Revista de la Facultad de Medicina

Volumen Nmero Enero-Febrero

Volume 48 Number 1 January-February 2004

Artculo:

Sndrome de Munchausen: cuadro

clnico, diagnstico diferencial y una
propuesta de tratamiento

Derechos reservados, Copyright 2004:

Facultad de Medicina, UNAM

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Artculo original
Sndrome de Munchausen: cuadro clnico, diagnstico
diferencial y una propuesta de tratamiento
Jos Ramn Comas,1 Vctor Vzquez2
1
Hospital General de Acapulco, Guerrero.
2
Facultad de Psicologa, UNAM, Mxico, D.F.
Resumen
El sndrome de Munchausen (SM) es un enigmtico tras-
torno mental en el que la persona se provoca a s misma los
sntomas, para asumir el rol de enfermo. El objetivo de este
trabajo es presentar una visin general de este trastorno, para
que el lector (mdico) pueda diagnosticarlo e iniciar el trata-
miento. Se hace una introduccin del SM, se describen los
criterios diagnsticos y se hace hincapi en el diagnstico
diferencial, ya que puede ser fcilmente confundido con otros
trastornos mentales, como el somatomorfo, la simulacin y
los trastornos psicosomticos. Se analiza cul podra ser el
mejor abordaje psicoteraputico del SM, y concluimos que el
abordaje psicoteraputico indirecto podra dar mejores resul-
tados que la confrontacin directa.
Palabras clave: Sndrome de Munchausen, simulacin,
psico-neurosis.
Summary
Munchausen's Syndrome (MS) is an enigmatic mental dis-
order in which the patient creates his own symptoms because
he wants to play the role of a patient. The main features of
MS, are reviewed so the general practitioners can recognized
it and start the treatment. It is very important to make the
differential diagnosis, specially with simulation and psycho-
somatic patients. We strongly recommend that the psycho-
therapeutic approach should be done through an indirect way
rather than confronting directly the patient.
Key words: Munchausen's syndrome, indirect simulating,
psychoneurosis.
Introduccin
edigraphic.comtales para asumir el papel de enfermo. El paciente slo pre-
El sndrome de Munchausen (SM) es uno de los trastornos
mentales ms enigmticos que se puede encontrar en la prc-
tica mdica, ya que la persona que padece este sndrome se
Rev Fac Med UNAM Vol.48 No.1 Enero-Febrero, 2005
provoca a s mismo los sntomas con el objetivo inconsciente
de actuar el rol de enfermo, realiza mltiples visitas e inter-
namientos a clnicas y hospitales, y cuando es descubierto el
engao, desaparece del hospital para seguir su peregrinar por
otros hospitales. Este sndrome pertenece al grupo de los tras-
tornos ficticios de acuerdo al DSM-IV-TR.1
El objetivo del presente trabajo es el de hacer una breve
presentacin general de este trastorno, que incluye: pautas
para el diagnstico, diagnstico diferencial, algunos ejem-
plos de casos en diversas especialidades mdicas, y una pro-
puesta del tratamiento psicoteraputico.
Definicin del nombre
El trmino de Sndrome de Munchausen fue acuado
por Asher, en 1951, quien lo tom de la obra de Rudolf Eric
Raspe, publicada en 1784, Baron Munchausens Narrative
of his Marvelous Travels and Campaigns in Russia. En este
libro se describen las aventuras increbles de un oficial ale-
mn que relata gestas heroicas y exageradas difciles de con-
cebir. Por la descripcin fantstica, exagerada, irreal, de sus
aventuras, Asher hace un smil que lo aplica a estos enfer-
mos, quienes suelen tener explicaciones inadecuadas, exage-
radas, inconsistentes, acerca de sus padeceres.2 Estos pacien-
tes tambin son conocidos como: adictos al hospital y
paciente profesional.
Diagnstico
Los trastornos ficticios se caracterizan porque el pacien-
te, inconscientemente, elabora signos o sntomas para ser
considerado como enfermo o como paciente. El paciente
simula, inconscientemente, enfermedades fsicas y/o men-
tende desempear el papel de enfermo por los beneficios
psicolgicos que ello implica. Tal y como lo describi una
paciente: era la forma en que la gente se preocupara y me
cuidara y mostrara inters por m. Estos enfermos suelen
explicar su historia mdica con aire dramtico, pero cuando
5
Jos Ramn Comas y col. MG
el mdico intenta precisar los detalles,:rop odarobalesuelen
las respuestas FDP
ser vagas e inconsistentes. Lo ms comn es que describan
sus sntomas mintiendo VC ed AS, cidemihparG
en forma patolgica en relacin a
su biografa y enfermedad. Es interesante hacer notar que
un porcentaje importante de los pacientes arap son trabajadores
de la salud (enfermeras, terapistas, etc.) y por lo tanto tie-
acidmoiB
nen ciertos arutaretiL
conocimientos mdicos:cihpargideM
y facilidad para intentar
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
