ASKEP JIWA WAHAM

LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

1. Masalah Utama :

Perubahan isi pikir : waham

2. Proses terjadinya masalah

a. Pengertian

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien
(1).

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya
( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

b. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga
diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)

c. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai
dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah
beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

3. a. Pohon masalah

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Kerusakan komunikasi verbal

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :

1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

2. Kerusakan komunikasi : verbal

3. Perubahan isi pikir : waham

4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2.Data yang perlu dikaji :

1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1). Data subjektif

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka
membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai /
merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri

2). Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi
marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

1. Kerusakan komunikasi : verbal

1). Data subjektif

klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik

2). Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata
kurang

c. Perubahan isi piker : waham ( .)

1). Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan,

keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

2). Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas,
ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga diri rendah

1). Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

2). Data objektif

klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin
mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

4. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham

3. Perubahan isi pikir : waham(..)berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

1. Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2. Tujuan khusus :

3. 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Rasional : hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan

interaksinya

Tindakan :

1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima
keyakinan klien saya menerima keyakinan anda disertai ekspresi menerima, katakan
perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham
klien.

1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan
menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.

1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri
 1. 2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Rasional : dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan
perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya
memikirkannya

Tindakan :

2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis.

2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
(kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri).

2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak
ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

1. 3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Rasional : dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat
merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan kien tersebut
sehungga klien merasa nyaman dan aman

Tindakan :

3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di
rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan
tenaga (buat jadwal jika mungkin).

3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

1. 4. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari
pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada

Tindakan :

4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

1. 5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses
penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat

Tindakan :

5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping
minum obat.

5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara
dan waktu).

5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

1. 6. Klien dapat dukungan dari keluarga

Rasional : dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses
penyembuhan klien

Tindakan :

6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.

6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003

2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.

Bandung: RSJP.2000

4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk

pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

5. ..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20

22 Novembr 2004. unpublished

Semarang, 23 Mei 2005

Pembimbing Mahasiswa

Rohani Aziz, SK.p Sugiharti Kumala Dwi PW

G6B 205 038

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

WAHAM KEBESARAN PADA KLIEN Sdr. SW

DI R.X RSJ DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

I. IDENTITAS PASIEN

Inisial : Sdr. SW
Umur : 29 Tahun

Alamat : Pati

Pendidikan : SMA

Tanggal pengkajian : 18 Mei 2005

1. II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke rumah sakit karena bicara kacau, mengamuk dengan cara melempar barang-
barang, mengancam keluarganya.

Masalah : resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

1. III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien pernah dirawat di rumah sakit, ini adalah untuk yang 3x. Selama proses penyembuhan
di rumah, tidak ada yang mengontrol pengobatannya. Klien minum obat sendiri, karena oleh
keluarga dianggap sudah sembuh.

Dalam keluarga secara genogram tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti pasien.
Setelah lulus sekolah SMA pasien menjadi melanjutkan ke UNTAG tetapi hanya 1 semester
saja, kemudian mencoba mencari pekerjaan tidak dapat-dapat. Pernah bekerja menjadi juru
karcis pada salah satu stadion tapi terus keluar.

Dalam keluarga klien mengatakan benci terhadap kakaknya G karena merasa cemburu bila
klien berbicara dengan istri kakaknya.

Masalah :

Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik dan Koping, keluarga inefektif ;

ketidakmampuan

Harga diri rendah

IV. FISIK

Tanda-tanda vital : T : 120 / 70 mmHg RR : 18 x/ menit

N : 78 x / menit S : 37 o C

BB :49 Kg TB : 153 cm

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala : rambut hitam, kotor tetapi tidak ada ketombe, kering

Mata : ada serumen di sudut mata, konjungtiva tidak anemis, sclera putih

Telinga : bersih, tidak mengalami penurunan pendengaran

Hidung : bersih, tidak ada masalah dengan peghiduan

Mulut dan gigi: gigi kekuningan, tanggal 5 gigi klien mengatakan tetap gososk gigi sehari 2
kali pagi dan sore

