Vous êtes sur la page 1sur 16

RUANG PERAWATAN ANAK

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. H
2. Tempat Tgl lahir/Usia : 22 Januari 2017 (43 hari)
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Jl. Mahligai
7. Tgl masuk : 4 Maret 2017
8. Tgl pengkajian : 6 Maret 2017
9. Diagnosa medik : Pneumonia
10. Rencana terapi : Terapi O2 nasal kanul, Infus
D51/4NS, Injeksi IV (Zycin,
Ampicilin, Gentamicin
11. Asal rujukan : RS Bhayangkara

B. Identitas Orang Tua


Ayah/ibu
1. Nama : Tn. S/ Ny. A
2. Usia : 40 Tahun/ 28 Tahun
3. Pendidikan : SMP/SMP
4. Pekerjaan : Swasta/ Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam/ Islam
6. Alamat : Jl. Mahligai

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status kesehatan


1 An. F 5 Tahun Kakak Sehat

II. RIWAYAT KESEHATAN


A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama :
Demam, sesak nafas, dan batuk.
Riwayat keluhan utama :
Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas sejak beberapa hari
yang lalu. Klien di bawa ke rumah sakit bhayangkara dan disana di rawat
selama 1 minggu namun tidak ada perubahan kemudian klien dirujuk ke
rumah sakit ulin Banjarmasin untuk melakukan perawatan yang lebih
lanjut.

1
2

Keluhan pada saat pengkajian :


Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas dan batuk.

B. Riwayat Kesehatan Lalu


1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap sebulan sekali di Dokter/
Bidan. Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan selama hamil, ibu
hanya mengalami mual muntah dan oleh Dokter/ Bidan di berikan
obat anti mual (antiemetik)
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu klien mengatakn tidak riwayat terkena
radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil : ibu klien mengatakan
mengalami kenaikan berat badan selama hamil yaitu 12 kg
d. Riwayat imunisasi TT : ibu klien mengatakan selalu mendapatkan
imunisasi TT selama kehamilan
e. Golongan darah ibu : - golongan darah ayah : -
2. Intranatal care
a. Tempat melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : Partus normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : ibu klien mengatakan tidak ada komplikasi yang
dialami ibu setelah melahirkan

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : langsung menangis
APGAR : 8, 9, 10
BBL : 3000 gram
PB : 50 cm
Hal lain : -
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -

(Untuk semua usia)

o Klien belum pernah mengalami sakit.


o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimi yang berbahaya :
tidak ada
o Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya :
Anak mengalami perkembangan yang sama seperti saudaranya

C. Riwayat kesehatan keluarga


3

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti klien


Genogram

Ket:
: Laki-Laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien
III. RIWAYAT IMMUNISASI (Imunisasi Lengkap)

Waktu Reaksi setelah


No Jenis imunisasi Frekuensi Keterangan
pemberian pemberian
1 BCG 0 hari 1 kali Tidak ada -
2 DPT I 1 Bulan 1 kali Demam -

IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG


A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 3,5 kg
2. Tinggi badan : 51 cm
3. Waktu tumbuh gigi : Belum ada
Gigi tanggal : Belum ada
Jumlah gigi : Belum ada
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : Belum bisa
2. Duduk : Belum bisa
3. Merangkak : Belum bisa
4. Berjalan : Belum bisa
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : Belum bisa
6. Bicara pertama kali : Belum bisa
7. Berpakaian tanpa bantuan : klien masih berpakain dengan bantuan
orang lain

V. RIWAYAT NUTRISI
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan klien masih mendapatkan ASI.
B. Pemberian susu formula
Klien tidak diberikan susu formula.

