Vous êtes sur la page 1sur 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIK


FEBRIS KONVULSI (KEJANG DEMAM)
DI RSUD ULIN BANJARMASIN

CI CT
I. Biodata
1. Identitas Klien
Nama/Nama panggilan : An. A.H
Tangggl lahir/usia : 28-04-2016/10 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : pasien belum bersekolah
Alamat : Jl. Veteran Gg. Turi RT xx No. xx
Tgl masuk : 9 Februari 2017 (23.50 WITA)
Tgl pengkajian : 9 Februari 2017
Diagnosa medik : febris konvulsi + ISPA + Anemia
Asal rujukan : dr. Praktik + IGD

2. Identitas Orang tua


Nama ibu : Ny. Y.N.S
Usia : 23 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Veteran Gg. Turi RT xx No. xx

3. Identitas Saudara Kandung


Pasien tidak memiliki saudara kandung. Pasien adalah anak pertama dari
pasangan Tn. M.R dan Ny. Y.N.S

II. Riwayat Kesehatan


1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Riwayat keluhan utama
Pasien deman sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik
turun. Demam sempat turun setelah diberi obat penurun panas
(antipiretik), namun 2 hari yang lalu suhu tubuh anak naik lagi. pada jam

1
2

19.30 WITA suhu tubuh pasien mencapai 40oC. pasien sempat kejang
dengan durasi kurang lebih 7 menit. Pasien juga muntah 1 kali pada jam
16.00 WITA. Pasien batuk pilek dan berdahak sejak 2 hari yang lalu
b. Keluhan Pada Saat Pengkajian
Saat pengkajian pasien masih deman dengan suhu 38,1oC dan batuk pilek
dan berdahak.

2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)


a. Prenatal care
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya setiap 2 bulan sekali ke dokter.
Ibu tidak merasa ada keluhan selama hamil. Selama hamil ibu pernah
melakukan 5 kali pemeriksaan USG dan berat badan ibu naik 10 kg
selama kehamilan. Golongan darah ibu : O Golongan darah ayah : A
b. intranatal care
1) Tempat melahirkan : rumah bidan
2) Jenis persalinan : Spt bk
3) Penolong persalinan : bidan
4) Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : tidak ada komplikasi
c. Post natal
1) Jenis persalinan : Spt + BK
Tempat persalinan : rumah sakit, penolong : bidan
Kondisi bayi : normal
APGAR : 7-8-9
BBL : 3400 gram, PB: 54 cm, LK: 32 cm.
2) Anak pada saat lahir langsung menangis dan tidak mengalami
gangguan seperti asfiksia atau BBLR.

Untuk semua Usia


Sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah diderita. Pasien
juga tidak pernah mengalami kecelakaan. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap apapun. Pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa
anjuran dokter dan tidak menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya.
Pasien tidak mengalami masalah dalam perkembangan.
3

III. Riwayat Kesehatan Keluarga


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturuanan dalam keluarganya.

Genogram

10
bln

Keterangan :
: laki-laki : tinggal Serumah

: perempuan : pasien

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)


NO Jenis immunisasi Frekuensi

1. BCG 1x
2. DPT (I,II,III) 3x
3. Polio (I,II,III,IV) 4x
4. Campak 1x
5. Hepatitis 4x

V. Riwayat Tumbuh Kembang


1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 9,3 kg
b. Tinggi badan :76 cm
c. Waktu tumbuh gigi: gigi mulai tumbuh sejak usia 5 bulan. Jumlah gigi
atas 3 dan jumlah gigi bawah 2.

2. Perkembangan Tiap tahap


Usia anak saat
a. Berguling : 3 bulan
b. Duduk : 7 bulan
4

c. Merangkak : 7 bulan
d. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
e. Pasien sudah bisa berbicara mama dan babah
f. Gerakan motorik halus : memukul mainan dengan kedua tangan
g. Sosial kemandirian : bertepuk tangan

VI. Riwayat Nutrisi


1. Pemberian ASI
Sejak lahir klien langsung mengkonsumsi ASI sampai usia 6 bulan dengan
frekuensi sekitar 8x / hari. Setelah usia lebih dari 6 bulan pasien tetap
diberikan ASI tetapi sudah mulai diberikan bubur dan air putih.

