Cuidado Neurocrit
DOI 10.1007 / s12028-016-0341-z
ARTCULO DE REVISIN
Gestin de hipertensiva aguda de respuesta en pacientes
hemorragia intracerebral Despus ATACH-2 Trial
Shahram Majidi1,3 Jos I. Surez2 Adnan I. Qureshi3
Springer Science + Business Media Nueva York 2016
Resumen respuesta aguda hipertensiva es la elevacin de la
presin arterial sistlica (PAS) en el primero 24 h despus
del inicio tom sntoma que es altamente prevalente en
pacientes con hemorragia intracerebral (ICH). Los estudios
de observacin sugieren asociacin entre la respuesta
aguda hipertensiva y expansin hematoma, edema peri-
hematoma y la muerte y la discapacidad, y la posible
reduccin en estos resultados adversos con el tratamiento
de la respuesta hipertensiva aguda. Los ensayos clnicos
recientes se han centrado en la determinacin de la eficacia
clnica de la reduccin de la PAS intensiva precoz en
pacientes de ICH. El tratamiento antihipertensivo de aguda
monia bral Hemorragia (ATACH-2) ensayo fue la ltima
fase 3 ensayo controlado aleatorio multicntrico destinado
a clnica estudiar la eficacia de la reduccin intensiva
temprana de la PAS en pacientes ICH. En este artculo de
revisin,en las ltimas guas, y la interpretacin anticipada
y la incorporacin de ATACH-2 los resultados del ensayo
en la prctica clnica.
La hemorragia intracerebral palabras clave
respuesta hipertensiva aguda La presin arterial
sistlica expansin Hematoma Aleatorizacin
Ensayo clnico muerte Discapacidad
Y Shahram Majidi
majidis@gwu.edu
1 RECORD-
Departamento de Neurologa de la Universidad George
Washington, Washington, DC, EE.UU.
2
Divisin de Neurologa Vascular y Atencin neurocrtico, el
Colegio Baylor de Medicina y Centro Mdico de CHI
Baylor San Lucas, Houston, TX, EE.UU.
3
Zeenat Stroke Instituto Qureshi, St. Cloud, Minnesota,
EE.UU.
Introduccin
elevacin temprana de la presin arterial (BP), conocido
como respuesta hipertensiva aguda es altamente prevalente
entre los pacientes con hemorragia intracerebral (ICH) [1,
2]. la respuesta hipertensiva aguda ha adquirido especial
importancia en los ltimos aos debido a su relacin con el
crecimiento temprano hematoma, una ocurrencia
relativamente frecuente y potente predictor de mal
pronstico en pacientes con HIC espontnea [3, 4]. En este
artculo de revisin, nuestro objetivo es resumir el
tratamiento estndar actual para la respuesta hipertensiva
aguda en base a las ltimas directrices y presentar la
evidencia actualizada derivada de ensayos clnicos
recientes, incluyendo el tratamiento antihipertensivo del
infarto agudo cerebral Hemor- Rhage (2-ATACH) juicio.
Definicin y prevalencia de aguda hipertensiva
Respuesta de ICH
Organizacin Mundial de la Salud y de la Sociedad
Internacional de Hipertensin (ISH) definir la presin
arterial alta como la presin arterial sistlica (PAS)> 140
mm Hg y / o arterial diastlica
presin (DBP)> 90 mm Hg [5]. Para seguir siendo
compatible con la declaracin ISH, se define respuesta
hipertensiva aguda
como SBP C140 mm Hg o PAD de C90 mm Hg en
Ings tomado 5 min aparte dentro de las 24 h del inicio de
los sntomas en pacientes con ICH [6]. Esta definicin est
actualmente propugnado para estandarizar la medicin de
la prevalencia de la respuesta hipertensiva aguda en
pacientes con ICH.
Varios estudios de observacin han demostrado pre-
sencia de BP elevada (> 140/90 mm Hg) en las primeras 24
h de inicio de los sntomas en aproximadamente el 80% de
13
los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrgico
[7, 8]. En un anlisis de 45 330
pacientes ICH primarios que utilizan representativa a nivel
nacional

13
muestra de la poblacin de pacientes de Estados Unidos, el la PAS basal y
75 y el 33% de los pacientes tena SBP inicial de ms de expansin hematoma, que era similar a la conclusin de un
140 y 160 mm Hg, respectivamente [1]. Esta elevada BP anlisis post hoc de los datos derivados de pacientes
parece ser transitoria, y otros estudios han demostrado la primarios ICH que presentaron menos de 3 h de inicio de los
reduccin espontnea de BP en pacientes con ICH unos sntomas por Jauch et al. [23]. Sion El hematoma anlisis
das ms tarde, incluso sin tratamiento antihipertensivo [9- identific expan- (definida como 33% o ms aumento de
11]. La alta prevalencia y naturaleza autolimitada de hematoma
respuesta hipertensiva aguda en pacientes con ICH sugiere
la posible pre- sencia de hemorragia reversible etiologa
especfica para este fenmeno, tales como daos a las
zonas del cerebro implicadas en la regulacin de BP
incluyendo insula, cingulada crtex, amgdala, el rea
prefrontal, o tronco cerebral la compresin y el aumento de
la presin intracraneal (ICP) [12-14]. La caracterstica de
auto-limitacin de este fenmeno se explica probablemente
por la adaptacin funcional durante los siguientes pocos
das despus del insulto primaria a las reas vulnerables del
cerebro [15, diecisis].

