Revista v22 n2

EDITORIAL
La medicina traslacional en Bolivia 3
ARTCULOS ORIGINALES
Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicacin de
Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes. 5
Filtro de agua en la preparacin de quimioterapia para optimizar la bioseguridad 12

Abordaje clnico de adultos con fiebre prolongada 18
Revisin y evaluacin de categorias del sistema BI RADS en lesiones mamarias

sometidas a biopsia en pacientes del Hospital Materno Infantil durante las
gestiones 2013-2014 29
Aspectos epidemiolgicos, clnicos y laboratoriales en pacientes con mieloma mltiple en

el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud,
periodo marzo 2012 - febrero 2013 36
CASOS CLINICOS
Enfisema masivo subcutneo posterior a la realizacin de una Colangiopancreatografa
Retrograda Endoscpica con esfinterotomia y sndrome de Lemmel 42
Mixoma: manifestaciones neurolgicas. A propsito de un caso 46
Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentacion de un caso

y revision de la literatura 50
Uso de toxina botulnica en espasmo hemifacial: a propsito de un caso 56
ACTUALIZACIONES
Cmo prevenir presuntas demandas de mala praxis mdica 60
Gua para el diagnstico y tratamiento de las eritrocitosis patolgicas en la altura 70
EDUCACIN MDICA CONTINUA
El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en

evidencias en la formacin mdica 78
Abuso infantil 87
Vacunacin en grupos especiales 98
RESMENES BIBLIOGRFICOS
Asociacin entre ndice de masa corporal materno pregestacional y riesgo
de paralisis cerebral infantil 104
Percepcin de la funcionalidad familiar y el consumo de alcohol en adolescentes 105
Evaluacin de la aptitud clnica ante el manejo de crisis hipertensivas

en el primer nivel de atencin mdica 105
MISCELANEAS
Bodas de plata y oro 107
Cantemos a Bolivia 108
Ceremonia de homenaje en conmemoracin de las bodas de oro y plata profesionales 110
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 114
REQUISITOS DE PUBLICACIN 116

ISSN 1726 8958
D.L. 4-3-893-96
RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DE LA PAZ

MISIN: La publicacin cientfica y acadmica actualizada y peridica,
bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Mdica
profesional y en formacin en Salud.
VOLUMEN 22, NMERO 2
JULIO - DICIEMBRE 2016
COMIT EDITORIAL
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco
Director
Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva
Profesor Emrito Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Dr. Ral Arvalo Barea

Especialista en Pediatra, Caja Nacional de Salud (C.N.S.), Profesor
Emrito de la Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Ac. Dr. Ricardo Amaru Lucana
Especialista en Oncohematologa, Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Dra. Malena Pino Sangueza
Mdica General (C.N.S.)
Dr. Miguel ngel Suarez Cuba
Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)
Dr. Hctor Meja Salas
Especialista en Pediatra, Pediatra Hospital del Nio "Dr. Ovidio
Aliaga Oliva", Magister en Epidemiologa Clnica
Dr. Alfredo Manuel Mendoza Amatller
Especialista en Pediatra, Alergologa Peditrica, Hospital del Nio
"Dr. Ovidio Aliaga Oliva"
Dr. Guillermo Urquizo Ayala
Especialista en Medicina Interna, Profesor Titular de la Facultad de
Medicina, U.M.S.A.
La Revista Mdica est indexada en SciELO

(Cientific Electronic Library Online)
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La Paz - Bolivia
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Academia Bol. de Historia de la Medicina: Dr. Hans Dellien Salazar
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Cardiologa: Dr. Alexis Antezana Crdova
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Gastroenterologa: Dr. Guido Villagmez Roig
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Dr. Gastn Ramos Quiroga (Cbba)
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COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL

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Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (Mxico)
Dr. Ral Urquiza (Argentina)
ASESORES TCNICOS
Bibliotecloga Virginia Santander G.
RESEA HISTRICA DE LA REVISTA MDICA
rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz-Bolivia
Hace 18 aos, exactamente el 1 de abril de 1994, fue editado el primer nmero de la Revista Mdica. El
propsito de esta publicacin, un rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz (CMDLP),
fue facilitar una informacin ordenada, precisa y actualizada de los conocimientos, produccin intelectual
y cientfica de los profesionales de ciencias de la salud, y en particular de los mdicos colegiados de
nuestro Departamento.
Esta primera edicin tuvo su origen a iniciativa del Dr. Jorge Fernndez Dorado, secundado por algunos
miembros de la Directiva del CMDLP presidido en esa ocasin (1994) por el Dr. Luis Zapata Guzmn,
quienes bajo la Direccin del Dr. Jorga Ros Aramayo, dan inicio a la publicacin del Volumen 1, No.1,
abril-Mayo de 1994.
El ao 1995, durante la gestin 1994-1996 a cargo de un nuevo Consejo Mdico Departamental del
CMDLP, se elige otro Consejo Editorial de la revista, el mismo que estuvo constituido por los doctores
Oscar Vera Carrasco, ngel Quiroga Medrano, Roberto Lavadenz Morales, Dante Chumacero del Castllo
y Andrs Bartos Miklos, los que dan continuidad y regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, con
publicaciones bimestrales y trimestrales hasta el ao 2007 (13 aos).
Entre los aos 2007-2009 se renueva el Comit Editorial, asumiendo la responsabilidad de Director el Dr.
Eduardo Aranda Torrelio, tiempo en el que se editan tres nmeros de la revista. Por ltimo, desde el 4 de
agosto de 2010, la Directiva del CMDLP bajo la Presidencia del Dr. Luis Larrea Garca, en cumplimiento
de lo establecido en el Reglamento interno de la Revista Mdica, aprobado en el III Congreso ordinario
Mdico Departamental de La Paz realizado en septiembre de 2003, designa al actual Comit Editorial
conformado por el Dr. Oscar Vera Carrasco como Director y los doctores Ral Arvalo Barea, Roxana
Burgos Portillo, Rodolfo Jimnez Medinaceli y Miguel ngel Suarez Cuba.
Entre las gestiones 2010-2012, el Comit Editorial antes indicado, ha impulsado y puesto al da las
publicaciones que quedaron retrasadas en la gestin precedente y, as dar nuevamente continuidad y
regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, logrndose hasta la fecha la publicacin de cuatro
volmenes con ocho nmeros. La prxima meta y uno de los objetivos a alcanzar por ste Comit Editorial,
es la idexacin a la base de datos Scielo, biblioteca electrnica que incluye una coleccin seleccionada
de revistas cientficas en todas las reas de conocimiento, con la Visin de ser un medio de comunicacin
cientfica de excelencia, con reconocimiento nacional e internacional, y que d a conocer sin restricciones
las investigaciones cientficas y acadmicas en Salud.
La Paz, septiembre de 2012

Editorial
VI Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

Editorial
EDITORIAL
La medicina traslacional en Bolivia 3
Ricardo Amaru Lucana
ARTCULOS ORIGINALES
Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la
erradicacin de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes. 5
Valdivia Guiteras Juan Hctor
Filtro de agua en la preparacin de quimioterapia para optimizar
la bioseguridad 12
Velarde Jeaneth, Mamani Reyna, Guarachi Nelly, Quispe Teddy,
Amaru Ricardo, Cuevas Heriberto
Abordaje clnico de adultos con fiebre prolongada 18
Dr. Ral Real Delor, Dra. Valeria Fridman DAlessandro
Revisin y evaluacin de categorias del sistema BI RADS en
lesiones mamarias sometidas a biopsia en pacientes del
Hospital Materno Infantil durante las gestiones 2013-2014 29
Dra. Alison Larrea Alvarado, Dra. Yerka Colque, Dr. Carlos Pelaez
Aspectos epidemiolgicos, clnicos y laboratoriales en pacientes con mieloma
mltiple en el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja
Nacional de Salud, periodo marzo 2012 - febrero 2013 36
Wendy Cabrera Aguilar
CASOS CLINICOS
Enfisema masivo subcutneo posterior a la realizacin de una
Colangiopancreatografa Retrograda Endoscpica con esfinterotomia
y sndrome de Lemmel 42
Dr. Juan Hctor Valdivia Guiteraz
Mixoma: manifestaciones neurolgicas. A propsito de un caso 46
Dr. Jorge Fernndez Gantier, Dr. Mario Roca lvarez, Dr. Steve Roy Aguilar Apaza
Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal:
presentacion de un caso y revision de la literatura 50
Dr. Mauricio Vicente Aguila Gmez, Dr. Wilmer Salas Villanueva,
Nicholas Barbosa, Renato Werle
Uso de toxina botulnica en espasmo hemifacial:
a propsito de un caso 56
Dr. Juan Carlos Luna Arnez; Dra. Pilar Arostegui Bustillos;
Dra. Angela M. Clara Alanes Fernndez
ACTUALIZACIONES
Cmo prevenir presuntas demandas de mala praxis mdica 60
Gua para el diagnstico y tratamiento de las eritrocitosis
patolgicas en la altura 70
Amaru Lucana Ricardo, Vera Carrasco Oscar
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 1

ndice
Editorial
Temtico
EDUCACIN MDICA CONTINUA

El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en
evidencias en la formacin mdica 78
Abuso infantil 87
Dr. Arturo Ral Arvalo Barea
Vacunacin en grupos especiales 98
Hctor Meja Salas
RESMENES BIBLIOGRFICOS
Asociasin entre ndice de masa corporal materna pregestacional y
riesgo de paralisis cerebral infantil 104
M.Econ IF, Wilcox AJ, Strandberg-Larsen K, Moster D, Nohr EA, Terje Lie R, et al.
Percepcin de la funcionalidad familiar y el consumo de
alcohol en adolescentes 105
Tania Judith Trujillo-Guerrero, Eduardo Vzquez-Cruz, Jos Arturo Crdova-Sorian
Evaluacin de la aptitud clnica ante el manejo de crisis hipertensivas
en el primer nivel de atencin mdica 105
Montes-Carln Amy Elia, Zavala-Cruz Gad Gamed, Rodrguez-Gmez Daniel,
Rodrguez-Prez Carlos Vicente, Jess Rafael Natividad Nieva-de,
Andrade-Rodrguez Hctor de Jess.
MISCELANEAS
Bodas de plata y oro 107
Dra Malena Pino vda de Mantilla
Cantemos a Bolivia 108
Dra. Malena Pino vda. De Mantilla
Ceremonia de homenaje en conmemoracin de las bodas de oro y plata
profesionales 110
Dr. Jorge Fernandez Dorado
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 114
REQUISITOS DE PUBLICACIN 116
2 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

Editorial
La medicina traslacional en Bolivia

Ricardo Amaru Lucana
La investigacin biomdica bsica y la prctica clnica han crecido de forma independiente y acelerada,
sin encontrar un enlace acorde a los requerimientos de la medicina. La investigacin bsica en medicina
ha suscitado una explosin de conocimientos sobre mecanismos moleculares, genticos y biolgicos sin
que este se traduzca en mejoras de diagnstico y tratamiento que beneficie adecuadamente a los pacientes.
Surge entonces, la necesidad de relacionar la investigacin biomdica bsica con la prctica clnica dando
origen a una nueva corriente denominada investigacin traslacional o investigacin bsica aplicada. Esta
corriente tiene como objetivo llevar los conocimientos adquiridos en los laboratorios a la atencin de los
pacientes y optimizar recursos econmicos. En los ltimos aos, en Europa y Estados Unidos, institutos
con una filosofa de medicina traslacional han sido creados, facilitando as la transicin de la investigacin
bsica en aplicaciones clnicas a travs de la utilizacin de modelos celulares humanos y animales en sus
estudios experimentales.
Este tipo de investigacin posibilita la necesidad de realizar ms y mejores ensayos clnicos, la misma
requiere polticas pblicas, asignacin de recursos econmicos y recursos humanos.
En Bolivia, la medicina traslacional ha adoptado sus primeros pasos desde hace 18 aos aproximadamente.
En 1999, la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs instituy la Unidad de Biologa
Celular con el fin de encaminar el diagnstico de leucemias a travs de estudios biomoleculares y celulares
utilizando la ms alta tecnologa, misma que ha estado garantizando un diagnstico adecuado para un
tratamiento ptimo.
Asimismo, la tecnologa de la Unidad de Biologa Celular fue empleada para caracterizar la Eritrocitosis
Patolgica de Altura y proponer su posterior tratamiento farmacolgico, cuyas recomendaciones prcticas
y aplicables se explicitan en uno de los artculos de este volumen, titulado Gua para el diagnstico y
tratamiento de las Eritrocitosis Patolgicas en la Altura ( Amaru, R. y Vera, O.)
En resumen, la medicina traslacional no es ms que una forma de democratizacin de la ciencia y la
tecnologa, cuya responsabilidad recae en las universidades, la sociedad civil organizada y el gobierno.

Editorial

Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicacin de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes.
EFICACIA DE LA TRIPLE TERAPIA, OMEPRAZOL,

AMOXICILINA, CLARITROMICINA EN LA ERRADICACIN
DE HELICOBACTER PYLORI EN EL HOSPITAL PETROLERO
OBRAJES.
EFFECTIVENESS OF TRIPLE THERAPY WITH OMEPRAZOLE,
CLARITHROMYCIN AND AMOXICILLIN IN ERADICATION
HELICOBACTER PYLORI IN THE HOSPITAL PETROLERO OBRAJES.
Valdivia Guiteras Juan Hctor1
RECIBIDO: 17/06/2016
ACEPTADO: 23/11/2016
RESUMEN
Objetivo. Determinar la eficacia del tratamiento estndar con, omeprazol,
amoxicilina, claritromicina en la erradicacin del Helicobacter pylori en los pacientes
que acuden al servicio de gastroenterologa en la Caja Petrolera de Salud.
Mtodos. Se incluyeron en el estudio pacientes que acudieron a consulta externa
en gastroenterologa en el Hospital Petrolero de Obrajes en el periodo 01 de marzo
al 30 de Noviembre de 2013. Se excluyeron pacientes que tomaron antibiticos,
inhibidor de bomba de protones, as como pacientes gastrectomizados o con
Hemorragia digestiva, iniciaron el trabajo 122 pacientes, fueron excluidos 42
pacientes, 80 pacientes concluyeron el estudio. En todos se realiz endoscopia
digestiva alta ms biopsias para histopatologa y test ureasa rpida, luego se
indic tratamiento por 10 das con omeprazol, claritromicina, amoxicilina, entre 30-
60 das post tratamiento se realiz la endoscopia de control con biopsias para
histopatologa y test ureasa rpida. Se realiz estudio estadstico de las variables
sometidas a un programa de SPSS versin 16.0, considerando el estudio como
significativo a una p< 0.005.
Resultados. Concluyeron el trabajo 80 pacientes, en los cuales se realiz
endoscopia digestiva alta ms biopsias pre y post tratamiento. 35% fueron hombres
y un 65% mujeres, la edad promedio fue de 46 aos, la tasa de erradicacin fue
de 72.5%.
Conclusiones. Si bien el porcentaje de erradicacin se considera bajo a moderado,
72.5%, se hizo notar que en 16 pacientes considerados positivos en el segundo
control histopatolgico se reportaron como muy escasa formas de H. pylori lo que
hace inferir que estos pacientes estaban respondiendo al manejo. Prolongando el
tratamiento se lograran tasas de erradicacin consideradas ptimas, 92%.
Palabras Claves: Helicobacter pylori - biopsia Histopatologa.
1
Mdico Gastroenterlogo Endoscopia Digestiva
Hospital Petrolero de Obrajes La Paz Bolivia.
Direccin: Calle 3 Obrajes Nro. 261 Edificio Omega Departamento 202.
Correo electrnico: jhvg_991@hotmail.com
Telfono: 2916681 Celular: 70639608

Artculos Originales
ABSTRACT
Objective. To determine the efficacy of conventional treatment with Omeprazole,
Amoxicillin, clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in patients
presenting to the gastroenterology in the Hospital Petrolero de Obrajes.
Methods. The study patients attending out patient gastroenterology included in the
clinic from the box all health, in the period march 1 to November 30 of 2013. Patients
taking antibiotics or protom pump inhibitor, were excluded, and gastrectomy or
gastrointestinal bleeding were. Initially managed enroll 122 patients were excluded
42 patients, 80 patients the initiated and concluded the study, in all upper endoscopy
it was performed more biopsy for histopathology. The treatment indicated 10
days whit omeprazole, amoxicillin and clarithromycin, between 30 a 60 days post
treatment control endoscopy whit biopsy was performed for histopathology and
rapid urease test, statistical analysis was performed of the variables subject to a
program of SPSS version 16.0 considering the studio as significant a p<0.005.
Results. 80 patients were included in which the endoscopic biopsy study was
conducted pre and post treatment 35% were male and 65% female. The average
age was 46. Cup was achieved eradication 72.5%.
Conclusions. Although the percentage of eradication is considered moderate
72,5%, it was noted that is 16 patients considered positive in the second control few
forms of reported Helicobacter pylori, it is making infer that these patients were
responding to treatment, perhaps failure treatment time, adding the percentage of
patients eradication rates considered would achieve optimal 92%.
Key words: Helicobacter pylori. Biopsy. Histopathology
INTRODUCCIN La triple terapia asociando omeprazol,

con dos antibiticos, preferentemente
La infeccin por Helicobacter pylori
claritromicina y amoxicilina , es el
es muy comn en nuestro medio.
tratamiento de primera eleccin ms
La infeccin por Helicobacter pylori
consolidado en la erradicacin de
afecta aproximadamente el 50% de la
Helicobacter pylori (H. pylori) (1). Este
poblacin mundial, y especialmente en
se constituye en el tratamiento estndar
pases subdesarrollados posee un gran
que utilizamos en el pas (14), no existe
impacto al alcanzar una prevalencia
literatura de nuestro medio que nos
hasta del 90% en la poblacin adulta
indique u oriente en definir resistencia a
(5). La misma juega un rol importante
los diferentes antibiticos, se menciona
en algunas patologas digestivas
en la literatura tasas de resistencia
como ser, gastritis, la ulcera pptica
a claritromicina y metronidazol que
y el cncer gstrico, sobre todo en el
oscilan entre 15 a 40% (5-12-13),
linfoma asociado a la mucosa MALT. La
incluso existe una resistencia alta a
erradicacin del Helicobacter reduce la
levofloxacina similar a la claritromicina,
recurrencia de ulcera pptica y previene
los antibiticos con menos resistencia
el cncer gstrico. (4).
siguen siendo la amoxicilina menos
El tratamiento con omeprazol, de 11 % y la tetraciclina menos de 4%
amoxicilina y claritromicina era sin embargo esto vara mucho en las
muy efectivo alrededor del mundo diferentes regiones. (2) (4) (6)
en los aos noventa, 90% de
La eficacia de este tratamiento ha
tasas erradicatorias, sin embargo
disminuido en los ltimos aos. Sin
ltimamente se reportan tasas muy
embargo, la duracin del tratamiento
bajas de erradicacin 60%, (4) otros
efectivo no est bien definida. Se han
meta anlisis mencionan tasa por
evaluado esquemas de 7, 10 y 14 das
debajo de 80% (5) por resistencia a la
con resultados diversos. (2) (5).
claritromicina y metronidazol. (3)

Existe muy poca informacin en accesorios pinzas se desinfectan

nuestro Pas que nos oriente a conocer segn normas internacionales con
si estamos logrando xito en la terapia detergente enzimtico y Cidex Opa
de erradicacin de esta infeccin en (ortho-phthalahyde). La Prueba
nuestro medio, el objetivo del presente de ureasa rpida que se utiliza en la
trabajo es determinar la eficacia institucin es elaborada en Bolivia por
del tratamiento de primera eleccin INLASA, es un agar caldo de urea,
segn normas de Ministerio de Salud e fenol, y fosfato, se considera positiva
INASES. la prueba cuando existe un viraje del
MATERIALES Y MTODOS color amarillo a un color fucsia o rojo
grosella, la lectura de las pruebas se
El presente trabajo se realiz en realizan entre 30 minutos hasta un
pacientes adultos entre 15 y 80 aos que mximo de 12 horas despus de la
acuden al servicio de gastroenterologa obtencin de la biopsia.
del Hospital Petrolero de Obrajes La
Cuando el paciente acudi a consulta
Paz entre fechas 01 de Marzo del 2013
si dio positivo para la histopatologa se
y 30 de Noviembre del 2013. Se realiz
realiz tratamiento con terapia triple
un estudio prospectivo descriptivo.
estndar, Omeprazol 20 mg va oral la
Se realiz un muestreo no probabilstico. primera dosis en ayunas y la segunda
Se calcul un tamao muestral de 80 en la noche de preferencia antes de la
pacientes, donde la significancia es de cena, Amoxicilina 1 g va oral c/12 horas
0.05 poder de 80%, tasa erradicatoria 8 am 8 pm, y claritromicina 500 mg va
de Helicobacter pylori de 80%. oral c/12 horas 8am - 8pm, por un lapso
Se excluyeron inicialmente, pacientes de 10 das.
que ya haban recibido terapia de Los pacientes fueron citados en un
erradicacin para Helicobacter pylori lapso entre 30 y 60 das posteriores para
con anterioridad, pacientes que estaban la realizacin de una nueva endoscopia
tomando antibiticos por otro motivo, digestiva alta, (control) siguiendo la
y pacientes quienes estaban tomando misma modalidad de toma de biopsias
inhibidor de la Bomba de Protones en para histopatologa y test rpido
el ltimo mes, tambin pacientes con de ureasa. Luego de este segundo
hemorragia digestiva y pacientes con resultado se recolectaron los datos de
gastrectomas parciales y totales. la historia clnica con los criterios de
Inicialmente se incluyeron 122 pacientes, exclusin descritos.
de los cuales fueron excluidos ANLISIS ESTADSTICO
posteriormente 42 pacientes, en 12 de
ellos el estudio histopatolgico inicial dio Consideramos las variables del
negativo, en 19 de ellos no acudieron a estudio histopatolgico, inicialmente
control, por lo tanto fueron excluidos del positivo el control negativo as como
estudio. 11 pacientes no concluyeron los test ureasa, el cumplimiento del
el tratamiento instaurado por lo tanto tratamiento.
tambin fueron excluidos. Sometimos las variables a estudio.
Todos los pacientes firmaron un Utilizamos las variables categricas
consentimiento informado antes sometidas a test Chi cuadrado y
de la endoscopia inicial as como las numricas en T de students,
la segunda endoscopia de control. consideramos como significativo a una
Se realiz endoscopia digestiva alta p<0.005 utilizamos el programa Staplus
de inicio en todos los pacientes con 5.7.8 y el programa SPSS versin 16.0
biopsias para histopatologa tomadas RESULTADOS
de antro, cuerpo y fondo gstrico,
Se incluyeron para la estudio inicialmente
adems de dos biopsias para prueba
122 pacientes de estos fueron excluidos
rpida de ureasa. Los equipos y
42 pacientes, 12 de ellos el estudio

Artculos Originales
inicial de histopatologa dio negativo, Cuadro N 2

en 19 porque no acudieron a su control 10-19 2 2.5%
endoscpico durante el tiempo previsto, 20-29 10 12.5%
y 11 no culminaron satisfactoriamente
30-39 16 20%
el tratamiento con la triple terapia
erradicatoria, culminaron el estudio 40-49 18 22.5%
un total de 80 pacientes. De estos 50-59 17 21%
35% son masculino y 65% femeninos. 60-69 11 14%
(Cuadro N 1, Figura N 1) 70-79 6 7.5%
Cuadro N 1 Total 80 100%
Distribucin de pacientes por sexo
Distribucin de pacientes por edad
Masculino 28 35%
Todos fueron sometidos a estudio de
Femenino 52 65% videogastroendoscopia y se realizaron
Total 80 100% biopsias, 80 pacientes con histopatologa
Figura N 1. positiva para Helicobacter pylori es decir
el 100%, es importante tambin sealar
que todos fueron sometidos a test de
35% urea arrojando los siguientes resultados,
Masculino
positivos 62 pacientes lo que constituye
77.5% y negativos para esta primera
65%
Femenino biopsia 18 casos 22.5% .En el total
de pacientes se realiz un control de
videogastroscopia entre los 30 y 60 das
posteriores a la realizacin del primer
estudio, en todos los pacientes que
El cuadro Nro 2 muestra la distribucin fueron incluidos al estudio se comprob
de pacientes segn grupos de edad, que cumplieran el tratamiento para
siendo el mas numeroso con 18 erradicacin de Helicobacter pylori, se
pacientes el grupo comprendido tomaron nuevas biopsias arrojando los
entre los 40 y 49 aos de edad. El siguientes resultados, la histopatologa
promedio de edad es de 46 aos. fue positiva en 22 pacientes 27.5%
(Cuadro Nro 2.) y negativa 58 pacientes 72.5% de
pacientes (Ver cuadro 3)
Cuadro N 3
Histopatolgico
1er 2do positivo
1er Test urea 2do test urea
histopatolgico histopatolgico reportado como
escasas formas
Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo
62 18 0 80 80 0 22 58 16
77.5% 22.5% 0% 100% 100% 0% 27.5% 72.5% 20%
Distribucin de resultados de test ureasa y resultados de Histopatologa
Del segundo estudio histopatolgico se muestra en el cuadro Nro. 3)

llamo mucho la atencin que de los 22 DISCUSIN
resultados positivos en 16 pacientes se
report como positivo para escasas En el presente estudio se realiz
formas de Helicobacter pylori, lo tratamiento de erradicacin con
que constituye un 20 % del total de esquema estndar internacional, que
casos reportados en el 2do control adems es el esquema protocolizado
histopatolgico como positivos. (Como en las guas de manejo nacionales,

Ministerio de Salud e INASES en nuestro Amoxicilina 1 g vo c/12 h y claritromicina

pas(14), omeprazol 20 mg vo cada 12 500 mg vo c/ 12 horas por 10 das de
horas, amoxicilina 1 g vo cada doce horas 80% y prolongando el tratamiento
y claritromicina 500 mg vo cada doce estndar a 14 das tasas de erradicacin
horas por 10 das, se realizaron biopsias de 85 a 90%, por lo que este grupo
para test ureasa y para histopatologa de investigadores apoya prolongar el
tomando biopsias en antro cuerpo y tratamiento tambin el grupo de Irn de
fondo, la mayora de pacientes fueron la universidad de Shadin encabezado
femeninos y con promedio de edad de por Mohammad Javad E. y sus
46 aos. Encontramos que la primera colaboradores apoyan el prolongar el
biopsia de histopatologa logramos tratamiento.(7)(8)
incluir a 80 pacientes 100% de los Lo mismo ocurre en otros grupos de
pacientes estudiados, llama la atencin investigadores cuando buscamos en el
que en esta primera biopsia el test sistema de datos de Cochrane(11). Los
urea solo fue positivo en 62 pacientes consensos Europeos y en EEUU, apoyan
quedando 18 pacientes como negativos la terapia extendida a 14 das ya que
siendo que si tenan Helicobacter pylori mejora la erradicacin en un 6% esto
por histopatologa lo que nos hace tambin fue avalado en los consensos
inferir que este no es el mejor test para de Maastricht IV y V.(12-13). Otros autores
determinar Helicobacter pylori con no lo hallan tan significativo y se valen
exactitud. Posteriormente el control ms en la resistencia a la terapia
post tratamiento nos arroja 58 pacientes antimicrobiana, en pases donde la
negativos por informe de histopatologa resistencia a la claritromicina es alta
lo que constituye un 72.5% de entre 15-20% no recomiendan el uso de
erradicacin de Helicobacter pylori, la misma en el esquema erradicador y
siendo el mnimo internacional de 80% recomiendan cambiar el esquema(5-12-13).
lo que constituira como un esquema de Existen estudios en los andes
manejo no aceptable, no en correlacin latinoamericanos como en Colombia,
con la bibliografa revisada que indican Per, Ecuador, Chile que mencionan
que este esquema es considerado an resistencia alta a la claritromicina en el
como el esquema de eleccin para orden del 15%.(5)
erradicar Helicobacter pylori.(2-3-4-
5-6-7-8-9). Sin embargo como hice Carecemos estudios confiables en
notar en los resultados encontrados 16 Bolivia que indiquen valores precisos
pacientes de los 22 casos reportados de tasas de resistencia esto debido a
como positivos en el segundo control que carecemos de medios de cultivos
histopatolgico, reporto Helicobacter y antibiogramas especficos para
pylori como muy escasas formas Helicobacter pylori, slo podemos
presentes observadas. Esto nos hace guiarnos por los porcentajes de
inferir que es muy probable que los erradicacin en las muestras que
das de tratamiento fueran insuficientes tomamos antes y despus de los
pero que si se estaba consiguiendo una estudios endoscpicos.
respuesta al tratamiento, si esto sera as Al parecer el genotipo de Helicobacter
y aumentaramos los das del esquema pylori que se presenta en la zona andina
de tratamiento 14 das por ejemplo es de Amrica del Sur corresponde a
posible alcanzar una erradicacin en un ancestro Europeo, este genotipo
un 92% de los casos. Quedando solo 6 tendra mayor virulencia bacteriana,
casos como verdaderos positivos 8%. provocando mayor inflamacin a nivel
Esta observacin es apoyada por el gstrico, tendencia a desarrollar cncer
grupo de trabajo de Hyek Yung y Gwan gstrico, as como a crear mayor
Ha Kim de la universidad de Pusan resistencia al tratamiento antibitico.
Korea, ya que ellos han logrado tasas Esto fue demostrado por el grupo de
de erradicacin con terapia estndar, investigadores conformado por Torres
omeprazol 20 mg vo c/12 horas
Artculos Originales
J. Pelayo Correa, Ferrecio C. y col.(10) Helicobacter pylori por lo que considero

Si bien el genotipo no est estudiado en que si se prolonga a mas das, 14 das
nuestro medio es probable que sea el por ejemplo la erradicacin superara
mismo y este tenga la misma virulencia a ms de 90%. Existen normas y
bacteriana. consensos que avalan esta indicacin.
Est claro la recomendacin de Sin embargo tambin se deber

prolongar el tratamiento antibitico considerar los costos econmicos que
dara mejores resultados, como lo esta prolongacin demandara, as
analizado en nuestro trabajo, la terapia como los factores de cumplimiento de
de 7 o 10 das resulta insuficiente en la terapia.
nuestro medio, el mecanismo exacto Para valorar verdadera efectividad
sobre porque mejora la erradicacin sera recomendable realizar estudios
con la prolongacin del tratamiento es comparativos en tiempo de tratamiento,
desconocido, lo cierto es que mejora el 7-10-14 das y comparar resultados,
porcentaje de erradicacin. Ideal sera esta es la recomendacin.
en nuestro medio disponer de medios Sera importante realizar estudios
de cultivo o estudios moleculares que de resistencia antimicrobiana, estos
nos indiquen resistencia del manejo de ltimos no son factibles actualmente en
los antibiticos sobre todo claritromicina nuestro medio.
y metronidazol, pero al momento no
contamos con los mismos. AGRADECIMIENTOS
CONCLUSIN El autor queda inmensamente
agradecido a la Dra. Delia Parra jefe del
En conclusin los esquemas de servicio de Anatoma Patolgica del
tratamiento de triple terapia en nuestro Hospital Petrolero de Obrajes por su
centro hospitalario con la terapia contribucin en el presente trabajo en
estndar omeprazol, amoxicilina, los estudios histopatolgicos. As como
claritromicina por 10 das tienen una al personal del servicio de Endoscopia
efectividad moderada 72.5%, no digestiva del Hospital Petrolero de
llegando al ptimo de por lo menos Obrajes Aux enfermera Lilian Maribel
80%. Mamani. Aux enfermera ngela Patricia
Es importante sealar que de los 22 Villca.
pacientes considerados positivos en 16 CONFLICTO DE INTERESES
casos se report en el histopatolgico
como muy escasas formas de El autor declara no tener conflicto de
intereses en el presente artculo.
REFERENCIAS
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Artculos Originales
FILTRO DE AGUA EN LA PREPARACIN DE QUIMIOTERAPIA

PARA OPTIMIZAR LA BIOSEGURIDAD
WATER FILTER IN THE PREPARATION OF CHEMOTHERAPY TO
OPTIMIZE BIOSAFETY
Velarde Jeaneth, Mamani Reyna, Guarachi Nelly, Quispe Teddy, Amaru Ricardo, Cuevas
Heriberto.
RESUMEN
Los quimioterpicos son elaborados a una presin baromtrica correspondiente
a nivel del mar. En ciudades de altitud elevada como La Paz (3600 msnm), la
presin al interior de los frascos es superior, esto constituye un riesgo de salida del
medicamento.
Objetivo
Describir la utilidad de los filtros de agua durante la preparacin de quimioterpicos
para evitar eventos adversos severos en el personal de salud y medio ambiente.
Material y Mtodos
Se adquiri quimioterpicos, Metotrexate, Adriamicina y Endoxan, para ser
sometidos a pruebas de experimentacin. Se cuantific el volumen de aire
expulsado desde el interior del frasco hacia la jeringa. Se evalu la utilidad del
filtro de agua, 5 ml de agua destilada en jeringas de 20 ml. Las longitudes de
onda de mxima absorcin de los quimioterpicos fueron obtenidos de un barrido
espectral. Se determin la concentracin de cada quimioterpico en los filtros de
agua a travs de un espectrofotmetro Shimadzu UV1800.
Resultados
Los volmenes de aire fueron distintos en cada citosttico, el volumen vari de
acuerdo a marca de fabricacin. Las lecturas realizadas de los filtros de agua
evidenciaron una concentracin de Adriamicina de 33.8 ug/ml para marca FILAXIS
y 32.8 ug/ml para LKM, Metotrexato LKM 7.6 ug/ml, y la ciclofosfamida 16.6 ug/ml
para LKM y 14.0 ug/ml para Baxter.
Conclusin
La propiedad hidrosoluble de los quimioterpicos permite un uso factible de filtros
de agua, reteniendo citostticos en un porcentaje desconocido pero importante.
La utilizacin de filtros de agua constituye en una herramienta significativa para
optimizar la bioseguridad.
Palabras claves: Filtro de agua, quimioterapia, bioseguridad
Unidad de Biologa Celular, Ctedra de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad de Medicina,
UMSA, La Paz, Bolivia. Instituto de Oncohematologa Paolo Belli, La Paz, Bolivia.
Correspondencia: Ricardo Amaru e-mail: amaru.ricardo@icloud.com
Unidad de Biologa Celular Facultad de Medicina- Universidad Mayor de San Andrs La Paz,
Bolivia

Filtro de agua en la preparacin de quimioterapia para optimizar la bioseguridad
ABSTRACT
Chemotherapeutic drugs are made at a barometric pressure corresponding to a
sea level. In cities of high altitude such as La Paz (3600 m.a.s.l.), the pressure inside
the drug bottle is higher and this represents a risk of leakage from drug.
Objective
Describe the usefulness of distilled water as water filter in the preparation of
chemotherapy to avoid severe adverse events in health staff and the environment.
Material and methods
Chemotherapeutic drugs such as methotrexate, adriamycin and endoxan were
tested. The volume of air expelled from inside the bottle to the syringe was measured.
It was evaluated the utility of using 5 ml of distilled water in 20-mL syringes as
water filter. By means of a spectral scanning it was obtained the wavelengths of
maximum absorption from the chemotherapeutics. The concentration of each
chemotherapeutic drug inside water filters were determined by using a Shimadzu
UV1800 spectrophotometer.
Results
Air volumes were different in each chemotherapeutic drug, volume varied according
to manufacturing brand. Water filters reading showed a concentration of Adriamycin
33.8 ug / ml for Filaxis brand and 32.8 ug / ml for LKM, Methotrexate LKM showed
7.6 ug / ml, and cyclophosphamide 16.6 ug / ml for LKM and 14.0 ug / ml for Baxter.
Conclusion
The water-soluble property of chemotherapeutic drugs allows a feasible use of
distilled water as water filter which retains cytostatics in an unknown but significant
percentage. The use of distilled water as water filter is a significant tool to optimize
biosafety.
Keywords:
Water filter, chemotherapy, biosafety
INTRODUCCIN de dao al manipulador y medio
ambiente, esto debido a que los
La presin baromtrica es definida
quimioterpicos pueden ser inhalados,
como el peso del aire de la atmsfera
ser absorbidos por la piel y adems, de
que ejerce una presin sobre la
que su diseminacin al medio ambiente
superficie de la tierra. A nivel del mar,
puede producir un dao incalculable a la
esta presin representa 760 mm de Hg
naturaleza.
correspondiente a una atmsfera, sin
embargo en zonas de elevada altitud Los medicamentos quimioterpicos
la presin baromtrica es menor; esto utilizados en Bolivia provienen de
significa que a mayor altitud la presin distintas industrias farmacuticas y
baromtrica es menor (decrece 1 mm son confeccionados a una presin
Hg por cada 10m de altura). baromtrica correspondiente a nivel
del mar (730 mmHg). Durante la
Los quimioterpicos, utilizados en
preparacin de estos quimioterpicos,
oncologa, son medicamentos cuya
en grandes alturas como en la ciudad
caracterstica consiste en interrumpir
de La Paz a 3600 msnm con presin
el ciclo celular en alguna de sus fases.
baromtrica de 462 mm Hg, la presin
El proceso de administracin de los
al interior de los frascos es superior a la
citostticos se inicia con la recepcin,
del medio ambiente, esto constituye un
almacenamiento, preparacin,
alto riesgo de salida del medicamento
manipulacin y eliminacin de residuos.
desde el interior al exterior del frasco.
Este proceso conlleva alta posibilidad
Artculos Originales
El presente documento pretende MATERIAL Y MTODO

describir la utilidad de los filtros de
Quimioterpicos
agua durante la preparacin de
quimioterpicos, mismos que pueden Se adquirieron quimioterpicos de uso
evitar daos en el manipulador y medio comn en oncologa para ser sometidos
ambiente. Asimismo, tiene la finalidad de a pruebas de experimentacin, mismos
proponer el establecimiento de criterios que son detallados en la Cuadro N
comunes para la preparacin de estos 1 considerando la concentracin,
medicamentos en los diferentes centros empresa fabricante y lugar de
de salud que se encuentran a grandes fabricacin. Los experimentos se
alturas. realizaron por triplicado.
Cuadro N 1
Quimioterpicos sometidos a pruebas de experimentacin.
Quimioterpico Concentracin Empresa Pais de fabricacin
Metotrexato 50 mg LKM Argentina
Adriamicina 50 mg FILAXIS Argentina
Adriamicina 50 mg LKM Argentina
Endoxan 1000 mg LKM Argentina
Endoxan 1000 mg Baxter Costa Rica
Volumen de aire expulsado desde La longitud de onda utilizada para

el interior del frasco el Endoxan fue de 191 nm similar al
reportado en la bibliografa cientfica
Para medir el volumen de aire expulsado
desde el interior del frasco hacia la Figura 1
jeringa, en cada frasco se introdujo Barrido espectral para Adriamicina
agujas 19 G con jeringas de 50 ml,
permitiendo que la presin intra-frasco
empuje el mbolo de la jeringa. El sitio
de stop del mbolo fue considerado el
volumen final.
Filtros de agua para
quimioterpicos
Se utilizaron jeringas de 50 ml con
agujas No 19 (Nipro), con 5 ml de agua
destilada (filtro de agua). Se introdujo
la aguja de la jeringa al frasco con
quimioterpico, bajo la campana de
Figura 2
flujo laminar, y se dej que la presin
Barrido espectral para Metotrexate
del interior del frasco empuje el embolo
pasando a travs del filtro de agua.
Determinacin de la longitud
de onda para la lectura de los
quimioterpicos.
Se realiz un barrido espectral entre
190 a 400 nm de longitud de onda
para determinar la longitud de onda
de mxima absorcin de Metotrexate,
Adriamicina y Endoxan. Siendo las
longitudes de onda seleccionadas 290,
303 para Adriamiciana y Metotrexate.
Lectura de filtros de agua por Un ml de cada filtro de agua fue ledo

espectrofotometra en un Espectrofotmetro Shimadzu
UV1800 con cubetas de cuarzo de
Para la determinar la concentracin
1cm. Se realiz la lnea base y el blanco
de cada quimioterpico en los filtros
reactivo, para cero de absorbancia,
de agua, se realiz en cada caso una
utilizando agua destilada.
curva de calibracin del metotrexato
y doxorrubicina con las siguientes RESULTADOS
concentraciones: 50 ug/ml, 25ug/ml, Volumen de aire expulsado del
12,5 ug/ml, 6,25 ug/ml, 3,125 ug/ml y interior del frasco
1,562 ug/ml. Asimismo, para obtener
la curva de calibracin del Endoxan La cantidad de volumen de aire expulsado
se utilizaron concentraciones de 250 por cada uno de los quimioterpicos
ug/ml, 125 ug/ml, 62,5 ug/ml, 31,25 se describe en la Cuadro N 2. Estos
ug/ml, 15,625 ug/ml, 7,8125 ug/ml y volmenes son distintos en cada uno
3,9063 ug/ml. de los quimioterpicos; adems, el
volumen vari de acuerdo a la marca de
fabricacin.
Cuadro N 2
Volumen de aire expulsado del interior del frasco
Quimioterpico Concentracin Empresa ml de aire
Metotrexato 50 mg LKM 13
Adriamicina 50 mg FILAXIS 13
Adriamicina 50 mg LKM 26
Endoxan 1000 mg LKM 26
Endoxan 1000 mg Baxter 42
Concentracin de quimioterpicos marca LKM; el Metotrexato LKM ledo a

en filtro de agua 303 nm la concentracin fue 7.6 ug/ml
y finalmente, para la ciclofosfamida leida
Las lecturas realizadas de los filtros de
a 191 nm la concentracin fue 16.6 ug/
agua, a 290 nm para Adriamicina, dieron
ml para LKM y 14.0 ug/ml para Baxter.
una concentracin de 33.8 ug/ml para
(Cuadro N 3, Figuras 1,2,3)
la marca FILAXIS y 32.8 ug/ml para la
Cuadro N 3
Lectura de absorbancia de quimioterpicos en filtro de agua
Quimioterpico Concentracin Empresa Lectura Concentracin
Metotrexato 50 mg LKM 0,445 7,6 ug/ml
Adriamicina 50 mg FILAXIS 0,481 33,8 ug/ml
Adriamicina 50 mg LKM 0,467 32,8 ug/ml
Endoxan 1000 mg LKM 0,168 16,6 ug/ml
Endoxan 1000 mg Baxter 0,155 14,0 ug/ml

Artculos Originales
Figura 1 En contraparte, se ha reportado que

Clculo de la concentracin de avances tecnolgicos en la bioseguridad
Adriamicina en filtro de agua y el uso de campanas de flujo laminar
han disminuido estos eventos y
prcticamente fueron eliminados 3.
Sin embargo, la confeccin de frmacos
quimioterpicos con presiones intrafrasco
superiores al medio ambiente han puesto
nuevamente en discusin este tema,
sobre todo en regiones de gran altitud
donde las presiones baromtricas son
inferiores al nivel del mar, como la ciudad
de La Paz a 3.600 msnm con una presin
baromtrica de 462 mmHg, donde la
Figura 2 mayora de los preparados farmacolgicos
Clculo de la concentracin de tienen una presin intrafrasco superior al
Metotrexate en filtro de agua entorno ambiental.
Los frmacos quimioterpicos
estudiados, comnmente utilizados en
la prctica oncolgica, presentan un
volumen considerable de aire lo que
evidenciara el peligro de diseminacin
de quimioterpicos en el medio
ambiente.
La propiedad hidrosoluble de los
quimioterpicos permite un uso factible
de filtros de agua, que retienen a los
citostticos en un porcentaje an
Figura 3 desconocido pero importante. As,
Clculo de la concentracin de la utilizacin de estos filtros de agua
Ciclofosfamida en filtro de agua constituye una herramienta para
optimizar la bioseguridad.
Es importante sealar que los
responsables del diseo de protocolos
de preparacin de quimioterpicos
deben tomar en cuenta los resultados
del presente trabajo para salvaguardar
al personal responsable de la
preparacin de quimioterpicos y el
entorno ambiental. De la misma forma,
el uso de estos filtros de agua tambin
podra ser til en la preparacin de
antibiticos ya que estos ingresan al
organismo por la va area o a travs
de la piel causando alteraciones de la
DISCUSIN
flora microbiana normal o produciendo
Los eventos adversos en el personal procesos alrgicos 4. Finalmente, los
de salud responsable de la preparacin laboratorios o empresas productoras
de quimoterpicos han sido descritos deben realizar esfuerzos para
en varios trabajos, los mismos abarcan confeccionar los quimioterpicos con
desde procesos alrgicos, leucopenias presiones negativas de aire, esto para
hasta alteraciones cromosmicas 1,2. contribuir y precautelar la bioseguridad.

