamol ne doit pas dpasser
80 mg/kg/24h. Au-del de 38 kg : elle ne doit pas dpasser 3g/24h.

3.3.2 Les anti-inflammatoires non strodiens ou AINS

3.3.2.1 Gnralits

Linflammation peut se dfinir comme un processus physiologique de dfense de


lorganisme face un agent agresseur pathogne de nature infectieux, immunitaire,
traumatique, . (16) Cest un mcanisme qui a pour finalit de limiter lagression et de
rparer les dommages tissulaires. Cette raction saccompagne de symptmes plus ou moins
prononcs tels que rougeur, chaleur, douleur, tumfaction, gne ou impotence fonctionnelle.
(61)

Les anti-inflammatoires sont prescrits pour leurs actions antalgiques, anti-oedmateuses et


anti-inflammatoires. (61) Leur action est purement symptomatique en diminuant les signes
fonctionnels de linflammation et la douleur aigu dorigine nociceptive. (16) Ils sont

63
communment utiliss pour les douleurs de moyenne forte intensit. (57) Ils disposent dune
vente libre en pharmacie pour nombre dentre eux (principalement laspirine et libuprofne).

Ils incluent plusieurs composs de structures variables mais qui ont un mode daction
commun : linhibition des cyclo-oxygnases (Cox-1, Cox-2) observes sur le site ls. Ces
dernires provoquent la production massive de prostaglandines (PG) vasodilatatrices, pro-
inflammatoires et pyrognes. Celles-ci induisent une sensibilisation des nocicepteurs aux
principales substances algognes aboutissant une hyperalgie. En bloquant la synthse des
Cox, les AINS prviennent alors cette hyperesthsie. (16,34)

3.3.2.2 Prescription

En odontologie pdiatrique, les AINS sont considrs uniquement comme des antalgiques et
non comme des anti-inflammatoires. En effet, ils ne prsentent pas deffet suprieur, au
paractamol seul, sur ldme et le trismus. En revanche, leur action antalgique est plus
importante que celle du paractamol et comparable celle des opiodes faibles, dans le cadre
de la chirurgie buccale. (59,75)

Six dentre eux possdent une Autorisation de mise sur le march (AMM) chez lenfant :
libuprofne, le ktoprofne, lacide tiaprofnique, lacide mfnamique, lacide niflumique et
laspirine (ou acide actylsalicyclique). (49) Dans la littrature, aucune de ces molcules na
fait la preuve de sa supriorit que ce soit en terme defficacit ou de tolrance. (42,75) On
les diffrencie selon leur demi-vie dlimination (courte, intermdiaire ou longue) et la
dangerosit potentielle du principe actif, le plus souvent proportionnelle la demi-vie
dlimination (les mdicaments de la liste II sont considrs moins dangereux que ceux de la
liste I). Ainsi, lors de douleur dentaire aigu dorigine nociceptive, lADF (Association
Dentaire de France) recommande lutilisation dun AINS dindication antalgique, de demi-vie
courte et de rapport bnfice/risque intressant, autrement dit de classe II. (16)

Plusieurs voies dadministration peuvent tre utilises. La voie orale est la plus courante, les
comprims ou glules, par exemple, sont avals avec un grand verre deau, au cours du repas,
afin de limiter les effets digestifs. La voie cutane, sous la forme de gel, expose au risque de
photosensibilisation et implique de ne pas sexposer au soleil durant le traitement et jusqu
deux semaines aprs. (34) La voie rectale, quant elle, pose des problmes de cintique
alatoire et de risque local.
64
Parmi ces molcules, libuprofne est lanti-inflammatoire le plus prescrit pour le traitement
de la fivre et de la douleur chez lenfant. Il dispose, par voie orale, dune biodisponibilit
importante et sa concentration plasmatique maximale est obtenue 90 minutes aprs
ladministration. Sa demi-vie est gale 2 heures. (49)

Libuprofne est prescrit lors de douleurs dintensit moyenne et sest rvr tre lun des
AINS le mieux tolr. (59)

Par ailleurs, lacide actylsalicylique ou aspirine nest aujourdhui que trs peu utilis,
comme antalgique, en pdodontie. Son action antalgique est efficace des doses infrieures
celles anti-inflammatoires. (37)

Dautre part, son action antiagrgante plaquettaire est obtenue avec des doses relativement
faibles et persiste cinq jours aprs larrt du traitement. (22)

Du ct de ses proprits pharmacocintiques, laspirine jouit dune rsorption rapide (30-60


minutes) sous forme liquide et dune concentration plasmatique maximale deux trois heures
aprs la prise. (22)

65
DCI Posologies
Ibuprofne Ds 3 mois :
20 30 mg/kg/24h, en 3 4 prises espaces de 6
8 heures.
Ktoprofne Ds 6 mois :
0.5 mg/kg/prise, 3 4 fois par 24h, sans dpasser
2 mg/kg/24h.
Acide tiaprofnique Enfant de plus de 15 kg :
Ne pas dpasser 10 mg/kg/24h, espacer en 3
prises.
Acide mfnamique Enfant de plus de 12 ans :
250 500 mg/prise, sans dpasser 1500 mg/24h.
Acide niflumique De 6 30 mois : 1/2 suppositoire (dosage 400
mg) 2 fois par jour.
De 30 mois 12 ans : 1 suppositoire par 10 kg de
poids par 24h, sans dpasser 3 suppositoires par
jour.
Ds 12 ans : 2 3 glules (dosage 250 mg) par
24h.
Acide actylsalicylique 25 50 mg/kg/24h, en 4 prises.
Daprs Descroix et Yasukawa, Les mdicaments en odonto-stomatologie, 2005 (27) et
Gatbois et Annequin, Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans, 2008
(37).

La prescription des AINS est toutefois limite du fait de la prsence de nombreux effets
indsirables (les troubles gastro-intestinaux, hmatologiques et les ractions allergiques sont
les plus frquents), contre-indications, interactions mdicamenteuses et prcautions demploi.
Signalons, ds prsent, que la prescription dAINS est contre-indique partir du 6me mois
de la grossesse (24me semaine damnorrhe rvolues) du fait de la toxicit rnale et
cardiaque. Il nous faut, par consquent, tre vigilant lorsque notre prescription sadresse aux
adolescentes. (27)

Ils doivent tre prescrits en seconde intention, la dose minimale efficace pendant un temps
de traitement le plus court possible. (34,59) La SFAR (Socit Franaise dAnesthsie et de

66
Ranimation) ainsi que la SFMBCB (Socit Francophone de Mdecine Buccale et de
Chirurgie Buccale) recommandent une dure maximale de cinq jours. (74,75)

3.3.2.3 Effets indsirables

3.3.2.3.1 Acide actylsalicylique (21,27,34)

Ractions allergiques : ruptions cutanes, prurit, exanthme, bronchospasme,


asthme, choc anaphylactique, syndrome de Steven Johnson, syndrome de Lyell.
Troubles gastro-intestinaux : douleur abdominale, ulcrations gastriques et
intestinales, hmorragies digestives patente ou occultes.
Troubles hmatologiques : gingivorragie, pistaxis, purpura avec augmentation du
temps de saignement. La proprit anticoagulante de laspirine reprsente rarement
un problme chez les enfants, cependant compte-tenu quune simple dose est
susceptible daugmenter le temps de saignement, on ne la prescrira pas avant un acte
invasif. (78)
Syndrome de Reye : encphalopathie de lenfant accompagne dune dgnrescence
hpatique. Cest un phnomne exceptionnel mais gravissime o la mort survient en
quelques jours chez 80% des cas. On lobserve principalement chez les enfants
atteints de viroses telles que la varicelle ou la grippe.