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
4

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian


0 - 8 bulan ASI, susu formula 8 bulan
8 - sekarang ASI, susu formula, bubur Usia 8 bulan sampai
sekarang

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL


o Anak tinggal bersama : orang tua dan saudaranya di : rumah milik
sendiri
o Lingkungan berada di : Gang gang kecil
o Rumah dekat dengan : jalan raya tempat bermain : halaman rumah
Kamar klien : kamar klien bergabung dengan kamar orang tua
o Rumah ada tangga : tidak ada
o Hubungan antar anggota keluarga : baik
o Pengasuh anak : orang tua

VII.RIWAYAT SPIRITUAL
o Support sistem dalam keluarga : baik
o Kegiatan keagamaan : klien belum bisa mengikuti kegiatan
keagamaan

VIII. REAKSI HOSPITALISASI


A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena : klien mengalami demam, sesak
nafas, dan batuk.
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anaknya : iya
Perasaan orang tua saat ini : orang tua merasa tenang karena anaknya
sudah mendapatkan perawatan
Orang tua selalu berkunjung ke RS : orang tua berkunjung ke rumah
sakit ketika anaknya sakit
Yang akan tinggal dengan anak : orang tua
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak masih terlalu kecil, setiap dilakukan tindakan oleh dokter atau
perawat anak jarang menangis.
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Orang tua membawa anaknya ketika mengalami demam ke rumah sakit dan
keluarga sudah mengetahui penyebab anaknya sakit

D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan


pengobatan sebelumnya
Ibu klien mengatakan anak selalu rewel dan gelisah ketika mengalami
sakit.
5

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI


A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit


Selera makan Klien belum makan Klien belum makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit


1. Jenis minuman ASI ASI
2. Frekuensi minum 12 x sehari 12 x sehari
3. Kebutuhan cairan 800 cc 800 cc
4. Cara pemenuhan ASI ASI, cairan infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit


1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (waktu) 1 2/ 4 5 x sehari 1 2/ 4 5 x sehari
3. Konsistensi Lembek Lembek bercampur lendir
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Jam tidur
a. Siang 2 4 jam 3 4 jam
b. Malam 8 10 jam 7 8 jam
2. Pola tidur Efektif Terganggu
3. Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4. Kesulitan tidur Tidak ada Klien mengalami sesak
nafas

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada

olahraga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Mandi
a. Cara Dimandikan oleh Dimandikan oleh
orangtuanya orangtuanya
b. Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
c. Alat mandi Sabun Sabun
2. Cuci rambut
a. Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
b. Cara Dicuci oleh orang tuanya Dicuci oleh orangtuanya
3. Gunting kuku
6

a. Frekuensi 1 x minggu Tidak ada gunting kuku


b. Cara Menggunakan gunting
kuku
4. Gosok gigi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak ada gosok gigi
b. Cara Menggunakan sikat gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Kegiatan sehari-hari Makan, tidur Makan, tidur
2. Pengaturan jadwal Tidak ada pengaturan Tidak ada pengaturan
harian jadwal jadwal
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada menggunanakan Tidak ada menggunakan
aktivitas alat bantu aktivitas alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada kesulitan Klien tampak lemah
tubuh pergerakan tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit


1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi Belum sekolah Belum sekolah
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

X. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 142 x/menit
c. Suhu : 37,7 oC
d. Pernafasan : 37 x/menit
Berat badan : 3.5 kg
Tinggi badan : 51 cm
Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain menegani
status nutrisi :
Normal
Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & higyene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : distribusi rambut normal
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tektur rambut : tidak ada

Muka
Inspeksi
7

Simetris/tidak : simetris
Bentuk wajah : bulat
Gerakan abnormal : tidak ada
Ekspresi wajah : datar
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Data lain : bibir klien tampak pucat

Mata
Inspeksi
a. Palpebra : tidak edema, tidak radang
b. Sclera : tidak icterus
c. Conjungtiva : tidak radang, tidak anemis
d. Pupil : isokor
Refleks pupil terhadap cahaya : mengecil
e. Posisi mata : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Distribusi normal, tidak rontok, bersih
i. Keadaan visus :-
j. Penglihatan :-
Palpasi
Tekanan bola mata : < 21
Data lain : tidak ada

Hidung dan sinus


Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : normal
c. Keadaan septum : normal
d. Secret/cairan : terdapat sekret
Data lain : klien terpasang NGT, terpasang
O2 1 liter/menit

Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak diperiksa
b. Weber : tidak diperiksa
c. Swabach : tidak diperiksa
Pemeriksaan vestibuler : tidak ada
Data lain : tidak ada
8

Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) Keadaan gigi : gigi tampak putih bersih
2) Karang gigi/karies : tidak ada
3) Pemakain gigi susu : klien masih menggunakan gigi susu
b. Gusi : tidak ada peradangan
c. Lidah : bersih
d. Bibir
1) Cianosis/pucat/tidak : sianosis
2) Basah/kering/pecah : kering
3) Mulut berbau/tidak : tidak berbau
4) Kemampuan bicara : baik dan lancar
Data lain : tidak ada

Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada

Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba
b. Kaku kuduk/tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesar
Data lain : tidak ada
Thorax dan pernafasan
Bentuk dada : pigeon chest
Irama pernafasan : irregular
Pengembangan di waktu bernafas : tidak simetris, sebelah kiri kurang
mengembang
Tipe pernafasan :
Data lain : menggunakan otot bantu pernafasan,
tampak retraksi dinding dada
Palpasi
a. Vokal fremitus : tidak terkaji
b. Massa/nyeri :-
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara nafas tambahan : Ronchi pada paru sebelah kiri
Perkusi : Redup
Data lain : tidak ada

Jantung
Palpasi
Ictus cordis :-
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : lub
b. BJ II : dub
9

c. BJ III : tidak ada


d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada

Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka/tidak : tidak

Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran
b. Lien : tidak ada pembesaran
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 12 x/menit
Perkusi : tympani
Data lain : tidak ada

Genitalia dan anus : tidak ada kelainan


Ektremitas
Ektremitas atas
a. Motorik
1. Pergerakan kanan/kiri : aktif, normal, tidak ada kelemahan
2. Pergerakan abnormal : tidak ada
3. Kekuatan otot kanan/kiri : skala 5
4. Tonus otot kanan/kiri : + 2 (normal)
5. Koordinasi : seimbang
b. Refleks
1. Biceps kanan/kiri : normal
2. Triceps kanan/kiri : normal
c. Sensori
1. Nyeri : normal
2. Rangsang suhu : normal
3. Rasa raba : normal
Ektremitas bawah
a. Motorik
1. Gaya berjalan : normal
2. Kekuatan kanan/kiri : skala 5
3. Tonus otot kanan/kiri : +2 (normal)
b. Refleks
1. KPR kanan/kiri : normal
2. APR kanan/kiri : normal
3. Babinsky kanan/kiri : normal

c. Sensori
1. Nyeri : normal
2. Rangsang suhu : normal
3. Rasa raba : normal
Data lain
10

Tanda-tanda perangsangan selaput otak


a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig sign : tidak ada
c. Refleks brudzinski : tidak ada
d. Refleks lasegu : tidak ada
Data lain : tidak ada

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (0 6 TAHUN)


Usia (0 12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang
Tidak ditemukan masalah tumbuh kembang

XII. RENCANA TINDAKAN OPERASI


1. Persiapan (pre operasi) : tidak ada
2. Jenis operasi yang dilakukan : - Tgl :
3. Catatan penting lainnya :

XIII. TES DIAGNOSTIK


Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 09-03-2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda


HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.9 10.00-17.00 g/dl Colorimetric
Leukosit 8.0 4,65-10,3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.01 3.40-5.50 juta/ul Impedance
Hematokrit 46.1 39.00-59.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 261 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.7 * 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 92.2 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates
MCH 27.7 * 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 30.1 * 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 33.4 * 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 53.9 * 25.0-40.0 % Impedance
MID% 12.7 * 4.0-11.0 % Impedance
Gran# 2.70 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 4.3 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID# 1 ribu/ul Impedance
KIMIA
GINJAL
Ureum 6* 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
Creatinin 0.5 * 0.7-1.4 mg/dl Jaffe

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 23-02-2017

Konvesional SI
Pemeriksaan
Hasil Nilai rujukan Satuan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA
CRP -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif
Kualitatif
11

