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Actualizacin

Policitemia
en el recin nacido
Miguel Alsina Casanova y Ana Martn-Ancel
Hospital Sant Joan de Du. Esplugues del Llobregat. Barcelona. Espaa.
malsinac@hsjdbcn.org; amartina@hsjdbcn.org
Puntos clave
La policitemia
neonatal se define
como un hematocrito
> 65%, obtenido de una
vena perifrica.

El mecanismo
fisiopatolgico
principal de la policitemia
es el incremento de la
viscosidad sangunea, que
aumenta exponencialmente
a partir de un hematocrito
> 65%.

El retraso del clampaje

de cordn umbilical
en el neonato a trmino,
por encima de los 2 min
de vida, se relaciona
con una disminucin de
la incidencia de dficit
frrico y anemia hasta los
6 meses de vida y con un
aumento moderado de
las tasas de policitemia
e hiperviscosidad, sin
evidencia de daos
significativos.

La indicacin de
exanguinotransfusin
parcial est aceptada
cuando la policitemia se
acompaa de sntomas
mayores.

No hay evidencia
de que la
exanguinotransfusin en
pacientes asintomticos
aporte beneficios
clnicamente significativos
a largo plazo.

El uso de
exanguinotransfusin
parcial en pacientes
policitmicos comporta
un riesgo aumentado de
enterocolitis necrosante.

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Introduccin efecto sobre el aumento de la viscosidad en

Lectura rpida las arteriolas que en las grandes arterias2,13.
La policitemia en el perodo neonatal pre- Sin embargo, en los pequeos capilares las
senta una incidencia del 1-5% de los neona- leyes fsicas sufren un cambio, segn demues-
tos a trmino1-4. La hiperviscosidad sangu- tran Fahraeus y Lindqvist, de manera que,
nea se ha relacionado con complicaciones cuanto ms pequeo es el capilar, menor es la
potencialmente graves como la enterocolitis viscosidad sangunea, manifestando una gran
necrosante5,6 y la posibilidad de secuelas neu- eficiencia circulatoria2,14.
rolgicas a largo plazo5-9.
La policitemia en el
En los ltimos 5 aos, se han publicado tra-
perodo neonatal presenta
una incidencia del 1-2% bajos que aportan evidencias sobre aspectos Etiologa
de los nacidos a trmino al que afectan directamente a la prctica clnica.
nivel del mar, alcanzando As, se han medido los beneficios y riesgos El aumento del hematocrito responde bsica-
hasta el 5% en otras del retraso del clampaje de cordn umbilical10- mente a 3 mecanismos: a) pasivo, secundario
latitudes. El aumento del
hematocrito condiciona un
12
. Tambin se han aportado datos sobre la a transfusin de hemates desde otros lechos
aumento en la viscosidad idoneidad de la exanguinotransfusin parcial vasculares; b) activo, debido a produccin
sangunea que explica la (ETP) en neonatos asintomticos con poli- intrnseca de hemates, y c) sin incremento de
mayora de sus efectos citemia, cuantificando los riesgos y beneficios la masa celular, sino por hemoconcentracin
deletreos. que se derivan de su uso5,6. a consecuencia de una deplecin de volumen
El aumento del
El objetivo que persigue esta actualizacin (tabla 1).
hematocrito responde es el de aportar una visin global sobre esta
bsicamente a 3 materia, incluida la evidencia cientfica que se 1. La transfusin de hemates de forma pasi-
mecanismos, en primer extrae de los ltimos estudios. va por transfusin placentofetal que se puede
lugar, de forma pasiva, asociar al retraso del clampaje de cordn
a una transfusin de
umbilical. El metaanlisis publicado en el
hemates desde otros
lechos vasculares, Policitemia e 2007 por Hutton et al. demuestra un au-
en segundo lugar,
mediante un mecanismo
hiperviscosidad mento del hematocrito medio en aquellos
nacimientos a trmino en los que se produce
activo de produccin En funcin de la repercusin clnica, se ha el clampaje del cordn umbilical por encima
intrnseca de hemates
y, por ltimo, mediante
consensuado como definicin de policitemia de los 2 min de vida respecto a aquellos en
hemoconcentracin a neonatal la presencia de un hematocrito su- los que se produce un clampaje por debajo
consecuencia de una perior al 65%, obtenido del flujo libre de una de 10 s. Sin embargo, aunque el clampaje
deplecin de volumen. vena perifrica1,2. El aumento del hematocrito tardo asocia un aumento moderado en las
condiciona un aumento en la viscosidad san- tasas de policitemia y de hiperviscosidad
El clampaje tardo asocia
un aumento moderado en
gunea, que explica la mayora de sus efectos
las tasas de policitemia deletreos. La viscosidad sangunea aumenta
y de hiperviscosidad de forma lineal hasta valores inferiores al Tabla 1. Factores etiolgicos en la policitemia
sangunea, sin embargo, 60-65%, siguiendo a partir de entonces una neonatal
no existe evidencia relacin exponencial1.
de perjuicio clnico
significativo. Ms an, en
Policitemia no es sinnimo de hipervisco- Transfusin de hemates

