Tuberculose

Extrapulmonar
Domenico Capone
Roberto Mogami
Agnaldo Jos Lopes
Bernardo Tessarollo
Daniel L. da Cunha
Rafael B. Capone
Hlio R. de Siqueira
Jos Manoel Jansen

Introduo dros. Outra dificuldade refere-se ao diagnstico

histopatolgico, j que a ausncia de granulomas
Dentro do panorama atual, as formas extrapul-
em tecidos no exclui a possibilidade da doena.
monares da tuberculose, embora no representem
Assim, a anlise criteriosa de mtodos de imagem
fatores de risco no que diz respeito transmisso
associada a alto grau de suspeio, dentro de um
da doena, ganham cada vez mais importncia,
contexto clnico-epidemiolgico, pode ser decisiva
em virtude do aumento da sua incidncia, seja nos
na definio dos casos. As formas extrapulmona-
pases desenvolvidos ou no, fato este estritamente
res da tuberculose incluem o comprometimento
relacionado epidemia da AIDS. No Brasil, alguns
pleural, ganglionar, genitourinrio, steo-articular,
trabalhos sobre AIDS e tuberculose demonstram
do sistema nervoso central, trato gastrointestinal
acentuado aumento das formas extrapulmonares
e aparelho visual. Entre as menos comuns, esto a
da doena, atingindo cerca de 62% dos casos de
larngea, das partes moles e cutnea.
formas isoladas ou associadas forma pulmonar,
em adultos, quando este percentual oscilava em
torno de 10% antes da era da AIDS. A tuberculose
Tuberculose Pleural
extrapulmonar uma manifestao de doena A tuberculose pleural seguramente a forma
sistmica podendo atingir vrios rgos e sistemas, mais comum de tuberculose extrapulmonar e
sendo responsvel por quadros clnicos variados. corresponde principal causa de derrame pleural
O diagnstico destas formas pode ser dificultado em nosso meio. A pleura pode ser atingida pelo
por vrias razes, entre as quais a pobreza de bacilo de Koch por via hematognica, ocorrendo
bacilos, que, sabidamente, acompanha estes qua- a chamada tuberculizao dos folhetos pleurais.

54 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

O derrame pleural pode tambm surgir como praticamente afasta a etiologia tuberculosa, a
manifestao de hipersensibilidade ao bacilo, da no ser que haja pneumotrax concomitante.
mesma forma como ocorre no eritema nodoso Outra caracterstica marcante na anlise cito-
e na conjuntivite flictenular. Outra possibilidade lgica, diz respeito pobre presena de clulas
do envolvimento pleural ocorre quando, por mesoteliais na tuberculose pleural. A dosagem
via direta, um foco pulmonar caseoso rompe-se da atividade da adenosina deaminase (ADA)
na cavidade pleural. Nesta situao, h grande tem-se mostrado til no diagnstico do der-
chance de se encontrar o agente, seja no lquido rame pleural tuberculoso e valores acima de
pleural, seja no exame de escarro. 50UI praticamente definem o quadro em mais
A tuberculose pleural atinge todas as faixas de 99% dos casos embora o aumento da ativi-
etrias, com certo predomnio entre adultos dade dessa enzima seja tambm verificado em
jovens. Como a tendncia da tuberculose se derrames de outras etiologias, como na artrite
deslocar para a faixa etria mais madura, deve reumatide, empiema e algumas doenas lin-
ser sempre considerada esta hiptese nos indiv- foproliferativas. A confirmao bacteriolgica
duos mais idosos. Manifesta-se clinicamente com
sintomas gerais como febre, astenia e emagreci- Figura 7.1. Tuberculose pleural. Radiografia
mento. Dor torcica do tipo pontada, tambm simples de trax demonstra derrame pleural
chamada pleurtica o sintoma respiratrio esquerda.

predominante. Pode haver ainda tosse seca

persistente, irritativa e, nos casos de volumoso
derrame, surge dispnia de intensidade leve a
moderada. A radiografia do trax revela derra-
me de pequeno a moderado volume, a maioria
das vezes unilateral associado a leso parenqui-
matosa em cerca de 30% dos casos. (Fig. 7.1)
A tomografia computadorizada do trax (TC)
pode ser til em demonstrar linfonodomegalias
mediastinais associadas, leses parenquimatosas
no visualizadas pela radiografia e espessamento
pleural calcificado ou no em meio a colees
lquidas (Fig. 7.2).
O aspecto do lquido pleural tuberculoso
, na maioria das vezes, amarelo-citrino, sero-
so ou serofibrinoso, raramente sanguinolento Figura 7.2. Tuberculose pleural. TC do trax
demonstrando imagem com densidade baixa no
apresentando pH cido ou normal. As provas
hemitrax direito (Derrame Pleural).
bioqumicas mostram dosagem elevada de pro-
tenas (>3g/100ml) e de desidrogenase lctica
(comparada com o soro, fornece um ndice
maior que 0,6), configurando um exsudato.
Apresenta baixo teor de glicose. A anlise ce-
lular revela linfocitose predominante embora
derrames de incio recente possam apresentar
predomnio de neutrfilos. H poucos eosinfi-
los. Eosinofilia acima de 10% no lquido pleural