Dada : retraksi dada kuat, simetris, tidak ada keluhan nyeri dada

Abdomen : tidak ditemukan asites, ataupun adanya massa

Ekstremitas Atas & bawah : kulit kering, bersisik, kuku tangan dan kaki bersih

Tangan kanan bertato : Nabi Mohammad, tangan kiri : Donya Kiamat

Keluhan fisik yang dirasakan pasien adalah badan lemas dan kadang pusing.
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

28

Keterangan :

: Klien : laki-laki

: Meninggal : wanita

: Tinggal Serumah

Komunikasi dalam keluarga tidak mengalami hambatan. Klien tinggal satu rumah dengan ibu
kandungnya, ayah sudah meninggal. Hambatan dalam komunikasi keluarga hanya pada
hubungan dengan kakak kandung no 1 (Mas G), dimana klien merasa komunikasinya kurang
harmonis karena klien selalu merasa dimarah oleh sang kakak, sang kakak merasa cemburu
jika Sdr. SW datang kerumahnya dan menemui istrinya.

1. Konsep diri

1. Citra tubuh

Kien mengatakan bahwa keseluruhan bagian tubuhnya dari kepala sampai dengan kaki
disenangi. Tidak ada yang tidak disenangi.
 1. Ideal diri

Saat ini yang menjadi keinginan pasien bisa sembuh trus di jemput pulang dan bisa bekerja,
lalu bisa menikah dan punya anak. Pasien sebelum masuk RSJ tidak mempunyai pekerjaan,
di rumah hanya duduk-duduk saja..

1. Peran

Tugas klien sebelum sakit, selama dirumah tidak banyak, biasanya memberi makan ayam dan
burung, menyapu dll jarang dilakukan. Klien senang dengan peran yang diterima di
rumahnya. Di masyarakat, klien tidak pernah menjadi pengurus Karang taruna, tetapi aktif
ikut dengan teman-teman pemuda kalau ada acara olah raga : sepakbola.

1. Identitas diri

Sebelum dirawat di RSJ, klien tidak bekerja, hanya duduk-duduk saja, merasa terganggu
dengan predikat pengangguran.Di rumah klien senang bisa berkumpul bersama dengan
teman-teman karang taruna Yang dikeluhkan klien saat ini adalah merasa tidak enak sama
tetangga, dicap sebagai laki-laki pengangguran

1. Harga diri

Pasien merasa kalau dirinya menjadi anak yang baik, teman-teman main juga banyak. Tetapi
karena belum bekerja dan cuma dirumah saja sang kakak sering marah-marah sering marah
pada klien. Disamping itu sang kakak melarang klien kerumahnya apalagi disaat sang kakak
tidak di rumah. Klien mengatakan sang kakak merasa cemburu kalau klien ke rumah dan
menemui istrinya. Padahal klien Cuma ingin menonton TV saja, dan ketemu dengan
keponakan. Klien juga mengatakan dia masuk rumah sakit ini juga karena dianggap sakit oleh
sang kakak jadi dimasukkan ke RSJ

Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

Pasien mengatakan kalau dirinya senang dengan kumpul-kumpul bersama karang taruna
tetapi hanya sebatas bermain sepakbola, teman-teman dan lingkungan masih mau menerima
dia.

4. Spiritual

Agama pasien adalah Islam tetapi klien tidak menjalankan sholat. Alasan karena Tuhan sudah
datang dan membisikkan padanya bahwa dia adalah Nabi Muhammad. Jadi tidak sholat
Tuhan tidak bakalan marah.

Masalah :

Halusinasi dengar

Waham keagamaan
 1. VI. STATUS MENTAL

1. Aktivitas motorik

Tidak menunjukan adanya gelisah ataupun lesu.

1. Interaksi selama wawancara

Selama proses wawancara klien kooperatif, kontak mata baik dengan perawat dan pasien lain.
Tidak bermusuhan. Tetapi kadang cenderung defensive dalam hal wahamnya karena klien
selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran bahwa dirinya adalah Nabi
Muhammad.

