BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Klien
Berisi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan,
tanggal masuk, No.MR, dll.
3.1.2 Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien datang kerumah sakit dengan keluhan awitan gejala akut
(misalnya : nyeri lokal, pembengkakan, eritema, demam) atau kambuhan
keluarnya pus dari sinus disertai nyeri, pembengkakan dan demam
sedang.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien biasanya perrnah mengalami penyakit yang hampir sama dengan
sekarang, atau penyakit lain yang berhubungan dengan tulang, seperti
trauma tulang, infeksi tulang, fraktur terbuka, atau pembedahan tulang,
dll.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah keluarga klien memiliki penyakit keturunan, namun biasanya
tidak ada penyakit Osteomielitis yang diturunkan.
3.1.3 Pengkajian dengan Pendekatan 11 fungsional Gordon
1) Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien biasanya tidak mengerti bahwa penyakit yang ia diderita adalah
penyakit yang berbahaya. Perawat perlu mengkaji bagaimana klien
memandang penyakit yang dideritanya, apakah klien tau apa penyebab
penyakitnya sekarang.
2) Nutrisi Metabolik
Biasanya pada pasien mengalami penurunan nafsu makan karena demam
yang ia diderita.
3) Eliminasi
Biasanya pasien mengalami gangguan dalam eliminasi karena pasien
mengalami penurunan nafsu makan akibat demam.
 4) Aktivitas Latihan
Biasaya pada pasien Osteomietis mengalami penurunan aktivitas karena
rasa nyeri yang ia rasakan
5) Istirahat Tidur
Pasien biasanya diduga akan mengalami susah tidur karena rasa nyeri
yang ia rasakan pada tulangnya.
6) Kognitif Persepsi
Biasanya klien tidak mengalami gangguan dengan kognitif dan
persepsinya.
7) Persepsi Diri Konsep Diri
Biasanya pasien memiliki perilaku menarik diri, mengingkari, depresi,
ekspresi takut, perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, kontak
mata kurang, gagal menepati janji atau banyak janji.
8) Peran Hubungan
Biasanya pasien mengalami depresi dikarenakan penyakit yang
dialaminya. Serta adanya tekanan yang datang dari lingkungannya. Dan
klien juga tidak dapat melakukan perannya dengan baik.
9) Seksual Reproduksi
Biasanya pasien tidak mengalami gangguan dalam masalah seksual.
10) Koping Toleransi Stress
Biasanya pasien mengalami stress ysng berat karena kondisinya saat itu.
11) Nilai Kepercayaan
Pola keyakinan perlu dikaji oleh perawat terhadap klien agar kebutuhan
spiritual klien dapat dipenuhi selama proses perawatan klien di RS. Kaji
apakah ada pantangan agama dalam proses pengobatan klien. Klien
biasanya mengalami gangguan dalam beribadah karena nyeri yang ia
rasakan.
3.1.4 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang
bergantung pada keadaan klien).
 - Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada
kasus osteomielitis biasanya akut)
- Tanda-tanda vital tidak normal
2) Sistem Pernafasan
Pada inspeksi, didapatkan bahwa klien osteomielitis tidak mengalami
kelainan pernafasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil fremitus
seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapatkan suara nafas
tambahan.
3) Sistem Kardiovaskuler
Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi menunjukkan nadi
meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi, didapatkan suara S1 dan
S2 tunggal, tidak ada murmur.
4) Sistem Muskuloskeletal
Adanya osteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan
osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi motorik
klien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya luka
disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.
5) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran biasanya kompos metis.
6) Sistem perkemihan
Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik, dan berat
jenis. Biasanya klien osteomielitis tidak mengalami kelainan pada sitem
ini.
7) Pola nutrisi dan metabolisme
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien dapat menentukan penyebab masalah
muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak
adekuat. Masalah nyeri pada osteomielitis menyebabkan klien kadang
mual atau muntah sehingga pemenuhan nutrisi berkurang.
3.2 Diagnosa Keperawatan
1.Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan
2.Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan
keterbatasan menahan beban berat badan.
3.Resiko terhadap perluasan infeksi berhubungan dengan pembentukan abses
tulang
4.Ansietas berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang program pengobatan
3.3 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan
inflamasi dan selama 2x24 jam pasien
pembengkakan mengatakan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
- tidak terjadi nyeri.
- ekspresi wajah rileks
2 Gangguan mobilisasi fisik Setelah dilakukan perawatan
berhubungan dengan selama 2x24 jam klien dapat
nyeri, alat imobilisasi dan menunjukkan tidak ada
keterbatasan menahan gangguan imobilitas. Dengan
beban berat badan. kriteria hasil.
- Meningkatkan mobilitas
pada tingkat paling tinggi
Intevensi Paraf
1. Kaji karakteristik nyeri: lokasi, durasi, intensitas AE
nyeri.
2. Atur posisi imobilisasi pada daerah nyeri sendi
atau nyeri di tulang yang mengalami infeksi.
3. Ajarkan relaksasi : teknik mengurangi
ketegangan otot rangka yang dapat mengurangi
intensitas nyeri dan meningkatan relaksasi
masase.
4. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
5. Ajarkan teknik nafas dalam
1. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang di AE
programkan.
2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.
3. instruksikan klien / bantu dalam latihan rentang
gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak sakit.
4. Beri penyanggah pada ekstremitas yang sakit
pada saat bergerak.
 yang mungkin.
- Mempertahankan posisi
fungsional.
- Meningkatkan / fungsi yang
sakit.
- Menunjukkan teknik
mampu melakukan aktivitas
3 Resiko terhadap perluasan Setelah dilakukan tindakan
infeksi berhubungan keperawatan selama 2 x 24
dengan pembentukan jam, maka diharapkan tidak
abses tulang terjadinya infeksi yang
berkelanjutan. Dengan
kriteria hasil :
- Penyembuhan luka sesuai
waktu yang dicatat.
- bebas drainase purulen dan
demam.
- tidak terjadinya infeksi yang 6. Selidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan
berkepanjangan.
5. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam
aktivitas
6. Ubah posisi secara periodic
1. Inspeksi kulit atau adanya iritasi atau adanya AE
kontinuitas.
2. Kaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan
nyeri atau rasa terbakar atau adanya edema atau
eritema atau drainase atau bau tidak sedap.
3. Berikan perawatan luka.
4. Observasi luka untuk pembentukan bula,
perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase
yang tidak enak atau asam.
5. Kaji tonus otot, reflek tendon.
dengan edema lokal atau enterna ekstermitas

4. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan perawatan
dengan Kurang selama 2x24 jam, maka
pengetahuan tentang diharapkan pasien tidak
program pengobatan cemas lagi. Dengan kriteria
hasil :
- Ekspresi wajah relaks
- Cemas dan rasa takut hilang
atau berkurang
cedera
1. Jelaskan tujuan pengobatan pada pasien AE
2. Kaji patologi masalah individu.
3. Kaji ulang tanda / gejala yang memerlukan
evaluasi medik cepat, contoh nyeri dada tiba-
tiba, dispnea, distres pernapasan lanjut.
4. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik, istirahat.
5. Gunakan obat sedatif sesuai dengan anjuran

3.4 Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Paraf
1 Nyeri berhubungan dengan inflamasi 1. Mengkaji karakteristik nyeri: lokasi, durasi, intensitas nyeri. AE
dan pembengkakan 2. Mengatur posisi imobilisasi pada daerah nyeri sendi atau nyeri di
tulang yang mengalami infeksi.
3. Mengajarkan relaksasi : teknik mengurangi ketegangan otot rangka
yang dapat mengurangi intensitas nyeri dan meningkatan relaksasi
masase.

2 Gangguan mobilisasi fisik berhubungan
dengan nyeri, alat imobilisasi dan
keterbatasan menahan beban berat
badan.
3 Resiko terhadap perluasan infeksi
berhubungan dengan pembentukan
abses tulang
4. Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
5. Mengajarkan teknik nafas dalam
1. Mempertahankan tirah baring dalam posisi yang di programkan. AE
2. Meninggikan ekstremitas yang sakit.
3. Menginstruksikan klien / bantu dalam latihan rentang gerak pada
ekstremitas yang sakit dan tak sakit.
4. Memberi penyanggah pada ekstremitas yang sakit pada saat
bergerak.
5. Menjelaskan pandangan dan keterbatasan dalam aktivitas
6. Mengubah posisi secara periodik
1. Menginspeksi kulit atau adanya iritasi atau adanya kontinuitas. AE
2. Mengkaji sisi kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau rasa
terbakar atau adanya edema atau eritema atau drainase atau bau
tidak sedap.
3. Memberikan perawatan luka.
4. Mengobservasi luka untuk pembentukan bula, perubahan warna
kulit kecoklatan, bau drainase yang tidak enak atau asam.
5. Mengkaji tonus otot, reflek tendon.
6. Menyelidiki nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan

4 Ansietas berhubungan dengan Kurang
pengetahuan tentang program
pengobatan
3.5 Evaluasi Keperawatan
No Diagnosa
1 Nyeri berhubungan dengan inflamasi
dan pembengkakan
2 Gangguan mobilisasi fisik berhubungan
dengan nyeri, alat imobilisasi dan
keterbatasan menahan beban berat
edema lokal atau enterna ekstermitas cedera
1. Menjelaskan tujuan pengobatan pada pasien AE
2. Mengkaji patologi masalah individu.
3. Mengkaji ulang tanda / gejala yang memerlukan evaluasi medik
cepat, contoh nyeri dada tiba-tiba, dispnea, distres pernapasan
lanjut.
4. Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik, istirahat.
5. Menggunakan obat sedatif sesuai dengan anjuran
Evaluasi Paraf
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang AE
O: sklala nyeri sebelumnya 7 setelah dilakukan perawatan skala nyeri 4
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
S: klien sudah mampu menunjukkan imobilitas fisik AE
O: klien tampak sudah bisa bergerak
A: masalah teratasi
 badan.
3 Resiko terhadap perluasan infeksi
berhubungan dengan pembentukan
abses tulang
4 Ansietas berhubungan dengan Kurang
pengetahuan tentang program
pengobatan
P: Intervensi di hentikan
S: - AE
O: klien sudah tidak demam
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S: Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi AE
O: Klien tampak relaks
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

DAPUS :
Khair Masykur. 2016. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal. Akademi Keperawatan: Al-Ikhlas .

[PPT]

Bulechek, M. Gloria., et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). ELSIVIER.

Herdman, T. Heather & Shigemi Kamitsuru. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperwatan: Definisi & Klasifikasi 2015-
2017. Jakarta: EGC.
Hinchliff, Sue. Kamus Keperawatan. Jakarta : EGC.