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 55

pela baciloscopia muito baixa, a menos que
haja empiema associado e a cultura do lquido
pleural positiva em cerca de 25 a 30% dos ca-
sos. Acima de 95% dos granulomas localizados
na pleura so de etiologia tuberculosa e 65%
ou mais deles so acessveis por bipsia pleural
com agulha de Cope. A bipsia feita com re-
lativa facilidade, colhendo-se pelo menos trs
fragmentos pleurais para exame histopatolgi-
co e de cultivo em meio de Lowenstein-Jensen.
Aps as etapas antecedentes, no sendo alcan-
ado o diagnstico, segue-se uma trajetria que
culmina com a bipsia pleural por toracoscopia
ou a cu aberto. Esta conduta pode definir a
etiologia do derrame pleural em muitos casos.
Tuberculose Pericrdica
O acometimento do pericrdio pelo bacilo de
Koch ocorre secundariamente disseminao
hematognica durante o curso de reativao
endgena de foco pulmonar ou por extenso
direta da doena no pulmo, pleura e linfonodos
traqueobrnquicos para o interior da cavidade
pericrdica. Dor torcica e dispneia so sintomas
usuais e, nos casos de pericardite constritiva, sur-
gem turgncia jugular e pulso paradoxal.
A radiografia de trax evidencia aumento da
silhueta cardaca nas fases iniciais. Posteriormen-
te, com a resoluo do processo infeccioso, pode-
se notar, a longo prazo, presena de calcificaes
em conseqncia do processo de cicatrizao. A
tomografia computadorizada pode demonstrar
tambm o aspecto espessado do pericrdio, assim
como evidenciar linfonodomegalias mediastinais
contguas (Fig. 7.3).
Tuberculose Ganglionar
A epidemia de AIDS vem modificando o conceito
clssico de tuberculose ganglionar, considerada
anteriormente uma forma orgnica isolada de-
nominada escrfula. Atualmente, salvo em raras
excees, a forma linfonodal da tuberculose indica
imunodeficincia, notadamente relacionada
AIDS. A tuberculose ganglionar decorre da pro-
gresso dos focos bacilares e embora qualquer
cadeia linfonodal possa estar comprometida, loca-
liza-se com maior frequncia nas cadeias cervicais,
supraclaviculares, hilares e mediastinais. O agente

Figura 7.3. Tuberculose pericrdica. Em A, radiografia do trax em PA demonstrando peumopericrdio com

nvel lquido aps pericardiocentese diagnstica. Em B, pericardite constrictiva crnica com calcificao
pericrdica, em outro paciente.

A B

56 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Figura 7.4. Tuberculose linfonodal. Em A, radiografia em PA demonstrando alargamento da
linha paratraqueal direita e espessamento hilar do mesmo lado em razo de linfonodomegalias.
Em B, TC do trax com linfonodo mediastinal retrocava e Derrame Pleural Direito.

A
etiolgico mais frequente o Mycobacterium
tuberculosis. No diagnstico diferencial, devemos
tambm considerar infeces por Mycobacterium
scrofulaceum e complexo avium-intracellulare.
O quadro clnico costuma ser insidoso com
febre, emagrecimento e com aumento progres-
sivo dos linfonodos que se transformam em
conglomerados de massas linfonodais Com a
evoluo, a pele pode tornar-se avermelhada,
cursando posteriormente com fistulizao, caso
haja evoluo para necrose de caseificao.
Tanto as localizaes intratorcicas da tu-
berculose ganglionar quanto as perifricas so
muitas vezes suscetveis de serem confundidas
com outras doenas, entre as quais a paracoc-
cidioidomicose, o linfoma, a sarcoidose e as
metstases torcicas. Radiologicamente, a tu-
berculose ganglionar intratorcica manifesta-se
pelo comprometimento unilateral dos linfono-
dos hilares ou medistinais, dado importante no
diagnstico diferencial (Fig. 7.4). Na sarcoidose,
h tendncia ao comprometimento paratraque-
al e hilar bilateral. Os linfomas e as metstases
ganglionares aparecem radiologicamente como
massas mediastinais, boceladas, localizadas, pre-
dominantemente no mediastino anterior.
No paciente imunocomprometido, as
manifestaes de doena abdominal causadas
pelo Mycobacterium tuberculosis e menos comu-
B
mente do Mycobacterium avium-intracellulare
podem complicar a doena pulmonar em 6-38%
dos casos. As cadeias linfonodais mais acome-
tidas so as mesentricas e peripancreticas,
aparecendo na TC como reas com baixa den-
sidade central e captao perifrica do meio de
contraste (Fig.7.5). Muitas vezes, impossvel
diferenciar, pela imagem, linfonodomegalias
de origem tuberculosa, daquelas secundrias ao
sarcoma de Kaposi, linfoma ou doena benigna
reativa. O diagnstico pode ser definido pela
baciloscopia e/ou cultura do material oriundo
de puno aspirativa ou pela histopatologia de
material obtido por bipsia.
Tuberculose do Aparelho
Figura 7.5 - Tuberculose linfonodal. TC do
abdome revelando linfonodomegalias mesentricas
e para-articas (Seta).