el neonato a trmino se sidad sangunea. El hematocrito constituye Transfusin placentofetal

observa una disminucin el principal factor determinante de la vis- Retraso del clampaje
del riesgo de anemia cosidad sangunea, pero no el nico. As, el Posicin inferior al introito vaginal antes del
y deficiencia en los pH sanguneo tiene un papel determinante, clampaje
depsitos frricos tanto Hipoxia aguda
a corto como a medio
de manera que si es inferior a 7, se altera la
Transfusin fetofetal
plazo y, en el pretrmino, deformabilidad del hemate, incrementando Gestacin gemelar monocorial
una disminucin su efecto sobre el aumento de la viscosidad
de la necesidad de sangunea.
transfusiones por anemia Aumento de la eritropoyesis
Otros componentes sanguneos, como las
o hipotensin y de
incidencia de hemorragia
protenas plasmticas, el fibringeno o el res- Hipoxia crnica

intraventricular. to de elementos celulares, no desempean Altitud geogrfica

Insuficiencia placentaria
habitualmente un papel determinante en el
Tabaquismo materno
aumento de la viscosidad sangunea de un
neonato, fuera de entidades poco usuales co-
mo la leucemia congnita o estados de hiper- Deshidratacin

proteinemia plasmtica2,3. Otros

Por otra parte, para un determinado hema-
Diabetes gestacional
tocrito, la viscosidad aumenta de forma in-
Cromosomopatas
versamente proporcional al tamao del vaso, Hipertiroidismo congnito
as el aumento del hematocrito tiene mayor

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sangunea, no existe evidencia de perjuicio Manifestaciones