Agradecimiento
A la Lic. Daniela Patn, responsable de
Revisin y Estilo del presente trabajo.
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Artculos Originales
ABORDAJE CLNICO DE ADULTOS CON FIEBRE

PROLONGADA
CLINICAL MANAGEMENT OF ADULTS WITH PROLONGED FEVER
Dr. Ral Real Delor*, Dra. Valeria Fridman DAlessandro**
RESUMEN
Introduccin: el sndrome febril prolongado (SFP) es todo cuadro de hipertermia
que persiste al menos 10 das, sin diagnstico, a pesar de un estudio etiolgico inicial.
Objetivo: determinar las causas ms frecuentes de SFP en adultos del Hospital
Nacional (Itaugu, Paraguay). Metodologa: estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, de corte transversal, que incluy 57 pacientes internados en el Servicio
de Clnica Mdica y salas de urgencias del Hospital Nacional a partir de enero 2010
hasta noviembre 2015. Se consider SFP a todo cuadro de hipertermia que persiste al
menos 10 das, sin diagnstico, a pesar de estudios bsicos. Resultados: el SFP se
caracteriz por afectar preferentemente a varones, provenientes del Departamento
Central, con una edad media 4117 aos. La duracin media de la fiebre fue 4738
das. El indicio diagnstico ms frecuente fue la visceromegalia. Las etiologas
ms frecuentes fueron la leishmaniasis visceral, la leucemia linfoblstica aguda y la
endocarditis bacteriana. En 17,5% no se lleg al diagnstico final. El tiempo medio
requerido para llegar al diagnstico fue 4 das. La mayora, 90%, fueron dados de alta
vivos, con o sin diagnstico. Hubo 5 fallecidos, de los cuales en 2 sujetos se consider
a la fiebre como la causa del bito. Conclusiones: las causas ms frecuentes de
SFP fueron las infecciones, sobre todo leishmaniosis visceral, y leucemias.
Palabras claves: sndrome febril prolongado, infecciones, neoplasias, indicio
diagnstico, leishmaniosis visceral
ABSTRACT
Introduction: Prolonged febrile syndrome (PFS) is all hyperthermia that persists for
at least 10 days without diagnosis, despite an initial etiologic study. Objective: To
determine the most frequent causes of adult with PFS. Methodology: observational,
descriptive, retrospective, cross-sectional study that included 57 patients admitted
to the Medical Clinic Service and emergency rooms from the National Hospital
(Itaugu, Paraguay) from January 2010 to November 2015. It was considered PFS
to all patients with hyperthermia that persists at least 10 days without diagnosis,
despite basic studies. Results: The PFS affect preferentially men, from the Central
Department, with an average age 41 17 years. The average duration of fever was
47 38 days. The most frequent diagnosis clue was visceromegaly. The most
frequent etiology were visceral leishmaniasis, acute lymphoblastic leukemia and
* Especialista en Medicina Interna. Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional (Itaugu, Paraguay)
** Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Itapa
(Encarnacin, Paraguay)
Autor correspondiente:
Dr. Ral Real Delor
Direccin: R.I. 4 Curupayty 978, Asuncin, Paraguay Telfono: +595.981.261084
Correo electrnico: raulemilioreal@gmail.com

Abordaje clnico de adultos con fiebre prolongada
bacterial endocarditis. En 17.5% we didnt reach the final diagnosis. The average
time required for diagnosis was 4 days. The majority, 90%, were discharged alive,
with or without diagnosis. There were 5 deaths, of which in 2 subjects the fever
was considered as the cause of death. Conclusions: The most frequent causes
of PFS were infections, especially visceral leishmaniasis, and leukemias.
Keywords: prolonged febrile syndrome, infections, malignancies, diagnostic clue,
visceral leishmaniasis
INTRODUCCIN endocarditis infecciosa, abscesos,
salmonelosis, brucelosis, parasitosis,
El sndrome febril prolongado (SFP) es
micosis profundas, entre otras10. Las
todo cuadro de hipertermia que persiste
neoplasias suelen ser los linfomas,
al menos 10 das sin diagnstico1. En
sobre todo no Hodking y carcinomas.
1961 Petersdorf y Beeson acuaron el
Las colagenopatas incluyen al lupus
trmino fiebre de origen desconocido
eritematoso sistmico (LES), artritis
(FOD), refirindose a la presencia de
reumatoide (AR), enfermedad de Still del
temperatura mayor de 38,3C, en varias
adulto, etc12. Las miscelneas engloban
ocasiones, por lo menos en tres semanas
a las enfermedades por depsito
de duracin en pacientes ambulatorios
(sarcoidosis), fiebre por medicamentos,
o una semana de investigacin en
tromboembolismo pulmonar, fiebre
pacientes hospitalizados y en los
ficticia, etc2.
cuales no se identifica la causa1,2.
Posteriormente, en 1991, con el avance El SFP intrahospitalario se caracteriza
de la tecnologa, el plazo de 1 semana por la presencia de fiebre, que no
de hospitalizacin se redujo a 3 das o 3 se encontraba en incubacin antes
consultas ambulatorias3,4. Esta definicin de la internacin y en quienes no se
permite descartar procesos febriles encuentra la causa luego de tres das
limitados y comunes. A pesar de una de investigacin y dos das con cultivos
buena investigacin clnico laboratorial, negativos13. Generalmente el origen se
en ciertos pacientes no se determina la relaciona a infecciones de catteres,
etiologa de la fiebre en el lapso citado, sinusitis, heridas infectadas, etc4.
de ah la justificacin de esta entidad. La El SFP en pacientes con VIH es la fiebre
demora en el diagnstico es influenciado prolongada en este grupo de pacientes
por el alto costo de recursos y tecnologa que se encuentran internados y en
disponible en cada centro sanitario2. quienes no se haya hallado la causa
La etiologa vara con el tiempo, la de la fiebre en un lapso de tres das
regin geogrfica en estudio y los de internacin, adems de mnimo dos
grupos etarios1,5,6. Con fines prcticos, das de cultivos negativos. Tambin
actualmente se clasifican de acuerdo incluye a la fiebre de ms de cuatro
a las condiciones clnicas de los semanas en pacientes ambulatorios
afectados: causas clsicas, en pacientes sin causa definida13. Las causas
intrahospitalarios, en pacientes con VIH incluyen a infecciones oportunistas
(virus de inmunodeficiencia humana) y como tuberculosis, infecciones por
pacientes neutropnicos febriles4,7. micobacterias atpicas, toxoplasmosis,
leishmaniosis, histoplasmosis, o
Las causas del SFP clsico se clasifican
neoplasias como sarcoma de Kaposi y
en cuatro grupos: infecciones (30-40%),
linfomas 4,13.
neoplasias (15-20%), colagenopatas
o cuadros autoinmunes (10-20%) El SFP en neutropnicos febriles
y miscelneas (10%) siendo ms caracteriza a los pacientes que
frecuente la etiologa infecciosa en la presentan neutrfilos menos de 500 por
mayora de los estudios4,8,9. En 10-51% mm3 y en quienes no se haya definido
de los casos no se llega a esclarecer la causa de la fiebre luego de tres das
la causa de la fiebre3,9. Las infecciones de estudios y mnimos dos das de
ms comunes son la tuberculosis, cultivo negativos13. Su origen se debe a

Artculos Originales
infecciones por bacterias colonizantes situaciones clnicas se recurre a la

como los cocos Gram positivos, centellografa, asociada al dosaje de
bacterias Gram negativas y hongos de procalcitonina19.
piel4,14. Hay que tener en cuenta que
La clave para el diagnstico es objetivar frecuentemente la fiebre prolongada
la fiebre e identificar la curva trmica se debe patologa frecuente pero
aunque se ha visto que determinar el de presentacin atpica y en menor
grado de fiebre, la curva natural o su proporcin de una enfermedad
respuesta a los antipirticos no provee rara13,20,21. Por eso, todas las
suficiente especificidad para llegar al recomendaciones van dirigidas a
diagnstico13,15. Adems, en personas tratar de encontrar un sntoma o
ancianas, la fiebre podra estar signo anormal que pueda guiar el
atenuada, por eso una historia clnica algoritmo diagnstico, evitando as
completa, que debera incluir datos exploraciones innecesarias, muchas
sobre viajes, exposicin a animales, veces costosas y cruentas13,16,20.
inmunosupresin, usos de drogas o La fiebre es un signo frecuente
txicos, incluyendo antibiticos, debe en la consulta mdica y, quizs, la
ser realizada con detenimiento, debido primera manifestacin de mltiples
a que detalles importantes para el enfermedades. Cuando un paciente
diagnstico podran ser obtenidos de rene los criterios de un SFP resulta
una historia clnica cuidadosa6,16. muchas veces un desafo en la Medicina
El examen fsico detallado inicial, debe Interna por las mltiples posibilidades
ser seguido de estudios laboratoriales diagnsticas y la gran variedad de
apropiados2. Mnimamente se debera mtodos de exploracin disponibles en
solicitar inicialmente reactantes de la actualidad. Se requieren habilidades
fase aguda, cultivos, serologa para y experiencia de los Internistas para
enfermedades autoinmunes y test detectar los indicios diagnsticos y
de ELISA para VIH, ya que es amplia utilizar adecuadamente los mtodos
la variedad de estudios que pueden diagnsticos ms confiables. Todo
ayudar para el diagnstico. Se SFP debera ser estudiado de manera
recomienda repetir el interrogatorio y inteligente y orientada para llegar al
el examen fsico diariamente2. Tambin diagnstico certero, debido a que las
se dispone de pruebas inespecficas enfermedades deben ser tratadas de
pero que pueden ayudar a diferenciar correcta y oportunamente13.
las causas infecciosas como el dosaje El propsito de esta investigacin es
de procalcitonina y ferritina, aunque son describir las causas ms frecuentes de
inespecficas3,13. SFP en adultos de un hospital general,
De no llegar al diagnstico, se debe centro de referencia de la red de Salud
solicitar estudios especializados en Pblica del Paraguay. La poblacin se
imgenes, como una tomografa halla expuesta a patologas regionales,
(TAC) abdominal ya que se puede de ah que es difcil comparar casusticas
observan adenomegalias, abscesos forneas y aplicar guas de diagnstico de
intraabdominales, tumores ocultos. La otros pases. La informacin obtenida de
TAC ha reemplazado a la laparotoma esta investigacin permitir al Internista
exploradora13. De igual medida es la bsqueda dirigida de patologas que
importante la TAC de trax pues se presentan con fiebre prolongada.
permite identificar ndulos pulmonares Los objetivos de esta investigacin
o adenomegalias hiliares no visibles fueron describir las caractersticas
en una radiografa de trax. La biopsia demogrficas y clnicas de pacientes
es un mtodo diagnstico dirigido por adultos con SFP del Hospital Nacional y
los hallazgos anormales, incluyendo la determinar las causas ms frecuentes
biopsia de mdula sea17,18. En algunas de SFP, los indicios diagnsticos

presentes al ingreso, los mtodos RESULTADOS

auxiliares que permitieron el diagnstico
Ingresaron al estudio 57 pacientes con
final y el tiempo requerido para el
fiebre prolongada, con predominio del
diagnstico definitivo.
sexo masculino: 40 casos (70,18%). La
MATERIAL Y MTODO edad media fue 4117 aos (rango 16-
Se realiz un estudio observacional, 79 aos). La mayora de los pacientes
descriptivo, prospectivo de datos procedan de reas urbanas o
secundarios, de corte transversal en semiurbanas.
varones y mujeres mayores de edad, La duracin media de la fiebre fue 4738
que ingresaron al Hospital Nacional das (rango 10-180 das). Los sntomas
por SFP a partir de enero 2010 hasta comunes asociados a la fiebre prolongada
noviembre 2015. se detectaron en 26 pacientes y fueron
Los criterios de inclusin fueron fiebre principalmente la prdida de peso y la
de ms de 2 semanas de evolucin sin astenia (Cuadro N 1)
causa conocida, pacientes internados Tras el examen detallado, 55 pacientes
en cualquier Servicio del Hospital presentaban algn indicio diagnstico
Nacional, con o sin inmunodepresin ms frecuente fue la visceromegalia
por corticoides, infeccin por VIH, abdominal. Entre los signos neurolgicos
neutropenia. Se excluyeron los sujetos se encontraron parlisis del tercer par
SFP de causa nosocomial. Se utiliz craneal, hemiparesia, parapleja, rigidez
un muestreo no probabilstico, de de nuca y convulsiones (Cuadro N 2).
casos consecutivos. Se midieron Los pacientes fueron sometidos a
variables demogrficas (edad, sexo, estudios complementarios siguiendo
procedencia), clnicas (sntomas, los indicios diagnsticos llegndose al
duracin de la fiebre, indicios diagnstico definitivo en 47 de ellos.
diagnsticos, diagnstico final, prueba Predominaron la leishmaniasis visceral,
que determin el diagnstico, estado al la leucemia linfoblstica aguda y la
alta, duracin de la internacin, estado tuberculosis. Los casos de tuberculosis
de inmunodepresin por corticoides, fueron tres pulmonares y una
HIV o neutropenia) y laboratoriales menngea. De las dos neoplasias, una
(hemograma, PCR, VSG, cultivos). era de tiroides y otra de estmago. Los
Para el reclutamiento se acudi al libro abscesos estaban ubicados en regin
de registro de ingresos a las salas de inguinal, hgado y cerebro, uno de cada
internacin del Dpto. de Medicina Interna caso. No se hall ningn caso de fiebre
y del Dpto. de Urgencias. Posteriormente de origen medicamentosa. En 17,5% de
se revisaron los expedientes clnicos los casos no se lleg al diagnstico final
al alta o los obrantes en el Servicio de (Cuadro N 3).
Archivo, de donde se extrajeron las Agrupando estas etiologas en causas
variables. Las mismas se registraron en comunes, predominaron las infecciones
fichas tcnicas y trascriptas a planilla como etiologa de la fiebre prolongada
electrnica. Luego fueron sometidas a (figura 1).
estadstica descriptiva con el programa
Epi Info 7. Las variables cualitativas Las pruebas confirmatorias ms
se expresaron en porcentajes y las utilizadas para llegar al diagnstico
cuantitativas en medias DS. fueron la determinacin de RK 39 y
la puncin de mdula sea, sola o
Se respetaron los Principios de la Biotica. combinada, seguido de la biopsia de
Al ser un estudio observacional de los ganglios (Cuadro N 4).
datos obrantes en los expedientes clnicos
no fue necesario un consentimiento Agrupando a los pacientes con
informado. El protocolo fue sometido a diagnstico definido al alta, segn las
evaluacin por el Comit de tica de la causas clsicas de fiebre prolongada
Universidad Nacional de Itapa. (infecciosas, autoinmunes, neoplsicas

Artculos Originales
y miscelneas), se compar la Incluyendo a todos los sujetos con fiebre

duracin de la fiebre y los parmetros prolongada, an a aquellos en los que
laboratoriales del ingreso, observndose no se lleg al diagnstico, se encontr
menor duracin de la fiebre en las que el tipo de fiebre prolongada ms
enfermedades inflamatorias. En frecuente fue la forma clsica, es
el hemograma se observ que en decir, aquella que ocurre en sujetos no
las neoplasias se encuentra ms inmunodeprimidos (91%) (figura 2).
anemia y menor hematocrito, entre El tiempo medio requerido para llegar
los marcadores de inflamacin PCR al diagnstico fue 4 4 das (rango
y VSG no se encontr diferencias 1-20 das). La mayora de los pacientes
estadsticamente significativas entre las fueron dados de alta vivos (90%), con
enfermedades infecciosas, inflamatorias o sin diagnstico. Hubo 5 fallecidos,
y neoplsicas (Cuadro N 5). dos de ellos con fiebre persistente y sin
etiologa aclarada.
Cuadro N 1
Sntomas comunes en pacientes con fiebre prolongada. N 26
Sntomas comunes Frecuencia Porcentaje
Prdida de peso, astenia 9 34,62%
Prdida de peso 8 30,77%
Prdida de peso, astenia, 3 11,54%
anorexia
Astenia 2 7,69%
Astenia, anorexia 2 7,69%
Prdida de peso, anorexia 2 7,69%
Cuadro N 2
Indicios diagnsticos en pacientes con fiebre prolongada. N 55
Indicios diagnsticos Frecuencia Porcentaje
Visceromegalia abdominal 20 36,3
Adenomegalias 5 9
Signos neurolgicos 5 9
Diarreas 4 7
Esplenomegalia 4 7
Ictericia 4 7
Tos 3 5
Disnea 2 3,5
Eritema malar, cada de cabello 1 1,8
Fiebre post hemodilisis 1 1,8
Hemoptisis 1 1,8
Prdida de peso, astenia 1 1,8
Poliartralgias 1 1,8
Soplo cardiaco 1 1,8
Tumoracin en epigastrio 1 1,8
Tumoracin en regin inguinal izquierda 1 1,8
Ulcera inguinal, condiloma acuminado, muguet 1 1,8

Cuadro N 3
Diagnstico final de pacientes con fiebre prolongada. N 47
Diagnstico de egreso Frecuencia Porcentaje
Leishmaniasis visceral 14 29,7
Leucemia linfoblstica aguda 4 8,6
Tuberculosis 4 8,6
Absceso 3 6,4
Endocarditis bacteriana 3 6,4
Linfoma no Hodking 3 6,4
Artritis reumatoide 2 4,3
Cncer 2 4,3
Lupus eritematoso sistmico 2 4,3
SIDA 2 4,3
Empiema pleural sin germen 1 2,1
Enfermedad de Crohn 1 2,1
Enfermedad de Still 1 2,1
Espondilodiscitis cervical 1 2,1
Infeccin de catter de hemodilisis 1 2,1
Linfoma de Hodking 1 2,1
Necrosis heptica medicamentosa 1 2,1
Uncinariasis 1 2,1
Figura 1
Etiologa de la fiebre prolongada en adultos. N 47

Artculos Originales
Cuadro N 4
Pruebas confirmatorias utilizadas en pacientes con fiebre prolongada. N 47
Pruebas confirmatorias Frecuencia Porcentaje
Deteccin de antgeno RK 39 9 19,1
Puncin de mdula sea 6 12,7
Biopsia de ganglio 4 8,6
Ecocardiografa 4 8,6
Puncin de mdula sea y RK 39 3 6,4
ANA, Anti DNA, C3, C4 2 4,3
Baciloscopa 2 4,3
Coproparasitolgico 2 4,3
ELISA + Western Blott 2 4,3
Tomografa de crneo, cultivo de secrecin 2 4,3
Biopsia heptica 1 2,1
Colonoscopa 1 2,1
Factor Reumatoide 1 2,1
Cultivo del lquido cefalorraqudeo 1 2,1
Ecografa de partes blandas, cultivo de 1 2,1
secrecin
ELISA + Western Blott, biopsia duodenal 1 2,1
Endoscopia digestiva alta y biopsia 1 2,1
Hemocultivos 1 2,1
Puncin de tiroides 1 2,1
Resonancia magntica con gadolinio 1 2,1
Radiografa de trax, cultivo del lquido pleural 1 2,1
Cuadro N 5
Parmetros laboratoriales en pacientes con fiebre prolongada. N 48
Parmetros Infecciones Neoplasias Autoinmunes Valor de p
N: 28 N: 11 N: 6 (prueba)
Das de fiebre1 30 30 29 0,7

(21-105) (15-60) (22-33) Kruskal-Wallis
Leucocitos1 5150 12400 6380 0,2
(1750-10550) (3600-33800) (260-6800) Kruskal-Wallis
Hemoglobina2 9,6 2,6 7,2 2,8 10,9 2,7 0,03

ANOVA
Hematocrito2 28,9 7,4 21,5 8,4 32,6 8,1 0,02
ANOVA
Plaquetas1 162000 140000 325000 0,09
(100000-349000) (66000-183000) (156000-411000) Kruskal-Wallis
PCR2 14,5 11,4 13 5,1 14,3 9,3 0,9

ANOVA
VSG2 65 39 97 40 70 10 0,1
ANOVA
1
mediana y rango intercuartlico 2
media y DE

Figura 2 enfermedades autoinmunes. No as con

Frecuencia de tipos de fiebre la edad, donde se vio que pacientes
prolongada N: 57 mayores de 60 aos predominan las
neoplasias en 42,5%24.
La duracin media de la fiebre fue 47
38 das (rango 10 -180 das). Esto
podra no estar relacionado por la
etiologa de la fiebre, sino por la demora
en la consulta de los pacientes o la
falta de una adecuada historia clnica
y examen fsico que conducen a la
realizacin de estudios diagnsticos.
Segn Lambertucci4 existen algunas
DISCUSIN caractersticas en la fiebre que pueden
inducir que sea de origen infeccioso
La fiebre es un signo clave de muchos o neoplsico, como cuanto mayor es
padecimientos y el SFP tiene uno de los la duracin de la fiebre menor es la
protocolos de estudio ms amplios y probabilidad que sea infecciosa. No
extenuantes en el rea de la Medicina obstante, en esta investigacin no se
Interna pues requiere valoraciones hall diferencias en la media de duracin
multidisciplinarias y no puede limitarse de la fiebre entre las etiologas de SFP.
a las enfermedades infecciosas, porque
Los sntomas comunes ms frecuentes
existen padecimientos inmunolgicos,
observados en este estudio fueron
inflamatorios y neoplsicos que se
la prdida de peso y la astenia.
presentan con fiebre. Los protocolos
Estos difcilmente podran conducir
se complican por la aparicin de
al diagnstico, pero acompaados
nuevas categoras de SFP: portadores
de los indicios diagnsticos ayudan a
de HIV, neutropnicos y pacientes
buscar patologas que se manifiestan
que se encuentran ya internados22. Se
de esa forma. El indicio diagnstico
requieren habilidades y experiencia de
ms frecuente fue la visceromegalia
los Internistas para detectar los indicios
(hepatoesplenomegalia) y se relaciona
diagnsticos y utilizar adecuadamente los
con la enfermedad ms comn:
mtodos diagnsticos ms confiables.
leishmaniasis visceral (26,42%). Es
Todo SFP debera ser estudiado de
una patologa mortal de no ser tratada,
manera inteligente y orientada para
que se diagnostic por primera vez en
llegar al diagnstico certero, debido
el Paraguay en 1911 por el Dr. Migone.
a que las enfermedades deben ser
La misma es una enfermedad de
tratadas correcta y oportunamente y
notificacin obligatoria en este pas
no en forma sintomtica23. El SFP suele
donde se reporta aumento creciente
corresponder a la presentacin rara de
de su incidencia, an en sujetos
una enfermedad comn. Por otra parte,
inmunocompetentes25. ltimamente ha
sus causas, los mtodos implementados
aumentado en forma considerable el
para alcanzar un diagnstico definitivo
nmero de pacientes con leishmaniasis,
y el tiempo necesario para estudiar
coincidiendo este hecho con una gran
esta condicin, han ido cambiando en
frecuencia de reservorios caninos en
los ltimos aos. Sin embargo, este
zonas urbanas y periurbanas del pas26.
sndrome sigue siendo un reto para los
La proliferacin urbana del agente
mdicos8.
vector de este parsito es un ejemplo
En este estudio se observ que la de la dinmica de la epidemiologa.
mayora de los pacientes fueron del
La elevada frecuencia de tuberculosis
sexo masculino, aunque la literatura
y abscesos abdominales y plvicos
no distingue las etiologas del FOD de
detectada en esta investigacin coincide
acuerdo al sexo, excepto para las

Artculos Originales
con la de otros autores27. Es reconocido (17,5%) coincide con la literatura ya que

el hecho que las causas de SFP varan es amplio el rango de estos pacientes:
con la regin y con los tiempos pero 7,5% al 51%9,26. Tambin se debe
la tuberculosis sigue siendo endmica considerar que en este estudio se
en pases en vas de desarrollo aunque present el inconveniente de perder el
tambin est aflorando en todo el seguimiento a cuatro pacientes en los
mundo por el efecto inmunosupresor cuales no se pudo determinar la causa.
del HIV, aunque ninguno de los Como pruebas confirmatorias para los
pacientes con tuberculosis era portador diagnsticos sospechados en cada
de este virus28. Las formas observadas paciente, se debe considerar que en
eran de presentacin pulmonar, uno esta regin sera imprescindible la
de presentacin miliar extrapulmonar y realizacin del RK 39 y la puncin de
una meningoencefalitis bacilar. En dos mdula sea, ya que son pruebas que
pacientes se realiz prueba teraputica ayudaron a confirmar la leishmaniasis
con antituberculosos, ya que en ambos visceral en pacientes que se presentaron
se encontraban comprometidos con fiebre prolongada, visceromegalias
rganos vitales (sistema respiratorio y pancitopenia. La demostracin
y sistema nervioso central) y no se del amastigote de los parsitos en
dispona de criterio diagnstico de muestras de medula sea es la prueba
certeza29. Esto es mencionado en la confirmatoria aunque la deteccin del
literatura, siendo de suma importancia antgeno RK39 tiene alta sensibilidad
comprender que la prueba teraputica (91,9%) y especificidad (92,4%)32.
no reemplaza a las pruebas diagnsticas
y slo debe hacerse cuando ocurra un Los datos del laboratorio (hemograma,
rpido deterioro del estado del paciente PCR y VSG) al ingreso de los pacientes
y siempre debe ser muy especfica29. ayudan a dirigir los siguientes pasos a
seguir. A pesar de que se describe que
Entre las causas infecciosas tambin se la VSG muy alta debe hacer pensar en
observ en un paciente con parasitosis patologas inflamatorias, en este estudio
intestinal a la cual se atribuy la fiebre se observ que no existen diferencias
prolongada. Dicho paciente era estadsticamente significativas que
inmunocompetente y la fiebre cedi tras ayuden a dirigir el estudio hacia una
la desparasitacin. Esto es interesante enfermedad inflamatoria o infecciosa.
debido a que en la literatura no se
describen a los nematodos como causa El tiempo medio requerido para el
de SFP sino ms bien a los protozoarios diagnstico fue 4 das, que se considera
intestinales30. como suficiente como para detectar la
etiologa en forma precoz e intermedia4.
Las neoplasias de la serie linfoide Esto es importante debido a que el
fueron frecuentes en este reporte. Esto retraso en el estudio de un paciente con
demuestra la importancia del estudio SFP implica altos costos de recursos y
de la mdula sea entre los primeros tecnologa disponible en cada centro
mtodos diagnsticos que se pueden sanitario2.
aplicar al estudiar una paciente con
fiebre prolongada31. Anteriormente se Se observ tambin que, coincidiendo
sugera que las biopsias deberan ser con la literatura, el SFP presenta buen
el 2 escaln en el estudio de un SFP pronstico, quedando demostrado
pero considerando estas neoplasias y que solo dos pacientes fallecieron por
la elevada frecuencia de leishmaniasis causa de la fiebre. Conste que es muy
en el pas, el estudio de mdula sea difcil comparar tasas de mortalidad en
se impone como el primer escaln. Esto sujetos con tan diversas patologas.
debera validarse en otras series. Las limitaciones de este estudio
La frecuencia de los pacientes en los fueron la dificultad para el seguimiento
cuales no se concluy un diagnstico de pacientes que solicitaron su alta
anticipada o fallecieron sin una necropsia,
para poder llegar al diagnstico final. frecuente fue la visceromegalia, sola o

Concluyendo, las causas ms asociada a otros sntomas o signos. Las
frecuentes de SFP en adultos del pruebas confirmatorias ms utilizadas
Hospital Nacional fueron la leishmaniasis para llegar al diagnstico fueron la
visceral, la leucemia linfoblstica aguda antgeno RK 39 y la puncin de mdula
y la tuberculosis. En 17,5% no se lleg al sea, sola o combinada, seguido de la
diagnstico final. La duracin media de biopsia de ganglios. El tiempo medio
la fiebre fue 4738 das (rango 10 -180 requerido para llegar al diagnstico fue
das). Los sntomas comunes asociados de 4 das (rango 1-20 das). La mayora
a la fiebre prolongada fueron la prdida (90%) fue dada de alta con vida, con o
de peso y la astenia. Tras el examen sin diagnstico. Hubo 5 fallecidos, de
detallado, el indicio diagnstico ms los cuales 2 se consider a la fiebre
como la causa del bito.
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Revisin y evaluacin de categorias del sistema bi rads en lesiones mamarias sometidas a biopsia en pacientes del Hospital Materno Infantil durante las gestiones 2013-2014
REVISIN Y EVALUACIN DE CATEGORIAS DEL SISTEMA

BI RADS EN LESIONES MAMARIAS SOMETIDAS A
BIOPSIA EN PACIENTES DEL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL DURANTE LAS GESTIONES 2013-2014
REVIEW AND ASSESMENT OF BI RADS SYSTEM IN BREAST
LESIONS WENT UNDER BIOPSY, CARRIED OUT IN PATIENTS OF
H.M.I. HOSPITAL WITHIN THE PERIODS OF 2013-2014
Autores: *Dra. Alison Larrea Alvarado, ** Dra. Yerka Colque, ***Dr. Carlos Pelaez
RESUMEN
Introduccin. El Cncer de mama se ha convertido en los ltimos aos en una
enfermedad de salud pblica, Una de las estrategias importantes de control es la
prevencin siendo el Sistema BIRADS una herramienta de screening importante.
Objetivo. Revisar y evaluar las categoras del Sistema BI - RADS en lesiones
mamarias sometidas a biopsia en pacientes del Hospital Materno-Infantil durante
las gestiones 2013-2014.
Material y Mtodos. Se obtuvieron resultados imagenolgicos diversos mediante
el sistema BIRADS y resultado histopatolgico de lesiones estudiadas por biopsia,
se aplic el programa OpenEpi y la evaluacin de prueba diagnstica o de screening
para cada categora.
Resultados. En el estudio se encontr que: BI-RADS 3, la sensibilidad (S) 24.3%
y especificidad (E) 100% con VPP de 100% y VPN de 6.66%. BIRADS 4 A la S de
61.54%, y E 94.87%, con VPP 80%, y VPN 88.1%. BI-RADS 4B mostro una S de
50%, y E de 94.87% con VPP de 60%, y VPN de 92.5%. El BI-RADS 4C tiene una S
de 83.33 % y E 94.87%, su VPP es 71.43% y el VPN 97.37%. El BIRADS 5 mostro S
87.5% y E 94.87% con un correspondiente VPP de 77.78% y VPN de 97.37%.
Conclusin. Los informes imagenolgicos reportados mediante el sistema BI-
RADS han probado ser pruebas confiables en la deteccin de pacientes con
neoplasias malignas. Finalmente, se debe tener una especial atencin a las
pacientes con informes BI-RADS 3 con el fin de descartar una patologa maligna.
Palabras clave: BI-RADS, lesiones mamarias, biopsia, Cncer de Mama.
* Mdico Residente III G-O, H.M.I

** Ginecloga-Obstetra C.N.S. H.M.I.
*** Cirujano Onclogo, Hospital de Clnicas.

Artculos Originales
ABSTRACT
Introduction. Breast Cancer is a disease of public health, its prevalence is greater
than the uterine carcinoma and mortality poses a risk to be faced. One important
coping strategies is prevention, this is where the BIRADS system plays an important
role.
Objective. Identify, review and assess the categorization of BI - RADS system and
biopsied breast lesions in patients of H.M.I. 2013 2014.
Material and Methods. Diagnosis test. Imaging results were obtained, either
ultrasound, or ecomamograficos mammographic system by BlRADS result of
histopathological lesions studied by biopsy. OpenEpi program and evaluation of
diagnostic test or screening for each category was applied.
Results. The study found: BI-RADS 3, the sensitivity was 24.3% and 100%
specificity with a PPV of 100% and NPV of 6.66%. BIRADS 4th sensitivity was 61.54%
and specificity 94.87%, with a PPV 80% and NPV 88.1%. The BI-RADS 4B showed
a sensitivity of 50% and a specificity of 94.87% with a PPV of 60% and a NPV of
92.5%. The BI-RADS 4c has a sensitivity of 83.33% and specificity 94.87%, the
PPV is 71.43% and 97.37% VPN. The BIRADS 5 showed a sensitivity 87.5% and
specificity 94.87% with a corresponding PPV of 77.78% and NPV of 97.37%.
Conclusion. Imaging reports reported by BI-RADS system have proven reliable
in the detection of patients with malignancies and as a source to determine the
healthy patients or with benign findings. Finally it should have special attention to
patients with imaging reports BI-RADS 3 in order to rule out malignancy.
Keywords: BI-RADS, breast lesions, biopsy, breast cncer.
INTRODUCCION y tipos histolgicos especficos que

En Latinoamrica segn datos de tienen unas caractersticas clnicas y
la (OPS - OMS) el cncer de mama un pronstico en particular. Los ms
constituye el 24 % y el de cuello uterino frecuentes son: el carcinoma lobular y el
15% en relacin a todos los tipos de carcinoma ductal, los cuales se originan
cncer (1,2). en las unidades lobulares/ductales
terminales. (5,6)
En nuestro pas, el Cncer de mama
constituye el segundo problema de Ante nmeros tan alarmantes la
salud de la mujer con una incidencia de prevencin juega un rol fundamental.
27 casos por 100.000 habitantes y que Esta, la prevencin, suele clasificarse
aparentemente va en aumento (3-5). de la siguiente forma:
Por otro lado es la causa ms frecuente Primaria es la prevencin de un
de muerte en mujeres entre los 39 y 44 estado especfico no deseable,
aos con un incremento en los ltimos se lleva a cabo antes de que surja
aos de la incidencia entre los 45 y 55 la enfermedad y tiene por misin
aos (7,8,18-20 ). impedir su aparicin. (13-17,21).
La probabilidad de que una mujer sea Secundaria se desarrolla una vez
diagnosticada con cncer de mama que se ha producido la afeccin o
aumenta con la edad. La probabilidad enfermedad, y consiste en reducir
es la siguiente: a los 20 aos 1, en 1.760; los sntomas y combatirlos para
a los 30 aos, 1 en 229; a los 40 aos, suprimir el comienzo de la misma
1 en 69; a los 50 aos, 1 en 42; a los 60 o minimizar su gravedad. En el
aos, 1 en 29; a los 70 aos, 1 en 27; en caso del screening o tamizaje
adelante 1 en 8. (9-12) de patologa mamaria se estara
Los carcinomas de mama exhiben un trabajando a este nivel. (15-17, 21, 22)
amplio rango de fenotipos morfolgicos La mamografa ha demostrado una

disminucin en la mortalidad por cncer seguimiento a intervalo normal.

de mama gracias a que contribuye a Categora 3: hallazgos con una
prevenir, con el seguimiento cercano probabilidad de malignidad <2%. Se
de patologa mamaria que podra ser describen 3 hallazgos especficos:
un cncer, que detectado a tiempo,
puede ser resecado para evitar la - ndulo slido circunscrito no
complicaciones, se ejemplariza lo dicho calcificado.
con la deteccin de un carcinoma in situ - asimetra focal.
(22.24.28)
. La deteccin temprana mediante - microcalcificaciones puntiformes
el tamizaje con mamografa ha mostrado agrupadas.
disminuir las tasas de mortalidad por
esta enfermedad. Una revisin de siete Para su asignacin es preciso realizar
estudios mostr una reduccin de la tasa una valoracin completa por la imagen
de mortalidad de 28 a 65% con una media (proyecciones adicionales, ecografa,
de 46% (22,25,26). Esta disminucin de la comparacin con estudios previos), y
mortalidad es atribuible, al menos en cierta por definicin se excluyen las lesiones
medida, a los beneficios conseguidos por palpables. La actitud recomendada es
la deteccin precoz del cncer mediante el seguimiento con intervalo corto, que
mamografa de cribado. (22) consistir en una mamografa unilateral
a los 6 meses y bilateral a los 12 y 24
El sistema BI-RADS se puede utilizar meses (22-24).
en mamografa, ecografa y resonancia
magntica. Normalmente, cuando el Categora 4: incluye aquellas lesiones
radilogo realiza varias pruebas, las que van a requerir intervencionismo, si
valora de forma conjunta emitiendo una bien tienen un rango de probabilidad
categora final nica, con base en el de malignidad muy amplio (2-95%).
hallazgo de mayor nivel observado. Se Por ello, se sugiere una divisin en tres
le realiza a mujeres asintomticas. La subcategoras:
American Cancer Society (ACS, Sociedad 4a: baja sospecha de malignidad (el
Estadounidense de Cncer) recomienda resultado esperado es de benignidad)
efectuar un screening mamogrfico anual
4b: riesgo intermedio de malignidad
a partir de los 40 aos, pero en el caso
(requiere correlacin radio-patolgica)
de mujeres que tienen antecedentes
familiares certeros de cncer de mama, 4c: riesgo moderado de malignidad (el
se comienza el screening anual a los resultado esperado es de malignidad)
30 aos. Adems, recomienda que las Categora 5: hallazgos tpicamente
mujeres se realicen un autoexamen malignos, con una probabilidad >95%.
mensual a partir de los 20 aos y se La actitud recomendada es tomar
sometan a un examen mdico cada 3 acciones apropiadas.
aos entre los 20-30 aos. (22,28)
Categora 6: lesiones con malignidad
En 1992 el American College of demostrada mediante biopsia, previa a
Radiology desarroll el Breast Imaging terapias definitivas (ciruga, radioterapia
Reporting and Data System (BIRADS), o quimioterapia), y por lo tanto no se
un mtodo para clasificar los hallazgos debe confirmar su malignidad.(28)
mamogrficos, siendo la ltima Los objetivos del BI-RADS son:
actualizacin de 2003. (28) estandarizar la terminologa y la
Las categoras a ser reportadas son las sistemtica del informe mamogrfico,
siguientes (28): categorizar las lesiones estableciendo
Categora 1: normal, ningn hallazgo a el grado de sospecha, asignando una
destacar. Se recomienda seguimiento a recomendacin sobre la actitud a tomar
intervalo normal. en cada caso (28-31), siendo el objetivo
de este estudio evaluar su uso e
Categora 2: normal, pero existen interpretacin en la deteccin del cncer
hallazgos benignos. Se recomienda de mama en el Hospital Materno Infantil.
Artculos Originales
Aunque la deteccin precoz no es una no contaban con ninguno de los dos

garanta de curacin, la mamografa criterios; por lo que se realiz el anlisis
de screening es la nica oportunidad de las 72 pacientes restantes.
para deteccin precoz de un cncer de En la categoria BI-RADS 0 no se reporto
mama clnicamente oculto. (16,21) ningun caso, en la categoria BI-RADS
OBJETIVO 1 hubo 2 pacientes(2.8 %), ambos con
diagnostico benigno (100%) con 100% de
Revisar y evaluar las categoras del
sensibilidad y especificidad, VPP y VPN
Sistema BI - RADS en lesiones mamarias
100%, en la categoria BI-RADS 2 hubo 26
sometidas a biopsia en pacientes del
pacientes (36.1%) todos con diagnostico
Hospital Materno-Infantil durante las
benigno, con 100% de sensibilidad y
gestiones 2013-2014
especificidad y VPP 100% y VPN 100%,
MATERIAL Y MTODOS en la categoria BI-RADS 3 hubo 11
Se realiz un test diagnstico, en el cual pacientes (15.3%) , 9 con diagnostico
participaron pacientes con resultados beningo (82%) y 2 con diagnostico
imagenolgicos, ya sean ecogrficos, maligno (18%), con una sensibilidad de
mamogrficos o ecomamograficos 24. 3% y especificidad de 100%, VPP
mediante el sistema BIRADS y resultado 100 % y VPN 6.66%, en la categoria BI-
histopatolgico de lesiones estudiadas RADS 4A hubo 13 pacientes (18.1 %), 5
por medio de biopsia, que acudieron a fueron reportados como benignos (38%)
los servicios de Ginecologa y Oncologa y 8 reportados como malignos (62%),
del Hospital Materno Infantil de la Caja con una sensibilidad para la prueba de
Nacional de Salud durante las gestiones 61.54%, una especificidad de 94.87%,VPP
2013 y 2014. 80% y VPN 88.1 %, en la categoria de
BI-RADS 4B hubo 6 pacientes, 3 (50%)
ANALISIS ESTADSTICO reportados como benignos y 3 (50%)
Para la estadstica descriptiva se reportados como malignos, sensibilidad
utilizaron las frecuencias, porcentajes, 50%, especificidad 94.87%, VPP 60%,
promedios mediante el programa VPN 92.5%, en la categoria BI-RADS
SPSS. Para la estadstica inferencial se 4C hubo 6 pacientes, 1 reportado como
utilizaron tablas de prueba diagnstica benigno (17%), 5 reportado como
y el clculo del OR e IC (95 %) mediante malignos (83%), sensibilidad 83.33 %,
el sistema estadstico OpenEpi. especificidad 94.87%, VPP 71.43 %, VPN
97.37%, en la categoria BI-RADS 5 hubo
RESULTADOS
8 pacientes, 1 (12%) reportado como
De 118 pacientes con lesiones mamarias beningno, 7 reportados como malignos
biopsiadas, 46 no cumplieron con los (88%), sensibilidad 87.5%, especificidad
criterios de inclusin: 16 no contaban con 94.87%, VPP 77.78 %, VPN 97.37%, en
resultados de estudio histopatolgico, la categoria BI-RADS 6 no se reporto
6 no tenan calificacin de BIRADS y 20 ningun caso. Cuadro N 1 , (Figura N 1)
Cuadro N 1
BIRADS Y RIESGO DE MALIGNIDAD
BI-RADS Benigno Maligno Total Riesgo de malignidad%
1 2 0 2 0.00
2 26 0 26 0.00
3 9 2 11 18.00
4 5 8 13 62.00
4B 3 3 6 50.00
4C 1 5 6 83.00
5 1 7 8 88.00
TOTAL 47 25 72 35.00

