Vous êtes sur la page 1sur 11

ARTCULO DE REVISIN - REVIEW ARTICLE - ARTIGO DE REVISO | Biologa del lenguaje desde la afasia post ataque cerebrovascular: reporte

de tres
casos y revisin de tema

ARTCULO DE REVISIN

Biologa del lenguaje desde la


afasia post ataque cerebrovascular:
reporte de tres casos y revisin de
tema
Biology of Language in Post-Stroke Aphasia: Report of Three
Cases and Topical Review / Biologia da linguagem desde a afasia
ps ataque cerebrovascular: reporte de trs casos e reviso do
assunto

Margarita Rosa Escobar Dez1, Juan Camilo Surez-Escudero2

Fecha de recibido: RESUMEN


17 de diciembre de 2012 El lenguaje, capacidad propia del ser humano para comunicarse e interactuar con sus
Fecha de aprobacin: pares, se encuentra determinado por un complejo conjunto de redes neuronales ini-
26 de febrero de 2013 cialmente descritas de orden nicamente cortical y, en la actualidad, descritas de orden
cortico-subcortical relacionadas entre s. Su funcionalidad se ve afectada, a menudo, por
mltiples etiologas. La principal causa de afasia adquirida es el ataque cerebrovascular.
El objetivo es documentar y describir los circuitos cortico-subcorticales del lenguaje
1. Psicloga, especialista alterados en pacientes con afasia post ACV, mediante el reporte de tres casos y revisin
en rehabilitacin
neuropsicolgica. de tema sobre las redes neurolgicas del lenguaje. Tres pacientes post ACV de reas
Unidad de irrigadas por la arteria cerebral media del hemisferio izquierdo, con lesin de varias
Neuropsicologa estructuras corticales y subcorticales. En todos se encontr dao en reas diferentes
Instituto Neurolgico a Broca y Wernicke y predominan alteraciones en estructuras de la red dorsal del len-
de Colombia (Indec).
Medelln, Colombia guaje. En los pacientes reportados el dao vascular se centr en estructuras de la red
2. Mdico, especialista en dorsal del lenguaje en el hemisferio dominante, se comprometen estructuras corticales
neuro rehabilitacin- y subcorticales simultneamente, aspecto que se relaciona con la complejidad de es-
rehabilitacin tructuras, redes y mecanismos involucrados en el lenguaje humano. Son estructuras del
neuropsicolgica.
Coordinador Unidad lenguaje: nsula, ncleo caudado, regin mesial temporal, adicional a las clsicas reas
de Neuro rehabilitacin perisilvianas izquierdas que, de manera global e interconectadas a partir de corrientes
motora, sensorial y de procesamiento cortical, producen el lenguaje.
del lenguaje, Indec. Palabras clave: afasia; afasia de broca; afasia de Wernicke; lenguaje; neurofisiologa;
Coordinador acadmico
programa rehabilitacin accidente cerebrovascular.
neuropsicolgica,
Universidad CES. ABSTRACT
Docente Facultad de Language, a persons ability to communicate and interact with his or her peers, is
Medicina y Psicologa,
Universidad CES. determined by a complex set of neural networks initially described as being only of
Docente e investigador cortical order, and currently described as being of cortical-subcortical order, which are
Facultad de Medicina y interrelated. Its functionality is often affected by multiple etiologies. The main cause of
Psicologa Universidad acquired aphasia is stroke. The objective was to document and describe altered lan-
Pontificia Bolivariana.
Medelln, Colombia. guage cortical-subcortical circuits in patients with post-stroke aphasia using the report
of three cases and a topical review on neurological language networks. All three studied
Direccin de patients suffered a stroke in areas irrigated by the left middle cerebral artery, with injury
correspondencia: Juan of several cortical and subcortical structures. In all patients, damage was found in areas
Camilo Surez Escudero.
Correo electrnico: camilo. other than Broca and Wernicke, where predominant alterations occurred in the dorsal
suarez@neurologico.org.co language network. Patients reported vascular damage focused on the dorsal language

44 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 44-53


Escobar Dez MR., Surez-Escudero JC.

network in the dominant hemisphere, compromising cortical and subcortical structures


simultaneously, which is related to the complexity of structures, networks, and mecha-
nisms involved in human language. The language structures include the insula, caudate,
mesial temporal region, in addition to the classic left perisylvian areas, which produce
language in a global and interconnected manner through cortical processing networks.
Keywords: aphasia; aphasia, broca; aphasia, Wernicke; language; neurophysiology; stroke.

RESUMO
A linguagem, capacidade prpria do ser humano de comunicar-se e interagir com
seus pares, encontra-se determinado por um complexo conjunto de redes neuronais
inicialmente descritas de ordem unicamente cortical, e na atualidade descritas de or-
dem cortico-subcortical relacionadas entre si. Sua funcionalidade se v afetada com
frequncia por mltiplas etiologias. A principal causa de afasia adquirida o ataque
cerebrovascular. objetivo documentar e descrever os circuitos cortico-subcorticais
da linguagem alterados em pacientes com afasia ps ACV, mediante o reporte de trs
casos e reviso de tema sobre as redes neurolgicas da linguagem. Trs pacientes ps
ACV de reas irrigadas pela artria cerebral mdia do hemisfrio esquerdo, com leso
de vrias estruturas corticais e subcorticais. Em todos se encontrou dano em reas
diferentes a Broca e Wernicke predominando alteraes em estruturas da rede dorsal
da linguagem. Nos pacientes reportados o dano vascular se centrou em estruturas da
rede dorsal da linguagem no hemisfrio dominante, comprometendo estruturas corti-
cais e subcorticais simultaneamente, aspecto que se relaciona com a complexidade de
estruturas, redes e mecanismos envolvidos na linguagem humana. So estruturas da
linguagem: nsula, ncleo caudado, regio mesial temporal, adicional s clssicas reas
perisilvianas esquerda, que de maneira global e interconectadas a partir de correntes
de processamento cortical, produzem a linguagem.
Palavras chave: afasia; afasia de broca; afasia de Wernicke;linguagem;neurofisiologia;
acidente vascular cerebral.