clnico significativo (medido por la necesi-
dad de fototerapia o de ingreso en la unidad
clnicas y Lectura rpida
de cuidados intensivos). Ms an, en el neo- fisiopatologa
nato a trmino se observa una disminucin
del riesgo de anemia y deficiencia en los de- El abanico de sntomas y signos relacionados
psitos frricos tanto a corto como a medio con la policitemia en el neonato es amplio.
plazo y en el pretrmino una disminucin de Los sntomas ms frecuentemente descritos
la necesidad de transfusiones por anemia o en diferentes series de casos son la pltora
El abanico de sntomas
hipotensin y de incidencia de hemorragia facial y la letargia1,3. y signos relacionados
intraventricular10-12. Los riesgos de un retraso Por otra parte, dado que los sntomas asocia- con la policitemia en
del clampaje podran agravarse, sin embargo, dos a policitemia no son especficos de esta el neonato es amplio.
en aquellos casos en los que se posiciona entidad, en muchos casos es difcil distinguir Los sntomas ms
al recin nacido por debajo de la altura del si la sintomatologa observada se deriva de frecuentemente descritos
en diferentes series de
introito vaginal durante el perodo previo al la policitemia per se o de otros factores aso- casos son la pltora
clampaje, aunque no existen estudios com- ciados, como la restriccin del crecimien- facial y la letargia. Por
parativos15. to intrauterino o el tratamiento con sulfato otra parte, dado que las
En relacin tambin con el traspaso feto- de magnesio en la preeclampsia. Ramamur- manifestaciones clnicas
placentario, Phil et al. demostraron que el thy pone de manifiesto cmo la exclusin de no son especficas de
esta entidad, en muchos
volumen placentario disminuye en situaciones aquellos pacientes con factores confusionales casos es difcil distinguir
de hipoxia aguda16. La explicacin de este aumenta la especificidad de las manifestacio- si se derivan de la
fenmeno se basa en un mecanismo de va- nes clnicas en cuanto a la presentacin de policitemia per se o de
soconstriccin del lecho vascular placentario, hiperviscosidad sangunea1. otros factores asociados.
de esta forma se producira un traspaso del Por otra parte, la ausencia de sintomatologa
Algunos estudios han
volumen sanguneo contenido en los vasos de no excluye la presencia de policitemia ni hi- evaluado las secuelas
la placenta hacia el torrente fetal16,17. Sin em- perviscosidad. As, en el ya citado estudio, de neurolgicas a largo
bargo, es excepcional que exista policitemia 18 pacientes con policitemia e hiperviscosidad plazo en neonatos
en pacientes con asfixia perinatal. sangunea, un paciente no present sntomas; con policitemia e
En segundo lugar, la transfusin fetofetal por otro lado, ninguno de los pacientes sinto- hiperviscosidad, pero
la mayora presentan
puede ocurrir en gemelos monocoriales, en los mticos sufri complicaciones de riesgo vital. problemas metodolgicos
que a travs de comunicaciones arteriovenosas Aun as, la presencia de dos o ms sntomas importantes que dificultan
u arterioarteriales se producira un traspaso demostr un aumento significativo del valor la interpretacin de los
de volumen sanguneo a favor de uno de los predictivo positivo en cuanto a la presenta- resultados.
gemelos y en detrimento del otro18. cin de hiperviscosidad sangunea en un neo-
La aplicacin de
2. El aumento de la eritropoyesis es el me- nato policitmico1. exanguinotransfusin
canismo activo de aumento del hematocrito. parcial constituye el
De forma fisiolgica esta es ms intensa en principal factor de
el perodo fetal como respuesta a una menor Manifestaciones neurolgicas riesgo de presentacin
presin parcial de oxgeno. Sin embargo, to- de enterocolitis
necrosante en neonatos
das las enfermedades que condicionan una in- Los primeros estudios sobre la repercusin policitmicos. El
suficiencia uteroplacentaria y en consecuencia neurolgica de la policitemia neonatal mos- riesgo relativo global
una restriccin del crecimiento intrauterino, traron una disminucin del flujo sanguneo de enterocolitis
afectan de forma mantenida la oxigenacin cerebral, lo que llev a pensar que la hipoxia necrosante en
fetal, estimulando la produccin de eritropo- tisular constitua el mecanismo de lesin neu- pacientes policitmicos
tratados mediante
yetina en el feto. Otro factor relacionado con ronal. Sin embargo, estudios llevados a cabo exanguinotransfusin
la hipoxia es el tabaquismo materno durante en corderos por Rosenkrantz et al.20 en 1984 parcial es del 11,18 (IC
la gestacin. En estos casos, la hipoxemia ti- demostraron que el aumento del hematocrito 95%, 1,49 a 83,64).
sular se produce por un aumento del conteni- implica una elevacin en la concentracin de
do de monxido de carbono que compite con oxgeno arterial cerebral, fruto del aumento
el oxgeno en su unin con la hemoglobina. de la oxihemoglobina, y que la reduccin del
La diabetes gestacional de forma multifacto- flujo sanguneo es una respuesta autorregu-
rial se ha asociado tambin con un aumento ladora a este fenmeno, invirtiendo el orden
en la incidencia de policitemia, que se sita causal respecto a las hiptesis previas. As, el
entre el 10 y el 15%19. aporte de oxgeno no se ve afectado en estos
3. Por ltimo, la disminucin del volumen pacientes.
plasmtico en relacin principalmente con un Por otra parte, el mismo Rosenkratz demos-
bajo aporte de alimento, aumenta el hemato- tr en 1988 que el aumento del hematocrito
crito por hemoconcentracin. Este tercer me- se relaciona con una disminucin en el aporte
canismo acta ms all del perodo neonatal y captacin de glucosa en el tejido neuronal,
inmediato, a diferencia de los anteriores. incluso en estados de normoglucemia. Este