3.3.2.3.2 Autres AINS (27)

Troubles gastro-intestinaux : nauses, gastralgies, dyspepsies, troubles du transit,


ulcrations, digestives +/- hmorragie, hmorragies occultes ou non (plus frquentes
lors de posologies importantes et de temps de traitement prolong).
Ractions allergiques : ruptions, rash, prurit, dme, crise dasthme, dme de
Quincke, choc anaphylactique.
Toxicit rnale : rare. Toute prescription doit, tout de mme, tre prcde de la
correction des tats de dshydratation et dhypovolmie. (3,54)
Effets au niveau du systme nerveux central : trs rares, vertiges, cphales, troubles
de la vue.

67
Exceptionnellement : graves complications infectieuses cutanes et des tissus mous
lors de varicelle notamment et dautres pathologies infectieuses.

3.3.2.4 Contre-indications

3.3.2.4.1 Acide actylsalicylique (27)

Allergie laspirine et aux salicyls.


Asthme provoqu par les salicyls.
Maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise.
Ulcre gastroduodnal en volution.

3.3.2.4.2 Autres AINS (17,21,27)

Antcdents dallergie ou asthme dclench par la prise dAINS.


Suspicion dinfection ou cas de sepsis avr.
Insuffisance hpatique ou rnale svre.
Hypertension ou insuffisance cardiaque svre non contrles.
Lupus rythmateux dissmin.
Ulcre gastroduodnal volutif.

3.3.2.5 Prcautions demploi

3.3.2.5.1 Acide actylsalicylique (6,27)

Chez lenfant : le surdosage peut tre mortel partir de 100 mg/kg en une seule prise
(bourdonnements doreille, acouphnes, hypoacousie, troubles de la vision et de
laudition, cphales, vertiges, sensations vertigineuses, confusion mentale, nauses et
vomissements).
Associations contre-indiques : anticoagulants oraux (aspirine suprieure 3 g/j),
mthotrexate des doses suprieures 15 mg/semaine.

68
Associations dconseilles : autres AINS (aspirine fortes doses, suprieure 3g/j),
anticoagulants oraux (aspirine faibles doses), hparines, benzbromarone,
probncide.
Associations avec prcautions demploi : insulines, diurtiques (aspirine suprieure
3g/j), glucocorticodes (voie gnrale), inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC).

3.3.2.5.2 Autres AINS (6,16,27,42,75)

Eviter leur utilisation en cas de varicelle.


En cas druptions localises de type bulleuse : arrt immdiat du traitement.
Associations dconseilles : co-prescription dAINS (augmentation de la toxicit
digestive), anticoagulant ou agent antiplaquettaire (augmentation du risque
hmorragique), mdicaments faible index thrapeutique tels que le mthotrexate, le
lithium ou la digoxine.

3.4 Les antalgiques de niveau 2 : les opiacs faibles

3.4.1 Gnralits

Les opiacs, comme la morphine ou la codine, doivent leur nom lopium duquel ils
drivent. Le terme opiode est plus large, il dsigne, quant lui, toute substance naturelle ou
synthtique qui possde des activits agonistes ou antagonistes la morphine.

Les opiodes daction faible (par rapport la morphine, molcule de rfrence) rassemblent
quatre molcules : la codine, la dihydrocodine, le dextropropoxyphne et le tramadol. (16)

Depuis le 1er mars 2011, les mdicaments base de dextropropoxyphne, comme le Di-
Antalvic, ont t retirs du march, ceci suite une circulaire europenne de juin 2009
demandant tous les Etats de lUnion linterdiction de cette molcule.

Chez lenfant, lors de douleurs modres svres, nous utiliserons en deuxime intention,
la codine seule ou associe une molcule de niveau 1 et le tramadol. (37,57) Ils agissent au

69
niveau central en modifiant la perception douloureuse. La sdation ainsi que leuphorie, qui
accompagne laction antalgique, vont jouer sur la composante motionnelle de la douleur. (24)

On prfrera la voie dadministration orale et lopiac qui prsente le rapport bnfice/risque


le plus favorable. (24)

3.4.2 Prescription

3.4.2.1 Codine

La codine est le mdicament de rfrence du pallier 2 selon la classification de lOMS.


Elle est synthtise partir de la morphine et aprs absorption, se transforme pour 10% en
cette dernire lui attribuant une puissance antalgique quatre cinq fois infrieure. (56)

Ainsi, la codine est lopiode le plus communment utilis, lorsque lusage dantalgiques de
niveau 1 nest pas suffisant. Elle est efficace lors de douleurs modres svres et est
souvent associe au paractamol ou un AINS. (40,57,78) Les experts de lOMS prconisent
dailleurs, lassociation codine/paractamol, en raison de la concordance des demi-vies de
leurs principes actifs. En effet, comme la demi-vie est un des dterminants du rythme des
prises, cette association pourra tre prescrite des doses fixes rptes plusieurs fois dans la
journe. (56)

Elle serait inefficace chez certaines personnes (selon la littrature de 7 30 % de la


population) en raison dun polymorphisme gntique. (3,37,84) En effet, la codine se
transforme en morphine laide du cytochrome P2D6, or son expression est absente chez
certains dentre nous. (56) Il faut aussi considrer le fait que, chez dautres patients, la
codine est sur-mtabolise en morphine et engendre, ds lors, une toxicit consquente.

3.4.2.2 Tramadol

Il possde une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurognes, et est indiqu, seul
ou en association au paractamol, dans le traitement des douleurs dintensit moyenne
intense. (16,37) Le tramadol, seul ou en association, a une action beaucoup plus efficace que

70
le paractamol seul mais de nombreux effets indsirables lui sont dus. (16) En outre, son
principal mtabolite possde des proprits opiaces et srotoninergiques et favorise ainsi les
saignements.

Il a, par contre, lintrt dentraner moins deffets indsirables que la codine et existe sous
forme libration immdiate et retarde, permettant, pour certaines formes galniques, une
seule prise par jour. (58)

DCI Posologies
Codine A partir de 1 an : 0.5 1 mg codine/kg toutes les
Codine + paractamol 4 6 heures, sans dpasser 6 mg/kg/24h.

Tramadol A partir de 3 ans : 1 2 mg/kg par prise 3 4 fois


par 24 heures, sans dpasser 8 mg/kg/24h.
Daprs Descroix et Yasukawa, Les mdicaments en odonto-stomatologie, 2005 (27) et
lAfssaps, Prise en charge mdicamenteuse de la douleur aigu et chronique chez lenfant,
2009. (3)

Lorsque la douleur ne cde pas au paractamol ou quil existe une contre-indication aux
AINS, lassociation paractamol/antalgique de palier II savre tre une bonne alternative.
Malheureusement, on ne dnombre quun nombre insuffisant dtudes recevables chez
lenfant. (26,59)

3.4.3 Effets indsirables

Lorsque lon prescrit des opiacs, il est important de bien apprhender le fait que le premier
point que nous nous devons de considrer est le risque de constipation (et docclusion) que
lon observe prfrentiellement chez les plus jeunes patients.

71
3.4.3.1 Codine (27,72)

Troubles digestifs : constipation, nauses, vomissements


Altration de la vigilance avec somnolence, tats vertigineux.
Ractions dhypersensibilit (prurit, urticaire, rash plus rarement), dtresse respiratoire
et bronchospasme.

3.4.3.2 Tramadol (27,56)

Le plus souvent : nauses, vertiges, hypersudation, somnolence.


Souvent : constipation, scheresse buccale, diarrhe, douleurs abdominales, cphales ,
tremblements, confusion, modification de lhumeur (anxit, nervosit, euphorie),
troubles du sommeil, prurit.

3.4.4 Contre-indications

3.4.4.1 Codine (26, 27)

Hypersensibilit.
Insuffisance hpatique.
Asthme et insuffisance respiratoire.
Associations aux agonistes-antagonistes morphiniques, buprnorphine, nalbuphine.
Porphyrie hpatique.