INTRODUCCIN que determinan el funcionamiento del


lenguaje. Un ejemplo de ello lo constituy
El lenguaje es una caracterstica que el modelo clsico de Wernicke-Geshwind,
diferencia al hombre de otros seres vivos, que describi la interaccin entre las reas
herramienta fundamental en su desarrollo de Wernicke en el procesamiento de
(filogenia y ontogenia), y le permite inte- imgenes acsticas, el rea de Broca en
ractuar con sus pares, expresar sentimien- la articulacin del lenguaje y el fascculo
tos, afectos, expectativas y habilidades, longitudinal superior como va conectora
mediante un acuerdo social gobernado entre estas estructuras2. Pero, a partir de
por reglas y smbolos para representar avances ms recientes basados en ima-
ideas sobre un mundo comn1. Pero esta genologa funcional, neurociruga y del
compleja funcin, producto del cerebro proyecto genoma humano (gen FOXP2)
humano, se ve amenazada por patologas (el cual codifica un factor de transcrip-
que lo afectan de forma aguda o crnica, cin necesario para la expresin de otros
parcial o total y cuyo diagnstico, tra- genes determinantes en el desarrollo del
tamiento y rehabilitacin requiere una lenguaje3) se han reevaluado las posturas
correcta comprensin de las reas, redes cientficas clsicas acerca de la anatoma y
y subredes cerebrales que condicionan su fisiologa del lenguaje, se le asignan nuevas
funcionamiento. estructuras y funciones a las reas clsicas
En los siglos XVIII, XIX y XX la medi- y con esquemas ms dinmicos, en los que
cina y neurologa, han creado un esquema las redes corticales y subcorticales juegan
claro de las reas corticales y subcorticales un papel decisivo en la comprensin,

44-53 : MEDICINA U.P.B. 32(1) | Enero-Junio 2013 | 45


ARTCULO DE REVISIN - REVIEW ARTICLE - ARTIGO DE REVISO | Biologa del lenguaje desde la afasia post ataque cerebrovascular: reporte de tres
casos y revisin de tema

elaboracin, transmisin y expresin de las capacidades al inicio del evento (en fase aguda)15 y entre 15-38% de
lingsticas humanas. los pacientes en fase crnica16-19; aspecto que afecta la
Uno de los ms relevantes avances lo constituye el calidad de vida y las capacidades cognitivas, laborales,
modelo de flujo dual de procesamiento del habla4, que familiares y sociales. La presencia de afasia en los pa-
propone la interaccin de un flujo dorsal encargado de la cientes que han padecido un ACV, aumenta el riesgo de
percepcin de seales externas (percepcin del lenguaje) mortalidad y disminuye la recuperacin funcional17. De
localizado en estructuras de los lbulos frontal (regin igual manera, es un hecho que la reincorporacin laboral
posterior) y parietal (porcin dorsal), y un flujo ventral se afecta ms en el paciente afsico pos ACV, que en el
encargado del procesamiento del habla y comprensin que no presenta afasia20.
del lenguaje localizado en estructuras del lbulo tem- El objetivo del presente trabajo es documentar y des-
poral (porcin superior y media). Este modelo describe cribir los circuitos cortico-subcorticales del lenguaje que
correlaciones anatmicas y funcionales que replantean y se alteran en pacientes con afasia post ACV, a travs de
reelaboran la biologa neurolgica del lenguaje, brindan un reporte de pacientes y revisin de tema sobre las redes
nuevos esquemas de anlisis para su adquisicin y mante- involucradas en el lenguaje.
nimiento, ms un sustrato clnico til en nuevos enfoques
teraputicos y de rehabilitacin de su dao (afasia). METODOLOGA
Existen varias definiciones de afasia. Una de las ms
consistentes y claras la establece como un desorden ad- Tipo de estudio
quirido de la comunicacin en personas que previamente
han aprendido y utilizado correctamente el lenguaje para Reporte de tres pacientes con afasia post ACV, en los
comunicarse5, afecta el habla, la escucha, la produccin de que se documenta y analiza el dao estructural cerebral y
gestos, lectura y escritura6,7. La afasia tambin se asume caractersticas clnicas, ms una actualizacin del marco
como la incapacidad para producir o comprender el de referencia sobre la biologa neurolgica del lenguaje.
lenguaje por compromiso de redes corticales8 y describe
los impedimentos lingsticos asociados con una noxa o Criterios de inclusin y exclusin
lesin cerebral9.
La afasia depende de la lesin o no de una o varias Pacientes adultos, de cualquier sexo, con antecedente
estructuras corticales o centros del lenguaje de los hemis- de ACV, que cursan con 6 meses o ms de sndrome
ferios cerebrales10. La afasia es, usualmente, secundaria a afsico adquirido. Los pacientes poseen historia clnica
ataque cerebrovascular (ACV), tumores cerebrales, trau- y evaluacin por neurologa especializada en el Insti-
ma encfalocraneano y enfermedad neurodegenerativa8. tuto Neurolgico de Colombia (Indec), as como una
Adems, es una entidad generalmente adquirida y puede evaluacin estructurada del lenguaje certificada por
tener origen gentico11 o por enfermedades que alteren profesionales de la Fonoaudiologa.
el desarrollo infantil.
El ACV es una entidad de alta morbimortalidad Muestra
mundial, con una incidencia en Amrica Latina de 35 a
183 casos/100.000 habitantes12 y en Colombia de 19.9 Tres pacientes con diagnstico de afasia post ACV is-
casos/100.000 habitantes13. Al menos el 30% de los so- qumico. Los pacientes hacen parte de una investigacin
brevivientes desarrolla una recuperacin incompleta de la experimental de la unidad de Neuro rehabilitacin del
deficiencia funcional secundaria en el proceso isqumico Indec sobre rehabilitacin intensiva de afasias secundarias
del ACV, y aproximadamente un 20% adicional, requiere ACV y trauma craneoenceflico.
de asistencia en actividades de la vida diaria13.
Se reporta que la incidencia de afasia despus de un Procedimiento
ACV oscila entre el 20 y 40%14. En individuos diestros la
afasia secundaria al ACV es casi siempre consecuencia de La fase inicial del presente estudio consisti en una
lesiones en el hemisferio izquierdo y slo raramente, en el amplia revisin del estado de arte en investigacin bsica
2% a 10% de los casos, del hemisferio derecho. Adems, y clnica sobre el lenguaje y el conjunto de interacciones
los infartos isqumicos explican aproximadamente el neuronales que determinan su funcionamiento, mecanis-
80% de los casos, y las afasias globales y no clasificadas mo de dao y rehabilitacin posterior, en bases de datos
representan el 50%14. La afasia se presenta como uno de como Pubmed, Ebsco rehabilitation center, MD consult
los dficits transitorios o permanentes ms relevantes del y Cochrane. Se parti inicialmente de la descripcin y
ACV, despus de las disfunciones motoras (paresias y ple- anlisis de las teoras clsicas ms relevantes durante la
jias), puesto que se encuentra en el 50% de los pacientes historia de la neurociencia del lenguaje, se resalta princi-