2. Pemberian susu formula


Pasien tidak diberi susu formula oleh orang tuanya dikarenakan pasien tidak
mau meminunnya saat orang tua mencoba memberikan susu formula. Pasien
sekarang masih diberi ASI ditambah dengan air putih. Cara pemberian
mengunakan gelas.

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Frekuensi Pemberian
< 6 bulan ASI Eksklusif 8x / hari
>6 bulan ASI 6x / hari
Air Putih 3-4 gelas / hari
Bubur 3-4x / hari

VII. Riwayat Psikososial


Anak tinggal bersama orang tua di rumah. Lingkungan tempat tinggal berada di
daerah gang. Tempat bermain di rumah dan halaman. Di rumah pasien tidur
bersama orang tua klien. Rumah tidak ada tangga. Hubungan antar anggota
keluarga baik. Pasien diasuh oleh orang tua dan neneknya.

VIII. Riwayat Spiritual


Support sistem dalam keluarga baik, keluarga sangat mendukung dan
memberikan semangat kepada orang tua klien untuk bersabar dalam menghadapi
cobaan. Orang tua dan keluarga selalu mendoakan atas kesembuhan
5

IX. Reaksi Hospitalisasi


1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Orang tua klien membawa anaknya ke RS karena demam, batuk pilek dan
berdahak serta pasien sempat kejang. Pasien tampak rewel dan orang tuanya
slalu mengendongnya. Perasaan orang tua merasa sedih saat ini. Di RS klien
dijaga oleh orang tuanya.

2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap


Anak sekarang baru berusia10 bulan jadi belum mengerti kenapa harus
dirawat inap

3. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan


sebelumnya
keluarga mengatakan baru pertama kali membawa anaknya ke rumah sakit.

4. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan


pengobatan sebelumnya
Anak sekarang baru berusia 1 tahun jadi belum mengerti tentang sakit dan
pengobatannya.

X. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Pasien makan 3-4x/hari Pasien makan 3x/hari dan
dan menghabiskan porsi menghabiskan makanannya
makanannya dengan porsi yang lebih sedikit.

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis minuman ASI dan air putih Susu dan air putih
ASI 6 x / hari ASI 5-6 x/hari
Frekuensi minum
Air putih 3-4 gelas Air putih 4 gelas sehari
Pasien terpasang infuse D5
Kebutuhan cairan Tidak ada
Ns dengan 12 tpm
Cara pemenuhan Lewat mulut Lewat mulut
6

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Tempat pembuangan Toilet Toilet
Frekuensi (waktu) BAB 1x / hari Belum BAB sejak 3 hari
yang lalu dan orang tua
pasien mengatakan anaknya
sering kentut
BAK 4-5x / hari BAK: 3 x / hari
Konsistensi Sedikit padat Belum ada BAB
Kesulitan Tidak ada Belum ada BAB
Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jam tidur
a. Siang 2 jam 1 jam
b. Malam Dari jam 22.30-08.00 Dari jam 23.00-07.00, kadang
terbangun karena batuk
Pola tidur Teratur Teratur
Kebiasaan sebelum Minum ASI Minum ASI
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Program olah raga Tidak ada Tidak ada
Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
Kondisi setelah olah Tidak ada Tidak ada
raga
7

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Mandi
a. Cara Mandi didampingi oleh ibu Mandi didampingi oleh ibu
pasien di kamar mandi pasien di kamar mandi
b. Frekuensi 2x / hari 1x / hari
c. Alat mandi Sabun, shampoo dan air Sabun, shampoo dan air di
dalam bak mandi dalam bak mandi
Cuci rambut
a. Frekuensi 1x / hari 1x / hari
b. Cara Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo
Gunting kuku
a. Frekuensi 2x / minggu 1x / minggu
b. Cara Dipotong dengan potongan Dipotong dengan potongan
kuku kuku

Gosok gigi
a. Frekuensi Kadang-kadang Kadang-kadang
b. Cara Hanya menggunakan sikat Hanya menggunakan sikat
gigi didampingi oleh ibu gigi didampingi oleh ibu
pasien pasien