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 57

Urogenital
O comprometimento renal pela tuberculose ocorre
em virtude de disseminao hematognica dos
bacilos e frequentemente se associa com leses ge-
nitais. Os bacilos chegam ao rim pela cortical, onde
se formam mltiplos granulomas que se concen-
tram na regio justaglomerular. A regio medular
freqentemente poupada. Evolutivamente, essas
leses podem curar ou progredir lentamente por
um perodo varivel, at o momento do diagnstico.
Os bacilos corticais disseminam-se para dentro dos
tbulos onde novos focos formam-se na regio pi-
ramidal, levando necrose papilar, de onde podem
alcanar a pelve renal, ureter e bexiga. A cura das
leses leva fibrose, deformidade e calcificaes.
A tuberculose renal incide com mais fre-
quncia em homens entre a segunda e quarta
dcadas de vida. Clinicamente, manifesta-se
como infeco urinria de evoluo crnica com
sintomas de febre, disria, e hematria que pode
ser apenas microscpica e se associa piria
assptica. A trade clssica, outrora considerada
patognomnica da tuberculose renal em pacien-
tes assintomticos, consiste de hematria, piria
assptica e pH cido. Hoje, seu valor relativo,
podendo ser associada a outras infeces que no
a tuberculose. O exame fsico pode ser normal
e, salvo nos casos em que h hidronefrose, a
punho-percusso lombar pode ser extremamente
dolorosa.
Tanto a radiografia quanto a tomografia com-
putadorizada assumem papel importantssimo no
diagnstico, principalmente quando espcimes
cirrgicos no puderem ser obtidos para exame.
Na radiografia simples, a calcificao do parn-
quima renal o achado mais frequente. Calcifi-
cao prosttica, das vesculas seminais ou vasos
deferentes tambm podem existir. A urografia
excretora normal nos estgios iniciais da doena.
Evolutivamente, os granulomas piramidais pro-
duzem ulcerao e escavao que se manifestam
radiologicamente por cavidades que se comuni-
cam com os clices (necrose papilar) (Fig.7.6). A
dilatao e irregularidade do contorno ureteral
58 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
Figura 7.6. Tuberculose renal. Urografia
excretora demonstrando dilatao do sistema
pielocalicial direita associada necrose de papila.
Rim esquerdo normal.
o primeiro sinal da tuberculose ureteral. O refluxo
vsico-ureteral est freqentemente associado s
alteraes vesicais. A cura das leses leva a fibrose
e estenose da pelve renal, ureter (principalmente
juno uretero-plvica e ureter distal) e diminuio
da espessura da cortical do rim. Hidronefrose e
excluso funcional renal so achados frequentes
(Fig. 7.7). Anormalidades significativas da bexiga
so comuns. O achado mais frequente a reduo
da capacidade vesical e o espessamento da sua
parede. A doena avanada leva a contrao da
bexiga e irregularidade da cavidade. O acometi-
mento uretral incomum.
A tentativa de diagnstico pela baciloscopia
de sedimento urinrio tem baixo rendimento e
o inconveniente de no permitir a diferenciao
do bacilo de Koch das micobactrias saprfitas
do trato urinrio. A cultura em meio seletivo
deve ser sempre realizada com amostras de trs
a cinco dias diferentes.
O comprometimento da genitlia mas-
culina envolve notadamente os testculos e
epiddimo, embora a prstata e vesculas se-
minais tambm possam estar comprometidas.
A faixa etria mais atingida dos 20 aos 40
anos. Em 34% dos casos, a doena bilateral,
sendo o envolvimento extragenital comum.
Clinicamente, a doena manifesta-se por dor,
e massa escrotal com sinais flogsticos, carac-
terizando um quadro de orquiepididimite.
Figura 7.7. Tuberculose renal. Em A, urografia demonstra excluso funcional do rim direito.
Em B, TC do abdome revela cavidades preenchidas por contraste no rim esquerdo. Notar
calcificaes hepticas e esplnicas de origem granulomatosa. Em C, rim no fixado demonstrando
macroscopicamente substituio do parnquima renal por cavidades.

A C

Evolutivamente, podem ser observadas for- hemorragias intermenstruais porm a principal

maes de fstulas cutneas. Quando houver
leso prosttica, os sintomas decorrentes sero
inerentes ao prostatismo crnico. A ultraso-
nografia o principal mtodo de imagem para
demonstrar as alteraes localizadas na bolsa
escrotal embora estas alteraes no sejam es-
pecficas (Fig. 7.8). Leses hipoecognicas so
mais comumente tumorais, enquanto leses
hiperecognicas so, em geral, inflamatrias
ou vasculares. Na maioria das vezes, o envol-
vimento concomitante do epiddimo sugere
processo no neoplsico.
Na mulher, a localizao preferencial da
tuberculose genital a trompa uterina (cerca de
90% dos casos) e pode se estender ao peritnio.
So possveis leses nos ligamentos largos e
endomtrio, justificando-se sintomas relacio-
nados ao fluxo menstrual como metrorragias e
queixa a esterilidade. Algumas pacientes refe-
rem amenorreia, leucorreia, dor plvica (que a
segunda queixa mais comum) e dispareunia. O
envolvimento da genitlia externa rarssimo.
Em cerca de 35 a 50% dos casos, o exame fsico
normal. No restante dos casos, o achado mais
comum ao toque bimanual a presena de
massas anexiais e fixao das estruturas plvicas.
O diagnstico deve ser tentado pelo exame
bacteriolgico e de cultivo do lquido menstrual
e secrees vaginais, ou atravs do estudo histo-
lgico pelo exame de material obtido por bipsia.
O diagnstico radiolgico assume, como em ou-
tras formas de tuberculose extrapulmonar, papel
relevante. Vrias so as alteraes surpreendidas
pela histerossalpingografia, sendo algumas con-
sideradas caractersticas (Fig. 7.9). O segmento
ampular das trompas o mais frequentemente

