1 Prevencion Accidentes Cerebrovasculares

CURSO SOBRE
PREVENCION DE
LOS ACCIDENTES
CEREBRO-
VASCULARES EN
LA PRACTICA
MEDICA.
Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social Curso sobre prevencin de los accidentes Rev.1 Pgina 1 de 46
cerebrovasculares en la prctica mdica.
NDICE
1. DEFINICION..............................................................................................3
2. CLASIFICACION......................................................................................3
2.1 Segn tiempo de evolucin....................................................................4
2.2 Segn su origen......................................................................................4
3. ETIOLOGIA...............................................................................................6
4. FISIOPATOLOGIA...................................................................................6
5. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS. CLASIFICACION.................8
6. EPIDEMIOLOGIA...................................................................................18
7. DIAGNOSTICO........................................................................................20
7.1 Evaluacin urgente...............................................................................20
7.2 Evaluacin diferida..............................................................................21
8. PREVENCION PRIMARIA....................................................................22
8.1 Definicin.............................................................................................22
8.2 Estrategias............................................................................................22
8.3 Clculo del riesgo cardiovascular........................................................23
8.4 Actuacin sobre factores de riesgo......................................................24
8.5 Prevencin cardioemblica..................................................................30
8.6 Recomendaciones.................................................................................30
9. PREVENCION SECUNDARIA..............................................................31
9.1 Definicin.............................................................................................31
9.2 Accin sobre los riesgos modificables.................................................31
9.3 Tratamiento farmacolgico..................................................................32
9.4 Ciruga carotdea..................................................................................40
9.5 Ictus agudo...........................................................................................40
10. ICTUS AGUDO......................................................................................41
10.1 Cuidados generales..........................................................................41
10.2 Tratamiento de la isquemia cerebral en fase aguda.........................42
11. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO TRAS EL ALTA

HOSPITALARIA....................................................................................42
1. DEFINICIN
Es un trastorno a nivel circulatorio cerebral, caracterizado por su brusca

aparicin, y que implica una alteracin del flujo sanguneo. El dao tisular
se produce por la falta de oxigenacin en los tejidos. El factor tiempo es muy
importante a la hora de instaurar un tratamiento, ya que vamos a tener una
menor necrosis tisular si la zona sometida a isquemia reanuda el flujo cuanto
antes.
Los sntomas que va a presentar dependen del territorio cerebral

afectado por la disminucin del flujo sanguneo y son variados, pero en
general los ms frecuentes son:
- Prdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo

(hemiparesia).
- Asimetra de la boca.
- Alteracin de la sensibilidad en cara, brazo y/o pierna de un

lado del cuerpo (hemihipoestesia)
- Trastornos de la comunicacin, como disartria o afasia.
- Prdida sbita de visin o parcial en uno o ambos ojos (amaurosis

fugax)
2. CLASIFICACIN
CLASIFICACION
ATAQUE ISQUMICO
TRANSITORIO
x Segn el tiempo de evolucin Establecido
INFARTO CEREBRAL
En progresin
ISQUEMICOS 85% Aterotrombticos

x Segn su origen (Infarto) Cardioemblicos
Lacunar
HEMORRAGICOS 15% Hemorragia subaracnoidea
(hemorragia) Hemorragia parenquimatosa
2.1. Segn tiempo de evolucin.
Segn el tiempo de evolucin se puede clasificar en distintos tipos:
1. Ataque isqumico transitorio, de breve duracin y con

recuperacin completa de la funcin alterada en menos de 24 horas
(habitualmente en menos de una hora).
2. Infarto cerebral. Conjunto de manifestaciones clnicas consecuentes

a una alteracin del flujo sanguneo en un territorio enceflico
determinado con dficit neurolgico de ms de 24 horas. Puede ser:
a) Establecido: No se modifica, dura ms de tres semanas
b) En progresin: Si el dficit aumenta durante ms de 24

horas y evoluciona empeorando.
3. Demencia vascular y demencia multinfarto. Secuela de uno o

varios infartos cerebrales en la que predomina el deterioro
cognitivo.
2.2 Segn su origen.
Por su origen pueden clasificarse en isqumicos, de los que son casi el

85% del total de ACV o hemorrgicos 15% restante.
9Isqumicos
Dentro de los isqumicos se pueden clasificar en funcin de la

causa de la isquemia en: Aterotrombticos. Si la causa es un trombo
o cogulo que se forma superpuesto a una placa de ateroma, y
produce estenosis en los vasos. Se agrava con una elevada
concentracin de plaquetas, de hemates y una hipercoagulabilidad
de la sangre.
- Cardioemblicos. Si el embolo o trombo proviene de la regin

cardiaca y al liberarse llega a circulacin cerebral. Aqu la
pared de la arteria cerebral no tiene problemas.
- Lacunar. (De laguna, por su forma redondeada y su pequeo
tamao).Cuando hay oclusin de las pequeas arterias profundas
por degeneracin de la pared arterial debido a un cuadro
denominado lipohialinosis o por microateromas. Es de
pequeo tamao y suele localizarse en territorio vascular
profundo. Esta degeneracin hialina de la pared, que se relaciona
a hipertensin arterial y es ms frecuente en diabticos,
constituye un 20% de los ACV.
9Hemorrgicos
En los hemorrgicos, posteriormente a la rotura del vaso,

continua el dao tisular por la presin en las estructuras
adyacentes por el edema generado, y tambin como
consecuencia del vasoespasmo que se produce por la liberacin
de sustancias del endotelio daado: histamina, serotonina,
endotelina, etc.
Dentro de los hemorrgicos tenemos dos tipos:
- Hemorragia subaracnoidea. Producida frecuentemente por la

rotura de un aneurisma intracraneal preexistente, casi siempre
congnito, que vierte la sangre al espacio leptomenngeo. La
sangre se acumula en las cisternas basales y alrededores del
aneurisma. Suele cursar con una cefalea occipitonucal de
inicio brusco casi siempre tras un esfuerzo fsico. Otros
sntomas posteriores son: nauseas, vmitos, alteracin de la
consciencia y fotofobia. Es ms frecuente en personas
relativamente jvenes (40-60 aos).
La mortalidad es relativamente alta y depende de la

situacin clnica el iniciar tratamiento.
- Hemorragia parenquimatosa. Se produce por rotura de un

vaso en el tejido cerebral, con el posterior edema y necrosis
isqumica local producida por el desplazamiento del tejido.
Las manifestaciones son variables y dependen de la
localizacin y extensin del territorio afectado.
3. ETIOLOGA
Las causas de los ICTUS son variadas. Las principales son:
- Arteriosclerosis. Inflamacin crnica con depsito graso en

la pared arterial que se incrementa con la edad; sin
embargo existen algunos factores de riesgo que la pueden
acelerar: hipertensin arterial crnica, diabetes, aumento del
colesterol y el consumo del tabaco. El control de stos
disminuye la probabilidad de tener una complicacin
cardiovascular en aquellas personas predispuestas.
- Embolias o pequeos cogulos procedentes habitualmente del

corazn.
- Hemorragias cerebrales: son debidas a la rotura de la pared

arterial y se relacionan con la presin arterial crnica o
malformaciones de las arterias o venas cerebrales.
4. FISIOPATOLOGA
El flujo que irriga el cerebro (FSC) normalmente es constante. El

valor normal oscila entre 50-100 ml/100g de tejido cerebral/min. Al
disminuir por alguna causa, sea hemorrgica o isqumica se origina una
zona de penumbra isqumica que va a intentar compensarse gracias a
la circulacin colateral y si no degenerar a necrosis tisular (infarto). Los
mecanismos son efectivos si logran compensar la disminucin del flujo antes
del fallo de la membrana celular, ya que esto conlleva irremediablemente a
la muerte celular. Para aumentar la presin de perfusin o se disminuye
la presin intracraneal o se desobstruye el vaso, y para disminuir las
resistencias vasculares se disminuye la viscosidad de la sangre o se dilata el
lecho arterial.
La necrosis tisular se debe principalmente al fallo del aporte de
oxigeno, que repercute en una disminucin de la produccin de ATP y la
cascada de reacciones metablicas consiguientes. Se estimula la gliclisis
anaerobia y la formacin de lactato, que van a acidificar el medio extra e
intracelular. Esto desestabiliza el funcionamiento de otras enzimas. La
bomba de Na/k deja de funcionar por lo que aumenta la concentracin de
Na y Cl intracelular y la de K extracelular. Tambin entra agua
acompaando al Na por lo que se produce edema intracelular.
Estos cambios en la concentracin de los iones provocan la
despolarizacin de la membrana, por lo que se abren los canales de Ca,
con el consiguiente aumento de la concentracin de Ca
intracelular. Tambin aumenta la concentracin de Ca por fallo de
los mecanismos de eliminacin, como son la recaptacin por mitocondrias y
retculo endoplasmtico liso y la unin a protenas citoslicas como
cadmodulina o parvalbmina.
Toda esta situacin metablica se ve agravada por la

liberacin de neurotransmisores excitotxicos (glutamato, aspartato o
glicina) que activan receptores NMDA Y AMPA que tambin influyen en
la apertura de los canales de Ca.
La elevada concentracin de Ca intracelular provoca una disminucin