Figura N 1
Dentro del estudio histopatolgico, 47 carcinoma ductal in situ, 16 (22.2%)

pacientes (65 %) se reportaron con se reportaron como carcinoma ductal
diagnstico benigno y 25 (35 %) con infiltrante, 1 (1.4%) como carcinoma
diagnstico maligno. En las pacientes lobulillar in situ, y 1 (1.4%)como carcinoma
con diagnstico histopatolgico maligno lobulillar infiltrante. (Figura N 2)
7 (9.7%) casos se reportaron como
Figura N 2
DISCUSIN RADS es decir que la sensibilidad,

especificidad, VPP y VPN para la
El analisis estadistico demostro que
deteccion de benignidad y exclusion
la edad de presentacion de lesiones
de malignidad es alta. Asi mismo la
malignas oscila entre 41 a 50 aos
deteccion de lesiones malignas con
como lo descrito. Lozano-Ascencio, R
categorias de sospecha de malignidad
et al (2) , ademas se demuestra que la
tambien se muestran con altas tasas de
patologia maligna mas diagnosticada es
sensibilidad, especificidad, al igual que
el carcinoma ductal infiltrante.(23)
el VPP, VPN para el diagnostico de las
La correlacion entre la calificacin BI- mismas. Sin embargo cabe mencionar
RADS para lesiones mamarios benignas que en el reporte imagenologico de BI-
y malignas se encuentra dentro los RADS 3 se debe tener mayor precaucion,
rangos establecidos por la ARC BI- ya que de acuerdo a los datos obtenidos

Artculos Originales
el reporte de malignidad de 18 % resulto en un 88 %, con VPP 77.78%.Cuadro N

mas elevado que en la literatura como lo 1 (31,32)
seala. Pavon - Hernandez Magadalena CONCLUSIONES
et al. (32) que reporta entre 0.5 y 2%.
Cuadro N 1 Los informes imagenologicos
reportados mediante el sitema BI-RADS
La categora 4A designa lesiones con
han probado ser pruebas diagnsticas
baja sospecha de malignidad. Para
confiables en la deteccin de pacientes
este grupo, el valor predictivo positivo
con neoplasias malignas y como
(VPP) es de 6% en nuestro estudio
una fuente para poder determinar a
fue de 80% un resultado mas elevado
las pacientes sanas o con hallazgos
que los encontrados en los estudios
benignos.
internacionales, ya que en su reporte
histopatologico se espera un diagnstico Los datos de reportes de malignidad
patolgico benigno los resultados mediante el sistema BI-RADS en el
contrastan con nuestros datos teniendo Hospital materno infantil es alto, los
un reporte de malignidad alto 62% para reportes de valores predictivos positivo y
cancer de mama. Cuadro N 1 (4,31,32) negativo son ms altos a los reportados
en la bibliografa mundial por lo que
La categora 4B es apropiada para las
trabajos similares son necesarios para
lesiones con sospecha de malignidad
una mejor interpretacion y comparacion
intermedia, entre 15 y 52%, en nuestro
de resultados.
estudio el reporte malignidad fue del 50
% concordantes a los reportados en la Finalmente se debe tener una especial
literatura, con VPP 60%. (31,32) atencion a las pacientes con informes
imagenologicos de BI-RADS 3 con el
La categora 4C se utiliza para las
fin de poder descartar una patologia
lesiones con sospecha moderada de
maligna, realizar un seguimiento a corto
malignidad. Tiene una probabilidad de
plazo, apoyo a la toma de decisiones
malignidad de entre 53 y 90%, en nuestro
para la seleccin de indicaciones de
estudio se encontro patologia maligna
biopsia y toma de actitud diagnostica
en un 83% un resultado esperado de
definida tras el estudio histopatologico.
acuerdo a los estudios internacionales,
Torrez Tabanera et al. (33) ya que de
con VPP71.43% alta para el diagnostico
acuerdo a los datos obtenidos en este
de malignidad para la patologia. Cuadro
estudio la categorizacion con diagnotico
N 1 (31, 32)
confirmado de patologia maligna
La categora BI-RADS 5 corresponde a estarian por encima de lo esperado.
hallazgos muy sugestivos de malignidad,
CONFLICTO DE INTERESES
con probabilidad de malignidad de ms
de 91% en el estudio histopatolgico, en Los autores declaran no tener ningn
este estudio la malignidad fue reportada conflicto de intereses
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Artculos originales
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS, CLNICOS Y

LABORATORIALES EN PACIENTES CON MIELOMA
MLTIPLE EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGIA DEL
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE LA CAJA NACIONAL DE
SALUD, PERIODO MARZO 2012 FEBRERO 2013
EPIDEMIOLOGIC, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES
IN PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA IN THE SERVICE OF
HEMATOLOGY - HOSPITAL MATERNO INFANTIL - CAJA NACIONAL
DE SALUD, FROM MARCH 2012 TO FEBRUARY 2013
Wendy Cabrera Aguilar*
RESUMEN
Introduccin. El mieloma mltiple (MM) es una proliferacin clonal de clulas
plasmticas caracterizada por la produccin anormal de inmunoglobulinas o
fragmentos de inmunoglobulinas y dao a rganos blanco. Afecta principalmente a
pacientes ancianos, de sexo masculino y raza negra.
Objetivo. Describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y laboratoriales de
pacientes con MM en nuestro medio.
Material y mtodos. Estudio descriptivo, transversal basado en la revisin de
expedientes clnicos de casos nuevos de MM diagnosticados en el servicio de
Hematologa del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud en la ciudad
de La Paz durante un ao (marzo 2012 a febrero 2013).
Resultados. Se estudiaron 14 pacientes nuevos con diagnstico de MM durante
el periodo de estudio. La edad promedio fue de 57.7 aos, con una mediana
de 58.5 aos y un rango de 38 a 74 aos. La relacin por sexo fue de 1:1. La
mayora fue procedente de La Paz. El tiempo promedio desde el inicio de las
manifestaciones clnicas hasta el diagnstico fue de 4.1 meses con un rango
de 1 a 12 meses. La astenia, prdida de peso, dolor seo y lumbalgia fueron las
manifestaciones ms frecuentes. El 100% de los pacientes present anemia al
momento del diagnstico. La mayora de los pacientes present elevacin de
la velocidad de eritrosedimentacin y de las globulinas. El 64% de los pacientes
present hipoalbuminemia. La variedad de mieloma ms frecuente fue IgG seguida
de IgA. El tratamiento ms utilizado fue el esquema talidomida-dexametasona.
Conclusiones. Se evidencian diferencias epidemiolgicas, clnicas y laboratoriales
en nuestra poblacin comparadas con las reportadas en la literatura. Se requieren
ms estudios en el medio para corroborar estos hallazgos.
Palabras clave. Mieloma, Bolivia, sntomas, neoplasia
* Hematloga Hospital Materno Infantil- CNS

Aspectos epidemiolgicos, clnicos y laboratoriales en pacientes con mieloma mltiple en el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud
ABSTRACT
Introduction. Multiple myeloma (MM) is a clonal proliferation of plasma cells
characterized by abnormal production of immunoglobulinas or immunoglobulin
fragments and target organ damage. It mainly affects elderly, male and black
patients.
Objective. To describe epidemiologic, clinical and laboratory features of patients
with MM in our population.
Material and methods. Descriptive, cross-sectional study based on a review
of medical records of new cases of MM diagnosed in the Hematology service of
the Materno Infantil Hospital (Caja Nacional de Salud) in La Paz city over one year
(March 2012 to February 2013).
Results. Records of 14 new patients diagnosed with MM were reviewed during
the study period. The average age was 57.7 years, with a median of 58.5 years
and a range of 38-74 years. The sex ratio was 1: 1. Most patients were from La
Paz. The average time from the onset of clinical symptoms to diagnosis was 4.1
months with a range of 1-12 months. Fatigue, weight loss, bone pain and back pain
were the most frequent manifestations. All patients had anemia at diagnosis. Most
of the patients had elevated erythrocyte sedimentation rate and globulins. 64% of
patients had hypoalbuminemia. The most common variety of myeloma was IgG
followed by IgA. The most used treatment was the thalidomide-dexamethasone
scheme.
Conclusions. There are epidemiologic, clinical and laboratory differences in our
population compared to those reported in the literature. Further studies are required
to corroborate these findings.
Keywords. Myeloma, Bolivia, symptoms, neoplasia
INTRODUCCIN resultados en el tratamiento.

El mieloma mltiple (MM) representa el MATERIAL Y MTODOS
1% de todas las neoplasias y ocupa el Estudio descriptivo, transversal basado
2 lugar en frecuencia de las entidades en la revisin de expedientes clnicos de
oncohematolgicas(1). casos nuevos de MM diagnosticados en
El MM es una neoplasia de clulas el servicio de Hematologa del Hospital
plasmticas caracterizada por la Materno Infantil de la Caja Nacional de
produccin anormal de inmunoglobulinas Salud (CNS) de la ciudad de La Paz
o fragmentos de inmunoglobulinas. (centro de referencia nacional) durante
Esta entidad pertenece a un grupo de un ao (marzo 2012 a febrero 2013).
enfermedades denominada discrasias Poblacin objetivo: pacientes con
de clulas plasmticas(1). diagnstico de MM
Sus manifestaciones clnicas son Poblacin elegible: casos nuevos de
heterogneas y los hallazgos MM
laboratoriales son variados. Su
diagnstico se basa en el cumplimiento Criterios de inclusin: casos nuevos
de criterios diagnsticos que confirmen y confirmados de MM internados en
la enfermedad para posteriormente el servicio de Hematologa (CNS) de
clasificarla segn riesgo e iniciar el marzo 2012 a febrero 2013.
tratamiento correspondiente (2)(3). Criterios de exclusin: casos de MM
El objetivo de esta revisin es describir las diagnosticados fuera del periodo mencionado.
caractersticas clnicas y laboratoriales Recoleccin de datos: se tomaron
de pacientes con MM en nuestro medio los datos en un formulario prediseado.
para un diagnstico precoz y mejores Se tomaron en cuenta las variables de
Artculos originales
edad, sexo, ocupacin, procedencia, Cuadro N 1

residencia, manifestaciones clnicas y Caractersticas de 14 pacientes con
tiempo de la enfermedad actual. Mieloma Mltiple
%
En los laboratrios se recolectaron los
valores de hemoglobina, leucocitos, velo- EDAD: media/mediana 57.7, 58.5
cidad de eritrosedimentacin, creatinina, (rango) (38-74)
protenas totales, albmina, globulinas, GNERO: hombre/mujer 7/7
clcio srico, electroforesis de protenas,
ESCOLARIDAD
IgG, IgA, IgM y cadenas ligeras libres y Ninguna 36
plasmocitosis en mdula sea. Tcnico 21
Tambin se recolect la informacin Profesional 43
sobre el tratamiento inicial recibido. PROCEDENCIA/RESIDENCIA
La Paz 93
Procesamiento de datos: se realiz
Beni 7
el anlisis de las variables utilizando el
programa IBM SPSS Advanced Statistics TIEMPO DE EVOLUCIN 4 meses
(rango) (1-12)
20.0.
RESULTADOS Las manifestaciones clnicas de la
enfermedad fueron variadas pero en la
De los 14 pacientes diagnosticados con
mayora de los casos se report astenia,
mieloma mltiple, 7 (50%) individuos
prdida de peso, dolor seo y lumbalgia
fueron de sexo masculino y 7 (50%)
(Cuadro N2).
fueron de sexo femenino, con una
relacin de hombres y mujeres de 1:1. Cuadro N 2
Manifestaciones clnicas de 14
La edad estuvo en el rango entre 38 y
pacientes con Mieloma Mltiple
74 aos con una media de 57.7 aos y
una mediana de 58.5 aos. %
La mayora de los pacientes eran Astenia 86

profesionales (43 %). Prdida de peso 71
El 92% de los pacientes provena y Dolor seo 57
resida en el departamento de La Paz.
Lumbalgia 50
El tiempo promedio de duracin del inicio
Infecciones 29
cuadro clnico hasta su diagnstico fue
de 4.1 meses (rango de 1 a 12 meses) Hiporexia 21
(Cuadro N 1). Fractura patolgica 14
Diaforesis 14
Tumores (Plasmocitomas ) 14
Dificultad respiratoria 7
Todos los pacientes presentaron

anemia al momento del diagnstico y
la mayora aumento de la velocidad de
eritrosedimentacin y descenso de la
albmina (Cuadro N 3).

Cuadro N 3
Pruebas sanguneas en pacientes con Mieloma Mltiple.
Caracterstica Pacientes con MM
Rango normal
(unidades) Normal Baja Alta Muy alta
Hemoglobina (g/dL) 14,0 - 17,0 0 100%
Leucocitos (/mL) 5000 - 10000 86% 14%
Hasta 15
Velocidad de
varones
eritrosedimentacin 14% 0 50% 36%
Hasta 20
(mm/h)
mujeres
Creatinina (mg/dL) 0,5 - 1,4 57% 0 43%
Protenas totales (g/dL) 6,6 - 8,7 50% 29% 21%
Albumina (g/dL) 3,5 - 5,5 36% 64%
Globulinas (g/dL) 2 - 3,5 21,5% 7% 71,5%
Calcio (mg/dL) 8,1 - 11,8 86% 14%
El tipo de inmunoglobulina monoclonal

ms frecuente fue la IgG seguida de IgA
(Cuadro N 4).
Cuadro N 4
Pruebas sanguneas en pacientes con Mieloma Mltiple.
Caracterstica Valor %
Si 71%
Electroforesis de protenas con pico monoclonal
No 29%
Ig G 50%
Inmunoglobulina aumentada Ig A 21%
Cadenas ligeras 14%
Ninguna 14%
Plasmocitosis en mdula sea < 10% 29%

> 10% 71%
No se cuenta con estudios de B2 La mayor parte de los pacientes recibi

microglobulina ni citogentica porque manejo con Talidomida-dexametasona
estos estudios no se encuentran dentro y poliquimioterapia (ciclofosfamida,
de las prestaciones del seguro. doxorrubicina, melfaln, prednisona,
vincristina) (Figura N 1).
Figura N 1
Tipo de tratamiento aplicado a los pacientes con Mieloma Mltiple.

Artculos originales
DISCUSIN Esto refleja el desconocimiento de la

enfermedad en centros de primer nivel
Los pacientes con MM estudiados
para la sospecha temprana y referencia
tenan una edad media de 57.7 aos que
oportuna a la Especialidad.
es mucho menor a las presentados en
poblacin Europa (72 aos)(4) y Estados Respecto a las manifestaciones clnicas
Unidos (65 aos)(1) Incluso es menor que observamos que la astenia, prdida
en otros pases de nuestra regin: en de peso, dolor seo y lumbalgia se
un estudio chileno(5) y uno mexicano(6) constituyen en las ms frecuentes como
reportan una edad promedio de 66 aos. se reporta en la literatura internacional (1)
(6).
y una mediana de 58.5 aos. El rango
de edad fue de 38 a 74 aos mientras La literatura reporta que la anemia es
que en Europa se observa aumento de un hallazgo muy frecuente en pacientes
la incidencia principalmente a partir de con MM. En el presente estudio el
los 70 aos. 100% presentaba anemia. Tambin se
El MM en nuestra poblacin se present observ que la mayora report una
con una relacin 1:1 de hombres y velocidad de eritrosedimentacin y
mujeres. Lo cual tambin difiere de la globulinas aumentada. Recalcamos
literatura europea y de Estados Unidos estos datos porque son relativamente
que refiere mayor afeccin des sexo sencillos de realizar incluso en regiones
masculino (1)(4)(7) . Sin embargo, un rurales y son datos orientadores al
estudio chileno presenta una relacin diagnstico.
1.1:1 en favor de las mujeres. La albmina y la B2 microglobulina
La mayora de los pacientes son del son los 2 parmetros para determinar
departamento de La Paz. La Caja el pronstico de la enfermedad segn
Nacional de Salud (CNS) es el seguro el ISS-International Stage System(1). En
de salud a corto plazo ms grande el periodo de estudio no se contaba
del pas, cubre una poblacin de 3 con un laboratorio que realice la
173 762 asegurados. La mayor parte determinacin de B2 microglobulina
de sus asegurados se encuentran en pero el dato de que 64 % de los
el departamento de La Paz (con una pacientes tiene albumina baja ya le
poblacin de 1 169 547 que corresponde al confiere mnimamente un estadiaje II
36.85%)(8). En el Hospital Materno Infantil (intermedio) reflejando al efecto de la
de la ciudad de La Paz se encuentra IL-6 producida por el microambiente de
su nico servicio de Hematologa y las clulas del mieloma en el hgado(1).
Hemoterapia constituyndose en un En relacin al tipo de MM se observan
centro de referencia nacional. Algunas resultados similares a los reportados en
capitales de departamentos cuentan la literatura donde el ms frecuente es
con mdicos Hematlogos, pero no el MM IgG seguido del MM IgA(1)(5)(6)(10).
todas. Lamentablemente el dato de
la residencia de los pacientes con El tratamiento ms utilizado es el esquema
MM presentado refleja que muchos Talidomida-dexametasona, el cual es
pacientes del interior del pas no en la actualidad una opcin de primera
son referidos para el diagnstico lnea(1)(9)(10). Seguido de poliquimioterapia
y tratamiento correspondiente que incluye ciclofosfamida, vincristina,
especialmente de regiones rurales y doxorrubicina, melfaln y prednisona.
ciudades pequeas. Cabe mencionar que en Bolivia no
se cuenta con centros que realicen
El tiempo promedio desde la aparicin trasplante de clulas hematopoyticas,
de sntomas hasta la confirmacin del lo cual limita el tratamiento de algunos
diagnstico es de 4.1 meses, pero en pacientes.
algunos casos llega hasta 12 meses
en los cuales el paciente peregrina El seguro de la CNS tampoco cubre la
buscando la atencin correspondiente. realizacin de estudios de citogentica

lo cual limita la clasificacin segn en pacientes con MM en nuestro medio

el cariotipo y la determinacin del que deben tomarse en cuenta para el
pronstico de la enfermedad. diagnstico, pronstico y eleccin del
CONCLUSIN tratamiento.
Se requieren ms estudios en poblacin
Se evidencian diferencias en edad, sexo,
boliviana para confirmar estos hallazgos.
manifestaciones clnicas y laboratoriales
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Casos Clnicos
ENFISEMA MASIVO SUBCUTNEO POSTERIOR A LA

REALIZACIN DE UNA COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETROGRADA ENDOSCPICA CON ESFINTEROTOMIA Y
SNDROME DE LEMMEL
MASSIVE SUBCUTANEUS EMPHYSEMA FOLLOWING
ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
WITH SPHINCTEROTOMY AND LEMMEL SYNDROME.
Dr. Juan Hctor Valdivia Guiteraz*
RECIBIDO: 17/06/16
ACEPTADO: 23/11/16
RESUMEN
La colangiopancreatografia endoscpica es un procedimiento muy frecuente en
nuestro medio como parte del diagnstico y tratamiento de patologas de la va biliar,
sin embargo no es exento de complicaciones algunas de ella pueden considerarse
graves. En el presente caso clnico se presenta una paciente femenina de 55
aos, a la cual se le realizo una CPRE con Diagnstico de un sndrome de Lemmel,
se le realizo esfinterotoma, a las cuatro horas post procedimiento desarrolla un
enfisema subcutneo masivo adems de neumperitoneo y neumotrax, sin datos
de peritonismo ni dolor abdominal. Se presenta el caso debido a lo llamativo de la
presentacin clnica, la resolucin rpida solo con manejo conservador.
En conclusin al parecer se produce esta complicacin post CPRE debido a
una microperforacin, no existe una perforacin evidente duodenal, o biliar, y el
divertculo suprapapilar acta como un sistema de baja presin con efecto valvular
produciendo escape de aire hacia planos faciales subcutneos peritoneales y
pleurales debido a la insuflacin por el duodenoscopio, el manejo es conservador
y de buen pronstico.
PALABRAS CLAVES: Colangiopancretografia Retrograda Endoscpica, Enfisema
subcutneo.
ABSTRACT
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ( ERCP), is a very common
procedure in our commonly used in the diagnosis and treatment of biliary
pathology, though not without complications, some of them can be considered
serious. In this case report a female patient of 55 years old is presented, which
is performed ERCP with Syndrome diagnosis Lemmel, with sphincterotomy,
at four hours post procedure developed massive subcutaneous emphysema
besides pneumoperitoneum and pneumothorax, no data of peritonitis or
abdominal pain, clinical case due to the striking of the clinical presentation
and rapid resolution with conservative management alone is presented.
* Gastroenterologo endoscopista digestivo

Enfisema masivo subcutneo posterior a la realizacin de una Colangiopancreatografa Retrograda Endoscpica con esfinterotomia y sndrome de Lemmel
In conclusion apparently this post ERCP complication due to Microperforation

occurs, there is no apparent biliary or duodenal perforation, and supra papillary
diverticulum acts as a low pressure system with valve effect causing air leakage
into subcutaneous fascial planes, and peritoneal and pleural due insufflation with
duodenoscope, management is conservative and good prognosis.
KEY WORDS: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, subcutaneous
emphysema
INTRODUCCIN 3.5% al 39 % estas pueden ser leves

las mas frecuentes o las severas en
La colangiopancreatografa
1,5%, perforacin biliar o duodenal
retrograda Endoscpica, (CPRE),
en un 0.16%, hemorragia en un 0.62
es un procedimiento esencial en el
%, infeccin 0.75%, complicaciones
diagnostico y en la teraputica de las
cardiacas o pulmonares en un 0.25%, a
enfermedades biliopancreaticas. (1-
lo cual se aade un grupo denominado
5) En los ltimos aos debido a la
miscelneo en un 1.3%. (3-4)
incidencia de complicaciones muchas
de estas graves, existe ya el consenso Uno de los signos imagenolgicos ms
de realizacin de procedimientos menos temidos es la presencia de aire en la
invasivos para determinar diagnstico cavidad abdominal. (2-3)
de patologa biliopancreatica, como ser Presento en este caso un caso de una
el Ultrasonido Endoscpico (USE), y la paciente femenina que presento un
Colangio resonancia magntica, dejando enfisema masivo, con neumoperitoneo
el uso de la CPRE para procedimientos y neumomediatino post CPRE.
netamente teraputicos, estos ltimos
dos procedimientos no se realizan CASO CLNICO
en nuestro medio de rutina, debido a Paciente mujer de 55 aos de edad, sin
costos, muy pocos centros cuentan antecedentes de importancia, presenta
con los equipos y operadores, por lo cuadro clnico de dolor en abdomen
que son muy limitados, debido a esto superior, nauseas vmitos gstricos a
la CPRE sigue siendo utilizada aun lo que se le aade coluria adems de
como procedimiento diagnstico y ictericia generalizada moderada, es
tambin teraputico en nuestro medio. internada y se le solicitan laboratorios
Existe tambin consenso sobre la de rutina que confirman el cuadro
realizacin de la CPRE con indicaciones colestsico por hiperbilirrubinemia 7.2
muy especficas, con endoscopistas mg/dl , a predominio de la bilirrubina
calificados, y con monitorizacin directa, fosfatasa alcalina discretamente
y cuidado continuo durante el alta 180 mg/dl, AST 120 U/dl ALT 199 u/dl
procedimiento. Las complicaciones elevadas, hemograma normal, el resto
de este procedimientos son poco del laboratorio incluyendo lipasemia y
frecuentes pero algunas muy severas amilasemia normales, el diagnostico de
y pueden requerir manejo quirrgico pancreatitis aguda fue excluido, adems
inmediato otras solo necesitan manejo el ultrasonido abdominal concluye
clnico y expectante. El diagnstico en colelitiasis, hgado graso leve y
precoz de las complicaciones tras la dilatacin de la va biliar extraheptica
realizacin de una CPRE determinar con un coldoco de 9 mm, sin evidencia
el correcto tratamiento de esta clara de coledodolitiasis.
complicacin, que debe comprender
Con estos datos se solicita una
variaciones en la clnica y fisiologa del
CPRE, para descompresin de la va
paciente.
biliar previa a la realizacin de una
En los centros mas experimentados Colecistectoma. Se realiza la CPRE
las complicaciones mas frecuentes la cual reporta divertculo duodenal
son pancreatitis aguda en un rango de peri y suprapapilar, (sndrome de

Casos Clnicos
Lemmel), va biliar levemente dilatada Figura N 2

8 mm no se encuentran litos y si se TAC abdomen
realiza una mediana esfinterotomia de
descarga. A las 4 horas despus del
procedimiento la paciente desarrolla
enfisema subcutneo inicialmente
a nivel facial luego progresivo y se
torna generalizado y masivo dentro de
las primeras 12 h, con crepitaciones
subcutneas en todo el cuerpo, llama
la atencin que no existe dolor, ni datos
de peritonismo abdominal, ni signologa
cardiopulmonar en la paciente, se
solicitan estudios laboratoriales de Figura N 3
urgencia , no existiendo alteraciones en TAC de Abdomen notese el aire libre
en cavidad
el hemograma, amilasemia , lipasemia
normales, la bilirrubina disminuyo a
3 mg /dl la fosfatasa alcalina 170 U/
dl , transaminasa se mantuvieron
sin modificaciones significativas el
resto de laboratorios normales, se
solicito radiografas de trax y
abdomen as como una Tomografa
axial computarizada de abdomen de
urgencia, las radiografas evidencian
masivo enfisema subcutneo as
como neumotorax y neumoperitoneo,
la tomografa es reportada de forma El paciente es monitorizado en
muy similar, neumomediastino, terapia intermedia sin presentar
neumoperitoneo asociado a masivo anormalidades cardiopulmonares
enfisema subcutneo. ( Figuras N 1, N ni datos de peritonismo, adems
2, N 3). imagenologicamente no se
Figura N 1 evidencia datos que sugieran
Rx placa simple de abdomen perforacin, la paciente es manejada
conservadoramente, incluso se le
inicia dieta dentro de las 24 h post
procedimiento, y tiene una evolucin
favorable con desaparicin del
enfisema en las 72 horas posteriores al
procedimiento. La Paciente es dada de
alta el cuarto da y 10 das posteriores a
su alta se le realiza una colecistectoma
laparoscpica sin intercurrencias.
DISCUSIN
La presencia de enfisema subcutneo
es una rara pero bien reconocida
complicacin, y cuenta con muy
pocos reportes en la literatura mundial,
existen dos probables explicaciones
para explicar este hallazgo, la
primera menciona, si bien durante el
procedimiento CPRE, no se evidencia

Enfisema masivo subcutneo posterior a la realizacin de una Colangiopancreatografa Retrograda Endoscpica con esfinterotomia y sndrome de Lemmel
una perforacin obvia, parece que CONCLUSIN

existe una interrupcin de la mucosa.
Si bien en primera instancia es muy
O una pequea perforacin iatrognica
alarmante tener este cuadro en algn
(microperforacin), posterior a este
paciente, todos los casos descritos en
acontecimiento el aire insuflado a
la literatura adems del caso tratado
presin por el duodenoscopio durante
por nuestro servicio, tiene una evolucin
el procedimiento se extiende a planos
benigna y con tratamiento conservador,
facial subcutneo lo que se manifiesta
presentamos este caso en particular
por enfisema subcutneo, o difundirse
por lo aparatoso de la presentacin
a cavidad peritoneal produciendo
clnica y a la vez la resolucin rpida
neumperitoneo, o incluso escapar por
y solo con medidas conservadoras,
pequeas comunicaciones entre el
no existe reporte mundial en relacin
espacio pleural y el peritoneo causando
a su asociacin con un sndrome de
neumotrax y neumomediastino. (2-
Lemmel, pero si con la esfinterotoma,
3-4-6-7). Tambin en este caso se ha
concluimos por lo revisado que en el
propuesto que cualquier sitio de baja
caso el enfisema masivo subcutneo
presin como una ulcera o un tumor o
se deba a microperforacin iatrognica,
quizs como nuestro caso la presencia
o en su defecto el divertculo duodenal
de un divertculo duodenal, puede servir
actu como un sistema de baja presin
como una vlvula de liberacin durante
con efecto valvular y escape de aire
la insuflacin. (2). Una va alternativa
por la insuflacin del duodenoscopio a
en la creacin de enfisema pulmonar
planos faciales subcutneos y escape
intersticial es una ruptura alveolar debido
hacia peritoneo e incluso por pequeas
al aumento de la presin intratorcica
comunicaciones entre peritoneo y
secundaria a vmitos los cuales
pleura producir el neumoperitoneo y
frecuentemente se presentan posterior
neumotrax como en el presente caso.
a la realizacin de la CPRE. En este
caso aire alcanza el mediastino a travs CONFLICTO DE INTERESES
de las vainas pleurales adyacentes El autor declara no tener conflicto de
broncovasculares. Esto puede intereses en el presente caso clnico.
traducirse en el enfisema subcutneo
masivo. (3).
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Casos Clnicos
MIXOMA: MANIFESTACIONES NEUROLGICAS. A

PROPSITO DE UN CASO
MIXOMA: NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS. ON PURPOSE OF A
CASE
* Dr. Jorge Fernndez Gantier, ** Dr. Mario Roca lvarez, ***Dr. Steve Roy Aguilar Apaza
RECIBIDO: 06/07/16
ACEPTADO: 27/11/16
RESUMEN
El objetivo del presente artculo es informar de un caso de mixoma cardaco en
aurcula izquierda (AI) en paciente de sexo femenino de 35 aos, que presenta
accidente vascular isqumico (AVC) manifestado neurolgicamente como sndrome
retiniano izquierdo y hemiparesia derecha. Se realizan estudios complementarios
como TC e IRM de cerebro, ecocardiografas, reseccin tumoral y confirmacin
histopatolgica. El tratamiento fue exitoso.
Conclusiones: El mixoma auricular es una patologa infrecuente, que puede no
producir sintomatologa cardaca y presentarse con manifestaciones neurolgicas,
debiendo realizarse conducta quirrgica una vez diagnosticada. Es importante
realizar ecocardiografa en los casos en los que no se halla la causa de un AVC.
Palabras clave: Mixoma, ecocardiografa, ictus
ABSTRACT
The objective of this article is to report one case of left atrial cardiac myxoma in female
patient 35 years old that presents vascular ischemic accident with neurological
manifestation and later sequels. We carried out complementary studies as TC and
brain IRM, echocardiography, resection tumoral and pathologic confirmation. The
treatment was successful.
Conclusions: The atrial cardiac myxoma is an uncommon pathology that cannot
produce heart sintomatology and to show up with neurological manifestations,
should be carried out a surgical behavior once diagnosed. It is important to carry
out echocardiography in the cases in whom is not clear the cause of a vascular
cerebral event.
Keywords: Myxoma, echocardiography, stroke
INTRODUCCIN
cardioemblica, ateroesclertica,
El accidente vascular cerebral isqumico lacunar, criptognica y de otras causas
constituye una de los problemas de de origen. Una de las causas de tipo
salud pblica ms frecuentes en el cardioemblico es el mixoma auricular,
mundo entero. De acuerdo al proceso que afecta en especial a pacientes
patolgico puede ser de causa jvenes de sexo femenino.
* Neurolgo Hospital Materno Infantil, CNS
* *Especialista Cardiologa-Ecocardiografa Hospital Obrero N1.
*** Mdico Residente Neurologa, Caja Nacional de Salud. Serv. Neurologa-Neurociruga Hospital
Materno Infantil-CNS, Serv. Cardiologa Hospital Obrero N1
Responsable: Dr. Jorge Fernndez Gantier. E-mail: jorgefernandezgantier_@hotmail.com

Mixoma: manifestaciones neurolgicas. A propsito de un caso
En algunos trabajos, como el de A su ingreso a Emergencias se realiza

Ruiz Prez (Espaa), se menciona TC simple de cerebro, en la que
que los tumores cardacos primarios se evidencia imagen hipodensa en
son extremadamente raros, con una regin capsular izquierda, el control
incidencia estimada entre el 0,0017 y el laboratorial revela hipertrigliceridemia
0,19 %, de los cuales los mixomas son los de 191 mg/dL, con resto de qumica
ms frecuentes, siendo la localizacin sangunea, hemograma, coagulograma
de preferencia en aurcula izquierda (1). y perfil inmunolgico normales. La
Otro autor, Nevado Portero (Espaa) ecografa doppler carotdea no informa
describe que la embolizacin al anormalidades y la RMN de encfalo
sistema nervioso central (SNC) supone muestra imgenes hiperintensas en
alrededor de un 50% de los sucesos regin periventricular izquierda (Figura
emblicos causados por mixomas de N 1) y mltiples imgenes hiperintensas
aurcula izquierda (2). en regin capsular izquierda (Figura N
CASO CLNICO 2), que confirman un cuadro isqumico
lacunar evidenciado en la TC.
Paciente de sexo femenino de 35 aos,
Figura N 1
ama de casa, procedente y residente de RMN de cerebro, secuencia FLAIR
la ciudad de La Paz, que acude por un que muestra imagen hiperintensa
cuadro clnico de dos das de evolucin, periventricular izquierda
presentando en forma sbita debilidad
en hemicuerpo derecho, sensacin
de parestesias en miembros torcicos
y dificultad para la marcha. Presenta
abolicin de visin en ojo izquierdo
desde tres meses previos (establecido
en forma sbita). Present hipertensin
arterial inducida por el embarazo, con
gesta concluida por cesrea tres
meses previos a su internacin. No
cuenta con antecedentes familiares de
importancia. No consume frmacos,
no tiene antecedentes de exposicin
a productos txicos y no tiene
antecedentes de infecciones recientes.
Al examen fsico se encuentra en Figura N 2.
regular estado general, hidratada, RMN de cerebro, secuencia T2
afebril, con signos vitales estables (PA: que muestra infartos lacunares
110/80 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 rpm). izquierdos
En cabeza y cuello no se evidencian
alteraciones. A la auscultacin cardaca,
RC rtmicos, regulares, normofonticos,
no se auscultan soplos. El examen
pulmonar, de abdomen y extremidades
no revela alteraciones.
La valoracin neurolgica muestra
paciente con funciones cerebrales
conservadas, amaurosis izquierda,
fondo de ojo izquierdo: papila plida,
vasos delgados, atrofia papilar, paresia
facial central derecha, hemiparesia
derecha simtrica 3+/5, con Mingazzini
y Barr derechos positivos.

Casos Clnicos
Se complementa con perfil inmunolgico, Figura N 4

anticoagulante lpico y anticuerpos Ecocardiografa transesofgica, que
anticardiolipina siendo todos negativos. muestra imagen heterognea en AI,
de aspecto mixomatoso.
Se le realiza ecocardiografa
transtorcica en la que se reporta
imagen sugestiva de masa en aurcula
izquierda (AI) de 2 x 1,8 cm con imagen
pediculada en su polo inferior adherido
a pared septal. (Figura N 3)
Figura N 3
Ecocardiografa transtorcica, que
muestra imagen de masa en AI, sin
alteracin valvular ni miocrdica.
El reporte histopatolgico concluye

mixoma auricular izquierdo.
Posteriormente la paciente evoluciona
en forma favorable, siendo valorada
por Fisiatra, recibiendo terapia de
rehabilitacin y mejora parcial y
progresiva del dficit neurolgico.
DISCUSIN
La presentacin clnica del mixoma
En vista del evento cerebral isqumico
depende en primer lugar de su ubicacin
y de la masa en AI, se sospecha de
auricular (izquierda o derecha), del
trombo auricular, por lo cual recibi
tamao, de la movilidad y en menor
tratamiento con anticoagulacin a
grado de su morfologa. (4)
dosis plena. A los seis das se realiza
ecocardiografa transesofgica en Pueden verse en nios mayores
la que se reporta cavidades de y adolescentes; son los tumores
dimensiones normales, vlvulas benignos ms frecuentes en el adulto y
de morfologa normal, sin flujos predominan en el sexo femenino con una
patolgicos ni alteracin de la relacin 5:4. Suelen ser masas nicas
contraccin, en aurcula izquierda de la aurcula izquierda (75%) o derecha
masa heterognea, de aspecto (25%), generalmente pedunculadas y
mixomatoso, con bordes irregulares frecuentemente calcificadas. (3)
que se proyectan a cavidad auricular, Algunos pacientes (5%-10%) no
que mide 33,6 mm de longitud x 20,4 muestran signos clnicos visibles,
mm de ancho, sin pedculo y con ancha en particular en el caso de tumores
base de implantacin (Figura N 4). pequeos (40 mm) dejando el
Con Doppler color se observa que es diagnstico a un hallazgo casual.
vascularizado, se concluye mixoma de Contrariamente, en algunos pacientes
aurcula izquierda con funcin sistlica puede precipitar insuficiencia cardaca
del VI y VD normales. aguda y muerte sbita.
Dado que con lo reportado se confirma Probablemente se origina en endotelio,
la presencia de fuente embolgena presenta consistencia gelatinosa y su
de origen cardaco es valorada y aspecto macroscpico similar a trombo
transferida al servicio de Cardiologa y
El 7% tiene un carcter hereditario
posteriormente Ciruga Cardiotorcica
familiar por mutacin del gen PRKAR1A.
realizndose la exresis de la tumoracin
(4)
con circulacin extracorprea.

