LAPORAN KASUS

HIMEN IMPERFORATA

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan

dalam menyelesaikan Program Dokter Internsip

Oleh

dr. Rangga Duo Ramadan

Pembimbing
dr. Emanuel E. Watania, MPH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RSUD LUWUK BANGGAI
2017
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. Gusti A Sri Mulyati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1/5/2001 (12 tahun)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Gunung keramat Toili
Agama : Hindu
Tanggal Pemeriksaan : 5/2/2016
Tempat Pemeriksaan : Ruangan Asoka BRSUD Luwuk
No Rekam Medis : 105282
B. Anamnesis
Keluhan Utama: Tidak pernah haid
Riwayat penyakit sekarang:
Keluhan dirasakan sejak pasien memasuki masa pubertas. Keluhan disertai dengan nyeri
dibagian perut bagian bawah. Pasien sekarang sudah mengalami perkembangan payudara
dan pertumbuhan rambut pubis. Demam (-), mual (-), muntah (-), Buang air besar dan
buang air kecil biasa.

Riwayat penyakit terdahulu:

1. Riwayat infeksi saluran kemih : (-)
2. Riwayat penyakit jantung : (-)
3. Riwayat diabetes mellitus : (-)
4. Riwayat hipertensi : (-)
5. Riwayat merokok : (-)
6. Riwayat minum alkohol : (-)
7. Riwayat alergi : (-)
8. Riwayat trauma : (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dialami pasien

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan pelajar dan belum menikah. Biaya pengobatan menggunakan dana
pribadi (umum)

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital:
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 18 x/menit
 S : 36,5 oC
1. Kepala : Normochepaly, mata anemis (-), ikterik (-)
2. Leher : Jejas (-), pembesaran KBG (-), pembesaran tiroid (-)
3. Thoraks :
Inspeksi : Ekspansi simetris, jejas (-), ictus cordis tidak teraba
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan=kiri, krepitasi (-), ictus
cordis teraba
Perkusi : Batas paru hepar di SIC VI linea midclavicula dekstra, batas jantung
normal
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, Rhonkhi -/-, Wheezing -/-, bunyi jantung S1/S2
murni reguler
4. Abdomen :
Inspeksi : Permukaan datar, pelebaran vena (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Tympani 4 kuadran
Palpasi : uterus teraba di suprapubik, nyeri tekan (+)
5. Anogenital: Status Lokalis
6. Pemeriksaan tulang belakang: tidak ditemukan adanya kelainan
7. Ekstremitas
Superior: akral edema, jejas (-), edema (-), turgor kulit normal, kekuatan otot 5/5
Inferior: akral edema, jejas (-), edema (-), turgor kulit normal, kekuatan otot 5/5

Status Lokalis:
Regio vula
Inspeksi: tampak himen bulging, berwarna putih kebiruan, lubang (-)
Palpasi: Konsistensi lunak, fluktuasi (+), nyeri tekan (+), teraba hangat.

D. Pemeriksan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin Hasil Nilai rujukan Satuan
Leukosit 7.700 4.000-10.000 ul
Eritrosit 4.160.000 4.000.000-6.200.000 Ul
Hemoglobin 11,3 11-17 g/dl
Hematokrit 33,7 37-48 %
MCV 81,0 80-97 Fl
MCH 27,3 26-34 Pg
MCHC 33,7 31-35 g/dl
Trombosit 253.000 150.000-400.000 Ul

USG Abdomen: Hematocolpos dan Hematometra

E. Resume:
Pasien perempuan (12 tahun) masuk dengan keluhan amenorea sejak masuk masa
pubertas. Perkembangan seks sekunder (+).
TTV dalam batas normal
Abdomen: Teraba uterus di suprapubik
Genital: Regio vulva tampak himen bulging, berwarna putih kebiruan, Lubang (-)

F. Diagnosis
Amenorea primer ec Himen Imperforata

G. Diagnosis Banding
- Labial adhesion
- Obstruksi himen inkomplet
- Agenesis vagina

H. Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Pasang Kateter urine
Kaltrofen supp 1x2 sebelum operasi

I. Rencana Tindakan
Heminoplasty

J. Follow up
Tanggal 6-2-2017
Laporan operasi:
1. Pasien posisi litotomi dibawah pengaruh lokal anestesia
2. Dilakukan desinfeksi area operasi
3. Tutup dengan duk steril
4. Identifikasi himen
5. Dilakukan insisi linear pada himen 2 cm, dari arah jam 12 ke 6, darah haid (+)
6. Dilakukan penekanan pada suprapubik. Volume darah haid yang keluar 500 cc.
7. Dilakukan dilatasi menggunakan dilator hegar
8. Pasang kateter foley di dalam vagina sebagai drain hubungkan dengan botol drain.
Kembangkan balon kateter.
9. Operasi selesai

Instruksi post operasi

IVFD RL 20 tpm
Inj Terfacef 1 gram/12 jam/iv
Asam mefenamat 3x500 mg
Monitor produksi drain dari dalam vagina