46 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 44-53


Escobar Dez MR., Surez-Escudero JC.

palmente su enfoque anatmico y fisiolgico, hasta llegar Indec. Es un estudio sin riesgo, de acuerdo con el artculo
a las corrientes modernas que redefinen lo previamente 11, resolucin 8430 de 1993.
conceptuado. Posteriormente, se ejecut la seleccin y
reporte de tres casos seleccionados, a partir de revisin RESULTADOS
de registros e historia clnica digital del Indec.
Finalmente, se confrontan y correlacionan la clnica y Resultados generales
dficit biolgico de los pacientes con las teoras y eviden-
cias sobre el lenguaje y afasias analizadas en la fase inicial. En la Tabla 1 se detallan las estructuras cerebrales
afectadas en la fase aguda y crnica, relacionadas con el
Aspectos ticos lenguaje, tipo de ACV, lado y principales hallazgos en
los pacientes.
La revisin de los registros clnicos de cada paciente
cont con el aval del Comit de tica e investigacin del

Tabla 1. Principales hallazgos estructurales y correlacin del lenguaje en los pacientes reportados.

Estructuras
Estructuras
cerebrales
cerebrales
comprometidas Principales alteraciones en el Redes
Caso comprometidas Tipo de ACV Lado
en el periodo lenguaje involucradas
en el periodo
sub agudo
agudo
crnico
Porcin subcortical Encefalomalacia Isqumico izquierdo Ausencia de comunicacin Dao difuso de
en oprculo en regin de ACM con espontanea redes corticales
frontal, nsula y temporal y trasformacin Presencia relativa de y subcorticales
ncleos basales gangliobasal hemorrgica comprensin frontales,
El componente Dificultad de lenguaje insulares y
hemorrgico automtico temporales
1 afect cabeza del Anomias
caudado, putmen, Dificultad para mantener una
globo plido y conversacin
brazo anterior de
la cpsula interna
Infarto de regin Encefalomalacia Isqumico izquierdo Gran dificultad en expresin Compromiso de
temporal medial, de regin de segmento verbal redes cortico
nsula y ncleos de temporal medial, inicial de ACA Parafasias semnticas, subcorticales
la base. nsula y ncleos y ACM fonolgicas insulares
de la base Lo poco que articula es Compromiso
2 disrtrico de redes
temporales que
integran sistema
lmbico.
Infarto fronto Encfalomalacia Isqumico izquierdo Ausencia de comunicacin Compromiso
temporal izquierdo y gliosis fronto de ACM con espontanea. cortical de red
temporo parietal transformacin Dificultad en la identificacin perisilviana
hemorrgica del vocabulario por categoras (ubicacin de
gramaticales. zonas clsicas
Neologismos del lenguaje)
3
Circunloquios cortos,
perseveracin y ausencia de
repeticin de palabras o frases
cortas.

44-53 : MEDICINA U.P.B. 32(1) | Enero-Junio 2013 | 47


ARTCULO DE REVISIN - REVIEW ARTICLE - ARTIGO DE REVISO | Biologa del lenguaje desde la afasia post ataque cerebrovascular: reporte de tres
casos y revisin de tema