en la produccin de ATP, un aumento en la liberacin de neurotransmisores
excitotxicos y activacin de fosfolipasa A, que activa la va del cido
araquidnico produciendo eicosanoides, leucotrienos y tromboxano.
Otro incremento se da en la produccin de cidos grasos libres que van

a desencadenar a su vez la produccin de radicales libres y la peroxidacin
lipdica. Esto compromete la integridad de la membrana, crtica para la
supervivencia celular.
En todo el proceso de muerte celular es crucial el factor tiempo. Si
se instaura una terapia especifica y se logra una repercusin antes de 3-
6 horas, tiempo conocido como ventana teraputica, es posible
minimizar la lesin, aunque si el tiempo es mayor es posible que la lesin
empeore con la vuelta del flujo, ya que el oxigeno que llega puede
favorecer la produccin de radicales libres y la recirculacin puede provocar
un edema vasognico.
5. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS. CLASIFICACION.
Las tcnicas de estudio epidemiolgico han permitido identificar un

gran nmero de factores de riesgo para el ictus, lo que refleja la
heterogeneidad de este sndrome.
Uno de los aspectos esenciales en el abordaje de la patologa vascular

cerebral y objetivo sanitario de mxima importancia se basa en la prevencin
a travs de la identificacin y control de los factores de riesgo. Slo con el
adecuado control de la HTA se evitaran un 40% de los ictus.
En cualquier caso, la asociacin de factores de riesgo incrementa el

riesgo de ictus.
Los factores de riesgo se clasifican en:
a) Factores de riesgo no modificables

Son factores inherentes al propio individuo, sin posibilidad de
alterarlos.
x Edad.
Es el principal factor de riesgo para el ictus. Es
independiente de la patologa vascular isqumica y hemorrgica.
La incidencia de ictus aumenta ms del doble en cada dcada a
partir de 55 aos.
x Sexo.
La incidencia es mayor en el sexo masculino
(aproximadamente un 30%) y se presenta ms tempranamente. En
el caso de hemorragia subaracnoidea es ms frecuente en la mujer.
Aunque los hombres presentan ictus con mayor frecuencia y de
forma ms temprana, en ellos es la 3 causa de muerte, detrs de
la enfermedad isqumica coronaria y el cncer. Sin embargo, en
las mujeres es ms tardo y mortal, siendo la 2 causa de muerte
en Espaa y la primera en Aragn.
x Otros.
Se observan diferencias significativas en alguna raza o
grupos tnicos en cuanto a incidencia de ictus o mayor ndice de
algunas lesiones. Igualmente, los determinantes genticos
condicionan una agregacin familiar de casos.
b) Factores de riesgo modificables o potencialmente modificables
x Hipertensin arterial
Es el factor de riesgo, modificable, ms importante para el
ictus tanto hemorrgico como isqumico, encontrndose en casi el
70% de los pacientes con ictus. Es un factor independiente, incluso
de la edad.
El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con

la presin arterial, tanto en varones como en mujeres, y en todos los
grupos de edad.
El tratamiento de la HTA se asocia con una reduccin del

42% en el riesgo de sufrir un ictus. En el anciano el tratamiento de
la hipertensin arterial sistlica aislada disminuye el riesgo de ictus
un 36%.
Cuando se aade algn otro factor de riesgo se producir una

potenciacin exponencial.
La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado artico y

arterias crvico-cerebrales, produce lesiones ateromatosas y
lipohialinosis en las arteriolas perforantes del cerebro y facilita
las cardiopatas.
x Tabaquismo
Est reconocido como factor de riesgo independiente tanto

para la isquemia como para la hemorragia cerebral. Segn
estudios, los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir
un ictus que los no fumadores. El riesgo aumenta proporcionalmente
al nmero de cigarrillos /da y es mayor para mujeres
especialmente si son migraosas y toman anticonceptivos
recomendndose aquellos con dosis de estrgenos <50g/da. Los
fumadores pasivos tambin tienen un mayor riesgo de ictus.
El tabaco aumenta los niveles plasmticos de fibringeno y

otros factores de la coagulacin, aumenta la agregabilidad
plaquetar y el hematocrito, disminuye los niveles de HDL-
colesterol, aumenta la presin arterial y lesiona el endotelio
contribuyendo a la progresin de la aterosclerosis.
La supresin de este hbito reduce el riesgo de ictus al cabo de

unos pocos aos (3-5). El riesgo de ictus atribuible al tabaquismo es
menor en sujetos de edad avanzada.
x Diabetes
Se trata de un factor de riesgo independiente para el ictus

isqumico. Existe relacin directa entre el grado de intolerancia a la
glucosa y el incremento del riesgo.
Los pacientes con diabetes tipo II tienen un mayor

riesgo que los diabticos insulino-dependientes. Adems, el
riesgo es mayor para mujeres, siendo mximo en la quinta y
sexta dcadas de la vida.
Los ictus lacunares por oclusin de las arteriolas perforantes

son ms frecuentes en los pacientes con diabetes e HTA.
La diabetes contribuye a un incremento de la aterognesis y

de los niveles de fibringeno, factor VII y factor VIII, reduccin
de la actividad fibrinoltica, incremento de la agregacin y
adhesividad plaquetar, hiperviscosidad, disfuncin endotelial,
etc.Tras un ictus, la diabetes aumenta la mortalidad y morbilidad.
Segn un estudio reciente, con ms de 2000 pacientes, la
acarbosa reduce en un 35 % el riesgo relativo de sufrir un evento
cardiovascular en los diabticos, siendo la mejora ms pronunciada
en el infarto de miocardio. La acarbosa controla los niveles de
hiperglucemia postprandial y el estudio confirma que stos deben
ser controlados desde los estadios ms tempranos de la diabetes II .
Los resultados se mejoraban para los pacientes con intolerancia a
la glucosa frente a los diabticos ya que stos presentan un estado
ms avanzado de enfermedad aterosclertica.
x Cardiopatas
Las enfermedades cardacas ocupan el tercer lugar en

importancia entre los factores de riesgo para el ictus despus de la
edad y la HTA.
El infarto cerebral emblico de origen cardaco supone

alrededor de un 20% de los infartos cerebrales y su tasa de
recurrencia es muy superior al de otros tipos de enfermedad
cerebral vascular.
La fibrilacin auricular, puede ser:
Aislada, sin cardiopata subyacente

Con cardiopata:

x No valvular (hipertrofia ventricular por HTA, etc.)

x Valvular :
- Reumtica
- No reumtica
La causa ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA), representando

casi el 50% de todos los casos. En un 70% de los pacientes con FA sta es
de causa no valvular (FANV), el 20% es de origen reumtica y en un 10% es
una fibrilacin auricular aislada sin causa cardaca aparente.
El riesgo de ictus en los pacientes con FANV es de un 5% al ao,
incrementndose con la edad y la concurrencia de otros factores de riesgo
como la HTA, tabaco, diabetes o insuficiencia cardaca. Adems del
riesgo de ictus se asocia a un elevado nmero de infartos cerebrales silentes
detectados en un TAC y demencia vascular. Los ictus relacionados con la
FANV tienen una mayor mortalidad, recurren con mayor frecuencia y tienen
peor pronstico funcional que aquellos no asociados a esta patologa.
- La FA valvular (reumtica) se asocia con un riesgo 18 veces mayor

de ictus.
- La estenosis mitral es la valvulopata ms embolgena. Cuando se
asocia la FA se multiplica por 3 a 7 el riesgo embolgeno.
- El riesgo de ictus en la endocarditis infecciosa es del 15-20 %.
- En los pacientes con infarto de miocardio el ictus isqumico
se presenta como una complicacin en el (2-4)% de los pacientes.
CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS
Alto riesgo embolgeno Bajo riesgo embolgeno
x Fibrilacin auricular x Prolapso valvular mitral
(excepto la fibrilacin auricular x Calcificacin grave del anillo mitral
aislada) x Estenosis mitral sin fibrilacin auricular
x Prtesis valvulares mecnicas x Foramen oval permeable
x Estenosis mitral con fibrilacin auricular x Turbulencias en aurcula izquierda
x Infarto de miocardio reciente (1 mes) (smoke)
x Trombos en cavidades izquierdas x Aneurisma auricular septal
x Mixoma auricular x Estenosis artica calcificada
x Endocarditis infecciosa x Disfuncin ventricular izquierda
x Miocardiopata dilatada x Flutter auricular
x Acinesia segmentaria del ventrculo x Fibrilacin auricular aislada
izquierdo x Prtesis valvulares biolgicas
x Sndrome de seno enfermo x Insuficiencia cardiaca congestiva
x Hipocinesia segmentaria ventricular
izquierda
x Endocarditis trombtica no bacteriana
x Infarto de miocardio (!1 mes, 6 meses)
x Estenosis carotdea asintomtica
La aterosclerosis carotdea es un factor de riesgo de ictus

isqumico. El riesgo de sufrir un ictus aumenta con el grado de
estenosis arterial.
En la actualidad no est indicado realizar estudios