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Policitemia en el recin nacido
M. Alsina Casanova y A. Martn-Ancel
Lectura rpida
Para evaluar el riesgo de
repercusin orgnica en un
neonato con policitemia,
resulta ms precisa la
medicin de la viscosidad
sangunea mediante un
viscmetro. Sin embargo,
este parmetro resulta
poco accesible en la
prctica clnica y por ello
se utiliza la medicin
del hematocrito en vena
perifrica como mtodo de
aproximacin.
El diagnstico de
policitemia requiere de la
extraccin de una muestra
venosa, pudiendo servir el
mtodo capilar como un
cribado, pero nunca como
base para una decisin
teraputica. Dado que se
ha demostrado que es
poco fiable y muy sujeto
a variaciones del flujo
sanguneo y del lugar del
que se extrae la muestra.
El tratamiento establecido
para paliar los efectos
de la policitemia en el
perodo neonatal es la
exanguinotransfusin
parcial. Esta tcnica
tiene como objetivo la
hemodilucin a travs del
recambio isovolumtrico
de sangre por otros
lquidos. El mtodo ms
comn consiste en la
extraccin de sangre
mediante un catter
umbilical y la reposicin a
travs de la misma vena o
una vena perifrica.
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fenmeno se explica porque la glucosa se Tabla 2. Manifestaciones clnicas en el recin
nacido policitmico
encuentra en el componente plasmtico de
la sangre y en una proporcin importante
de los neonatos con policitemia, ste se ha- Neurolgicas
Letargia
lla reducido, afectando al aporte de glucosa,
Irritabilidad
aun cuando su concentracin es normal. En Succin dbil
la actualidad, el efecto neuroglucopnico de Temblores
la policitemia constituye la explicacin ms Convulsiones
plausible y aceptada del dao neurolgico a Cardiorrespiratorias
largo plazo21. Pltora
En la prctica clnica, la policitemia neonatal Cianosis
se relaciona con la aparicin de sntomas neu- Bradicardia
Crepitantes pulmonares
rolgicos a corto plazo en aproximadamente
Dificultad respiratoria
el 60% de los pacientes. El hallazgo ms fre- Insuficiencia cardaca congestiva
cuente son los temblores, aunque excepcional-
mente puede encontrarse letargia, irritabilidad Digestivas
Rechazo de la ingesta
o convulsiones1,22.
Vmitos
Algunos estudios han evaluado las secuelas Enterocolitis necrosante
neurolgicas a largo plazo en neonatos con
Genitourinarias
policitemia e hiperviscosidad, pero la mayora
Oliguria
presentan problemas metodolgicos impor- Hipernatremia
tantes que dificultan la interpretacin de los Hiperpotasemia
resultados. Tambin son imprecisos los datos Priapismo
referentes a la influencia del tratamiento con
Metablicas
ETP sobre la evolucin neurolgica. Hipoglucemia
Destaca un ensayo clnico aleatorizado que Hipocalcemia
estudi 93 pacientes con policitemia e hi- Hiperbilirrubinemia
perviscosidad, los cuales fueron aleatorizados
a recibir ETP u observacin clnica, y con
un grupo control pareado para peso y edad
gestacional de 90 pacientes sin policitemia. familiar. Los 49 nios con hiperviscosidad
Fueron evaluados al segundo ao de vida presentaban una puntuacin significativa-
utilizando el Bayley Scales of Infant Deve- mente menor en los tests de ortografa, arit-
lopment. Sin embargo, el seguimiento de mtica y motricidad grosera mientras que las
estos pacientes hasta los 2 aos fue del 51% puntuaciones en lectura e integracin de la
en el grupo control, del 65% en el grupo de visin motora no diferan8.
pacientes tratados mediante ETP y del 58% En conjunto, la evolucin neurolgica a lar-
en el grupo observado. Los pacientes poli- go plazo de los nios con policitemia e hi-
citmicos (que reciben ETP y no tratados) perviscosidad, tanto sintomticos como asin-