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Kegiatan sehari-hari Bermain dengan Berbaring dan bermain di
keluarga di rumah tempat tidur

Pengaturan jadwal harian Jadwal harian diatur Jadwal harian diatur oleh
oleh orang tua pasien orang tua pasien
Penggunaan alat bantu Aktivitas dibantu oleh Sebagian besar aktivitas
aktifitas keluarga pasien dibantu oleh keluarga
pasien
Kesulitan pergerakan Tidak ada Tangan sulit bergerak
tubuh karena terpasang infuse
8

8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Waktu luang Untuk bermain Anak tampak lebih
banyak menghabiskan
waktunya ditempat tidur
Waktu senggang keluarga Bermain di rumah Anak tampak lebih
banyak menghabiskan
waktunya ditempat tidur
Kegiatan hari libur Tidak ada Tidak ada kegiatan
kegiatan khusus khusus

XI. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum : pasien tampak lemah dan rewel kulit teraba hangat
2. Kesadaran : compos mentit
3. Tanda tanda vital
Denyut nadi : 148x / menit Suhu : 38,10C Pernapasan : 66 x/ menit
Berat Badan : 9,3 kg
Tinggi Badan : 76 cm
CDC
BB : 9,3 kg
TB : 76 cm
9,3
CDC = 10 100

CDC = 93% (normal)

4. Kepala
a. Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
1) Warna rambut : hitam
2) Penyebaran : berdistribusi normal
3) Mudah rontok : tidak
4) Kebersihan rambut : bersih
b. Palpasi
1) Benjolan : tidak ada
2) Nyeri tekan : tidak ada
3) Tekstur rambut : halus
9

5. Muka
a. Inspeksi
1) Simetris / tidak : simetris
2) Bentuk wajah : normal
3) Gerakan abnormal : tidak ada
4) Ekspresi wajah : normal
b. Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan

6. Mata
a. Inspeksi
1) Pelpebra : tidak edeme
tidak radang
2) Sclera : tidak ikterus
3) Conjungtiva : tidak radang dan anemis
4) Posisi mata : simetris
5) Gerakan bola mata : normal
6) Penutupan kelopak mata : normal
7) Keadaan bulu mata : normal
8) Penglihatan : normal

7. Hidung & Sinus


Inspeksi
Posisi hidung : normal
Bentuk hidung : normal
Keadaan septum : normal
Secret / cairan : ada sekret atau cairan yang keluar dari hidung

8. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : normal
Ukuran / bentuk telinga : normal
Lubang telinga : bersih
Pemakaian alat bantu : tidak ada, tidak ada gangguan pendengaran
10

9. Mulut
a. Gigi
1) Keadaan gigi : belum lengkap
2) Karang gigi : tidak ada
3) Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi : tidak ada radang
c. Lidah : tidak kotor
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak : pucat
2) Basah / kering / pecah : kering dan pecah-pecah
3) Mulut berbau / tidak : tidak
10. Tenggorokan
a. Nyeri tekan : tidak ada
b. Nyeri menelan : tidak ada

11. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : tidak mengalami pembesaran
Kaku kuduk / tidak : tidak
Kelenjar limfe : tidak membesar

12. Thorax dan pernapasan


Bentuk dada : simetris
Irama pernafasan : cepat
Pengembangan di waktu bernapas : normal
Suara nafas : vesikuler
Suara tambahan : tidak ada

13. Jantung
Bunyi jantung S1 dan S2
Bunyi jantung tambahan : tidak ada
CRT < 2 detik
11

14. Abdomen
a. Inspeksi
1) Membuncit : tidak
2) Ada luka / tida : tidak ada luka
b. Palpasi
1) Hepar : tidak ada pembesaran
2) Nyeri tekan : tida ada nyeri tekan

15. Genitalia dan Anus : tidak ada gangguan


16. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
1) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : normal
2) Sensori
Rasa raba : ya
b. Ekstremitas bawah
1) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : normal
2) Refleks
Babinsky kanan / kiri : normal
3) Sensori
Rasa raba : normal

17. Status Neurologi


Indra penghidu dan pendengaran tidak terdapat gangguan. Pergerakan bola
mata maupun kelopak mata tidak mengalami gangguan. Refleks menela
pasien baik. Pasien dapat menggerakan kepala kekiri maupun kekanan.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )


Tingkat perkembangan klien sesuai dengan tingkat tumbuh kembang dan tidak
ada permasalahan tumbuh kembang pada klien.