Mixoma: manifestaciones neurolgicas. A propsito de un caso
Los pacientes presentan generalmente sbita, por lo cual no tiene ninguna

la clsica trada de trastorno justificacin aplazar el procedimiento.
hemodinmico por obstruccin La recidiva tras la ciruga es rara si
intracardaca, signos sistmicos se efecta reseccin de la base de
(perifricos o cerebrales) o embolismo implantacin con criterio oncolgico.
pulmonar y/o sntomas constitucionales Respecto al manejo de los pacientes
no especficos. Pueden formar parte con cardioembolismo, cualquiera sea
del denominado complejo de CARNEY su origen, existe acuerdo universal
(lesiones pigmentadas cutneas, en cuanto al beneficio que tienen los
neurofibroma, TU endocrinos). anticoagulantes mientras dure el tiempo
Los fenmenos trombticos pueden de espera para la exresis de la lesin.
presentarse en pacientes jvenes sin Desde el punto de vista neurolgico la
factores de riesgo cardiovascular. Las paciente desarrolla un AVC isqumico
formas de presentacin son mltiples, subcortical izquierdo en territorio
entre las ms graves y frecuentes est el de arteria cerebral media izquierda,
ataque vascular cerebral agudo (AVC). (5) constituyendo un sndrome lacunar,
Para el diagnstico en general se adems de compromiso retiniano
requiere excluir el cardioembolismo o el debido a una oclusin de arteria central
compromiso cardaco del cuadro clnico de la retina.
con el ecocardiograma, siendo esta la Se demuestra con el presente caso
clave para el diagnstico. La reseccin clnico la importancia de realizar todo el
quirrgica es el tratamiento de eleccin, protocolo para hallar la etiolgica de un
debiendo realizarse lo antes posible cuadro de ictus isqumico y as mejorar
porque puede producirse muerte el pronstico de los pacientes.
REFERENCIAS
1. Nevado J, Sanchez J, Parjea J, Manovel A, Rodriguez M. Ictus isqumico secundario a mixoma
auricular izquierdo, Anales de Medicina Interna (Madrid) 2007. 24 (2): 84-86
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de mixoma auricular. An Pedtr 2003. 58 (3): 273-276
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7. Diaz Natividad, Aubele Ada, Diaz Ernesto, Zamorano Jose Luis, Ecocardiografa Transesofgica
en el Diagnstico Cardioemblico del Accidente Vascular Cerebral o Sistmico, Departamento de
Ecocardiografa, Hospital Universitario Clnico San Carlos, Madrid, Espaa

Casos Clnicos
GANGRENA DE FOURNIER, NUEVAS ESTRATEGIAS PARA

UN VIEJO MAL: PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION
DE LA LITERATURA
A BAD OLD FOURNIER GANGRENE, NEW STRATEGIES FOR:
PRESENTATION OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Dr. Mauricio Vicente Aguila Gmez*, Dr. Wilmer Salas Villanueva**, Nicholas Barbosa***,
Renato Werle***
RECIBIDO: 08/07/16
ACEPTADO: 23/11/16
RESUMEN
Objetivo: Exponer un caso de gangrena de Fournier a su vez, ampliar conocimientos
teorico-practicos sobre esta patologa, medios diagnsticos y teraputica clnico
quirrgica experimental empleada; as evaluando los resultados mediatos, y
repercusiones a largo plazo. Sede: Hospital Municipal Los Pinos, Segundo
Nivel La Paz, Bolivia Diseo: Presentacin de caso clnico Introduccin: La
gangrena de Fournier, es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva, entidad
infecciosa, sinrgica y polimicrobiana de la regin perineal Caso clnico: Paciente
masculino de 56 aos, realizada la revisin semiolgica, estudios laboratoriales
e imagenologicos, evidencia cuadro compatible con Gangrena de Fournier. Se
realiz drenaje y necrosectomia, adems de limpiezas quirrgicas e instalacin
de un sistema de lavado continuo experimental. El reporte patolgico: tejido
necrtico de licuefaccin, reaccin inflamatoria aguda, compatible con fascitis
necrotizante. Paciente fue controlado en consulta externa para curaciones y
cierre diferido de perin y bolsa escrotal. Discusin: La gangrena de Fournier
constituye una emergencia quirrgica letal, requiere tratamiento agresivo, oportuno
y multidisciplinario. Los tres pilares del tratamiento vigentes son: a) Debridacin
amplia de tejidos necrticos, b) Apoyo sistmico hidroelectroltico, nutricional y
antibioticoterapia de amplio espectro, c) Reparacin de tejidos afectados.
Palabras claves: Gangrena, Absceso, Fournier
ABSTRACT
Objective: Exposing a case of Fournier gangrene at the same time, expand
knowledge theoretical-practical about this disease, media diagnostic and Clinical-
surgical experimental Therapeutics employed; thus evaluating consequential
outcomes and long-term impact. Venue: Municipal Hospital Los Pinos, second
level La Paz, Bolivia Design: Presentation of clinical case. Introduction: Fournier
* Cirujano General Laparoscopista Hospital Municipal Los Pinos. Jefe de Enseanza e Investigacin
Docente Asistencial Internado Rotatorio en Ciruga General
** Mdico de Emergencias Hospital Municipal Los Pinos. Docente Asistencial Internado Rotatorio en
Emergencias
*** Interno de Ciruga General Hospital Municipal Los Pinos
CENTRO DONDE SE REALIZO EL TRABAJO DE INVESTIGACION: SERVICIO DE CIRUGA GENERAL.
HOSPITAL MUNICIPAL LOS PINOS, SEGUNDO NIVEL LA PAZ BOLIVIA
Responsable: Dr. Mauricio V. Aguila Gmez E-mail: b_realcb4@hotmail.com Celular: 718-57376

Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentacin de un caso y revision de la literatura
gangrene is a fulminant and progressive Necrotizing, infectious, synergistic and

polymicrobial Fasciitis of the perineal region. Clinical Case: 56-year-old male
patient conducted the semiotic review, laboratory studies, and imaging, evidence
box compatible with Fourniers gangrene. Performed drainage and necrosectomy,
as well as surgical cleaning and installation of an experimental continuous washing
system. The pathological report: necrotic tissue of liquefaction, compatible with
Necrotizing Fasciitis, acute inflammatory reaction. Patient was controlled in outpatient
for cures and delayed closing of perineum and scrotal pouch. Discussion:
Fournier gangrene is a lethal surgical emergency, requires aggressive, timely and
multidisciplinary treatment. The three pillars of the treatment applicable are: a)
Debridement of necrotic tissue, b) systemic support water-electrolyte, nutritional
and antibiotic broad-spectrum, c) repair of affected tissues.
Key words: gangrene, abscess, Fournier
INTRODUCCIN solo predisponentes en su aparicin
sino, agravantes del pronstico.
La gangrena de Fournier, es definida
Entre estas estn: diabetes mellitus,
como una fascitis necrotizante
obesidad, senilidad, enolismo crnico,
fulminante y progresiva, catalogada
enfermedades de transmisin
como entidad infecciosa, sinrgica y
sexual (sfilis), VIH/SIDA, neoplasias,
polimicrobiana rara de la regin perineal,
desnutricin, estados de anergia,
perianal, genital y del tercio inferior del
fracaso renal, inmunosupresin,
abdomen. Comunicada por primera vez
parafimosis y vasculitis. (4)
en 1764 por H. Baurienne. En 1871 Joseph
Jones elaboro la primera descripcin En los cultivos se aslan mltiples
en Amrica Latina; posteriormente en grmenes; entre ellos: aerobios gram
1883 Jean Alfred Fournier dermatlogo (-) (E. Coli y Pseudomona Aeruginosa),
venerelogo francs de quien lleva su aerobios gram (+) (S. Aureus y S.
nombre actualmente como epnimo; Epidermidis), anaerobios (C. Difficile y
reporto su experiencia en 5 casos B. Fragilis) y gram (+) formadores de
de pacientes varones con gangrena gas. Hay reportes documentados de
escrotal de etiologa desconocida. (1) hongos oportunistas (Rhizopus Arrihzus
y Mucor), los cuales asocian una
Epidemiolgicamente, es frecuente en
mortalidad del 75 %.
la 5ta dcada de la vida, afecta ambos
gneros, ms hombres que mujeres con La fisiopatologa est relacionada a
una relacin de 10:1. La incidencia global factores etiolgicos y la diseminacin
es de 1,6 casos/100.000 hombres- contigua de la infeccin causada por las
ao; la mortalidad a nivel internacional bacterias. Se produce una trombosis
reporta 30 a 67% de casos. El de la microvasculatura subcutnea por
pronstico depende del reconocimiento endarteritis obliterativa la cual origina
y tratamiento temprano, as como el hipoxia tisular y un limitado aporte
aislamiento oportuno de grmenes vascular. Se agrava el cuadro por
causales, para dirigir la teraputica asociacin a una enfermedad de base;
antimicrobiana de forma objetiva.(2) conllevando al deterioro de la inmunidad
celular, lo que provoca que la infeccin
Los factores etiolgicos en orden
se disemine a velocidad alarmante de
de frecuencia son infecciones: ano
aproximadamente 1,5 a 2,3 cm/hr, por
rectales (las ms frecuentes y de peor
ende necrosis y gangrena del tejido
pronstico), genitourinarias inferiores,
subyacente, es decir, segn el sitio
cutneas, ginecolgicas, adems en
de inicio de la infeccin compromete
menor proporcin las abdominales. (3)
planos de fascias del rea genital;
Existen comorbilidades y enfermedades aponeurosis de Buck en el pene, Dartos
metablicas asociadas en 90-95% de en escroto y aponeurosis de Colles
los casos; siendo estos factores no en el perin. stas se continan en la

Casos Clnicos
regin abdominal anterior en las fascias testicular. Antecedente quirrgico

de Camper y Scarpa, presentando de colecistectoma laparoscpica,
compromiso abdominal, propagndose sin antecedente de enfermedades
hacia regin torcica y regin distal de sistmicas ni alrgicas. Solicitan
miembros inferiores. Cuando la infeccin interconsulta por Urologa quien lo remite
compromete tejidos profundos de la al servicio de ciruga general. Paciente
regin perianal, puede llegar a espacios durante la valoracin; en regular a mal
recto-vesical o presacro y extenderse estado general, lgido febril, piel y
en forma extra peritoneal como mucosas deshidratadas. Signos vitales:
retroperitoneal; comprometiendo de F.C.: 120 lat./min, P.A.: 140/100 mmHg,
manera fulminante y progresiva la vida F.R.: 20 resp./min., T: 37.5C. Peso:
del paciente. (5) 120Kg. Talla: 1.70 mts. I.M.C.: 41 Examen
La clnica vara; puede caracterizarse cardiopulmonar normal. Abdomen
por dolor anorectal o genital con con RHA (+) normoactivos blando
mnima evidencia de necrosis deprescible, no dolor a la palpacin
cutnea, o mostrar rpida extensin profunda, sin signos peritoneales, regin
de necrosis en piel y tejidos blandos. inguinal izquierda evidencia de crepitos
Incluso presentarse como sepsis sin a la palpacin; a nivel genitourinario
foco aparente. Se puede distinguir aumento de volumen escrotal con datos
clnicamente 4 fases: 1 fase entre 24 de ttrada de Celsius (dolor, calor,
a 48 hrs. caracterizada por evolucin rubor, tumefaccin) lesiones drmicas
inespecfica, semeja un cuadro gripal, secundarias en rafe escrotal de +/-3cm
asociada a endurecimiento local, prurito, de dimetro; tacto rectal se observa
edema y eritema de tejidos afectados. lesin drmica secundaria de +/-1cm
2 fase (invasiva) de corta duracin, de dimetro en radio 4-5, doloroso a la
con manifestaciones inflamatorias palpacin, al retiro de dedo explorador
locales: dolor perineal, eritema escrotal manchado con debito purulento. Resto
y/o peneano, fiebre. 3 fase (necrosis) de examen normal, consciente y
existe agravamiento del estado general, orientado, Glasgow 15/15.
evolucin a shock sptico en 50% de Estudios laboratoriales reportan:
casos. A nivel local, aumenta la tensin glbulos rojos 6.099.000mm3,
de tejidos con flictenas hemorrgicas Hematocrito 57%, Hemoglobina
que evolucionan a necrosis y presencia 18.2g/%, glbulos blancos 18.600mm3,
de crepitos. 4 fase se produce segmentados 90, glicemia 115 mg/dl,
restauracin de tejidos necrosados, creatinina 1.5 mg/dl. T. protrombina
cicatrizacin lenta, inicialmente 12seg., actividad 100%, protena C
granulacin profunda y epitelizacin; reactiva 24mg/dl. Radiografa simple
y restablecimiento progresivo de los de abdomen sin datos relevantes,
parmetros generales. (6) ecografa de regin testicular reporta
CASO CLNICO cambios de contextura de la pared del
escroto con ecogenicidad heterognea,
Paciente masculino de 56 aos, al color doppler presenta aumento de
consulta en el servicio de emergencias. vascularidad, pudiendo estar en relacin
Por cuadro clnico de 5 das de a proceso inflamatorio secundario a
evolucin caracterizado por dolor en celulitis perianal, epiddimos de forma
regin perianal, urente, inicialmente tamao y ecoestructura normal,
leve, sensacin de masa en dicha testculos de forma y aspecto normal.
regin la cual incrementa su tamao
Con los datos clnicos y exmenes
con el transcurso de los das, alzas
complementarios; se llega al
trmicas no cuantificadas y malestar
diagnstico por el servicio de ciruga
general. Cuadro que se agrava 24 hrs.
general de: sepsis a foco cutneo,
antes de su internacin aadindose
absceso perianal. Se programa
aumento de volumen en regin
ciruga de urgencia previa valoracin

cardiolgica (Goldman II/IV) y anestsica hasta bolsa escrotal, obteniendo debito

preoperatorio (ASA III), adems de firma purulento lechoso ftido abundante
del consentimiento informado tanto de ambas regiones, adems de tejido
anestsico como quirrgico. necrtico, se enva muestra para
Paciente en posicin ginecologa se cultivo y antibiograma. Se procede
realiza drenaje amplio de absceso a necrosectomia, lavado de regin
perianal, extendindose la misma operatoria. (Figura N1).
Figura N 1
Se da el diagnostico post operatorio limpiezas quirrgicas programadas

de: sepsis a foco cutneo, gangrena cada 48 Hrs. en un total de 8 sesiones;
de Fournier, sndrome febril, fracaso en la cuarta se instal un sistema
renal aguda prerenal, obesidad hibrido adaptado de lavado-drenaje
grado III. Paciente de riesgo continuo que se extendi de la regin
intermedio, pasa a sala de Terapia inguinal a perianal, al cual se adjunt
Intermedia para monitorizacin como cobertor de contencin la bolsa
estricta, antibioticoterapia triasociada de Bogot simulando la tcnica V.A.C.
endovenosa (cefotaxima, metronidazol, (Vacuum Assisted Closure), esto con
ciprofloxacino); permanece en dicho el objetivo de coadyuvar las limpiezas
servicio 2 das con evidente mejora. diarias en sala y evitar mayores
Pasa a sala aislada de ciruga general; complicaciones; adems de limitar
el diagnostico microbiolgico es E. Coli la agresin anestsica y acelerar el
y Peptoestreptococcus, sensible a 2 periodo de cicatrizacin; el cual fue
de los 3 antibiticos utilizados, por lo exitoso con una adecuada recuperacin
que se realiza rotacin de cefotaxima a a mediano plazo (Figura N 2) (Figura N
amikacina 1gr. EV/24hrs. manteniendo 3). Paciente con evolucin favorable es
los otros antibiticos. Paralelo al dado de alta a los 28 das.
tratamiento mdico, se procedi a

Casos Clnicos
Figura N 2 Paciente fue controlado por consulta

externa para curaciones y cierre diferido
de perin y bolsa escrotal (rafia escroto-
perineal) (Figura N 4).
Figura N 4
DISCUSIN
La gangrena de Fournier constituye
una emergencia quirrgica compleja
y potencialmente letal, presentando
gran variabilidad en las manifestaciones
Figura N 3 clnicas, por lo que requiere tratamiento
agresivo, oportuno y multidisciplinario,
con el fin de obtener mejores resultados.
Es una patologa de baja incidencia,
pero supone un coste elevado para
el sistema de salud. En nuestro
medio se carecen de herramientas
epidemiolgicas que permitan conocer
la frecuencia de aparicin, su asociacin
con enfermedades sistmicas y el
desenlace de la patologa as como
la mortalidad asociada. Lo anterior
representa un gran desafo tanto para
cirujanos como para otros profesionales
involucrados en su tratamiento, no
slo por la agresividad de patgenos
involucrados, sino por la baja incidencia,
lo que hace que el entrenamiento, tanto
en cuidados quirrgicos como cuidados
postoperatorios, sea complejo para
quienes se forman en esta rea. (7)
Los tres pilares fundamentales vigentes
del tratamiento de esta patologa
El reporte histopatolgico es: tejido
son: a) Debridacin amplia de tejidos
con necrosis de licuefaccin, reaccin
necrticos e infectados, b) Apoyo
inflamatoria aguda, compatible con
sistmico hidroelectroltico, nutricional y
fascitis necrotizante, sndrome de
antibioticoterapia de amplio espectro c)
Fournier.
Reparacin de tejidos afectados. (8)
El objetivo de la ciruga es eliminar tejidos Pero su costo aun es elevado para su

no viables, controlar la progresin de la adquisicin, peor en sistemas pblicos
infeccin y aliviar la toxicidad sistmica. en salud (9)
El desbridamiento quirrgico debe El paciente que nos fue asignado, se
ampliarse hasta que los tejidos estn le realiz todo el proceso de manejo
perfundidos y se identifique tejido vital. clnico-quirrgico multidisciplinario,
La realizacin de colostoma debe segn protocolos internacionales
evaluarse en forma particular y no estandarizados, adems se capacit a
plantearse arbitrariamente en la primera los internos para poder hacer efectivo
intervencin. Su objetivo es proteger el uso del sistema hibrido adaptado
la herida de la contaminacin fecal, para lavado-drenaje diario simulado
para bajar la carga bacteriana en el al sistema VAC, que fue descrito
rea cruenta y evitar que se perpete anteriormente.
el cuadro infeccioso. Despus del
tratamiento quirrgico, es necesario Segn los datos revelados en este
realizar curaciones diarias y evaluacin trabajo, no solo buscamos hacer
constante de la herida operatoria, hasta levantamiento de datos iniciales
la formacin de tejido granulatorio epidemiolgicos sino reforzar el
manejo protocolar agresivo mdico-
El cierre asistido por vaco (VAC: quirrgico adems de introducir una
Vacuum-Assisted Closure), es una nueva alternativa teraputica para esta
tcnica relativamente nueva para tan antigua patologa y evitar no solo la
manejo de heridas, la cual ha comenzado contaminacin de la regin operatoria,
a ser utilizada en casos de Gangrena sino la diseminacin sistmica.
de Fournier, obteniendo heridas
mucho ms limpias sin exudados, an CONFLICTO DE INTERESES
en caso de heridas extremadamente Los autores declaran no tener ningn
problemticas y con bolsillos profundos. conflicto de inters
REFERENCIAS
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Casos Clnicos
USO DE TOXINA BOTULNICA EN ESPASMO HEMIFACIAL:

A PROPSITO DE UN CASO
HEMIFACIAL SPASM AND BOTULINUM TOXIN: ABOUT A CASE
Dr. Juan Carlos Luna Arnez *; Dra. Pilar Arostegui Bustillos** ; Dra. Angela M. Clara Alanes
Fernndez***
RECIBIDO: 27/09/16
ACEPTADO: 23/11/16
RESUMEN
El espasmo Hemifacial (EHF) es un trastorno crnico del movimiento caracterizado
por la contraccin descontrolada, intermitente y espasmdica o tnica de los
msculos de una de las hemicaras. La aplicacin de toxina botulnica a travs de la
quimiodenervacin produce parlisis muscular temporal y de forma reversible. Se
presenta un caso clnico relacionado con EHF y la aplicacin teraputica de toxina
botulnica tipo A con buenos resultados.
Palabras Claves: Espasmo Hemifacial; Toxina Botulnica tipo A
ABSTRACT
Hemifacial (EHF) spasm is a chronic movement disorder characterized by
uncontrolled, intermittent and spasmodic contraction of the muscles or tone of one
of the hemicaras. The application of botulinum toxin through chemodenervation
produces temporary muscular paralysis and reversibly. a clinical case involving EHF
and the therapeutic application of botulinum toxin type A with good results is
presented.
Key Words: Hemifacial words; Botulinum Toxin Type A
INTRODUCCIN orbicular de los parpados de un solo

lado, posteriormente se afecta toda
El espasmo Hemifacial (EHF) es un
la hemicara, con menor compromiso
trastorno crnico del movimiento
del msculo frontal; la evolucin del
caracterizado por la contraccin
espasmo es cfalo caudal hasta
descontrolada, intermitente
comprometer toda la hemicara con
y espasmdica o tnica de los
el transcurrir de los aos las crisis se
msculos de una de las hemicaras; las
incrementan tanto en frecuencia como
contracciones pueden persistir durante
en intensidad.
el sueo y disminuyen con el reposo y la
relajacin. (1) En ocasiones puede afectar a los
msculos del cuello. Cuando la evolucin
En la mayora de los pacientes
es de varios aos la contractura puede
inicialmente se afecta el musculo
ser sostenida provocando una en
(*) Medico Rehabilitador; Docente Titular, Medicina U.M.S.A.
(**) Medico Rehabilitador; Centro Mdico de Rehabilitacin Integral, Geriatra y Gerontologa
CEMERINGG.
(***) Medico Epidemiloga; Docente Titular Salud Publica, Medicina U.M.S.A.
Responsable: luna.arnez@gmail.com

Uso de toxina botulnica en espasmo hemifacial: a propsito de un caso
deformidad muy notoria en la hemicara El diagnostico diferencial debe ser

que pueden provocar trastornos realizado para poder realizar el
psicgenos en los pacientes. tratamiento adecuado en el EHF.
Las crisis son desencadenadas por En cuanto el tratamiento se ha utilizado
los mismos movimientos faciales o frmacos como: baclofeno, diazepam,
tensin psquica y pueden ser inclusive fenitoina, gabapentina, levetiracetam
observadas durante el sueo. felbamato con pobre alivio de los
Se contraen a la vez varios grupos sntomas (6); la droga ms difundida
musculares inervados por el facial, y con la que se tiene ms experiencia
aunque estos estn alejados entre s es la toxina botulnica (7) Esta toxina
anatmicamente; las contracciones es producida por clostridium botulinum
musculares no pueden ser suprimidas y hay 8 subtipos. La mas usada es la
de forma voluntaria. txina tipo A y est aprobada por la FDA
para su uso en: EHF, blefaroespasmo y
El EHF tiene una incidencia de 7.4 a 14.5 estrabismo (8).
casos cada 100 000 habitantes. (2) Si
bien hay descritos casos en pacientes Su mecanismo de accin est dado por
peditricos, es un cuadro del adulto y el bloqueo de la liberacin de acetilcolina
predomina francamente en la 5 dcada en la unin neuromuscular, pero no
de la vida. disminuye su sntesis ni las propiedades
elctricas de las fibras nerviosas o
Con respecto al sexo, la enorme mayora musculares. Acta entonces en el
de las series muestran un predominio sector presinptico; la plejia muscular
femenino con porcentajes que llegan al es de tipo reversible ya que el efecto
71% (3,4). En algunas series la relacin de la toxina dura en promedio de tres a
mujer: hombre es de 3 a 1 (5). cinco meses.
En cuanto a la etiologa del EHF pueden Otro tipo de tratamiento es el
ser de origen vascular, tumoral, tipo quirrgico, bsicamente la
alteraciones seas y otros (Cuadro N descompresin micro vascular como
N1); la forma idioptica llega al 27 % de mtodo de eleccin.
las causas.
CASO CLNICO
Cuadro N N1
Etiologa del EHF Se trata de una paciente femenina
de 56 aos de edad; comerciante,
Aneurisma
tratada desde hace 5 aos por mdico
Malformacin privado con Carbamazepina 5 mg va
VASCULAR arteriovenosa oral/ da; a referencia de la paciente
Infarto lacunar de la con incremento de las contracciones
protuberancia faciales de hemicara derecha en
Epidermoide cuanto a intensidad y frecuencia
Meningioma desde hace 6 meses; razn por la
TUMORES cual la paciente realiza consulta con
Neurinoma
Medicina Fsica y Rehabilitacin en
Schwanoma
el Centro Mdico de Rehabilitacin
Lipoma Integral , Geriatra y Gerontologa
ALTERACIONES Impresin basilar (CEMERINGG) ; descartndose el
OSEAS Enfermedad Paget tipo de etiologa se diagnostica EHF
Traumatismos
derecho de tipo Idioptico ( Imagen
1); determinndose como tratamiento
Esclerosis mltiple
OTRAS ideal quimiodenervacin con Toxina
Psicgena Botulnica tipo A ( Neuronox).
Idioptica

Casos Clnicos
Imagen 1 Se evalu nuevamente a la paciente a

Espasmo Hemifacial Idioptico los 30 das post quimiodenervacin,
derecho; pre quimiodenervacin con utilizando la misma escala,
toxina botulnica (Neuronox) evidencindose una gravedad
2(espasmos leves sin cierre del ojo) y
una frecuencia de 3 (Presente del 26%
al 50% de tv).
Cuadro N 3
MUSCULOS QUIMIODENERVADOS
Y DOSIS DE TOXINA BOTULINICA
(Neuronox)
Msculos Dosis TB A/
Unidades
Internacionales
(UI)
Frontal 10 UI
Orbicular de los 8 UI
parpados
Superciliar 5 UI
Zigomatico Mayor 5 UI
Para la valoracin pre y post Risorio 5 UI
quimiodenervacin con toxina botulnica, Orbicular de los labios 7 UI
utilizamos la escala de evaluacin
Elevador del labio 5 UI
clnica del espasmo hemifacial de Marti,
superior
Tolosa y Alom (Cuadro N 2); segn la
gravedad corresponda a la clasificacin Depresor del labio 5UI
inferior
4 (espasmos intensos con cierre de ojo)
y segn la frecuencia 4 (presente del 51% Imagen 2
al 75% del tiempo de vigilia); los msculos Post quimiodenervacin a los 30
quimiodenervados y las dosis utilizadas das, obsrvese la simetra facial.
se presentan en la Cuadro N 4.
Cuadro N 2
ESCALA DE EVALUACION CLINICA
DEL EHF DE MARTI,TOLOSA Y ALOM
Gravedad Frecuencia
Ninguna 0 Ausente 0
Solo Clonias Presente<10%
intermitentes 1 tiempo de vigilia 1
(tv)
Espasmos 2 Presente del 2
leves sin cierre 10% al 25% tv
del ojo
Espasmos Presente del
moderados 3 26% al 50% tv 3
con cierre del
ojo
Espasmos Presente del
intensos con 4 51% al 75% tv 4
cierre de ojo
Presente >76% 5
del tv

Uso de toxina botulnica en espasmo hemifacial: a propsito de un caso
DISCUSIN con toxina botulnica tipo A es una opcin

teraputica ideal para esta patologa.
Es poco frecuente la presencia de EHF;
y es muy importante lograr realizar un Su aplicacin requiere un conocimiento
diagnostico adecuado, pero aun mas pormenorizado de anatoma topogrfica
importante es realizar el tratamiento y un entrenamiento previo para la
farmacolgico en esta patologa; sin dosificacin y aplicacin de la toxina
duda la quimiodenervacin temporal botulnica.
REFERENCIAS
1. Venegas E. Hemiespasmo facial. In: Daz Grez F (Ed.): Parkinson y otras alteraciones del movimiento.
Una puesta al da. Tomo II. Alteraciones del movimiento no parkinsonianas. Ed. Soc de Neurologa,
Psiquiatra y Neurociruga de Chile. Santiago, 1999.
2. Serrano Dueas M. Espasmo hemifacial, calidad de vida y depresin. Rev Neurol 1999;29:1108-11
3. Jannetta PJ, Abbasy M, Maroon JC, Ramos FM, Albin MS. Etiology and definitive microsurgical
treatment of hemifacial spasm. Operative techniques and results in 47 patients. J Neurosurg
1977;47:321-8.
4. Wartenberg R. Hemifacial spasm. A clinical and pathophysiological study. Oxford University Press,
New York, 1952.
5. Goto Y, Matsushima T, Natori Y, Inamura T, Tobimasu S. Delayed effects of the microvascular
decompression on hemifacial spasm: a retrospective study of 131 consecutive operated cases.
6. Neurol Res 2002;24:296-300.
7. Linazasoro G. Eficacia y tolerancia de gabapentina en la distona y espasmo hemifacial: estudio
piloto. Rev Neurol 2001; 33:408-10.
8. Silva Badillo C, Molina J, Salcedo Casillas G. Toxina botulnica en el tratamiento del blefaroespasmo
esencial y espasmo hemifacial. Experiencia clnica. Rev Mex Oftalmol 2001; 75(3):77-81.
9. Gutirrez A. Toxina botulnica. In Daz Grez F (Ed.): Parkinson y otras alteraciones del movimiento.
Una puesta al da. Tomo II. Alteraciones del movimiento no parkinsonianas. Ed. Soc de Neurologa,
Psiquiatra y Neurociruga de Chile. Santiago, 1999.

Actualizacin
CMO PREVENIR PRESUNTAS DEMANDAS DE MALA

PRAXIS MDICA
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*
INTRODUCCIN diagnstico utilizado o del tratamiento.

Esto no es de extraar, porque la
En los ltimos aos, el nmero de
medicina no es una ciencia exacta y su
reclamaciones por presunta Mala
prctica comporta un riesgo para los
praxis contra los mdicos ha aumentado
enfermos. Por otra parte, el ejercicio de
notablemente en nuestro pas y en el
la medicina incide sobre los bienes ms
mundo, y muchas de ellas no tienen
apreciados de la persona, la salud y la
fundamento. El trmino Mala praxis se
vida. Por tanto, es comprensible que los
comenz a usar en los Estados Unidos
ciudadanos presenten reclamaciones
en los aos 60, haciendo referencia a
cuando se producen situaciones que
una serie de acontecimientos en las que
afectan negativamente a su salud y que,
el mdico es acusado de no atender
con o sin razn, atribuyan culpabilidad
eficazmente al paciente. A este hecho
al mdico.
se define como la omisin por parte del
Mdico, de prestar apropiadamente Generalmente, las reclamaciones
los servicios a que est obligado en su judiciales acontecen cuando se han
relacin profesional con su paciente, producido unos efectos negativos
omisin que da como resultado cierto para la salud del paciente como
perjuicio a ste; o tambin cuando el consecuencia de un acto mdico
mdico a travs de un acto propio de (Ej., complicacin quirrgica o de una
su actividad, y en relacin causal y con exploracin, error en una prescripcin
culpa produce un dao determinado en farmacolgica) o de una omisin (Ej. no
la salud de un individuo. Segn Alberto haber hecho el diagnstico a tiempo)
Agrest (2000), la mala praxis es Toda de los que se culpa al profesional. En
accin mdica errada de acuerdo con algunos casos, ms que por daos
la opinin de expertos mdicos, no fsicos, se interpone la reclamacin, por
se define por la opinin del paciente o lo que se consideran daos morales o
familiares y tampoco por la opinin del por prdidas econmicas relacionadas
juez, cuya misin es definir la culpabilidad con la actuacin del mdico (lucro
de una mala prctica y la magnitud del cesante). Por ello es necesario tomar
resarcimiento del perjudicado. conciencia del valor de desarrollar
acciones concretas en materia de
Ms que a una negligencia mdica,
administracin de riesgos, adoptando
un tipo de mala praxis en la que existe
una actitud anticipativa y proactiva para
incumplimiento de los principios de
prevenir demandas.
la profesin -lo que se debe hacer
no se hace o sabiendo lo que no El ejercicio de la medicina implica
se debe hacer lo hace-, la mayor riesgos, lo cual hace que los incidentes
parte de las reclamaciones son y eventos adversos inexorablemente
debidas a un mal resultado o a una se produzcan, y ni el profesional ms
complicacin imprevisible y/o inevitable encumbrado o la institucin ms
de la enfermedad, del procedimiento prestigiosa puedan sentirse ajenos
* Profesor Emrito de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San

Andrs. Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Email: oscar4762@yahoo.es

Cmo prevenir presuntas demandas de mala praxis mdica
a esa realidad. La principal dificultad Individual.

que se presenta a partir de los efectos Recomendaciones generales
del ejercicio de esta profesin deriva
en que se encuentran en juego los Documental Mdica adecuada: con
valores humanos ms preciados por la Historia clnica completa, incluyendo
sociedad, a saber, la vida y la integridad el Consentimiento Informado.
fsica y emocional del ser humano. Relacin mdico-paciente-familia
Ello conduce necesariamente que la adecuada para que existan
afectacin que se genere a partir de una comunicacin clara y mayor
mala prctica mdica significar para confianza.
una persona un dao considerable. Por
Guas de atencin mdica.
lo que, para prevenir las reclamaciones
judiciales los profesionales mdicos Educacin universitaria y Educacin
deberan conocer las causas o razones mdica continua: deben introducir
por las que son reclamados por sus contenidos de Derechos Humanos,
pacientes y adoptar las medidas Biotica y Derecho Mdico, y debe
preventivas adecuadas. instaurarse el Comit de tica
Hospitalaria.
Factores de riesgo (Ins M. vila)
Cursos de perfeccionamiento.
En el anlisis de las tareas preventivas,
se debe tener en cuenta los factores Recomendaciones institucionales
que inciden en el incremento del riesgo, Control de ingreso y egreso de
ellos son: pacientes.
El elevado nmero de consultas y/o Adecuado funcionamiento de
prcticas estadstica y archivo.
Los conflictos en la Relacin Mdico- Entrega de cadveres.
Paciente-Familia
Asesoramiento mdico-legal.
La documentacin mdica
Creacin de comits ticos
incompleta o adulterada.
hospitalarios
Un resultado negativo con secuela
Recomendaciones en servicios
de lesin y/o muerte.
mdicos
La falta de tica profesional , con
comentarios adversos hacia otro Capacitacin profesional.
colega Integracin de departamentos
Para lo cual se debe trabajar con medidas diagnsticos y teraputicos.
activas de prevencin DISMINUCION Guas de atencin mdica.
DEL RIESGO, a travs de: Visitas mdicas o Pases de sala,
Capacitacin Profesional ateneos o reuniones para anlisis de
Normatizacin de los Servicios casos clnico-quirrgicos, docencia,
mdicos etc.
Comit mdico legal preventivo Como evitar demoras en la atencin

mdica.
Recomendaciones
Mejora del confort de los pacientes.
Las recomendaciones para evitar los Centralizacin de la informacin.
riesgos pueden estar orientadas en tres
niveles: Recomendaciones a los
profesionales mdicos:
General. Documental Mdica adecuada:
Institucional. Historia clnica, Ficha de consultorio
externo completas y con confeccin
Servicios mdicos.

Actualizacin
correcta. econmicas, profesionales, morales y

Consentimiento Informado. emocionales.
Capacitacin permanente. Ante esta realidad actual el mdico debe

tomar conciencia de la Responsabilidad
Buenas condiciones laborales. profesional y de los riesgos legales que el
Trato cordial y respetuoso hacia los ejercicio de nuestra profesin conlleva,
pacientes y colegas. tomar conducta activas individuales
de prevencin, anteriormente
Trato cordial y buena comunicacin
mencionadas.
con el equipo de salud.
Causas del incremento de las
Recomendaciones en las
reclamaciones judiciales
derivaciones o referencias y
contrareferencias La gnesis de las reclamaciones
judiciales puede relacionarse con lo
Motivo de la derivacin o referencia.
siguiente:
Resumen de Historia clnica.
La deficiente formacin profesional.
Consentimiento informado de En los Estados Unidos se calcula
derivacin o referencia que el 10 % de los mdicos no
Aceptacin del centro asistencial. estn capacitados para ejercer en
forma correcta su profesin. En
Estado actual del paciente de la
nuestro pas no se conocen cifras al
derivacin o referencia
respecto.
Seguimiento posterior de la evolucin
Es ms fcil cargar las culpas al
clnica.
mdico ante un resultado adverso,
La prevencin es el pilar que aceptar la existencia de la
fundamental para disminuir enfermedad o la muerte. En general
las demandas o reclamos por todos estamos mal preparados para
responsabilidad profesional. La aceptar dicha circunstancia.
principal medida es mantener una buena
La desmesurada difusin por los
relacin mdico paciente, muchas
medios masivos de comunicacin
veces una complicacin grave puede
de los progresos de la ciencia
resolverse sin necesidad de reclamo
mdica ha motivado que el pblico
judicial.
la considere casi infalible, no
La correcta confeccin de la Historia permitindose aceptar la realidad de
clnica y del Consentimiento Informado, los fracasos y por lo tanto incitando
son los elementos probatorios ms a la demanda.
importantes para enfrentar un juicio.
El deseo del enfermo o sus
Pero hay que recordar que la mejor
herederos de lucrar y transformar la
manera de prevenir es mantener una
fatalidad en un suculento negocio.
buena relacin mdico paciente familia,
debido a que la misma se ha constituido El desconocimiento por parte de los
en una de las principales causas que mdicos de los deberes inherentes
genera el aumento de las demandas a su profesin y fundamentalmente
por mala prctica profesional. de la necesidad de elaborar una
documentacin adecuada de
Se considera que en el momento actual,
todos sus pacientes. Hay quienes
la prevencin del riesgo legal de la praxis
aseguran que con una historia clnica
mdica mediante las recomendaciones
adecuada es casi imposible perder
generales, institucionales, servicios
una demanda.
mdicos e individuales, constituye
una ardua tarea para evitar las graves A los factores antes mencionados
consecuencias de una demanda debemos agregar otras ms que
judicial con sus repercusiones sociales, pueden incrementar las demandas,

lo que significa una nueva fuente de poco importante.

trabajo para los abogados, como las Voluntad de evitar dao a otros en
que se describen a continuacin. el futuro, algunos demandantes
Falta de informacin y dan como principal motivo de su
consentimiento, por lo que una gran reclamacin, la voluntad de que el
mayora de reclamantes aduce falta juez aplique medidas sancionadoras
de informacin del mdico o del para que no se vuelva a repetir
equipo mdico, ya sea antes de la una situacin similar en el futuro
actuacin mdica o cuando ya se ha y evitar as que otros pacientes
producido el efecto adverso. Si no se experimenten los mismos efectos
ha informado con suficiente precisin adversos que ellos han sufrido.
de los riesgos y complicaciones que Recomendaciones para prevenir
pueden surgir durante o despus el error mdico, la mala praxis y
del acto mdico, se da pie a que la responsabilidad profesional
el reclamante alegue que no tuvo
la oportunidad de no aceptar el 1. Mantener un alto nivel de
procedimiento mdico que le caus competencia, a travs de la
el dao ya que lo hubiera evitado de educacin mdica continua,
conocer su riesgo. actualizacin y certificacin.
Falta de empata, cuando la 2. Contar con la acreditacin
gestin por parte del mdico de los correspondiente:
sentimientos o expectativas de los - Ttulo y Diploma Universitarios
ciudadanos tras haberse producido debidamente registrados ante
un efecto adverso resulta inadecuada las autoridades competentes
se favorece la presentacin de una
- Cdula profesional y/o de
reclamacin. Unas veces esto ocurre
especialista.
por sobrecarga asistencial, pero en
otras ocasiones por la incapacidad - Certificacin del Consejo de la
del profesional de afrontar con Especialidad correspondiente.
habilidad las situaciones que derivan 3. Otorgar atencin mdica integral,
de un mal resultado. Al mdico con oportunidad, competencia
puede costarle pedir excusas por profesional, seguridad y respeto a
el perjuicio sufrido por el paciente o los principios ticos de la prctica
comprometerse a reparar el dao mdica.
causado.
4.
Sustentar la competencia
Insatisfaccin, muchas profesional en la disponibilidad de los
reclamaciones se presentan conocimientos mdicos vigentes,
porque el enfermo se siente en las habilidades requeridas para
insatisfecho por el resultado de un la realizacin de los procedimientos
acto mdico e interpreta que existe a que est comprometido y en el
responsabilidad del mdico por desarrollo de experiencia para la
no haber hecho las cosas bien. Un solucin de problemas complejos.
caso particular a tener en cuenta es
el error diagnstico con resultado 5. Referir o transferir al paciente con
de nacimiento con malformacin el mdico, a la unidad mdica o al
fetal y reclamacin por prdida de nivel de atencin que correspondan,
oportunidad de aborto. cuando se carezca de los elementos
necesarios para otorgarle una
Desproporcin, ocurre cuando se atencin con la calidad y seguridad
produce un dao desproporcionado necesarias.
por complicaciones raras o muy
lesivas en el curso de un acto 6. Apoyar las decisiones que se tomen
mdico considerado como banal o con las evidencias disponibles.