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 59

Figura 7.8. Tuberculose urogenital. Em A,
ultrassonografia demonstrando imagem hipoecoica
no testculo direito de origem tuberculosa (Setas).
Em B, bolsa escrotal no fixada demonstrando
orquiepididimite tuberculosa.
A cobra e fstulas. Sinquias uterinas e destruio
B intestinal sem leso pulmonar coadjuvante
Figura 7.9. Tuberculose urogenital.
Histerossalpingografia demonstrando dilatao
e irregularidade da trompa direita associada a
divertculos (Setas).
60 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
acometido, sendo a poro intramural dificil-
mente afetada. As trompas tornam-se rgidas e
obstrudas, apresentado formaes diverticulares
nos seus contornos. H perda do pregueado
mucoso normal causado por lceras mucosas
profundas, assumindo em algumas situaes
o aspecto denominado em rosrio. Em outras
situaes, as leses tubrias quando situadas
na poro stmica assumem o aspecto descrito
como em chifre por apresentarem obstruo
repentina aps a dilatao. So ainda descritas,
nas trompas, imagens com aspecto de cabea de
da cavidade do tero em decorrncia de retraes
e fibrose, tambm so encontradas.
Tuberculose Entrica
A tuberculose entrica tinha significado rele-
vante quando a via digestiva desempenhava
papel importante na patogenia da doena. A era
industrial tornou possvel, atravs da pasteuri-
zao do leite, a erradicao do Mycobacterium
bovis, agente causal desta forma de tuberculose.
Entretanto, ainda hoje, existe discusso em tor-
no da forma pela qual o bacilo chega regio
leo-cecal, segmento preferencialmente atingi-
do. Embora seja possvel a deglutio de bacilos
a partir de uma leso cavitria, o meio cido
do estmago completamente hostil ao agente
da tuberculose e os inmeros casos de doena
contestam esta possibilidade. A tuberculose
do trato gastrointestinal distribui-se de acordo
com a riqueza de tecido linfoide intestinal e as
reas de maior estase. Isso explica o fato de a
regio leo-cecal ser o segmento mais afetado.
H trs formas diferentes de expresso
clnico-radiolgica da tuberculose intestinal:
as formas ulcerativa, hipertrfica ou lcero-
hipertrfica. Na forma ulcerativa, granulomas
submucosos expandem-se e provocam ulcera-
es da mucosa suprajacente. Nesta fase inicial,
pode haver associao de estenoses de carter
funcional. A forma hipertrfica caracteriza-se
pela reao fibroblstica de submucosa e sub-
serosa. O acometimento predominante na
regio leo-cecal e clon. Associam-se massas
abdominais, espessamento e aderncia das
paredes, estenoses e irregularidade da mucosa.
A ltima forma da tuberculose intestinal com-
bina achados tanto da fase ulcerativa quanto
da hipertrfica. Clinicamente, dor abdominal
e diarreia so sintomas comuns associados a
massa palpvel na fossa ilaca direita em 25 a
50% dos casos. Outros sintomas incluem febre,
emagrecimento, astenia, anorexia, vmitos e
enterorragia. O exame fsico pode demonstrar,
alm da massa palpvel, persistale visvel, ascite
e esplenomegalia.
O diagnstico da tuberculose entrica
baseia-se no exame radiogrfico e na histo-
patologia de material obtido por bipsia. O
exame radiolgico contrastado do tubo diges-
tivo revela as leses clssicas da tuberculose
intestinal caracterizadas pela opacificao do
colon ascendente sem visualizao do ceco que
se encontra retrado por espasmo ou fibrose
(ceco tsico) configurando o sinal do salto (Fig.
7.10). O leo terminal apresenta-se de calibre
reduzido e ulcerado, sendo as lceras caracte-
risticamente transversais e acompanhadas de
fissuras profundas que podem levar formao
de fstulas que, junto com obstruo e perfura-
Figura 7.10. Tuberculose entrica. Clister opaco
revela ceco no opacificado em razo de leses
estenticas de origem tuberculosa (Seta).
o, so as complicaes mais comuns. Outras
alteraes que podem estar presentes so:
calcificao de linfonodos mesentricos, agre-
gao de alas secundria ao acometimento do
mesentrio. O diagnstico diferencial deve ser
feito com a doena de Chron (o que, s vezes,
muito difcil pelas caractersticas semelhantes),
ameboma cecal, neoplasia malignas, abscesso
periapendicular e, no Brasil, com a paracocci-
diodomicose.
A tuberculose peritoneal ocorre por reativa-
o de focos quiescentes ou acomente pacientes
com insuficincia renal, em programa de dilise
peritoneal e indivduos HIV positivos. Clini-
camente h dor difusa e aumento do volume
abdominal. Os mtodos de imagem so indis-
pensveis para comprovar o diagnstico clnico
de ascite e a ultrassonografia do abdome revela
habitualmente lquido livre ou loculado com
debris, caractersticos de elevada quantidade
de fibrina alm de linfonodomegalias nas prin-
cipais cadeias abdominais. A TC complementa o
estudo ultrassonogrfico, podendo demonstrar
ainda espessamento do peritneo, do mesentrio
e aderncias entre as alas intestinais. Eventual-
mente podem ser observadas microcalcificaes
hepticas ou esplnicas, testemunhas de infec-
o tuberculosa prvia.
Tuberculose steo-
articular
A tuberculose steo-articular considerada
uma das mais antigas formas da doena. Leses
atribudas ao bacilo de Koch foram identificadas
nas vrtebras de mmias egpcias h mais de
quatro mil anos. Esqueletos da era neoltica, bem
como dos Incas tambm astestam esta forma de
tuberculose. O envolvimento steo-muscular
ocorre em cerca de 35% de todas as formas
extrapulmonares da tuberculose. Embora no
passado o reumatismo de Poncet fosse consi-
derada a expresso maior de hipersensibilidade
na gnese da tuberculose articular, considera-se
no presente que a invaso ssea e articular pelo
Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 61
bacilo da tuberculose ocorra por via hemtica.
Os locais mais comprometidos so as vrtebras,
metfises dos ossos longos e grandes articula-
es (quadril, joelho e tornozelo).
Nas vrtebras, o segmento mais freqente-
mente envolvido pela osteomielite tuberculosa
ocorre na coluna torcica, notadamente entre T8
e T12. A infeco da coluna cervical e do sacro
incomum. A tuberculose vertebral inicia-se na
parte anterior do corpo tanto superior quanto
inferiormente. Quando a infeco se dissemina,
o disco intervertebral adjacente envolvido, com
subseqente progresso para o corpo vertebral
adjacente. A destruio do disco intervertebral,
o envolvimento do corpo vertebral e a formao
de abscesso frio caracterizam a espondilite tu-
berculosa, tambm chamada Mal de Pott. No
paciente no tratado, o colapso progressivo e o
encunhamento anterior levam caracterstica
angulao e formao de gibosidade. parte do osso, mas podem simular a osteomielite
As alteraes ao nvel da infeco podem
ser detectadas pela radiografia da coluna, que
demonstra aumento de partes moles, aparecendo
esta como uma sombra fusiforme na incidncia
em AP, alm de alteraes destrutivas e colapso
de corpos vertebrais (Fig. 7.11). A tomografia
computadorizada ou a ressonncia magntica
podero ser teis tanto na identificao de leses
destrutivas dos ossos como na avaliao do envol-
vimento das partes moles, bem como na avaliao
de complicaes neurolgicas que podem advir
de compresso por tecido de granulao da me-
dula ou pelo abscesso frio (Fig. 7.12). A doena
manifesta-se clinicamente de forma crnica, com
incio insidioso. Esto presentes, quase sempre,
sintomas gerais como febre, emagrecimento e
adinamia alm de sintomas localizados como
dor ssea, limitao dos movimentos, atrofia e
presena ou no de fstulas cutneas.
Nos ossos, a maioria das leses so similares
na aparncia, e so destrutivas com grau varivel de
reao periosteal. Elas podem ocorrer em qualquer
crnica estafiloccica com sua caracterstica loca-
lizao metafisria. O envolvimento dos ossos das
mos e dos ps raro. A leso geralmente lembra