XII. Rencana tindakan Operasi


Klien tidak ada rencana untuk dilakukan operasi.
12

XIII. Test Diagnostik


Tanggal: 9 Februari 2017 (23.15)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,5 9,50-24,0 g/dl Colorimetric

Leukosit 10,3 4.65-10.3 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4,03 3,50-5.20 juta/ul Impedance

Hematokrit 30,1 29.00-43.00 Vol% Analyzer Calculates

Trombosit 382* 150-356 ribu/ul Impedance

RDW-CV 15,2* 12.1-14.0 % Analyzer Calculates

MCV,MCH,MCHC

MCV 74,8* 75.0-96.0 Fi Analyzer Calculates

MCH 23,5* 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates

MCHC 31,5* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 52,9 50.0-70.0 % Impedance

Limfosit % 38,0 25.0-40.0 % Impedance

MID% 9,1 4.0-11.0 % Impedance

Gran # 5.50 2.50-7.00 ribu/ul Impedance

Limfosit # 3,9 1.25-4.0 ribu/ul Impedance

MID # 0.9 ribu/ul Impedance


13

XIV. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)


Nama Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
D5 Ns Obat resep Indikasi: Injeksi iv 3 mL/ Intravena
dokter (K) Untuk mengatasi dehidrasi, KgBB/ jam
menambah kalori, dan atau 70 tetes/70
mengembalikan keseimbangan KgBB / menit.
elektrolit. Maksimal
:1500 mL/
Kontraindikasi: 70KgBB / hari.
Hipernatremia, asidosis,
hipokalemia, diabetes melitus.
PCT antipiretik Indikasi: 3x100 mg peroral
Untuk meredakan rasa sakit,
meredakan demam yang menyertai
flu dan demam setelah vaksinasi

Kontraindikasi:
Hipersensitifitas terhadap obat ini
dan penderita dengan gangguan
fungsi hati yang berat
Ampisilin Antibiotic Indikasi: 4x250 mg intravena
golongan beta Mengobati infeksi akibat bakteri
yang peka terhadap ampisilin,
sperti : infeksi saluran napas.
Pengobatan infeksi-infeksi yang
disebabkan oleh enterococcus
seperti endocarditis dan meningitis
Pengobatan penyakit gonorrhea,
infeksi kulit dan jaringan lunak,
infeksi saluran kemih dan infeksi
salmonella dan shigela.

Kontra indikasi :
Pasien hipersinsitifitas ampicilin
dan antibiotic beta aktum lainnya
seperti penisilin dan cephalosporin.
Venolin Agonis Indikasi : + 1 cc NS nebulizer
adrenorereseptor Mengobati bronkospasme dan (3x/hari)
beta-2 penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK)
Mengobati hiperkalemia akut
14

Pengobatan kejang bronkus pada


pasien yang memiliki penyakit
jantung dan darah tinggi

Kontra indikasi
Hipersinsitif terhadap salbutamo
atau obat agonis adrenorereseptor
beta-2 lainnya

XV. ANALISIS DATA


NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 9-02-2017 Data Subjektif : penyakit Hipertermia
23.50 Orang tua pasien mengatakan anaknya (00007)
sempat kejang pada jam 19.30 WITA
dengan durasi kurang lebih 7 menit.