presentaron un retraso en la motricidad fina tomticos, tratados con exanguinotransfusin
y grosera y en el lenguaje significativamente parcial o no, sigue siendo controvertida. Por
mayores que el grupo control (43 frente a ello, aunque se ha descrito un aumento del
13%), pero no se hallaron diferencias signi- riesgo de alteraciones neurolgicas menores
ficativas en la incidencia de retraso mental. que no parece evitarse con el tratamiento, es
Por otro lado, entre los nios con hiper- necesario disponer de estudios con metodo-
viscosidad que fueron seguidos hasta los 2 loga ms robusta antes de obtener conclu-
aos, aquellos que no recibieron tratamiento siones fiables.
con ETP presentaron mayor incidencia de
alteraciones motoras finas que los nios tra-
tados (55 frente a 28%)7. Manifestaciones cardiorrespiratorias
Ochenta y nueve de los 183 recin nacidos y vasculares
(49 nios con policitemia e hiperviscosidad
neonatal y 40 nios del grupo control) fueron Se ha observado un aumento de las resisten-
seguidos hasta los 7 aos de vida. Se evalua- cias pulmonares a consecuencia del aumento
ron el cociente intelectual, el rendimiento de la viscosidad sangunea, lo que se refleja
escolar, la funcin neuromotora y las habili- en un aumento significativo del tiempo de
dades motoras groseras y finas. La educacin eyeccin del ventrculo derecho. As mismo,
y el cociente intelectual de la madre tambin se produce un descenso en el gasto cardaco
se evaluaron para evitar posibles factores de en relacin con la disminucin del volumen
confusin por las diferencias en el ambiente de eyeccin y de la frecuencia cardaca, se-
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cundaria al aumento del contenido de oxge- datos ponen de manifiesto cmo la aplica-
no arterial. El aporte y consumo de oxgeno cin de ETP constituye el principal factor de Lectura rpida
no se afecta segn los estudios realizados riesgo de presentacin de ECN en neonatos
en animales y en seres humanos, tampoco policitmicos.
la presin arterial sistmica sufre cambios
significativos23,24.
Por otra parte, el aumento de la concentra- Manifestaciones renales y genitourinarias
cin de hemoglobina facilita la aparicin de
cianosis perifrica, que se ha llegado a descri- En los neonatos con policitemia y volumen
El tratamiento del
bir en hasta el 17% de los casos1,24. normal de sangre se ha constatado una dismi- neonato policitmico
Los signos y sntomas derivados de estos nucin en el volumen urinario y la excrecin se basa en 3 pilares,
cambios comprenden manifestaciones carac- de sodio y potasio, lo cual no se produce en en primer lugar
tersticas como aspecto pletrico o ciantico, casos como el retraso del clampaje de cordn, requiere descartar la
enlentecimiento del relleno capilar, taquipnea en que el volumen de sangre se encuentra presencia de signos de
prdida de volumen,
o auscultacin de crepitantes pulmonares. Se aumentado. Esta diferencia se ha explicado en segundo lugar
ha descrito, de forma muy ocasional, la ins- por el defecto, en los primeros, de volumen determinar la presencia
tauracin de edema pulmonar, cardiomegalia plasmtico, flujo plasmtico renal y el filtrado de manifestaciones
e incluso signos de fallo cardaco derecho en glomerular29,30. clnicas en relacin con el
situaciones extremas23,24. Sin embargo, no El priapismo neonatal es una manifestacin aumento de la viscosidad
sangunea. En ausencia
existe evidencia de repercusiones cardiorrespi- raramente publicada en la literatura mdica. de estos 2 factores, el
ratorias a largo plazo. Desde 1876 hasta el 2011 se recogen 17 ca- dato determinante es