3.4.4.2 Tramadol (27)

Hypersensibilit.
Intoxication aigu par lalcool, les hypnotiques, les analgsiques centraux, les opiodes
ou les spychotropes.
Patients sous IMAO ou qui ont t traits par les IMAO au cours des deux semaines
prcdentes.

72
Insuffisance hpatique svre.
Insuffisance rnale svre.
Insuffisance respiratoire svre.
Epilepsie non contrle.

3.4.5 Prcautions demploi

3.4.5.1 Codine (6,27)

Un tat de dpendance peut sinstaller lors de traitement prolong fortes doses.


En cas dhypertension intracrnienne, la codine majore cette hypertension.
Insuffisance rnale : augmenter lintervalle des prises (minimum 8 heures).
Dans le cas de toux productive, la codine peut nuire lexpectoration.
Associations contre-indiques : naltrexone.
Association dconseille : labsorption dalcool qui majore leffet sdatif de la
codine et les morphiniques agonistes-antagonistes.
Associations prendre en compte : barbituriques, benzodiazpines et autres
analgsiques morphiniques antagonistes.

3.4.5.2 Tramadol (6,27)

Risque dapparition de symptmes de sevrage dose thrapeutique. La dpendance est


trs rare.
Rares cas de convulsions chez des patients prdisposs ou traits avec des
mdicaments baissant le seuil pileptogne. Alors, ces patients ne devront recevoir du
tramadol quen cas de ncessit absolue.
Prcautions prendre lorsque le patient prsente une hypertension intracrnienne, un
traumatisme crnien, une altration de la conscience sans cause vidente, des troubles
du centre ou encore de la fonction respiratoire.
Associations contre-indiques : IMAO, naltrexone.

73
Associations dconseilles : alcool, carbamazpine et autres inducteurs enzymatiques,
les morphiniques agonistes-antagonistes.
Associations avec prcautions demploi : antivitamines K, bupropione, ondansetron,
venlafaxine et autres analgsiques morphiniques antagonistes.

3.5 Les anti-inflammatoires strodiens ou AIS

3.5.1 Gnralits (42,53,59,75)

Ils sont de plus en plus prsents dans la littrature de part leur utilisation, en postopratoire
ou en traumatologie, dans la prvention des symptmes inflammatoires tels que le trismus et
ldme. En revanche, ils prsentent une action antalgique faible do la recommandation de
leur associer un antalgique non anti-inflammatoire (paractamol, codine, tramadol). En effet,
la SFMBCB et lHAS dconseillent une association avec un AINS en raison de la
potentialisation des effets indsirables.

Parmi les molcules AIS, aucune napparait suprieure dans la littrature. On privilgiera,
toutefois, la prednisolone pour ses proprits pharmacocintiques.

3.5.2 Prescription (27,59,62,75)

DCI Posologie
Prednisolone 1 mg/kg, per os, en une seule prise le matin,
avant le repas.
Daprs Descroix et Yasukawa, Les mdicaments en odonto-stomatologie, 2005 (27) et la
SFMBCB, Recommandations pour la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie
buccale chez ladulte, 2008. (75)

Les AIS ont un effet sur le mtabolisme calcique mais un traitement de courte dure
nengendre que peu de complications. Ainsi la dure optimale du traitement est de 3 jours

74
mais peut se prolonger jusqu 5 jours. On peut alors interrompre le traitement sans
prcautions particulires (sans diminution progressive de la dose et surveillance).

3.5.3 Effets indsirables (27)

Des troubles endocriniens, mtaboliques, digestifs, cutans, oculaires et neuropsychiques


peuvent survenir mais ceci lors de traitements prolongs sur plusieurs mois ou des doses
importantes.

3.5.4 Contre-indications (27)

Hypersensibilit lun des constituants.


Etat infectieux.
Viroses en volution (hpatites, herps, varicelle)
Etats psychotiques sans traitement.
Vaccins vivants.

3.5.5 Prcautions demploi (6)

Associations mdicamenteuses dconseilles : vaccins vivants attnus.


Associations prendre en compte avec prcautions demploi : ciclosporine,
anticonvulsivants inducteurs enzymatiques, AINS, antivitamines K, curares non
dpolarisants, fluoroquinolones, isoniazide, rifampicine et topiques gastro-intestinaux,
anti-acides et absorbants.

75
3.6 Tableau rcapitulatif des antalgiques autoriss chez
lenfant

AMM
DCI Exemple de (ge ou Formes Posologie Prcautions
spcialits poids galniques kg/jour demploi
minimal) disponibles majeures
Doliprane Sirop, sachets, 60 mg
paractamol Efferalgan 3 mois suppositoires, 4 prises Hpatotoxicit
Dafalgan comprims (cp)
ibuprofne Advil 3 mois Sirop, cp 20 30 mg
3 prises
Acide Nifluril 6 mois Suppositoires, 40 mg
niflumique glules 2-3 prises

Acide 15 kg Cp pouvant tre 15 20 mg


Surgam (environ dissous 2-3 prises Nphrotoxocit
tiaprofenique
3 ans) CI : varicelle

Toprec 6 mois Sirop, cp 1.5 mg viter lors


ktoprofne
3-4 prises druption
cutane

Effets
indsirables :
allergie, troubles

Voltarne 16 kg Suppositoires, 2 3 mg digestifs,


diclofnac
(environ cp 2-3 prises
4 ans)

76
AMM Formes
Exemple de (ge ou galniques Posologie Prcautions
DCI
spcialits poids disponibles kg/jour demploi
minimal)
CI chez
asthmatiques car
dtresse
respiratoire,
Efferalgan 15 kg Cp simples ou 60 mg risque de
codine +
codine (environ effervescents 4 prises surdosage et de
paractamol
Codoliprane 3 ans) scables dpendance.
Effets
indsirables des
opiacs (cf.
texte)
Suspension Risque de
buvable 3 8 mg surdosage accru
(gouttes), cp (dose (gouttes).
Topalgic 3 ans simples, maximale) Effets
tramadol
effervescents, indsirables des
orodispersibles, 3-4 prises opiacs
glules
Hors AMM en
odontologie.
Solution CI avec les
Solupred Ds la buvable, cp 0.5 2 mg vaccins vivants
prednisolone
naissance orodispersibles 1 prise (ROR), tat
ou effervescents (matin) infectieux non
contrl et
virose en
volution.
Antalgiques et anti-inflammatoires utilisables en odontologie pdiatrique (daprs Moudjeb,
Pons, Moulis et coll, Prescrire en odontologie pdiatrique, 2011). (59)

77
3.7 A propos des antalgiques

Compte-tenu des informations notre disposition, nous sommes donc amens privilgier,
lors de douleurs faibles modres, le paractamol. Cest en effet une molcule qui ne
prsente que peu de contre-indications et deffets secondaires indsirables et qui ne dispose
daucune interaction mdicamenteuse. Il est toutefois primordial de considrer le risque
dhpatotoxicit rencontr lors de surdosage classique mais aussi chez les patients
dnutris ou anorexiques, par exemple, qui prsentent un risque particulier en raison dun poids
corporel trs faible.
Les AINS, quant eux, doivent tre rservs une prescription de seconde intention sur une
dure courte (5 jours), afin de minimiser leurs nombreux effets secondaires indsirables. Par
exemple, la toxicit digestive de laspirine existe ds les petites doses et ne devrait pas tre
utilise en routine.

Les antalgiques de pallier II sont une bonne alternative aux AINS mais prsentent, tout de
mme, des risques dabsorption de doses suprieures la prescription et ainsi plusieurs effets
indsirables (la constipation tant lun des majeurs). Rappelons que la surveillance de lenfant
est ici primordiale de manire dpister rapidement un surdosage et aussi de faon viter les
risques, par exemple, de chute due la somnolence, aux vertiges, que ces antalgiques sont
susceptibles de provoquer.