Data Objektif :
Pasien tampak rewel
Kulit pasien teraba hangat
TTV
N : 148 x/menit
R : 66 x/menit
S : 38,1oC
2 9-02-2017 Data Subjektif : infeksi Ketidakefekti
23.50 Orang tua pasien mengatakan anaknya fan bersihan
batuk pilek dan berdahak sejak 2 hari yang jalan napas
lalu (00031)

Data Objektif
Saat pengkajian pasien masih batuk
pilek dan berdahak
Pasien tampak rewel
irama pernapasan cepat
ada sekret atau cairan yang keluar dari
hidung
TTV
N : 148 x/menit
R : 66 x/menit
S : 38,1oC
3 9-02-2017 Data subjektif : Kehilangan Kekurangan
23.50 Ibu pasien mengatakan saat sakit anaknya cairan aktif volume
15

BAK 3 x/hari, yang biasanya 5 x/hari cairan


(00027)
Data Objektif
Pasien tampak lemah
Mukosa bibir kering dan pecah-pecah
TTV
N : 148 x/menit, R : 66 x/menit
S : 38,1oC
4 9-02-2017 Data Subjektif : Dehidrasi Konstipasi
23.50 Ibu pasien mengatakan anaknya (00011)
muntah 1 kali pada jam 16.00 WITA
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
BAB sejak 3 hari yang lalu.
Ibu pasien juga mengatakan anaknya
sering berkentut

Data Objektif
Pasien tampak lemah
TTV
N : 148 x/menit
R : 66 x/menit
S : 38,1oC

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d infeksi
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Hipertermia b/d penyakit
4. Konstipasi b/d dehidrasi
XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa
Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
O Keperawatan
1 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Stabilisasi dan membuka jalan napas 1. dengan membuka jalan napas dapat
bersihan jalan napas b/d keperawatan selama 2x24 mengurangi sesak yang diderita dan dapat
infeksi, yang ditandai jam kepatenan jalan napas mempertahankan keadekuatan jalan napas.
dengan : dapat diperahankan, 2. manajemen jalan napas merupakan salah
DS : Kriteria Hasil : 2. Manajenen jalan napas satu intervensi untuk mempertahankan
Orang tua pasien Pasien tidak mengeluh keadekuatan bersihan jalan napas.
mengatakan anaknya batuk pilek dan 3. manajemen batuk dapat dilakukan untuk
batuk pilek dan berdahak berdahak 3. Peningkatan (manajemen) batuk mengurangi sputum yang ada pada jalan
sejak 2 hari yang lalu Pasien tidak rewel b. Administrasi (pemberian) obat : napas.
Tidak ada secret atau inhalasi
Data Objektif cairan yang keluar dari c. Terapi oksigen
Saat pengkajian hidung d. Pengaturan posisi 4. monitor pernapasan perlu dilakukan untuk
pasien masih batuk TTV 4. Monitor pernapasan memantau kemungkinan terjadinya sesak.
pilek dan berdahak S : 36,5oC-37,5o C
Pasien tampak rewel N : 100-190 x/menit
irama pernapasan R : 30-60 x/menit
cepat
ada sekret atau
cairan yang keluar

16
17

dari hidung
TTV
N : 148 x/menit
R : 66 x/menit
S : 38,1oC
2 00027 Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen cairan 1. Keseimbangan air dalam kompertemen
cairan b/d kehilangan keperawatan selama 2x24, intrasel dan ekstrasel tubuh.
cairan aktif, yang kekurangan volume cairan 2. Perawatan demam 2. Demam yang terjadi pada pasien dapat
ditandai dengan : pasien dapat diatasi, dengan mehilangkan cairan secara aktif
DS : criteria hasil sebagi berikut : 3. Intake cairan yang adekuat dapat
3. Monitor cairan
Ibu pasien mengatakan output cairan sesuai mencegah terjadinya kehilangan cairan
saat sakit anaknya BAK dengan intake aktif
3 x/hari, yang biasanya 5 pasien tampak tidak
x/hari lemah
mokusa bibir lembab
DO : TTV normal
Pasien tampak S : 36,5oC-37,5o C
lemah N : 100-190 x/menit
Mukosa bibir R : 30-60 x/menit
kering dan pecah-
pecah
TTV
N : 148 x/menit, R :
18