Pemeriksaan Thorax
Tanggal pemeriksaan 23-02-2017
Gambaran Broncopneumonia

Pemeriksaan USG Kepala


Tanggal pemeriksaan 01-03-2017
Tak tampak kelainan. Tak tampak gambaran cerebral asphyxia

Pemeriksaan MSCT scan kepala


Tanggal pemeriksaan 09-03-2017
Arachnoid space lobus temporal kiri lebar disbanding kanan dengan sulci
gyri lebar dan dalam kesan atrophy lobus temporal kiri. Tak tampak SOL/
infeksi brain parenkim

XIV. THERAPY SAAT INI

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Infus D5 Per 1000 mL: Indikasi: 1000 ml/ IV
NS glucose 55 Untuk mengatasi deidrasi, 24 jam
gr, NaCl 4,5 menambah kalori, dan
gr, air untuk mengembalikan keseimbangan
larutan elektrolit
injeksi ad
1000 mL
Ampicilin Ampisilina Antibiotik Indikasi: 3x250 mg IV
Trihidrat Mastoiditis, infeksi
ginekologik, septi kemia,
endokarditis, meningitis,
kolesistitis, osteo mieletis yang
disebabkan oleh kumam
sensitif

Kontra Indikasi:
hipersensitif terhadap golongan
penisilin
Gentamicin Gentamisina Antibiotik Indikasi: 1x50 mg IV
Sulfat Pneumonia, kolesistisis,
peritonitis, septi kemia,
pyelonefritis, infeksi kulit,
inflamasi pada tulang panggul,
endokarditis, meningitis,
listeriosis, tularaimia,
brucellosis pes, pencegahan
infeksi setelah pembedahan

Kontra Indikasi:
Myasthenia gravis
Zycin Azithromycin Keras Indikasi: 2x150 mg IV
Infeksi saluran nafas dan
bawah, kulit dan jaringan
lunak. Uretritis dan servisitis
12

non-GO karena Chlamydia


trachomatis

Kontraindikasi:
hipersensitifitas pada zycin
(Azithromycin ) dan antibiotika
makrolidum lainnya.

XV. ANALISA DATA

Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 06-03- DS: Eksudat dalam Ketidakefektifan
2017/ 15.00 1. Ibu klien mengatakan anaknya batuk alveoli bersihan jalan nafas
2. Ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas

DO:
1. RR = 37 x/menit
2. Tampak retraksi dinding dada
3. Anak tampak gelisah
4. Bibir tampak pucat

2 06-03- DS: Penyakit Hipertermia


2017/ 15.00 1. Ibu klien mengatakan anaknya demam (pneumonia)

DO:
1. T = 37,7oC
2. HR = 142 x/menit
3. RR = 37 x/menit
4. Klien tampak gelisah
5. Bibir tampak sianosis
6. Kulit klien teraba hangat

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat
dalam alveoli
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (pneumonia)

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervenstion Rasional
NANDA
1 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Atur posisi pasien 1. Memaksimalkan
bersihan jalan intervensi selama untuk pengembangan ekspansi paru
nafas 1x24 jam jalan maksimal rongga
berhubungan nafas klien dada
dengan eksudat menjadi efektif 2. Kaji keefektifan 2. Menunjukkan
dalam alveoli dengan kriteria pemberian oksigen keefektifan terapi
hasil: dan terapi lain yang diberikan
1. Klien dapat 3. Kaji keefektifan obat 3. Mengetahui efek
bernafas resep obat yang telah
dengan mudah diberikan
2. Frekuensi nafas 4. Kaji frekuensi 4. Mengetahui
dan irama kedalaman dan upaya kebutuhan oksigen
normal pernafasan klien
13