78
4 La prescription sdative

4.1 Dfinition de la sdation

LANAES, dans les Recommandations pour la pratique clinique de 2000 sur la sdation,
lanalgsie et la curarisation en ranimation , dfinit la sdation comme lensemble des
moyens mdicamenteux, ou non, destins assurer le confort physique et psychique du
patient et faciliter les techniques de soins . (8)

Il convient, ds prsent, de diffrencier la sdation ambulatoire (celle qui nous concerne)


de la prmdication sdative prcdant une anesthsie gnrale. En ambulatoire, avant un acte
anxiogne, nous recherchons une sdation consciente o le contact verbal avec le patient est
maintenu et o lensemble de ses rflexes demeure. (16)

Les objectifs de cette sdation consciente, ou encore sdation-analgsie, terme de plus en


plus prsent dans la littrature, sont multiples. On cherche prserver la scurit et le confort
du patient et de son entourage, rduire linconfort physique ou la douleur, diminuer les
rponses psychologiques ngatives, obtenir la participation du patient pendant lacte et,
enfin, permettre au patient de retrouver son domicile en toute scurit. (8,23)

Lanxit et la peur sont un rel obstacle la ralisation des soins dentaires. Nous nous
heurtons parfois un refus de soins et une agressivit aboutissant une prise en charge
discontinue. La sdation doit permettre de lever la barrire psychologique et rendre ainsi
possible le traitement dans une ambiance calme. (8,19)

Les sdatifs, prescrits en ambulatoire, ont donc pour but principal le confort physique et
psychique du patient, sans modification de la vigilance, au cours dun acte ponctuel dune
dure relativement courte. Cependant, il nous faut garder lesprit que la prmdication
mdicamenteuse nest pas un acte anodin et ne doit, en aucun cas, remplacer lapproche et la
prparation psychologique du patient. Le recours un sdatif ne doit pas tre systmatique.
(22,26)

79
4.2 Les moyens notre disposition

4.2.1 Non mdicamenteux

Tout dabord, il est important davoir lesprit que le recours un traitement


mdicamenteux, administr par voie orale, reste exceptionnel et nest envisag quaprs
lchec des moyens non mdicamenteux. (20,26)

Lanxit et le stress propratoires de lenfant sont dautant plus importants que celui-ci est
jeune, peu sociable, intelligent, motionnellement difficile et sont corrls avec lanxit
ressentie des parents. (20)

Nous sommes alors amens prparer psychologiquement notre patient, mais cette approche
savre difficile systmatiser. Le jeu, la musique, linformation et des explications des soins,
adaptes au profil de lenfant, sont quelques exemples de voies non mdicamenteuses qui
peuvent tre empruntes. Laspect relationnel occupe une place vraisemblablement
primordiale. (20,66)

4.2.2 Mdicamenteux

A ce jour, on ne dispose daucune thrapeutique extra-hospitalire rellement efficace. Les


benzodiazpines et les anti-histaminiques H1 sont les deux familles pharmacologiques
classiquement utilises en odontologie. (16,26,59) Quelle que soit la molcule utilise, son
action dbute quarante-cinq minutes une heure aprs la prise et se prolonge bien aprs le
soin, rendant la surveillance de lenfant obligatoire jusqu disparition complte des effets du
mdicament (chute, somnolence,). Le choix des demi-vies est trs important dans ce
contexte. Idalement, la molcule bnficie alors dun petit temps de latence et dune
cintique mineure puisque la sdation nest recherche que ponctuellement dans le temps.
(8,16,26)

80
Pour les plus jeunes, le risque de sdation est vraiment important avec tout ce que cela
comporte (chute, somnolence, vertiges, ). Il est important de mentionner aussi le fait que
ces mdicaments portent tous un pictogramme conduite automobile sappliquant aussi
bien la pratique du vlo qu celle dengins motoriss.

Cependant, il nexiste, compte tenu de la pauvret de la littrature, aucune recommandation


sur la sdation mdicamenteuse. Des psychotropes, qui ne possdent pas lAMM chez
lenfant, se retrouvent alors sur nos ordonnances. Cette situation souligne le besoin dtudes
prospectives apprciant la scurit et lefficacit de ces mdicaments en odontologie
pdiatrique. (59,66,85)

Evoquons brivement le fait que lAMM pour le MEOPA (mlange quimolaire oxygne-
protoxyde dazote), en milieu hospitalier, sest tendue, depuis le 30 novembre 2009,
lexercice libral et offre pour les praticiens de ville une alternative ces prescriptions. (19)

4.2.2.1 Les benzodiazpines

Parmi les benzodiazpines, deux molcules possdent lAMM chez lenfant : le diazpam et
le midazolam. (59) Cependant, lutilisation du midazolam est rserve, en France, au milieu
hospitalier du fait de sa forme galnique seulement injectable. (16,59)

Cinq proprits leur sont attribues, des degrs divers : (16,22,23,63)

sdative (attnue lhyper-veil du systme nerveux central et ainsi assure le calme du


patient, modifiant plus ou moins sa vigilance tout en prservant sa conscience),
anxiolytique (ou dshinibiteur),
myorelaxante (seulement des doses thrapeutiques leves),
anti-convulsivante,
amnsiante (trs variable dun sujet lautre, peut tre une perte de mmoire complte
pour certains).

Dautre part, elles potentialisent les effets des antalgiques, ainsi que leurs effets
secondaires (dpression respiratoire, hypoxie) et prsentent le risque dune agressivit
majore d des processus de dsinhibition. (23,85)

81
- Le diazpam
Cest la molcule la plus utilise et la plus tudie sur plan de la pharmacocintique en
pdiatrie. (16,28)
Chez lenfant, la dose ncessaire au niveau de sdation dsir est trs variable du fait
dune sensibilit individuelle. Par rapport ladulte, la demi-vie est diminue de plus
de la moiti, elle est gale 18 heures chez lenfant. (8,28)
Il possde lAMM pdiatrique pour le traitement de crise convulsive, dtat de mal
pileptique et de manifestations anxieuses svres. (85) Par contre, il ny a aujourdhui
aucune indication en chirurgie buccale, il sera alors, au mme titre que les autres
benzodiazpines, prescrit hors AMM. (59)
Notre responsabilit est engage, ainsi que celle du pharmacien, lors dune
prescription hors AMM. Notre prise en charge doit tre en accord avec les donnes
rcentes de la science, tre ncessaire la qualit, la scurit et lefficacit des
soins. Il convient galement dinformer le patient (le parent en odontologie pdiatrique)
de lintrt de notre prescription. (18,28,59,85)

4.2.2.2 Les antihistaminiques H1

Les antihistaminiques H1 doivent leur nom au fait que ce sont des antagonistes de
lhistamine sur les rcepteurs H1. En fonction de leur structure chimique, ils vont exercs des
actions antagonistes ingales lgard des nombreux effets de lhistamine. Ainsi, les
antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss comme anti-allergique, antimtique et
anxiolytique ou sdatif. (16)

Une seule molcule prsente ici une relle utilit : lhydroxyzine. Cette dernire possde des
proprits anxiolytiques et sdatives (16,26) et prsente des proprits pharmacocintiques
trs intressantes pour la pratique ambulatoire : dlai daction court (2 heures) et demi-vie
dlimination courte (13 20 heures). (16)

Comme les benzodiazpines, les antihistaminiques nont pas dindication en chirurgie


dentaire et sont donc prescrits hors AMM. (59)