66 x/menit
S : 38,1oC
3 00007 Hipertermia b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan catat suhu tubuh setiap 2 atau 4 1. Tindakan ini sebagai dasar untuk
penyakit, yang ditandai keperawatan selama 1x24 jam. menentukan intervensi.
dengan : pasien akan menunjukkan 2. Observasi membrane mukosa, pengisian 2. Untuk mengidentifikasi tanda-tanda
DS : termoregulasi, dengan kapiler, dan turgor kulit. dehidrasi akibat panas.
Orang tua pasien criteria hasil sebagai berikut 3. Berikan minum 2-2,5 liter sehari selama 3. Kebutuhan cairan dalam tubuh cukup
mengatakan anaknya : 24 jam. mencegah terjadinya panas.
sempat kejang pada jam Tidak terjadi kejang 4. Berikan kompres hangat pada dahi, 4. Kompres hangat memberi efek
19.30 WITA dengan Pasien tampak tenang ketiak, dan lipat paha. vasodilatasi pembuluh darah, sehingga
durasi kurang lebih 7 atau tidak rewel mempercepat penguapan tubuh.
menit Kulit pasien teraba 5. Anjurkan pasien untuk tirah baring (bed 5. Menurunkan kebutuhan metabolisme
dingin atau tidak rest) sebagai upaya pembatasanaktivitas tubuh sehingga turut menurunkan panas.
DO : hangat/panas selama fase akut.
Pasien tampak rewel TTV normal 6. Anjurkan pasien untuk menggunakan 6. Pakaian tipis memudahkan penguapan
Kulit pasien teraba S : 36,5oC-37,5o C pakaian yang tipis dan menyerap keringat. panas. Saat suhu tubuh naik, pasien akan
hangat N : 100-190 x/menit banyak mengeluarkan keringat.
TTV R : 30-60 x/menit 7. Berikan terapi obat golongan antipiretik 7. Untuk menurunkan atau mengontrol
N : 148 x/menit sesuai program medis evaluasi panas badan.
R : 66 x/menit efektivitasnya.

S : 38,1oC 8. Pemberian antibiotik sesuai program 8. Untuk mengatasi infeksi dan mencegah
medis. penyebaran infeksi.
9. Pemberian cairan parenteral sesuai 9. Penggantian cairan akibat penguapan
19

program medis. panas tubuh.


10. Observasi hasil pemeriksaan darah dan 10. Untuk mengetahui perkembangan
feses. penyakit tipes dan efektivitas terapi.
11. Observasi adanya peningkatan suhu 11. Peningkatan suhu secara terus-menerus
secara terus-menerus, distensi abdomen, setelah pemberian antiseptik dan
dan nyeri abdomen. antibiotik, kemungkinan mengindikasikan
terjadinya komplikasi perforasi usus.
4 00011 Konstipasi b/d dehedrasi, Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen cairan 1. Keseimbangan air dalam kompertemen
yang ditandai dengan, keperawatan selama 2x24, intrasel dan ekstrasel tubuh.
DS : masalah konstipasi 2. Monitor cairan 2. Intake cairan yang adekuat dapat
Ibu pasien menurun, dengan criteria mencegah terjadinya kehilangan cairan
mengatakan anaknya hasil : aktif
muntah 1 kali pada Pola eleminasi (dalam 3. Manajemin nutrisi 3. Pemberian nutrisi yang tepat dapat
jam 16.00 WITA rentang yang mencegah masalah pada sistem
Ibu pasien diharapkan gastrointestinal
mengatakan anaknya Mengeluarkan feses
tidak BAB sejak 3 tanpa bantuan
hari yang lalu. Pasien tampak tidak
Ibu pasien juga lemah
mengatakan anaknya TTV normal
sering berkentut S : 36,5oC-37,5o C
N : 100-190 x/menit
R : 30-60 x/menit
20

DO :
Pasien tampak
lemah
TTV
N : 148 x/menit
R : 66 x/menit
S : 38,1oC

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI (CATATAN PERLEMBANGAN)