engaar. Nunca se oponen a que se les realicen exmenes
de laboratorio y gabinete que puedan ser dolorosos o peli-
grosos, a terapias agresivas o a mltiples cirugas, como se
ejemplificar en los casos clnicos, o bien solicitan conti-
nuamente estos estudios. Cuando el mdico les dice que no
ha encontrado alguna enfermedad, entonces suelen cambiar
de sntomas. Por lo general, cuando son descubiertos y con-
frontados, y se les dice que estn mintiendo, reaccionan con
hostilidad y enojo, abandonan el hospital, e inician el mis-
mo ciclo en otra institucin. Los ciclos se repiten y es co-
mn que hayan estado en muchos hospitales, sanatorios y
clnicas. Es notorio que estos enfermos, a pesar de estar lar-
go tiempo en los hospitales, suelen estar solos, sin familia y
sin amigos. Algunos autores han intentado calcular el costo
econmico que representan estos enfermos y son cifras im-
pactantes. Powell y Boast han calculado que un solo pa-
ciente con SM le cost al sistema de salud ingls un milln
de dlares.3
De acuerdo a los criterios diagnsticos de la Asociacin
Psiquitrica Americana, en el DSM-IV-TR, se establecen los
siguientes criterios para hacer el diagnstico de trastornos fic-
ticios:
A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o snto-
mas fsicos o psicolgicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento
(p. ej., una ganancia econmica, evitar responsabilidad
legal, o mejorar el bienestar fsico, como en la simulacin).
Especificar el tipo:
Trastornos ficticios con predominio de los signos y sn-
tomas psicolgicos.
Trastornos ficticios con predominio de los signos y sn-
tomas fsicos.
Trastornos ficticios con signos y sntomas psicolgicos
y fsicos.
edigraphic.com
En cuanto a la clasificacin, algunos autores no estn de
acuerdo en hacer las distinciones de subgrupo porque, a tra-
vs del tiempo, el mismo paciente puede exhibir diferentes
presentaciones. En una etapa podran presentarse los snto-
mas fsicos y en otra los sntomas psicolgicos, siendo la for-
ma ms comn la combinada.
6
Casos clnicos
Dermatologa:
En esta especialidad al sndrome de Munchausen se le co-
noce como dermatitis artificial. Tlacuilo y cols.4 reportan el
caso de una mujer, de 28 aos, atendida por presentar una
lcera hemorrgica, de tres aos de evolucin, en la rodilla
izquierda, que provoc un sndrome anmico por sangrado.
Haba estado hospitalizada en 21 ocasiones, habiendo recibi-
do 73 paquetes globulares, que son aproximadamente 18 L.
Los autores decidieron inmovilizar y cubrir la lesin, con-
frontar a la paciente, quien reconoci haberse estado lesio-
nando con diversos objetos (tijeras, lpices, uas, etc.) y per-
petuar el sangrado con la ingestin de salicilatos. Con la
psicoterapia evolucion bien durante el ao de seguimiento.
Nefrologa:
Gluckman y Stoller5 refieren tres casos: A) Un hombre de
45 aos, quien lleg a un servicio de urgencias con un dolor
en flanco izquierdo y hematuria severa. El paciente tena una
larga historia de nefrolitiasis requiriendo mltiples procedi-
mientos, culminando con nefrectoma derecha, litotripsia ex-
tracorprea y nefrolitotoma percutnea izquierda. El pacien-
te no poda recordar el nombre del mdico tratante y cuando
se investig en la clnica por l referida no lo tenan registra-
do. Se le realizaron estudios sanguneos, pielogramas, tomo-
grafas, angiografas renales y nunca se pudo demostrar la
causa de la hematuria. El paciente fue egresado y no regres
a consulta. Tres semanas despus fue visto en otro hospital
por los mismos sntomas y cuando se le confront por la lti-
ma hospitalizacin, la neg y por la tarde se fue del hospital
sin avisarle a las enfermeras. B) Mujer de 27 aos, enferme-
ra, con historia clnica de enfermedad renal, recibiendo di-
versos tratamientos mdicos y quirrgicos. Tena abuso de
analgsicos narcticos. C) Masculino de 27 aos con nefroli-
tiasis intratable de tres aos de evolucin. Refera abuso de
narcticos. Este paciente reconoci el haberse estado inser-
tando piedras en su uretra y vejiga y tener adiccin a los anal-
gsicos narcticos. Comentan los autores que los clicos re-
nales con hematuria son la forma ms frecuente de
presentacin, ya que son los ms fciles de reproducir por los
pacientes.
Neumologa:
Roethe y cols6 reportan tres casos: A) Una estudiante de
terapia respiratoria quien simulaba tener insuficiencia respi-
ratoria a quien se le practic traqueostoma y respiracin ven-
tilatoria asistida prolongada, y en quien se descubri que a
travs de la traqueostoma se introduca diversos materiales
para provocarse los sntomas. B) Una enfermera con lesiones
en la piel de los miembros inferiores a quien inicialmente se
le diagnostic lupus eritematoso, y posteriormente present