82
4.2.2.3 Prescription

Exemple AMM Voie Dure du


DCI de (ge dadministration Posologie traitement Contre-
minimal) (prise
spcialits disponible indications
unique)
1 heure Hors AMM
Diazpam Valium Naissance Gouttes, 0.5 mg/kg avant le Risque de
comprims soin dpression
respiratoire
Hydroxyzine Atarax 30 mois Sirop, comprims 12 1h30 avant Hors AMM
mg/kg les soins
Anxiolytiques utilisables en odontologie pdiatrique (daprs Moudjeb, Pons, Moulis et coll
Prescrire en odontologie pdiatrique, 2011). (59)

La prise se fera une heure avant le soin, ou encore la veille de lintervention, et une seconde
une heure avant. La prescription dun sdatif doit rester de lordre de lexceptionnel, du
ponctuel et de courte dure. (16)

En cas dchec de la sdation souhaite, il ne faut pas augmenter la dose, sous peine de
provoquer une sdation plus profonde de longue dure. Les checs (sdation inadquate pour
le soin envisag, sdations profondes) sont dus parfois la prsence de mtabolites actifs ou
dune limination trop lente de certaines substances. (23,59)

Il est de la responsabilit du prescripteur de sassurer que le patient soit accompagn et


surveill pour le retour domicile. (16)

4.3 Indications (16)

4.3.1 Benzodiazpines anxiolytiques

Traitement symptmatique des manifestations anxieuses svres et/ou invalidantes.

83
4.3.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine

Manifestations mineures de lanxit.


Prmdication lanesthsie gnrale.

4.4 Effets indsirables (16,27)

4.4.1 Benzodiazpines anxiolytiques

Neuropsychiatriques : amnsie antrograde (le risque augmentant proportionnellement


la dose), troubles du comportement, modifications de la conscience, irritabilit,
agressivit, agitation, dpendance physique et psychique avec syndrome de sevrage ou
de rebond larrt du traitement (le conditionnement trop important est susceptible
dentraner un msusage, une poursuite du traitement, des effets indsirables et une
dpendance), sensations brieuses, cphales, ataxie, confusion, baisse de vigilance,
voire somnolence, insomnie, cauchemars.
Cutane : ruptions cutanes, prurigineuses ou non.
Gnraux : hypotonie musculaire, asthnie.
Oculaires : diplopie.

4.4.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine

Cutans : rythme, prurit, eczma.


Manifestations allergiques : urticaire.
Confusion, somnolence.
Ophtalmologiques : trouble de laccommodation.
Gnraux : scheresse buccale, constipation, tachycardie, hypotension, rtention
urinaire.

84
4.5 Contre-indications (16,27)

4.5.1 Benzodiazpines anxiolytiques

Hypersensibilit au principe actif ou lun des constituants.


Insuffisance respiratoire svre.
Syndrome dapne du sommeil.
Insuffisance hpatique svre, aigu ou chronique (risque de survenue dune
encphalopathie).
Myasthnie.

4.5.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine

Hypersensibilit lhydroxyzine.
Risque de glaucome par fermeture de langle.
Risque de rtention urinaire.

4.6 Prcautions demploi (6,16,27)

4.6.1 Benzodiazpines anxiolytiques

Il se peut, lors dune administration prolonge, que certains effets des benzodiazpines
saltrent du fait du dveloppement dune tolrance.
Dans le cas dantcdents de dpendances mdicamenteuses ou autres, une grande
prudence est de mise.
Prendre en compte leffet dpresseur des benzodiazpines chez linsuffisant
respiratoire.
85
Associations avec prcautions demploi : barbituriques, buprenorphine, clozapine et
morphiniques.

4.6.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine

Associations prendre en compte : autres dpresseurs du systme nerveux central,


atropine et autres substances atropiniques.

4.7Au sujet de lhydroxyzine

Lhydroxyzine (Atarax) est une molcule frquemment prescrite dans les cabinets
dentaires. Pourtant, elle ne possde aucune indication en chirurgie dentaire et est prescrite
hors AMM.

Ses effets indsirables sont principalement lis son action sur le systme nerveux central,
aux ractions dhypersensibilit quelle peut provoquer et enfin ses effets anticholinergiques.
En effet, elle prsente des effets anticholinergiques importants et dangereux responsables
deffets indsirables tels que le glaucome, des palpitations ou encore des rtentions urinaires.

Des collyres mydriatiques anticholinergiques utiliss pour dilater la pupille de lil chez
lenfant, sont associs des effets secondaires indsirables gnraux cause du passage du
collyre dans la circulation gnrale. (5)

On peut alors se demander le rel intrt de cette molcule et si la balance risque/bnfice ne


pencherait pas plus vers lutilisation prfrentielle dune benzodiazpine.

Ajoutons que des molcules antihistaminiques H1 de deuxime gnration peuvent tre


prescrites en premire intention et sont utilisables en cas de ractions allergiques. Elles sont
peu ou pas sdatives et peuvent tre administres partir de lge de deux ans : la ctirizine et
la loratadine.

86
5 La prescription antimtique

5.1 Dfinitions et caractristiques principales

Les nauses peuvent se dfinir comme une sensation de malaise ou dinconfort qui se traduit
par une envie de vomir. Tandis que le vomissement correspond un rflexe mcanique de
dfense de lorganisme (protection contre les substances potentiellement toxiques) qui force
lexpulsion du contenu de lestomac. (16)

Tous deux peuvent se manifester sparment mme si, le plus souvent, la nause est
annonciatrice du vomissement. (16)

Dun point de vue physiopathologique, ils sont la consquence de stimuli du tractus gastro-
intestinal, la fois physiques (tirement de lestomac, pression sur le voile du palais) et
chimiques (toxines bactriennes, ingestion excessive daliments ou de mdicaments). (15,16)

Le vomissement dcoule du dclenchement dun rflexe coordonn par le centre du


vomissement. Ce dernier se situe dans le bulbe rachidien et reoit plusieurs types de
stimulations provenant : (15,36)

- de lappareil vestibulaire : rcepteur pour les neurotransmetteurs lactylcholine et


lhistamine,
- de la zone chmorceptrice (chemoreceptor trigger zone ou CTZ) : rcepteur pour les
neurotransmetteurs dont la dopamine, la srotonine et la substance P,
- des fibres nerveuses affrentes du nerf vague touchant la partie haute du tractus gastro-
intestinal : rcepteurs pour les neurotransmetteurs la srotonine et la substance P,
- du cortex crbral (pense, anxit, odeur, douleurs, motions, ).

Idalement, notre thrapeutique doit agir sur la cause sous-jacente de ces nauses ou
vomissements. Cependant, lorigine nest pas toujours connue ou ne peut pas tre traite.
Notre action se base alors sur le traitement des symptmes prsents, en agissant sur le rflexe
mtique. (16,36)

87
5.2 Les agents antimtiques

Quatre grandes familles de substances sont rpertories : (16)

- les antagonistes dopaminergiques (mtoclopramide, alizapride, dompridone,


mtopimazine, ) : intressants, entre autres, en odontologie,
- les antagonistes muscariniques (scopolamine),
- les antihistaminiques H1 antinauseux (dimenhydrinate, ) : pour le mal des
transports,
- les antagonistes des rcepteurs 5-HT3 (les strons ) : pour les vomissements lis
aux chimiothrapies anti-cancreuses et post-opratoires.

5.3 Indication

Les antagonistes de la dopamine antimtiques sont indiqus dans lapaisement des


symptmes de type nauses et vomissements (pleur, sueurs, augmentation de la scrtion
salivaire, perte dapptit). (16) Il sagit de symptmes transitoires, mais ils affectent, dans une
large mesure, le confort et la satisfaction du patient. (81) Dans notre pratique, laction des
antimtiques est mise profit pour lutter contre les rflexes nauseux lors de soins dentaires,
de la prise dempreintes ou encore lors de ladaptation de prothses amovibles. (72) Nous
pouvons aussi prodiguer des soins, dans nos cabinets, des patients cancreux qui possdent
dj cette prescription.