3. Dapat 5. Kaji suara nafas 5. Mengetahui adanya


mengeluarkan tambahan suara nafas
sputum tambahan
6. Pindahkan pasien 6. Mencegah pasien
dari satu sisi tempat dekubitus karena
tidur ke sisi yang tirah baring yang
lainnya setiap 2 jam lama
7. Pertahankan 7. Mengencerkan
keadekuatan hidrasi sekret
8. Kolaborasi 8. Mengencerkan
pemberian terapi sekret
aerosol, nebulizer,
dan perawatan paru
lain sesuai protocol
2 00007 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Monitor aktivitas 1. Mengetahui tanda-
berhubungan intervensi selama kejang tanda kejang untuk
dengan penyakit 1x24 jam suhu menetukan terapi
(pneumonia) selanjutnya
tubuh klien dalam
2. Monitor hidrasi 2. Mencegah dehidrasi
batas normal yang akan
dengan kriteria menyebabkan
hasil: kenaikan suhu tubuh
1. Suhu tubuh klien
klien dalam 3. Monitor TTV 3. Mengetahui tanda-
renttang normal tanda hipertermia
2. RR dan HR 4. Pantau warna kulit 4. Tanda dari
dalam rentang dan suhu kulit peningkatan suhu
tubuh adalah kulit
normal
tampak kemerahan
3. Tidak ada
5. Selimuti pasien 5. Mencegah
perubahan hilangnya
warna kulit kehangatan tubuh
6. Tingkatkan intake 6. Kekurangan intake
cairan dan nutrisi caira akan
menyebabkan
dehidrasi dan
peningkatan suhu
tubuh
7. Kompres pasien pada 7. Menurunkan suhu
lipatan paha dan tubuh
aksila
8. Kolaborasi 8. Mencegah dehidrasi
pemberian cairan
intravena 9. Menurunkan suhu
9. Kolaborasi tubuh
pemberian antipiretik

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
Nanda
1 06-03- 00031 1. Atur posisi pasien untuk 1. Klien tampak berkurang
2017/ pengembangan maksimal sesaknya
16.00 rongga dada
2. Kaji keefektifan pemberian 2. Klien merasa berkurang
oksigen dan terapi lain sesaknya
3. Kaji keefektifan obat resep 3. Ibu klien mengatakan anaknya
masih batuk
4. Kaji frekuensi kedalaman 4. RR = 37 x/menit, tampak
dan upaya pernafasan retraksi dinding dada
5. Pertahankan keadekuatan 5. Klien terpasang infus D5 NS
14

hidrasi 1000cc/24 jam

2 06-03- 00007 1. Monitor aktivitas kejang 1. Ibu klien mengatakan klien


2017/ tidak ada mengalami kejang
16.40 2. Monitor hidrasi 2. Klien terpsang infus D5 NS
1000 cc/24 jam
3. Monitor TTV 3. T = 37,7oC
HR = 142 x/menit
RR = 37 x/menit
4. Pantau warna kulit dan suhu 4. Kulit klien tampak merah dan
kulit teraba hangat
5. Selimuti pasien 5. Anak tampak memakai selimut

6. Tingkatkan intake cairan 6. Klien minum susu formula


dan nutrisi setiap 2 jam sekali sebanyak
120 cc
7. Kompres pasien pada 7. Kulit klien teraba hangat
lipatan paha dan aksila
8. Kolaborasi pemberian 8. Terpasang infus D5 NS
cairan intravena 1000cc/24 jam
9. Kolaborasi pemberian 9. Suhu tubuh klien menurun
antipiretik setelah diberikan antipiretik
3 07-03- 00031 1. Atur posisi pasien untuk 1. Klien tampak berkurang
2017/ pengembangan maksimal sesaknya
10.00 rongga dada
2. Kaji keefektifan pemberian 2. Klien merasa berkurang
oksigen dan terapi lain sesaknya
3. Kaji keefektifan obat resep 3. Ibu klien mengatakan anaknya
masih batuk
4. Kaji frekuensi kedalaman 4. RR = 37 x/menit, tampak
dan upaya pernafasan retraksi dinding dada
5. Pertahankan keadekuatan 5. Klien terpasang infus D5 NS
hidrasi 1000cc/24 jam