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
hemoptisis recurrente. En una de las revisiones le descubrie-
cihpargidemedodabor
ron cortes en la parte posterior de la lengua y ella acept que
se las produca con una hoja de rasurar para producirse el
sangrado. Tambin confes que las lesiones en las piernas se
las haba producido inyectndose leche.
Baktari y cols7 reportan el caso dramtico de un hombre
negro de 36 aos con hemoptisis y dolor torcico quien haba
sido hospitalizado en otros hospitales, en 23 ocasiones con
los mismos sntomas. En su revisin los autores comentan de
otros once casos de hemoptisis ficticia; siendo adultos jve-
nes, 7 mujeres y 4 hombres, el 30% de ellos trabajadores de
la salud y en siete de ellos se identific el mecanismo para
autoinducirse las lesiones que produjeron la hemoptisis. Ru-
sakow y cols8 describen un caso de hemoptisis en una mujer
de 19 aos, quien utilizaba una mezcla de isodine y champ,
para simular la hemoptisis. Bernstein y cols.9 describen el caso
de una mujer, de 19 aos, deportista, que presentaba asma
potencialmente letal y episodios sincopales.
Caso con sntomas fsicos y psiquitricos:
Sussman y cols10 reportan el caso de una mujer blanca de 43
aos con los siguientes antecedentes: amigdalectoma, apendi-
cectoma, ooforectoma, colecistectoma, exploracin de las vas cortisoluria, sndrome hemorragparo, artritis, sndrome de
biliares y laminectoma cervical. Tena problemas por el abuso
de alcohol y en un ao se le realizaron: esplenectoma, vagoto-
ma, gastrectoma subtotal e histerectoma. Tambin haba sido tero con metstasis, sarcoma osteognico.
internada en varios hospitales psiquitricos con los siguientes
diagnsticos: sndrome de Munchausen, abuso de alcohol, de-
presin mayor, depresin neurtica, trastorno esquizoafectivo,
trastorno limtrofe de la personalidad, y trastorno antisocial de
la personalidad. Haba presentado gastritis alcohlica y sn-
drome de abstinencia al alcohol. Posteriormente present una
crisis convulsiva probablemente secundaria al sndrome de
supresin alcohlica y hepatitis B. En cuanto se le deca que
iba a ser egresada del hospital amenazaba con suicidarse. Al 4
mes del internamiento acept ser egresada, para regresar 12
horas despus, alcoholizada y expresando ideas de suicidio.
Durante el internamiento se le descubri entrevistando a un
paciente psiquitrico para conocer sus sntomas y as poder
simular una enfermedad mental. En una carta escribi: He
estado entrando y saliendo de los hospitales tantas veces, des-
de que era una nia, pero probablemente no he necesitado ha-
ber estado en la mitad de ellos pero....era la forma en que la
gente se preocupara y me cuidara y mostrara inters por m.
Despus de evolucionar favorablemente fue egresada, para re-
gresar unos das despus, por intentar quitarle la pistola a un
polica para intentar suicidarse. edigraphic.com
Cancerologa:
Baile, Kuehn , Straker11 reportan dos casos de pacientes
que fabricaron sus sntomas y alteraron sus registros clnicos
para convencer a otros que padecan de cncer.
Artculo original
Sndrome de Munchausen en nios y adolescentes:
En los nios y adolescentes Libow12 tambin se han repor-
tado los siguientes trastornos: simulacin de convulsiones,
lesiones drmicas autoinfligidas, fiebres ficticias, alteracio-
nes de las muestras de laboratorio. Una adolescente de 12
aos realiz cargos falsos de abuso sexual y fsico. Conforme
crecen de edad los nios, los sntomas se van haciendo ms