Lidentification de facteurs de risques, de nauses ou vomissements postopratoires (NVPO),


est primordiale la prvention. Les NVPO rsultent de plusieurs facteurs : lanesthsie
choisie, lacte prvu et le patient lui-mme. Certains facteurs prdictifs ont t identifis et
sont dcelables en odontologie pdiatrique : le sexe fminin, des antcdents de NVPO,
lutilisation de morphiniques, certaines chirurgies, une anamnse de migraine ou encore une
anxit propratoire. Lintrt majeur tant de pouvoir cibler les patients et mettre en uvre
une prophylaxie efficace. (36,81)

Malheureusement, de nos jours, aucun antimtique nest considr comme lantimtique


de rfrence. On se trouve face une pauvret de la littrature, un manque de donnes

88
pertinentes chez lenfant. La majorit des tudes pdiatriques se contentent de constater la
prsence ou labsence de vomissements postopratoires, elles se heurtent la subjectivit de
la sensation nauseuse ne pouvant lanalyser sans mesure objective. Ainsi, les connaissances
acquises chez ladulte sont le plus souvent extrapoles lenfant. (81)

5.4 Prescription (16)

DCI Exemple de AMM Voie Posologie Rythme


spcialits dadministration dadminis-
disponible tration
Alizapride Plitican Glules 5 mg/kg/jour En 2 4 prises
Nour- 0.1 mg/kg
Mtoclopramide Primpran risson et Solution buvable 0.4 (1goutte/kg)
enfant mg/kg/jour toutes les 6 8
20kg heures.
Nour-
Dompridone risson et Suspension 2.4 0.25 0.5
Dompridone Motilium enfant buvable mg/kg/jour mg/kg, 3 ou 4
Peridys 12 sans dpasser fois par jour
ans ou 80 mg/jour
35 kg
Nour- -Enfant de 6
Vogalne risson et Solution buvable, 12 ans : 7.5 Non
Mtopimazine Vogalib enfant glules, 15 mg/jour dtermin
12 suppositoire. -Enfant 6
ans ans :
1mg/kg/jour
Antimtiques utilisables en odontologie pdiatrique (daprs lAssociation Dentaire de
France, Mieux prescrire en odontologie, 2006). (16)

La prise de ces mdicaments se fait, en moyenne, une demi-heure une heure avant les soins.
(16)

89
5.5 Effets indsirables (16,27,72)

5.5.1 Alizapride

Survenant des posologies leves et au cours de cures prolonges : symptmes


extrapyramidaux (dystonie aigu avec spasmes faciaux, mouvements involontaires,
torticolis), dyskinsies, somnolence, vertiges, cphales, insomnies, amnorrhe,
galactorrhe, gyncomastie, hyperprolactinmie.

5.5.2 Mtoclopramide

Rares, survenant fortes doses et en traitement prolong : somnolence, troubles


extrapyramidaux, troubles endocriniens (amnorrhe, galactorrhe, gyncomastie).
Exceptionnellement : raction allergique, lassitude, vertiges.

5.5.3 Dompridone

Exceptionnellement : ractions allergiques, galactorrhe, gyncomastie, amnorrhe.

5.5.4 Mtopimazine

Trs frquents : sensations vertigineuses, somnolence, nauses.


Frquents : cphales, tremblements, confusion, modification de lhumeur (anxit,
nervosit, euphorie), troubles du sommeil, vomissements, constipation, scheresse
buccale, diarrhe, douleurs abdominales, flatulences, sueurs, prurit.

90
5.6 Contre-indications (16,27)

5.6.1 Alizapride

Hypersensibilit lalizapride ou lun des composants.


Antcdents de dyskinsies tardives aux neuroleptiques.
Phochromocytome.

5.6.2 Mtoclopramide

Hypersensibilit au mtoclopramide ou lun des composants.


Dyskinsie tardive aux neuroleptiques ou au mtoclopramide.
Phochromocytome.
Hmorragie gastro-intestinale, dobstruction mcanique ou de perforation digestive.
Patients pileptiques.

5.6.3 Dompridone

Hypersensibilit au dompridone ou lun des composants.


Tumeurs hypophysaires prolactine (prolactinome).
Hmorragie gastro-intestinale, obstruction mcanique ou perforation digestive.

5.6.4 Mtopimazine

Hypersensibilit la mtopimazine ou lun de ses composants (sulfites des solutions


buvables).

91
Risque de glaucome angle ferm.
Risque de rtention urinaire.

5.7 Prcautions demploi (16,27,72)

Associations dconseilles avec lalizapride, le mtoclopramide et la mtopimazine :


les mdicaments dopaminergiques et la lvodopa.
Pas dinteraction significative avec le dompridone.
Rduire la posologie de lalizapride en cas dinsuffisance rnale svre.

92
6 La prescription fluore

La prescription fluore est aborde ici principalement travers la voie systmique. Cette
supplmentation fluore mdicamenteuse se rvle dans certains cas utile, daprs lAfssaps,
mais il convient de lapprhender correctement afin dviter la survenue dune fluorose
dentaire. (4)

6.1La carie dentaire

En France, la prvalence de la carie dentaire est en diminution depuis deux dcennies.


Cependant, daprs lOrganisation Mondiale de la Sant, elle touche encore environ cinq
milliards dindividus dans le monde, et lon constate que 20 30 % des enfants concentrent
80 % des caries. Ces derniers appartiennent aux milieux socio-conomiques les plus
dfavoriss avec un accs aux soins difficile. La carie dentaire est alors toujours lordre du
jour. (1,52)

La carie se forme par un dsquilibre prolong entre les phnomnes de dminralisation et


de reminralisation de lmail, au profit de la phase de dminralisation. Notre action
prventive va donc avoir pour objectif de favoriser le processus de reminralisation ou de
lutter contre les processus de dminralisation. (43,52)

Le fluor est, dans ces conditions, utilis pour ses proprits carioprotectrices (11,70) et
apparat sous diffrentes formes : (16,52,80)
- forme topique : dentifrice, chewing gum, bain de bouche, vernis, gel, dispositif intra-
buccal ( libration prolonge),
- forme systmique (comprims ou gouttes, fluoration des eaux de boisson,
supplmentation du sel, le dentifrice ingr). En effet, plus lenfant est jeune, plus il a
tendance avaler une certaine quantit de ce fluor topique. (50) LAfssaps fournit les
scores suivants : entre 2 et 4 ans, les enfants avalent plus de 50 % de dentifrice, 30 %
entre 4 et 6 ans et 10 % aprs lge de 6 ans. (1)

93
Nous nous intressons ici la forme systmique et, plus particulirement, aux prescriptions,
que nous sommes amens faire, de comprims ou de gouttes. On dnombre une
cinquantaine de spcialits pharmaceutiques contenant des fluorures, administres sous forme
orale. (1)

6.2 Le mode daction du fluor

Les fluorures, dots dune trs grande ractivit, sont emprisonns puis stocks dans les
tissus minraliss. (16)

Ils agissent : (14,16,46,70)

- sur la dent elle-mme :


en limitant les phnomnes de dminralisation,
en favorisant la reminralisation
et en modifiant sa structure lors de la formation et de la biominralisation. En
effet, les ions libres de fluorure sassocient aux cristaux dhydroxyapatite de la
dent (fluoroapatite)
- sur le biofilm bactrien :
en ralentissant le mtabolisme acidogne, notamment la glycolyse, diminuant
la production dacide et, par consquent, la dminralisation de lmail.