Tanggal 7-2-2017
S: Nyeri pada kemaluan (-)
O: TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 18 x/m, S: 36,5 oC
Produksi drain 10 cc
A: Post himenoplasty hari 1
P:
Cefadroxyl 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Monitor produksi drain dari dalam vagina
Aff kateter urine

Tanggal 8-2-2017
S: Nyeri pada kemaluan (-)
 O: TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 18 x/m, S: 36,5 oC
Produksi drain 0 cc
A: Post himenoplasty hari 2
P:
Cefadroxyl 2x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Boleh rawat jalan

K. Prognosis
1. Que ad vitam : Ad bonam
2. Que ad fungtionam : Ad bonam
3. Que ad sanationam : Ad bonam
 DISKUSI

Hymen imperforata/Atresia hymen merupakan hymen dengan membrane yang solid

tanpa lubang. Hymen imperforata merupakan salah satu dari penyebab
Pseudoamenorrhea/Cryptomenorrhea (haid ada, tetapi darah haid tidak keluar) yang bersifat
kongenital dan abnormalitas ini terjadi pada bagian distal saluran genitalia wanita.
Hymen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi
akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Secara
embriologi, hymen merupakan sambungan antara bulbus sinovaginal dengan sinus urogenital,
berbentuk membrane mukosa yang tipis. Hymen berasal dari endoderm epitel sinus
urogenital, dan bukan berasal dari duktus mullerian. Hymen mengalami perforasi selama
masa embrional untuk mempertahankan hubungan antara lumen vagina dan vestibulum.
Hymen merupakan lipatan membrane irregular dengan berbagai jenis ketebalan yang
menutupi sebagian orifisium vagina, terletak mulai dari dinding bawah uretra sampai ke fossa
navikularis. 2

Embryologic origin of the hymenal membrane

Hymen Imperforata terbentuk karena ada bagian yang persisten dari membran
urogenital dan terjadi ketika mesoderm dari primitive streak yang abnormal terbagi menjadi
bagian urogenital dari membran cloacal. Hymen Imperforata tanpa mukokolpos yang berasal
dari jaringan fibrous dan jaringan lunak antara labium minora sulit dibedakan dengan tidak
adanya vagina. Aplasia dan atresia vagina terjadi karena kegagalan perkembangan duktus
mullerian, sehingga vagina tidak terbentuk dan lubang vagina hanya berupa lekukan kloaka.
Pokorny & Kozinetz (1988) menerangkan bahwa secara anatomi, hymen pada wanita usia
prepubertas (anak-anak) dengan masalah organ genitalia, dijumpai konfigurasi berupa hymen
fimbrae, sirkumferensial dan posterior ring.

Pasien ini didiagnosis dengan himen imperforata berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Teori Pasien
Anamnesis
Amenorea 2-3 tahun setelah onset perkembangan ciri seks
+
sekunder wanita
Nyeri ringan sampai sedang pada abdomen +
Pemeriksaan Fisik
Abdomen: Teraba uterus membesar +
Membran Himen:
- Bulging +
- Imperforate +
Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen:
- Hematocolpos +
- Hematometra +
- Hematosalphyx -

Pada pasien dengan diagnosis Himen imperforata memiliki diagnosis banding lain yang
menyerupai gejala penyakit Himen imperforata antara lain sebagai berikut:
Diagnosis Banding Keterangan
Amenorea dengan pubertas terlambat
Hypergonadotropic hypogonadism, kariotype 45X, manifestasi webbed
Syndrome turner
neck, postur pendek, dada seperti perisai, imaturitas seksual
- Tumor otak (adenoma pituitari, meningioma, craniopharyngioma)
Hypogonadotropic
- Penyakit kronik (DM, hipotiroid, hipertiroid)
hypogonadism
- Kemoterapi dan radioterapi daerah pelvis
Amenore dengan pubertas normal
Adhesi labial Usia prepubertal, riwayat ISK berulang, atau vulvovaginitis berulang
Mayer Rokitansky Kuster Hauster (MRKH) syndrome, nyeri abdomen,
Agenesis Vaginal selama siklus haid, infertil, kesulitan saat koitus, pemeriksaan fisik
vulva, labia major, minor dan klitoris normal.

Pasien ini diterapi dengan obat-obatan dan direncanakan untuk heminoplasty. Obat-
obatan yang diberikan antara lain Terfacef (ceftriaxone), kaltrofen, dan asam mefenamat.
Ceftriaxone merupakan antibiotik spektrum luas golongan cephalosporin generasi ke3 yang
efektif pada bakteri gram negatif dan gram postif. Obat ini bekerja menghambat sintesis
dinding sel bakteri dengan cara mengikat penicillin-binding protein sehingga mengganggu
sintesis dari proteoglikan.
Kaltrofen yang berisi ketoprofen dan asam mefenamat merupakan golongan NSAID
yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin di jaringan tubuh sehingga respon nyeri
berkurang. Obat ini juga berkerja menghambat agregasi neutrofil sehingga timbul efek
antiinflamasi.
Pasien direncanakan dilakukan himenoplasty. Pada kasus dengan himen imperforata,
operasi rekonstruksi himen harus mempertimbangkan beberapa faktor. Pada pasien neonatus
dengan manifestasi mucocele maka tindakan operasi harus segera dilakukan. Bila pasien anak
tanpa gejala mucocele maka operasi ditunda sampai timbul pubertas sebelum menimbulkan
hematocolpos atau hematometra. Tindakan ditunda dikarenakan untuk mengetahui yang
terjadi merupakan himen imperforata atau aplasia vagina.
Terdapat dua jenis tindakan heminopalsty yaitu insisi silang dan stellate. Pada insisi
silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisi stellate setelah insisi
dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi dengan
jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable. Tindakan insisi saja tanpa disertai eksisi
dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen
terjadi kembali.