diagnsticos en la poblacin general con el fin de detectar estenosis
carotdeas asintomticas, reservndose stos para determinados
grupos de pacientes (fundamentalmente los que presenten soplos
carotdeos, con cardiopata isqumica o arteriopata perifrica) y
mltiples factores de riesgo vascular.
x AITs o ictus previos
El AIT es el preludio de un infarto cerebral al igual que la

angina de pecho (angor) lo es del infarto coronario.
Los pacientes que han sufrido un episodio isqumico

cerebral continan despus expuestos a riesgo alto de nuevos
episodios de recurrencia de accidente cerebrovascular u
otros cardiovasculares. El riesgo de sufrir un ictus durante el mes
siguiente al AIT se eleva al (4-8)%, en el primer ao llega hasta el
(10-12)% de casos, mantenindose despus un ndice anual de 5%.
La supervivencia a los 5 aos es nicamente del (50-55) %.
Todo AIT debe ser estudiado por un neurlogo, pues con el

tratamiento oportuno se evitan ms del 50% de las recurrencias
isqumicas.
El ictus establecido hace poco tiempo o no invalidante tiene

un riesgo subsiguiente de repeticin de nuevo ictus entre 6 y 9 %
anual, algo mayor que los AIT, alcanzando una tasa, a los 5 aos,
prxima al 40%. Del mismo modo, la mortalidad a los 5 aos
puede alcanzar al 50% de los pacientes.
x Hiperhomocisteinemia
Se trata de una anomala metablica debida a error congnito

o secundario a dficit de vitaminas B12 y B6, hipotiroidismo,
drogas o neoplasias. Se produce un dficit del enzima que convierte
la homocistina en metionina. La acumulacin de este producto
ejerce una agresin crnica contra la pared interna del vaso. El
riesgo de padecer accidente cerebrovascular se multiplica por 3.
Cuando se presenta de forma homocigota (menos de 1/300.000), se
producen trombosis en edad infantil. De forma heterocigota ( 50
aos) se produce una mayor incidencia de aterotrombosis. El uso de
complementos vitamnicos, de cido flico, B12 y B6 o la ingesta
de estos elementos en la dieta, disminuye la homocisteina y el
riesgo.
c) Otros factores de riesgo
x Dislipemias
La reduccin plasmtica de los niveles de LDL-

colesterol se correlacion con una importante disminucin en la
incidencia de cardiopata isqumica y de ictus (reduccin del
31%). Se ha demostrado que los niveles bajos de HDL-
colesterol representan un factor de riesgo independiente e
importante para el ictus isqumico.
Los niveles de lipoprotena se consideran un factor de

riesgo independiente para el desarrollo de la aterosclerosis
carotdea y para el ictus isqumico.
La hipertrigliceridemia es factor de riesgo importante para

la aterosclerosis pero no hay una clara relacin con el riesgo de
ictus.
x Alcohol
Tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de

ictus hemorrgico y a dosis elevadas aumenta el riesgo de
ictus isqumico al provocar hipertensin arterial,
alteraciones de la coagulacin, arritmias cardacas y
disminucin del flujo sanguneo cerebral. La intoxicacin
aguda de etanol tambin se relaciona con la enfermedad
cerebrovascular.
Algunas evidencias cientficas muestran un efecto

beneficioso cuando se trata de un consumo moderado de
alcohol, especialmente en forma de vino tinto, porque eleva el
HDL-colesterol, reduce la agregacin plaquetaria y los niveles de
fibringeno.
x Obesidad
Se encuentra una asociacin entre obesidad y mayor riesgo
de ictus. El riesgo aumenta al hacerlo el ndice de masa corporal
y es similar para ictus hemorrgicos o isqumicos. Puede ser
debido a la relacin comprobada entre obesidad e HTA,
dislipemia, hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa.
x Sedentarismo
Se observa una relacin inversa entre actividad fsica
y riesgo de ictus (hemorrgico o isqumico), tanto en varones
como en mujeres.
El ejercicio fsico aumenta la sensibilidad a la insulina,
reduce la agregacin plaquetar, reduce el peso y la presin
sangunea y aumenta los niveles de HDL-colesterol.
El ejercicio conveniente es de intensidad moderada.
x Consumo de drogas
Es una causa cada vez ms frecuente de ictus en
adolescentes y adultos jvenes.
La cocana y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian
con elevado riesgo de ictus isqumico y hemorrgico. El
consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ictus
hemorrgico.
La herona y el LSD tambin presentan riesgo (vasculitis,
endocarditis)
x Medicamentos
El uso de anticonceptivos orales con bajas dosis de
estrgenos (menos de 50 mcg) parece inducir slo un mnimo
riesgo de ictus si se trata de mujeres sin factores de riesgo
vascular. El riesgo aumenta de manera significativa en el caso
de fumadoras, hipertensas o diabticas. Tambin aumenta con
el uso prolongado de anticonceptivos (ms de 6 aos) sobre
todo en mujeres mayores de 36 aos.
Los ergotamnicos y anabolizantes tambin se han

relacionado con el ictus.
Con la terapia hormonal sustitutoria se ha observado un

incremento en el riesgo de infarto cerebral isqumico.
Recientemente la Agencia Espaola de Medicamentos ha

comunicado que la utilizacin de los antipsicticos olanzapina
y risperidona en el tratamiento de pacientes ancianos con
psicosis o trastornos de conducta asociados a demencia
puede incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular.
El 1 de octubre de 2004 se retira del mercado el

rofecoxib, debido a que los resultados de un ensayo clnico
demuestran que en tratamientos prolongados incrementa el
riesgo de accidentes cardiovasculares graves (especialmente
infarto agudo de miocardio e ictus) en comparacin con placebo.
x Dieta
El consumo excesivo de sal (que aumenta la presin

arterial) o el dficit de folato, vitamina B6 y vitamina B12 (que
se asocia a hiperhomocisteinemia), incrementan el riesgo de ictus.
x Migraa
Es una causa reconocida aunque infrecuente en pacientes

jvenes. El riesgo aumenta cuando se asocia a otros factores
como edad mayor de 35 aos, tabaquismo, anticonceptivos
orales, hipertensin o diabetes.
x Enfermedades hematolgicas
Las que con mayor frecuencia predisponen a la isquemia

cerebral son:
- Trombocitosis
- Policitemia:
- Leucocitosis
- Aumento plasmtico del fibringeno
- Hipercoagulabilidad. Puede ser debida a diferentes causas.
Otros factores, pueden ser:
1) Estrs:
Aunque los datos epidemiolgicos son limitados, algunos

estudios han mostrado que el estrs mental es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular. Se piensa que puede aumentar la
actividad simptica produciendo elevacin de la tensin arterial y de
la frecuencia cardiaca, reduciendo adems la sensibilidad insulnica.
2) Anemia de clulas falciformes: secundaria a una alteracin en

los genes que codifican la hemoglobina, es poco frecuente en la
raza blanca, no as en la raza negra.
3) Hiperuricemia: segn estudios recientes se ha establecido que la
hiperuricemia es un predictor de ictus en pacientes con diabetes
mellitus no insulino-dependiente, independientemente de otros
factores de riesgo cardiovascular.
6. EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad vascular (cardiaca y cerebral), una verdadera

epidemia, es la primera causa de muerte en los pases desarrollados. Su
incidencia aumenta exponencialmente con la edad.
En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada

100.000 habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-100
casos por 1000 habitantes segn el rango de edad. Los datos obtenidos tanto
de incidencia como de prevalencia varan probablemente segn la
metodologa utilizada.
De todas las personas que padecen un ictus un 20 % fallecen, un 30

% sobrevive con grandes discapacidades, un 25 % queda con secuelas
moderadas que no les impide valerse por s mismos y el 25 % restante se
recupera completamente.
La tasa de recurrencia es tambin alta, en torno al 4-14 % por ao.
En nuestro pas, es la primera causa de muerte para las mujeres y la

segunda para los varones, as como la primera causa de invalidez
permanente entre las personas adultas. Adems son la segunda causa de
demencia, tras la enfermedad de Alzheimer.
En los estudios de poblacin, el infarto cerebral aterotrombtico y

lacunar son los tipos ms comunes de ictus isqumico y son los responsables
de casi las dos terceras partes de los casos.
7. DIAGNOSTICO
Se aplica el mtodo clnico clsico, que comienza con la historia
clnica recopilando los datos respecto a sus antecedentes personales,
factores de riesgo vascular, enfermedades sistmicas, ictus previos,
tratamientos, circunstancias en las que apareci la clnica (hora, esfuerzo
previo) sntomas principales etc. siguiendo con la exploracin fsica en la
que se incluye una valoracin neurolgica usando escalas que cuantifican
de forma fiable y precisa la gravedad del ictus su progresin y su desenlace
como son la Escala Neurolgica Canadiense, la NIH o la Escala de coma
de Glasgow y se sigue con la seleccin de las pruebas complementarias para
el correcto y temprano diagnostico de los diferentes tipos y en especial, la
etiologa de las enfermedades cerebrovasculares. Es necesario distinguir
entre:
x Evaluacin urgente, basada en los estudios precisos para hacer una

