Vous êtes sur la page 1sur 1

AUTORITZACI / ATORGAMENT DE REPRESENTACI

Dades de linteressat

Nom i cognoms / Ra social


DNI/NIF/NIE Email Tel. Mbil
Adrea Municipi Codi postal

Autoritza / atorga la seva representaci a:

Dades del representant (adjunteu model dautoritzaci/representaci o escriptura de poders)

Nom i cognoms / Ra social


DNI/NIF/NIE Email Tel. Mbil
Adrea Municipi Codi postal

Perqu actu davant de XALOC, en el procediment amb


nmero dexpedient referncia objecte tributari
amb les facultats segents:

Sollicitud dacreditaci de pagament


Sollicitud de carta de pagament /Abonar
Sollicitud dinformaci sobre la situaci de lexpedient
Sollicitud de devoluci dingressos
Aportaci de dades o documents
Presentaci descrits, allegacions o recursos
Recepci de qualsevol tipus de comunicaci
Totes les actuacions que corresponguin a linteressat en el curs del procediment esmentat
Altres:

Documentaci aportada

Fotocpia DNI/NIF/NIE de linteressat


Fotocpia DNI/NIF/NIE persona autoritzada
Escriptura
Contracte de compravenda
Certificat dempadronament
Altres:

ACCEPTACI DE LA REPRESENTACI
Amb la signatura del present escrit el representant accepta la representaci conferida i respon a lautenticitat de la
signatura de latorgant aix com de la cpia del seu DNI que acompanya a aquest document.
Signatura de linteressat Signatura del representant

Lloc Data

XARXA LOCAL DE MUNICIPIS DE LA DIPUTACI DE GIRONA____________________________


Dacord amb all que disposa la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, aquest Organisme, com a
responsable del fitxer, us informa que les dades de carcter personal contingudes en aquest imprs, documentaci aportada i annexos, podran ser incloses en
un o ms fitxers destinats a la gesti, inspecci i recaptaci dels ingressos de dret pblic municipals. En facilitar el vostre telfon o la vostra adrea de correu
electrnic consentiu expressament la comunicaci, per aquests mitjans, dinformaci tributria relacionada amb aquesta sollicitud.
Podeu exercir els vostres drets daccs, rectificaci, cancellaci o oposici dirigint-vos per escrit, aportant fotocpia del vostre DNI o de qualsevol altre
document vlid que us identifiqui, a ladrea segent: Av. Sant Francesc 29 1r pis. 17001 - Girona