Paciente 1 RMN (15/08/2008): obstruccin de arteria cartida


izquierda desde la porcin extracraneal con amplia zona
Mujer de 46 aos de edad, desempleada, madre de de infarto.
tres hijos, con nivel de escolaridad completo hasta no- Panangiografa cerebral (15/08/2008): no hay flujo de
veno grado, quien present a la edad de 44 aos ACV ACA ni ACM izquierdas por trombo en T en zona ter-
isqumico con transformacin hemorrgica de origen minal de arteria cartida izquierda. El paciente no posee
cardioemblico. Antecedentes de consumo de cido acetil circulacin colateral desde la cartida interna derecha ni
saliclico (ASA) y lovastatina. desde la circulacin posterior (territorio vertebrobasilar).
Los estudios de imagen (tomografa axial computa- El paciente recibi en dicha poca trombolisis in situ
rizada-TAC. Resonancia magntica nuclear-RMN), con medicamentos y mecnica. Aun con este manejo, el
iniciales, reportaron: paciente experiment un infarto establecido en regin
TAC 28/05/2010: evento isqumico que compro- temporal medial, nsula y ncleos de la base izquierdos.
mete el territorio de la arteria cerebral media (ACM) En la evaluacin estructurada del lenguaje se encontr
izquierda y el pednculo cerebeloso con efecto de masa paciente con dominancia prevalente de ambas manos y
por herniacin uncal y subfalcina ipsilateral, adems de preferente de mano derecha; con afasia motora, que se
compromiso subcortical en oprculo frontal, nsula y evidencia en las dificultades de su expresin (verbalizacin
ncleos basales izquierdos. poco inteligible) y aparicin de absurdos visuales y verba-
RMN 28/05/2010: componente hemorrgico que les, aunque con adecuada comprensin del lenguaje, logra
afecta la cabeza del caudado, putmen, globo plido y entender rdenes sencillas y complejas con conservacin
brazo anterior de la cpsula interna izquierdos. del lenguaje automtico y la capacidad de uso de catego-
Posteriormente, nuevos estudios de imagen (TAC y ras gramaticales en su vocabulario. El paciente no tiene
RMN del 17/07/2010) revelaron cambios encefaloma- capacidad narrativa, por ende, acude a signos lingsticos
lcicos en regin temporal y gangliobasal izquierda que propios de su lenguaje expresivo afsico (parafasias semn-
se correlacionan con el evento isqumico ya mencionado. ticas, fonolgicas, bloqueos y neologismos) y hace uso, a su
En la caracterizacin formal del lenguaje, se encuentra vez, de expresiones no verbales a travs de gesticulaciones
paciente con afasia motora tipo Broca quien presenta de orden afirmativas, interrogativas y exclamativas.
ausencia de comunicacin espontnea, con conservacin En lo referente al habla se observa disrtrico, con
relativa de la comprensin de rdenes sencillas y comple- incoordinacin fono respiratorio, hipotona y movilidad
jas; en las tareas inherentes al lenguaje automtico (das restringida de sus rganos fono articuladores. Intensidad,
de la semana, conteo y canto) presenta dificultad, logra tono y timbre de la voz persisten normales.
realizarlas slo con ayuda del evaluador. Se evidencia,
adems, repeticin de palabras bislabas y trislabas, as Paciente 3
como de frases y oraciones.
Se encontr un lenguaje incipiente con anomias, Mujer de 41 aos de edad, ama de casa, con secundaria
dificultad evidente para mantener una conversacin, incompleta y residente en Medelln, quien present, a los
uso reiterado de seas para lograr la comunicacin con 37 aos de edad, ACV de tipo isqumico, que compro-
personas conocidas y desconocidas, y dificultad en lo meti el territorio de la ACM izquierda (infarto fronto-
concerniente a las funciones afirmativas-negativas- temporal izquierdo). El origen del ACV fue idioptico.
interrogativas. Presenta un tono, timbre e intensidad de Secundario al ACV desarroll afasia motora anterior,
voz normal aunque con incoordinacin fono-respiratoria sndrome motor piramidal y hemisensitivo derecho. Los
y dificultad en la pronunciacin de fonemas vibrantes estudios de imagen (RMN), reportaron:
/r/,/rr/ y sus combinaciones /tr/,/dr/, especficamente RMN (19/08/2007): encfalo malacia frontotem-
por punto de articulacin. poroparietal izquierda, secuela de evento isqumico en
territorio de ACM izquierda, gliosis y transformacin
Paciente 2 hemorrgica residual.
Tiene como antecedentes patolgicos insuficiencia
Hombre de 82 aos, jubilado, profesional universitario venosa de miembros inferiores, gastritis crnica y en-
y residente en Medelln. Experiment ACV isqumico fermedad miomatosa, adems del consumo de ASA,
de segmento inicial de arteria cerebral anterior (ACA) carbamazepina y fluoxetina como antecedentes farma-
y ACM izquierdas a los 79 aos de edad. Antecedente colgicos. Cabe anotar que su dominancia es derecha,
de valvulopata mitral. tanto prevalente como preferente.
Los estudios de imagen (RMN y panangiografa), En el examen inicial se report: secuelas sugestivas
iniciales, reportaron: de afasia motora de Broca, con ausencia de comunica-

48 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 44-53


Escobar Dez MR., Surez-Escudero JC.

cin espontnea, aunque con conservacin del lenguaje del sistema lmbico como la formacin del hipocampo,
automtico y comprensin de rdenes sencillas y com- con rol protagnico en la consolidacin de la memoria
plejas; evidente deterioro en el momento de establecer y tambin involucrada en lenguaje27.
una narracin o descripcin solicitada por el evaluador; El paciente 3, experiment tras una lesin isqumica
adems, presenta dificultades en la identificacin del con transformacin hemorrgica una gliosis en la zona
vocabulario por categoras gramaticales de algunos perisilviana fronto, temporo y parietal, sitio usual y cl-
objetos o animales. sico de las afasias. Lesiones en la porcin posterior del
El paciente presenta tambin deterioro en la expresin, giro temporal superior, zona media del lbulo temporal,
que se hace evidente en el uso persistente de seas y de giro frontal inferior y corteza parietal alteran la com-
neologismos machachi, chi, ma, aa (negacin) con un prensin24,25,28, la sintaxis29 y la produccin del habla30.
lenguaje incipiente que consiste en circunloquios cortos, Ardila, en el ao 2006, report que el lenguaje posee
perseveracin y ausencia de repeticin de palabras o frases dos sistemas u operaciones bsicas, llamados seleccin
cortas. El uso del lenguaje en su interaccin social se y secuenciacin; las operaciones lingsticas son la se-
advierte en el saludo. leccin y secuenciacin, donde se compone el lenguaje
Su voz tiene una intensidad, tono y timbre normal con como un paradigma y como sintagma21. Este postulado,
una clara preservacin de sus rganos fono articulares, en cierta medida revolucionario, se correlaciona con
aunque con evidencia de incoordinacin fono respiratoria las corrientes de procesamiento cortical del lenguaje
y restriccin en movimientos faciales por causa de he- reportadas y conceptualizadas por Hickok y Poeppel
miparesia derecha. Se evidencia, adems, sustitucin de en el ao 20074. La discusin se realizar en torno al
fonemas /s/ por /ch/ y omisin o sustitucin de fonemas concepto anterior.
vibrantes como /tr/ y /dr/. Dicho cuadro configura un En los tres pacientes del estudio prim el compro-
diagnstico fonoaudiolgico de afasia motora transcor- miso secundario a un fenmeno vascular arterial de
tical con deterioro del lenguaje de circuitos anteriores. las redes articulatorias que integran la corriente dorsal
del lenguaje4, generalmente dispuestas en el hemisferio
DISCUSIN dominante (es decir, se lateralizan). Usualmente el he-
misferio dominante es el izquierdo, independiente de la
Se debe tener presente que el dao de las reas clsi- dominancia manual.
cas del lenguaje (rea de Broca y Wernicke) no siempre El modelo del flujo dual del procesamiento del habla4,
afecta funciones del lenguaje, y al menos la mitad de los el cual describe un flujo dorsal encargado bsicamente
trastornos afsicos hallados en la prctica clnica, deben de la percepcin del lenguaje (traduccin de seales
considerarse como afasias mixtas21. lingsticas) en el lbulo derecho, y un flujo ventral en-
El paciente 1 y 3 experimentaron un ACV inicialmente cargado del reconocimiento del lenguaje (procesamiento
isqumico que se complic de forma hemorrgica. El del habla para la comprensin), con un componente
riesgo de transformacin hemorrgica es cercano al activo en ambos hemisferios, asigna nuevas funciones
9-12% hasta llegar al 18,9% cuando hay cardioembo- lingsticas a algunas reas corticales y subcorticales
lismo22. Dicha complicacin explica el compromiso que anteriormente tenan poca o ninguna relacin con
(tanto en fase aguda como en fase crnica) de estructu- el lenguaje. Algunas de estas estructuras poco relevantes
ras corticales y subcorticales del hemisferio izquierdo, fueron identificadas y documentadas en los tres pacientes
involucradas en comprensin, sintaxis y produccin del reportados de este artculo.
habla. Sobresale en este paciente el dao del lbulo de la La red articulatoria dorsal del lenguaje est confor-
nsula izquierda y ncleos basales, ambas estructuras con mada por la porcin posterior del giro frontal inferior,
funciones demostradas en lenguaje y habla. Lesiones del rea premotora e nsula anterior. A su vez, esta red est
ncleo caudado produce perseveracin en la produccin conectada con la interface sensoriomotora (que hace
del habla23, daos en el lbulo de la nsula conduce a parte de la corriente dorsal del lenguaje). La interface
apraxia y altera la repeticin de palabras por estmulo articulatoria ventral est conformada por la corteza pa-
auditivo en la produccin del lenguaje24-26. rietal y la porcin posterior del giro temporal superior.
El paciente 2 experiment alteracin de dos vasos De igual forma se encuentra dispuesta en el hemisferio
sanguneos ipsolaterales (para el hemisferio izquier- dominante4.
do) responsables del aporte vascular de lbulo frontal, Se hace nfasis en la lateralizacin (asimetra) de la
parietal, nsula, temporal y ncleos de la base. Igual al red dorsal del lenguaje hacia la izquierda, puesto que su
paciente 1, posee daos de la nsula y ncleos basales. dao no posee respaldo en el hemisferio no dominante,
Este paciente posee, adicionalmente, dao de la regin motivo por el cual el dficit y las limitaciones en el
mesial (medial) temporal, zona que contiene estructuras lenguaje son ms marcadas. Se debe tener presente que

