CURS 13

INFLAMATIA PULPARA LA DINTII PERMANENTI TINERI

Patologia pulpara in perioada de crestere trebuie privită în contextul

particularitatilor morfo-structurale (vezi cursul 12) ale orgnului pulpar tanar.
Etiologia inflamatiei pulpare
Pulpite datorate: cariei, traumatismelor sau iatrogene.
Clasificarea formelor clinice
• pe baza simptomatologiei
- pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie stearsa cu posibilitati de
vindecare. Caracterul de reversibilitate este marcat de existenta durerii provocate;
- pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au simptomatolgie cvazizgomotoasa şi
cronice, fara posibilitati de vindecare. La pulpitele acute (seroasă totală şi purulentă)
durerea este spontana şi exacerbata la agenti fizici (în p.seroasa totala la rece şi în
ppurulentă la cald), de mare intensitate, de lunga durata sau continu;
• pe baza etiologiei
- evolutia cariei care produce modificari pulpare inflamatorii cronice la care se
supraadauga focare inflamatoare acute. Evolutia este favorabila spre vindecare.
Vindecarea nu se face prin restitutio ad integrum ci prin zone de cicatrici pulpare;
- traumatismele produc modificari pulpare degenerative imediate sau la distanta in timp
fata de momentul traumei cu mentinerea indelungata a integritatii apicale;
- cauze iatrogene produc modificari pulpare acute pentru ca factorii agresori actioneaza
rapid si brutal, frecvent tranzitorii si care cu vremea pot duce la cronicizare
Particularităţile pulpitelor la dinţii permanenţi imaturi
- evoluţia formelor clinice de pulpită este lentă (stadiile reversibile de pulpită sunt
îndelungate datorită puterii de apărare mari a pulpei; necroza, gangrena pulpară ca
urmare a evoluţiei unei inflamaţii pulpare netratate apare în timp îndelungat)
- există tendinţa ca porţiunea apicală a pulpei radiculare să rămână multă vreme
vitală şi să preia funcţiile restului pulpei (în special apexogeneza)
- amestecul de forme clinice de îmbolnăvire pulpară care coexistă în acelaşi organ
pulpar
Diagnosticul
Diagnosticul la dintii permanenti tineri este greu de stabilit. El se pune pe baza
coroborarii datelor din anamneză, examen subiectiv şi obiectiv
- din anamneza (dureri in antecedente si conditiile de aparitie);
- EXAMEN SUBIECTIV precizeaza caracterul durerii (spontan/provocat, cat
dureaza dupa incetarea excitantului, ce o exacerbeaza daca este spontana,
iradiata/localizata, caracterul pulsatil, lancinant, furnicaturi, fenomene insotitoare
(lacrimare), se calmeaza/nu. Copilul mic nu poate preciza intotdeauna aceste
elemente datorita varstei si a laturii afective. Astfel durerea este slaba sau
exagerata, durata este imprecisa, stearsa, uneori copilul poate preciza caracterul
de spontan sau provocat (vezi la DT)
- Durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importanţă faţă de cea de la DT
dar mai redusă faţă de cea de la DP maturi
- EXAMEN OBIECTIV (inspectie, palpare, percutie) (vezi si la DT)
 Inspectia
caria profunda cu aprecierea cantitatii si calitatii dentinei alterate
linia de fractura care afectează sau nu pulpa coronara
deschiderea/nu a camerei pulpare se poate uneori observa (p cronice deschise)
obturatii vechi/noi, corecte/defecte
aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea: confirma ce am observat
- cantitatea si calitatea dentinei alterate
- orificiul de comunicare cu camera pulpara
- durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mica in functie de
gradul imbolnavirii pulpare dar si de reactivitatea copilului
- calitatea si cantitatea sangerarii la deschiderea camerei pulpare (rosu deschis
limitata in pulpite seroase, rosu violaceu abundenta in pulpite cronice)
- eliminare unei picaturi de puroi în pulpitele purulente
- mobilitatea dintelui este verificata cu sonda in comparatie cu omologul sănătos
pentru a evalua mobilitatea fiziologica (mobilitate patologică in parodontite
apicale, luxatii, subluxatii, fracturi radiculare)
Percutia
Raspunsul este modificat de copil. Se incepe cu vecinii, omologul.
- percutia in ax (+) sub formă de jenă în pulpitele acute totale (din cauza unei
parodontite apicale acute de vecinătate)
- percutia in ax (–) în pulpitele cronice si pulpitele partiale (coronare).
EXAMENE COMPLEMENTARE
Testele de vitalitate termice, electrice sunt incarcate cu subiectivism datorita