Actualizacin
7. Aplicar las medidas de seguridad 2. El mdico debe exigir a las

y prevencin de riesgos para los autoridades o responsables de
pacientes. las instituciones en que presta
8. Aplicar las Guas de Prctica Clnica. servicio, que provean los medios
fsicos necesarios y apropiados
9. Contar con expediente clnico para para la realizacin del acto mdico
cada paciente integrado conforme a en condiciones de calidad (Cdigo
la Normas nacionales del Expediente de tica y Deontologa del Colegio
Clnico y las disposiciones oficiales Mdico de Bolivia)
relacionadas.
La responsabilidad del mdico
10. Justificar en el expediente clnico
las decisiones que se tomen, 1. El mdico no es el salvador con
especialmente cuando no estn atributos sobrenaturales para curar
sustentadas en la normatividad a los enfermos.
vigente. 2. El mdico es un profesional
11. Documentar cuidadosamente que brinda sus conocimientos,
los hallazgos clnicos positivos y capacidad tcnica y experiencia
negativos. para lograr la curacin del paciente.
12. Cuidadosa redaccin de la historia. 2. Jurdicamente el servicio del
profesional mdico es de tipo
13. De ser necesario referir el paciente contractual de locacin de servicios,
a un especialista. por el cual se obliga por un contrato
14.
En la comunicacin con los tcito de medios pero no de
familiares usar un lenguaje sencillo, resultados.
no el tcnico o tecnolecto. 3. Como obligacin de medios debe
Prevencin de la iatrogenia prestar cuidado concienzudo
y diligente conforme a los
Para reducirla al mnimo ineludible:
conocimientos vigentes de la
1. Protocolizar los procedimientos ciencia, con el objetivo de lograr la
- Evitar a toda costa el sufrimiento curacin del paciente.
del paciente. Prevencin del dao comiognico
- El mdico actualizado: ofrece la 1. Actualizacin profesional continua
mejor alternativa de tratamiento. de mdicos, enfermeras y del
- Evitar la polifarmacia y prescribir personal sanitario de apoyo. Incluye
lo indispensablemente necesario. a todos los componentes del sistema
2. Referir al enfermo al profesional con sanitario: mdicos, enfermeras,
ms experiencia o preparacin. dentistas, farmacuticos, tcnicos,
personal administrativo y de apoyo
3. Respetar el principio de autonoma: as como a los productores de
el paciente informado es medicamentos, instrumental y
corresponsable de la decisin equipo mdico.
adoptada.
Tambin las decisiones y normas
4. Hospitales: comits de tejidos inadecuadas implantadas por
y mortalidad, auditora interna los ejecutivos y administradores
y externa para analizar y sacar (sobrecarga laboral, reduccin
lecciones de los errores. del tiempo por tarea, turnos
Responsabilidad de la autoridad inadecuados, falta de supervisin).
sanitaria Ej. Por ejemplo los profesionales
1. Debe ofrecer la garanta de mdicos deben actualizarse
condiciones indispensables para el sobre incompatibilidades
buen desempeo profesional. medicamentosas: la combinacin

de la terfenadina (antihistamnico derivar experiencias e impedir su

H1) con eritomicina es un riesgo de repeticin.
arritmia maligna. Desmitificar el error mdico,
(Comiogenia: la mala prctica incluye especialmente la idea de que el
a todos los proveedores responsables profesional que reporte este tipo
de la debida atencin a los pacientes de hechos sufre desprestigio, y
en un establecimiento de salud, segb crear una atmsfera profesional
Sharpe y Faden. Dao comiognico: es adecuada, fomentando un ambiente
el causado por los efectos negativos de positivo para estudiarlo.
la atencin y tratamiento sufridos por Eliminar las barreras internas y
el paciente en un establecimiento de externas que impiden la prevencin
salud) del error mdico.
La debida atencin no es una Mejorar la supervisin y
responsabilidad individual sino entrenamiento de los mdicos
colectiva en un establecimiento en formacin para dotarlos de
de salud. Involucra a todos los sensibilidad ante este tipo de
niveles de atencin al paciente. problemas y con el propsito de que
Estrategias preventivas aprendan a reportarlos, analizarlos
y discutirlos en una atmsfera
Las grandes problemticas que profesional.
enfrenta la atencin mdica son la
naturaleza de la enfermedad, su Tener en cuenta principios de
causa, su tratamiento y, naturalmente, razonamiento diagnstico: hacer
su diagnstico. Se han propuesto las un resumen objetivo del caso;
siguientes recomendaciones generales ordenar la informacin; jerarquizar
para de la atencin mdica: los sntomas y signos de acuerdo
con su sensibilidad, especificidad,
Actualizacin frecuente y cumplir valor predictivo, importancia
las normas y procedimientos relativa en la fisiopatologa de la
establecidos (buenas prcticas para enfermedad, potencial gravedad,
mejorar la calidad) entre otros; agrupar los sntomas
Aplicar al estudio del error mdico la y signos encontrados, distinguir
concepcin multicausal del proceso entre sndromes; no hipertrofiar
salud-enfermedad, en el que este el diagnstico con la creacin de
es resultado de mltiples factores y sndromes artificiales, ir del sntoma
muy rara vez de falta de cuidado o y signo al sndrome, la nosologa y
incorrecta conducta de un individuo. la etiologa; tener una visin holstica
Aplicar el trabajo en equipo, la amplia que evite el reduccionismo y siempre
participacin de los profesionales tomar en cuenta que existen
y establecer polticas dirigidas a enfermos, no enfermedades.
prevenir el error mdico para lograr Gua prctica para prevenir las
su liderazgo. reclamaciones por mala praxis
Crear o incorporar las nuevas mdica
metodologas para el diagnstico. Para prevenir las reclamaciones por
Dar un tratamiento diferenciado mala prctica es conveniente seguir las
al error mdico en concordancia siguientes recomendaciones:
con los principios establecidos de Informacin al paciente
la tica mdica, con el fin que los
errores sean conocidos crtica y Un principio comnmente aceptado es
cientficamente en reuniones de que los mdicos que comunican bien
profesionales de salud, con libertad con sus pacientes son los que menos
y profundidad necesarias, para reclamaciones tienen. El derecho

Actualizacin
a la informacin al paciente es una nico, de aquello que debe hacerse

derivacin del Derecho Humano a la en un caso concreto. Por lo tanto, en
Autonoma de la voluntad o a la libre un juicio por mala praxis, los abogados
determinacin de las personas como reclamantes intentarn demostrar que
seres autnomos. As es como surge no existi una buena prctica si no se
el concepto de informacin clnica y siguieron los principios contenidos en
consentimiento informado. una gua o cualquier otro equivalente.
Una gran parte de las reclamaciones Si no se siguieron las normas fijadas
atribuyen al mdico una falta en las guas clnicas debe anotarse en
de informacin que no permiti la historia la razn para adoptar otra
que el paciente pudiera negarse estrategia en beneficio del paciente.
al procedimiento diagnstico o Investigar si existen factores de
teraputico que presumiblemente riesgo
ocasion el dao o conocer los riesgos
Siempre y sistemticamente antes
el mismo. La ley ampara al paciente al
de aplicar un tratamiento o iniciar una
cual no se le ha permitido ejercer su
exploracin invasiva, el mdico debera
derecho a la autonoma personal. Por
preguntar al paciente por la posible
esta razn, en los litigios por presunta
existencia de alergias a productos
negligencia mdica, cuando no se
que pueden ser utilizados en su
puede acreditar y documentar que
exploracin como, por ejemplo, los
esa informacin ha sido facilitada por
contrastes iodados o los anestsicos
ejemplo, si no existe un Documento
locales. Adems, debe hacerse un
de Consentimiento Informado (DCI)
listado de los frmacos que el paciente
suficiente, personalizado y explcito la
consume de forma regular para evitar
sentencia suele ser condenatoria para
la prescripcin de otros medicamentos
el mdico.
que pudieran interactuar entre s o que
En el DCI, adems, deberan constar pudieran provocar hemorragias, caso
todos los factores particulares del de la aspirina o los anticoagulantes,
paciente (antecedentes, edad, al hacerse una exploracin invasiva.
tratamientos, comorbilidad) que podran Tambin debe valorarse la existencia
modificar el riesgo estndar del acto de afeccin asociada que pueda actuar
mdico propuesto. de concausa patolgica en caso de
El mdico debe ser consciente de complicacin o efecto adverso.
que ha de invertir el tiempo que sea Documentacin completa en la
necesario para informar bien al paciente, historia clnica
dejando bien claro el tratamiento o
procedimiento que se le propone y Conviene anotar en la historia clnica todo
los riesgos que pueden derivarse lo que se hace, propone o explica a un
aunque garantizndole que se tomaran enfermo. Igualmente, los argumentos
todas las medidas necesarias para de por qu, en determinado caso,
prevenirlos. Una buena prctica mdica no se ha hecho lo que habitualmente
consistira en preguntar al paciente se hubiera hecho normalmente o el
antes de abandonar la consulta: lo ha motivo por el cual no se ha seguido
comprendido bien?, necesita alguna estrictamente aquello que recomienda
aclaracin ms?, anotando en el curso una gua clnica. Actuar de esta forma,
clnico las respuestas. puede evitar que ante una reclamacin
y al evaluarse la historia clnica, pueda
Seguimiento de las guas clnicas interpretarse como una omisin o una
La prctica mdica se considera correcta negligencia mdica alguna cosa que
cuando cumple la lex artis. En este el mdico ha hecho a consciencia.
sentido, las guas clnicas, protocolos y La historia clnica debe reflejar toda la
documentos de consenso constituyen actividad asistencial y es la garante de
un magnfico ejemplo, algunas veces esta.

En el rea de la prevencin, el papel de negligencia; i) Conservar la H.C por lo

la Historia Clnica (HC) cumple un rol menos 15 aos; j) Respecto a las H.C
fundamental En primer lugar, HC que es informatizadas, si bien no existe ningn
el ABC del acto mdico, debe ser legible, impedimento legal, es aconsejable que el
con notas fechadas y firmadas. Una programa sea autorizado por el Colegio
HC ilegible, incompleta e inadecuada, Mdico a efectos de evitar sorpresas en
es similar a una confesin de una los tribunales el da de maana.
prestacin mdica inadecuada. La H.C Hacer ms cosas con menos
no debe ser tomada como un mero acto riesgo en vez de aquella que tiene
administrativo o burocrtico, cumple ms riesgo
un papel fundamental en la calidad de
la atencin mdica (Roberto Vzquez Antes de proponer una exploracin
Ferreyra). Otras recomendaciones de invasiva o un acto teraputico poco
importancia sealadas por el enterior habitual que pueda tener unos
autor son las siguientes: a) Consignar potenciales efectos secundarios,
en la H.C. el resultado de toda la conviene detenerse a pensar si el objetivo
anamnesis, anotando todos los datos que se propone, podra conseguirse
obtenidos, ya sea que corresponda a con una exploracin de menor riesgo o
valores normales; b) La H.C debe ser con un tratamiento con menos efectos
ordenada, estar actualizada, mostrando secundarios. Informar de las diferentes
la evolucin del paciente en el tiempo, alternativas posibles permite al paciente
relatando todos los acontecimientos dar su consentimiento y asumir los
y actos mdicos que se realizan al riesgos.
paciente, debidamente fechados y con Hacer listas de verificacin para
hora, y con identificacin de las personas comprobar el cumplimiento de las
que intervienen y el lugar en que se llevan medidas de seguridad
a cabo; c) Evitar el uso de abreviaturas
que el da de maana no pueden ser El trmino anglosajn reconocido
descifradas ni por el propio profesional internacionalmente checklist
que las escribi. No existe inconveniente (lista de verificacin) de la industria
en el uso de las abreviaturas aeronutica se ha implantado en la
internacionalmente aceptadas como prctica mdica como un elemento de
RX; d) Anotar en la H.C todas las visitas, seguridad clnica. Antes de iniciar un
atenciones, controles, suministro de procedimiento mdico quirrgico, vale
medicamentos, etc. que se realizan al la pena comprobar que en cada caso
paciente, aun cuando todo sea normal y se cumplen todos los requisitos que,
no se presenten signos de alarma. e) Si de acuerdo con las guas y protocolos
bien el paciente o sus familiares directos clnicos, se consideren necesarios
tienen acceso a la H.C, sta jams debe para una buena atencin al paciente.
salir de la esfera de custodia del mdico Comprobar la validez del documento de
o institucin sanitaria; f) La H.C es el consentimiento informado debe formar
mejor instrumento para documentar parte del checklist.
la obtencin del consentimiento Evitar hablar mal de otros mdicos
informado del paciente; g) Evitar que
Criticar ante el enfermo las actuaciones o
terceros no autorizados tengan acceso
diagnsticos de otros profesionales que
a la H.C para evitar algn reclamo
atendieron al paciente con anterioridad
por violacin al Derecho a la Intimidad
es una prctica deontolgicamente
del paciente; h) Evitar correcciones,
reprobable, en parte porque, a menudo,
raspaduras, borrones, agregados, etc.
estos comentarios despectivos son
En caso imprescindible, debern estar
el origen de una reclamacin, pero
debidamente salvados y explicar el
tambin, porque no permiten escuchar
motivo de la correccin. Caso contrario
los razonamientos del mdico al que se
puede ser tomado como una presuncin
critica.
de que se est ocultando alguna
Actualizacin
Los diez mandamientos mdicos En la Justicia lo que no est escrito

para evitar una demanda por mala NO EXISTE.
praxis 7. Reconocer los limites
1. El enfermo nunca es objeto, Significa que el mdico abandone
es sujeto su soberbia. Sepa decir NO SE o NO
Aqu creo convendra denominarlo PUEDO.
sujeto activo, es decir partcipe 8. Informar por objetivos
necesario de su tratamiento y de las
decisiones que esto conlleva. Por lo Es un mtodo que consiste en
tanto se lo debe tratar como tal. ir informando al enfermo y sus
familiares en forma escalonada o
2. No mentir por etapas. Definir claramente los
Entre los mdicos legistas decimos procedimientos que se van a utilizar.
que para mantener una mentira Ejemplo: La ciruga y sus riesgos.
se necesitan 10 personas. En las Luego, hablar de las complicaciones.
declaraciones y escritos nunca se Cuando aparezca la complicacin
debe incurrir en este error. Se debe informar cmo se la combatir y como
escribir todo tal cual ocurri. los familiares pueden colaborar.
Ejemplo: Si el cirujano oper con 9. Hacer sentir a los familiares
personal no capacitado debe colaboradores
ponerlo, de lo contrario deber
mentir la enfermera, el anestesista, Recordar que el 20% de los juicios
el cardilogo, la mucama etc. para es inducido y fomentado por los
sostener esta mentira. Todos sern familiares. Cuidarse especialmente
condenados por falso testimonio. de los que no viven con el enfermo
y son de otra ciudad.
3. Ser prudente
10. Cobrar lo justo
Sensato, con buen juicio. Significa
tener el criterio adecuado y una Es una consigna muy importante y
conducta mdica que surja del el aspecto ms difcil. No se debe
razonamiento y la informacin. cobrar de ms ni tampoco de menos.
Cobrar de ms, produce en el otro
4. Adquirir pericia un sentimiento de estafa. Cobrar
Todo mdico debe formarse, de menos, genera desconfianza
acreditar su formacin y demostrarla y no permite al mdico disponer
con hechos. (Por sus frutos lo de los recursos suficientes para
conoceris. San. Mateo 15-20). capacitarse y equiparse (por lo tanto
no tiene que ofrecer al enfermo).
No debe hacerse lo que no se sabe.
No se debe efectuar una prctica CONCLUSINES
en un lugar que no sea adecuado. La Mala prctica debe ser estudiada y
5. Ser diligente analizada por los mdicos y no dejarla
Cuidadoso. Esmerado. Poner los en las manos y plumas de los no pocos
medios necesarios para prestar un crticos de la medicina, cuya retrica
servicio. Estar verdaderamente al encuentra en la iatrogenia un blanco
servicio del enfermo considerndolo demasiado fcil. Las Facultades de
un TODO. Medicina: deben incluir en los currculos
el estudio del derecho mdico, medicina
6. Dejar constancia legal y biotica.
Todas las edades fueron La mejor manera de prevenir
caracterizadas por algo. La edad de reclamaciones por presunta mala
piedra, la edad de los metales etc. praxis, los errores en la prctica mdica,
Hoy vivimos la edad del PAPEL. la mala prctica, los eventos adversos

y la responsabilidad profesional, es argumentacin clnica de las decisiones

actuar con competencia tcnica que ha tomado el mdico. Ofrecer una
en el marco de una buena relacin informacin siempre real y objetiva,
mdico-paciente. Seguir las normas, que no genere falsas expectativas,
protocolos, guas de prctica clnica documentar todo en la historia clnica y
y tratamientos convencionales de los obtener, cuando sea necesario, el DCI
propios servicios mdicos de cada firmado por el paciente.
hospital o de las sociedades cientficas. En los hospitales debe fomentarse la
Evitar al enfermo riesgos innecesarios buena prctica mdica y el respeto de
en las exploraciones y/o tratamientos. los derechos del paciente; adems,
La historia clnica ha de ser completa, debe instaurarse el Comit de tica
dado que es el documento donde se Hospitalaria con un instrumento al
registra todo el curso clnico e incluye servicio de los funcionarios hospitalarios
los exmenes complementarios, que orienten, asesoren y faciliten
los documentos de consentimiento la resolucin de conflictos entre
informado (DCI) y, tambin, la trabajadores de la salud y pacientes.
REFERENCIAS
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Actualizacin
GUA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

ERITROCITOSIS PATOLGICAS EN LA ALTURA
Amaru Lucana Ricardo*, Vera Carrasco Oscar**
INTRODUCCIN CLASIFICACIN DE LAS

ERITROCITOSIS PATOLGICAS
La eritrocitosis, comnmente
denominada policitemia o poliglobulia, Las eritrocitosis patolgicas de
es un sndrome caracterizado por importancia clnica se clasifican de la
un incremento anormal de la masa siguiente manera:
eritrocitaria, la hemoglobina y el 1. Eritrocitosis primaria,
hematocrito; es de etiologa multifactorial caracterizada por presentar la
y desencadena el deterioro de la salud, eritropoyetina srica disminuida o
vida social, familiar y laboral del paciente. normal; sta eritrocitosis a su vez
Las principales eritrocitosis patgicas se subclasifica en adquiridas o
de importancia clnica son la Eritrocitosis congnitas. (Cuadro 1).
Patolgica de altura (EPA), Eritrocitosis 2. Eritrocitosis secundaria,
Secundaria (ES) y Policitemia Vera caracterizada por el aumento de
(PV), estas 3 patologas engloban eritropoyetina srica, tambin
ms del 98% de todas las eritrocitosis se subclasifica en adquiridas y
patolgicas. En consulta mdica, la congnitas. (Cuadro 1).
EPA constituye el 7% de las eritrocitosis
Cuadro 1
patolgicas, la ES el 90% y PV el 1%
Clasificacin de la eritrocitosis
aproximadamente (1). patolgicas
En la regin andina, comprendida por 1. Eritrocitosis Primaria (eritropoyetina srica
Bolivia, Per, Ecuador y Chile, millones normal o disminuida)
a. Adquiridas
de habitantes residen a ms de 2.500 -Policitemia Vera
msnm (2). En Bolivia, alrededor de -Eritrocitosis Patolgica de Altura
2.000.000 habitantes residen en las b. Congnitas
-Eritrocitosis por mutaciones del Epo-R
ciudades de La Paz y El alto; y se -Eritrocitosis de Chuvash
considera que existen ms de 150.000 -Hemoglobinopata de alta afinidad con oxgeno
pacientes con eritrocitosis patolgicas. -Deficiencia de 2,3 BPG mutasa
2. Eritrocitosis Secundaria (eritropoyetina
El presente documento propositivo srica elevada)
a. Adquiridas
resume la mejor evidencia disponible -Secundaria a EPOC
sobre la efectividad de las intervenciones, -Secundaria a Obesidad / Sndrome metablico
destinadas a los cuatro niveles de -Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)
-Eritrocitosis por cardiopata adquirida
atencin mdica, tiene la finalidad de -Tabaquismo
establecer criterios comunes para el -Neoplasias (secretoras de eritropoyetina)
diagnstico, tratamiento y seguimiento b. Congnitas
-Cardiopatas congnitas
de las eritrocitosis patolgicas en la -Estenosis de arteria renal
altura. Esta clasificacin se argumenta en los trabajos de
Tiziano Barbui, Joseph Prchal y Ricardo Amaru. (1,3,
4)
* Mdico Especialista en Oncohematologa. Unidad de Biologa Molecular de la Facultad de

Medicina-Universidad Mayor de San Andrs (UMSA).
** Profesor Emrito de la Facultad de Medicina UMSA. Mdico Especialista en Medicina Crtica y
Terapia Intensiva.

Gua para el diagnstico y tratamiento de las eritrocitosis patolgicas en la altura
Esta gua centra su atencin en las 3 Policitemia Vera

eritrocitosis patolgicas de importancia
Esta enfermedad neoplsica se
clnica, presentes en poblaciones
caracteriza por una mutacin del gen
residentes a grandes alturas.
JAK-2 V617F, esta mutacin permite la
Eritrocitosis Patolgica de Altura fosforilacin continua (hiperactivacin)
(EPA) de JAK2 y STAT5, factores de
La EPA es la manifestacin hematolgica transcripcin involucrados en la
del mal crnico de montaa (Chronic eritropoyesis y que dan como resultado
Mountain Sickness, CMS), presente en una eritropoyesis incrementada (7,8).
sujetos que viven en alturas superiores INCIDENCIA
a 2.500 msnm.
Los diferentes estudios epidemiolgicos
Eritrocitosis Secundaria (ES) realizados en la regin andina han
La ES se presenta como una reportado datos de eritrocitosis
consecuencia de patologas asociadas patolgicas (EPA, ES y otras) en forma
al aumento de la eritropoyetina srica conjunta; por ello, no se tiene datos
como las patologas cardiopulmonares, sobre la incidencia de cada una de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva ellas.
Crnica (EPOC), obesidad, sndrome La incidencia de las eritrocitosis
metablico, Sndrome de Apnea patolgicas en la regin andina vara
Obstructiva del Sueo (SAOS), de acuerdo a la poblacin, ocupacin
cardiopatas y neoplasias secretoras de y lugar de residencia. Por ejemplo
eritropoyetina. en las ciudades de La Paz y El Alto
Policitemia Vera (PV) (3.600 y 4.000 msnm) se considera
una incidencia del 10% de la poblacin
La PV es una enfermedad (1,9).
oncohematolgica clonal asociada a

Los datos histricos de la incidencia
leucocitosis, trombocitosis, crecimiento
de la Policitemia Vera se encuentran
autnomo de colonias eritroides
alrededor de 1 por cada 100.000
(BFU-E), eritropoyetina srica baja y
habitantes por ao (10,11).
mutacin somtica de gen JAK2 V617F.
FACTORES PREDISPONENTES
ETIOPATOGENIA
Las eritrocitosis patolgicas presentan
Cada una de las diferentes eritrocitosis
diferentes factores predisponentes
patolgicas (EPA, ES, PV) tienen una
para su desarrollo.
etiopatogenia especfica.
Eritrocitosis Patolgica de Altura
Eritrocitosis Patolgica de Altura
Radicatoria en alturas mayores a
La EPA es el resultado de una adaptacin
2.500 msnm
gentica inadecuada a grandes alturas,
superiores a 2.500 msnm; donde Ausencia de adaptacin gentica
los progenitores hematopoyticos Sujetos nacidos a nivel del mar
de la mdula sea presentan una
hipersensibilidad a la eritropoyetina, Historia familiar de residencia a nivel
seguida de una eritropoyesis del mar
incrementada y una disminucin de la Eritrocitosis Secundaria
apoptosis en la linea eritroide (1,5).
Secuelas de patologas pulmonares
Eritrocitosis Secundaria Patologas pulmonares crnicas
La ES basa su etiopatogenia en Obesidad / Sndrome metablico
el incremento de la eritropoyetina
srica, est asociada a patologas Sndrome de Apnea Obstructiva del
cardiopulmonares, enfermedades Sueo (SAOS).
neoplsicas y obesidad (1,6). Cardiopata
Actualizacin
Tabaquismo urgencia; entre las complicaciones

Policitemia Vera ms frecuentemente se tiene eventos
trombticos, Hipertensin Arterial
Edad, adulto mayor Sistmica (HAS), Hipertensin
MANIFESTACIONES CLNICAS Arterial Pulmonar (HAP), hemorragias
e insuficiencias cardiacas (1,12,13).
Las eritrocitosis patolgicas (EPA, ES,
PV) presentan manifestaciones clnicas M A N I F E S T A C I O N E S
comunes. LABORATORIALES
Sntomas de hiperviscosidad Las eritrocitosis patolgicas presentan
sangunea alteraciones de qumica sangunea
relacionadas con un aumento en la
cefaleas, eritropoyesis, la hemolisis y el recambio
parestesias, de la lnea eritroide.
tinnitus, a) Aumento de eritropoyesis
hipersomnias, Hemoglobina elevada
disneas, Hematocrito elevado
visin borrosa, El punto de corte de los valores de
mialgias y hemoglobina para el diagnstico
de eritrocitosis en una poblacin,
alteraciones del estado de depende de muchas variables, entre
conciencia ellas, edad, gnero, raza y lugar de
Signos de aumento de masa residencia. As por ejemplo, en Bolivia,
eritrocitaria en las ciudades de La Paz y El Alto, los
valores normales son de 14 a 17 g/dl
hiperemia
para las mujeres y de 15 a 18 g/dl para
facies pletrica los varones. Se considera eritrocitosis,
Signos de disminucin de la cuando el paciente presenta una
saturacin de oxgeno hemoglobina superior a 18 g/dl en
mujeres y superior a 19 g/dl en varones
cianosis perifrica (1,14,15).
Signos de hipervolemia b) Aumento de hemolisis

ingurgitacin venosa Lactato deshidrogenasa ligeramente
edema incrementada
Sin embargo, cada una de las Bilirrubina indirecta ligeramente
eritrocitosis patolgicas presentan incrementada (16,17)
sintomatologa adicional propia que c) Incremento de recambio de la
las distingue unas de otras. As lnea eritroide
por ejemplo, la ES generalmente
Acido rico elevado (18,19,20)
presenta una patologa
cardiopulmonar(7,8); mientras que, la DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PV presenta sintomatologa propia DE LAS ERITROCITOSIS
de enfermedades neoplsicas, PATOLGICAS
como evento trombtico frecuente, Probablemente, la EPA, ES, y PV
esplenomegalia y prdida de peso comprendan el 98% de todas las
(9,10,11).
eritrocitosis patolgicas en habitantes
As mismo, las eritrocitosis de grandes alturas. Sin embargo, en
patolgicas suelen presentar la prctica clnica es necesario realizar
complicaciones que agravan el un diagnstico diferencial entre estas
cuadro clnico y que por ende 3 principales eritrocitosis patolgicas.
requieren una atencin mdica de (Cuadro N 1) (1,21,22)
Cuadro N 1
Diagnstico diferencial de las eritrocitosis patolgicas en habitantes a
grandes alturas
CN EPA ES PV
EPOC, Obesidad, tabaquismo No No Si No
Esplenomegalia No No No Si
Leucocitosis No No No Si
Eritropoyetina srica Normal Normal Elevada Baja
Mutacin JAK2 No No No Si
CRITERIOS DE DIAGNSTICO eritrocitosis secundaria

Cada una de las eritrocitosis patolgicas A3: Esplenomegalia palpable
presenta criterios de diagnstico A4: Marcador de clonalidad (mutacin
especficos y diferenciales. (1, 21) JAK2)
a)
Eritrocitosis Patolgica de Criterio Menor
Altura
B1: Trombocitosis (>400/ul)
- Eritropoyetina srica normal
B2: Leucocitosis con neutrofilia
-
Ausencia de Enfermedad (Neutrfilos >10.000/ul en no fumadores
pulmonar crnica y 12.000/ul en fumadores)
- Ausencia de Obesidad/Sndrome B3: Esplenomegalia, documentada por
metablico ecografa
- Ausencia de Cardiopata B4: Presencia de colonias BFU-E
- Presencia de colonias BFU-E autnomas
autnomas El diagnstico definitivo de la PV resulta
b) Eritrocitosis Secundaria de la sumatoria de los criterios descritos.
- Eritropoyetina srica aumentada A1 + A2 + A3 or A4 = PV
> 40 UI/ml A1 + A2 + 2B = PV
- Enfermedad pulmonar crnica HISTORIA CLNICA
- Obesidad/Sndrome metablico
La anamnesis debe considerar
- Cardiopata antecedentes familiares, laborales
- Tabaquismo y patolgicos, adems del lugar de
residencia.
- Ausencia de colonias autnomas
BFU-E Antecedentes familiares
c) Policitemia Vera Historia familiar de eritrocitosis
- La PV tiene criterios establecidos Antecedentes laborales
internacionalmente. Trabajadores de interior mina
Criterio mayor Trabajadores con riesgo de
A1: Masa eritrocitaria aumentada (>25% desarrollar silicosis
por encima de la media normal) Antecedentes patolgicos.
Hemoglobina > 18 g/dl o Hematocrito > Asma bronquial
60% en mujeres
Tuberculosis pulmonar
Hemoglobina >19 g/dl o Hematocrito >
63% en varones Enfisema
A2: Ausencia de criterios para Cardiopata

Actualizacin
Lugar de residencia d) Fase 4. (Estudios especficos)

Altura de residencia Cultivo de colonias BFU-E
ESTUDIOS LABORATORIALES Polisomnografa (estudio del sueo)
a) Fase 1 (imprescindible) Electroforesis de hemoglobina
Hemograma Mutacin del gen EpoR (Receptor
de Eritropoyetina)
Eritropoyetina srica
Mutacin del gen VHL (Von Hippel
Acido rico Lindau)
Deshidrogenasa lctica TRATAMIENTO DE LA
Colesterol ERITROCITOSIS PATOLGICA DE
Triglicridos ALTURA
Ferritina srica El tratamiento de las Eritrocitosis
Patolgica de Altura (EPA) se realiza en
Saturacin de oxgeno
dos fases; la primera, el procedimiento
Rx PA de trax de flebotomas, el cual tiene el objetivo
En caso de no tener an un diagnstico de disminuir la sintomatologa del
definido, pero alta sospecha de paciente; la segunda, el tratamiento
Eritrocitosis Secundaria, pasar a fase 2. farmacolgico que tiene la finalidad de
mantener el cuadro clnico estable y
b) Fase 2. (Sospecha de evitar recadas.
Eritrocitosis Secundaria)
Flebotoma
Ecocardiografa
La flebotoma se realiza con frecuencia
- Hipertensin arterial pulmonar semanal, hasta alcanzar valores
Pruebas funcionales respiratorias normales de Hb/Ht (Varones < 18 g/
- Patologa pulmonar dl, mujeres <17g/dl). La flebotoma se
realiza con una bolsa de transfusin
TAC traco-abdominal. sangunea, al nivel de la vena del pliegue
- Sospecha de secrecin anormal del codo.
de eritropoyetina por neoplasia Flebotoma de 450 ml, sin reposicin
Gasometra arterial y estado cido- - Edad menor a 60 aos
base
- Hemodinmicamente estable
- Hipoxemia
- Hipertensin Arterial Sistmica
- Disminucin de la Saturacin
arterial de O2. Flebotoma de 250 ml, sin reposicin
- Acidosis respiratoria - Edad de 60 a 75 aos
En caso de no tener un diagnstico - Hemodinmicamente estable
definitivo an, pero sospecha de - Hipertensin Arterial Sistmica
Policitemia Vera, pasar a la fase 3 Flebotoma de 100 ml, sin reposicin
c) Fase 3. (Sospecha de - Edad mayor a 75 aos
Policitemia Vera)
- Hemodinmicamente inestable
Aspirado de mdula sea
- Hipotensin Arterial Sistmica
Estudio biomolecular de la Mutacin
del gen JAK-2 V617F Tratamiento farmacolgico
En casos excepcionales, de no Iniciar el tratamiento inmediatamente

tener diagnstico definitivo, pasar a despus de la ltima flebotoma. El
la fase 4. tratamiento dura un ao como mnimo
y luego se procede a valorar su

continuidad. TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA

Atorvastatina 20 mg VO da, horas VERA.
21; en pacientes mayores de 60 La PV al ser una enfermedad neoplsica
aos, 10 mg VO da. adecuadamente caracterizada,
TRATAMIENTO DE LA presenta lneas gua establecidas
ERITROCITOSIS SECUNDARIA internacionalmente.
Flebotoma TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES EN LAS
La flebotoma se realiza con frecuencia ERITROCITOSIS
semanal, hasta alcanzar valores
normales de Hb/Ht (Varones < 18 g/ Las eritrocitosis patolgicas suelen
dl, mujeres <17g/dl). La flebotoma presentar complicaciones que agravan
se realiza con bolsa de transfusin el cuadro clnico, esto requiere una
sangunea al nivel de la vena del pliegue atencin mdica de urgencia. Los
del codo. eventos trombticos, Hipertensin
Arterial Sistmica (HAS), Hipertensin
Flebotoma de 450 ml, sin reposicin Arterial Pulmonar (HAP), Hemorragias
- Edad menor a 60 aos e insuficiencias cardiacas son las
complicaciones ms frecuentemente
- Hemodinamicamente estable
observadas.
- Hipertensin Arterial Sistmica
Evento trombtico
Flebotoma de 250 ml, sin reposicin
Proceder de acuerdo a protocolo
- Edad 60 a 75 aos establecido.
- Hemodinmicamente estable Hipertensin Arterial Sistmica
- Hipertensin Arterial Sistmica (HAS)
Flebotoma de 100 ml, sin reposicin Proceder con sangras,
- Edad mayor a 75 aos considerando que la HAS en ES
es secundaria a hipervolemia,
- Hemodinmicamente inestable ya que en estos casos la PA
- Hipotensin Arterial Sistmica disminuye posterior a las sangras.
En caso de hematocrito superior o Ms de 50% de pacientes con
mayor a 75%, se recomienda administrar ES presentan HAS secundaria a
3 L/min de oxgeno hmedo por cnula hipervolemia.
nasal (bigotera) durante la flebotoma. Coordinar con cardiologa para
Tratamiento farmacolgico posible uso de anti-hipertensivos
Hipertensin Arterial Pulmonar
Iniciar el tratamiento inmediatamente
(HAP)
despus de la ltima flebotoma. El
tratamiento dura un ao como mnimo Proceder con sangras La HAP
y luego se procede a valorar su disminuye con las sangras, por
continuidad. lo que es preciso valorar la HAP
Atorvastatina 20 mg VO da, horas posterior a las sangras.
21; en pacientes mayores de 60 Coordinar con cardiologa para inicio
aos, 10 mg VO da. de tratamiento farmacolgico de la
cido acetlsaliclico (ASA) 100 mg HAP.
VO da, en horas de almuerzo. Hemorragias
Warfarina en pacientes con historia Proceder de acuerdo a protocolo
de evento trombtico. En caso de institucional. Generalmente las
tomar Warfarina no debe recibir hemorragias remiten con el
ASA. descenso de la HAS.

Actualizacin
Insuficiencia cardiaca Seguimiento del tratamiento de las

eritrocitosis patolgicas
Sangras de 100 ml, cada da, durante
5 das. Posteriormente, efectuar una Segundo Nivel:
valoracin para continuar sangras Flebotomas
hasta alcanzar niveles normales de
Hemoglobina/Hematocrito. Tratamiento farmacolgico: inicio y
seguimiento
Coordinar manejo con cardiologa
para tratamiento farmacolgico. Tercer Nivel:
RECOMENDACIONES Tratamiento de las complicaciones
en las eritrocitosis patolgicas
Las eritocitosis patolgicas, por su
complejidad y presentacin clnica Cuarto Nivel
variada, requieren el concurso de los Estudios de eritrocitosis patolgicas
cuatro niveles de atencin mdica. con etiologa no definida
Niveles de Resolucin Diseo y anlisis de estudios clnicos
Primer nivel: para el tratamiento de eritrocitosis
patolgicas
Promocin de vida saludable
CRITERIOS DE REFERENCIA
Prevencin de la obesidad
Eritrocitosis asociada a leucocitosis
Estimulacin de una actividad fsica
permanente Eritrocitosis asociada a complicaciones
Tratamiento de patologas crnicas
de vas respiratorias
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Educacin Mdica Continua
EL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS Y LA MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIAS EN LA FORMACIN MDICA
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*
INTRODUCCIN hace unos 56 aos (dcada de 1960).

Este modelo trata de formar estudiantes
La educacin mdica, considerada como
que desarrollen la capacidad de
una disciplina en constante cambio,
aprender investigando durante toda
adecuada a factores dependientes de
su vida con una permanente y eficaz
las transformaciones sociales y al notable
automotivacin.
desarrollo cientfico y tecnolgico en el
mbito del conocimiento biomdico y Con este mtodo, el alumno pasa de ser
en ciencias de la salud, est obligada sujeto pasivo a implicarse activamente
a resolver con xito los desafos de un en la adquisicin de conocimientos.
mundo en evolucin constante. Entre Enfrentndose a situaciones prximas
los instrumentos a emplear para el a la realidad mediante la resolucin de
logro de estos objetivos, se encuentran problemas, el alumno no slo adquiere
la actualizacin de los programas conocimientos, sino que los retiene
curriculares y la introduccin de mejor dado el carcter significativo del
nuevas estrategias innovadoras como aprendizaje. Adems, mediante este
la incorporacin de la Educacin o sistema, se fomentan una serie de
Aprendizaje basado en problemas y la actitudes positivas hacia la adquisicin
Medicina basada en evidencias aplicadas de nuevos conocimientos, aumenta la
al proceso enseanza-aprendizaje. motivacin y se desarrollan habilidades
Las metodologas diseadas para como la capacidad de anlisis y sntesis
estos propsitos son el fruto de de la informacin, crtica de la misma,
slidas investigaciones educativas, tcnicas de interaccin personal, de
cuyos resultados ocupan un espacio trabajo en grupo y de comunicacin,
importante en la literatura mdica y en entre otras. Este modelo de aprendizaje
publicaciones especializadas. contribuye tambin a formar en el
alumno una actitud proactiva hacia el
Barrows (1986) define al Aprendizaje
aprendizaje permanente a lo largo de
Basado en Problemas (ABP)
la vida, factor que constituye uno de
como Un mtodo de aprendizaje
los pilares fundamentales de la poltica
basado en el principio de usar
educativa de la Comisin Europea.
problemas como punto de partida
para la adquisicin e integracin de los La Medicina basada en la evidencia
nuevos conocimientos. Es un mtodo (MBE) es una estrategia que utiliza la
pedaggico para el aprendizaje grupal, mejor evidencia cientfica integrada
ampliamente difundido en Universidades a la experiencia clnica para tomar
de todo el mundo, tanto para cursos de decisiones relacionadas con el cuidado
grado como de posgrado; su aplicacin de la salud de las personas. Es una
original fue en la Escuela de Medicina de disciplina dentro de las ciencias
la Universidad Mc Master en Canad, mdicas que se apoya en las mejores
* Profesor Emrito activo de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de
San Andrs (UMSA). Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Acadmico de nmero
de la Academia Boliviana de Medicina.
Correspondencia a Dr. Oscar Vera Carrasco. Email: oscar4762@yahoo.es

El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en evidencias en la formacin mdica
pruebas cientficas para el diagnstico, otras poblaciones, difiere del ejercicio

tratamiento y seguimiento de pacientes tradicional en el que la bsqueda de
individuales. Es el consciente, explcito la evidencia no se realiza de manera
y juicioso uso de la mejor evidencia sistemtica, y lo que prevalece es la
disponible en hacer decisiones acerca opinin de los expertos. Por estos
del cuidado de un paciente individual motivos el docente o facilitador debe
(David Sackett). En otros trminos, estimular el aprendizaje basado en la
es una forma de practicar la medicina curiosidad y en la crtica cientfica antes
que resta importancia a la intuicin y que en el seguimiento ciego y sumiso
a la experiencia clnica no sistemtica de la opinin de los especialistas.
como motivos suficientes para la CARACTERSTICAS GENERALES
toma de decisiones clnicas. Resalta DEL ABP
la importancia de las evidencias
procedentes de la investigacin y toma Las principales caracterstica de este
en cuenta las preferencias del paciente mtodo pedaggico de ABP se sintetiza
que tiene que ver con el principio en lo siguiente:
tico de autonoma, y la experiencia Comienza con el problema o
del docente o profesional mdico elemento desencadenante que
responsable de la atencin de un dirige el aprendizaje.
paciente.
El aprendizaje es mayor cuando las
La MBE es en esencia un proceso que personas usan la informacin de
integra la pericia o maestra clnica con manera significativa (Marzano, 1997)
la mejor evidencia y las expectativas
Fomenta en el alumno la actitud
del paciente. Los buenos mdicos
positiva hacia el aprendizaje.
utilizan a la vez la maestra clnica y la
mejor evidencia externa disponible, El respeto por la autonoma
y ninguna se basta por s sola. Sin la del estudiante; el alumno es
primera, los riesgos de la prctica son protagonista de su aprendizaje.
tiranizados por las evidencias externas, El aprendizaje est centrado en el
porque hasta las evidencias externas trabajo activo donde los alumnos
calificadas como excelentes pueden participan constantemente en la
ser inaplicables o inapropiadas para adquisicin de su conocimiento.
un paciente concreto. Sin la segunda,
los riesgos de la prctica quedan El aprendizaje surge de la experiencia
desfasados en seguida, en detrimento de trabajar sobre las soluciones de
del paciente. problemas de la vida real.
Esta estrategia es una forma de El aprendizaje se centra en el alumno

practicar la medicina que resta y sus necesidades de informacin,
importancia a intuicin y a le experiencia y no en el profesor o slo en los
clnica no sistemtica como motivos contenidos.
suficientes para la toma de decisiones Estimula el trabajo colaborativo en
clnicas. Resalta la importancia de diferentes disciplinas, se trabaja en
las evidencias procedentes de la grupos pequeos.
investigacin y toma en cuenta El profesor abandona el rol
las preferencias del paciente, est tradicional de impartir clases slo
ltima acorde al principio tico de la tericas para pasar a ser un tutor-
autonoma. La puesta en prctica del facilitador, capaz de crear entornos
MBE implica necesariamente un cambio donde el aprendizaje sea inevitable.
de hbitos en docentes y estudiantes.
El ejercicio de formular una pregunta Se desarrolla el pensamiento crtico,
o definir el tipo de problema, buscar la creativo, toma de decisiones y
evidencia, analizar su calidad o validez, resolucin de problemas.
sintetizarla y verificar su aplicacin en Ofrece oportunidades de

colaboracin para construir Desarrollo de habilidades para el

conocimiento. aprendizaje.
Aumenta las habilidades sociales y Metodologa de trabajo.
de comunicacin. Mayor retencin de informacin.
Condiciones para el desarrollo del Integracin del conocimiento.
ABP:
Habilidades de estudio auto dirigido.
Generar un ambiente adecuado
para que el grupo (6 a 8 estudiantes) Inconvenientes
pueda trabajar de manera Requiere el concurso de ms
colaborativa profesores
Desarrollar el pensamiento crtico, Requiere ms recursos en biblioteca
habilidades para solucin de y salas de informtica
problemas y para la colaboracin, Escasa tradicin en el
mientras identifican problemas, autoaprendizaje dirigido por parte
formulan hiptesis, conducen a de profesores y alumnos
la bsqueda de informacin, y
determinan la mejor forma de Ansiedad entre los alumnos si no se
llegar a la solucin de los problemas les tutoriza adecuadamente
planteados La evaluacin es ms compleja que
Requiere que los estudiantes con un examen terico habitual
sean activos, independientes, con Mayor inversin de tiempo, docente
auto direccin en su aprendizaje y alumno
y orientados a la solucin de
Nivel adecuado en madurez y nivel
problemas en lugar de ser los
acadmico
tradicionales receptores pasivos de
informacin Evaluacin ms detallada
Enfatizar el desarrollo de actitudes Renuencia al trabajo colaborativo
y habilidades que busquen la Ritmo de avance ms lento.
adquisicin de actividades de
Poca seriedad o inters por aprender
conocimientos
de parte de los alumnos.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
Desconocimiento de la tcnica por
DEL ABP
parte de los alumnos.
Ventajas
OBJETIVOS DE LA METODOLOGA
Permite mantener la competencia DEL ABP
Prepara para el aprendizaje activo a Con este mtodo, en comparacin con
lo largo de la vida profesional el tradicional, el alumno pasa de ser
Aumenta la motivacin para sujeto pasivo a implicarse activamente
aprender en la adquisicin de conocimientos.
Enfrentndose a situaciones prximas
Permite identificar conocimientos de a la realidad mediante la resolucin de
los que ya se dispone problemas, el alumno no slo adquiere
Permite el trabajo en equipo conocimientos, sino que los retiene
(colaboracin y coordinacin de mejor dado el carcter significativo
esfuerzos) del aprendizaje. Adems, mediante
Mayor motivacin en los alumnos. este sistema, se fomentan una
serie de actitudes positivas hacia la
Promueve el aprendizaje significativo. adquisicin de nuevos conocimientos,
Desarrollo de habilidades de aumenta la motivacin y se desarrollan
pensamiento crtico y creativo. habilidades como la capacidad de
anlisis y sntesis de la informacin,
crtica de la misma, tcnicas de ROL DEL DOCENTE Y

interaccin personal, de trabajo en RESPONSABILIDADES
grupo y de comunicacin, entre ESPECFICAS DE LOS ALUMNOS
otras. Este modelo de aprendizaje
El docente debe:
contribuye tambin a formar en el
alumno una actitud proactiva hacia el Conocer los objetivos pedaggicos
aprendizaje permanente a lo largo de del ABP
la vida, con una permanente y eficaz Conocer la esencia y la estructura
automotivacin, factor que constituye de los problemas, pero no
uno de los pilares fundamentales de necesariamente tiene que ser un
la poltica educativa de la Comisin experto en todas las materias de un
Europea. mdulo en particular.
En sntesis: 1) es un mtodo de Estimular el proceso de aprendizaje
enseanza-aprendizaje centrado en con las siguientes actitudes y
el alumno, 2) privilegia aprender, procedimientos:
3) basada en resolver problemas
de Salud, 4) se reduce al mnimo - Debe ser un observador activo
las clases magistrales, 5) se trabaja que orienta el proceso de
en grupos pequeos, 6) es flexible, aprendizaje hacia los contenidos,
integra conceptos, habilidades y procedimientos y actitudes
destrezas, 7) el alumno es activo, determinados en los objetivos
crtico, que trabaja en equipo y 8) la pedaggicos.
evaluacin es formativa: personalizada - Debe Incentivar el pensamiento
de competencias y cumplimiento de individual de los miembros del
tareas. grupo a travs de preguntas,
OBJETIVOS GENERALES sugerencias, y en caso de ser
necesario, aclaraciones. (No
Identificar los aspectos clnicos y debe actuar como maestro
fisiopatolgicos crticos como puntos transmisor de contenidos
de intervencin farmacolgica. suministrando informacin
Aplicar el conocimiento de la directa).
farmacodinamia en el proceso Facilitar el proceso de aprendizaje
de eleccin de la teraputica grupal prestando atencin a la
farmacolgica ms eficaz de participacin funcional de los
acuerdo con la fisiopatologa integrantes del grupo.
susceptible de ser modificada.
- Debe apoyar el rol del miembro
Reconocer las caractersticas del grupo que lidera una
farmacocinticas presentes en discusin, pero moderando sus
los pacientes de las diferentes intervenciones para asegurar la
enfermedades tratadas para indicar participacin del resto del grupo.
una teraputica farmacolgica
- Debe orientar al miembro del
individualizada.
grupo responsable de hacer
Considerar las reacciones las anotaciones de los puntos
adversas, las interacciones y las importantes de la discusin.
contraindicaciones para seleccionar
Demostrar inters por el xito de los
el tratamiento farmacolgico ms
estudiantes.
seguro..
Incluir actividades que preparen
Considerar que el tratamiento
al estudiante para el campo
farmacolgico y la respuesta al
profesional.
mismo son parte de una teraputica
integral para el Uso racional de Responsabilizar al estudiante de su
medicamentos. proceso de aprendizaje.