4 07-03- 00007 1. Monitor aktivitas kejang 1. Ibu klien mengatakan klien


2017/ tidak ada mengalami kejan
11.00 2. Monitor hidrasi 2. Klien terpsang infus D5 NS
1000 cc/24 jam
3. Monitor TTV 3. T = 37,7oC
HR = 142 x/menit
RR = 37 x/menit
4. Pantau warna kulit dan suhu 4. Kulit klien tampak merah dan
kulit teraba hangat
5. Selimuti pasien 5. Anak tampak memakai selimut
6. Tingkatkan intake cairan dan 6. Klien minum susu formula
nutrisi setiap 2 jam sekali sebanyak
120 cc
7. Kompres pasien pada lipatan 7. Kulit klien teraba hangat
paha dan aksila
8. Kolaborasi pemberian cairan 8. Terpasang infus D5 NS
intravena 1000cc/24 jam
9. Kolaborasi pemberian 9. Suhu tubuh klien menurun
antipiretik setelah diberikan antipiretik
5 08-03- 00031 1. Atur posisi pasien untuk 1. Klien tampak berkurang
2017/ pengembangan maksimal sesaknya
12.00 rongga dada
2. Kaji keefektifan pemberian 2. Klien merasa berkurang
oksigen dan terapi lain sesaknya
3. Kaji keefektifan obat resep 3. Ibu klien mengatakan anaknya
masih batuk
4. Kaji frekuensi kedalaman 4. RR = 37 x/menit, tampak
dan upaya pernafasan retraksi dinding dada
5. Pertahankan keadekuatan 5. Klien terpasang infus D5 NS
15

hidrasi 1000cc/24 jam

6 08-03- 00007 1. Monitor aktivitas kejang 1. Ibu klien mengatakan klien


2017/ tidak ada mengalami kejang
12.00 2. Monitor hidrasi 2. Klien terpsang infus D5 NS
1000 cc/24 jam
3. Monitor TTV 3. T = 37,7oC
HR = 142 x/menit
RR = 37 x/menit
4. Pantau warna kulit dan 4. Kulit klien tampak merah dan
suhu kulit teraba hangat
5. Selimuti pasien 5. Anak tampak memakai selimut

6. Tingkatkan intake cairan 6. Klien minum susu formula


dan nutrisi setiap 2 jam sekali sebanyak
120 cc
7. Kompres pasien pada 7. Kulit klien teraba hangat
lipatan paha dan aksila
8. Kolaborasi pemberian 8. Terpasang infus D5 NS
cairan intravena 1000cc/24 jam
9. Kolaborasi pemberian 9. Suhu tubuh klien menurun
antipiretik setelah diberikan antipiretik

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nomor Analisa Perencanaan


Jam Respon Subjektif Respon Objektif
No Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) (O)
Nanda (A) (P)
1 06-03- 00031 Ibu klien RR = 32x/menit, Masalah Interveni
2017/ mengatakan HR = 105 belum dilanjutkan
16.30 anaknya masih x/menit tampak teratasi
sesak retraksi dinding
dada.
2 06-03- 00007 Ibu klien T = 38,8oC, kulit Masalah Intervensi
2017/ mengatakan teraba hangat, belum dilanjutkan
16.30 anaknya demam klien tampak teratasi
gelisah
3 07-03- 00031 Ibu klien RR = 38x/menit, Masalah Interveni
2017/ mengatakan HR = 111 belum dilanjutkan
12.00 anaknya masih x/menit tampak teratasi
sesak retraksi dinding
dada.
4 07-03- 00007 Ibu klien T = 37,6oC, kulit Masalah Intervensi
2017/ mengatakan teraba hangat, belum dilanjutkan
12.00 anaknya demam klien tampak teratasi
gelisah
5 08-03- 00031 Ibu klien RR = 37x/menit, Masalah Intervensi
2017/ mengatakan HR = 110 belum dianjutkan
12.00 anaknya masih x/menit tampak teratasi
sesak retraksi dinding
dada.
6 08-03- 00007 Ibu Klien T = 37 Masalah Intervensi
2017/ mengatakan sudah Kulit teraba teratasi dilanjutkan
12.00 tidak demam hangat, klien sebagian
tampak tenang
16

Banjarmasin, Maret 2017


Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(...) (......................................)