sos, de los cuales, la policitemia constituye el valor absoluto del
la primera causa conocida (4 casos), siendo hematocrito venoso.
Manifestaciones gastrointestinales superada slo por la causa idioptica31. No hay evidencia de
beneficios clnicamente
significativos a largo
Estudios realizados en cerdos demuestran plazo, sobre todo en
que el aporte de oxgeno al sistema digestivo Manifestaciones endocrinometablicas el campo neurolgico,
tampoco se encuentra alterado. Sin embargo, derivados de la
a diferencia de otros rganos y sistemas, la La presentacin de hipoglucemia, general- exanguinotransfusin
parcial en el neonato
extraccin y el consumo de oxgeno se en- mente asintomtica, se ha sealado en hasta policitmico. Los datos
cuentran reducidos por mecanismos por el el 40% de los neonatos policitmicos. La en relacin con su
momento desconocidos25. hiptesis enunciada con ms frecuencia como influencia en el desarrollo
Las alteraciones bioqumicas observadas en mecanismo fisiopatolgico es el aumento del neurolgico a largo plazo
neonatos policitmicos consisten en una ele- consumo de glucosa, asociado al incremento son extremadamente
imprecisos debido
vacin de la concentracin de cidos biliares de la masa celular, aunque tambin se baraja al amplio nmero de
en sangre y una disminucin de la actividad la posibilidad de que exista un descenso en la pacientes supervivientes
de la lipasa y triptasa en el duodeno durante neoglucognesis25. que no han podido
el primer da de vida26. Se ha descrito una incidencia de hipocalce- ser seguidos en los
Las manifestaciones clnicas ms frecuente- mia en el 40% de los neonatos policitmicos, diversos estudios
realizados. Aun as,
mente descritas consisten en una intolerancia que habitualmente es asintomtica. Este fe- existe la posibilidad de
digestiva expresada en forma de rechazo de la nmeno puede deberse al efecto de la hiper- un efecto beneficioso de
ingesta o vmitos. La relacin entre stas y viscosidad sobre el metabolismo fosfoclcico la exanguinotransfusin
las alteraciones antes descritas no es todava renal32. parcial en los casos de
clara1,26. El aumento de la produccin de bilirrubina se policitemia sintomtica.
Los primeros estudios en este campo sugirie- explica por el aumento de la hemocateresis, El uso de cristaloides,
ron una asociacin entre policitemia y ECN. a consecuencia de un mayor nmero de he- como suero salino, son
Dos ensayos aleatorizados constataron ms mates. La incidencia de hiperbilirrubinemia preferibles al uso de
adelante una incidencia significativamente patolgica se sita entre el 5 y el 25%1. coloides, ya que son
mayor de ECN en los pacientes tratados con ms econmicos, son
igualmente efectivos
ETP respecto a aquellos que no recibieron
tratamiento. En el estudio de Van der Elst28 Diagnstico y evitan el riesgo de
anafilaxia y de los
nicamente uno de los pacientes tratados problemas asociados
mediante ETP present ECN frente a nin- Para evaluar el riesgo de repercusin orgni- a la administracin de
guno en el grupo no tratado. El estudio de ca en un neonato con policitemia el mtodo hemoderivados
Black et al. 27 recogi 8 casos de ECN en ms preciso es la medicin de la viscosidad
los pacientes tratados mientras que en los sangunea mediante un viscmetro1,2. Sin em-
pacientes no tratados no se encontr ningn bargo, este parmetro resulta poco accesible
caso. El riego relativo global de ECN en pa- en la prctica clnica y por ello se utiliza la
cientes policitmicos tratados mediante ETP medicin del hematocrito en vena perifrica
es del 11,18 (IC 95%, 1,49 a 83,64)6. Estos como mtodo de aproximacin.