La teneur en fluorures des tissus dentaires est fonction de la quantit de fluor biologiquement
disponible lors de la formation des dents. Celle-ci reste la mme une fois la dent forme.
Aprs ruption, les changements ont lieu principalement dans la couche externe de lmail et
sont la consquence de diffusion dions fluorures prsents dans lenvironnement buccal
(salive, aliments, plaque dentaire, applications thrapeutiques). (67)

94
6.3 Indications

Les mdicaments dapports fluors sont indiqus dans la prophylaxie de la carie dentaire.
(16) Toutefois, la supplmentation fluore, dans la stratgie prventive, nen est pas pour
autant suffisante. Elle ne dispense pas dune bonne hygine bucco-dentaire, dun quilibre
alimentaire satisfaisant et de consultation prcoce et rgulire chez le chirurgien-dentiste.
(1,16,50)

La prvention na un sens que si lon arrive cibler prcocement les enfants concerns et
ainsi viter le dveloppement carieux. (50) Lusage des fluorures, que ce soit par voie
topique ou systmique, doit tre modul en fonction du risque carieux. Dans ce sens,
lAfssaps nous livre des facteurs de risques permettant dapprcier le niveau de risque
carieux.

LAfssaps considre quun enfant est risque carieux lev sil prsente un des facteurs de
risques suivants : (1)

- non respect des rgles dhygine alimentaire (grignotage, consommation excessive de


boissons sucres ou de sodas),
- endormissement avec un biberon contenant autre chose que de leau pure,
- non respect des rgles dhygine bucco-dentaire (brossage des dents absent ou
insuffisant, prsence de plaque ou de tartre dentaire),
- prsence ou antcdents de caries chez lenfant, les parents ou la fratrie.

LAfssaps prcise galement lexistence de facteurs de risque environnementaux quil nous


faut considrer pour apprcier correctement le risque carieux dun enfant : (1)

- un niveau socio-conomique ou dducation faible de la famille,


- une maladie ou un handicap de lenfant compromettant le brossage,
- le port dappareils orthodontiques,
- la prise de mdicaments sucrs ou provoquant une hyposialie au long court.

Le risque carieux varie en fonction de lge et dans le temps, il ncessite dtre rvalu
rgulirement (deux fois par an pour les enfants risque carieux lev), dans le souci de
sajuster tous changements dapport en fluor et de prvenir une fluorose dentaire. (1,50)

95
LAmerican Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) et lAmerican Dental Association
(ADA) rejoignent lAfssaps dans les critres de dtermination des enfants risque carieux
lev. (47,69)

Chez lenfant risque carieux lev, des thrapeutiques fluores complmentaires aux
mesures dhygine bucco-dentaire peuvent tre prescrites. LAfssaps prcise que la
supplmentation mdicamenteuse par voie orale est conseille ds lapparition des premires
dents (environ 6 mois). Cependant, tant donn la diversit des apports en fluor, la
prescription de comprims ou de gouttes doit tre prcde dun bilan individualis des
apports en fluorures. (1)

Ce bilan doit analyser leau consomme (pour connatre le taux local de fluor dans leau de
distribution, senqurir auprs de la mairie ou de la DDASS), lalimentation, les apports en sel
fluor dans la cuisine, les apports mdicamenteux, le dentifrice utilis, ainsi que les autres
apports topiques. Il faut galement demander aux parents qui brosse les dents de lenfant et,
quand cest lenfant lui-mme, sil est surveill pendant son brossage, afin de dfinir si du
dentifrice risque dtre ingr. (22,27,50,82)

96
Daprs l'UFSBD, Fluor : des outils concrets votre disposition, 2000. (82)

La prvention fluore, par voie systmique, na de place quau cours de la minralisation


dentaire, limitant son indication chez les enfants gs de moins 12 ans. (16)

97
6.4 Prescription

Une forme de consensus apparat avec les dernires recommandations de lAfssaps de 2008
en France et de lEAPD (European Academy of Paediatric Dentistry) de 2009 en Europe. (52)

Ces deux recommandations soulignent le fait que le fluor topique est plus efficace que le
fluor systmique et que lintrt principal de la voie systmique rside dans son effet topique
lors de son passage dans la cavit buccale. (1,32,52) LAAPD (The American Academy of
Paediatric Dentistry) recommande de mastiquer ou de sucer les comprims de fluor afin
doptimiser leffet topique du fluor systmique. (11) Ajoutons que, chez les jeunes enfants, les
gouttes ou solutions buvables sont privilgier car elles peuvent tre administres
directement dans la bouche ou mlanges au repas ou une boisson. (17)

LAfssaps prcise que la mise en place dune fluoration par voie systmique na lieu que
chez les enfants risque carieux avr, partir de lge de six mois (ds lapparition des
premires dents). (1,52)

La posologie recommande par lAfssaps est de 0.05 mg de fluor/kg/jour, sans dpasser 1


mg par jour, tous apports fluors confondus. (1) LHAS (Haute Autorit de Sant) prconise,
dans ses recommandations en sant publique sur les Stratgies de prvention de la carie
dentaire de mars 2010, de suivre les mesures de la mise au point de lAfssaps en matire de
lutilisation de fluor en comprims ou en gouttes chez les enfants et les adolescents. (43)

Lorsque leau consomme contient plus de 0.3 mg/L de fluor, les comprims ou gouttes ne
doivent pas tre prescrits et cette eau ne doit pas entrer dans la prparation des biberons. On
utilise alors, pour ces derniers, une eau embouteille avec une concentration en fluor
infrieure 0.3 mg/L et on supplmente lenfant. (1)

98
Exemple de spcialits et
DCI Voies dadministration Posologie
disponibles
0.05 mg de
Calcifluor 0.75 mg cp fluor/kg/j, tous
Calcium fluorure Fluorure de calcium Crinex apports fluors
0.25 mg confondus, sans
dpasser 1 mg/j.
Fluor Crinex 025 mg cp 0.05 mg de
Fluorex solution buvable 1 fluor/kg/j, tous
Sodium fluorure mg/ml apports fluors
Zymafluor 0.114 % sol buv confondus, sans
Zymafluor 0.25, 0.5, 0.75, 1 dpasser 1 mg/j.
mg, cp
Comprims et solutions buvables fluors utilisables en odontologie pdiatrique
(daprs lAssociation Dentaire de France, Mieux prescrire en odontologie, 2006). (16)

Laction carioprotectrice maximale tant observe avec des apports faibles, mais rguliers,
de fluorures dans la cavit buccale, assurant la prsence continue dions fluorures la surface
de lmail, il est prfrable de prendre dans la journe deux comprims de fluor doss 0.5
mg, quun seul comprim dos 1 mg. (1,52)

6.5 Effets indsirables

Aucun effet secondaire indsirable nest constat lors de lutilisation aux doses
recommandes. (16)
Certains excipients peuvent entraner quelques effets indsirables : le benzoate
de sodium, entrant dans la composition de mdicaments, peut causer une
irritation de la muqueuse buccale. (16)
En revanche, un surdosage en fluor est cause deffets indsirables. Le risque
principal et le plus frquent dun apport excessif en fluor par ingestion
(supplmentation mdicamenteuse, eau et sel fluors, emploi dun dentifrice

99
dosage inadapt non recrach) est la fluorose dentaire. Le risque de fluorose
osseuse est lui li lingestion de doses trs importantes (de lordre de 10 40
mg/jour). (1,83)

La fluorose dentaire est la consquence dun surdosage en fluor, durant plusieurs mois ou
annes, lors de la priode de minralisation des dents. Lexcs de fluor trouble le
dveloppement complet des cristaux dmail et lon observe alors un tissu fluorotique poreux.
Si latteinte est importante, lmail poreux peut incorporer des lments exognes colors et
occasionner lapparition de taches jauntres ou bruntres sur lmail dentaire. (1,46,83)