estimacin inicial del problema y su tratamiento precoz
x Evaluacin diferida orientada a la bsqueda de la causa.
7.1 Evaluacin urgente.
Todo paciente con un dficit (motor, sensitivo, lenguaje) de aparicin

brusca debe ser remitido de forma urgente a un hospital, an cuando el dficit
haya revertido (AIT).
Es necesario saber que algunos de los ictus isqumicos
pueden beneficiarse de repermeabilizacin con tratamiento fibrinoltico, al
igual que se hace con el infarto cardiaco, pero eso supone ser atendido por un
neurlogo y tener el estudio completo en las tres horas siguientes al debut.
Al ingreso de un paciente con sospecha de ICTUS debe realizarse:
x Valoracin clnica completa.
x TAC craneal que permite diferenciar entre ictus hemorrgico o

isqumico, ya que aunque la clnica puede ser similar el tratamiento
es muy diferente y tambin permite distinguir otras causas de
disfuncin neurolgica como los tumores.
x Electrocardiograma y placa de trax. El primero nos puede indicar
las causas del ICTUS como son la fibrilacin auricular o el infarto
de miocardio. La radiologa torcica nos informa sobre el tamao
y configuracin del corazn, la existencia de una insuficiencia
cardiaca congestiva y la presencia de una patologa artica o
pulmonar.
x Anlisis de sangre y orina para:
- Hemograma completo, velocidad de sedimentacin
- Ionograma, glucemia y bioqumica renal
- El tiempo de protombina y parcial de tromboplastina
- Un rastreo de drogas de abuso en sangre y orina puede dar

la clave de la etiologa de un ictus en un paciente joven
7.2 Evaluacin diferida.
Si ya han pasado varios das (5-7) desde el evento, el riesgo de

progresin o recurrencia es menor y se considera aceptable no remitirlo a
un servicio de urgencias, pero si debe remitirse a su neurlogo para
evaluacin diferida.
Con ella se pretende llegar al diagnostico etiolgico ms preciso

posible. Aun as de un 30 % a un 40% de los casos no encontramos
suficientes evidencias clasificando entonces el ICTUS como de origen incierto
o indeterminado.
La investigacin causal del ictus isqumico y del AIT puede ser

ampliada, segn los hallazgos de las pruebas anteriores con:
x Resonancia magntica. No es necesaria en todos los casos. Es la

tcnica de mayor sensibilidad y mejora el diagnostico topogrfico
del infarto cerebral. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico
de las trombosis venosas intracraneales.
x Ultrasonografia doppler. Mtodo eficaz para el examen de
las arterias, para el diagnstico de estenosis arteriales en el ictus
aterotrombtico y para descartar lesiones carotdeas en pacientes
con sospecha de ictus cardioemblico. Es una tcnica no invasiva e
inocua, de fcil realizacin y relativamente barata.
x Eco cardiografa. Se realiza en pacientes jvenes con ictus,

cuando hay sospecha de cardioembolismo, y en pacientes con
cardiopata conocida.
x Angiografa. La arteriografa es la tcnica que ofrece mejor

visualizacin de la localizacin, la extensin y las
caractersticas de las estenosis arteriales intra y extracraneales
pero es una tcnica con riesgos. Por ello en caso de isquemia slo
debe realizarse en pacientes con estenosis>50% en el doppler y
como paso previo a la endarterectoma de cartida. En los
pacientes menores de 45 aos es una practica diagnostica
habitual y es la tcnica de eleccin en los aneurismas cerebrales.
Para el estudio etiolgico del ictus hemorrgico suele ser suficiente la

neuroimagen (TAC y RM) y la angiografa cerebral, pudindose ampliar la
investigacin segn las sospechas clnicas.
8. PREVENCIN PRIMARIA
La prevencin, tanto primaria como secundaria, es la estrategia ms

eficiente para tratar las enfermedades vasculares.
8.1 Definicin
La prevencin primaria engloba todas las medidas encaminadas a

evitar la incidencia de la enfermedad cerebrovascular en la poblacin sana.
Se incluyen todas las medidas, tanto higienico- dietticas como teraputicas
destinadas al control de aquellos factores de riesgo que son
modificables.
8.2 Estrategias
Existen dos tipos de estrategias habituales en prevencin primaria:
1) Estrategia de alto riesgo que consistira en la identificacin de los

pacientes que presenten los factores de riesgo ms conocidos como
hipertensin, fibrilacin auricular, diabetes, dislipemia, obesidad,
tabaquismo etc. y tratarlos adecuadamente. Esto puede y
debe llevarse a cabo a travs de los controles peridicos
obligatorios que realizan las empresas, a travs de cualquier
consulta mdica bien en los centros de salud como en las oficinas
de farmacia en cualquier control de tensin arterial o anlisis
sanguneo.
2) Estrategia de masas consistente en la realizacin de campaas

educativas y publicitarias multimedia, que llegan a toda la
poblacin razonando el significado de los factores de riesgo: la
hipertensin aumenta el riesgo de ictus en 10 veces, el riesgo
atribuido al tabaquismo es de un 12 %, o que la obesidad aumenta el
riesgo entre un 15 y un 25% y se advirtiera de los beneficios que
obtendran con medidas sencillas como: Reduccin del consumo de
sal, realizar ejercicio fsico, cuidar la alimentacin para reducir el
sobrepeso y las dislipemias etc. Por ejemplo la reduccin de 2-
3 mm de Hg. de tensin arterial reduce en 10% la incidencia de
ICTUS.
8.3 Clculo del Riesgo Cardiovascular.
Basado en el estudio Framingham nos indica la probabilidad de padecer

un evento cardiovascular en los prximos 10 aos.
Los factores de riesgo que utiliza son:
- Edad
- Niveles de colesterol
- HDLc
- Presin arterial sistlica con y sin tratamiento
- Tabaquismo.
Limitaciones del clculo:
x Ofrece un riesgo coronario no cardiovascular como es el ictus

isqumico, pero ambos estn relacionados segn:
RCV= RC x 1,31
x Slo es til en prevencin primaria.
x No es vlido cuando el paciente slo presenta un factor de riesgo.
x La poblacin espaola tiene en general un riesgo menor que el

estimado para poblacin norteamericana (por efecto protector que
hasta ahora ha tenido la dieta mediterrnea)
x Para pacientes con diabetes mellitus, se estima de entrada que su

riesgo es como el que ya ha padecido un evento cardiovascular.
8.4 Actuacin sobre factores de riesgo.

La actuacin en prevencin primara se encamina a evitar la
aparicin de nuevos casos de accidentes cerebrovasculares instaurando en
la poblacin hbitos de vida saludables que conlleven al control de:
a) La hipercolesterolemia
b) La erradicacin del tabaquismo
c) El control de HTA
d) El control de la diabetes mellitas
e) El control de la obesidad
f) La erradicacin del sedentarismo
8.4.1 Modificacin del estilo de vida.

Obesidad y sobrepeso

Un exceso de peso conduce a un aumento de la presin
arterial, del colesterol, disminuye el HDLc y predispone a la diabetes
mellitus, factores todos de gran importancia en la prevencin del
ICTUS. El IMC (Indice de masa corporal) nos valora el estado
nutricional de una persona.
IMC= Peso (Kg) / altura2 (m)
Peso adecuado IMC 19-25 Kg/m2
Sobrepeso IMC 26-30Kg/m2
Obesidad IMC 31-40 Kg/m2
Obesidad mrbida IMC > 40 Kg/m2
Cuando se aumenta el ndice de masa corporal de un hombre

tambin aumenta su riesgo de desarrollar un ictus, segn estudio
presentado en la LIII Reunin Anual de la Academia Americana de
Neurologa, cada incremento de una unidad del ndice de masa corporal
se asociaba con un aumento del 6% del riesgo de desarrollar un ictus.
Tambin es importante la localizacin de esta grasa, la obesidad

abdominal se relaciona con mayor riesgo cardiovascular. Los valores del
permetro abdominal (cintura) con riesgo son:
Permetro abdominal Hombres ! 102

(con riesgo) Mujeres ! 88
Si hay obesidad abdominal y el IMC >30 el riesgo cardiovascular real

es mayor al calculado.
La prdida de ms de 4,5 Kg. en caso de sobrepeso y obesidad

gracias a la alimentacin y la dieta es capaz de reducir el riesgo de ictus.
Debemos establecer una dieta con un aporte calrico de acuerdo a

las necesidades diarias y compuesto por:
Aporte calrico
Hidratos de carbono 55-60%
30%
Saturadas 10 %
Grasas
Poliinsaturada 7 %
Monoinsaturada 15 20 %
Protenas 10 15 %
Colesterol 300 mg/dia
Fibra ! 30 g/dia
Debemos limitar las grasas de nuestra dieta limitando el consumo de

carne, no sobrepasando de 150-200 g diarios y comer los cortes magros,
con menos grasa. Consumir leche y derivados lcteos semi o desnatados, no
tomar ms de cuatro huevos a la semana y utilizar siempre aceite de oliva
tanto para frer como para aliar.
Por otra parte hay que aumentar el consumo diario de frutas y

vegetales ya que contienen nutrientes esenciales como, potasio, cido flico
y vitaminas antioxidantes como la C, la E y los beta-carotenos, que protegen
contra el ictus.
Tambin hay que reducir el consumo de sal a 6 gr totales diarios

(aadida y la contenida en los alimentos. (Siendo la media espaola de 10-12
gr da)
Erradicacin del tabaquismo.