Relacin del PAS con la expansin del

hematoma, y Muerte / Discapacidad
Un SBP inicial de C200 mm Hg se ha demostrado como un
predictor de expansin hematoma, la formacin de edema
peri-hematoma, y la mortalidad ms alta en pacientes de
ICH en estudios anteriores [17-19]. En un estudio
observacional de 117 pacientes supratentoriales agudas
consecutivos ICH, Rodrguez-Luna et al.
[20] Monitoreado SBP cada 15 min durante las primeras
24 h. Ellos demostraron que la PAS> 180 mm Hg de carga
(que se define como el porcentaje de valores de control de
la PAS superior
180 mm Hg) era un predictor independiente de expansin
hematoma en 24 h de exploracin CT (20 vs 1,9% en
aquellos sin tal carga SBP, p = 0,001). Del mismo modo,
en un estudio observacional
estudio prospectivo, Sakamoto et al. [21] Inform sobre
trea- ted 211 pacientes con ICH supratentorial aguda con
SBP admisin> 180 mm Hg. Los autores informaron que
cada aumento de Hg 10 mm en media de 24 h SBP
independientemente
aumento de la tasa de expansin hematoma en 1,8
pliegues. Solamente
6,1% de los pacientes con media de 24 h PAS <130 mm
Hg tena expansin hematoma en comparacin con 26% en
pacientes con PAS media> 145 mm Hg. Adems, un
anlisis secundario de
Factor Siete para aguda Trial hemorragia Stroke (FAST)
demostr que presin arterial media (MAP) mayor de 120
mm Hg en la lnea base fue predictor independiente de la
presencia de hemorragia intraventricular (predictor
conocida
de resultado deficiente) en pacientes de ICH [OR (IC
95%); valor p: 2,11 (1,21-3,66); p = 0,008] [22]. Sin
embargo, el estudio no demostr ninguna asociacin entre
13
 Cuidado
volumen) en 28 y 37% de los pacientes dentro de primera hematoma en pacientes de ICH [30-32] Adems,
Neurocrit
hora y por 20 h despus de la aparicin de los sntomas, demostrado
respectivamente. Sin embargo, los investigadores no Stration de alta tasa de expansin hematoma (> 30%) en
encontraron ninguna asociacin entre el pico o significan las primeras horas despus de la ictus y la asociacin entre
SBP, DBP, MAP, la presin del pulso o ritmo cardaco y PAS elevada C200 mmHg y expansin hematoma, edema
hematoma expansin en 1 h o por 24 h. Dandapani et al. peri-hematoma y una mayor tasa de mortalidad
[17] apoyado una base slida para la reduccin de la PAS
estudiaron retrospectivamente 87 pacientes ICH y agresivo en los aos posteriores [17, 18, 33]. Hay cuatro
demostr PAS> 195 mmHg, PAD> 115 mmHg y MAP temas
> 115 mm Hg en las primeras 2 h como predictores
independientes de mortalidad a los 30 das y morbilidad
grave.
En un estudio retrospectivo de 240 pacientes con
accidente cerebrovascular agudo (190 isqumico y 50
ICH), Vemmos et al. [18] Encontr que el 84% de los
pacientes de ICH tena edema peri-hematoma en el
seguimiento
hasta tomografas computarizadas obtenidos en 24 h y 5 (
2) das posteriores. Ellos
demostrado que sustenta alta SBP en el primero 24 h fue
predictor independiente de la formacin de edema en
pacientes con accidente cerebrovascular, y los pacientes
que tuvieron reduccin espontnea de la PAS durante las
primeras 24 h eran menos propensos a tener edema en TC
subsiguiente. En lo que se refiere a un edema peri-
hematoma, es importante hacer hincapi en que su
asociacin con la expansin del hematoma y el resultado
todava no est claro ya que diferentes estudios han
demostrado que contradice las asociaciones [24-26]. Por
ejemplo, en un anlisis reciente de PREDICT [27]
Estudio, Rodrguez-Luna et al. [28] Encontr que el
volumen de edema de lnea de base peri-hematoma era
slo un sustituto de volumen ICH y no predijo
independientemente expansin hematoma o resultado.
Es importante mencionar que los estudios anteriores
han demostrado que la PAS en pacientes ICH tiene una
magnitud mayor de cambio y una mayor variabilidad en
comparacin con DBP y MAP [8, 29]. Por lo tanto, el uso
de MAP o DBP puede subestimar cambios
hemodinmicos en la primera 24 h despus de ICH ictus.
Por lo tanto, la PAS se ha usado como el marcador
representante de respuesta hipertensiva aguda en
pacientes con ICH.