La gravit des colorations est multifactorielle et dpend la fois de la dose ingre, du


moment dexposition (priode de minralisation des dents, jusqu 5 ans pour les dents
permanentes antrieures et jusqu 7-8 ans pour les 2mes molaires permanentes), de la dure
dimprgnation, et de la variabilit individuelle. Il faut ainsi tre vigilant pour les enfants gs
de 0 4 ans chez qui les couronnes des incisives permanentes sont en phase de minralisation
et ceci dautant plus qu cet ge, le dentifrice peut tre ingr involontairement. La fluorose a
un retentissement principalement esthtique et non fonctionnel. (1,46,52,70)

Pour viter tout risque de fluorose, lAfssaps prconise de contrler ladministration des
fluorures chez les jeunes enfants (avant 6 ans) par la ralisation priodique dun bilan fluor,
en restreignant lutilisation de fluorures systmiques une seule source et en ne dpassant pas
la dose de 0.05 mg/jour et par kg de poids corporel, tous apports confondus. LOMS prcise
de ne pas dpasser 1 mg/jour. (1)

Image dune fluorose dentaire svre (daprs Chirani et Foray, Fluorose dentaire : diagnostic
tiologique, 2005). (25)

100
Image dune fluorose dentaire svre (daprs Image dune fluorose dentaire (daprs Mount,

Chirani et Foray, Fluorose dentaire : diagnostic Defining, classifying, and placing incipient caries

tiologique, 2005). (25) lesions in perspective, 2007). (60)

6.6 Contre-indications

Hypersensibilit lun des composants du mdicament. (13,16)


Une supplmentation fluore mdicamenteuse est contre-indique dans les
rgions o leau de boisson consomme est convenablement fluore. (13,83)

6.7 Prcautions demploi

Lorsque la prise de comprims ou solutions buvables est concomitante la


prise de topiques gastro-intestinaux (sels, oxydes et hydroxydes de magnsium,
daluminium et de calcium), ces derniers doivent tre pris distance du
fluorure de sodium (plus de 2 heures). En effet, les topiques gastro-intestinaux
sont susceptibles de diminuer labsorption digestive du fluorure de sodium.
(6,16)
Il est primordial de connatre les apports en fluor avant de prescrire des
mdicaments fluors. (13)

101
Conclusion

La prescription nest pas un acte anodin, cest un acte mdical qui engage notre
responsabilit professionnelle. Elle entre dans une dmarche danalyse intellectuelle
rigoureuse. Il sagit, travers nos connaissances, de regrouper les donnes notre disposition,
de poser un diagnostic et de faire un choix clair de la meilleure thrapeutique adopter. La
prescription mdicamenteuse vient alors encadrer ou complter notre soin.

Seulement, nous nous heurtons la complexit des prescriptions en gnral et, plus
particulirement, en odontologie pdiatrique. Nous nous devons de choisir une substance
active en fonction des dernires recommandations (quand elles existent) ou des donnes
actuelles de la science, de choisir une posologie et une forme pharmaceutique adaptes lge,
aux antcdents pathologiques et ltat de sant de lenfant. Il est vrai que la forme de
prsentation est primordiale en pdiatrie, la facilit de prise du mdicament va permettre le
suivi du traitement. Les sirops, gouttes, suspensions buvables seront ainsi privilgies chez les
plus jeunes. Notre rle est galement daccorder une grande importance la surveillance
troite des effets indsirables, des effets anormaux constats et des risques auxquels les
patients peuvent tre exposs.

Au cours des recherches bibliographiques, nous pouvons dplorer le manque dtudes


cliniques et de publications en odontologie en particulier chez lenfant. Nous pouvons
regretter aussi que les recommandations de bonne pratique retiennent plusieurs articles au
niveau de preuve gal 3 ou 4. Il est esprer aujourdhui, qu limage des avances
ralises dans de nombreux domaines mdicaux, on se penchera davantage sur les
rpercutions de nos prescriptions chez nos jeunes patients. A ce sujet, en janvier 2011, suite
la polmique propos du Mdiator, lAfssaps a dit une liste de 77 mdicaments qui se
trouvent sous surveillance. Nous retrouvons sur cette liste, par exemple, le tramadol. Ceci ne
peut que renforcer notre rigueur lors de la rdaction dune ordonnance.

De plus, il est ncessaire que tous les acteurs de sant (gnralistes, pdiatres et chirurgiens-
dentistes) saccordent sur les conduites tenir. Prenons pour exemple le fluor qui est encore
prescrit systmatiquement par voie systmique de nombreux nourrissons.

102
Il convient de garder lesprit que notre prescription doit toujours tre rflchie et ne doit
pas tre systmatique. Quand elle se justifie, elle nest pas la seule actrice de notre action
thrapeutique, mme si elle peut dans certains cas occuper une place importante, elle ne peut
se suffire elle seule. Cependant, dans certaines situations, de la prise en charge de la douleur,
lantibioprophylaxie, ou encore la gestion dun enfant anxieux peu cooprant, cette
prescription mdicamenteuse nous sera dune aide prcieuse, voir indispensable.

Le bon usage des mdicaments, en odontologie pdiatrique, permet bien souvent une
meilleure qualit de prise en charge des enfants, avant, pendant et aprs nos traitements.

Il est, par consquent, important dtre toujours vigilants : se tenir inform des dernires
recommandations et conduites tenir, afin doptimiser les soins que nos prodiguons nos
jeunes patients.

Dans cette dmarche, les journaux professionnels, les alertes de lAfssaps ou encore des sites
tels que Pharmacorama ou Prescrire, sont des lments essentiels notre qute dinformations.
Le Thesaurus : rfrentiel national des interactions mdicamenteuses, issu dun groupe
dexperts de lAfssaps, est aussi trs intressant et remis jour couramment, on peut toutefois
dplorer son usage incommode peu accessible une recherche rapide et efficace.

Tous les mdicaments, mis sur le march, de nos jours, sont associs une surveillance
systmatique (Plan de Gestion des Risques) remettant en cause leurs conditions demploi.

Enfin, les autorits de sant, soucieuses dune amlioration de la sant des enfants et des
adolescents, ont impos un plan pdiatrique qui vise dvelopper la recherche clinique et
pallier aux manques de donnes.

103
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UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DODONTOLOGIE

Vu le Prsident du Jury,

Vu le Doyen,

O. LABOUX

Vu et Permis dimprimer,

Le prsident de lUniversit,

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SATER Clarisse. Les prescriptions mdicamenteuses en pdodontie 115 f. ; ill. ;
tabl. ; 86 ref. ; 30 cm. (Thse : Chir. Dent ; Nantes ; 2011)

Rsum :

La prise en charge des affections bucco-dentaires implique, le plus souvent, la


ralisation dun geste thrapeutique. Ce geste saccompagne, parfois, dune
prescription mdicamenteuse, une fois le diagnostic pos et la thrapeutique dfinie.
Ainsi, des mdicaments sont utiliss en prvention des risques bactriologiques, en
traitement de pathologies infectieuses, pour le traitement ou la prvention de la douleur
ou encore pour la prmdication de lenfant anxieux. La prescription mdicamenteuse
est devenue omniprsente en odontologie pdiatrique. Cette thse recense les diffrentes
prescriptions que nous sommes amens prodiguer nos jeunes patients :
antibiotiques, antalgiques, sdatives, antimtiques et fluores.

Rubrique de classement : pdodontie.

Mots clefs MeSH :


- Pdodontie
- Mdicaments sur ordonnance
- Antibactriens
- Analgsiques
- Anxiolytiques
- Antimtiques
- Fluor

Mots clefs MeSH :


- Pediatric Dentistry
- Prescription Drugs
- Anti-Bacterial Agents
- Analgesics
- Anti-Anxiety Agents
- Antiemetics
- Fluorine

Jury : Prsident : Madame le Professeur Brigitte ALLIOT-LICHT


Assesseur : Madame le Docteur Elisabeth ROY
Assesseur : Madame le Docteur Anne CHIFFOLEAU

Directeur de thse : Madame le Docteur Sylvie DAJEAN-TRUTAUD

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