Figura 7.11. Tuberculose da coluna vertebral. Em A, RX da coluna em AP demonstrando alargamento da

linha paravertebral esquerda configurando o fuso paravertebral. Em B, radiografia lateral da coluna
demonstrando colabamento de corpos vertebrais e diminuio do espao discal correspondente.

A B

62 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

o foco tuberculoso em outros ossos. No entanto, Figura 7.12. Tuberculose da coluna vertebral.
dactilite na forma da clssica spina ventosa ainda Em A, TC revela destruio de vrtebra alm de
coleo paravertebral envolvendo o psoas (Setas).
observada ocasionalmente. Este padro de envol- Em B, fistulografia realizada em paciente que apre-
vimento no s encontrado na tuberculose, mas sentava drenagem de pus na regio infragltea (C)
pode ser tambm encontrado em outras infeces demonstrando o trajeto fistuloso que se originava
ao nvel do psoas.
crnicas. mais comum a ocorrncia desta leso
em criana. No adulto, a tendncia o acometi-
mento de um nico osso na extremidade, sendo
raros a spina ventosa e periostite intensa. No fmur,
o grande trocnter comprometido quando a tu-
berculose se inicia na bursa que envolve a insero
da musculatura gltea. Leses metafisrias tpicas
esto algumas vezes presentes.
Leses articulares s perdem em freqn-
cia para as leses vertebrais. As articulaes de
tamanho grande e mdio so particularmente A
atingidas. Destas, as mais comuns so o joe-
lho e a articulao coxofemural, enquanto a
sacroilaca, o ombro, o cotovelo e o punho so
menos atingidos. raro o acometimento de
mais de uma articulao ao mesmo tempo. A
infeco pode ser primeiramente sinoval, com
evidncias radiolgicas de aumento do volume
articular resultante de hipertrofia sinovial e
derrame articular. A sinovite crnica leva hi-
peremia e osteopenia periarticular, sendo que a
margem aguda da cortical subarticular torna-se
borrada ou mesmo invisvel. Eroso marginal
secundria simula aquela da artrite reumatide.
Com a evoluo, a destruio da cartilagem arti-
cular levar ao estreitamento do espao articular.
Estas alteraes so lentas quando comparadas
com a infeco piognica (Fig. 7.13).

Tuberculose Do Sistema B
Nervoso Central
A tuberculose do sistema nervoso central a
forma mais grave da doena, seja no que diz
respeito morbidade, seja quanto mortali-
dade. Inclui o acometimento das meninges,
do parnquima cerebral e da medula espinhal.
Quase sempre o resultado da disseminao
hemtica de bacilos a partir de foco localizado
C
em outra parte do corpo. A implantao de