Evolucin de la comprensin de la respuesta

hipertensiva aguda

La gestin de la respuesta hipertensiva aguda en

pacientes de ICH ha sido controvertida para las ltimas
dcadas (Fig. 1). En principios de 1990, la gestin
estndar era evitar el tratamiento de PA elevada en fase
aguda con el fin de evitar provocar isquemia peri-
hematoma. Sin embargo, estudios posteriores sugirieron
que hipometabolismo (hibernacin) y pre- sirven
autorregulacin puede prevenir la isquemia peri-
13
Cuidado Neurocrit

Fig.1 Evolucin en la gestin

de la respuesta hipertensiva
aguda en pacientes de ICH
durante los ltimos 3 dcadas
[58]

relevante para la gestin de la respuesta hipertensiva embargo, despus del ajuste de volumen del hematoma
aguda: (1) umbral de tratamiento, a qu valor BP debe inicial y la hora de inicio de los sntomas de la adquisicin
antihipertensivos tratamiento iniciarse; (2) ventana de tomografa computarizada, la expansin del hematoma
tiempo, lo que es el perodo de tiempo despus de la mediana no fue significativamente diferente entre los dos
aparicin de los sntomas cuando anti- hipertensos grupos
tratamiento podra ser beneficioso; (3) objetivo del (P = 0,06). Un anlisis del ensayo demostr que RPIDO
tratamiento, lo que es el objetivo BP para ser logrado con
el tratamiento pertensive antihy-; y (4) la efectividad del
tratamiento, el grado de eficacia es el objetivo del
tratamiento se encontr que puede estar basado en el
tiempo para alcanzar el objetivo del tratamiento y / o
capacidad de mantener BP dentro de las metas de perodo
de tiempo especificado.

Sugerido umbral de tratamiento y la

ventana de tiempo para el tratamiento
PAS en pacientes ICH

El umbral de la PAS de 180 mm Hg o mayor ha sido

apoyado por las recomendaciones de organiza- ciones
profesionales [34, 35] Para los pacientes con antecedentes
de hipertensin arterial ya que este umbral podra
identificar la poblacin de pacientes con mayor riesgo de
expansin del hematoma [29, 36]. En un ensayo piloto
aleatorio multicntrico, la reduccin intensiva de BP con
SBP objetivo de 140 mm Hg (en comparacin con el
tratamiento estndar
con el objetivo SBP de <180 mm Hg) se asoci con
reduccin absoluta del 15% en la tasa de expansin
hematoma entre los sujetos con SBP lnea de base de 181
mm Hg o mayor en contraste a la reduccin de slo el 2%
en aquellos con PAS de 180 mm Hg o menos [36]. Sin
13
 Cuidado
reduccin de la PAS de no ms de 10% dentro de las Neurocrit
primeras 24 h puede predecir independientemente menor
tasa de 90 das neurologi- cal deterioro definido como
coma de Glasgow Scale (GCS)
anotar C2 empeoramiento o Institutos Nacionales de Salud
Stroke
Escala (NIHSS) anotar empeoramiento C4. El PAS media
al inicio del estudio y 24 h eran 171 y 163 mm Hg en
pacientes con reduccin de la PAS de menos de 10% y
184 y 152 mm Hg entre todos los otros grupos [37].
Se prev que la ventana de tiempo para el tratamiento
de respuesta hipertensiva aguda a ser corto porque la
expansin hematoma siendo el objetivo principal se
produce dentro de las primeras horas despus de la
aparicin de los sntomas. Davis et al. [33] Inform de
que la expansin hematoma ocurri en 73% de 218 ICH
pacientes que fueron estudiados dentro de 3 h desde el
inicio de los sntomas en un anlisis agrupado utilizando
el brazo de placebo del ensayo FAST y estudio
Cincinnati [3]. En un estudio retrospectivo de 204
pacientes con ICH espontnea, Kazui et al. [38]
Demostrado strated la tasa ms alta de expansin
hematoma se produjo dentro de las primeras 3 horas de
inicio de los sntomas con 36% de los pacientes que
muestran expansin hematoma en comparacin con 16%
dentro de 3-6 h y 15% de tasa de dentro de 6-12 h.