1. Memori

Klien masih mampu mengingat memori baik jangka panjang dan memori jangka pendeknya
dengan baik.

1. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dengan baik ketika menjawab pertanyaan dari perawat dan
mampu melalakukan penghitungan angka-angka dengan baik.

1. Kemampuan Penilaian

Klien tidak mengalami gangguan penilaian baik yang ringan ataupun yang bermakna. Klien
mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa harus di bantu orang lain.

1. Persepsi

Klien dahulu selama di rumah sering mendengar suara-suara yang asalnya dari Tuhan yang
mengatakan dialah sang wahyu sang Nabi Muhammad itu. Klien juga mengatakan pernah
Tuhan datang menemui dirinya. Orang lain tidak akan mampu melihat Tuhan.

Masalah : halusinasi dengar dan lihat

1. Alam perasaan

Pasien tidak merasa sedih ataupun, putus asa. Klien hanya merasa kenapa keluarganya belum
datang ke Rumah Sakit untuk menjemputnya. Padahal klien merasa tidak sakit.

1. Proses Pikir

Dalam wawancara klien tidak mengalami gangguan dalam pembicaraan, tidak berbelit-belit
dan sampai pada tujuan.

1. Isi pikir
Klien menganggap dirinya Nadi Muhamad. Klien mengatakan sering dahulu mendengar
suara dan bertemu dengan Tuhan dan Tuhan mengatakan bahwa dia adalah Nabi Muhammad
itu. Kuburan Nabi Muhammad di Mekkah itu bohong..

Masalah keperawatan : Proses pikir, perubahan: waham keagamaan

1. Tingkat kesadaran

Pasien terlihat biasa saja, tidak menunjukkan adanya bingung dll. Klien masih mampu
berorientasi terhadap waktu tempat, tanggal dl, klien hanya menunggu tidak sabar kenapa
saudaranya belum datang menjemputnya.

1. Daya tilik diri

Pasien mengingkari penyakit yang diderita dan merasa tidak sakit. Klien mengatakan kalau
Tuhan datang dan membisikkan padanya bahwa dia adalah Nabi Muhammad kenapa di
bilang sakit oleh kakaknya dan keluarganya.

1. VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ. Mengganti pakaian kalau
ada instruksi untuk mengganti.

1. Kehidupan sehari-hari

Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu membersihkan diri
setelah BAB atau BAK, mampu mengganti pakaian sendiri tetapi menunggu ada kata ganti
baju Pak T, Klien bisa mandi sendiri sehari 2X, tetapi jarang gosok gigi. Klien mampu
mengenakan pakaian sendiri, dalam berpakaian sesuai dengan yang harus dipakai. Klien
mampu merapikan diri dengan menyisir rambut tetapi klien jarang mencuci rambut memakai
sampo.

1. Nutrisi

Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ dan selalu dihabiskan. Klien
suka dengan minuman susu. Berat badan stabil, kadang naik kadang turun tetapi tidak terlalu
berlebihan. BB sekarang 49 kg

1. Istirahat dan tidur

Klien bisa tidur, dalam sehari tidur 5-6 jam, siang hari klien bisa tidur walaupun tidak sering.
Persiapan klien sebelum tidak ada biasanya ngantuk langsung ke tempat tidur, melamun
sebentar dan tidur kemudian. Sedangkan aktivitas setelah bangun tidur adalah klien pergi ke
kamar mandi untuk mencuci muka.

1. Penggunaan Obat
Klien selama di RSJ diberi obat sehari 2 x yaitu bersamaan makan pagi dan makan malam.
Reaksi obat yang dirasakan tidak ada

1. Pemeliharaan Kesehatan

Dari keluarga tidak mendapatkan informasi. Klien mengatakan biasanya kalau yang
membawa kontrol adalah ibunya (merupakan sistem pendukung klien yang paling dekat) Jika
ada keluhan biasanya ibunya juga membawa ke puskesmas terdekat.