Hari /Tanggal: Jumat /10 Februari 2017
Nomor
Jam
NO Daignosa Tindakan Evaluasi (SOAP) Paraf
Tindakan
NANDA
1 (9-02-17) 00031 1. Memantau status O2 pasien dengan mengukur SPO2 Jumat, 10 Februari 2017 (07.30 WITA)
23.50 mengunakan Oxymeter S : Orang tua pasien mengatakan anaknya batuk
SPO2 : 89% pilek dan berdahak
24.20 2. Menagatur posisi pasien senyaman mungkin O : 1. Pasien tampak tidak rewel lagi
(10-02-17) 2. ada sekret atau cairan yang keluar dari
02.00 3. Pemberian obat ampicilin (4 x 250 mg). hidung
07.30 4. Memantau TTV 3. TTV
N : 130 x/menit N : 130 x/menit
R : 60 x/menit R : 60 x/menit
21

S : 36,6oC S : 38,1oC
A : masalah, ketidakefektifan bersihan jalan napas
b/d infeksi
P : lanjutkan intervensi
1. Stabilisasi dan membuka jalan napas
2. Manajenen jalan napas
3. Peningkatan (manajemen) batuk
4. Monitor pernapasan
2 (9-02-17) 00027 Jumat, 10 Februari 2017 (07.30 WITA)
23.50 1. pemberian terapi cairan (infuse D5 Ns 12 tpm) S : Ibu pasien mengatakan saat sakit anaknya BAK 3
23.55 2. mengidentifikasi factor pengaruh terhadap pertambahan x/hari, yang biasanya 5 x/hari
perburukan dehedrasi (pasien mengalami demam O : 1. Pasien tampak masih lemah
o
dengan suhu tubuh 38,1 C) 2. Mukosa bibir kering dan pecah-pecah
24.00 3. memantau status hidrasi (Mukosa bibir pasien kering 3. TTV
dan pecah-pecah) N : 130 x/menit
(10-02-17) 5. Memantau TTV R : 60 x/menit
07.00 N : 130 x/menit S : 36,6oC
R : 60 x/menit A : masalah, Kekurangan volume cairan b/d
o
S : 36,6 C kehilangan cairan aktif
P : lanjutkan intervensi
Manajemen cairan
Perawatan demam
Monitor cairan
22

3 (9-02-17) 00007 1. Mengkaji dan mencatat suhu tubuh setiap 4 jam. Jumat, 10 Februari 2017 (07.30 WITA)
23.50 Jam 23.50 : 38,1oC S : Orang tua pasien mengatakan suhu badan pasien
Jam 04.00 : 37,3oC tidak panas lagi dan tidak ada lagi kejang yang
o
Jam 07.30 : 36,6 C terjadi
24.10 2. menganjurkan orang tua pasien untuk menggantikan O : 1. Pasien tampak tidak rewel lagi
pakaian anannyadengan yang tipis dan menyerap 2. Kulit pasien teraba tidak hangat lagi
keringat. 3. TTV
24.20 3. Merikan pasien kompres hangat pada dahi, ketiak, dan N : 130 x/menit
lipat paha (keuarga telah member kompres hangat R : 60 x/menit
pada pasien). S : 36,6oC
(10-02-17) 4. Memberikan antibiotik sesuai program medis. (obat A : masalah teratasi
02.00 ampisilin 4x250 mg melalui injeksi IV) P : intervensi dihentikan
5. memberikan terapi obat golongan antipiretik sesuai
05.00 program medis evaluasi efektivitasnya. (obat PCT
3x100 mg melalui injeksi IV)
07.30 6. memantau TTV
N : 130 x/menit
R : 60 x/menit
S : 36,6oC
4 00011 1. Mengidentifakasi factor yang dapat menyebabkan atau Jumat, 10 Februari 2017 (07.30 WITA)
berkontribusi terhadap konstipasi (pasien demam S : 1. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak muntah
o
dengan suhu badan 38,1 C) lagi
2. Menganjurkan orang tua pasien agar memberikan 2. Ibu pasien mengatakan anaknya belum BAB
23