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Policitemia en el recin nacido
M. Alsina Casanova y A. Martn-Ancel
Bibliografa
recomendada
amamurthy RS, Brans YW.
Neonatal polycythemia.
I. Criteria for diagnosis
and treatment. Pediatrics.
1981;68:168-74.
Artculo que constituye la
fuente de los criterios actuales
de diagnstico de policitemia
neonatal, citado en la gran
mayora de los trabajos sobre
esta materia.
Rosenkrantz TS. Polycythemia
and hyperviscosity in the
newborn. Semin Thromb
Hemost. 2003;29:515-27.
Trabajo que recoge de
forma detallada los cambios
fisiopatlogicos por rganos
y sistemas en relacin con la
hiperviscosidad sangunea, en
funcin de varios estudios, en
muchas ocasiones realizados
por el propio autor.
Hutton EK, Hassan ES. Late
vs early clamping of the
umbilical cord in full-
term neonates: systematic
review and meta-analysis
of controlled trials. JAMA.
2007;297:1241.
Metanlisis publicado en
2007 que aporta evidencia
sobre un tema de elevada
controversia como es la
conveniencia de retrasar
el clampaje del cordn
umbilical ms all de los 2
min de vida.
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En 1981, Ramamurthy realiz determina-
ciones del hematocrito en vena umbilical,
vena perifrica y capilares, en 74 neonatos
con policitemia, concluyendo que la medi-
cin del hematocrito en la vena umbilical
guarda una mayor relacin con la viscosidad
sangunea y, a su vez, el hematocrito en vena
umbilical > 63% se correlaciona moderada-
mente con un hematocrito obtenido del flujo
libre de una vena perifrica larga > 65%, tal
como la vena antecubital. Dado que esta
fuente es ms accesible y su canalizacin me-
nos cruenta, se ha adoptado como mtodo
fiable para el diagnstico de policitemia en
un neonato1,2.
La medicin del hematocrito capilar, por el
contrario, es poco fiable y est muy sujeta a
variaciones del flujo sanguneo y del lugar
del que se extrae la muestra. Se ha compro-
bado que las muestras capilares sobrestiman
el valor de hematocrito (hasta un 10% ms)
respecto al valor en las venas perifricas y que
no existe una correlacin significativa en-
tre ambas fuentes1-4. Por ello, el diagnstico
de policitemia requiere la extraccin de una
muestra venosa, pudiendo servir el mtodo
capilar como un cribado, pero nunca como
base para una decisin teraputica1-2.
En la interpretacin del valor del hemato-
crito debe tenerse tambin en cuenta la edad
posnatal en que se realiza la determinacin.
Tras el nacimiento, el hematocrito presenta
un pico a las 2-6 h de vida y desde entonces
se produce un descenso progresivo hasta ad-
quirir un valor cercano al momento del ex-
pulsivo a partir de las 18- 24 h de vida31. De
esta manera un hematocrito del 65% en vena
perifrica a las 2 h de vida ser probablemente
menor a las 24 h de vida.
La historia perinatal nos informa de determi-
nados factores de riesgo para la presentacin
de policitemia. Algunos expertos abogan por
la determinacin sistemtica del hematocri-
to en estos pacientes. Esta opinin resulta
cuestionable teniendo en cuenta que el tra-
tamiento de los pacientes asintomticos es
muy controvertido segn los resultados de los
ltimos estudios5,6.
Tratamiento
El tratamiento establecido para paliar los
efectos de la policitemia en el perodo neo-
natal es la ETP. Esta tcnica tiene como ob-
jetivo la hemodilucin a travs del recambio
isovolumtrico de sangre por otros fluidos. El
mtodo ms comn consiste en la extraccin
de sangre mediante un catter umbilical y la
reposicin a travs de la misma vena o una