1. Kegiatan didalam rumah

Klien menyatakan nanti kalau sampai dirumah akan membantu ibunya untuk bekerja seperti
menyapu rumah, mencuci baju Klien juga berjanji akan selalu membicarakan permasalahan
dengan keluarga.

1. Kegiatan diluar rumah

Hanya kegiatan bermain sepakbola dengan karang taruna yang biasa diikuti klien
/masyarakat.

1. VIII. MEKANISME KOPING

Sebelum masuk RSJ kien jika marah maka dia akan mengamuk dengan cara melempar
barang-barang. Tetapi setelah di RSJ mengamuk itu sudah tidak dirasakan lagi.

Masalah : resti mencederai diri, orang ain dan lingkungan

1. IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Pasien mempunyai merasa tidak mempunyai masalah dengan keluarganya termasuk dengan
lingkungan masyarakat sekitar didaerahnya. Tetapi ketika dengan Kakaknya G, klien merasa
dibohongi dan sering dimarah-marah.

1. X. PENGETAHUAN

Pasien mengatakan pernah sekolah selesai SMU di UNTAG fakultas hokum tetapi hanya
sampai semester 1 saja. Klien merasa bahwa selama sekolah tidak pernah juara dan tidak
bodo-bodo amat.

1. XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: Skizofrenia Paranoid

Terapi medik : (dari tanggal 7 Mei 2005 s/d 21 Mei 2005)

Chlorpromazine 2 X 100 mg

Trihexylphenidil 2 X 2 mgHaloperidol 2 X 5 mg
7 Mei 2005 Injeksi Diasepam 1 ampul

Pemeriksaan lab : tgl 9 Meil 2005

WbC : 6.8 K/ ul Glukosa Sewaktu : 99 mg / 100 ml

Lym : 21 %/L Urea : 32,1mg / 100 ml
RBC : 5.62 m / ul Creatinin : 1.88 mg / 100 ml
LED 1 jam : 4 mm / jam Cholesterol : 165 mg / 100 ml
LED 2 jam : 8 mm / jam Trigliserid : 196 mg / 100 ml
Protein Total : 6,70 mg/ 100 ml SGOT : 16 Unit / L
HB 17.4 gr/dl SGPT : 13 Unit / L
Hct 51,1 g% Uric acid 3,.8520 mg
MCV 30,8 fl MCHC 33,99/dl
MCH 29.2 pg MCHC 33.2 g/dl

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Halusinasi : dengar dan visual

4. Proses pikir, perubahan : waham keagamaan

1. XIII. POHON MASALAH

Halusinasi Resiko mencederai diri, orang lain

dan lingkungan

Tidak efektifnya

penatalaksanaan

regiment terapeutik

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tidak efektifnya koping keluarga

Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

1. XIV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

S:

Klien dibawa ke rumah sakit karena mengamuk, bicara

kacau dengan cara melempar barang-barang dan
mengancam keluarganya
Resiko mencederai diri,
1 Merasa dibohongi oleh kakaknya dan seingnya marah orang lain dan
lingkungan
Dicurigai oleh kakaknya karena merasa cemburu

O:
S:

Klien mengatakan: Tuhan sudah datang dan

membisikkan padanya bahwa dia adalah Nabi
Muhammad SAW.

Klien mengatakan bertemu dengan Tuhan dan dialah

Sang Nabi Muhammad
Gangguan proses pikir :
2
waham keagamaan
Aku ini Nabi Muhammad

O:

Tangan kanannya bertato: Nabi Muhammad

Tangan kanan bertato: Donya kiamat

3 S:

Selama dirumah sering mendengar suara yang asalnya

dari Tuhan, yang mengatakan bahwa dialah sang wahyu
sang Nabi Muhammad

Klien mengatakan Tuhan datang dan menemui dirinya

Orang lain tidak akan mampu melihat Tuhan

O:
 Tangan kanannya bertato: Nabi Muhammad

Tangan kanan bertato: Donya kiamat

Selalu berusaha mempertahankan pendapatnya bahwa

dialah Nabi Muhammad