minum yang banyak pada anaknya dan lebih sering 3. Ibu pasien juga mengatakan anaknya masih
menyusui. sering berkentut:
3. Anjurkan orang tua pasien untuk memberikan anaknya O : 1. Pasien masih tampak lemah
buah yang kaya serat. 2. TTV
4. Memantau TTV N : 130 x/menit
N : 130 x/menit R : 60 x/menit
R : 60 x/menit S : 36,6oC
S : 36,6oC A : masalah, Konstipasi b/d dehidrasi
P : lanjutkan intervensi
1. Manajemen cairan
2. Monitor cairan
3. Manajemin nutrisi
Sabtu, 11 Februari 2017
1 09.30 00031 1. Memantau status O2 pasien dengan mengukur SPO2 Sabtu, 11 Februari 2017 (17.00 WITA)
mengunakan Oxymeter S : Orang tua pasien mengatakan anaknya batuk
SPO2 : 95% pilek dan berdahak
09.40 2. Menagatur posisi pasien senyaman mungkin O : 1. Pasien tampak tidak rewel lagi
10.00 3. Memberikan nubulizer (V + 2 cc NS, 3x/hari) 2. ada sekret atau cairan yang keluar dari
10.15 4. Pernapasan : 56 x/menit hidung
14.00 6. Pemberian obat ampicilin (4 x 250 mg). 3. Pernapasan : 56 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Stabilisasi dan membuka jalan napas
24

2. Manajenen jalan napas


3. Peningkatan (manajemen) batuk
4. Monitor pernapasan
2 14.00 00027 1. Memantau TTV Sabtu, 11 Februari 2017 (14.50 WITA)
N : 120 x/menit S : Ibu pasien mengatakan anaknya BAK sama
R : 56 x/menit sebelum sakit
o
S : 36,8 C O : 1. Pasien tampak tidak lemah lagi
14.00 2. mengidentifikasi factor pengaruh terhadap pertambahan 2. Mukosa bibir lembab
perburukan dehedrasi (pasien mengalami tidak demam 3. TTV
o
lagi, suhu tubuh 36,8 C) N : 130 x/menit
14.30 3. pemberian terapi cairan (infuse D5 Ns 12 tpm) R : 60 x/menit
14.35 4. menganjurkan orang tua pasien agar memberikan S : 36,6oC
anaknya banyak minum dan sering disususkan A : masalah teratasi
14.40 5. memantau status hidrasi (Mukosa bibir pasien lembab) P : intervene dihentikan
3 14,00 00011 1. Memantau TTV Sabtu, 11 Februari 2017 (14.50 WITA)
N : 120 x/menit S : 1. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak muntah
R : 56 x/menit lagi
S : 36,8oC 2 Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
14.00 2. Mengidentifakasi factor yang dapat menyebabkan atau BAB hari ini
berkontribusi terhadap konstipasi (pasien tidak demam 3 Ibu pasien juga mengatakan anaknya masih
lagi, suhu badan 36,8oC) tidak sering berkentut lagi
14.35 3. Menganjurkan orang tua pasien agar memberikan O : 1. Pasien tidak tampak lemah lagi
minum yang banyak pada anaknya dan lebih sering 2 TTV
25

menyusui. N : 120 x/menit


14.45 4. Anjurkan orang tua pasien untuk memberikan anaknya R : 56 x/menit
buah yang kaya serat. S : 36,8oC
14.50 5. Observasi keadaan umum pasien (pasien tampak tidak A : masalah teratasi
lemah lagi P : intervensi dihentikan
Sabtu, 11 Februari 2017
1 17.50 00031 1. Menagatur posisi pasien senyaman mungkin Sabtu, 11 Februari 2017 (20.55 WITA)
18.00 2. Memberikan nubulizer (V + 2 cc NS, 3x/hari) S : Orang tua pasien mengatakan anaknyamasih
20.00 3. Pemberian obat ampicilin (4 x 250 mg). batuk pilek dan berdahak
20.30 4. Memantau status O2 pasien dengan mengukur SPO2 O : 1. Pasien tampak tidak rewel lagi
mengunakan Oxymeter 2 sekret atau cairan yang keluar dari hidung
SPO2 : 95% berkurang
20.40 5. Memantau TTV 3 TTV
S : 36,5oC S : 36,5oC
N : 120 x/menit N : 120 x/menit
R : 56 x/menit R : 56 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Peningkatan (manajemen) batuk
2. Monitor pernapasan
26