El tratamiento objetivo en base a estudios

piloto: Seguridad y eficacia

Una reduccin ms agresiva de la PAS se convirti en

una considera- cin en ensayos piloto prospectivo con
datos acumulados de apoyo de seguridad y tal vez un
mayor beneficio en attenu- acin de la expansin del
hematoma. Qureshi et al. tuvo como objetivo probar la
viabilidad y la seguridad de uso de antihipertensivo
intravenosa

13
terapia para mantener PAS <160 mm Hg durante 24 h una tendencia hacia una menor frecuencia de expansin
desde el inicio de los sntomas. El estudio inform slo hematoma (17 vs 32%), edema peri-hematoma (40 vs 61%)
tasa de expansin hematoma 9% en el grupo de pacientes y los pobres resultados de 90 das (38 vs 46% ) entre los
que requiere terapia anti-hipertensiva para mantener PAS sujetos con mayor reduccin intensiva PAS comparar
<160 mm Hg [39]. con sujetos con menos reduccin de la PAS (valor de p>
El estudio tambin sugiere que los pacientes tratados 0,05 para
dentro de 6 h de inicio de los sntomas tenan ms todos ellos) [43]. La tasa de expansin hematoma (define
probabilidad de ser funcionalmente independiente (escala como aumento de al menos 33% en el tamao hematoma en
de Rankin modificada (MRS) <3) en 30 das en 24 h TC) en pacientes con reduccin de la PAS C60 mm Hg
comparacin con los pacientes tratados dentro de fue del 19% en comparacin con el 33% entre los pacientes
6-24 h. En una revisin retrospectiva de 76 pacientes con SBP
consecutivos con hipertensiva ICH, Ohwaki et al. [40]
Demostr una tasa de expansin hematoma 30% en
pacientes con meta SBP
de <160 mm Hg en comparacin con el 9% hematoma
tasa de expansin en pacientes con meta SBP de <150 mm
Hg. Varios estudios clnicos han sido ejecutadas investigar
el impacto del control de la PAS en el resultado clnico de
los pacientes de ICH. Mesa1 proporciona un resumen de
los ensayos clnicos terminados en gestin de la respuesta
hipertensiva aguda en pacientes de ICH. El Instituto
Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes
Cerebrovasculares (NINDS) ensayo ATACH financiado se
realiz para determinar la seguridad y tolerabilidad de la
reduccin de la PAS en la fase aguda de ICH [41]. El
estudio reclut a 60 sujetos con ICH dentro de las 6 h del
inicio de los sntomas y el volumen hematoma menos de
60 cc. Los sujetos fueron reclutados en tres niveles, de
manera escalonada a partir de los objetivos menos
agresivos a metas ms agresivas. Los objetivos SBP-
descenso utilizando nicardipina intravenosa
(dihidropiridina canal de calcio bloqueador) fueron como
sigue al mnimos: (1) 170-200 mm de Hg, (2) 140-170 mm
Hg, y (3) 110-140 mm Hg. El objetivo PAS se mantuvo
durante 24 horas despus de la aparicin de los sntomas.
Los resultados primarios del estudio incluyeron: (1) la
viabilidad del tratamiento (definido como lograr y
mantener objetivos de PAS durante 18-24 h); (2)
neurolgico
deterioro (definida como disminucin en el C2 puntuacin
GCS o
aumento en la puntuacin NIHSS puntos C4) dentro de 24
h; y (3) los eventos adversos graves dentro de 72 h. No
hubo diferencia no puede signifi- en el cambio de PAS
media dentro de la primera 2 h
entre pacientes con y sin deterioro neurolgico a las 24 h
(p = 0,47) [42]. Los resultados sugieren la seguridad de
reduccin de la PAS intensiva como la proporcin
observada
ciones de deterioro neurolgico y los eventos adversos
graves fueron por debajo de los umbrales preestablecidos
de seguridad, y la tasa de mortalidad a los 3 meses fue
menor de lo esperado entre todos los niveles de PAS,
incluyendo el tratamiento de nivel ms intenso [42]. El
anlisis post hoc de rea 24 h bajo la curva (AUC) mostr