Clarificar metas de aprendizaje. Buscar la informacin que

Lograr coherencia entre el proceso consideran necesaria para entender
de evaluacin y las metas de y resolver el problema.
aprendizaje. Ser responsables de su proceso de
Incluir actividades que ayuden aprendizaje.
a los estudiantes a crear una - Investigar a travs de diversos
estructura de conocimiento til medios, por ejemplo: bibliografa
(poder recuperarlo y aplicarlo en las impresa, medios electrnicos,
diferentes situaciones). maestros, expertos y
Proporcionar retroalimentacin compaeros.
inmediata. -
Compartir la informacin
Motivar a los estudiantes. recabada durante las sesiones,
estimulando la comunicacin
Los alumnos deben: y participacin de los otros
Ser activos miembros del grupo.
Trabajar cooperativamente Retroalimentar el proceso de trabajo
grupal.
Entender claramente la tarea y el
tiempo necesario para realizarla. PASOS FUNDAMENTALES EN LA
PRCTICA DE LA MBE
Dedicarse diligentemente a la tarea.
La MBE, ya definida anteriormente
Ser consciente de su propio estilo
como el uso consciente, explcito
de aprendizaje para utilizarlo
y juicioso de las mejores pruebas
efectivamente.
disponibles en la toma de decisiones
Ser conscientes de la necesidad sobre la atencin integral de cada
de crear una estructura de paciente, es una herramienta
conocimiento. adecuada para la resolucin de dudas
Integrarse al grupo con una actitud o problemas clnicos que puedan
positiva, participativa; cada quien tener mdicos y alumnos, requiere
debe ayudar, y dejarse ayudar, para para su prctica, cinco pasos o
resolver el problema en grupo. principios fundamentales: 1) Formular
una pregunta concreta sobre el caso
Participar en discusiones eficaces y
clnico del paciente; 2) Localizar las
no desviar las intervenciones a otros
pruebas disponibles en la literatura
temas.
mdica en textos, artculos de revistas
Identificar los mecanismos bsicos mdica, libros, bases de datos y
que puedan explicar cada aspecto sobre todo INTERNET; 3) Evaluar
importante de cada problema. crticamente las pruebas por medio de
Aportar toda informacin que pasos preestablecidos para el anlisis
disponga sobre el tema en discusin de la literatura mdica; 4) Integrar las
que facilite la comprensin de los respuestas con la experiencia clnica
conceptos implicados en la atencin y las caractersticas del paciente, y 5)
al problema. Aplicar las conclusiones a la prctica.
Mostrar apertura para aprender De esta forma, la MBE ofrece un sistema
de los dems, compartir su de aprendizaje autodirigido, en el cual:
conocimiento y sus habilidades para convertimos nuestras necesidades
analizar y sintetizar la informacin. de informacin en preguntas clnicas
contestables; buscamos la mejor
Contribuir a identificar las
evidencia para contestarlas; evaluamos
prioridades de aprendizaje y no el
crticamente la evidencia; aplicamos los
mero diagnstico o la solucin del
resultados en nuestra prctica clnica, y
problema.
evaluamos nuestro desempeo.

Estrategia propuesta por la MBE entre dos medicamentos, un

para actualizarnos y su anlisis medicamento y un placebo o dos
pruebas diagnsticas?
La estrategia propuesta por la MBE
para actualizarnos es un sistema de Algunas veces no hay comparacin.
aprendizaje basado en problemas: 4. Resultado
Encontrar la mejor evidencia para
manejar un problema clnico. En otros Cul es el efecto de la intervencin?
trminos, partir de una duda o pregunta Qu esperas cumplir, medir,
que surge durante la prctica clnica de mejorar o afectar, con esta
acuerdo a la siguiente secuencia: intervencin?
1. Identificar el problema clnico, Qu ests intentando hacer para
2. Convertir lo anterior en una pregunta el paciente, mejorar o eliminar
contestable, los sntomas, reducir los efectos
adversos, reducir costos?...
3. Seleccionar la fuente de bsqueda,
Por ejemplo, mejorar la calidad de
4. Disear la estrategia de bsqueda, vida.
5. Evaluar y resumir la evidencia, y Qu hace que una pregunta clnica sea
6. Aplicar la evidencia con su paciente bien diseada?
Anlisis La pregunta deber ser relevante
directamente al problema. La pregunta
Antes de intentar la bsqueda para la deber ser formulada para facilitar la
evidencia en la literatura, construya una bsqueda de una respuesta precisa.
pregunta bien estructurada que deber Haciendo una pregunta bien diseada,
ser dividida en cuatro partes: como muchas herramientas clnicas, se
1. Paciente/poblacin necesita prctica.
Cul es el problema primario, Categoras de preguntas de MBE
enfermedad o condiciones co-
Para acceder a la informacin cientfica
existentes? Sobre qu grupos
es preciso definir el tipo de problema. Por
queremos informacin? Cmo
lo tanto, despus del anlisis anterior,
describira un grupo de pacientes
se debe determinar la categora de la
similar al de inters? y Algunas
pregunta. Para lo cual existen cuatro
veces edad o sexo de un paciente
categoras de preguntas de MBE que
puede ser relevante y debera ser
son las siguientes:
incluido. Ejemplo: mujeres post-
menopasicas con hipertensin. 1. De terapia
2. Intervencin Resuelve preguntas acerca de
cul tratamiento administrar, y cul
De qu evento mdico queremos
podra ser el resultado de diferentes
conocer el efecto?
opciones de tratamiento. Para
Cul intervencin estamos muchas preguntas de tratamiento,
considerando, prescribiendo un podemos querer observar la mejor
medicamento, ordenando un evidencia principalmente un estudio
anlisis, u enviando a ciruga?.... controlado, aleatorizado, y si es
3. Comparacin doble ciego, mejor.
Comparar a qu? 2. De diagnstico
Mejor o peor que no intervenir o Resuelve preguntas acerca del
que otra intervencin? grado en el cual un anlisis es
realizable y clnicamente til, para
Cul es la principal alternativa
decidir si el paciente se beneficiar
para comparar con la intervencin,
de l.
estamos intentando decidir

Muchos artculos comparan Aleatorizacin evita sesgo de

resultados de una cierta prueba seleccin.
diagnstica con la prueba estndar, 2. Estudio cohorte: Responde
siendo el estndar dorado preguntas de pronstico,
3. De etiologa etiologa y prevencin. Cohorte
Resuelve problemas acerca de la son poblaciones definidas que,
relacin entre una enfermedad y como un todo, son seguidos
una causa posible. en un intento para determinar
caractersticas que distinguen el
4. De pronstico subgrupo.Investigadores identifican
Responde preguntas acerca de la y comparan dos grupos en un
salud futura del paciente, esperanza periodo de tiempo. Al inicio del
de vida y calidad de vida en el caso estudio, uno de los grupos tiene
de que elijamos una opcin de una condicin particular o recibe un
tratamiento en particular. tratamiento en particular y el otro,
no. Al final de un cierto periodo
El siguiente paso ser determinar el
de tiempo, los investigadores
mejor diseo de estudio necesario
comparan los dos grupos para ver
para responder la pregunta clnica.
como estn.
Para tal efecto, existen los siguientes
tipos de estudios clnicos. Algunos 3. Estudio de casos y controles:
diseos de estudios son superiores a Responde preguntas de pronstico,
otros respondiendo algunas preguntas etiologa y prevencin. Identifica
en particular. Estudios aleatorizados pacientes que ya tienen el resultado
controlado son considerados los de inters y controles sin el resultado
mejores para responder preguntas y observamos los antecedentes para
acerca de terapias. Las preguntas ver si ellos tuvieron la exposicin de
acerca de etiologa se encuentran inters o no.
mejores respuestas por estudios de 4. Series de casos y reporte de
casos y controles o cohortes. Otros casos: Respuestas a preguntas de
aspectos relevantes al diseo de pronstico, etiologa y prevencin.
estudios, incluye grupo de comparacin Consiste en colecciones de reportes
con placebo y seguimiento. sobre el tratamiento de pacientes
Tipos de estudios clnicos individuales, o de reportes de un
slo paciente.
1. Estudios aleatorizados
controlados: Responde Estudios sobre Terapia,
preguntas de terapia o prevencin. Prevencin, Etiologa y Dao.
Cuadro 1
Cuadro 1
Estudios sobre terapia, prevencin, etiologa y dao

Estudios sobre Pronstico. Cuadro 2

Cuadro 2
Estudios sobre pronstico
DNDE BUSCAR LA Conclusin

INFORMACIN CIENTFICA?
En conclusin, el ABP junto a la
Bases de datos: Medline, Embase, Medicina Basada en Evidencia (MBE)
Llilacs, Cochrane, Library, etc. es una de las formas ms efectivas
Revistas: Best Evidence, JAMA, BMJ, para aprender haciendo, acercar la
NEJM, Pediatrics, Chest. investigacin a la docencia y crear un
pensamiento de calidad que acompae
Las mejores fuentes de evidencia al profesional mdico durante toda
Las mejores Fuentes de informacin su vida. La MBE es un paradigma
cientfica sobre la MBE son las siguientes: educativo centrado en los problemas o
ACP Journal Club y Evidence Based evidencias de las investigaciones como
Medicine, Son publicaciones del Colegio la mejor forma de tomar decisiones. En
Americano de Mdicos (American consecuencia, MBE se construy como
College of Physicians). Se adquieren alternativa a la medicina tradicional
mediante subscripcin y ofrecen un basada en la comprensin de los
CD de muy fcil consulta. La Biblioteca mecanismos bsicos de la enfermedad
Cochrane (The Cochrane Library), es una y en la experiencia clnica, casi siempre
publicacin electrnica que se obtiene transmitida por el profesor.
mediante subscripcin. Contiene 4 bases El alumno vive la realidad que va a
de datos. MEDLINE, es la base de datos experimentar cuando se enfrente
ms grande existente sobre literatura al paciente como mdico y tiene
mdica. Pertenece a la Biblioteca a su disposicin diversos medios
Nacional de USA (National Library) y es para aprender. Los profesores son
consultable gratuitamente. La bsqueda orientadores en la bsqueda de
en MEDLINE es ms ardua y solo trae soluciones. Los compaeros son
los resmenes de los artculos. personas con quienes intercambia
Protocolo pragmtico de y comparte responsabilidades en la
bsqueda medida de su inters por aprender.
Para llevar a cabo esta labor es
Guas de prctica clnica
basadas en la evidencia importante que las instituciones
Textos e informaciones Nivel avanzado encargadas de la formacin mdica
basados en la evidencia consideren la adopcin de una
Revisones sistemticas estructura curricular que permita
Resmenes estructurados
de documentos filtrados Nivel bsico ofrecer al estudiante conocimientos,
Estudios originales destrezas y actitudes bajo la

metodologa pedaggica de la solucin hace parte de la pedagoga del enfoque

de problemas. Con este sistema se por problemas, de ah que es necesario
espera estimular la investigacin desde adaptar la composicin curricular a la
el pregrado, pues la actitud investigativa nueva visin asistencial y educativa.
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Abuso Infantil
ABUSO INFANTIL
Dr. Arturo Ral Arvalo Barea*
Bolivia: Ley del Cdigo del Nio, Nia y Adolescente, 14 de octubre de 1999
LEY DEL CDIGO DEL NIO, NIA Y ADOLESCENTE
DEL 27 DE OCTUBRE DE 1999
Bolivia: Ley de la Educacin Avelino Siani - Elizardo Prez, 20 de diciembre de 2010
INTRODUCCIN Lo que se debe investigar durante una

crisis (Reconocer en el padre/madre,
El maltrato infantil se define como una
en el mismo hijo, en cualquiera de las
variedad de comportamientos nocivos
descripciones siguientes:
de abusos, ultraje y desatencin de que
son objeto los menores de 18 aos, e 1.1. El gritn: Cuanto ms grito, ms
incluye todos los tipos de maltrato: probabilidades tengo de salir con la
fsico, psicolgico, abuso sexual, ma utilizando intimidacin.
desatencin, negligencia y explotacin 1.2. El indiferente: Voy a ignorarte
comercial o de otro tipo que causen o hasta que te sientas tan culpable y
puedan causar un dao mltiple en la desdichado que termines por darme
salud, desarrollo y/o dignidad del nio, la razn.
pudiendo poner en riesgo el peligro de
supervivencia, en el contenido de una 1.3. El manipulador: Voy a tergiversar
relacin de responsabilidad, confianza los hechos y utilizar tus debilidades
o poder. para sacar ventaja.
La exposicin a la violencia de pareja 1.4. El desentendido: Cuanto ms

tambin se incluye a veces entre las ignoro el problema, ms grande se
formas de maltrato infantil. vuelve. Pero voy a seguir insistiendo
en que todo est bien.
El abusador (explotador) se le conoce
como el autor del abuso. 1.5. El llorn: Seguir derramando
lgrimas hasta que no puedas
CLASIFICACIN: resistir verme llorar y finalmente te
1. El abuso sexual infantil des por vencido.
2. La pedofilia 1.6. El acusador: Si te sigo diciendo que
eres el nico culpable de la situacin,
3. Abuso fsico a la larga lograr convencerte de
4.Negligencia infantil que es as.
5. Negligencia y abuso emocional 1.7. El quejoso: Al igual que el que llora,
6.Retraso en el desarrollo llegar a agotarte con mis constantes
quejidos y lamentos.
7. Munchausen por el sndrome de
proxy 1.8. El mandams: Yo gano
automticamente la discusin
Descripciones que ayudan a identificar porque tengo la personalidad ms
el abuso en sus diversas formas: fuerte, o si no, porque soy yo quien
I) Cuando los padres estn e incluso dicta las reglas.
creen que estn actuando con un b) Cuando los padres, perciben o han
comportamiento de manera abusiva o identificado que su comportamiento
estn teniendo momentos difciles con hacia sus hijos tiene predisposicin a
sus hijos. ser abusivo.

Buscar o investigar las siguientes entre ambos.

reacciones y/o maneras: 2.10Les hace sentir rabia, rencor, y
1. Enfrentamiento verbal excesiva ganas de alejarse de casa.
y escandaloso (estridente) 2.11 Engendra ms violencia. Ensea que
2. Castigo corporal excesivo: la violencia es un modo adecuado
2.1. Paraliza la iniciativa del nio, para resolver los problemas.
bloqueando su comportamiento 2.12 Paraliza la iniciativa del nio,
y limitando su capacidad para bloqueando su comportamiento
resolver problemas. y limitando su capacidad para
2.2 No fomenta el libre albedro resolver problemas.
(deseo) de los nios. 2.13 No fomenta la libertad de los
2.3 Ofrece la actitud violenta como nios.
un modo vlido para resolver 2.14 Ofrece la actitud violenta como
conflictos. un modo vlido para resolver
2.4 Daa su autoestima. Genera conflictos.
sensacin de minusvala y 2.15 Daa su autoestima. Genera
promueve expectativas negativas sensacin de minusvala y
respecto a s mismo. promueve expectativas negativas
2.5 Les ensea a ser vctimas. respecto a s mismo.
Equivocadamente, muchos creen 2.16 Les ensea a ser vctimas.
que la agresin hace ms fuertes Equivocadamente, muchos creen
a las personas que la sufren y les que la agresin hace ms fuertes
prepara mejor para la vida, pero a las personas que la sufren y les
sabemos que no slo no les hace prepara mejor para la vida, pero
ms fuertes, sino ms proclives sabemos que no slo no les hace
a convertirse repetidamente en ms fuertes, sino ms proclives
vctimas. a convertirse repetidamente en
2.6 Interfiere en sus procesos vctimas.
de aprendizaje y, por lo 2.17 Interfiere en sus procesos de
tanto, en el desarrollo de su aprendizaje y, por lo tanto, en el
inteligencia, sus sentidos y su desarrollo de su inteligencia, sus
emotividad. sentidos y su emotividad.
2.6 Invita a NO razonar. Al excluir el 2.18 Invita a NO razonar. Al excluir el
dilogo y la reflexin, dificulta dilogo y la reflexin, dificulta
la capacidad para establecer la capacidad para establecer
relaciones causales entre relaciones causales entre
su comportamiento y las su comportamiento y las
consecuencias que de l se consecuencias que de l se
derivan. derivan.
2.7 Les hace sentir soledad, tristeza, 2.19 Les hace sentir soledad, tristeza,
y abandono. y abandono.
2.8 Incorporan a su forma de ver la 2.20 Incorporan a su forma de ver la
vida una visin negativa de los vida una visin negativa de los
dems y de la sociedad, como un dems y de la sociedad, como un
lugar amenazante. lugar amenazante.
2.9 Crea un obstculo, un 2.21
Crea un obstculo, un
impedimento en la comunicacin impedimento en la comunicacin
entre padres e hijos. Daa los entre padres e hijos. Daa los
vnculos emocionales creados vnculos emocionales creados

Abuso Infantil
entre ambos. ms pronto posible para evitar que la

2.22 Les hace sentir rabia, rencor, y tendencia evolucione hacia un acto de
ganas de alejarse de casa. abuso.
2.23 Engendra ms violencia. Ensea Si se observa el abuso infantil en

que la violencia es un modo cualquiera de sus formas, estamos
adecuado para resolver los obligados a reportar el abuso a las
problemas. autoridades policiales o de salud
correspondientes.
2.24 Pueden presentar dificultades
para integrarse socialmente, es El maltrato emocional o
decir, para hacer amigos y jugar psicolgico se da en aquellas
con los dems nios. situaciones en las que las personas
significativoa de quienes depende
2.25 No se aprende a cooperar con las
el dependiente lo descalifican,
figuras de autoridad, se aprende
a someterse a las normas o a humillan, discriminan, ignoran sus
transgredirlas. sentimientos, someten su voluntad
o lo subordinan en distintos
2.26 Pueden sufrir daos fsicos aspectos de su existencia que
accidentales. Cuando alguien
inciden en su dignidad, autoestima
pega, se le puede ir la mano
e integridad psquica y moral.
y provocar ms dao del que
Resumido: Hostilidad verbal crnica,
esperaba.
amenaza de abandono, rechazo,
2.27 Pueden presentar dificultades abandono, produccin de miedos.
para integrarse socialmente, es
ABANDONO FSICO (maltrato
decir, para hacer amigos y jugar
psicolgico): es una forma
con los dems nios.
de maltrato a los nios y ocurre
2.28 No se aprende a cooperar con las cuando alguien intencionalmente
figuras de autoridad, se aprende no le suministra al nio alimento,
a someterse a las normas o a agua, vivienda, vestido, atencin
transgredirlas. mdica u otras necesidades.
2.29 Pueden sufrir daos fsicos Resumido: Incumplimiento de las
accidentales. Cuando alguien obligaciones familiares, dejando al
pega, se le puede ir la mano menor en algn lugar, durante un
y provocar ms dao del que tiempo o para siempre, con grave
esperaba. riesgo.
3 Los sentimientos sexuales o ABUSO SEXUAL: De manera
sentimientos excesivos de la genrica, se considera abuso
ira sobre los nios sexual infantil a toda conducta
QU HACER: en la que un menor es utilizado
Reconocer de la forma ms temprana
como objeto sexual por parte
de la tendencia (inclinacin) de abuso de otra persona con la que
infantil y la intervencin adecuada en el mantiene una relacin de
momento oportuno, es la nica manera desigualdad, ya sea en cuanto a
de evitar la responsabilidad de tipo la edad, la madurez o de poder.
penal. Resumido: Conducta sexual
Las tendencias pueden ser tratadas con un menor sirvindose de
de forma ms eficaz que el la amenaza, fuerza fsica, y
comportamiento franco abusivo y que poder.
este puede evolucionar a partir de EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y LA
una predisposicin (inclinacin). En PEDOFILIA
todo caso se debe buscar ayuda lo
El abuso sexual infantil incluye cualquier

actividad en la que se utiliza a un(a) menor de edad en una relacin sexual,

nio(a) para crear la satisfaccin sexual, si el acto se lleva a cabo o no, se
ya sea en usted o en otros. Aunque el considera una forma de abuso sexual
tacto de los nios como un signo de infantil y pueden dar lugar a graves
afecto y para la higiene se considera consecuencias legales. La intimidad
normal y necesario, hay una manera inapropiada con los nios es tambin
de distinguir a tocar normal desde considerado como el abuso sexual
el abuso sexual infantil. La clave es infantil.
la intencin del autor, est excitarse La mayora de los casos de abuso sexual
sexualmente por la actividad o la infantil son finalmente descubiertos.
intencin de crear la excitacin sexual
en los dems. La intencin de utilizar Una vez descubierto, el autor se
a los nios de cualquier manera para enfrenta a acciones legales. Amplio y
crear la excitacin sexual es ilegal. Este leyes flexibles han sido elaborados y
es un comportamiento criminal que se estn destinadas a prevenir el abuso
persigue agresivamente y castigado sexual infantil.
por nuestro sistema legal gravemente. Algunas situaciones se consideran
El abuso sexual infantil puede incluir aceptables de afecto o incidentes
una amplia variedad de actividades. involuntarios que dan lugar a la
Algunos son evidentes actos de abuso exposicin de un nio a un acto sexual
sexual y otros deben ser evaluados o material sexual (por ejemplo, un
para determinar si han sido diseados nio que camina en una habitacin
para crear la satisfaccin sexual. cerrada mientras los padres estn
Las actividades pueden incluir cualquier teniendo sexo o la bsqueda de una
actividad sexual convencional del adulto revista para adultos) no se consideran
con un nio. Tambin se incluyen los delincuenciales (criminales).
actos tales como tocar los genitales Para reconocer los signos fsicos de
del nio o acariciar con la intencin de abuso sexual infantil, o pueden estar
provocar sensaciones sexuales. en riesgo de abuso sexual los padres
El abuso sexual infantil incluye los besos deben atender (reconocer):
prolongados, caricias, besos franceses, - Cual es la apariencia normal de los
y el tacto excesivo. En cuanto a los genitales de sus hija(o)s
nios, ya sea con o sin ropa con la - Realizar la identificacin de algn
intencin de ser excitado sexualmente cambio.
tambin se incluye.
- Si una nia/o se queja de problemas
Sacar una foto, la grabacin en vdeo, en sus genitales.
o que la grabacin de los nios con
la intencin de crear la estimulacin - Los nios que estn en la guardera.
sexual es una forma de maltrato infantil - Los nios cuidados por otros
tambin.
- Los nios que pasan tiempo a solas
Otras formas de abuso sexual con otras personas.
infantil incluyen la exposicin de un
- Los cambios en el comportamiento,
nio a material ertico en forma de
incluyendo problemas de disciplina,
comportamiento en vivo (desnudez
contacto con materia fecal, mojar
excesiva), fotografas, pelculas o vdeo.
la cama, insomnio, pesadillas,
La coleccin de fotografas o imgenes
depresin, u otros cambios en
de nios tomada por otros en poses
la forma en que un nio acta
sugestivas es ilegal. La coleccin de
normalmente pueden ser signos de
cualquier nmero excesivo de fotografas
abuso sexual.
de nios desnudos en cualquier pose
podr sealar a la atencin de la polica. Accin inmediata: Debe ser llevado de
inmediato al mdico para su examen.
Cualquier esfuerzo para seducir a un
Abuso Infantil
LA PEDOFILIA: Es la atraccin sexual y el asalto de los nios son formas

de una persona mayor de dad hacia evidentes de abuso fsico e incluso el
nios de su mismo o de distinto sexo. beb sacudido que tiene incidencia
Es considerado como una perversin o despus de los dos aos de edad,
una desviacin sexual. pero si la sacudida es extremadamente
Resumido: Es una forma de abuso violenta incluso puede afectar a los
sexual infantil. Es una condicin que se nios de entre cinco y seis aos. Los
define como un adulto que tiene inters padres o los cuidadores pueden pensar
sexual en los nios. que sacudir al beb har que ste pare
de llorar.
Una persona con un inters ertico
en los nios puede utilizar material El castigo corporal por los padres es
audiovisual que muestra a un nio en objeto de evaluacin y la interpretacin.
poses sexuales. La persona puede En general, los castigos corporales debe
buscar la interaccin con los nios, evitarse, a pesar de nalgadas con una
con la intencin de satisfacer un deseo mano y otras formas de castigo fsico
ertico o sexual o buscar activamente leve y no dejan ninguna marca todava
una relacin sexual con un nio. Estas se consideran dentro del mbito de la
formas no sexuales de la interaccin, discrecin de los padres.
aunque bien intencionada, puede ser Los castigos que dejan marcas que
interpretado como sexual. duran ms de unos pocos minutos
Las personas que buscan relaciones se puede interpretar como el abuso,
sexuales, contactos fsicos reales con independientemente de la intencin.
las/los ni(a)os son las acciones ms El uso de cualquier objeto para golpear
extremos y desviadas de los pedfilos. a un nio (que no sea con la mano
El uso de los nios para crear materiales abierta) es incorrecto. Esto incluye
erticos o por actos erticos con otros cinturones, palos, reglas de madera,
adultos es otra forma de abuso sexual plstico o de cualquier metal, hebillas,
infantil. En esta forma, la intencin es cordones elctricos, o cualquier otro
despertar a otros y puede o no puede objeto.
ser usado para despertar el abusador Tambin se consideran actos de
tambin (La ley no distingue uno del violencia perjudicial y peligrosa para los
otro). nios, por ejemplo, agitacin, dejar caer
Pedofilia, aunque un trastorno mental, si o tirar al nio contra superficies duras).
no es resistido, reprimida, y se trata, dar Cualquier golpe fuerte con un objeto, la
lugar a las ms graves consecuencias inmersin en agua caliente, el quemar
legales. La ley no tolera la pedofilia. Es de forma intencional, y otras formas de
imperioso que cualquier persona que producir intencionalmente dolor son las
se siente atrada sexualmente a los conductas inapropiadas y penales.
nios debe buscar inmediatamente la Cosas que hacer: Las personas
ayuda de un terapeuta calificado. Las que reconocen tener tendencias a
personas que utilizan los nios para enojarse, descontrolarse, o tener
crear la excitacin sexual para otras rasgos de violento deben buscar
personas tambin estn involucrados ayuda. Ellos podrn aprender
en actividades criminales graves tcnicas de educacin a los nios,
EL ABUSO FSICO, NEGLIGENCIA de controlar su ira y, y lograr suprimir
INFANTIL Y LA NEGLIGENCIA sus tendencias violentas a travs de
EMOCIONAL esfuerzo consciente y diligente en
El abuso fsico de los nios se define todo momento, (las personas que
como una lesin fsica excesiva son fsicamente violentos en general,
intencional a un nio o castigo corporal demuestran una vez ms la violencia
excesivo de un nio. Torturas, palizas, - a niveles crecientes). La intervencin

temprana es la mejor estrategia para descuido puede resultar en conductas

evitar consecuencias de por vida. muy anormales, tales como los
EL ABANDONO INFANTIL en cualquier siguientes:
forma, cuando se trata del bienestar - Languidez
de un nio, se considera generalmente - Desapego y/o indiferencia profunda
que es un comportamiento criminal. haca los padres
El diagnstico de abandono infantil es
considerado cuando los nios no estn - Conductas poco sociales de unin
bien atendidos, no se los alimenta con otras personas
adecuadamente, se encuentran mal - Pobres habilidades de interaccin
vestidos, no tienen la seguridad o con otros nios o ante cualquier
necesidades bsicas, cuando se les persona que les brinda atencin.
niega la atencin mdica adecuada, o Estos comportamientos anormales en
son tratados con indiferencia a un grado los nios pequeos siguen a medida
que parece causar o poner al nio en que envejecen y pueden transformarse
riesgo de dao o sufrimiento. en otra personalidad o trastornos
En casos en los cuales los nios mentales que pueden ser difciles, si no
desarrollan problemas mdicos, imposibles de tratar.
emocionales y de su desarrollo a largo Los padres que sienten que su relacin
plazo, los padres, cuidadores y/o tutores con sus hijos est causando problemas,
de los nios deben buscar la ayuda es estresante, o no funciona bien deben
en los servicios mdicos y sociales considerar las siguientes preguntas:
en situaciones en las que los nios se
encuentren recibiendo una atencin Est empleando el tiempo con sus hijos
poco adecuada (padres trabajan, padres en actividades recreativas y actividades
y/o madres solteras, viudas, viudos, de aprendizaje son interesantes que
etc). Si no buscan ayuda, significa que logran llamar su atencin?
no est haciendo bien y que no estn Les muestra a los nios su amor y
preocupados adecuadamente, tambin afecto?
se puede interpretar como otra forma
Se siente que est fuera de control de
de abandono. Esto puede resultar en
sus hijos o separado de ellos y de sus
una accin penal o la actuacin de los
actividades?
servicios de proteccin de nios locales
que pueden resultar en nios que Tiene problemas de conducta de
son retirados de la casa y colocados manera excesiva de sus hijos?
en cuidado de las autoridades Est supervisando el tiempo que sus
correspondientes. hijos durante el cual usted est cuidando
NEGLIGENCIA EMOCIONAL: Es una de ellos o los deja por su cuenta y sin
condicin en la cual los nios no reciben supervisin?
la atencin adecuada por parte de sus Hay gritos excesivos, ira o castigo?
padres o tutores. El abuso emocional se
Usa apodos hirientes con su hijo o
refiere a los nios siendo perjudicados
hace declaraciones negativas hacia
por las conductas emocionalmente
ellos?
negativas por parte de un cuidador.
El padre, madre o tutor, cuidador
En los casos de una accin de abandono
exhiben malas conductas en frente
leve emocional o abuso, los nios
de sus hijos (consumo de drogas,
pueden desarrollar comportamientos
malas palabras, la violencia fsica, la
rebeldes o desequilibrarse
intolerancia, o ignorar los sentimientos
emocionalmente contra sus padres.
y preocupaciones del nio?
En los casos ms graves de negligencia
o abuso emocional, especialmente con Los padres que reconocen cualquiera
bebs o nios muy pequeos, este de estos problemas pueden evitar

Abuso Infantil
las consecuencias de la negligencia Alimentar a un nio los alimentos mal

emocional a travs de cursos de elaborados
formacin de los padres, la lectura, y el Descuido emocional del nio
esfuerzo, lo ms importante es buscar
ayuda. Los nios son muy sensibles a Permitir que un nio permanezca
cualquier esfuerzo positivo que realizan enfermo (no buscar atencin mdica)
los padres para mejorar la relacin Una vez que se considera el retraso en
entre padres e hijos, sobre todo cuando el desarrollo, los padres deben cumplir
los nios son pequeos. A los nios se con las recomendaciones de su mdico
debe desmotar que su hijo le preocupa con respecto a las pruebas y cualquier
y que son conscientes de la necesidad otra investigacin sobre el fracaso del
de ser amados que tienen a medida nio para prosperar. Si no, la sospecha
que crecen. del mdico puede aumentar de que
RETRASO EN EL DESARROLLO Y EL los padres son causa o contribuyen a
SNDROME DE MUNCHAUSEN POR causar la enfermedad.
PODERES Tambin se debe considerar que a
El retraso del crecimiento es una pesar de que muchos nios estn
condicin en la cual los nios tienen destinados a ser pequeas, pero por
problemas en su desarrollo fsico de lo general su crecimiento est dentro
acuerdo a su verdadero potencial de un ritmo predecible. Si un nio est
gentico normal. Que generalmente es comiendo adecuadamente y consumir
debido como causa ms comn a las una cantidad adecuada de caloras y
condiciones mdicas que pueden dar por lo general aparece feliz y saludable,
lugar a que los nios no crecen como se independientemente de su tamao, hay
esperaba. A veces, sin embargo, puede pocas razones para preocuparse.
tambin ser causado por la conducta Munchausen (Sndrome de proxy)
intencional o no intencional por parte de Es un trastorno psiquitrico grave de
los padres, tutores o cuidadores. los padres, tutores o cuidadores de
Se llega al diagnstico cuando el los nios. En estos casos los padres,
mdico compara el crecimiento de tutores o cuidadores fabrican con o
un nio en las tablas de crecimiento sin intencin signos y sntomas de una
estndar y se buscan cambios en la enfermedad en el nio que est bajo su
tasa de crecimiento de un nio. Estas cuidado. Hacen esto, no por el bien del
mediciones se toman generalmente nio, pero en general para satisfacer
durante las visitas del nio sano con su propia necesidad anormal. Al hacer
el mdico correspondiente que lo que, literalmente, el nio est enfermo,
atiende. Ante cualquier disminucin el cuidador llama la atencin por tener
significativa en la tasa de crecimiento un contacto excesivo con los mdicos
de un nio con respecto al peso, altura y hospitales. Los nios se someten a
o tamao de la cabeza es sugerente pruebas innecesarias y tratamiento de
de que el nio tiene falla. Si bien esta enfermedades que no tienen.
situacin se puede explicar mediante Esta condicin es difcil para los mdicos
las condiciones mdicas que afectan el para poder identificar la situacin real del
crecimiento. Pedro sin embargo, si no nio. A menudo es ms obvio para otros
se encuentra una adecuada explicacin miembros de la familia o amigos que
para el anormal crecimiento, se debe sienten un contacto excesivo con los
pensar de forma seria en la probabilidad mdicos para un nio aparentemente
del abandono. sano y que el autor de la enfermedad
Se consideran como comportamientos es el padre o tutor. Si los familiares o
negligentes personas allegadas al nio sospecha
de est situacin debe acudir al mdico
Negar un alimento infantil para referirle de esta situacin.

Cuando los padres se encuentran Entre las alternativas al castigo

en riesgo del Munchausen por poder corporales, no fsicas de castigo son
se pueden plantear las siguientes alternativas eficaces a las formas
preguntas con respecto a la bsqueda psicolgicas de castigo.
de atencin mdica para sus hijos: Tiempos de espera para atender sus
El padre es una persona demasiado preferencias (Tv, etc). Enviar a los nios
preocupado por la salud de sus hijos? a sus habitaciones. Quitando diversos
Le preocupados permanentemente tipos de privilegios. Negar la realizacin
los problemas de menor importancia de actividades agradables.
que le han dicho que no se preocupe? Es necesario e importante recordar que
El padre se encuentra la claridad y la coherencia respecto a
obsesionado con posibles problemas las expectativas y las consecuencias
mdicos que pudieran afectar a son de suma importancia cuando
sus hijos? disciplinar a los nios. Incluso el nio ms
pequeos en los que usa las palabras
Alguna vez sea intencionalmente a un pueden entender las explicaciones
nio parece estar enfermo? simples de sus cuidadores acerca de
El padre considera que puede obtener los comportamientos aceptables e
algn beneficio si el mdico hace su inaceptables.
nio parece estar enfermo? El primer observador de abuso o
Los padres que ven este comportamiento tendencias abusivas est en condiciones
en s mismos deben detener la conducta de intervenir con el abusador potencial
mdica para llamar la atencin y buscar antes de cualquier abuso sustancial ha
ayuda psiquitrica tan pronto como sea tenido lugar.
posible. Aunque nos gustara pensar que los
Los nios buscan amor y disciplina. La abusadores son receptivos a tener estas
disciplina debe tomar la forma de un tendencias sealadas, por lo general no
entorno estructurado, con reglas, lmites lo son. El asesoramiento en este punto
y complementando por las conductas puede salvar la vida tanto para la persona
apropiadas, no debe haber castigo con tendencias abusivas y las personas
fsico ante la desobediencia. El amor que estn siendo maltratados. Por
y el estmulo es el comportamiento desgracia, las tendencias abusivas con
complementario a la disciplina. Ambos frecuencia se convierten en conductas
son necesarios si va a ser un buen abusivas, que suelen ser difciles de
padre. Ambos son necesarios para detener. Esto obliga al observador
crear el equilibrio correcto de la tpico de abuso en el poco envidiable,
preocupacin y el cuidado necesario pero necesario, posicin de tener que
para la captacin nios bien adaptados informar al abusador a las autoridades
y felices. Cuando el amor y la disciplina correspondientes.
se mezclan correctamente, el hijo La notificacin es la nica medida eficaz
estar mentalmente sano, seguro de s para controlar el abusador en este
mismo, responsable, auto-controlado, punto y detener el abuso.
y que est preparad para su propia
experiencia como padre. Si se informa sobre un patrn de
abuso se retrasa, la situacin de abuso
El papel limitado del Castigo Corporal, es por lo general empeora hasta que el
importante que los padres comprendan abusador y sus comportamientos son
el papel limitado de los azotes y castigos descubiertos por los dems. En este
corporales, porque son muchos los punto, aplicacin de la ley por lo general
padres que han logrado educar a se da cuenta de la situacin y el grado
sus nios sin recurrir a los castigos de abuso puede ser mucho peor. La
corporales. intervencin temprana es la clave.

Abuso Infantil
El abuso y la Ley de abusos, el porcentaje de falsas

Se debe tener cuidado en la interpretacin acusaciones se ha informado a ser
de ciertos comportamientos en adultos tan altas como las 35% que ocurren
y nios que sugieren la posibilidad en otros pases desarrollados
de abuso. Los padres y todos los No se debe perder de vista la
denunciantes de abuso deben darse posibilidad de mala interpretacin de
cuenta de que las acusaciones de los resultados mdicos o la observacin
abuso son tomadas muy en serio por de comportamientos anormales
la polica, los profesionales de abuso de por las autoridades de proteccin
menores, y los fiscales. en las escuelas, la guardera, y en
las instalaciones mdicas, han sido
Tambin es importante considerar de responsables de muchas falsas
que hay algunas personas que estn acusaciones de abuso, incluso cuando
dispuestas a utilizar acusaciones todas las partes (incluidos los nios)
de abuso para alcanzar sus propios niegan que hubo abuso. Conductas
objetivos a expensas de una persona sexualizadas, depresin, bajo
acusada. Una vez hechas las alegaciones rendimiento escolar o para nombrar
de abuso, la creencia general de las unos pocos, pueden ser interpretadas
autoridades es que las acusaciones o mal interpretados, a veces, como el
son ciertas hasta que se demuestre lo resultado del abuso de nios.
contrario. Las acusaciones falsas rara
vez pueden ser devueltas sin daos Algunos factores que pueden aumentar
muy significativos para las familias y la el riesgo de abuso o negligencia. La
vida de la persona acusada presencia de estos factores no siempre
significa que se producir el maltrato.
Las tcnicas especiales y entrevistas Los nios no son nunca la culpa por el
formales son el mejor tribunal para dao que otros hacen a ellos.
descubrir y documentar las acusaciones
de abuso sexual. Ponerse en contacto 1. Edad: Los nios menores de 4 aos
con un mdico o de los servicios de edad estn en mayor riesgo de
locales de proteccin infantil por lo lesiones graves y muerte por abuso.
general resulta en la investigacin inicial 2. El entorno familiar: el abusador y
adecuada de cualquier preocupacin. el abuso puede ocurrir en familias
Los padres y otros adultos deben ser en las que hay una gran cantidad
conscientes de que tienen poderes de estrs. El estrs puede ser el
extraordinarios para influir en las resultado de una historia familiar
palabras y la memoria de un nio. Los de problemas de salud crnicos
padres pueden, ejerciendo presin violencia, drogas o abuso de alcohol,
psicolgica, ya sea intencional o no la pobreza, y las familias que no
intencionalmente obtener declaraciones tienen las amigos, familiares, y otros
de los nios que no son ciertas, pero tipos de apoyo social, tambin estn
ms tarde podran ser consideradas en riesgo.
como verdaderas. 3. Comunidad: La pobreza, en curso
Tambin pueden surgir acusaciones de violencia en la comunidad, y
falsas por parte de los miembros de la las conexiones dbiles entre los
familia, enemigos, o de nios infelices vecinos estn relacionados con un
o perturbadas. Los nios pueden ser mayor riesgo de abuso y abandono
manipulados por los adultos para hacer infantil.
falsas acusaciones. El pequeo es el Las diferentes normas culturales para la
nio, ms susceptible es el nio a la educacin de los hijos.
manipulacin. Diversas culturas tienen diferentes
En los litigios de divorcio y custodia, normas culturales con respecto a la
en el que se presentan alegaciones conducta apropiada hacia los nios.