sofisticadas, como son el uso deliberado de esteroides, o el
de un paciente lesionndose la piel y colocndole sustancias
irritativas; otro adolescente de 15 aos producindose infla-
macin crnica de articulaciones; uno ms se pona un torni-
quete en la mueca para producirse edema; otro se inyectaba
protena de huevo en la vejiga; se describe el caso de un ado-
lescente que fue hospitalizado en 15 ocasiones por enferme-
dades no existentes. Todas estas situaciones generan mlti-
ples hospitalizaciones caras, con el uso extensivo de estudios
de laboratorio y gabinete, as como de cirugas innecesarias
hasta que son descubiertos.
Miscelneos:
Estn reportados los siguientes diagnsticos en pacientes
que despus se confirm que padecan solamente SM: hiper-
Goodpasture, fiebre de origen desconocido, paniculitis, en-
fermedad de Hodgkin, leucemia mielgena aguda, cncer del
Diagnstico diferencial:
El SM (y los trastornos ficticios en general) pueden ser
confundidos con otros trastornos psiquitricos, en particular
con: 1. Los trastornos por simulacin. 2. Los trastornos so-
matomorfos (trastornos de somatizacin y de conversin). 3.
Los factores psicolgicos que afectan a enfermedades mdi-
cas, mejor conocidos como enfermedades psicosomticas.
1. Simulacin: la simulacin es la creacin o exageracin
fraudulenta de sntomas. Segn el DSM-IV-TR el pacien-
te simulador malingering en ingls) conscientemente ma-
nifiesta sus sntomas porque as obtendr una ganancia
obvia como es: a) una incapacidad laboral temporal o de-
finitiva, b) cobrar un seguro de gastos mdicos, c) evitar
acciones legales en las que est involucrado, d) obtener
drogas ilegales, e) evitar el servicio militar o acciones mi-
litares peligrosas, f) obtener compensaciones econmicas
o una vivienda, etc.
Prosiguiendo con este manual, el paciente tiene una moti-
vacin externa que lo lleva a simular o inventar sus snto-
mas, situacin que no ocurre con los que tienen SM. Ade-
ms existe: a) una marcada discrepancia entre el estrs o
incapacidad sostenidos por el paciente y los hallazgos ob-
jetivos (exploracin fsica, laboratorio y gabinete), b) ca-
rencia de cooperacin durante la evaluacin diagnstica y
respecto al cumplimiento del rgimen de tratamiento pres-
7
Jos Ramn Comas y col. MG
crito. La simulacin se agrupa dentro de problemas adi-
cionales que pueden ser objeto de atencin clnica. Para
un ejemplo de simulacin en el ambiente militar leer a
Rabinowitz y cols.13
2. Trastornos somatomorfos: se caracterizan, de acuerdo
al DSM-IV-TR, por la presencia de sntomas fsicos que
sugieren una condicin mdica general, pero que no son
totalmente explicados; es decir el paciente tiene snto-
mas o trastornos fsicos sin una base orgnica. A diferen-
cia de los trastornos ficticios y de simulacin, los snto-
mas no son voluntarios o intencionales. La clasificacin
de los trastornos somatomorfos est dada por: 1) Trastor-
nos de somatizacin. 2) Trastorno somatomorfo indiferen-
ciado. 3) Trastorno de conversin. 4) Trastorno de dolor.
5) Hipocondriasis. 6) Trastorno dismrfico corporal. Para
una revisin de estos trastornos ver: Barlow y Durand
200115,16 Chorot y Martnez Narvez.17
a) Trastorno de conversin: antiguamente conocido como
histeria, segn el DSM-IV-TR comprende sntomas
difciles de explicar que afectan funciones motoras o
sensoriales y que no son producidos conscientemente:
parlisis de un miembro, afona, ceguera, sordera, anes-
tesia, etc.
b) Trastorno de somatizacin: se caracteriza por mltiples