El cese del tabaquismo reduce en un 50% el riesgo de accidente

cerebrovascular.
Restriccin de las bebidas alcohlicas.

La relacin entre consumo de alcohol e ictus no es lineal. Parece que el

consumo moderado esta asociado con un menor riesgo de accidente
cerebrovascular mientras que el consumo de alcoholes fuertes se asocia
con un mayor riesgo.
El consumo de ms de 21 unidades de alcohol a la semana en hombres
aumenta el riesgo. En el caso de las mujeres no se deber pasar de las 10
unidades a la semana pues absorben ms cantidad de alcohol.
La intervencin en este factor consistira en no iniciar el consumo en

los abstemios y conseguir un consumo moderado en todos aquellos que
consumen alcohol.
Para el clculo de las unidades se utiliza la formula siguiente:
N de unidades = Graduacin alcohlica x cantidad/ 1000
Erradicacin del sedentarismo.

Se recomienda la practica de un ejercicio aerbico de una intensidad

moderada que suponga una frecuencia cardiaca de 60-85% de su mxima
terica (sta se calcula restando a 220 la edad del individuo en aos).
Este ejercicio debe incorporarse de forma habitual en su vida,

practicndose durante 30-45minutos 3 4 veces a la semana.
8.4.2 Hipertensin arterial. Inicio del tratamiento
La hipertensin arterial es el factor de riesgo modificable ms

importante y el de mayor prevalencia. Tanto el aumento de la presin
sistlica como la diastlica incrementan el riesgo de ictus. Cifras superiores
a 140 mm Hg de sistlica y de 90 mm Hg de diastlica requieren intervencin
teraputica. Las cifras ideales dependen del paciente pero son por debajo
de 130/80. Para ello se valorara la existencia o no de otros factores de riesgo
agrupando a los individuos en tres grupos de riesgo:
x Riesgo A: De riesgo bajo, sin patologa cardiovascular ni dao en

rgano diana y sin otros factores de riesgo mayores ( edad,
sexo, predisposicin familiar tabaquismo, exceso de colesterol
total y de LDLc, dficit de HDLc y diabetes mellitus)
x Riesgo B: De riesgo moderado, sin patologa cardiovascular y sin
dao en rgano diana pero existe 1 ms factores de riesgo
mayores pero ninguno es diabetes mellitus.
x Riesgo C: Riesgo alto existe patologa cardiovascular y/o dao

en rgano diana o existe diabetes mellitus.
Estudios americanos (JNC VI Ed.), han calificado la presin arterial

como:
x Normal P sistlica <130 diastlica < 85.

x Normal-alta P sistlica 130-139 diastlica 85-89.
x Hipertensin de grado I P sistlica 140-159 90-99 de diastlica.
x Hipertensin de grado 2 Sistlica de 160-179 diastlica de 100-
109.
x Hipertensin de grado 3 Sistlica 180 diastlica de 110.
Segn el grupo de riesgo y su presin arterial la actuacin teraputica

sera:
Presin arterial Riesgo A Riesgo B Riesgo C

Normal alta Modificacin del Modificacin del
Farmacoterapia
130 139/85 - 89 estilo de vida estilo de vida
Modificacin del Modificacin del
HTA grado 1
estilo de vida estilo de vida Farmacoterapia
140 159/90 - 99
hasta 12 meses hasta 6 meses
HTA grado 1 y 2
Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia
! 160 / ! 100
Se estima que un descenso de 6 mm Hg de la presin diastlica en

los casos que est elevada, determina una reduccin del riesgo de ictus de un
42% y en el anciano el tratamiento de la HTA sistlica aislada disminuye el
riesgo de ictus un 36%. Es importante sealar que un descenso brusco de la
presin sangunea podra estar asociado a una mayor morbilidad
cardiovascular.
El tratamiento antihipertensivo clsico son los diurticos y los beta-
bloqueantes sobretodo en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda,
pero actualmente los IECAs como Ramipril y el lorsartn, un ARAII,
demuestran una mayor efectividad en la prevencin del ictus.
Concretamente el lorsartn demostr reducir un 25% ms que el atenolol el
riesgo de ictus, cifra que aumentaba al 40% en el caso de los pacientes
ancianos con hipertensin sistlica aislada.
Hay que tener en cuenta que menos del 50% de los hipertensos en
tratamiento tienen un buen control de este factor de riesgo, por lo que hay
que insistir en la reevaluacin peridica y el cumplimiento del tratamiento.
8.4.3 Dislipemia
Aunque la hipercolesterolemia es un factor importante para la

enfermedad coronaria, su asociacin con un mayor riesgo de ictus ha sido
muy discutida.
Sin embargo, recientemente en dos estudios prospectivos con

estatinas se ha demostrado la disminucin de los ictus en los pacientes
dislipmicos tratados.
Dada la relacin entre hiperlipidemia y aterosclerosis es importante

tratar este factor de riesgo, sobre todo en los casos en que existan otros. Se
aconsejan las recomendaciones del National Colesterol Education Program
III (NCEPIII) donde segn el nivel de riesgo vascular de los pacientes:
x Hbito tabquico.
x HTA.
x HDLc< 40mg/dl.
x Historia familiar de cardiopata isqumica prematura.
x Edad: en varones 45 aos y en mujeres 55.
x Enfermedad cardiaco coronaria o riesgo equivalente por ejemplo.
diabetes mellitas.
Se establece el nivel de LDL a tratar:
Objetivo Iniciar cambio en
CATEGORIA DEL Iniciar tratamiento
LDL EVT en mg/dl de
RIESGO farmacolgico si LDLc es:
(mg/dl) LDLc
ECC o riesgo equivalente ! 130
100 ! 100
(RCV ! 20 %) (opcional entre 100 y 130)
2 factores RCV: 10-20% ! 130
130 ! 130
(RCV 20 %) RCV: 10%!160
0-1 factor ! 190
160 ! 160
(RCV 10 %) (opcional entre 160-189)
ECC: Enfermedad cardiaco coronaria

EVT: Estilo de vida teraputico
RCV: Riesgo cardiovascular
Es interesante sealar que valores de HDLc >60 mg /dl se considera un

factor de riesgo negativo. El tratamiento farmacolgico de eleccin son las
estatinas (simvastatina) ya que no slo evita la progresin de la placa
ateromatosa si no que produce un efecto vasodilatador indirecto,
inhibiendo la proliferacin celular y tambin la trombognesis y la agregacin
plaquetaria.
8.4.4 Diabetes mellitus
En los pacientes diabticos debe prestarse atencin al tratamiento

de la tensin arterial, el tratamiento agresivo de la hipertensin se ha
asociado a una disminucin del riesgo de ictus del 44%.
Las guas de tratamiento del AIT recomiendan cifras de tensin arterial

en diabticos inferiores a 130/85 y valores de LDLc < 100 mg /dl
8.5 Prevencin cardioemblica.
x La fibrilacin auricular es la ms importante como factor de riesgo de

ictus. Actualmente se recomienda el tratamiento con anticoagulantes
manteniendo un INR de 2-3 excepto en los menores de 65 aos con
FA aislada sin otros factores de riego en los que se recomienda AAS
300mg/d as como en aquellas personas en las que la anticoagulacin oral
este contraindicada.
El resto de las patologas: valvulopatas (fundamentalmente la
estenosis mitral), prtesis valvular se recomienda el mismo tratamiento y
en el caso de la cardiopata isqumica se recomienda adems el uso de
estatinas tanto en normo como hipercolesterolmicos.
x En la estenosis carotdea asintomtica se aconseja el control de los

factores de riesgo asociados, utilizacin de antiagregantes plaquetarios
en los casos de alto riesgo y slo en casos seleccionados considerar la
posibilidad de endarterectomia (pacientes con estenosis carotdea
asintomtica entre el 60-99% y una expectativa de vida al menos de cinco
aos) y en centros con una morbi-mortalidad perioperatoria <3%.
8.6 Recomendaciones.
x Modificacin de los hbitos dietticos, erradicacin del tabaquismo y el

consumo excesivo de alcohol, erradicacin del sedentarismo.
x Control de la presin arterial en adultos, como mnimo a partir de los 40

aos y al menos cada dos aos.
x Control de la diabetes mellitus, sobre todo la presin arterial en estos
pacientes.
x Control de la dislipemia, niveles de LDLc, tratamiento con estatinas

en pacientes con isquemia miocrdica.
x No al uso indiscriminado de antiagregantes plaquetarios como medida

preventiva en la poblacin general dado que no reduce la incidencia de
ictus isqumico y aumenta el ictus hemorrgico, hemorragia digestiva, etc.
9. PREVENCION SECUNDARIA
9.1 Definicin.
La prevencin secundaria tiene como objetivo evitar o disminuir la

recurrencia de ictus una vez que ste ha tenido lugar.
Las principales acciones preventivas se centran en influir sobre
los factores de riesgo modificables, establecer medidas especficas de
tratamiento farmacolgico en funcin de mecanismo etiopatognico de la
enfermedad y en la endarterectomia carotdea.
9.2 Accin sobre los factores de riesgo modificables.
a) Antihipertensores.
No todas las medidas preventivas que vimos anteriormente