En general, las leyes del pas en el con tendencias abusivas antes de un

que vive son las leyes que deben ser acto criminal se produce
obedecidas. En un mundo ideal, ayuda psiquitrica
Prevencin del Abuso Infantil estara disponible para el tratamiento
Se evita el abuso infantil, en primer lugar, de los que abusan de los nios. Esto
a travs de la conciencia, a continuacin, es raramente el caso. La mayora
la deteccin e intervencin temprana. de los abusadores, una vez que han
Proteger a los nios contra el abuso es actuado y actos de abuso cometido,
la primera y principal preocupacin de la son detenidos, acusados, juzgados,
polica y las autoridades de proteccin condenados a prisin, y se marcan para
infantil. toda la vida como delincuentes sexuales
Se debe educar a los nios a reconocer Para evitar abusos, cambiando el
las conductas inapropiadas (sexual y comportamiento del abusador (si
fsico) y reportar un posible abuso de estn un ser querido o un amigo),
sus padres o familiares en sus primeras las tendencias abusivas deben ser
etapas ayudar a los nios a evitar que identificados antes de cualquier abuso
se abuse, salvar a las familias de las real se lleva a cabo. Una vez que
interacciones disfuncionales, identificar se identifica una tendencia, la mejor
abusadores reales casi inmediatamente esperanza para el tratamiento de este
a la polica, y ayudar en la identificacin trastorno mental grave es la orientacin
temprana de los miembros de la familia conductual.
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VACUNACIN EN GRUPOS ESPECIALES

Hctor Meja Salas, M.Sc.
INTRODUCCIN nios de trmino, lo mismo ocurre con

rotavirus. La vacunacin en este grupo
La vacunacin es una de las
es frecuentemente retrasada tanto por
intervenciones de salud pblica
mdicos y padres por miedo a efectos
ms potentes en reducir mortalidad
adversos o desconocimiento de la
infantil y mortalidad en diferentes
seguridad y efectividad de las vacunas
grupos etarios (aproximadamente
en prematuros. Existe evidencia
reduce 3 millones de muertes); desde
suficiente para indicar la vacunacin
hace muchos aos todos los pases
de los prematuros usando los mismos
cuentan con Programas Ampliados
esquemas de los nios nacidos a
de Inmunizaciones, pero estos estn
trmino, es decir deben ser vacunados
enfocados principalmente en nios.
en la edad cronolgica correspondiente
Las vacunas no son privativas de los
sin corregir por prematuridad. La
nios, muchas de las inmunizaciones
produccin de anticuerpos parece
colocadas en la infancia que produjeron
estar influenciada por las condiciones
anticuerpos van cayendo, hasta
clnicas, terapias que recibe el nio,
desaparecer con el tiempo, por lo cual
composicin de la vacuna y esquema
requieren nuevas dosis o refuerzos. Por
vacunal, siendo la respuesta inmune
otro lado existen condiciones de trabajo,
proporcional al peso y edad gestacional
estilos de vida y padecimientos que
(3). Sin embargo a pesar de estas
comprometen el sistema inmunitario,
pequeas diferencias las vacunas
que hacen necesario la aplicacin
parecen inducir inmunidad protectora
de vacunas para reducir el riesgo
en la mayora de los prematuros.
de adquirir enfermedades. Tambin
Vacunas como la del neumococo se
existen falsas contraindicaciones
recomienda en prematuros siempre
basadas en el peso o la prematurez que
en series de 4 dosis, es decir con una
aumentan las oportunidades perdidas
dosis de refuerzo a los 18 meses, para
en vacunacin(1,2). Esta revisin trata
asegurar una mayor inmunogenicidad
de enfocar algunos grupos especiales
(a pesar de que en Bolivia el esquema
y sus recomendaciones de vacunacin
solo cubre a los 2,4 y 6 meses). La
PREMATUROS vacuna de hepatitis B ha demostrado
Los prematuros tienen un riesgo correlacin de seroconversin
incrementado para adquirir directamente proporcional al peso,
enfermedades inmunoprevenibles, existiendo menor seroconversin en
particularmente infecciones por B. menores de 2 Kg, por lo cual algunos
pertussis, S pneumoniae, H. influenzae. investigadores recomiendan repetir
El 50% de coqueluche grave se la dosis si el nio hubiera recibido su
presenta en menores de 3 meses, los primera dosis antes de los 2 Kg. En
prematuros tiene 4 veces ms riesgo Bolivia por norma nacional la vacuna de
que los nios a trmino, la enfermedad la BCG no se administra antes de los 2
invasiva por neumococo es 2.6 veces Kg de peso, debido a que podra existir
ms frecuente en pretrminos que en menor seroconversin.
* Pediatra, Magister en Epidemiologa Clnica

Docente Ctedra de Pediatra. Faculta de Medicina, UMSA
hmejia44@hotmail.com

Vacunacin en grupos especiales
Respecto a la seguridad, en algunos embarazo una dosis de Tdap desde las

estudios retrospectivos observacionales 27 a 36 semanas de gestacin, con dos
se observaron algunos eventos de objetivos principales, el primero pasar
apnea, desaturacin y bradicardia con anticuerpos pasivos contra coqueluche
la vacuna DPT y no con la DPaT, pero (enfermedad grave en menores de 3
estos ms parecieron estar ligados a meses que no alcanzan a inmunizarse
la condicin clnica del nio, es decir antes) que protegern al nio hasta
que haya presentado uno de estos recibir su primera series de pentavalente
problemas 24 horas antes de vacunarse. a los 2 meses y protegerse ella misma,
Los neonatos hospitalizados deberan ya que el 80% de las coqueluches en
recibir las vacunas y ser controlados menores de 3 meses son trasmitidas
durante 72 horas por posibles efectos por las madres o el entorno familiar. Si la
adversos (4). mujer gestante no se hubiera vacunado
En conclusin las vacunas del se recomienda inmediatamente
prematuro no deben ser retrasadas por despus del parto.
preocupaciones acerca de la seguridad La vacunacin anual de la gestante
e inmunogenicidad, aunque los niveles contra la influenza con vacuna de virus
de anticuerpos sean ligeramente ms atenuado fraccionado en cualquier
bajos que en los nios de trmino, momento de la gestacin (si es poca
estos garantizan proteccin contra invernal), protegen a la gestante
enfermedades que producen alta de enfermedad grave que puede
mortalidad en el pretrmino, por producir partos prematuros o un riesgo
lo cual es importante convencer al incrementado de ingresar a terapia
personal de salud y los padres que las intensiva (5 veces ms que el resto de
vacunas en prematuros son seguras, la poblacin). Por otro lado otorgan al
inmunognicas y bien toleradas(5). recin nacido inmunidad pasiva a travs
EMBARAZADA de la placenta que pueden protegerlo
hasta los 6 meses donde este debe
La mayor preocupacin de pacientes y recibir su serie primaria. Las vacunas
mdicos cuando consideran vacunar una contra la gripe de virus vivo (LAIV=live
mujer gestante es transmitir el agente attenuated influenza vaccine) est
en cuestin al feto en formacin, aunque contraindicada en el embarazo.
este riesgo es terico, se consideran
Otras vacunas deben considerarse en
contraindicadas todas las vacunas
situaciones especiales, por ejemplo
de virus vivo atenuado como: vacuna
ante exposicin a animal con sospecha
SRP, vacuna antiamarlica, vacuna
de rabia, la gestante puede recibir la
contra varicela, vacuna LAIV contra la
serie de vacunas contra la rabia de
influenza. La administracin inadvertida
virus inactivado como lo hara cualquier
de vacunas de virus vivos atenuados
mujer no embarazada. Respecto al
en las primeras semanas de gestacin
riesgo de infeccin por neumococo, la
(antes del diagnstico de embarazo),
tendencia actual es utilizar las vacunas
no es una indicacin de terminacin del
polisacardicas conjugadas que generan
embarazo, si no de vigilancia estricta.
inmunidad celular y proteccin ms
Durante el programa de eliminacin del
prolongada que la vacuna polisacardica
sarampin y rubeola de las Amricas,
pura. Ambas vacunas se podrn
algunas mujeres gestantes fueron
administrar durante el embarazo en
vacunadas inadvertidamente, se realiz
aquellas mujeres con riesgo elevado
el seguimiento y no se encontraron
de infeccin invasiva por neumococo
efectos adversos en los recin nacidos
(asplenia, drepanocitosis, fstulas LCR,
al terminar la gestacin.
inmunodepresin, leucemia, linfoma,
La Academia Americana de Ginecologa trasplante de rgano slido o clulas
recomienda actualmente que toda hematopoyticas, enfermedad renal
mujer gestante debe recibir en cada crnica, infeccin por VIH, enfermedad

cardiopulmonar crnica) si bien la importante de muerte en adultos

situacin ideal es que la vacuna sea especialmente aquellos con condiciones
administrada antes del embarazo crnicas de base y personas de la
cuando est clnicamente indicada. tercera edad por encima de 65 aos.
La vacuna de hepatitis A es una Por otro lado enfermedades como la
vacuna de virus inactivado y no est coqueluche, herpes zoster y papiloma
contraindicada durante el embarazo. virus humano (VPH), afectan a muchos
Su administracin est indicada en adultos reduciendo su calidad de vida
situaciones de riesgo de contagio para e incluso incrementando el riesgo de
la embarazada (usuarias de drogas cncer como el VPH.
por va parenteral o viajes a zonas Aproximadamente un tercio de los
endmicas, riesgo profesional). La adultos que tienen evidencia de infeccin
vacuna de la hepatitis B es una vacuna por virus varicela zoster pueden llegar a
recombinante que contiene HBsAg. desarrollar herpes zoster especialmente
Su administracin est indicada en en la tercera edad, por lo cual se debe
embarazadas seronegativas con riesgo vacunar a personas que cumplieron los
de exposicin al virus (convivientes 60 aos con una dosis de la vacuna de
con personas con infeccin por VHB, virus vivo, sin importar su historia de
usuarias de drogas por va parenteral, herpes zoster. Siendo la vacuna de virus
ms de una pareja sexual en los 6 meses vivo est contraindicada en personas
previos, insuficiencia renal, infeccin inmunosuprimidas.
por VIH, receptoras de hemoderivados Las epidemias de coqueluche cada 3-5
o situacin de riesgo ocupacional) y aos son importantes en todo el mundo,
en caso de profilaxis post-exposicin. por lo cual las personas de 19 a 64 aos
La vacuna polisacardica conjugada deben recibir la vacuna Tdap (Toxoide
y pura han probado ser seguras en la tetnico, difteria reducida y pertusis
embarazada, por lo tanto, el embarazo acelular), pues la vacuna de coqueluche
no es motivo para posponer la vacuna de clulas enteras es muy reactognica
cuando est indicada: situacin de en mayores de 6 aos. Las personas de
epidemia, asplenia, drepanocitosis 65 aos y ms deben recibir tambin
y deficiencias de componentes del una dosis, especialmente si conviven
complemento (6,7). con nios menores de 1 ao.
VACUNACIN DE LOS ADULTOS El S. pneumoniae es una causa
La vacunacin a veces se ha importante de neumona en adultos con
considerado un campo solo de los condiciones crnicas y ancianos, el uso
pediatras, ignorando que las vacunas de la vacuna 23 valente de polisacrido
son importantes en diferentes etapas de capsular ha reducido estas tasas
la vida por las siguientes razones: 1) Si elevadas especialmente en pacientes
un adulto fue inmunizado en la infancia, asmticos, fumadores y portadores de
la proteccin desaparece con el tiempo otras condiciones cardiopulmonares
y puede estar en riesgo de adquirir crnicas. La vacuna antineumoccica
enfermedades inmunoprevenibles debe ser administrada a personas
dependiendo de su edad, trabajo, de 65 aos y ms. Tambin deben
estilo de vida, los viajes que haga y su inmunizarse adultos con condiciones
estado de salud. 2) Las enfermedades crnicas y mayores de 50 aos que
producen ausentismo laboral y algunas viven en reas endmicas (7).
pueden comprometer la vida. 3) Un VACUNAS EN VIAJEROS
adulto enfermo puede convertirse en
fuente de contagio (como es el caso de Debido a la creciente globalizacin la
la coqueluche) para nios pequeos. visita a diferentes pases del mundo
es frecuente, por la cual los mdicos
El virus de la influenza, neumococo se deben convertir en asesores de
y meningococo an son casusa prevencin de enfermedades que
podran adquirirse al visitar algunos en mujeres embarazadas, por ser una

territorios. La recomendacin se vacuna de virus vivo atenuado.
clasifica en 3 categoras: 1) vacunas El ao 2015 se liber la vacuna contra el
de rutina que se aplican en la infancia los 4 serotipos de dengue, esta tiene una
y que deben reforzarse o actualizarse efectividad en reducir el 80% de dengue
2) Vacunas legalmente requeridas para hemorrgico y 90% de internaciones,
entrar en algunos pases 3) vacunas solo puede ser aplicada en mayores
que podra necesitarse de acuerdo al de 9 aos. Ya est siendo utilizada en
riesgo de exposicin en su destino. El Brasil, Mxico y Filipinas, probablemente
mdico asesor debera no solo evaluar en los prximos aos esta ser exigida
la regin donde se dirige su paciente, si para visitar o salir de algunos lugares ya
no los riesgos a los cuales se expondr que el 40% de la poblacin mundial vive
como: itinerario, tiempos de estada en zona de riesgo.
exacta, escalas, alojamiento (rural o
urbano), exposiciones (animales, agua, Vacunas recomendadas de
alimentacin), contacto con personas acuerdo al riesgo de exposicin,
del pas. Tambin debe tomarse especialmente en personas que viven al
en cuenta algunos aspectos que Norte del planeta cuando visitan reas
incrementan el riesgo del viajero como: en desarrollo del Sur reciben vacunas
edad mayor a 65, inmunodeficiencias, como la Hepatitis A (2 semanas antes
receptores de trasplantes y tiempo largo del viaje, pues en 94% de los vacunas
de estada. Una informacin actualizada se producen anticuerpos protectores
acerca de vacunas de acuerdo al pas en este tiempo). Vacuna contra la
que se visitar puede ser consultada Hepatitis B, las personas que no tienen
on line el Center for Diseases Control las vacunas de la infancia y requieren
(http://www.cdc.gob/travel) y la pgina viajar urgentemente pueden hacer un
de la Organizacin Mundial de la Salud esquema abreviado de 1,2 y 3 semanas,
(http://who.int/ith). siendo efectivo como el esquema 0, 1
y 6 meses. Vacuna contra la encefalitis
Vacunas de rutina, esta es Japonesa, una enfermedad transmitida
una oportunidad para evaluar los por mosquitos, est recomendada en
esquemas de vacunas del paciente, personas que visitarn por lo menos
cuando existen esquemas completos un mes el sud este asitico, China,
en la infancia, deben reforzarse de Corea, India y Japn, donde tendrn
acuerdo al pas que se visite: Td, SRP actividades en reas rurales o al aire
(an existen pases endmicos de libre. La vacuna contra la fiebre tifoidea
transmisin de sarampin: Afganistan, cuando se viaja a reas de alta endemia
Pakistan, India y Nigeria), Poliomielitis, como Sud Amrica, India, frica y Sud
varicela, antineumoccica (pacientes Este Asitico. La vacuna contra el
mayores de 65 aos y portadores de meningococo, especialmente si se visita
enfermedades crnicas) y vacuna la zona sub Sahariana entre diciembre y
contra la gripe en todos los viajes enero u otras reas donde se conoce
realizados en poca invernal (8). que existe un brote epidmico. La
Vacunas legalmente requeridas, vacuna (inmunizacin preexposicin)
existen zonas del planeta que por si se planean estadas de ms de un
compromisos internacionales con el fin mes con actividades al aire libre, cerca
de controlar enfermedades infeccionas de animales en pases endmicos
se exige la prueba de vacunacin contra (esquema de 3 dosis 0, 7 y 21 28 das).
la fiebre amarilla antes de ingresar o al VACUNA EN PACIENTES
salir de estos pases (frica Ecuatorial, INMUNOSUPRIMIDOS
Sud Amrica). La vacuna antiamarlica
se aplica a mayores de 9 meses, pues La vacunacin de este grupo de
antes de esa edad existe el riesgo de pacientes es importante, pues ellos
encefalitis viral, est contraindicada son particularmente susceptibles a

infecciones que pueden prevenirse ser colocada a miembros sanos del

mediante vacunas. En este grupo de inmunocomprometido por el riesgo de
personas las vacunas de virus vivos eliminacin fecal del virus. Por otro lado
atenuados como SRP, varicela, fiebre los inmunocomprometidos deben evitar
amarilla, polio oral, rotavirus, incluyendo manipular paales de nios vacunados
a la BCG (bacteria viva atenuada) contra rotavirus hasta 4 semanas
estn contraindicadas por el riesgo de despus de la vacunacin.
diseminacin. La vacuna de varicela podra ser
Las recomendaciones para administrada en pacientes con bajo
inmunocomprometidos incluyen a los grado de inmunocompromiso, por otro
contactos inmunocompetentes con lado la vacuna contra influenza estacional
los cuales viven. Se deben considerar de virus inactivado fraccionado debe
las inmunodeficiencias primarias ser administrada a todos los pacientes
(congnitas) y las inmunodeficiencias inmunocomprometidos desde los 6
secundarias a VIH, quimioterapia por meses de edad, excepto a aquellos
cncer, receptor de trasplante de con quimioterapia intensa donde es
clulas u rganos slidos, enfermedad probable que no haya respuesta a la
de clulas falciformes, asplenia vacuna (9,10).
quirrgica, enfermedades inflamatorias VACUNAS EN TRABAJADORES DE
crnicas que reciben corticoides, LA SALUD
inmunomoduladores o agentes
biolgicos. Las recomendaciones Trabajador de salud (TS) se define como
contemplan alto o bajo grado de todas las personas remuneradas y no
inmunocompromiso. Se consideran remuneradas (voluntarios) que trabajan
con alto grado de inmunosupresin a en entornos de salud y tienen potencial
los pacientes con inmunodeficiencias riesgo de exposicin a pacientes y/o
primarias, los que reciben quimioterapia, materiales infecciosos (sustancias
los receptores de trasplante en los corporales, suministros, equipos
ltimos 2 meses, infeccin por HIV mdicos contaminados, superficies
con recuento CD4 < a 200/mm3, los contaminadas o aire contaminado).
que reciben 20mg o ms de corticoide Los mdicos, las enfermeras,
diario o por ms de 14 das; en este los auxiliares de enfermera, los
ltimo grupo las vacunas de virus terapeutas, los tcnicos, el personal
vivos atenuados estn generalmente de atencin mdica de emergencia,
contraindicados. el personal dental, los farmacuticos,
Inmunosupresin planeada, las el personal de laboratorio, el personal
vacunas de virus vivos deben ser de la autopsia, los estudiantes y los
aplicadas 1 mes antes y las de virus alumnos. Las personas (por ejemplo,
inactivados por lo menos 2 semanas oficina, la dieta, el servicio de limpieza,
antes. lavandera, seguridad, mantenimiento,
administracin, facturacin, y
Respecto a los miembros
voluntarios) que no participan
inmunocompetentes de la familia,
directamente en la atencin al paciente,
deben recibir todas las vacunas
pero que podran estar expuestos a
recomendadas, excepto cuando
agentes infecciosos que pueden ser
la persona ha recibido trasplante
transmitidas hacia y desde los TS y
en los ltimos 2 meses o padece
los pacientes. Por lo anteriormente
inmunodeficiencia grave, los familiares
expuesto los empleadores y TS tienen la
inmunocompetentes no pueden recibir
responsabilidad compartida de prevenir
vacunas de virus vivos atenuados si
infecciones inmunoprevenibles a travs
lo hace deben evitar contacto por 7
de la vacunacin(11).
das, por el riesgo de eliminacin del
virus. La vacuna de polio oral no debe Las vacunas obligatorias son las
siguientes:
Hepatitis B, en los trabajadores de Varicela, esta es una enfermedad de

la salud se recomienda administrar un fcil diseminacin y con consecuencia
esquema de 3 dosis va intramuscular graves en pacientes inmunosuprimidos
(deltoides) a los 0, 1 y 6 meses. Las de hospitales, por lo cual todo TS debe
personas que tienen un esquema recibir 2 dosis de la vacuna de virus vivo
incompleto se consideran no protegidas atenuado con un separacin de 1 mes.
y deben completar dicho esquema a la Difteria, ttanos y coqueluche,
brevedad posible. debido a que la vacuna de coqueluche
Influenza, est indicada anualmente de clulas enteras (incluida en
una dosis de vacuna de virus inactivado la pentavalente como DPT) est
fraccionado (la nica disponible en contraindicada en mayores de 6 aos
Bolivia). Los trabajadores de la salud por ser muy reactognica, el personal
que se vacunan ayudan a disminuir de salud debe recibir la vacuna Tdpa
la propagacin de la influenza, las (Toxoide tetnico, difteria reducida
enfermedades entre el personal y pertusis acelular) sin importar el
y el ausentismo, enfermedades y intervalo desde la dosis anterior Td en
muerte relacionadas con la influenza, el caso de las mujeres. El PS femenino
particularmente entre personas con alto embarazado debe revacunarse Tdpa en
riesgo de contraer enfermedad grave cada gestacin. Las dosis de refuerzo
por la influenza. se recomiendan cada 10 aos.
Sarampin, rubeola y paperas, Otras vacunas que podran indicarse en
se recomiendan dos dosis separadas circunstancias especiales son:
en 1 mes. Aunque el CDC hace una Meningococo y antineumoccica,
diferenciacin entre personal de salud el personal de salud que tenga
nacido antes y despus de 1957, algn inmunocompromiso o sea
considerando a los nacidos antes como asplnico (anatmico o funcional)
con evidencia considerable de tener debe ser vacunado con dos dosis. Los
inmunidad. En Bolivia no es rutina o laboratoristas que manipulan muestran
siempre factible evidenciar anticuerpos deben ser vacunados y reforzar su
protectores mediante laboratorio, por dosis de vacuna antimeningoccica
lo cual todo personal de salud debe ser cada 5 aos(11,12).
vacunado con dos dosis.
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Resumenes bibliogrficos
ASOCIACIN ENTRE NDICE DE MASA CORPORAL

MATERNO PREGESTACIONAL Y RIESGO DE PARALISIS
CEREBRAL INFANTIL
M.Econ IF, Wilcox AJ, Strandberg-Larsen K, Moster D, Nohr EA, Terje Lie R, et al.
Pediatrics 2016;138(4):e20160874.
La parlisis cerebral infantil (PCI) es una >30 obesidad. Los datos de PCI fueron
de las discapacidades ms frecuentes, obtenidos de los registros nacionales.
pero se conoce poco acerca de La asociacin entre IMC pregestacional
su causa. Se han sugerido como y PCI fueron investigados usando
probables causas factores de riesgo modelos de regresin logstica binomial.
prenatales como infecciones maternas Resultados:En las 2 cohortes se
y alteraciones nutricionales de la madre, encontraron 390 casos de PCI (2.1/1000
remarcando los factores maternos. Por nacidos). Cuando se compararon las
otro lado la restriccin de crecimiento madres en peso bajo normal con las
intrauterino y la prematurez han sido madres en sobrepeso normal, estas
fuertemente asociadas con PCI. La ltimas tuvieron 40% de exceso de
prevalencia es de aproximadamente de riesgo para tener un nio con PCI (RR
2 casos por cada 1000 partos. 1.35 IC95% 1.03-1.78), el exceso de
Objetivo: este estudio quiere riesgo fue de 60% para madres con
establecer asociacin entre ndice sobrepeso (RR 1.56 IC95% 1.21-2.01),
de masa corporal (IMC) materno pre para madres obesas el exceso de riesgo
gestacional y riesgo de PCI. fue tambin de 60% (RR1.55 IC95% 1.11-
Material y mtodos: Se trata de 2-18). El riesgo de PCI incremento 4%
un estudio de cohorte prospectiva por cada unidad de incremento en el
realizada en una poblacin de 188.788 IMC (RR 1.04 IC95% 1.02-1.06). Estos
personas en una base de datos de hallazgos cambiaron muy poco con el
nacimientos en Noruega y Dinamarca ajuste en las variables de ocupacin
(estudio de madres y nios). El IMC de la madre, edad y el hbito de fumar
pregestacional fue clasificado as: IMC materno.
<18.5 desnutricin, IMC 18.5-22.9 bajo Conclusin: Los IMC pregestacionales
peso normal, IMC 23-24.9 sobrepeso maternos altos se asocian con un riesgo
normal, IMC25.9-29.9 sobrepeso, IMC incrementado de PCI.

PERCEPCIN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y EL

CONSUMO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES
Tania Judith Trujillo-Guerrero, Eduardo Vzquez-Cruz, Jos Arturo Crdova-Soriano
Atencin Familiar 2016;23:100-3
Resumen edad media fue de 14.6 2.38 aos
de desviacin estndar; 54.7% (129)
Objetivo
fue del sexo femenino, 66.1% haba
identificar la percepcin que tienen los cursado el nivel educativo bsico,
adolescentes y sus padres sobre su 92.8% era estudiante. La familia nuclear
funcionalidad familiar y su asociacin fue predominante con 57.2% (135). La
con el consumo de alcohol. percepcin de los adolescentes fue:
Mtodos familias funcionales 86.86%; disfuncin
leve en 12.71%; y disfuncin grave
estudio descriptivo y transversal. Se en 0.42%. El consumo de alcohol
aplic una encuesta en la que se en adolescentes fue de 27.9%. Se
recogieron datos sociodemogrficos, correlacion la percepcin de la
tipo de familia, Test Apgar Familiar y funcionalidad familiar de los padres con
Testaudit, tanto a los adolescentes como el consumo de alcohol por parte de los
a sus padres. Se asociaron las variables adolescentes, obteniendo de acuerdo
del estudio con los estadsticos D de con la prueba estadstica D de Somers,
Somers y Gamma; para su significancia un valor de 0.094 y una p=0.072.
se utiliz U de Mann-Whitney y x2de
Conclusiones
Pearson.
Resultados el consumo de alcohol en los
adolescentes no dependi de su
participaron 236 adolescentes, la percepcin de la funcionalidad familiar.
EVALUACIN DE LA APTITUD CLNICA ANTE EL MANEJO

DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN MDICA
Montes-Carln Amy Elia, Zavala-Cruz Gad Gamed, Rodrguez-Gmez Daniel, Rodrguez-
Prez Carlos Vicente, Jess Rafael Natividad Nieva-de, Andrade-Rodrguez Hctor de
Jess. Atencin Familiar 2016;23:95-9
Resumen Potos, Mxico. La estrategia consisti

en ocho sesiones distribuidas en dos
Objetivo
meses se aplic un instrumento para
evaluar la aptitud clnica para el manejo medir la aptitud clnica en el manejo
de crisis hipertensivas en un grupo de de crisis hipertensiva (Cronbach 0.95)
mdicos familiares. pre y pos intervencin, y se analizaron
Mtodos variables sociodemogrficas, as como
el estilo de aprendizaje con el test de
se realiz un estudio de intervencin, Felder y Honey-Alonso.
cuasiexperimental, longitudinal y
Resultados
prospectivo en 37 especialistas en
Medicina Familiar (emf), de la consulta de los 37 mdicos estudiados, 67.6%
externa y atencin mdica continua, (25) contaba con certificacin vigente, el
de los tres turnos en una unidad de resto 32.4% (12), no estaba certificado.
medicina familiar (umf) de San Luis Existi un cambio positivo significativo

en el nivel de competencia posterior a Conclusiones

la estrategia (p=<0.05), as como una
una estrategia de aprendizaje
correlacin relevante entre este ltimo y
constructivista mejor la aptitud clnica
la presencia de certificacin delemfy el
en el manejo de crisis hipertensivas en
estilo de aprendizaje reflexivo y terico
un grupo de mdicos familiares.
del test de Honey-Alonso (p=<0.05).

Miscelaneas
BODAS DE PLATA Y ORO

Autora: Dra Malena Pino vda de Mantilla
Al abrir los ojos al mundo

No se saba, lo que haba
De la cuna, a la niez,
Junto al amor materno de un celo fecundo
Llegamos a la gloriosa adolescencia

Con sus ptalos de inocencia
Que perfumaba en la primavera
Para emprender una nueva era.
La fra responsabilidad se siente
Camino pedregoso, con la fuerza y la mente
En nuestras manos oh juventud divina!
Bajo el cielo de la Luz Divina, bajo el gran
En el aula de la elocuencia peregrina
helios
Por el sendero de la Universidad
Ideas, liras, leyes, msica, bistur y
Donde se transforma la humanidad. evangelios
En un concierto de sueos, como la granada Con el solo deseo de poder aliviar

Con esperanza la sociedad nos esperaba El dolor ajeno, nos pusimos a lidiar
Para ocupar el lugar del servicio y amistad Hasta llegar a la cumbre excelsa
Emprendimos con la misin sagrada. De los 25 aos, otros de 50 aos sin
flaqueza.
Que guarde en este da en l memoria

Agradeciendo al supremo, con cantos de
gloria
Por tan noble profesin que nos lego
MUCHAS FELICIDADES
ESTIMADO COLEGA!

Miscelaneas
CANTEMOS A BOLIVIA
Autora: Dra. Malena Pino vda. De Mantilla
Estimados hermanos bolivianos
Cantemos a nuestra tierra santa
Que brilla en el universo como el Inti
Siempre unidos y tomados de las manos
Aqu los chuckutas y kollitas te saludan , viven entre montaas

En el confn de la Legendaria Marka aymara
De los nevados que rodean a La Paz y que la ampara
Como perla en el joyel azul del cielo es el Illimani que nos acompaa
Se encuentra los admirados quirquinchos en conjuro

Representantes de la cuna de Sebastin Pagador
Con civismo, con honor de la capital folklrica, ORURO
De las arenas y de los vientos de Copagra te traen amor
De la hermosa Villa Imperial, ciudad de la plata

Pueblo de estao, de vicuas y vascongados
Desde el grandioso cerro, de visin grata
Los potosinos te dicen halagos, encantados.
Tambin te adora y besa, Bolivia tierra prometida

La bella Amazona, donde palpita el valor en sus venas
COCHABAMBA! De la patria su ardiente corazn, hoy consolida
Que los valientes kochalas, supieron romper tus cadenas
Al pie de los cerros de leyendas, Churo Kella y Sicasica

En CHUQUISACA naci la ciudad universitaria de los cuatros nombres
Su gente heroica, hicieron de tu historia la ms rica
Con el primer movimiento libertario y te brinda lealtad sus hombres.
Vienen a venerarte de la tierra Andaluz, los chapacos valerosos

Con el coraje del temerario Moto Mendez y sus montoneros
En TARIJA supieron defender tus campos verdes y hermosos
y a tu brillante corona agregaron un lauro sus guerreros.

Miscelaneas
En tus hermosos bosque con el rumor de las cachuelas

Con el machete en PANDO, va el hombre de los llanos
Cifrando tus riquezas en la excelsitud del porvenir que anhelas
Los siringueros te ofrecen ferviente amor y trabajo con sus manos.
Del trpico generoso, selva con rboles milenarios

En la lejana lontananza de Bolivia, BENI brilla como estrella
Emblema de grandeza, baada por opulentos y caudalosos ros
Brindad esfuerzo, porvenir y paz los fieles hijos de la bella
Valerosa cual ninguna es SANTA CRUZ DE LA SIERRA

Reina del Oriente que se levanta en la fecunda llanura
Warnes la defendi con herosmo a inmensa tierra
Y del gran Paitit te saludan los cambas con bravura.
As unidos estimados galanos, cantemos en esta ocasin
Mientas quede una fibra de valor, de esperanza
Y exista latido de amor en el corazn
por esta Bendita Patria! Que pronto cese su afliccin
Cantemos unidos con fervor
VIVA MI PATRIA BOLIVIA.

Miscelaneas
CEREMONIA DE HOMENAJE EN CONMEMORACIN DE LAS

BODAS DE ORO Y PLATA PROFESIONALES
Dr. Jorge Fernandez Dorado
El da 21 de septiembre del ao en con el equinoccio de primavera en el

curso, se realiz un solemne acto en hemisferio sur. Nuestro planeta en su
conmemoracin al da del mdico, viaje espacial se ubica de tal suerte que
oportunidad en el que se homenaje a su ecuador est perpendicular a los
los mdicos que cumplan su BODAS rayos solares. Desde el momento de
DE ORO Y DE PLATA de ejercicio nuestra graduacin, dimos 50 vueltas
profesional. alrededor del sol. Es conmovedor
En dicho acto, el Presidente del Colegio pensar cmo el universo marca el paso
Mdico Departamental de La Paz, de nuestra existencia, espacio y tiempo
Dr. Luis Larrea Garca, inaugur son expresiones de la materia y la vida
el evento e impuso las medallas una forma particular de la materia en
conmemorativas. En respuesta, el Dr. movimiento. Dirase que medio siglo
Jorge Fernndez Dorado emiti las es mucho tiempo, considerando la
palabras de circunstancia en nombre brevedad de la vida, ms qu puede
de los profesionales que cumplieron importar el paso del tiempo si en su
50 aos de trabajo profesional, en decurso el quehacer ha sido productivo.
los trminos que se consignan a El grupo de mdicos que hoy festejamos
continuacin: nuestras bodas de oro es una muestra
El tiempo en su abrumador representativa de lo multifactico de
transcurso va marcando los puntos nuestra profesin, pues encontrarn en l
nodales de la biografa humana y las especialistas y generalistas. Psiclogos
conmemoraciones son parte de la natos como los internistas y psiquiatras
historia, sea esta personal o universal. capaces de sondear el espacio interior,
el campo virtual del psiquismo humano,
El da 21 de septiembre conmemoramos en ocasiones escondido pero que hay
el da del mdico boliviano, coincidiendo que develarlo a travs de la anamnesis
Miscelaneas
y cuando la comunicacin se hace las protenas estructurales y funcionales

difcil para indagar el mundo subjetivo que moldearn al individuo.
del paciente, como sucede a menudo All en el ncleo celular est la esencia
con nios y adultos mayores, son los misma de la personalidad, raza, sexo y
pediatras y geriatras los encargados de predisposicin a enfermedades y an
salvar dichos escollos, gran habilidad est inscrita la expectativa de vida. Que
la suya. Tambin encontrarn orfebres lejos hemos llegado, que abrumadora la
y artistas, no es un arte la habilidad informacin que debe acopiar el mdico
quirrgica de los cirujanos?. por eso alguien dijo acertadamente
Hay mdicos con perfil poltico, poltico el mdico es un eterno estudiante.
en el mejor sentido de la palabra, me Pero no todo es abnegacin y sacrificio
refiero a los salubristas que no ven a y academismo, tambin hay creatividad
la enfermedad como dao personal en el quehacer mdico, no debemos
sino ms bien en su contexto social olvidar al mdico emprendedor y al
y epidemiolgico y, por tanto tienen mdico empresario. Ren Favaloro, el
una visin panormica vinculada a la gran cardio-cirujano argentino, luego de
economa y la educacin y por tanto al egresar de la facultad de medicina de la
desarrollo humano. ciudad de La Plata, fue enviado a cumplir
Bien es cierto que todas estas el ao de provincia a una aldea perdida
habilidades y competencias no son llamada Jacinto Araoz, en la provincia
exclusivas sino compartidas por todas de La Pampa. Cuando lleg pregunt
las especialidades, pero tambin dnde se encontraba el hospital. No hay
es evidente que entre unas y otras hospital fue la respuesta. Bueno pues,
hay diferencias, y todas ellas tienen donde est el consultorio, tampoco
un denominador comn, empata, hay consultorio se le dijo. Se puso en
solidaridad y abnegacin.. Estos son accin, visit las comunidades aledaas
valores ligados a los genes culturales, dando charlas sobre planificacin
estn en el plano trascendente de familiar, puericultura e higiene, pese a
la personalidad por encima de lo las dificultades linguisticas, pues haban
puramente biolgico y psicolgico, ese inmigrantes ruso-alemanes. Empez a
es el plano filosfico- axiolgico, es decir atender partos a domicilio y as poco a
el plano de los valores ticos, estticos poco se fue ganando a la comunidad
y religiosos. no solo de la regin, sino de la vecina
Arte y valores s, pero tambin ciencia repblica de Chile. Los recursos de esa
y academismo. La actualizacin proficua actividad los invirti en una
permanente, como en ninguna otra maternidad que luego evolucion a un
profesin, constituye parte de la modesto hospital, pero que contaba
cotidianidad. Tal es la velocidad con la con quirfano y equipo de Rayos X. Un
que avanza el conocimiento. Nuevas buen da decidi partir a los Estados
molculas farmacolgicas, guas Unidos en busca de la especialidad.
teraputicas, criterios recientes para el El hospitalito de su propiedad lo don
diagnstico y consensos que marcan al Estado, no exigi ni promovi una
el paso del progreso. La biologa convulsin social para su construccin,
molecular avanza a pasos agigantados l lo hizo con sus propias manos. Aqu
y nos permite comprender a la cabe, por pertinente, la clebre frase
enfermedad a nivel de receptores de se John F. Kennedy no preguntes qu
membrana, protena G transductora de hace el pas por t, sino ms bien qu
la informacin, enzimas amplificadoras, puedes hacer t por tu pas
segundos mensajeros y, claro , los Favaloro se fue a la Cleaveland Clinic, all
genes que transcriben mensajes brill haciendo trasplantes de corazn
milenarios en un cdigo secreto que e invent el by pass aorto-coronario
debe ser traducido para la sntesis de utilizando segmentos de vena safena,

Miscelaneas
se hizo famoso y en su momento de pues fue planteada antes de la guerra.

gloria decidi volver a la Argentina pues Mendoza sin embargo conceba la
se senta en deuda con su pueblo. Le disputa con el Paraguay en trminos
ofrecieron un milln de dlares anuales pacficos, resumida por su clebre frase:
para quedarse en los Estados Unidos, hay que pisar fuerte en el Chaco,
rechaz la oferta y volvi a Buenos atribuida al presidente Salamanca,
Aires. Fecundo fue su trabajo en la pero aceptada por el ex mandatario
Argentina, oper sin cesar, creo la como originalmente mendocina. Qu
fundacin que lleva su nombre, form significaba pisar fuerte en el Chaco?
gente. Por desgracia contrajo grandes Una gran ruta que conecte los puertos
deudas que no pudo responder por la del Pacfico, La Paz, Oruro, los centros
crisis argentina. Se peg un tiro en el mineros, Potos y Sucre con el chaco
corazn. Sus cenizas estn esparcidas, boreal, llevando agricultores, ganaderos,
por disposicin suya, en Jacinto Araoz. comerciantes, mdicos, hospitales,
No es ese un mdico emprendedor maestros y escuelas, ocupando el
que genera fuentes de trabajo, que espacio chaqueo, pisando con la fuerza
convierte ilusiones en realidades, que no laboral el abandonado suelo patrio.
lo espera todo de los poderes pblicos? Jaime Mendoza dirigi al Manicomio
Pero hay otro tipo de mdicos, los Nacional Pacheco, Institucin creada
idelogos y entre ellos encontramos a con recursos del presidente Gregorio
otro mdico paradigmtico, esta vez Pacheco. Al flamante Director Mendoza,
nuestro, nuestro Jaime Mendoza, de relata en sus apuntes, le caus un
l me ocup en un artculo publicado impacto psicolgico descubrir a locos
en la Revista Cuadernos rgano y locas encadenados a los muros de
oficial de la Facultad de Medicina de la un semi stano del hospital y de cuyas
UMSA. Permtanme transcribir algunos grietas rezumaban inmundicias como
prrafos: pus por los vericuetos de una herida;
all estaban condenados los enfermos
Naci en Sucre, la tibia, dulce y mentales, despojados no solo de la razn,
sedante ciudad y bajo su cielo azul sino tambin de sus derechos y de la
que pareciera lavado por los ngeles, ms mnima conmiseracin humana, ah
segn sus propias palabras. Dotado de estaban esos hombres de mirada perdida
una sensibilidad social muy fina, durante y esas mujeres desgreadas que acaso
sus primeras armas como mdico de en un tiempo suscitaron el amor por su
provincia fue impactado por la vida de belleza, segn su propia descripcin.
los mineros, denunciando a la silico- Liber de las cadenas a los alienados y
tuberculosis como a la gran asesina, formul otra tesis: El Trpode Psiquico
secuela y sustrato, como paradoja correlacionando los pisos neurolgicos
de grandes fortunas amasadas a su que hoy conocemos como el tallo
sombra. cerebral, sistema lmbico e hipotlamo y
Camin como peregrino por las corteza cerebral, correlacionndolos con
estribaciones y por la mismsima las funciones vitales, instintivas, emotivas
Cordillera Oriental de los Andes y, e intelectuales, respectivamente, y todo
fascinado, admir sus altas cumbres en un lenguaje exquisito tan poco comn
coronadas por nieve impoluta. De esas hoy en el escrito mdico. Se adelant
cavilaciones surgiran dos grandes tesis: en sus ideas a muchos extranjeros y
La Ruta Diagonal y El Macizo Andino. acaso se acerc al Ello, Yo y Super yo
La Ruta Diagonal concibe a los andes de Sigmund Freud.
orientales cortados afortunadamente por Senador de la Repblica y polgrafo:
un tajo oblicuo que desciende por una Memorias de un Estudiante y
suave escalinata de granito, conectando Memorias de un Mdico, entre otros
al Altiplano con el Chaco. Nunca ms escritos; se consagra como eximio
oportuna su concepcin caminera novelista en Por las Tierras de Potos,

Miscelaneas
clsico de la literatura nacional. procesa y utiliza esas materias primas

Que estrechas resultan estas cuartillas dndoles valor agregado. La verdadera
para trazar, aunque fuese a grandes riqueza no est bajo tierra, sino debajo
rasgos, tan polifactica personalidad, de la bveda craneal.
como fecunda vida. Acaso el Hablemos del mdico de hospital,
denominador comn fue su incesante si bien el estereotipo solo considera
bsqueda de la verdad que configura su misin asistencial, en realidad esa
al explorador que indaga y descubre misin es mucho ms amplia, pues tiene
en la orografa, en el psiquismo, en la que ver con la promocin, prevencin y
sociedad y en la historia los veneros del rehabilitacin de la salud, investigacin
alma nacional. y docencia, s, docencia, como clave
El ciclo biolgico del insigne repblico estratgica del avance en pos de la
se extingui a los 75 aos. Las honras salud, as lo entendi la OMS y entre
fnebres fueron solemnes, bajo una las grandes estrategias que diseo
gara que inspir a un orador: Pareciera en Alma Ata, bajo el lema: Salud para
dijo que el cielo, acongojado, sumara todos en el ao 2000, la integracin
sus copiosas lgrimas a las nuestras. docente asistencial fue una de ellas.
Esa meta de salud 16 aos despus an
Y el mdico investigador? No nos no se ha conseguido, pero la estrategia
olvidemos de l: Mdicos generadores sigue vigente. La enseanza en el
del conocimiento, investigadores que mbito hospitalario no es un acto de
escudrian la realidad y la ponen a buena voluntad, esa es una obligacin,
nuestro alcance. Patarroyo, el conocido es parte del trabajo del mdico, a
mdico investigador colombiano sola este propsito habr que recordar la
repetir que destinar el 1% del presupuesto sentencia de Ignacio Chavez, gran
general de la nacin a la investigacin mexicano y maestro por antonomasia:
le devolvera con creces recursos al el mdico que no ensea y es avaro
Estado. Vivimos la era del conocimiento, con su ciencia, cuando muera, corre el
fuente inagotable de riqueza. As lo han riesgo de que juntamente con el cuerpo
entendido los pases del primer mundo se le pudra el alma.
que investigan sin cesar, crean nuevas
tecnologas, fabrican equipos cada vez Hoy, hemos venido a festejar nuestras
ms sofisticados. El solo mencionar Bodas de Oro, cada uno de nosotros
a la imagenologa,: tomografa axial tendra una historia que contar, de
computarizada, tomografa de xitos y fracasos como suele ser la
emisin de positrones, tomografa vida ancdotas, experiencias, crticas,
ptica coherente, resonancia sugerencia. Ese conjunto de historias,
magntica nuclear, fibrogastroscopa como las de Favaloro y Mendoza,
y broncoscopa. El ultra sonido ha sido salvando modestamente las distancias,
convertido en imgenes, me refiero a seran altamente ilustrativas, que pena
la ecografa modo M, bidimensional, que no sea posible acceder a ellas..
asociada al doppler codificado en color Para terminar, digamos como el General
y el eco tridimensional, nos causan Marzana luego de la heroica batalla de
asombro, pues a la par que hacen Boquern: solo cumplimos nuestro
avanzar a la medicina generan inmensas deber.
riquezas a los proveedores de equipos El Colegio Mdico, nuestro ente matriz,
Para qu hablar de los frmacos y de ha querido homenajearnos y sin falsas
las grandes empresas industriales modestias, orgullosos, aceptamos ese
que introducen anualmente nuevas homenaje, lo brindamos a nuestra patria,
molculas a nivel planetario, generando a nuestras familias, a la humanidad
fabulosas ganancias. La riqueza no es toda, pero particularsimamente, a la
por lo visto el petrleo, ni el gas ni el humanidad doliente.
oro, sino la tecnologa que descubre, Muchas gracias

Reglamento de la Revista
REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA RGANO

OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Mdico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artculo 1. OBJETIVO: f) Seleccionar los artculos a ser publicados
en cada nmero.
a) Servir de canal de expresin al Colegio
Mdico Departamental de La Paz en g) Velar por la regularidad de la publicacin.
sus aspectos cientficos, asistencial, h) Nombrar de su seno a su Director-
cultural y educativo. Editor.
b) Divulgar trabajos cientficos realizados i) Proponer polticas de canje, donacin y
por profesionales Mdicos de nuestro relaciones pblicas.
pas y en particular del Departamento
de La Paz. Artculo 4. DESIGNACIN Y FUNCIONES
DEL DIRECTOR - EDITOR
c) Educar continuamente al mdico
general. Ser designado por el Consejo Editorial de
entre sus miembros de este Consejo por un
Artculo 2. COMPOSICIN DEL
periodo de tres (3) aos; cuyas funciones
CONSEJO EDITORIAL: son las siguientes:
a) Estar conformado por cinco (5) a) Velar por el cumplimiento del presente
profesionales mdicos registrados en reglamento y de todas las polticas
el Colegio Mdico Departamental de La editoriales y administrativas trazadas
Paz. por el Consejo Editorial.
b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) b) Llevar la representacin de la Revista
sern elegidos por el Comit Cientfico en los aspectos establecidos por los
del Colegio Mdico Departamental estatutos y reglamentos del Colegio
de La Paz para periodos de tres (3) Departamental de La Paz.
aos, mediante concurso de mritos
o evaluacin de antecedentes c) Mantener contacto con las distintas
relacionadas con actividades cientficas instancias de la Directiva y Administrativas
y produccin intelectual demostradas del Colegio Mdico Departamental de
en el campo mdico. La Paz que tienen relacin con el que
hacer de la Revista.
c) Los miembros de CE podrn ser re-
elegidos por los mismos periodos que d) Presidir y convocar al Consejo Editorial.
se seala anteriormente. e) Dirigir y desarrollar todas las tareas
Artculo 3. FUNCIONES DEL de edicin, produccin y distribucin de
la Revista.
CONSEJO EDITORIAL:
f) Ejercer las funciones de Editor de
a) Elaborar el Reglamento general del manuscritos, supervisin de todo lo
funcionamiento de la Revista Mdica. relacionado con la recepcin de textos,
b) Trazar la poltica general de la diagramacin, montaje, foto mecnica,
publicacin. impresin y terminacin.
c) Elaborar los planes de desarrollo y g) Supervisar todo lo relacionado con
consolidacin editorial y financiera de la el manejo del presupuesto y con los
Revista. tiempos y frecuencia de edicin y
d) Elaborar y ejecutar el presupuesto circulacin de la Revista.
destinados a las publicaciones. h) Coordinar todo lo relacionado con la
e) Elaborar y actualizar los requisitos para correspondencia, canje, suscripciones
la publicacin de trabajos en la Revista. y patrocinio o consecucin de recursos
econmicos para la edicin de la

Reglamento de la Revista
Revista. discontinuas del Consejo Editorial.