44-53 : MEDICINA U.P.B. 32(1) | Enero-Junio 2013 | 49


ARTCULO DE REVISIN - REVIEW ARTICLE - ARTIGO DE REVISO | Biologa del lenguaje desde la afasia post ataque cerebrovascular: reporte de tres
casos y revisin de tema

la corriente ventral del lenguaje (conformada por la red Los avances en investigacin neurolgica, apoyados a
de combinacin y la interfase lexical), se encuentra de su vez en logros de imagenologa funcional han permitido
manera bilateral (en ambos hemisferios), aspecto biolgi- reevaluar las teoras clsicas que definen la localizacin
co que permite, en cierta medida, que un dao unilateral anatmica de las reas cerebrales que condicionan el
de alguno de los componentes de la corriente ventral sea lenguaje.
suplido por su contraparte contralateral. Hasta hace poco se crea que exista una va nica de
La nsula en la actualidad conforma una estructura procesamiento de las seales sonoras que inclua de for-
protagnica en el lenguaje. El lbulo de la nsula es un ma lineal (serial) los niveles de representacin neuronal
complejo centro de conexin entre el sistema lmbico del lenguaje, especficamente en las reas de Wernicke y
y la neocorteza, posee conexiones con el rea motora Broca. El lenguaje posee una simultaneidad de acciones
suplementaria, integra informacin auditiva y soma- fisiolgicas que rie con la visin estrictamente lineal de
tosensorial31. La nsula anterior izquierda parece ser la las teoras clsicas38.
encargada de la formulacin del plan articulatorio del El papel de dominio exclusivo del hemisferio izquierdo
lenguaje32. Lesiones sobre la nsula izquierda alteran la en los procesos del lenguaje ha sido reevaluado en los
produccin del lenguaje en forma de apraxia33. ltimos aos; en estudios llevados a cabo en pacientes
Una produccin no fluida del lenguaje se correlaciona con lesiones tumorales del hemisferio izquierdo se ha
con las siguientes lesiones en el hemisferio cerebral encontrado activacin frontal inferior derecha del 60% y
izquierdo33: Frontal, parietal y putmen; nsula y fasc- dominancia del hemisferio derecho de hasta un 18%39. En
culo longitudinal superior; parietal, nsula y putmen; y pacientes con reseccin temprana del hemisferio izquier-
corteza sensoriomotora, giro frontal inferior y temporal do se ha observado una reorganizacin funcional parcial
anterior. Una lesin del ncleo caudado izquierdo altera del hemisferio derecho en cuanto a funciones del lenguaje
la produccin del lenguaje en forma de perseveracin33. tpicamente localizadas en su par contralateral, es decir,
Los eventos cerebrovasculares, entre ellos el ACV, se ejemplos claros de neuroplasticidad, aunque con limita-
configuran como la primera causa de sndrome afsico cin hacia la prosodia, algunos procesos lxico-semnticos
adquirido en el adulto. Alrededor de unos 100.000 casos y la determinacin de la relacin lenguaje-contexto4.
nuevos de afasia secundaria a ACV se presentan cada Cabe resaltar la importancia que ha cobrado en este
ao en los Estados Unidos34. Se sabe que la afasia en los campo la investigacin gentica, donde el gen FOXP238
pacientes que han padecido un ACV aumenta el riesgo est involucrado en las conexiones entre la nsula, lbulo
de mortalidad y disminuye la recuperacin funcional35. frontal con ganglios de la base como el ncleo caudado
Son otras causas de afasia adquiridas en el adulto: trauma y en la expresin fenotpica y funcional de neuronas
crneo enceflico, tumores cerebrales, neuroinfecciones, del tlamo y cuerpo estriado39,40. La evidencia anterior
esclerosis mltiple y enfermedades neurodegenerativas. ha logrado incorporar una visin gentica, a un rea de
La afasia representa una complicacin significativa en estudio que hasta el siglo pasado se limitaba a conside-
la fase de recuperacin inicial del paciente con ACV y raciones estrictamente anatmicas.
se presenta entre el 15-38% de los mismos15,36 y alcanza Independiente del modelo del lenguaje estudiado
hasta el 50% de prevalencia en pacientes en fase crnica (clsico o de Wernicke-Geshwind Vs flujo dual procesa-
posterior al ACV reportados por Surez y colaboradores miento del habla, u otro) es claro que la principal arteria
en 201115. La reincorporacin laboral se ve ms afectada cerebral involucrada en el lenguaje es la arteria cerebral
en el paciente post ACV afsico que en el no afsico35, lo media (ACM). Arteria afectada en los tres pacientes
que dificulta la reincorporacin social y laboral del pa- reportados.
ciente a su entorno previo y, por lo tanto, requiere medidas La ACM vasculariza la mayor parte de la convexidad
teraputicas y de rehabilitacin cada vez ms eficientes. de los hemisferios cerebrales y las estructuras subcortica-
Son factores de riesgo de afasia en pacientes con ACV: les profundas. Las ramas corticales de la ACM incluyen
edad avanzada (el riesgo se duplica con cada dcada la divisin superior, vasculariza toda la regin cortical
despus de los 55 aos. Mxima incidencia: 80-84 aos), motora y sensitiva de rostro, mano y brazo, y las reas
ser hombre (aunque se debe tener presente que el uso perisilvianas relacionadas con el lenguaje. La divisin
de anticonceptivos orales y embarazo puede aumentar el inferior vasculariza las radiaciones visuales, regin de
riesgo de ACV en mujeres y, por consiguiente, de afasia), la corteza visual relacionada con la visin macular y la
historia familiar de ACV, antecedentes personales de neocorteza temporal. Las ramas lenticulostriadas de la
ACV recurrente, infarto agudo de miocardio o ataque ACM dan riego a los ganglios basales41.
isqumico transitorio, tabaquismo, hipertensin arterial, La anterior revisin de la biologa (estructura y fisio-
enfermedad diabtica, fibrilacin auricular, dislipidemia, loga) y modelos del lenguaje a partir del estudio de las
enfermedad carotidea y consumo sostenido de alcohol37. afasias, han permitido aproximar la medicina moderna