13
 Cuidado
reduccin de <60 mm Hg [(riesgo relativo (95% CI) 0,6 Todos los pacientes fueron sometidos a imgenes
Neurocrit de
(0,2-1,4)]. La diferencia en la tasa de Sion hematoma perfusin CT en 2 h despus randomiza- cin. Los
expan- entre los dos grupos fue an mayor si se incluyen resultados no mostraron ninguna diferencia significativa en
los pacientes que tenan intensiva objetivo SBP logra en el flujo sanguneo cerebral en la zona peri-hematoma en
las primeras 3 h [18 vs 38%; riesgo relativo (95% CI) 0,5 pacientes con reduccin intensiva SBP comparacin con el
(0,1-2,3)] [43]. estndar de grupo de reduccin de la PAS [44]. La tasa de
reduccin de la presin arterial intensivo en la deterioro clnico y
hemorragia cerebral aguda (INTERACT) -1 ensayo fue
otro objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y
eficacia de intensivo SBP
reduccin de la ICH aguda [36]. Este estudio reclut a
pacientes de ICH primarias con ao C18 edad y PAS
elevada (des multado como al menos dos mediciones de
150-220 mm Hg registrada C2 min aparte) dentro de 6 h
del inicio de los sntomas. Un total de 404 sujetos fueron
reclutados y asignados aleatoriamente a cualquiera de
reduccin estndar PAS (<180 mm Hg) o la reduccin
intensiva SBP (<140 mm Hg). El objetivo PAS fue
lograr, dentro de 1 h y se mantuvo durante 7 das o hasta
el alta hospi- tal. El resultado de eficacia primaria del
estudio fue el cambio proporcional en el volumen de
hematoma en 24 h. La expansin hematoma proporcional
mediana a las 24 h era
no diferente entre los dos grupos despus del ajuste de
volumen del hematoma inicial y el intervalo de tiempo
desde el inicio de los sntomas hasta adquisicin de
exploracin CT (16,2 vs 6,2%, p = 0,06).
Sin embargo, los resultados confirmaron la seguridad y
tolerabilidad de la reduccin intensiva de la PAS y
tambin demostraron reduccin del riesgo absoluto 8%
para el tipo de hematoma expan- sin (definida como un
aumento de volumen de ms de 33% o ms de 12,5 ml en
la primera 24 h) en intensivo
grupo SBP reduccin (15 vs 23%, p = 0,05).
Notablemente,
se observ una reduccin sustancial en la tasa de
crecimiento del hematoma entre grupo intensivo
reduccin SBP reclutado dentro de 4 h de inicio de los
sntomas (15 vs 30% en el grupo de directriz, reduccin
del riesgo relativo del 54%, IC 95% 30-88%) y tambin
entre los sujetos con inicial SBP mayor que 180 mm Hg
(17 vs 32% con reduccin del riesgo relativo del 47%,
95% CI: 6-70%) [36].
La hemorragia intracerebral disminucin aguda de
prueba de presin arterial (ICH ADAPT) se llev a cabo
para identificar cualquier efecto de la reduccin intensiva
SBP en peri-hematoma relacin flujo sanguneo cerebral
tivo (rCBF). El estudio fue un ensayo aleatorio abierto
multicntrico clnico de 75 pacientes con HIC primaria
con PAS basal
> 150 mm Hg reclutado dentro de las 24 h del inicio de los
sntomas.
Los pacientes fueron asignados a la reduccin intensiva de
la PAS
<150 mm Hg o reduccin estndar SBP de
<180 mm Hg usando catin Medi antihipertensivo
intravenosa con meta SBP que debe alcanzarse en 1 h.
13
 Neurocrit Cuidado
Tabla 1 Resumen de los ensayos clnicos prospectivos terminados que estudi la respuesta al tratamiento agudo hipertensiva en paciente ICH
Estudiar Diseo pacientes incluidos La media Intervencin El resultado primario No. de resultados