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 63

Figura 7.13. Tuberculose steo-articular. RX do
joelho demonstrando derrame articular, irregu-
laridade e osteopenia dos cndilos femorais e tbia.
bacilos no sistema nervoso central desencadeia
a formao de granulomas microscpicos, os
chamados focos de Rich, localizados na su-
perfcie do parnquima cerebral ou na parede
de arterolas. O rompimento destes focos no
interior do espao subaracnoide determina
meningite enquanto o seu desenvolvimento no
parnquima gera tuberculomas. O prognstico
destas formas est estritamente relacionado
com a precocidade do diagnstico e instalao
adequada do tratamento.
A meningite tuberculosa e a forma mais
comum de tuberculose do sistema nervoso
central. Caracteriza-se clinicamente por quadro
febril e sndrome de hipertenso intracraniana
com cefaleia intensa, vmitos, confuso mental
e coma. O exame fsico frequentemente revela
rigidez de nuca e sinas focais de envolvimento
do sistema nervoso central como paralisia de
nervos cranianos. A anlise do lquor cefalor-
raquiano de fundamental importncia no
64 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
diagnstico. Apresenta-se hipertenso com as-
pecto claro (gua de rocha) ou levemente turvo,
com formao ocasional da rede reticulada de
fibrina. A contagem de clulas revela pleocito-
se moderada entre 100 a 500 clulas/mm3 de
sangue com predomnio absoluto de linfcitos.
Ocasionalmente, nas formas agudas, o aspecto
do lquor pode fugir de suas caractersticas
habituais apresentando-se turvo, com predo-
mnio de polimorfonucleares, gerando confuso
em relao de diagnstico correto. O perfil
bioqumico do lquor evidencia elevado nvel
de protenas e diminuio da taxa de glicose e
de cloretos. A pesquisa do BAAR, embora no
apresente bom rendimento, deve ser realizada
rotineiramente. A cultura do lquor apresenta
maior sensibilidade porm requer entre 30 a 45
dias para se dispor do resultado. A determinao
da atividade da enzima adenosina-deaminase
(ADA) tem contribudo com o diagnstico
das formas pleurais e menngeas. A tcnica da
polimerase em cadeia PCR do lquor tem sido
considerada um dos principais mtodos no
diagnstico rpido da meningite tuberculose,
embora sua sensibilidade no ultrapasse 60%.
Do ponto de vista do diagnstico por imagem,
a tomografia computadorizada e a ressonncia
magntica tm sido teis no apenas na defi-
nio diagnstica, na extenso da doena e na
avaliao de complicaes e seqelas. Alteraes
clssicas consistem de aracnoidite basilar e reas
de infartos mltiplos nos territrios irrigados
pela artria cerebral mdia, bem como tuber-
culomas distribudos pelo parnquima cerebral
(Fig. 7.14). A principal complicao consiste de
hidrocefalia.
Tuberculose Oftlmica
O comprometimento ocular da tuberculose
tambm ocorre por via hemtica. Embora todos
os compartimentos do globo ocular possam ser
afetados, as uvetes so, sem dvida, as expres-
ses mais frequentes da tuberculose otlmica.
As uvetes constituem uma das principais
causas de cegueira e podem ser classificadas em
anteriores, intermedirias, posteriores e pan-
uvetes. A leso mais frequente da tuberculose
atinge o segmento posterior da vea, compro-
metendo a retina e coroide.
Clinicamente as uvetes manifestam-se por
dor ocular espontnea ou ao toque, vermelhido,
viso turva e fotofobia intensa. O exame oftlmico
pode revelar hipermia conjuntival, precipitados
certicos, reao ciliar, sinquias, efeito Tyndall,
C diferentes).
tubrculos na ris ou coroide, entre outros. Como
sabemos, estes sintomas e sinais acima descritos
no so especficos das uvetes causadas pelo M.
tuberculosis. Outras doenas como a sarcoidose,
sfilis, toxoplasmose e estreptococcias podem
causar quadro semelhante.
Em razo da condio nobre do aparelho
visual limitar sobremaneira o estudo histol-
gico, o diagnstico da tuberculose ocular
sustentado pelos dados epidemiolgicos, PPD
D
Figura 7.14. Tuberculose do sistema nervoso cen-
tral. Em A, aracnoidite basilar caracterizada por
imagem espontaneamente densa em topografia das
cisternas da base (Setas). Em B, aspecto antomo-
patolgico descrito em A. Em C, hidrocefalia como
consequncia de processo tuberculoso crnico e
em D, cavidades intraparenquimatosas cerebrais de
origem tuberculosa (As imagens so de pacientes
Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 65
reator e pela excluso laboratorial das outras
doenas em questo.
Tuberculose Cutnea
O bacilo da tuberculose atinge praticamente todos
os sistemas, rgos e tecidos do corpo humano,
incluindo a pele.
A leso cutnea, na grande maioria dos ca-
sos, uma manifestao secundria da doena.
Sua incidncia extremamente varivel, alcan-
ando cifras entre 0,06% e 2,4% do nmero de
consultas mdicas em Dermatologia de acordo
com vrias sries publicadas.
So muitas as formas de apresentao cutnea
da tuberculose, que dependem, sobretudo, do
estado imunolgico do paciente. Estas diferentes
formas tm expresso clnica atravs de vrias
leses, tais como lceras, vegetaes, ndulos e hi-