componentei emotionale
Radiografia releva:
- gradul dezvoltarii radiculare
- spatiul periodontal, osul alveolar nemodificate
- marimea orificiului de interesare a camerei pulpare
- resorbtii interne, externe radiculare
- denticuli ce apar in degenerarile calcare care limiteaza posibilitatile de tratament
Examinarea intraoperatorie directă a pulpei (vezi DT)
Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
- amendarea simptomatologiei dureroase
- restaurarea morfo-funcţională a dintelui
- crearea condiţiilor pentru creştere rădăcinii şi închiderea apexului (apexogeneză)
Selecţionarea metodei de tratament:
- sunt selectionate doar metodele vitale de tratament pulpar
- sunt selectionate metodele de tratament pulpar care conserva cat mai mult din
pulpa în corelatie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie
partiala sau totala); pulpite ireversibile (pulpectomia parţială)
Particulartităţile metodelor de tratament selectionate:
- se folosesc metode de tratament blande, netraumatizante mecanic, chimic, termic
cu folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restanta (preparate biologice)
 - se folosesc anestezii fara vasoconstrictor care pot masca tabloul pulpar
intraoperator (amputatie)
- se lucreaza in conditii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine
iluminat (pentru a menaja pulpa care trebuie pastrata).
Metode de tratament
1 conservarea in totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)
Indicatii pentru aplicarea coafajelor:
- dinte vital
- dinti cu inflamatii pulpare reversibile
- dinti cu carii simple profunde cu deschiderea camerei pulpare
In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate dupa 6-8 saptamani
dupa ce s-a depus dentina de reparatie.
La dintii permanenti tineri este obligatoriu sa fie incercata terapia de conservare
totala a pulpei (in cazul in care forma clinica de pulpita o permite) inaintea practicarii
oricarei alte terapii endodontice deoarece pastrarea vitalitatii a întregii pulpe cresc
şansele realizării apexogenezei (creştera rădăcinii şi închiderea apexului).
SUCCES
- mentinerea vitalitatii
- lipsa simptome dureroase
- lipsa sensibilitatii la percutie
- lipsa modificarilor osoase si ale partilor moi
- lipsa mobilitatiii dentare patologice
- cresterea radacinii si inchiderea apexului.
2. conservarea partiala a pulpei
• AMPUTATIE VITALA PARTIALA (pulpotomie partiala sau chiuretaj
pulpar)
Tehnica presupune indepartarea unei parti din pulpa coronara→ Tehnica lui Cvek
Indicatii
- dinti cu fracturi coronare penetrante mai vechi de 6 ore si orificiu de deschidere a
camerei pulpare de 1-2 mm (la care este contraindicat coafajul direct). Notă: unii
autori recomandă efectuarea pulpotomiei parţiale doar în cazul modificărilor
pulpare de tip hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar în
rest pulpa este normală
- dinti cu eşec după coafaj direct
- dinti cu expuneri pulpare traumatice fără traumatisme ale aparatului de suport al
dintelui
- deschideri ale camerei pulpare de către carie cu afectarea limitată a pulpei
coronare (greu de diagnosticat). Dacă după pulpotomia parţială şi hemostază
pulpa continuă să sângereze se face pulpotomie totală.
Tehnica:
- anestezie fara VC,
- izolare,
- toaletă zonei de fractură,
- lărgirea orificiului de deschidere cu o freză sferică sau cilindrică.
- se secţionează cornul pulpar la o adâncime de 2 mm cu lingură Black sau
freză sferică de diametru cât orificiul de deschidere.
 - apoi se fac irigaţii cu ser fiziologic/soluţie anestezică fără VC pentru
hemostază,
- se usucă cu bulete sterile
- se aplică Ca (OH)2
- se acoperă cu un material care să fie foarte etanş (CIS, compozit in capă),
Evoluţie
Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se păstrează, dintele este
funcţional, nu apar semne de iritare parodontală, rădăcina să-şi continue formarea, lipsa
mobilităţii
Semne de insucces : durere spontană şi provocată de masticaţie, dintele se
colorează în gri-, mobilitate anormală
Avantajele pulpotomiei parţiale:
- păstrează o cât mai mare parte din pulpă crescând astfel potenţialul reparator
al pulpei
- reduce hemoragia intraoperatorie
- reduce astfel posibilitatea calcificării pulpare (Veck)
Dacă sângerarea continuă se trece la pulpotomia totală