(Prevencin Primaria), se pueden aplicar justo en el momento en que
se ha producido un ictus. En la fase aguda no estn indicados los
hipotensores, salvo en pacientes con cifras superiores a 220/120 mm
de Hg. Se han demostrado dainos los hipotensores (orales o
sublinguales) que se usaban y perjudican los mecanismos de
compensacin del flujo sanguneo cerebral.
Aqu a diferencia de lo que ocurre en Prevencin Primaria, la

reduccin de la presin arterial puede aumentar la isquemia cerebral y
agravar los problemas en un primer momento.
En Prevencin Secundara las cifras de P.A. recomendables son

de 130 - 85, para conseguir estos valores los frmacos de eleccin son
los IECA, aunque es mucho ms importante conseguir unas buenas
cifras que con qu frmacos.
Tanto el RAMIPRIL 10 mg/da (estudio HOPE) como el

perindopril 4 mg/da e indapamida 2.5 mg/da (estudio PROGRESS)
han demostrado una reduccin del riesgo de ictus en un 43%.
b) Hipolipemiantes: Recientes estudios han demostrado la efectividad de

las estatinas (Simvastatina, Pravastatina) en la prevencin
secundaria del AIT e ictus isqumico con antecedentes de
cardiopata isqumica, observndose una reduccin de ictus en un
tercio de los pacientes
Segn el tipo de ictus se iniciar el tratamiento con estatinas en
funcin de los valores de LDL, pero si se trata de ictus isqumico no
emblico y con antecedentes de infarto de miocardio, aun en
normocolesterolemia, est indicado el tratamiento con estatinas.
c) Hipoglucemiantes: El riesgo de infarto entre la poblacin diabtica

sin historia de accidente vascular previo es comparable al de la
poblacin no diabtica que ya ha sufrido un infarto.
9.3 Tratamiento farmacolgico.
Segn la etiopatogenia del Ictus instauraremos un tratamiento u otro:
a) Ictus de origen aterotrombotico: Se recomienda el uso

de antiagregante plaquetario a diario. El uso de estos frmacos ha
hecho disminuir la recurrencia de la enfermedad, pues reducen el
riesgo de episodio vascular (infarto cerebral, de miocardio muerte
de causa vascular) en una cuarta parte de los pacientes con AIT IC
previos, independientemente del sexo, edad, raza, hipertensin
diabetes.
No se aconseja el uso de anticoagulantes orales, salvo en

pacientes seleccionados con contraindicacin intolerancia a la
aspirina u otros antiagregantes. En este caso debemos prestar
especial atencin al control del INR. INR: Indice normalizado de
actividad de protombina.
b) Ictus de origen cardaco cardioemblico: En la isquemia de

etiologa cardioemblica han adquirido gran importancia los
anticoagulantes orales, tanto en prevencin primaria como
secundaria.
Los niveles aconsejables de anticoagulacin se determinan

mediante el INR para cada una de las diferentes etiologas.
- F.A no valvular: Hay estudios en los que se demuestra una

reduccin de la tasa de recurrencia de IC de un 66% en los
pacientes tratados con anticoagulantes orales, frente al 15% del
grupo tratado con Aspirina. Se recomienda anticoagulacin oral
(INR 2-3) en los pacientes con F.A. que han presentado isquemia
cerebral. En los menores de 65 aos no hay beneficio mayor con
anticoagulantes que con AAS.
- Cardiopata reumtica (valvulopata reumtica y

embolismos recurrentes) y prtesis mecnicas: Se aconseja
mantener el INR en el lmite superior (2.5-3) asociar aspirina
100 mg/da.
- Pacientes con antecedentes de infarto de miocardio e IC:

La anticoagulacin oral ser permanente si hay dilatacin y
disfuncin del ventrculo izquierdo.
- Prolapso mitral con AIT previo: Antiagregantes (Aspirina

100 mg/da), pero si hay recurrencias instauraremos la
anticoagulacin oral (INR 2-3).
- Aneurisma de fosa oval: Anticoagulante con INR 2-3.
c) Ictus lacunar: Al ser este un ICTUS asociado a la existencia

de HTA e hiperglucemia el tratamiento adems de la terapia
antiagregante, incluir terapia antihipertensiva y antidiabtica.
d) Ictus hemorrgicos: El tratamiento ser hospitalario y

depender de la localizacin, etiologa y tamao de la hemorragia.
El paciente estar en reposo y el tratamiento ser sintomtico
(cefalea, vmitos, agitacin, trastornos en la coagulacin...). La
hipertensin slo debe tratarse si es superior a 170/100 mm Hg.
La hipertensin intracraneal y el edema cerebral se tratan

con agentes hiperosmticos (Manitol 20% iv y Dexametasona iv.)Se
valorar el tratamiento quirrgico.
Tal y como acabamos de ver el tratamiento farmacolgico de los

Ictus se basa en la terapia antitrombtica.
Se utilizan dos tipos de frmacos:
1) Antiagregantes plaquetario
2) Anticoagulantes
9.3.1 Antiagregantes plaquetarios
En la actualidad se utilizan principalmente como antiagregantes:

Aspirina, triflusal, clopidrogel y ticlopidina.
x Acido acetil saliclico.
Inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa que evita, va

cido araquidnico, la formacin del tromboxano A2, potente
vasoconstrictor y agregante plaquetario.
Todava hoy la dosis es un asunto de debate, se recomienda

300 mg/da, pero el margen oscila entre 30 y 1300 mg/da. Se trata
de utilizar la dosis ms eficaz con el menor riesgo posible de
hemorragia gstrica.
Reduce el riesgo de nuevos eventos vasculares respecto a

placebo en un 25 %. La reduccin de riesgo relativo combinado de
ictus, infarto de miocardio muerte vascular es slo del 13%.Es
frmaco de primera eleccin.
Los pacientes en tratamiento con AAS que sufren un nuevo
episodio, presentan un riesgo muy alto de tener otro ictus. En estos
casos es aconsejable revisar el diagnstico etiolgico y sustituir la
aspirina por otro antiagregante de diferente mecanismo de accin.
x Clopidrogel.
Inhibe la agregacin plaquetaria va ADP.

Bloquea los receptores de membrana que son los que
activan el complejo glicoproteina GP IIb /IIIa, que es un receptor
para el fibringeno en la superficie plaquetaria. Es un derivado de la
tienopiridina.
Es una molcula muy parecida a la ticlopidina, con un
mecanismo de accin similar, pero sin presentar los graves efectos
secundarios (neutropenia, trombocitopenia y hepatopatas).
El clopidrogel est reemplazando a la ticlopidina por su

mayor perfil de seguridad e igual eficacia.
La dosis teraputica es de 75 mg/ 24 horas.
Es ms eficaz que la aspirina en la prevencin del ictus

aterotrombtico (8% de beneficio extra).
Se considera tratamiento de primera eleccin en:
- Ictus aterotrombtico.
- Casos de recidiva.
- Pacientes en los que el AAS est contraindicado.
- Pacientes de alto riesgo.
x Ticlopidina.
Impide la agregacin plaquetaria va ADP. Es algo ms

eficaz que el AAS a dosis altas en prevencin secundara
(I c t u s , cardiopata isqumica y ateropata perifrica), reduce un
12% ms el riesgo de ICTUS no fatal.
La dosis teraputica es de 500 mg/ da repartidos en dos

tomas.
Los pacientes pueden presentar neutropenia grave (2%),

trombocitopenia y hepatopata durante los tres primeros meses de
tratamiento, por eso es obligatorio realizar controles analticos
quincenales durante ese periodo.
Hoy su uso est limitado a los pacientes que ya lo estaban

tomando con anterioridad.
x Triflusal.
Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria y mnimamente la

ciclooxigenasa vascular.
Inhibe la AMP-c fosfodiesterasa, lo que produce un aumento

del AMPc intraplaquetario. Es un derivado del AAS (trifluorado).
La dosis habitual es de 300 mg/12 horas. Su eficacia es similar

a la de la aspirina.
x Dipiridamol:
Inhibe la fosfodiesterasa elevando los niveles de AMPc y

GMPc. Se usa combinado con AAS a dosis bajas, dipiridamol 400
mg/ da y AAS 50 mg/ da.
En la actualidad esta combinacin todava est en estudio,

pero no est teniendo una amplia aceptacin. En Espaa no est
comercializada la asociacin.
x Otros: Sibrafiban, Xemilobafiban, Orbofiban
Son antagonistas del receptor GP II b / III a de la membrana

plaquetaria. Por ahora no se ha demostrado su beneficio frente al
AAS.
Adems de su accin antiagregante, poseen efectos
anticoagulantes y fibrinolticos.
9.3.2 Anticoagulantes.
x Acenocumarol:
Anticoagulante que impide la regeneracin fisiolgica de la