perceratose, podendo ser divididas em trs grupos:
formas multibacilares, paucibacilares e reativas.
As formas multibacilares so consideradas
formas verdadeiras de tuberculose e incluem
o cancro de inoculao, a tuberculose ulcerada
periorificial, a tuberculose gomosa e a dissemi-
nada. O cancro de inoculao considerado
forma rara de tuberculose, incidindo predomi-
nantemente em crianas e adolescentes, e pode
estar relacionado prtica de circunciso, tatu-
agens e piercings. Manifesta-se como pequena
ppula que evolui para necrose duas a quatro
Figura 7.15 Leso nodular ulcerada, crnica e
recidivante localizada na face posterior das pernas
(eritema indurado de Bazin).
(Ver Anexo Imagens coloridas)
66 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ
semanas aps a inoculao.
A tuberculose ulcerada periorificial compro-
mete com mais freqncia a mucosa perianal,
perioral ou vulvar. Apresentam-se clinicamente
como pequenas lceras dolorosas e fstulas.
O escrofuloderma considerado a forma mais
comum de tuberculose cutnea em nosso meio
e representa o envolvimento cutneo a partir de
linfonodos atingidos pelo bacilo de Koch que fis-
tulizaram espontaneamente, incidindo com mais
freqncia nas cadeias cervicais e inguinais.
A tuberculose gomosa pode se apresentar
sob a forma de abscessos subcutneos que fistu-
lizaram e drenaram espontaneamente.
As formas paucibacilares incluem a tuber-
culose verrucosa, o lpus vulgar e o eritema
indurado de Bazin. A tuberculose verrucosa
uma das mais comuns formas de apresentao
em pases asiticos. considerada uma ma-
nifestao ps-primria da doena e acomete
notadamente profissionais da rea de sade
que se acidentam com material contaminado.
Manifesta-se com leso nodular que evolui
para vegetao e hiperceratose. O lpus vulgar
predomina na face e pescoo e manifesta-se
como placa contendo ppulas no seu interior.
O eritema indurado de Bazin predomina nas
mulheres e caracteriza-se por leso nodular
ulcerada, crnica e recidivante localizada na
face posterior das pernas (Fig. 7.15).
As formas reativas resultam do fenmeno de
hipersensibilidade ao bacilo de Koch localizado
em foco habitualmente no demonstrado pelos
mtodos de rotina. Incluem o eritema nodoso (no
especifico) e a tuberclide papulonecrtica.
Referncias
ANDRADE, E.M. Tuberculose ganglionar perifrica
- curso de atualizao em Pneumologia aula
4. Ars Curandi, agosto, 1994.
BANALES, J.L.; PINEDA, P.R.; FITSGERALD, J.M.;
et al. Adenosine deaminiase in the diagnostis
of tuberculosis pleural effusions: a report
of 218 patients and review of the literature.
Chest, v.99, p.355-357, 1991.
BETHLEM, N.; SOUZA, G.R,M.; BETHLEM, E.P.;
et al. SIDA/AIDS e tuberculose no Brasil.
Arqu Bras Med, v.64, n.1, p.28-32, 1990.
BETHLEM, N. Pulmo e AIDS (Editorial). Pulmo
RJ, v.1, n.3, set. 1991.
CAPONE, D.; FARIA, E.C.; TARANTINO, A.B.;
et al. Manifestaes pulmonares na AIDS.
In: Tarantino (Ed.). Doenas Pulmonares. 5
ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara-Koogan,
2002, p.381-400.
CAPONE, D.; MOGAMI, R.; SKINNER, L.F.; et al.
Tuberculose extra-pulmonar. In: Tarantino.
Doenas Pulmonares. 5a ed. Rio de Janeiro:
Ed. Guanabara-Koogan, 2002, p.324-34.
CARNEIRO, A.J. Tuberculose genitourinria
curso de atualizao em Pneumologia aula
4. Ars Curandi, agosto, 1984.
CASTRO, C.C.; BARROS, N.G. CT Scans of cranial
tuberculosis. In: Imaging of tuberculosis and
craniospinal tuberculosis. Radiologic Clin
North Am, v.33, n.4, p.753-69, july 1995.
CHAPMAN, M.; MURRAY, R.O., STOKER, D.J.
Tuberculosis of the bones and joints. Seminars
Roentgenology, v.14, n.4, p.266-82, oct. 1979.
GOLDEN, M.P., VIKRAN, H.R. Extrapulmonary
tuberculosis: an overview. Am Family
Physician, v.72, n.9, nov. 2005.
LEDER, R.; LOW, V.H.S. Tuberculosis of Abdomen.
In. Imaging of Tuberculosis and Craniospinal
Tuberculosis. Radiologic Clin North Am, v.33,
n.4, p.697-8, julho 1995.
Springs-Verlag, 2000, p.107-37.
MINISTRIO DA SADE. FUNDAO
NACIONAL DE SADE. CENTRO DE
REFERNCIA PROF. HLIO FRAGA.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Controle
da tuberculose: uma proposta de integrao
ensino-servio. 5ed. Rio de janeiro: FUNASA/
CRPHF/SBPT, 2002.
PATTEN, R.M.; SHUMAN, W.P.; JEFFREY JR, R.B.
Retroperitoneum and Magnetic Resonance
Imaging. Philadelphya: W.B. Saunders
Company, 1992, v.3, p.1104.
SHARIF, H.S.; MORGAN, J.L, SHAHED, M.S.A.;
et al. Role of CT and MR Imaging in the
Management of Tuberculous Spondylitis.
Radiologic Clin North Am, v.33, n.4, p.787-
804, july 1995.
TARANTINO, A.B.; CAPONE, D.; LAUZI, M.
Algumas verdades sobre manifestaes
pulmonares na AIDS. Bol Acad Bras
Reumatol, dez. 1993.
THOENI, R.F.; MARGULIS, A. Gastrointestinal
tuberculosis. Seminars Roentgenology, v.14,
n.4, p.283-94, 1979.
VALDES, L.; ALVAREZ D.; SAN JOS, E.; et al.
Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients.
Arch Intern Med, v.158, p.2017-21, 1998.
YA O , D.C.; SANTOS, D.J. Musculoskeletal
tuberculosis. Radiologic Clin North Am, v.33,
n.4, p.679-89, july 1995.