50 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 44-53


Escobar Dez MR., Surez-Escudero JC.

y diferentes disciplinas teraputicas a la Afasia de conduccin: rehabilitacin


habilitacin y rehabilitacin del lenguaje. de otras funciones cognitivas (atencin
La recuperacin completa de una afasia y memoria)58,59, terapia para facilitar la
no es usual, sin embargo, el tamao y repeticin verbal60.
sitio del dficit neurolgico, presencia La neurociencia moderna est trazando
de depresin, fatiga y otras alteraciones los mapas neuronales corticales y subcorti-
psiquitricas (paranoia, por ejemplo) post cales que explican de forma ms detallada
ACV influyen en la mejora42 y opciones el complejo y diverso funcionamiento del
de rehabilitacin. lenguaje humano61, para describir un ho-
Existen varios mtodos y procesos de re- rizonte ms dinmico en la comprensin
habilitacin para dosificar en los pacientes, de la etiologa, nuevos campos de accin
que dependen del tipo de afasia existente: en terapia y rehabilitacin en las afasias. Es
Afasia tipo Broca: tratamiento lin- as que las temticas de lenguaje y afasia
gstico 43 , tratment of Underlying conducen necesariamente a recapacitar en
Forms44, Constraint-induced Aphasia el funcionamiento y anatoma estructural
Therapy 45,46, terapia de entonacin del cerebro.
meldica 47, estimulacin magntica
transcraneal repetitiva48, Reduced Syn- DECLARACIN DE
tax Therapy49. CONFLICTOS DE INTERESES
Afasia tipo Wernicke: Constraint-
induced Aphasia Therapy50, terapia de Los autores declaran no tener ningn
disminucin de perseverancias51, terapia conflicto de intereses.
situacional con gestos52.
Afasia global: Computer-based Visual AGRADECIMIENTOS
Input Communication (C-VIC)53 y co-
municacin aumentativa y alternativa54. Los autores ofrecen su agradecimiento
Afasia anmica: Anlisis de rasgos a las fonoaudilogas Elsa Patricia Ram-
semnticos55, Complexity Account of rez Restrepo y Claudia Liliana Bedoya,
Treatment Efficacy (CATE)56. integrantes de la unidad de Neuro reha-
Afasia motora transcortical: movi- bilitacin del Indec.
miento de capacitacin para aumentar
iniciaciones verbales57.

REFERENCIAS
1. Sharp HM, Hillenbrand K. Speech and language development and disorders in children. Pediatr
Clin North Am. 2008 Oct;55(5):1159-73, viii.
2. Dronkers NF, Pinker S, Damasio A. lenguaje y afasias. En: Kandel E, Schwartz J, Jessell T. Principios
de neurociencia. 4. ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 1169-1187.
3. Lai CS, Fisher SE, Hurst JA, Vargha-Khadem F, Monaco AP. A forkhead-domain gene is mutated
in a severe speech and language disorder. Nature. 2001;413:519-23.
4. Hickok G, Poeppel D. The cortical organization of speech processing. Nat Rev Neurosci. 2007
May; 8(5):393-402.
5. Sarno MT. Neurogenic disorders of speech and language. In: OSullivan SB, Schmitz TJ, editors.
Physical rehabilitation. 5. ed. Philadelphia: FA Davis; 2007. p. 1194-120.
6. Kortte JH, Palmer JB. Speech and language disorders. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr,
editors. Essentials of physical medicine and rehabilitation: musculoskeletal disorders, pain, and
rehabilitation. 2. ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. p. 853-857.
7. Gillen G. Cerebrovascular accident/stroke. In: Pendleton HM, Schultz-Krohn W, editors.
Pedrettis occupational therapy: practical skills for physical dysfunction. 6. ed. St. Louis, MO:
Mosby Elsevier; 2006. p. 822-823.
8. Price CJ, Seghier ML, Leff AP. Predicting language outcome and recovery after stroke: the
PLORAS system. Nat Rev Neurol. 2010 Apr;6(4):202-10.
9. Greener J, Enderby P, Whurr R. Terapia del habla y lenguaje para la afasia despus de accidente
cerebrovascular: revisin Cochrane traducida. La Biblioteca Cochrane Plus [publicacin
peridica en lnea]. 2008 [citada 13 de marzo de 2013]; (4). Disponible en: http://www.update-
software.com.