Vitamina K.
ste dficit de vitamina K bloquea la formacin de los
factores de coagulacin II, VII, IX, X.
El efecto mximo se consigue a las 24-48h. y perdura
otras 48h. tras la suspensin del tratamiento. Las dosis son
individualizadas y se ajustan al tiempo de protrombina, estos
valores de TP se expresan mediante el INR.La seguridad en menores
de 18 aos no se ha establecido.
Dan lugar a un elevado nmero de interacciones (vigilar

cualquier cambio de medicacin). Los efectos adversos ms
frecuentes afectan al sistema cardiovascular.
Dosis superiores a 5 mg de vitamina K pueden causar

resistencia a los anticoagulantes orales durante varios das.
x Warfarina:
Es una cumarina de caractersticas farmacocinticas similares

al Acenocumarol.
Desarrolla su mxima accin en 24-48 h, y tras la

suspensin del tratamiento el efecto anticoagulante permanece de
dos a cinco das. Estn indicados en ICTUS de origen
cardioemblico que presenten F.A. Un cuarto de los ictus
isqumicos son de causa emblica.
Estos pacientes deberan estar en tratamiento con

anticoagulantes y mantener un INR en torno a 2.5 (2.0-3.0).
La aspirina slo se recomienda si existe una contraindicacin

real a los anticoagulantes. La anticoagulacin oral reduce el riesgo
de accidente cerebro vascular recurrente en pacientes con FA y
accidente cerebrovascular isqumico reciente.
Tambin son eficaces en ateroma artico, estenosis

intracraneal y en pacientes con vlvulas protsicas mecnicas.
9.3.3 Estudios comparativos.
Existen varios estudios realizados en los que se demuestra la

prioridad de un determinado tratamiento:
x Estudio Tass: 1300 mg de AAS frente a 500 mg de Ticlopidina.
Se demostr mayor efectividad de la Ticlopidina con una

disminucin del riesgo del 42%.
Pero un 2.3% de los pacientes tratados con Ticlopidina

presentaron neutropenia, motivo por el cual hoy no se considera a la
Ticlopidina como tratamiento de eleccin.
x Estudio Caprie: 75 mg de Clopidrogel frente a 325 mg de AAS.
La reduccin significativa del riesgo fue de un 8.7% a favor

del Clopidrogel. Se presenta como alternativa en pacientes de alto
riesgo.
x Estudio Spaf: (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) 325 mg de

AAS frente a placebo.
El grupo tratado con AAS presenta una tasa de ICTUS del

1.6%, frente al 8.3% del grupo placebo.
x Estudio Esps II: AAS 50 mg frente a Dipiridamol 400 mg y frente a

AAS+ Dipiridamol a las mismas dosis.
Va a demostrar que es ms eficaz el tratamiento combinado

que la monoterapia, pero actualmente en Espaa no hay
comercializada ninguna especialidad que asocie ambos frmacos a
las dosis indicadas.
x Estudio Tacip: Triflusal 600 mg frente a AAS 325 mg.
El Triflusal tiene una eficacia similar a la aspirina, pero

no presenta el mismo riesgo de hemorragias del AAS.
x Estudio Warss: En infartos en la fase aguda.
No se han encontrado diferencias significativas entre

AAS y Warfarina (INR 1.4-2.8) en pacientes con IC de origen
aterotrombtico por lo que no se aconseja el uso de anticoagulantes
en este tipo de pacientes, salvo en caso de intolerancia u otra
contraindicacin de AAS.
x Estudio Spirit:
Se pretenda comparar anticoagulantes con antiagregantes,

pero el estudio se tuvo que detener bruscamente debido al exceso
de hemorragias cerebrales en pacientes con infarto cerebral no
cardioemblico, posiblemente debido a mantener unos niveles de
anticoagulacin altos (INR3-4.5)
9.4 Cirugia carotdea
El tratamiento quirrgico de la estenosis carotdea es un mtodo eficaz

en la prevencin secundaria del ICTUS.
Actualmente se recomienda este mtodo en pacientes con estenosis

del 70-99% sin dficit neurolgico severo, en los que el ICTUS es
reciente (menos de 180das). En estos casos la reduccin del riesgo
absoluto es del 17% a los dos aos.
La angioplastia carotdea con Stent es una alternativa a la

endartectomia en la displasia fibromuscular, estenosis carotdea por
radiacin y en pacientes con alto riesgo quirrgico.
En estenosis sintomticas moderadas (50-69%) el beneficio global es

escaso y la reduccin del riesgo anual del 1.3%.
La morbi-mortalidad perioperatoria es del 5.5%.
Los pacientes con mayor grado de estenosis se benefician an ms de la

endartectomia. El grado y morfologa de la estenosis se mide con angiografa
convencional.
Adems del tratamiento quirrgico el paciente recibir tratamiento
antiagregante de forma indefinida.Existen centros acreditados con morbi-
mortalidad perioperatoria inferior al 3%.
10. ICTUS AGUDO.
Se considera ictus agudo aquel que tiene menos de 48 h. de evolucin.

El paciente con ictus necesita asistencia mdica urgente, independientemente
del subtipo de ictus o de su etiologa. El ictus es una urgencia neurolgica y
una catstrofe prevenible.
Esta evaluacin urgente debe realizarla un especialista en neurologa

y permitir confirmar el diagnstico de ictus, excluyendo otras lesiones,
establecer su etiologa y pronstico, as como comenzar el tratamiento ms
adecuado lo ms pronto posible.
La atencin precoz mejora el pronstico y la efectividad del

tratamiento. El ingreso en unidades de ictus (especializadas en el tratamiento
de ictus) mejora la mortalidad y las secuelas. En muchos centros hospitalarios
se dispone del cdigo ictus que se activa si existe sospecha de pacientes con
ictus.
La exploracin ms importante es la T.C. cerebral para diferenciar

un infarto cerebral de una hemorragia intraparenquimatosa subaracnoidea.
10.1 Cuidados generales
La hipertensin es muy frecuente en pacientes con ictus, pero slo debe

ser tratada s es mayor de 220/120 mm Hg de 190 mm Hg. Sistlica en
caso de hemorragias cerebrales, ya que el tratamiento puede aumentar la
isquemia.
La hipotermia reduce el tamao del infarto, por lo que se

recomienda el uso de antipirticos (paracetamol metamizol) si la
temperatura axilar es superior a 37,5.
Se debe tratar la hiper e hipoglucemia para que el paciente se mantenga
normoglucmico.
Es recomendable evitar la desnutricin y si es necesario hay que recurrir

a la alimentacin enteral a partir de las primeras 24 h. Es conveniente una
movilizacin precoz y un buen cuidado de la piel. Se debe empezar cuanto
antes la fisioterapia y la rehabilitacin.
10.2 Tratamiento de la isquemia cerebral en fase aguda
La utilidad de anticoagulantes y antiagregantes en la fase aguda para

evitar la progresin de un trombo o las recidivas precoces es un asunto
controvertido.
En pacientes con infarto cerebral de origen cardioemblico la

anticoagulacin previene recidivas a largo plazo, pero no hay estudios
concluyentes en cuanto a las recidivas precoces.
Se recomienda iniciar el tratamiento con aspirina en las primeras 48

h., salvo en aquellos casos en las que est contraindicada. Solo la aspirina ha
sido estudiada como antiagregante en la fase aguda. Su accin es muy
rpida y podra tener efecto citoprotector al inhibir la sntesis de
prstaglandinas,
Los antagonistas de la glicoproteina IIb- IIIa (Abciximab) suponen una
nueva va de tratamiento antiagregante, pues su accin es potente y
rpida y previenen las complicaciones tromboemblicas. Hoy est en
estudio.
11. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO TRAS EL ALTA

HOSPITALARIA
a) Estilo de vida
El objetivo del tratamiento es lograr la mayor recuperacin
funcional posible, es aconsejable alentar al paciente al desarrollo de
actividades tanto fsicas como mentales que estimulen la
recuperacin de las facultades perdidas.
El paciente debe permanecer en cama nicamente el tiempo
necesario para el descanso nocturno y unas horas de siesta tras la
comida del medio da. El resto del da es preferible el silln e
intercalar breves paseos con o sin ayuda de personas o utensilios
(bastn, andador) segn su grado de discapacidad. Es importante
adecuar el domicilio a las discapacidades que presente el paciente para
evitar en lo posible las cadas.
b) Atencin del paciente