vena perifrica. De la siguiente frmula se
obtiene el volumen a recambiar:
Volumen circulante Hto observado - Hto deseado
Hematocrito observado
El volumen circulante en un neonato a trmi-
no oscila entre el 80 y el 90 ml/kg de peso y el
hematocrito deseado suele definirse entre el
50 y el 55%1,2.
La realizacin de ETP ha sido objeto de con-
troversia y estudio en las ltimas dcadas. Se
ha demostrado que disminuye las resistencias
pulmonares, mejora la funcin cardaca y au-
menta el flujo cerebral y renal2,6. Sin embargo,
la revisin sistemtica llevada a cabo por De-
mpsey y Barrington en 20065 y el metanlisis
publicado en 2010 por la Cochrane Library6
concluyen que no hay evidencia de benefi-
cios clnicamente significativos a largo plazo,
fundamentalmente en el campo neurolgico,
medidos mediante cambios en el ndice de
desarrollo mental, la incidencia de retraso
mental y de otros diagnsticos neurolgicos.
Al mismo tiempo, ambas revisiones subrayan
que los datos en relacin con el desarrollo a
largo plazo son extremadamente imprecisos
debido al amplio nmero de pacientes super-
vivientes que no han podido ser seguidos y
dejan abierta la posibilidad de que exista un
efecto beneficioso de la ETP en los casos de
policitemia sintomtica. Por otro lado desta-
can la asociacin de la ETP con el aumento
de ECN.
El tipo de lquido a utilizar es otro de los
puntos que se ha tratado de definir en los
ltimos estudios. Las revisiones llevadas
a cabo por De Waal et al.34 y Dempsey y
Barrington35 concluyen que el uso de cris-
taloides, como suero salino, son preferibles
al uso de coloides, ya que son ms econ-
micos, son igualmente efectivos y evitan
el riesgo de anafilaxia y de los problemas
asociados a la administracin de hemode-
rivados.
A la luz de estos ltimos datos, se han tratado
de definir una serie de puntos clave en el ma-
nejo del neonato policitmico. Este se basa en
3 pilares: a) descartar la presencia de signos
de prdida de volumen; b) determinar la pre-
sencia de manifestaciones clnicas en relacin
con el aumento de la viscosidad sangunea,
y c) en ausencia de estos 2 factores, el dato
determinante es el valor absoluto del hemato-
crito venoso36.
En los casos en los que los que se puede cons-
tatar un prdida de peso en relacin con los
datos antropomtricos del nacimiento o cuan-
do el paciente presenta signos claros de des-
hidratacin se deber corregir inicialmente el
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aporte de lquidos por va enteral o parenteral
y monitorizar posteriormente el hematocrito
resultante a la correccin.
Si se puede asumir un volumen de sangre
normal, el siguiente paso se dirige a la bs-
queda de sntomas o signos en relacin con
la policitemia. La presencia de sntomas ma-
yores, no explicados por otras causas, como
dificultad respiratoria, irritabilidad, letargia
o convulsiones, con un hematocrito venoso
superior al 65% constituye la nica indicacin
comnmente aceptada para la realizacin de
una ETP2,5,6,36.
Por ltimo, existe la posibilidad del hallazgo
de un hematocrito elevado en ausencia de sig-
nos o sntomas y con un volumen sanguneo
presumiblemente normal o elevado. En estos
casos, aunque parte de los expertos realizara
una ETP cuando el hematocrito sobrepasa el
70% en funcin del aumento notable de vis-
cosidad a partir de dicho valor, los datos ms
recientes cuestionan la conveniencia de este
criterio, dado que la ETP aumenta el riesgo
de ECN y no existe evidencia de un efecto
beneficioso a largo plazo5,6,36,37.
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