44-53 : MEDICINA U.P.B. 32(1) | Enero-Junio 2013 | 51


ARTCULO DE REVISIN - REVIEW ARTICLE - ARTIGO DE REVISO | Biologa del lenguaje desde la afasia post ataque cerebrovascular: reporte de tres
casos y revisin de tema

10. Brust JC. Aphasia, apraxia, and agnosia. In: Gonzalez EG, Myers SJ, Edelstein JE, Lieberman JS,
Downey JA, editors. Downey and darlings physiological basis of rehabilitation medicine. 3.
ed. Boston, MA: Butterworth Heinemann; 2001. p. 711-719.
11. Vargha-Khadem F, Gadian DG, Copp A, Mishkin M. FOXP2 and the neuroanatomy of speech
and language. Nat Rev Neurosci. 2005 Feb;6(2):131-8.
12. Silva F, Quintero C, Zarruk JG. Comportamiento epidemiolgico de la enfermedad
cerebrovascular en la poblacin Colombiana. En: Prez GE, editor. Gua neurolgica 8:
Enfermedad Cerebrovascular. Bogot: Asociacin Colombiana de Neurologa;2007. p.23-29.
13. Bonita R, Solomon N, Broad JB. Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates
from the Auckland stroke studies. Stroke. 1997 Oct; 28(10):1898-902.
14. Nicholas M. Aphasia and dysarthria after stroke. In: Barnes M, Dobkin B, Bogousslavsky J.
Recovery after stroke. Cambridge: Cambridge University Press;2005. p. 474-502.
15. Surez JC, Retrepo SC, Ramrez EP, Bedoya CL, Jimnez J. Descripcin clnica, social, laboral
y de la percepcin funcional individual en pacientes con ataque cerebrovascular. Act Neurol
Colom. 2011;27(2): 97-105.
16. Rehabilitation Guideline Panel; United States. Post-stroke rehabilitation. In: Gresham GE, Duncan
PW, Stason WB, Adams HP, Alexander DN, Bishop DS, et al. Epidemiology and natural history
of stroke. Maryland: An Aspen; 1996. p.23-31.
17. Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L, Traballesi M, Lubich S, Grasso MG. Functional outcome in
stroke inpatient rehabilitation: predicting no, low and high response patients. Cerebrovasc
Dis. 1998; 8:228 234.
18. Laska AC, Hellblom A, Murray V, Kahan T, Von Arbin M. Aphasia in acute stroke and relation
to outcome. J Intern Med. 2001 May; 249(5):413-22.
19. Tilling K, Sterne JA, Rudd AG, Glass TA, Wityk RJ, Wolfe CD. A new method for predicting
recovery after stroke. Stroke. 2001 Dec 1; 32(12):2867-73.
20. Black-Schaffer RM, Osberg JS. Return to work after stroke: development of a predictive model.
Arch Phys Med Rehabil. 1990 Apr; 71(5):285-90.
21. Ardila A. Las afasias. Miami: Florida International University,Department of Communication
Sciences and Disorders;2006.
22. Weiser RE, Sheth KN. Clinical predictors and management of hemorrhagic transformation.
Curr Treat Options Neurol. 2013 Apr;15(2):125-49
23. Kreisler A, Godefroy O, Delmaire C, Debachy B, Leclercq M, Pruvo JP, et al. The anatomy of
aphasia revisited. Neurology. 2000 Mar 14;54(5):1117-23.
24. Amici S, Ogar J, Brambati SM, Miller BL, Neuhaus J, Dronkers NL, et al. Performance in specific
language tasks correlates with regional volume changes in progressive aphasia. Cogn Behav
Neurol. 2007 Dec;20(4):203-11.
25. Baldo JV, Schwartz S, Wilkins D, Dronkers NF. Role of frontal versus temporal cortex in verbal
fluency as revealed by voxel-based lesion symptom mapping. J Int Neuropsychol Soc. 2006
Nov;12(6):896-900.
26. Borovsky A, Saygin AP, Bates E, Dronkers N. Lesion correlates of conversational speech
production deficits. Neuropsychologia. 2007 Jun 18;45(11):2525-33.
27. Meinzer M, Mohammadi S, Kugel H, Schiffbauer H, Flel A, Albers J, et al. Integrity of the
hippocampus and surrounding white matter is correlated with language training success in
aphasia. Neuroimage. 2010 Oct 15;53(1):283-90.
28. Bates E, Wilson SM, Saygin AP, Dick F, Sereno MI, Knight RT, et al. Voxel-based lesion-symptom
mapping. Nat Neurosci. 2003 May;6(5):448-50.
29. Wilson SM, Saygin AP. Grammaticality judgment in aphasia: deficits are not specific to syntactic
structures, aphasic syndromes, or lesion sites. J Cogn Neurosci. 2004 Mar;16(2):238-52.
30. Kinkingnhun S, Volle E, Plgrini-Issac M, Golmard JL, Lehricy S, du Boisguheneuc F, et al.
A novel approach to clinical-radiological correlations: Anatomo-Clinical Overlapping Maps
(AnaCOM): method and validation. Neuroimage. 2007 Oct 1;37(4):1237-49.
31. Pedrosa-Snchez M, Escosa-Bag M, Garca E, Sola RG. nsula de Reil y epilepsia
farmacorresistente. Rev Neurol. 2003; 36 (1): 40-44.
32. Wise RJ, Greene J, Bchel C, Scott SK. Brain regions involved in articulation. Lancet. 1999 Mar
27; 353(9158):1057-61.
33. Damasio AR. Aphasia. N Engl J Med. 1992 Feb 20;326(8):531-9.
34. Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L, Traballesi M, Lubich S, Grasso MG. Functional outcome in
stroke inpatient rehabilitation: predicting no, low and high response patients. Cerebrovasc
Dis. 1998 Jul-Aug; 8(4):228-34.
35. Inatomi Y, Yonehara T, Omiva S, Hashimoto Y, Hirano T, Uchino Ml. Aphasia during the acute
phase in ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2008; 25: 316-323.
36. Berthier ML. Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging.
2005;22(2):163-82.
37. American Heart Association, American Stroke Association. Stroke risk factors [Internet].
Dallas: American Heart Association; 2013 [citada 2012 apr 17]. Disponible en: http://www.
strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/UnderstandingRis k/Understanding-Risk_
UCM_308539_SubHomePage.jsp.