quejas fsicas o somticas como: a) al menos cuatro sn-
tomas de dolor en sitios diferentes (cabeza, abdomen,
espalda, etc), b) al menos dos sntomas gastrointestina-
les, c) al menos un sntoma sexual, d) al menos un sn-
toma pseudoneurolgico. Son sntomas no intencio-
nales.
c) Hipocondriasis: segn el DSM-IV-TR es el miedo a
tener, o la idea de que se tiene, una enfermedad grave,
aun cuando las evaluaciones fsicas no revelan proble-
mas orgnicos. Estos pacientes tienen una tendencia a
la autoobservacin y una sensibilidad excesiva a las
sensaciones corporales. Un dolor en el pecho suele ser
interpretado como un infarto o un posible paro cardia-
co; una cefalea puede ser interpretado como un tumor
cerebral. En estos casos los sntomas no son volunta-
rios o intencionales. Para una revisin actualizada (in-
cluyendo la psicoterapia) ver Botella y Martnez Nar-
vez.17
3. Trastornos psicolgicos que afectan a enfermedades
mdicas o enfermedades psicosomticas, se refiere a fac-
tores psicolgicos que afectan una condicin mdica. Este
grupo no aparece en el DSM-IV-TR dentro de los 16 gru-
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pos de trastornos clnicos, sino en el rubro de: otras con-
diciones que pueden ser el foco de atencin clnica. Son
factores psicolgicos que afectan una condicin mdica,
como un trastorno mental (depresin o ansiedad), snto-
mas psicolgicos (tensin emocional), rasgos de persona-
lidad (como un estilo de confrontacin), etc., que afectan,
8
producen o exacerban enfermedades como colon irritable,
gastritis crnica, psoriasis, asma bronquial, etc. Igualmente
en estos casos los sntomas no son voluntarios o intencio-
nales. Para conocer ms aspectos de estos trastornos po-
dr remitirse a la nueva disciplina de Psiconeuroinmuno-
loga Ader18 y para una revisin de las enfermedades
psicosomticas desde la perspectiva de la psicologa de la
salud, ver a Brannon y Feist.19
Tratamiento
Debido a la complejidad y a la pobre respuesta que pre-
sentan los pacientes con SM, as como al hecho de que huyen
de los hospitales, se han intentado diversos tratamientos psi-
coteraputicos. Bsicamente consisten en dos aproximacio-
nes: a) confrontacin directa, b) confrontacin indirecta.
La estrategia de confrontacin directa se caracteriza por
informar al paciente que se detect el engao, que sus snto-
mas son provocados y que tiene un trastorno mental llamado
SM, y que por lo tanto se le va a dar tratamiento psiquitrico.
La constante en este tipo de confrontacin directa es que el
paciente abandone o huya del hospital, para no regresar ja-
ms e irse a otro hospital, para continuar el mismo ciclo. En
el mejor de los casos, acepta una terapia temporal y despus
la abandona, sin obtenerse mejora.
La estrategia de confrontacin indirecta, sin embargo, con-
siste en no decirle al paciente que se le descubri, e iniciar
tratamiento en forma encubierta, es decir dejarlo que relate
su vida e historia, para ir conociendo todos aquellos eventos
relacionados con la aparicin y mantenimiento de la enfer-
medad. No se le confronta para decirle que est engaando a
los mdicos y enfermeras, sino que se trata de ganarse su con-
fianza y se hace un acercamiento psicoteraputico progresi-
vo y lento. Paulatinamente el paciente ser confrontado con
el hecho de que simula su enfermedad, pero se tendrn ms
elementos clnicos psicoteraputicos para darle el apoyo ade-
cuado, para que no huya o abandone el tratamiento.
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