El cuidador es de suma importancia en aquellos pacientes
con incapacidad grave. Un buen cuidado del paciente as como la
deteccin precoz de ciertos problemas son de gran importancia para su
buena evolucin. Durante la estancia hospitalaria, la persona que va a
asumir este papel debera aprender a realizar los cuidados.
c) Alimentacin e hidratacin
Una dieta equilibrada, con aporte calrico y proteico
suficiente y una buena hidratacin son fundamentales para el buen
estado general del paciente. La mala nutricin es un problema
frecuente y predispone a las lceras cutneas, edemas, disminucin de
las defensas con facilidad para contraer infecciones, etc.
x Comer sentado con la barbilla inclinada hacia abajo y si hay

parlisis facial dar la comida por el lado no afectado.
x Mantenerse en posicin incorporada para evitar aspiraciones.
x Si el paciente traga correctamente se le debe administrar una

dieta parecida a la habitual. Los alimentos ricos en fibras deben
tenerse presentes para evitar el estreimiento.
x Si el paciente presenta dificultades en la masticacin y/o

deglucin es aconsejable:
- Modificar la textura de los alimentos: la consistencia pudding
o liquida-viscosa es mejor tolerada. Preparar purs
homogneos y viscosos con productos naturales o
preparados comerciales (Resource pure,...)
- Evitar sopas o platos con fase slida y lquida.
- Seleccionar alimentos ms blandos y jugosos para
facilitar y estimular la formacin y deglucin de bolo
cohesionado.
- Eliminar alimentos que puedan fraccionarse en pequeas
partculas (tostadas, galletas, bizcochos,...)
- Evitar alimentos impactantes (tipo miga de pan, huevo

cocido, pur de patata,...) por la dificultad de movilizar el
bolo alimenticio. En purs que contengan patata o arroz
deber aadirse verdura para facilitar su deglucin.
- Favorecer la hidratacin y la toma de lquidos utilizando

espesantes
Si existe dificultad importante para la deglucin ser preciso

valorar la necesidad de nutricin enteral por sonda nasogstrica con
frmulas completas de nutricin enteral.
d) Piel y mucosas
La piel del paciente con secuelas de un Ictus es muy sensible.

Las parlisis hacen que ciertas zonas estn expuestas a apoyos
prolongados y sufran alteraciones que conducen a la formacin de
escaras o lceras cutneas. Los lugares ms predispuestos a que se
formen stas son: zona sacra y espalda, tobillos, caderas y rodillas.
Los cambios posturales frecuentes, el masaje de estas zonas,

intentar corregir las posturas viciosas y una buena alimentacin e
hidratacin son las medidas preventivas ms eficaces.
El uso continuo de paal para pacientes incontinentes se

desaconseja, pues facilita la formacin de llagas y eccemas. Se pueden
recomendar nicamente para uso nocturno con vistas a facilitar el
manejo del paciente en su domicilio. Durante el da deben usarse
elementos de tipo inodoro en silla de ruedas. La higiene de los ojos y la
boca tambin requieren una atencin especial.
e) Secreciones respiratorias
Los pacientes que presentan algn tipo de enfermedad bronquial

y un Ictus son ms propensos a retener las secreciones respiratorias.
Estas secreciones pueden formar tapones de moco en los bronquios y
causar insuficiencia respiratoria, neumonas y otros problemas.
Para evitar la retencin de secreciones respiratorias son tiles una

serie de medidas como: Mantener al paciente semisentado,
humidificar el ambiente (o aplicarle un aerosol de suero salino
varias veces al da) , mantener al paciente bien hidratado y
estimularle a expectorar y realizar inspiraciones y espiraciones
profundas frecuentemente durante el da. Si las secreciones son
abundantes debe consultar con el mdico o el personal de enfermera de
su centro de salud.
f) Problemas urinarios.
En los varones el problema ms frecuente es la retencin que

suele estar asociada a problemas de prstata. En estos casos se hace
necesaria la colocacin de sonda urinaria. La sonda urinaria debe
manejarse con cuidado y mantenerla siempre limpia. La bolsa de la
orina no debe dejarse en el suelo ni elevarse por encima de la altura de
la vejiga urinaria del paciente, pues todo ello facilita las infecciones
urinarias. La sonda debe ser cambiada peridicamente por personal de
enfermera. Si el paciente refiere molestias o escozor o bien el
aspecto de la orina es turbio, debe comunicarse a su mdico.
En las mujeres el problema urinario suele ser la incontinencia.

En este caso es aconsejable el uso del inodoro durante el da y los
paales de incontinencia para adultos de uso nocturno.
g) Estreimiento.
El estreimiento es un problema muy comn: debe

introducirse una dieta rica en fibras (vegetales, cereales integrales,
ciruelas,...). En caso de persistir el problema debe consultar con su
mdico.
h) Dolor y rigideces articulares
Las articulaciones inmviles conducen a rigideces que adems

de ser dolorosas, dificultan una correcta rehabilitacin. Se pueden
prevenir mediante la movilizacin pasiva (y activa s es posible)
de todas las articulaciones relacionadas con los miembros
dbiles. Dichas movilizaciones deben comprender el movimiento
en todas las direcciones posibles de cada articulacin concreta y
en el mximo recorrido posible, evitando causar excesivo dolor al
paciente.
BIBLIOGRAFA
x Castellano Reyes Carlos.Urgenicas cardiovasculares.Ed Diaz

deSAntos 2002
x Marrugat J.; Elosa Llanos R.: Epidemiologa y prevencin de las

enfermedades cardiovasculares. En Martnez Navarro F.; Ant J.M.:
Salud Pblica. McGraw-Hill- Interamericano. Madrid 1997.
x Sierra Lpez A.; Torres Lana A.: Enfermedades crnicas.

Epidemiologa y prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
En Piedrola Gil, G. y otros: Medicina Preventiva y Salud Publica.
Salvat Editores S.A. Barcelona 1990.
Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social PREVENCION DE Rev. 1 Pgina 1 de 1

ACCIDENTES
CEREBRO-
VASCULARES EN
LA PRACTICA
MEDICA

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CURSO SOBRE

5. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS. CLASIFICACION.................8

11. CONSEJOS PARA EL DOMICILIO TRAS EL ALTA

Es un trastorno a nivel circulatorio cerebral, caracterizado por su brusca

Los sntomas que va a presentar dependen del territorio cerebral

- Prdida de fuerza de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo

- Alteracin de la sensibilidad en cara, brazo y/o pierna de un

- Trastornos de la comunicacin, como disartria o afasia.

- Prdida sbita de visin o parcial en uno o ambos ojos (amaurosis

ISQUEMICOS 85% Aterotrombticos

Segn el tiempo de evolucin se puede clasificar en distintos tipos:

1. Ataque isqumico transitorio, de breve duracin y con

2. Infarto cerebral. Conjunto de manifestaciones clnicas consecuentes

a) Establecido: No se modifica, dura ms de tres semanas

b) En progresin: Si el dficit aumenta durante ms de 24

3. Demencia vascular y demencia multinfarto. Secuela de uno o

2.2 Segn su origen.

Por su origen pueden clasificarse en isqumicos, de los que son casi el

Dentro de los isqumicos se pueden clasificar en funcin de la

- Cardioemblicos. Si el embolo o trombo proviene de la regin

En los hemorrgicos, posteriormente a la rotura del vaso,

Dentro de los hemorrgicos tenemos dos tipos:

- Hemorragia subaracnoidea. Producida frecuentemente por la

La mortalidad es relativamente alta y depende de la

- Hemorragia parenquimatosa. Se produce por rotura de un

Las causas de los ICTUS son variadas. Las principales son:

- Arteriosclerosis. Inflamacin crnica con depsito graso en

- Embolias o pequeos cogulos procedentes habitualmente del

- Hemorragias cerebrales: son debidas a la rotura de la pared

El flujo que irriga el cerebro (FSC) normalmente es constante. El

Toda esta situacin metablica se ve agravada por la

La elevada concentracin de Ca intracelular provoca una disminucin

Otro incremento se da en la produccin de cidos grasos libres que van

Las tcnicas de estudio epidemiolgico han permitido identificar un

Uno de los aspectos esenciales en el abordaje de la patologa vascular

En cualquier caso, la asociacin de factores de riesgo incrementa el

Los factores de riesgo se clasifican en:

a) Factores de riesgo no modificables

b) Factores de riesgo modificables o potencialmente modificables

El riesgo de ictus se incrementa de forma proporcional con

El tratamiento de la HTA se asocia con una reduccin del

Cuando se aade algn otro factor de riesgo se producir una

La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado artico y

Est reconocido como factor de riesgo independiente tanto

El tabaco aumenta los niveles plasmticos de fibringeno y

La supresin de este hbito reduce el riesgo de ictus al cabo de

Se trata de un factor de riesgo independiente para el ictus

Los pacientes con diabetes tipo II tienen un mayor

Los ictus lacunares por oclusin de las arteriolas perforantes

La diabetes contribuye a un incremento de la aterognesis y

Las enfermedades cardacas ocupan el tercer lugar en

El infarto cerebral emblico de origen cardaco supone

La fibrilacin auricular, puede ser:

Aislada, sin cardiopata subyacente

x No valvular (hipertrofia ventricular por HTA, etc.)

La causa ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA), representando

- La FA valvular (reumtica) se asocia con un riesgo 18 veces mayor

La aterosclerosis carotdea es un factor de riesgo de ictus

En la actualidad no est indicado realizar estudios

x AITs o ictus previos

El AIT es el preludio de un infarto cerebral al igual que la

Los pacientes que han sufrido un episodio isqumico

Todo AIT debe ser estudiado por un neurlogo, pues con el

El ictus establecido hace poco tiempo o no invalidante tiene