del volumen sujetos
inicial ICH
(ml)
mediana
Intra-cerebral multicntrico, ICH dentro de las 24 23.25
(rango) IV labetalol para reducir FSCr pre-hematoma 82 FSCr peri-hematoma no era menor
Hemorragia abierto, h inicio
de de los ( 24,82)un SBP
a <150 mm Hg, control medido con la TC entre los pacientes asignados al azar a
Extremadamente aleatorizado, ysntomas
PAS grupo sobre la base de de perfusin 2 h SBP mm Hg (p = 0,18)
<150
arterial disminuyendo cegado-punto C150 mm Hg AHA
gua despus de
tratamiento
Ensayo de presin juicio
ADAPTAR) [44] (ICH
Tratamiento Prospectivo, ICH dentro de 6 h 13.74 Stepwise de control BP a (1) El deterioro 60Low tasa de negativas graves eventos y
antihipertensivo en multicntric de inicio de los ( prueba de 3 niveles de neurolgico dentro de deterioro neurolgico entre los tres
aguda Hemorragia o, de sntomas y SBP 14,21)un reduccin de la PAS: las 24 h. (2) eventos niveles. No hay diferencia en el
Cerebral (ATACH) etiqueta C200 mm Hg 170-200 mm Hg adversos graves cambio PAS media entre los pacientes
-1 [42] abierta, la 140-170 mm Hg y 110- dentro de las 72 h de con y sin neurolgica
seguridad y 140 mm Hg usando iniciar el tratamiento deterioro (p = 0,47)
Reduccin de la estudio de ICH dentro de 6 h nicardipina IV cambio proporcional en 400Early BP intensiva reduccin factible,
presin arterial tolerabilida de inicio de los 13.45 Intensive SBP bajar a el volumen del segura y reduce la tasa de expansin
intensivo en aguda d sntomas y PAS> ( <140 mm Hg dentro de 1 hematoma en 24 horas hematoma en un 8% (p = 0,05)
Hemorragia Aleatorizado, 150 y B200 mm
13,05)un h; grupo de control con el y la mortalidad y los
Cerebral juicio- abierto, de Hg pobres resultados (que
objetivo SBP de <180 mm
(INTERACT-1) control activo, Hg se define como la
estudio piloto [36] la asignacin seora 3-6) a
en paralelo 90 dias
ha, seguridad
/ estudio de
eficacia
Intensive Reduccin , Malos ensayo ICH dentro de 6 h 11 (6-20) Intensive SBP bajar a Muerte o discapacidad 2794No cambio significativo en el tasa de
de la presin clnico abierto, de inicio de los <140 mm Hg dentro de 1 grave (definido como muerte o discapacidad. Sin embargo,
arterial en aguda aleatorizado sntomas con al h; grupo de control con el la seora> 2) a los 90 el anlisis ordinal de seora sugiri un
Hemorragia ciego punto menos dos de objetivo SBP de <180 mm das mejor resultado (OR 0,87; 95% CI
Cerebral juicio- final grabacin de PAS Hg 0,77 a 1,00; p = 0,04)
INTERACT-2 [45] entre 150 y
Tratamiento multicntrico 220 mm Hg 1000No diferencia en la tasa de muerte
antihipertensivo en aleatorizado, ICH pacientes 10 (1-79) El control intensivo SBP La muerte o o discapacidad grave (p = 0,72).
aguda Cerebral de dos brazos, dentro de con discapacidad grave mayor tasa de complicaciones
Hemorrhage- etiqueta abierta 4,5 h de inicio de objetivo de 110-139 mm (definida como la renales en 7 das
ATACH-2 [49] ensayo clnico los sntomas de al Hg, grupo de control con seora 4-6) a los 90 entre grupo SBP intensiva
menos una el objetivo SBP de 140 a das (p = 0,002)
grabacin SBP de 179 mm Hg
C180 mm Hg
ICH hemorragia intracerebral, rCBF relativa flujo sanguneo cerebral, SBP presin arterial sistlica, la Sra escala de Rankin modificada
un
La media ( SD)
13