Insisi Silang Insisi Stellate

Untuk mencegah terjadinya jaringan parut dan stenosis yang mengakibatkan

dispareunia, eksisi jaringan jangan dilakukan terlalu dekat dengan mukosa vagina. Setelah
dilakukan insisi akan keluar darah berwarna merah tua kehitaman yang kental. Sebaiknya
posisi pasien dibaringkan dengan posisi fowler. Selama 2-3 hari darah tetap akan mengalir,
disertai dengan pengecilan vagina dan uterus. Selain itu, pemberian antibiotik profilaksis juga
diperlukan.
Evaluasi vagina dan uterus perlu dilakukan sampai 4-6 minggu paska pembedahan, bila
uterus tidak mengecil, perlu dilakukan pemeriksaan inspeksi dan dilatasi serviks untuk
memastikan drainase uterus berjalan dengan lancar. Bila hematokolpos belum keluar,
instrumen intrauterine jangan dipergunakan karena bahaya perforasi dapat terjadi akibat
peregangan uterus yang berlebihan.
Tindakan aspirasi jarum pada orifiscium vagina sebaiknya tidak dilakukan karena akan
menyebabkan adanya akses bakteri untuk masuk ke hematocolpos/hematometra sehingga
dapat menyebabkannpyocolpos/pyometrium yang dapat berlanjut menjadi infertil.
Pasien pulang dengan tetap terpasang drain kateter pada vaginanya dan tidak dilepaskan
minimal selama 4 minggu disebabkan karena resiko menyatu kembali himen yang telah
diinsisi bila drain dicabut sangat besar. Pasien diedukasi untuk kontrol kembali 1 minggu
setelah operasi untuk melihat kondisi himen post operasi.
Adapun komplikasi yang mungkin terjadi dari himen imperforata antara lain PID,
endometriosis, infertilitas dan kehamilan ektopik.
Prognosis secara klinis umumnya baik. Angka kesembuhan mencapai 90% kasus
setelah dilakukan pembedahan. Dari hasil studi menunjukkan wanita dengan hymen
imperforata dapat mengalami siklus menstruasi normal dan kehamilan seperti biasanya.
Terdapat 10% kasus hymen dapat dapat tertutup kembali pada teknik pembedahan tidak
tepat. Prognosis pada pasien ini adalah ad bonam selama pasien mengikuti instruksi dokter
untuk follow up post operasi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Herman M.I., MD, FACEP, FAAP, Zuckerman A.L., MD, Pediatric Imperforata Himen.
Updated : April 3rd, 2013. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/954252-overview#showall.
2. Sadler T.W.. part two: Special Embryology. Langmans Medical Embryology 8th
Edition.; Lippincott Williams & Wilkins; April 15, 1999. p346-7
3. Howard W., Jones I., Wentz A.C. Burnett L.S., Novaks textbook of Gynecology, 14th
Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2007. P1006,1047-50
4. Hillard P.J.A, Lucidi. R.S., Stanford University Medical Centre. Title: Imperforata
Himen. Update: June 12, 2013. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/269050-overview#showall.

5. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations - Reproductive System.
2nd Edition. Chapter: The Vagina. Imperforata Himen, Hematocolpos, Fibrous Himen.
Elsevier. P.138. Available from http://www.netterimages.com/image/5187.htm.

6. Laufner M.R, MD. Paediatric Adolescent Gynecology; Congenital Anomalies. Brigham

and Womens Hospital. T.A. Harvard Medical School. Update : March 29th, 2013.
Available from:
http://www.brighamandwomens.org/departments_and_services/obgyn/services/pediatric/
services.aspx

7. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations - Reproductive System.
2nd Edition. Chapter: The Vagina. Transverse Vaginal Septum. Elsevier. P.138.
Available from http://www.netterimages.com/image/9058.htm.

8. Cook J., Sankara B., Wasunna, A.E.O.,Surgery at the District Hospital: Obstetric,
Gynecology, Orthopaedics and Traumatology. Pub: WHO; 1991. Image - cruciate
incision. Available from :
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40002/1/9241544139_eng.pdf?ua=1.

9. Smith. R.P., MD, Netter's Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. Chapter:
Reproductive, Genetic, and Endocrine Conditions. Vaignal Agenesis. Elsevier. P.444
Available from : http://www.netterimages.com/image/10757.htm

10. Prakash V., Himenoplasty - how to do. Indian J Surg (July-August 2009) 71:221-223.
Association of Surgeons of India 2009. Received: 18 November 2008 / Accepted: 15
March 2009