52 | Enero-Junio 2013 | MEDICINA U.P.B. 32(1): 44-53


Escobar Dez MR., Surez-Escudero JC.

38. Rojas Q. Anlisis comparativo de las diferentes escuelas. Naturaleza de la afasia y su relacin
con otras funciones psicolgicas. Rev Espaola Neur. 2002; 4(1):72 100.
39. Thiel A, Habedank B, Herholz K, Kessler J, Winhuisen L, Haupt WF, et al. From the left to the
right: How the brain compensates progressive loss of language function. Brain Lang. 98
(2006);98(1): 5765.
40. Corballis MC. FOXP2 and the mirror system. Trends Cogn Sci. 2004; 8: 95-6.
41. Simon RP, Aminoff MJ, Greenberg DA. Neurologa clnica. 4. ed. Mxico: Manuak Moderno;2004.
42. Bakheit AM, Shaw S, Carrington S, Griffiths S. The rate and extent of improvement with therapy
from the different types of aphasia in the first year after stroke. Clin Rehabil 2007; 21(10): 941-9.
43. Ballard KJ, Thompson CK. Treatment and generalization of complex sentence production in
agrammatism. J Speech Lang Hear Res. 1999; 42(3): 690-707.
44. Thompson CK, Shapiro LP. Complexity in treatment of syntactic deficits. Am J Speech Lang
Pathol. 2007; 30-42.
45. Thompson CK, Choy JJ, Holland A, Cole R. Sentactics: computer-automated treatment of
underlying forms. Aphasiology. 2010; 24(10):1242-1266.
46. Pulvermuller F, Berthier ML. Aphasia therapy on a neuroscience basis. Aphasiology. 2008;
22(6): 563-599.
47. Hough MS. Melodic intonation therapy and aphasia: another variation on a theme. Aphasiology.
2010;24(6-8):775-7.
48. Hamilton RH, Sanders L, Benson J, Faseyitan O, Norise C, Naeser M, et al. Stimulating
conversation: enhancement of elicited propositional speech in a patient with chronic non-
fluent aphasia following transcranial magnetic stimulation. Brain Lang. 2010; 113(1): 45-50.
49. Ruiter MB, Kolk HH, Rietveld TC. Speaking in ellipses: the effect of a compensatory style of
speech on functional communication in chronic agrammatism. Neuropsychol Rehabil. 2010;
20(3): 423-458.
50. Kurland J, Baldwin K, Tauer C. Treatment-induced neuroplasticity following intensive naming
therapy in a case of chronic Wernickes aphasia. Aphasiology. 2010; 24(6-8): 737-751.
51. Basso A. Perseveration or the tower of babel. Semin Speech Lang. 2004; 25(4):375-389.
52. Altschuler EL, Multari A, Hirstein W, Ramachandran VS. Situational therapy for Wernickes
aphasia. Med Hypotheses. 2006;67(4):713-716.
53. McCall D, Shelton JR, Weinrich M, Cox D. The utility of computerized visual communication
for improving natural language in chronic global aphasia: implications for approaches to
treatment in global aphasia. Aphasiology. 2000; 14(8): 795-826.
54. Jacobs B, Drew R, Ogletree BT, Pierce K. Augmentative and alternative communication (AAC)
for adults with severe aphasia: where do we stand and how we can go further. Disabil Rehabil.
2004; 26(21-22): 1231-1240.
55. Wambaugh JL, Ferguson M. Application of semantic feature analysis to retrieval of action
names in aphasia. J Rehabil Res Dev. 2007; 44(3): 381-394.
56. Kiran S. Typicality of inanimate category exemplars in aphasia treatment: further evidence for
the semantic complexity. J Speech Lang Hear Res. 2008; 51(6): 1550-1568.
57. Raymer AM, Rowland L, Haley M, Crosson B. Nonsymbolic movement training to improve sentence
generation in transcortical motor aphasia: a case study. Aphasiology.2002;16(4-6):493-506.
58. Koenig-Bruhin M, Studer-Eichenberger F. Therapy for short-term memory disorders in fluent
aphasia: a single case study. Aphasiology. 2007;21(5):448-458.
59. Murray LL, Keeton RJ, Karcher L. Treating attention in mild aphasia: evaluation of attention
process training-II. J Commun Disord. 2006;39(1):37-61.
60. Kohn SE, Smith KL, Arsenault JK. The remediation of conduction aphasia via sentence repetition:
a case study. Br J Disord Commun. 1990;25(1):45-60.
61. Benson DF, Sheretaman WA, Bouchard R, Segarra JM, Price D, Geschwind N. Conduction
aphasia: a clinicopathological study. Arch Neurol. 1973 May; 28(5):339-46.

44-53 : MEDICINA U.P.B. 32(1) | Enero-Junio 2013 | 53


Copyright of Medicina UPB is the property of Universidad Pontificia Bolivariana and its
content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the
copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email
articles for individual use.