tasa de expansin hematoma no fueron diferentes entre los
dos grupos.
Despus de las observaciones prometedoras de
ATACH-1 e interactuar-1 estudios, dos fases 3
aleatorizado se iniciaron ensayos clnicos para determinar
el impacto de la reduccin intensiva de la presin arterial
en el resultado clnico de los pacientes con ICH primaria.
Cuidado
Neurocrit
SBP usando infusin intravenosa continua en pacientes con
inicial SBP
> 220 mm Hg es razonable [48]. Es importante tener en
cuenta
que la directriz no hizo uso de trminos como '' debe '', '' se
recomienda, '' o '' se indica '' para evitar que proporciona la
impresin de que la evidencia actual fue completa, y sin

Reduccin de la presin arterial intensivo

en aguda Hemorragia Cerebral Trial
(INTERACT-2)

La segunda reduccin de la presin arterial intensiva en

ensayo agudo hemorragia cerebral (INTERACTUA-2) [45]
Al azar 2839 pacientes con HIC dentro de las 6 h del inicio
de los sntomas hasta
reduccin de la PAS intensiva (objetivo de <140 mm Hg
dentro de
1 h), o reduccin de la PAS estndar (objetivo de <180 mm
Hg). pacientes ICH con al menos dos mediciones de la
PAS de C150 y B220 mm Hg grabadas al menos 2 min
aparte eran Gible eli- para la inscripcin. El objetivo PAS
objetivo se mantuvo durante 7 das. La tasa de muerte o
discapacidad grave (MRS 3-6) a los 90 das como
resultado primario no fue diferente entre el grupo de
tratamiento intensivo y grupo de tratamiento estndar (52,0
vs 55,6% con p = 0,06). Sin embargo, en el ordinalanlisis
de seora de 90 das como resultado secundario, haba una
cambio significativo hacia un resultado favorable en los
pacientes en el grupo de tratamiento intensivo. El anlisis
no demostr ninguna relacin entre intensivo SBP
reduccin y expansin hematoma. Notablemente, mayor
reduccin de la PAS (C20 mm Hg) dentro de 1 h se asoci
con un menor riesgo de muerte o discapacidad importante
[46]. Es ative imper- mencionar que el 75% de
INTERACT-2 sujetos tena volumen ICH inicial de <20
ml; Por lo tanto, la seguridad y la eficacia del control
intensivo de la PAS fue esencialmente no probados en
pacientes con volumen del hematoma grande que
probablemente en
mayor riesgo de ICP elevada y posterior comprometida
mundial cerebral de perfusin [47].
Sobre la base de INTERACT-2 resultados, las
directrices para la gestin de la HIC emitido por la
American Stroke Association recomiendan que es
razonable tratar a los pacientes INTERACT-2-elegibles
con el objetivo de PAS
<140 mm Hg en un intento de aumentar sus posibilidades
de
lograr mejor resultado funcional [48]. Los estados de
orientacin aguda disminucin de la PAS a 140 mm Hg en
pacientes de ICH con SBP admisin entre 150 y 220 mm
Hg que no tienen contraindicacin para SBP descenso es
seguro y puede mejorar el resultado funcional. La
declaracin tambin indica que la reduccin intensiva de
13
Cuidado
Se requieren estudios adicionales. De hecho, esta nueva
Neurocrit El estudio incluy a pacientes de ICH con al menos una
recomendacin indic que la reduccin intensiva de la grabacin SBP de 180 mm Hg o mayor de aparicin de los
PAS fue '' seguro '' y '' razonable '' con el nivel de sntomas de la iniciacin del tratamiento. infusin
evidencia de C y clase de beneficio de IIb, que apoya nicardipina fue utilizado para el control de la presin
firmemente continuar ms ensayos clnicos sobre el arterial en ambos grupos y el resultado primario del estudio
manejo intensivo de la PAS. se defini como la muerte
Algunos de los problemas y limitaciones en la o moderadamente grave a grave discapacidad (MRS> 3) en
interpretacin de INTERACT-2 estudio incluyen: (1) 3 meses. El ensayo fue interrumpido prematuramente por
porcentaje significativo de los pacientes en el grupo de inutilidad antes de alcanzar el objetivo propuesto la
reduccin de la PAS intensivo (34%) no lograr el inscripcin de 1280
objetivo SBP. El beneficio en el resultado clnico podra
haber sido diferente si intensiva meta de reduccin de la
PAS se haba logrado en una mayor proporcin de los
pacientes. (2) Ms de dos tercios de los pacientes tenan
hematoma inicial
volumen <20 ml; Por lo tanto, la seguridad y el
beneficio de
la reduccin intensiva de la PAS en gran ICH sigue
siendo poco clara. (3) El estudio no mostr ninguna
reduccin significativa en la tasa de expansin hematoma
en grupo intensivo reduccin de la PAS.
(4) La reduccin del riesgo absoluto general de la tasa de
discapacidad grave y la muerte en el grupo intensivo
reduccin de la PAS fue significativamente menor que la
tasa de beneficio esperado en el diseo del estudio (3,6 vs
7%). (5) La discordancia entre beneficio teraputico
propuesto y observado de cin reduccin SBP intensiva
en el estudio sugiere posible presencia de beneficio
resultado de otros factores tales como el nivel SBP ms
all de 24 h.

Tratamiento antihipertensivo de aguda

Hemorragia Cerebral-2 (ATACH-2)
ensayo

ATACH-2 del ensayo fue un ensayo aleatorizado

financiado por el NINDS Controlled que reclut
pacientes ICH supratentoriales primarios 2010-2015 en
los EE.UU., Europa y Asia [49]. El objetivo del estudio
fue determinar la eficacia de la rpida reduccin intensiva
de la PAS en pacientes ICH presentar
con inicial SBP C180 mm Hg. El diseo del estudio fue
optimizado para incluir pacientes con mayor PAS basal,
Instituto ms rpida reduccin intensiva SBP, y excluir a
los pacientes con ningn requisito para IV medicacin
antihipertensiva para que sea ms probable que demostrar
una magnitud mayor de beneficio teraputico con la
reduccin intensiva SBP en comparacin con estudios
anteriores [38, 43, 50, 51]. El estudio incluy a pacientes
inicialmente dentro de 3 horas de inicio de los sntomas.
Sin embargo, la ventana de inscripcin expan- ded a 4,5 h
basado en nueva evidencia que sugiere prevalencia
similar de expansin hematoma (como objetivo principal
de reduccin de la PAS) dentro de 3 h en comparacin
con 3-4,5 h despus de la aparicin de los sntomas [52].
13
 Cuidado
Neurocrit
Tabla 2 Principales diferencias entre ATACH-2 e interactuar-2 estudios

ATACH-2 [49] INTERACT-2 [45]