• AMPUTATIA VITALA TOTALA (pulpotomia totala sau cervicala la

care se indeparteaza toata pulpa coronara).
Indicatii
- dinti permanenti imaturi cu esecuri dupa coafaje sau pulpotomie partiala;
- dinti permanenti imaturi cu pulpita reversibila (coronara)
- pacienti sanatosi care accepta anestezia
Tehnica
- anestezie plexala sau tronculara periferica fara vasoconstrictor
- EDA partial
- Izolare (diga, rulouri, aspirator)
- Toaleta dintilor vecini si ai dintelui in lucru cu: alcool iodat, tinctura iod sau
alcool.
- EDA total
- Indepartare a tavanului camerei pulpare cu freze sferice, cilindrice la piesa
contraunghi
- Controlul indepartarii tavanului camerei pulpare cu sonda dinspre podea spre
ocluzal
- Aprecierea cantitatii (sangerare abundenta, mica, moderata, absenta) si a calitatii
sangerarii (culoare: rosu deschis, rosu violaceu, gri)
- Aprecierea consistentei pulpei (ferma la p. seroase, moale la p purulente)
- Indepartarea transanta in totalitate a pulpei coronare cu linguri Black, escavator.
La monoradiculari pulpa coronara se indeparteaza mai greu deoarece nu exista
podeaua camerei pulpare (excizia pulpei coronare se face la nivelul jonctiunii
smalt-cement) fata de pluriradiculari
- Daca sangerarea nu este prea mare, este rosie deschis si nu iese puroi ne oprim
- Se spala cavitatea de resturi pulpare si dentina cu ser fiziologic sau solutie
anestezica fara vasoconstrictor pentru a nu masca caracteristicile sangerarii,
solutie salina 0,9%, solutie de hidroxid de calciu
 - Hemostaza se face cu bulete sterile de vata umezite cu ser fiziologic prin presiuni
blande cateva minute peste care se pot aplica bulete uscate.
- Daca sangerarea nu se opreste se excizeaza si o parte din pulpa radiculara
(pulpectomie partiala)
- Daca sângerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe
bonturile radiculare: hidroxidul de calciu/MTA sunt preparatele de electie
(antiseptic, neodentinogenetic, calmează durerile prin neutralizarea acidităţii)
SUCCESUL
Succesul este marcat de:
- lipsa sensibilitatii dureroase, in special a celei spontane
- lipsa durerii la percutie in ax
- lipsa mobilitatii anormale
- lipa complicatiilor pe mucoasa vestibulara, osoase periapicale
- Rx: continuarea cresterii radiculare, lipsa radiotransparentelor, aparitia de punti
dentinare sub hidroxidul de calciu (reinterventie dificila), lipsa resorbtiilor
interne.
• EXTIRPARE VITALA (PULPECTOMIE PARTIALA)
Este o metoda de tratament pulpar care presupune indepartarea, sub anestezie a
pulpei coronare si a unei parti din pulpa radiculara cu pastrarea unui bont radicular viu de
6-8 mm si obturarea canalului astfel eliberat.
Indicatii
- dinte permanent imatur cu esec dupa amputatie (pulpotomie);
- dinte permanent tanar cu pulpite totale, ireversibile, simptomatice
- pacienti sanatosi care accepta anestezia.
Tehnica
- timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili până la inclusiv ablatia pulpei
coronare cu excavatorul
- toaleta şi hemostază
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- indepartarea pulpei radiculare cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom cu varf
bont (rămâne un bont pulpar mare de 6-8 mm)
- debridarea pulpei de pe pereţii radiculari pana la nivelul sectiunii pulpei
- hemostaza cu substante blande (irigaţii cu ser fiziologic, apă distilată, apă salină,
apă oxigenată)
- obturatie de canal cu substante biostimulatoare cu hidroxid de calciu (hidroxid de
calciu pur sau in amestec cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic, apă distilata sau cu
metilceluloza)
- obturatie provizorie si definitiva
- control clinic si Rx periodic până la realizarea apexogenezei
- reintervenţie pentru pulectomie totală şi obturaţie definitivă de canal (ZOE
iodoformat, Sealapex etc)
SUCCES
- disparitia simptomelor dureroase
- dinte nedureros la masticatie
- fara mobilitate,
- fara percutie in ax pozitiva
- continuarea cresterii radacinii si inchiderea apexului.