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Modle n : ADP050F-15I

IMPOT SUR LE REVENU Cadre rserv ladministration


DR/DIP/DP.............................................
TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE
Subdivision de ....................................... Date de dpt :
DECLARATION DEXISTENCE (1)
(Article 148 du Code Gnral des Impts) N de dpt :

I. IDENTITE DU DECLARANT

Nom et prnom (s) ou raison sociale(2) : ................................................................................................................................................................


NCNI ou carte de sjour : Ndidentification la Taxe Professionnelle:
Identifiant commun de lentreprise ICE :
N didentification la Taxe de Services Communaux : N daffiliation CNSS :
N du registre de commerce : Ville : ......
Forme juridique : .................................................................................................. Nationalit : ..........................................................................
Adresse du domicile fiscal ou du principal tablissement :......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... Ville....................................................................
Profession ou activit principale : ............................................................................................................................................................................
Autres activits : ...
Tlphone : ................................................... Fax : .................................................... E-mail: ................................................................................
N du relev didentit bancaire RIB :

II. REGIME DIMPOSITION (3)

I.R
Rsultat net rel Option au rsultat net simplifi Option au forfait

Assujettissement (3) Fait gnrateur de la TVA (3) Activit (3) Priodicit (3)

De plein droit Encaissement Permanente Mensuelle


TVA Sur option (4) Dbit Saisonnire Trimestrielle

Accord pralable la TVA (5) Priodique

Hors champ Occasionnelle

ASSOCIE PRINCIPAL (Article 26 du Code Gnral des Impts)


Nom et Prnom (s) : .
Ndidentification fiscale : NCNI ou carte de sjour :
Adresse : .. ville : ...
Tlphone : ................................................... Fax : .................................................... E-mail: ..............................................................................

ETABLISSEMENTS ET/OU EXPLOITATIONS AGRICOLES (6)

Adresse ou lieu de situation : .


Ville ou commune: ...
Activit : .
N didentification la Taxe Professionnelle :

Adresse ou lieu de situation : .


Ville ou commune: ...

Activit : .
N didentification la Taxe Professionnelle :

Nom, prnom (s) et qualit du signataire:


(1) A adresser ou remettre au service local des impts dans un dlai maximum de 30 jours suivant la date
de dbut dactivit par les contribuables disposant de revenu(s) professionnels. ......................................................................................
(2) Sil sagit dune socit de personnes nayant pas opt pour limpt des socits. .................................................................................
(3) Cocher la case approprie.
(4) La demande doption vise larticle 90 du CGI doit tre adresse au service local des impts dont vous A ...............................................Le ..............................
dpendez.
(5) Dtermination de la base suivant un accord pralable (Article 97 du C.G.I). Cachet et signature :
(6) Joindre une liste identique si le nombre des tablissements et/ou des exploitations agricoles dpasse 2.