MARCHIORI, E.; CAPONE, D.; RODRIGUES, R.;

et al. Manifestaes pulmonares da SIDA
aspectos da tomografia de alta resoluo.
In: Sociedade Brasileira de Radiologia.
Radiologia e diagnstico por imagem:
aparelho respiratrio. Rio de Janeiro: Livraria
e Ed. Rubio, 2005, p.235-47.

MARCHIORI, E.; CAPONE, D.; SOUZA JR,

A.S. Mediastino. In: PRISCO, J.M. (Ed.).
Imagiologia Bsica. Lisboa: Lidel Edies
Tcnicas, 2003, p.137-46.

McGUINNESS, F.E.; HAMILTON, D.; AL

NABULSI, J. Clinical imaging of non-
pulmonary tuberculosis. Berlin Heidelberg:
Springs-Verlag, 2000, p.5-25.

M cG U I N N E S S F . E .; H A M I LT O N D.; A L
N A B U L S I J. Clinical imaging of non-
pulmonary tuberculosis. Berlin Heidelberg:
Springs-Verlag, 2000, p.82-106.

M cG U I N N E S S F . E .; H A M I LT O N D.; A L
N A B U L S I J. Clinical imaging of non-
pulmonary tuberculosis. Berlin Heidelberg:

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 67

 CADERNO ZERO
Titulao dos Autores
Editorial: A Tuberculose Nos
Primeiros Anos do Sculo
XXI
Agnaldo Jos Lopes
Professor Substituto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal
Fluminense. Doutorando em Pneumologia pela
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Jos Manoel Jansen
Professor Titular da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Pneumolgia pela Universidade Federal de So
Paulo. Membro Titular da Academia Nacional de
Medicina.
Domenico Capone
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Radiologia e Imagenologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
Artigo 1: Tuberculose
Epidemiologia E Controle
No Brasil
Miguel Aiub Hijjar
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria
de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade.
Maria Jos Procpio
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga Secretaria
de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade.
Artigo 2: Etiologia
Fabrice Santana Coelho
Setor de Micobactrias do Laboratrio de
Bacteriologia do Hospital Universitrio Pedro
Ernesto. Mestre em Microbiologia.
Elizabeth de Andrade Marques
Professora Adjunta do Departamento de
Microbiologia da Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Chefe do Laboratrio de Bacteriologia do
Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Doutora em
Microbiologia.
Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 11
Artigo 3: Patogenia e Jos Manoel Jansen
(Vide Editorial)
Imunologia
Agnaldo Jos Lopes
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
(Vide Editorial)

Jos Manoel Jansen Mario Oti Soares

(Vide Editorial)
Domenico Capone
(Vide Editorial
Artigo 4: Patologia
Daurita D. Paiva
Professora Adjunta da Disciplina de Anatomia
Patolgica da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Artigo 5: Histria Natural e
Apresentao Clnica
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Ursula Jansen
Mdica Ps-Graduada em Pneumologia e
Tisiologia pela Universidade do Estado do Rio
de Janeiro. Especialista em Pneumologia pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Domenico Capone
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Radiologia e Imagenologia pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro.
Jos Manoel Jansen
Professor Titular da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor
em Pneumolgia pela Universidade Federal de So
Paulo. Membro Titular da Academia Nacional de
Medicina.
Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Ricardo dos Santos Pinto
Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Hlio Ribeiro de Siqueira
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Pneumologia pelo Instituto de Doenas do
Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IDT-UFRJ).
Rafael Barcelos Capone
Acadmico de Medicina da Universidade Gama
Filho.
Artigo 7: Tuberculose
Extrapulmonar
Domenico Capone
(Vide Editorial)
Roberto Mogami
Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Bernardo Tessarollo
Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Artigo 6: Diagnstico Daniel Leme da Cunha

Radiogrfico e Tomogrfico Mdico Residente do Servio de Radiologia
do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da
da Tuberculose Pulmonar Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Domenico Capone Rafael Barcelos Capone

(Vide Editorial) Acadmico de Medicina da Universidade Gama Filho.

12 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Hlio Ribeiro de Siqueira Denis Muniz Ferraz
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre
em Pneumologia pela Universidade Federal doRio
em Pneumologia pelo Instituto de Doenas do de Janeiro.
Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IDT-UFRJ). Artigo 10: Tuberculose na
Jos Manoel Jansen Infncia
(Vide Editorial) Clemax Couto SantAnna
Professor adjunto do Departamento de Pediatria da
Artigo 8: Diagnstico Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro.
Laboratorial da Tuberculose
Angela Maria Werneck Barreto
Artigo 11: Tuberculose no
Mdica do Servio de Laboratrio do Centro Idoso
de Referncia Professor Hlio Fraga. Mestre em Roberto Alves Loureno
Microbiologia. Professor Adjunto da Disciplina de Medicina
Interna e do Programa de Ps-Graduao em
Paulo Cesar de Souza Caldas Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias
Bilogo do Servio de Laboratrio do Centro de Mdicas da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro.
Referncia Professor Hlio Fraga. Especialista em
Microbiologia. Agnaldo Jos Lopes
(Vide Editorial)
Carlos Eduardo Dias Campos
Bilogo do Servio de Laboratrio do Centro de Artigo 12: Tratamento
Referncia Professor Hlio Fraga. Especialista em
Helio Ribeiro de Siqueira
Microbiologia.
(Vide captulo 7)
Ftima Moreira Martins
Farmacutica e Bioqumica do Servio de
Artigo 13: Quimioprofilaxia
Laboratrio do Centro de Referncia Professor Teresinha Yoshiko Maeda
Hlio Fraga. Mestre em Microbiologia. (Vide captulo 9)

Arnaldo Jos Noronha Filho

Artigo 9: Tuberculose e Aids (Vide captulo 9)
Arnaldo Jos Noronha Filho
Professor Auxiliar da Disciplina de Pneumologia Artigo 14: Tratamento
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Cirrgico da Tuberculose
Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Pulmonar
Teresinha Yoshiko Maeda Giovanni Antonio Marsico
Professora Assistente da Disciplina de Pneumologia Cirurgio Torcico do Instituto de Doenas do
e Tisiologia da Faculdade de Cincias Mdicas Trax da Universidade Federal do Rio de Janeiro
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. (IDT-UFRJ). Cirurgio Torcico do Hospital Geral
Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Andara.
Fluminense.

Ano 5, Julho / Dezembro de 2006 13