Artculo 5. COMIT CIENTFICO c) No mantener confidencialidad sobre
CONSULTIVO: los asuntos tratados en el Consejo
Editorial.
a) Estar conformado por profesionales
mdicos que se hayan distinguido en su Artculo 8. OFICINA Y PERSONAL DE
labor acadmica, asistencial y cientfica, APOYO:
especialmente con experiencia en lo a) El Consejo Editorial de la Revista
referente a la investigacin y publicacin Mdica cumplir sus funciones en
de: libros de texto, artculos de revistas, dependencias del Colegio Mdico
folletos, boletines y otros de medios Departamental de La Paz, cuya
de comunicacin escrita en el campo Directiva le asignar una Secretaria y un
de la Medicina. Promotor.
b) El nmero de miembros es ilimitado con b) Las funciones de la Secretaria sern
el fin de permitir la mxima diversidad las propias de tal cargo, y adems las
de aportes a la Revista. siguientes:
Artculo 6. FUNCIONES Y 1. Manejar el fichero de suscriptores.
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
DEL COMIT CIENTFICO 2.
Despachar oportunamente cada
entrega de la Revista.
CONSULTIVO:
3. Mantener al da los aspectos contables
a) Contribuir con manuscritos de sus de la Revista, en colaboracin con
respectivas especialidades. el Administrados del Colegio Mdico
b) Estimular al personal mdico de Departamental de La Paz.
sus respectivos Centros de Salud o 4. Mantener la coleccin de la Revista.
Sociedades Cientficas a contribuir con
manuscritos para la Revista. c) Las funciones del Promotor sern las
siguientes:
c) Colaborar en la revisin de los trabajos
sometidos a consideracin de la Revista 1. Promover las suscripciones.
para su publicacin. 2. Procurar la concesin de publicidad
d) Proponer al Consejo Editorial ideas o patrocinio para la edicin de la
conducentes a mejorar la calidad de la Revista.
Revista y asegurar el mejor cumplimiento 3.
Colaborar en el fichero de
de sus objetivos. suscriptores.
e) Colaborar en la consecucin de 4.
Preparar sobres, empacar y
patrocinio o recursos econmicos para rotular las revistas para envo a los
la edicin de la Revista. diferentes Centros de Salud y a los
f) Cumplir con el presente reglamento suscriptores.
y otras disposiciones que normen su 5. Mantener actualizada la publicidad.
trabajo.
6.
Llevar y traer oportunamente
g) Asistir y participar de las reuniones materiales a la imprenta.
ordinarias y extraordinarias del
7. Colaborar en los trmites
Consejo Editorial de la Revista.
administrativos, como ser: agilizar
h) Mantener confidencialidad acerca de los pedidos, anticipos, cobros por
asuntos tratados en el Consejo Editorial. publicidad en la Revista, etc.
Artculo 7. REMOCIN DE LOS Artculo 9. PERIODICIDAD DE LA
MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL EDICIN DE LA REVISTA:
Y COMIT CIENTFICO CONSULTIVO:
a) La Revista Mdica tendr una
Estos Miembros podrn ser removidos por periodicidad semestral (enero - junio,
las siguientes causas: julio - diciembre).
a) Inobservancia del presente reglamento.
b) Inasistencia no justificada a dos
reuniones consecutivas o tres

Requisitos de publicacin
REQUISITOS PARA LA PUBLICACIN DE

TRABAJOS EN LA REVISTA MDICA
I. DESCARGO DE con las secciones y normas que a
RESPONSABILIDADES continuacin se exponen:
El contenido de cada artculo es de a)
Artculos originales: sobre
responsabilidad exclusiva de su autor o investigacin clnica o experimental,
autores, y no compromete la opinin de que corresponden a investigaciones
la Revista Mdica. clnicas, quirrgicas o de aplicacin
prctica en la medicina.
Es tambin responsabilidad de los
autores, respetar con la mayor rigurosidad b) Comunicaciones breves: aportarn
las normas ticas de toda investigacin y originales breves, generalmente
publicacin cientfica en revistas mdicas. en relacin con trabajos de larga
extensin como estudio preliminar.
II. RESERVA DE DERECHOS
c) Casos clnicos: aportarn descripcin
Todos los artculos aceptados para su de observaciones clnicas o hallazgos
publicacin quedan como propiedad inusuales, excepcionales o con alguna
permanente de la Revista Mdica, por lo peculiaridad especial.
tanto, no podrn ser reproducidos parcial o
totalmente sin permiso del Comit Editorial d) Actualizaciones o revisiones: trabajos
de la revista. Adems, el Comit Editorial en los que se haga una puesta al da
se reserva todos los derechos legales de alguna entidad clnica o aspecto
para su edicin, por lo que cuenta con el particular de ella en las diferentes
Depsito legal 4-3-893-96, as como el especialidades mdicas, cuya autora
ISSN 1726-8958 a nivel internacional. ser encomendada por invitacin
expresa del Comit Editorial.
No se aceptarn trabajos publicados
anteriormente o presentados al mismo e) Medicina en imgenes: incluirn trabajos
tiempo en otra revista biomdica. Los cuya base sea la imagen con un texto
trabajos deben acompaarse de una mnimo imprescindible para llegar a
carta de presentacin dirigida al Comit un diagnstico slo con la iconografa
Editorial de la Revista Mdica, en la que sobre casos clnicos inusuales.
se expondr con claridad que el trabajo f) Trabajos paramdicos: recogern
no ha sido publicado con anterioridad y aportaciones de humanidades
que el mismo artculo no ha sido enviado mdicas, historia de la medicina,
a otra publicacin. En el caso de material estadstica mdica, biotica, etc.
ya publicado, se adjuntarn las debidas
g)
Reseas bibliogrficas: sern
autorizaciones para su reproduccin, en
narraciones sucintas sobre artculos
especial en las secciones por encargo, para
originales recientes publicados en
su consideracin en el Comit editorial.
revistas internacionales y de prestigio.
Tambin se indicar que los autores estn
h) Cartas al editor: aportarn de forma
de acuerdo en su contenido y que ceden los
breve, un caso o comentarn sobre
derechos de publicacin a la Revista Mdica.
un artculo previamente publicado en
Asimismo, el Comit Editorial ser libre de
la Revista Mdica, con referencias
publicar su artculo en Scielo Bolivia u otras
apropiadas de respaldo.
bases de datos nacionales y/o internacionales.
i) Editoriales: stas se harn solamente
III. CONTENIDO DE LA REVISTA
por encargo del Comit Editorial,
MDICA
sobre temas de actualidad.
Los trabajos se estructurarn de acuerdo
j) Seccin cultural: incluir contribuciones

sobre expresiones de arte vinculadas 3. Comunicaciones breves: 7 pginas, 2

o no con la medicina. figuras y 2 cuadros.
IV. INSTRUCCIONES GENERALES 4. Actualizaciones o revisiones: 14
PARA LA PRESENTACIN DE pginas, 4 figuras y 4 cuadros.
ARTCULOS 5. Medicina en imgenes: 1 figura y 1
1 Envo del artculo cuadro.
a) Los trabajos se enviarn al Comit 6. Trabajos paramdicos: 14 pginas.
Editorial de la Revista Mdica con 7. Reseas bibliogrficas: 4 pginas.
una carta firmada por el primer autor
-o todos los autores- sealando la 8. Cartas al editor: 2 pginas, 1 figura y 1
originalidad del trabajo y la conformidad cuadro.
por parte de todos los autores, 9. Editoriales: 2 pginas
adems que no ha sido publicado
10. Seccin cultural: 4 pginas y 4 figuras.
en otras revistas u otros medios.
Es tambin necesario especificar la La bibliografa no debe ser superior a 50
direccin del autor responsable de la en los originales, actualizaciones y trabajos
correspondencia (E-mail, telfonos) paramdicos; 25 en las comunicaciones
breves y casos clnicos; en los editoriales,
El nmero de autores debe ser
cartas al editor y la medicina en imgenes
reservado nicamente para
no superior a 10 citas bibliogrficas.
las personas que han tenido
participacin directa en la concepcin, Los documentos 1, 2 y 3 sern analizados
estructuracin, anlisis y escritura del por los revisores y devueltos al autor en
manuscrito. caso de observaciones con carta del
editor. La publicacin una vez efectuada
b) Se enviaran 3 (tres) copias escritas
la ltima correccin -si el caso amerita-
en DIN A-4, a doble espacio y
se har en el curso de tres a seis meses
mrgenes de 3 cm, en tipo de letra
despus de su envo al Comit Editorial.
Arial, numeradas correlativamente
en la parte superior derecha de cada 4. Portada del Artculo
pgina, as como en un archivo digital 1. Ttulo completo del trabajo conciso e
generado en formato Word 6.0/ informativo redactado en espaol e
office 98-2007 o Word Perfect para ingls.
Windows, en disco compacto (CD)
claramente rotulado con el nombre 2. Autor o autores, con el nombre y
completo del trabajo y del primer apellidos completos, mencin del
autor. Si el manuscrito contiene grado acadmico y cargo ms alto as
figuras, fotografas o cuadros, stos se como su afiliacin institucional.
enviarn en archivos independientes 3. Servicio y centro hospitalario donde se
para su reproduccin y diagramacin realiz el trabajo de investigacin.
o incorporados en el texto a doble 4. Direccin completa del autor
columna en el lugar que corresponda. responsable del manuscrito, incluido
2. Idioma su nmero telefnico y correo
La Revista Mdica publica artculos en electrnico.
espaol. Se recomienda encarecidamente 5. Resumen del artculo
a los autores que escriban en espaol, Resumen del trabajo en espaol e ingls,
pero el ttulo, palabras claves y el resumen, con un lmite mximo de 250 palabras
en espaol e ingls. y la exposicin clara de los propsitos
3. Extensin y presentacin del trabajo, la metodologa aplicada, los
Extensin mxima de los trabajos hallazgos y conclusiones principales,
para que el lector tras su lectura pueda
1. Artculos originales: 14 pginas, 4 comprender la naturaleza del trabajo sin
figuras y 4 cuadros. requerir la lectura completa del texto. Es
2. Casos clnicos: 7 pginas 2 figuras y 2 recomendable seguir el modelo de un
cuadros. resumen estructurado. Palabras clave
en espaol e ingls en nmero de tres a

cinco y que sean concordantes con los previa autorizacin por escrito de la
descriptores reconocidos en medicina. fuente. Tampoco cite una comunicacin
Estas caractersticas slo acompaarn a personal, salvo cuando en la misma se
los trabajos originales y casos clnicos. facilite informacin esencial que no se
6. Cuerpo del artculo halla disponible en fuentes pblicamente
accesibles, en estos casos se incluirn,
Por lo general el texto se divide en: entre parntesis en el texto, el nombre de
Introduccin, Material y Mtodos, la persona y la fecha de comunicacin. En
Resultados, Discusin o comentarios, los artculos cientficos, los autores que
Agradecimientos y Referencias citen una comunicacin personal debern
bibliogrficas obtener la autorizacin por escrito.
V. REDACCIN DE REFERENCIAS Los autores verificarn las referencias
BIBLIOGRFICAS cotejndolas con los documentos
Numere las referencias consecutivamente originales.
segn el estilo de requisitos uniformes El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo
de publicacin basados en las Normas Vancouver) en gran parte se basa en el estilo
Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en normalizado ANSI adoptado por la NLM para
que se mencionen por primera vez en el sus bases de datos. Se ha aadido unas
texto. En ste, en los cuadros y leyendas, notas en aquellos casos en los que el estilo
las referencias se identificarn mediante Vancouver difiere del estilo utilizado por la
nmeros arbigos entre parntesis. Las NLM.
referencias citadas nicamente en los
cuadros o ilustraciones se numerarn Ejemplos:
siguiendo la secuencia establecida por la Nota: Los requisitos Uniformes, en su
primera mencin que se haga en el texto edicin original, contienen 35 ejemplos
del cuadro o figura en concreto. diferentes documentos que pueden
Se utilizar el estilo de los ejemplos que a utilizarse como referencias bibliogrficas.
continuacin se ofrecen, que se basan en Para facilitar su comprensin a los lectores
el estilo que utiliza la NLM en el Index de habla espaola, hemos puesto la
Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas estructura que debe tener la referencia
segn el estilo que utiliza el index Medicus. acompaada de un ejemplo, en muchos
Consulte la List of Journals Indexed in casos, diferente al documento original.
index Medicus (relacin con las revistas Deseamos aclarar que realizamos una
indicadas en el index Medicus), que la adaptacin con los documentos de tipo
NLM pblica anualmente como parte del legal (no 27 de la publicacin original) y
nmero de enero del index Medicus, y aadimos al final un ejemplo de citacin
como separata. Esta relacin tambin de pgina web.
puede obtenerse en la direccin web de Artculos de Revistas
la NLM. (1) Artculo estndar
(Nota para consultar las abreviaturas de Autor/es*. Ttulo del artculo.
revistas espaolas, puede consultar el
catlogo del Instituto Carlos III. Tambin Abreviatura** internacional de la revista.
puede consultar Biomedical Journal Title ao; volumen (nmero***): pgina inicial
Search). final del artculo.
Evite citar resmenes. Las referencias Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-
que se realicen de originales aceptados Rodrguez M. Factores de riesgo
pero an no publicados se indicar cardiovascular en la poblacin espaola:
con expresiones del tipo en prensa metaanlisis de estudios transversales.
o prxima publicacin, los autores Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
debern obtener autorizacin escrita * Si los autores fueran ms de seis, se
y tener constancia que su publicacin mencionan los seis primeros seguidos
est aceptada. La informacin sobre de la abreviatura et al. (Nota: la National
manuscritos presentados a una revista Library of Medicine en la base de datos
pero no aceptados ctela en el texto Medline incluye todos los autores).
como observaciones no publicadas,

** El nmero y el mes es optativo si la revista equipo

dispone de una paginacin continua a lo Jimnez Hernndez MD, Torrecillas
largo del volumen. Narvez MD, Friera Acebal G. Grupo
Incorporacin opcional de nmero de Andaluz para el Estudio de Gabapentina y
identificacin nico de bases de datos en la Profilaxis Migraosa. Eficacia y seguridad
referencia: La mayora de bases de datos de la gabapentina en el tratamiento
o documentos electrnicos incorpora un preventivo de la migraa. Rev Neurol.
nmero de identificacin unvoco en cada 2002; 35: 603-6.
referencia (PubMed: PMID; Cocrhane (4) No se indica autor
Library:CD; DOI), que pueden incorporarse
a la referencia bibliogrfica para su 21st century heart solution may have a
perfecta identificacin. sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.
Lpez-Palop R, Moreu J, Fernndez- (5) Artculo en otro idioma distinto del
Vzquez F, Hernndez Antoln R; Working ingls*
Group on Cardiac Catheterization Nota: Los artculos deben escribirse en
and Interventional Cardiology of the su idioma original si la grafa es latina. La
Spanish Society of Cardiology. Registro Biblioteca Nacional de Medicina de USA,
Espaol de Hemodinmica y Cardiologa y su base de datos Medline, traducen el
Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la ttulo al ingls y lo pone entre corchetes,
Seccin de Hemodinmica y Cardiologa seguido de la abreviatura de la lengua
Intervencionista de la Sociedad Espaola original. El ttulo original del artculo,
de Cardiologa (1990-2003). Rev Esp siempre que sea una grafa latina, puede
Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en visualizarse en la opcin de Display
PubMed PMID 15544757. seleccionando Medline. Figura precedido
The Cochrane Database of Systematic de la abreviatura TT.
Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M,
Internet]. Oxford: Update Software Ltd; Franzato B. Exrse laparoscopique de
1998- [consultado 28 de diciembre de langle colique gauche. J Chir (Paris). 2004;
2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks 141: 94-105.
I, Stark G. Cernilton for benign prostatic
(6) Suplemento de un volumen
hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w
w . u p d a t e -software.com/publications/ Plaza Moral V, lvarez Gutirrez FJ, Casan
cochrane/. Citado en Cochrane Library Clar P, Cobos Barroso N, Lpez Via A,
CD001042. Llauger Rossell MA et al. Comit Ejecutivo
de la GEMA. Gua Espaola para el Manejo
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista
del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
Espaola de Cardiologa 2004: actividad,
2003; 39 Supl 5: 1-42.
difusin internacional e impacto cientfico.
Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI (7) Suplemento de un nmero
10.1157/13069873. Glauser TA. Integrating clinical trial data
Ms de seis autores: Si los autores fueran into clinical practice. Neurology. 2002; 58
ms de seis, se mencionan los seis (12 Suppl 7): S6-12.
primeros seguidos de la abreviatura et al. (8) Parte de un volumen
Sosa Henrquez M, Filgueira Rubio J, Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic
Lpez-Harce Cid JA, Daz Curiel M, method from an epistemological viewpoint.
Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.
al. Qu opinan los internistas espaoles
de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; (9) Parte de un nmero
205(8): 379-82. Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ,
(2) Organizacin o equipo como autor Price RE, Wright KC. Development of a
large animal model for lung tumors. J Vasc
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.
sobre el manejo de la hepmotisis
amenazante. Arch Bronconeumol 1997; (10) Nmero sin volumen
33: 31-40. Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, Garca
(3) Autora compartida entre autores y un Soler S, Fleta Asn B, Bueno Lozano M,

Ventura Faci P et al. Estreimiento en la Mansharamani M, Chilton BS. The

infancia: pauta de actuacin. Enferm Cient. reproductive importance of P-type
2004; (262-263): 28-33. ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-
(11) Sin nmero ni volumen 2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar
en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2):
Outreach: bringing HIV-positive individuals 123-6.
into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
Nota: en ingls Corrected and republished
(12) Paginacin en nmero romanos from.
Chadwick R, Schuklenk U. The politics of (17) Artculo sobre el que se ha publicado
ethical consensus finding. Bioethics. 2002; una fe de erratas
16(2): III-V.
Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in
(13)Indicacin del tipo de artculo segn the treatment of type 2 diabetes mellitus: a
corresponda critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 1151-
Rivas Otero B de, Solano Cebrin MC, 68; discusin 1149-50. Fe de erratas en:
Lpez Cubero L. Fiebre de origen Clin Ther. 2001; 23(2): 309.
desconocido y diseccin artica [carta]. Nota: en ingls: Erratum in.
Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
(18) Artculo publicado electrnicamente
Castillo Garzn MJ. Comunicacin: antes que en versin impresa
medicina del pasado, del presente
y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. Nota: Las citas Epub ahead of print, son
2004;204(4):181-4. referencias enviadas a PubMed por los
editores de revistas que se publican en
Vzquez Rey L, Rodrguez Trigo G, primera instancia on-line, adelantndose
Rodrguez Valcrcel ML, Verea Hernando a la edicin en papel. Posteriormente,
H. Estudio funcional respiratorio en cuando se publica en formato impreso,
pacientes candidatos a trasplante heptico la referencia se modifica apareciendo
(resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39 los datos de la edicin impresa, seguida
supl. 2:29-30 de la electrnica Epub. Ejemplo de una
(14) Artculo que contiene una retractacin referencia en PubMed publicada en edicin
electrnica y posteriormente cuando se
Retraction of "Biotransformation of
publica impresa.
drugs by microbial cultures for predicting
mammalian drug metabolism". Biotechnol Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Adv. 2004 ;22(8):619. outcome in non-gynecologic cancer. Arch
Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead
Retractacin de *: Srisilam K, Veeresham
of print].
C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Nota: en ingles Retractation of.
outcome in non-gynecologic cancer. Arch
(15) Artculo objeto de retractacin Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9.
Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation Epub 2004 Jun 2.
of drugs by microbiol cultures for predicting Libros y Otras Monografas
mammalian drug metabolism Biotechnol
(19) Autores individuales
Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractacin
en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv. Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de
2004;22(8):617. publicacin: Editorial; ao.
Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ.
I. Interactive Health Communication Compendio de Medicina de Urgencias:
Applications for people with chronic gua teraputica. 2 ed. Madrid: Elsevier;
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005.
2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractacin Nota: La primera edicin no es necesario
en: Cochrane Database Syst Rev. consignarla. La edicin siempre se pone
2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; en nmeros arbigos y abreviatura: 2
PMID 15495094. ed. Si la obra estuviera compuesta por
Nota: en ingls Retractation in. ms de un volumen, debemos citarlo a
continuacin del ttulo del libro Vol. 3.
(16) Artculo reeditado con correcciones
(20) Director(es), compilador(es) como congreso

Autor Autor/es de la Comunicacin/Ponencia.
Espins Boquet J. coordinador. Gua Ttulo de la Comunicacin/Ponencia.
de actuacin en Atencin Primaria. 2 En: Ttulo oficial del Congreso. Lugar de
ed. Barcelona: Sociedad Espaola de Publicacin: Editorial; ao. pgina inicial
Medicina; 2002. final de la comunicacin/ponencia.
Teresa E de, editor. Cardiologa en Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El
Atencin Primaria. Madrid: Biblioteca Aula rea del Corazn del Complejo Hospitalario
Mdica; 2003. Juan Canalejo. En: Libro de Ponencias:
Nota: En la edicin original figura Editor V Jornadas de Gestin y Evaluacin de
trmino ingls que se refiere al Editor Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de
Literario. En espaol ste trmino debe Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco;
traducirse como Director (de una revista) 2000.p. 12-22.
o Director, Compilador o Coordinador (de Nota: Esta misma estructura se aplica
un libro). En espaol es frecuente que se a Jornadas, Simposios, Reuniones
utilice de manera incorrecta (anglicismo) Cientficas etc.
el trmino ingls Editor como sinnimo (26) Informe cientfico o tcnico
de Director o Coordinador. Si figurase ese
trmino, lo conservaramos. Autor/es. Ttulo del informe. Lugar
de publicacin: Organismos/Agencia
(21) Autor(es) y editor(es) editora; ao. Nmero o serie identificativa
Breedlove GK, Schorfheide AM. del informe. Organizacin Mundial
Adolescent pregnancy. 2 ed. Wieczorek de la Salud. Factores de riesgo de
RR, editor. White Plains (NY): March enfermedades cardiovasculares: nuevas
ofDimes Education Services; 2001. esferas de investigacin. Informe de un
(22) Organizacin como autor Grupo Cientfico de la OMS. Ginebra:
OMS; 1994. Serie de Informes Tcnicos:
Comunidad de Madrid. Plan de Salud 841. Patrocinado por un organismo o
Mental de la Comunidad de Madrid 2003- institucin: Ahn N, Alonso Meseguer J,
2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y
Consejera de Sanidad; 2002. envejecimiento. Madrid: Fundacin BBVA;
American Psychiatric Association. 2003. Documentos de trabajo: 7.
Guas clnicas para el tratamiento de los (27) Tesis Doctoral
trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars
MEDICA; 2004. Autor. Ttulo de la tesis [tesis doctoral]*.
Lugar de publicacin: Editorial; ao.
(23) Captulo de libro
Muiz Garcia J. Estudio transversal de
Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. los factores de riesgo cardiovascular en
En*:Director/Coordinador/Editor del poblacin infantil del medio rural gallego
libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
publicacin: Editorial; ao. pgina inicial Publicaciones e Intercambio Cientfico,
final del captulo. Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles:
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman dissertation.
HH, coordinador. Manual de Diagnstico (28) Patente
Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004.
p.183-90. Joshi RK, Strebel HP, inventores;
Fumapharm AG, titular. Utilizacin de
Nota: en ingls: in. derivados de cido fumrico en la
(24) Actas de congresos medicina de trasplante. Patente Europea.
ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.
Segundo Congreso Nacional de la
Asociacin Espaola de Vacunologa. (29) Artculo de peridico
Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Autor del artculo*. Ttulo del artculo.
Noviembre 2003. Madrid: Asociacin Nombre del peridico** . Da mes ao;
Espaola de Vacunologa; 2003. Seccin***: pgina (columna)****.
(25) Comunicacin presentada a un * Autor del artculo (si figurase).

** Los nombres de peridicos no se en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].

facilitan abreviados. (35) Artculo de revista en Internet
*** Si existiera identificada como tal. Autor/es del artculo. Ttulo del artculo.
**** Si aparece identificada. Nombre de la revista [revista en Internet]*
Carrasco D. Avalado el plazo de cinco ao [fecha de consulta]**; volumen
aos para destruir parte de la HC. Diario (nmero): [Extensin/pginas***].
Mdico. Viernes 23 de julio de 2004; Direccin electrnica.
Normativa: 8. Francs I, Barandiarn M, Marcelln T,
Espio I. Le va mejor al paciente que Moreno L. Estimulacin psicocognoscitiva
participa en un ensayo clnico?. El Mundo en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista
sbado 31 de enero de 2004. Salud: S6 en Internet]* 2003 septiembrediciembre.
(Oncologa). [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3).
Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
(30) Material audiovisual salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a.
Autor/es. Ttulo de la videocinta [videocinta]. html.
Lugar de edicin: Editorial; ao. Aplicable * Puede sustituirse por: [Revista online],
a todos los soportes audiovisuales. [Internet], [Revista en lnea]
Borrel F. La entrevista clnica. Escuchar ** [acceso.], [consultado], [citado]
y preguntar. [video] Barcelona: Doyma;
1997. *** Si constasen.
(31) Documentos legales (36) Monografa en Internet
Leyes/Decretos/Ordenes.Ttulo de la Autor/es o Director/Coordinador/Editor.

ley/decreto/orden... (Nombre del Boletn Ttulo [monografa en Internet]*. Edicin.
Oficial, nmero, fecha de publicacin) Ley Lugar de publicacin: Editor; ao [fecha
aprobada. de consulta]. Direccin electrnica.
Estatuto Marco del personal estatutario de Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos
los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 y teraputicos en Dermatologa Peditrica.
de diciembre. Boletn Oficial del Estado, n [monografa en Internet] *. Madrid:
301, (17-12-2003). Asociacin Espaola de Pediatra; 2003
[acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] .
(32) Mapa D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/
Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar protocolos/derm atologia/index/html.
de publicacin: Editorial; ao. Sada 21-IV (1 Zaetta JM, Mohler ER, Baum R.
a 8) [mapa topogrfico]. Madrid: Ministerio Indications for percutaneous interventional
de Obras Pblicas y Urbanismo, Direccin procedures in the patient with claudication.
General del [Monografa en Internet]. Walthman (MA):
Instituto Geogrfico Nacional; 1991. UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero
de 2006]. Disponible en: http://www.
(33) Diccionarios y obras de consulta
uptodate.com/
Dorland Diccionario Enciclopdico Ilustrado
* Puede sustituirse por: [Monografa en
de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill,
lnea], [Internet], [Libro en Internet].
Interamericana; 1999. Afasia; p. 51.
(37) Base de datos en Internet
Material electrnico
Institucin/Autor. Ttulo [base de datos en
(34) CD-ROM
Internet]*. Lugar de publicacin: Editor;
Autor/es. Ttulo [CD-ROM]. Edicin. Lugar: Fecha de creacin, [fecha de actualizacin;
Editorial; ao. fecha de consulta]. Direccin electrnica.
Best CH. Bases fisiolgicas de la prctica * Puede sustituirse por: [Base de datos en
mdica [CD-ROM]. 13 ed. Madrid: Editorial lnea], [Internet], [Sistema de recuperacin
Mdica Panamericana; 2003. en Internet].
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros - Base de datos abierta (en activo):
soportes: DVD, Disquete Se le puede
Cuiden [base de datos en Internet].
aadir el tipo de documento [Monografa
Granada: Fundacin Index [actualizada en

abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2 (5x7pulgadas), sin que en ningn caso

005]. supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas).
D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/ Las letras nmeros y smbolos sern claros
PubMed [base de datos en Internet]. y uniformes en todas las ilustraciones;
Bethesda: National Library of Medicine; tendrn, adems, un tamao suficiente
1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d para que sigan siendo legibles tras la
e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http:// reduccin necesaria para su publicacin.
www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/ Los ttulos y las explicaciones detalladas se
Who's Certified [base de datos en Internet]. incluirn en las leyendas de las ilustraciones
Evanston (IL): The American Board of y no en las mismas ilustraciones.
Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de En el reverso de cada figura se pegara
diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n : una etiqueta que indique el numero de
http://abms.org/newsearch.asp la figura, nombre del autor, y cual es la
Cuadros parte superior de la misma. No escriba
directamente sobre la parte posterior
Mecanografi o imprima cada cuadro a
de las figuras ni las sujete con clips,
doble especio y en hoja aparte. No presente
pues quedan marcas y se puede llegar
los cuadros en forma de fotografas.
a estropear la figura. Las figuras no se
Numere los cuadros consecutivamente
doblaran ni se montaran sobre cartulina.
en el orden de su primera citacin en el
texto y asignndoles un breve titulo a cada Las microfotografas debern incluir en
una de ellas. En cada columna figurar un si mismas un indicador de las escala.
breve encabezamiento. Las explicaciones Los smbolos, flechas y letras usadas en
precisas se pondrn en notas a pie de estas tendrn el contraste adecuado para
pgina no en la cabecera del cuadro. distinguirse del fondo.
En estas notas se especificarn las Si se emplean fotografas de personas,
abreviaturas no usuales empleadas en estas no debieran ser identificables; de lo
cada cuadro. Como llamadas para las notas contrario, se deber anexar el permiso por
al pie, utilcense los smbolos siguientes escrito para poder utilizarlas.
en la secuencia que a continuacin se
indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc. Las figuras se numeraran consecutivamente
segn su primera mencin el testo. Si la
Identifique las medidas estadsticas figura ya fue anteriormente publicada, cite
de variacin, tales como la desviacin la fuente original y presente el permiso
estndar el error estndar de la media. No escrito del titular de los derechos de
trace lneas horizontales ni verticales en el autor para la reproduccin del material.
interior de los cuadros. Asegrese de que Dicha autorizacin es necesaria,
cada cuadro se halle citada en el texto. Si independientemente de quien sea el autor
en el cuadro se incluyen datos, publicados o editorial; la nica excepcin se da en los
o no, procedentes de otra fuente se deber documentos de dominio pblico.
de contar con la autorizacin necesaria
para reproducirlos y debe mencionar este Para las ilustraciones en color, consulte
hecho en el cuadro. si nuestra revista necesita los negativos
en color, dispositivas o impresiones
La inclusin de un nmero excesivo de fotogrficas. Se publicaran ilustraciones
cuadros en relacin con la extensin del en color nicamente si el autor paga el
texto puede dificultar la composicin de costo adicional.
las pginas.
Leyendas de las ilustraciones
Ilustraciones (Figuras)
Los pies o leyendas de las ilustraciones
Las figuras estarn dibujadas y fotografiadas se mecanografiaran o imprimirn a doble
de forma profesional, no se aceptar la espacio, comenzando en hoja aparte, con
rotulacin a mano o mecanografiada. los nmeros arbigos correspondientes
En vez de dibujos, radiografas y otros a las ilustraciones. Cuando se utilicen
materiales grficos originales, envi smbolos, flechas, nmeros o letras
positivos fotogrficos en blanco y negro, para referirse a ciertas partes de las
bien contrastados, en papel satinado y de ilustraciones, se deber identificar y aclarar
un tamao aproximado de 127x170 mm
el significado de cada una en la leyenda. Es importante tener en cuenta que el

En las fotografas microscpicas explique papel del Comit Editorial de la Revista
la escala y especifique el mtodo de Mdica no es el de sancionar o investigar
tincin empleado. profundamente los diversos tipos de faltas
contra la tica en publicacin, sino el de
Unidades de medida informar la situacin a las instituciones
Las medidas de longitud, talla, peso y de donde provienen los investigadores,
volumen se deben expresar en unidades siendo stas las que debern determinar
mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus la magnitud de la falta y las sanciones a
mltiplos decimales. aplicar, siempre teniendo en cuenta que la
sancin no sea mayor a la falta cometida,
Las temperaturas se facilitaran en grados ya que en muchos casos este tipo de
Celsius y las presiones arteriales en situaciones generara el rechazo inminente
milmetros de mercurio. de sus futuros manuscritos.
Todos los valores de los parmetros Los autores recibirn el acuse de
hematolgicos y bioqumicos se recibo de un artculo en la secretara del
presentarn en unidades del sistema Comit cientfico del Colegio Mdico
mtrico decimal, de acuerdo con el Departamental de La Paz.
sistema Internacional de Unidades (SI). No
obstante, el comit Editorial de la Revista Siempre que el Comit Editorial sugiera
Mdica podr solicitar que, antes de efectuar modificaciones en los artculos,
publicar el artculo, los autores aadan los autores debern remitir la nueva
unidades alternativas o distintas de las del versin del artculo y una carta en la
SI. que se expongan de forma detallada
las modificaciones efectuadas, tanto las
Abreviaturas y smbolos sugeridas por el Comit editorial como las
Utilice nicamente abreviaturas que figuran en los informes de los expertos
normalizadas. Evite las abreviaturas en consultados.
el titulo y en el resumen. Cuando en el VII.
OTROS DERECHOS Y
texto se emplee por primera vez una OBLIGACIONES DE LOS AUTORES
abreviatura, esta ira precedida del trmino
completo, salvo si se trata de una unidad Una vez publicada la Revista Mdica,
de medida comn el autor o autores recibirn un ejemplar
impreso, adems de un certificado de
VI.
PROCESO DE REVISIN agradecimiento al autor principal, para
EDITORIAL lo cual deber acudir a la Biblioteca
Cada uno de los manuscritos tendr especializada del Colegio Mdico
asignado un editor del Comit Editorial que Departamental de La Paz. Por otro lado,
ser responsable del proceso de revisin los autores de los trabajos de investigacin
editorial inicial, luego todos los manuscritos deben asumir a travs de la carta de
sern revisados annimamente por pares solicitud de publicacin en la Revista
revisores expertos e independientes. El Mdica, que el trabajo realizado no
Comit Editorial valorar dichos comentarios implica CONFLICTO DE INTERESES
y se reserva el derecho de rechazar aquellos para ninguno de ellos ni para la institucin
trabajos que juzgue no apropiados, as en la que se realiz o respald el estudio
como proponer modificaciones cuando lo o ensayo.
considere necesario.
Direccin de la "REVISTA MDICA"

Colegio Mdico Departamental de La Paz - Bolivia
Calle Ballivin 1266. Telfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714
e-mail: colmedlapaz@colmedlapaz.org
La Paz - Bolivia
Director: Dr. Oscar Vera Carrasco
e-mail: oscar4762@yahoo.es

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EDITORIAL

La medicina traslacional en Bolivia 3

Filtro de agua en la preparacin de quimioterapia para optimizar la bioseguridad 12

Revisin y evaluacin de categorias del sistema BI RADS en lesiones mamarias

Aspectos epidemiolgicos, clnicos y laboratoriales en pacientes con mieloma mltiple en

Mixoma: manifestaciones neurolgicas. A propsito de un caso 46

Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentacion de un caso

Uso de toxina botulnica en espasmo hemifacial: a propsito de un caso 56

Gua para el diagnstico y tratamiento de las eritrocitosis patolgicas en la altura 70

EDUCACIN MDICA CONTINUA

El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en

Vacunacin en grupos especiales 98

Percepcin de la funcionalidad familiar y el consumo de alcohol en adolescentes 105

Evaluacin de la aptitud clnica ante el manejo de crisis hipertensivas

Cantemos a Bolivia 108

Ceremonia de homenaje en conmemoracin de las bodas de oro y plata profesionales 110

REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA 114

REQUISITOS DE PUBLICACIN 116

RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DE LA PAZ

Dr. Ral Arvalo Barea

La Revista Mdica est indexada en SciELO

COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

Calle Ballivin N 1266

Diagramacin e impresin: lite Impresiones - eliteimpresiones@gmail.com

COMIT EDITORIAL NACIONAL

COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL

La Paz, septiembre de 2012

VI Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 1

EDUCACIN MDICA CONTINUA

2 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

La medicina traslacional en Bolivia

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 3

4 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

EFICACIA DE LA TRIPLE TERAPIA, OMEPRAZOL,

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 5

INTRODUCCIN La triple terapia asociando omeprazol,

6 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

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