inicial PAS criteriaIncludes pacientes con inicial SBP C180 mm Hg; excluir La inclusin de los pacientes con inicial SBP C150 mm
pacientes con reduccin espontnea de la PAS antes de Hg, slo el 48% de los pacientes tenan inicial SBP
la aleatorizacin C180 mm Hg
Hora de inicio de los Todos los pacientes fueron sometidos a la Aproximadamente el 41% de los pacientes asignados al
sntomas de la aleatorizacin con 4,5 horas de inicio de los sntomas azar 4 o ms horas despus de la aleatorizacin
aleatorizacin
ventana de tiempo El tratamiento dentro de 4.5 h de sntoma onsetTreatment dentro de 6 h de sntoma comienzo
de aparicin de
los sntomas con
el tratamiento
La exclusin de los La exclusin de los pacientes con ml de volumen hematoma juicio del investigador
pacientes C60, ICH pontina y gran IVH
crticamente
enfermos
HIC relacionada correccin de INR a valor a <1,5 antes de la randomizationINR correccin basado en investigador discrecin
anticoagulantes
La eleccin del Un nico agente (IV nicardipina) en todo protocolos, incluyendo patientsMultiple BP-descenso urapidilo,
tratamiento labetalol, hidralazina, metoprolol, y nicardipina
antihipertensivo
reduccin de la PAS PAS objetivo misma despus de 24 horas en ambos nivel de groupsSBP <140 mm Hg mantuvo durante 7 das
en el post periodo en
de 24 h grupo intensivo reduccin de la PAS
Tiempo para alcanzar 88% de los sujetos alcanza objetivo teraputico dentro de 2 h33% de los sujetos en la reduccin intensiva SBP
la PAS objetivo grupo
teraputico logrado objetivo teraputico dentro de 1 h
Definicin de 90 das puntuacin de muerte o discapacidad (MRS de 0-3 vs 4-6) de 90 das de muerte o discapacidad (puntuacin
resultado primario MRS 0-2 vs 3-5)

PAS presin arterial sistlica, ICH hemorragia intracerebral, hemorragia intraventricular hemorragia intraventricular, cociente normalizado
internacional INR, la Sra escala de Rankin modificada

sujetos debido a que la diferencia absoluta en la tasa de los dos grupos [OR; (CI 95%) -0,02; (-0,05, 0,02), p = 0,29].
muerte y discapacidad fue del 1% entre los dos grupos de La tasa de expansin hematoma fue menor en el grupo de
tratamiento. El tamao de la muestra para el ensayo se tratamiento intensivo (19 vs 24%); Sin embargo, la
diferencia no fue estadsticamente significativa (valor de p:
calcul para identificar diferencia del 10% entre los grupos
0,09). La tasa de acontecimientos adversos graves
(probabilidad de error tipo I 0,05, tipo II probabilidad de
relacionados con el tratamiento dentro de las 72 h despus
error de 0,10) -en el fin de justificar la ejecucin de una
del tratamiento fue similar entre los dos
nueva intervencin para los pacientes de ICH. Un total de
1000 sujetos fueron reclutados en el
estudiar. La admisin de PAS media fue de 200 27 y
201 27 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y
grupo de tratamiento dard Normaliza-, respectivamente. Es
importante mencionar que slo el 10% de los sujetos en
cada grupo tenavolumen hematoma mayor de 30 ml. La
mnima media
SBP durante las primeras 2 h fue 129 16 mm Hg en el
grupo de tratamiento intensivo y 141 15 mm Hg en el
grupo de tratamiento estndar. Los resultados del estudio
no demostraron ninguna diferencia en la tasa de muerte o
discapacidad
en 90 das entre los dos grupos [38,7 vs 37,7%, OR; (CI
95%) 1,04; (0,85-1,27), p = 0,72]. Del mismo modo, la
medida de resultado secundaria de calidad de vida a travs
de la evaluacin Europea sobre Calidad de Vida 5
Dimensin (EQ-5D)
cuestionario no demostr diferencia significativa entre
13
Cuidado
grupos. Sin embargo, la tasa de eventos adversos renal
Neurocrit
plazo de 7 das desde la aleatorizacin era ms de dos
veces mayor en el grupo intensivo tratamiento (9 vs 4%)
y tambin la tasa de eventos adversos en general dentro
de los 90 das de la aleatorizacin fue mayor entre grupo
de tratamiento intensivo. fracaso del tratamiento
primario, definido como SBP mnimo por hora mayor
que la meta SBP durante 2 horas consecutivas, fue ms
de diez veces mayor entre grupo de tratamiento intensivo
(16 vs
1,5%). El fracaso para alcanzar el objetivo meta PAS fue
significativamente mayor entre grupo de tratamiento
intensivo (12 vs 1%).

Diferencias fundamentales entre

ATACH-2 e interactuar-2 Estudios

Las diferencias entre los dos ensayos se resumen en la

tabla 2. En primer lugar, aproximadamente 41% de los
sujetos en INTER ACT-2 fueron aleatorizados 4 h o ms
despus de la aparicin de los sntomas, mientras que
todos los ATACH-2 sujetos se asignaron al azar dentro
de
4.5 h de inicio de los sntomas. En segundo lugar, todos
los ATACH-2 sujetos tenan inicial SBP C180 mm Hg,
mientras que slo el 48% de INTERACT-2 estudio
cumpla este criterio. La tasa de tratamiento
fracaso en 1 h fue del 66% en INTERACT-2, mientras
que la tasa de fracaso del tratamiento por 2 h fue del 12%
en ATACH-2. Figura2 Muestra de la PAS durante las
primeras 24 h en cada grupo de tratamiento en cada
estudio. El SBP media mnima dentro de la primera 2 h
en ATACH-2 ensayo fue 129 y 141 mm Hg para
intensivo

13
 Cuidado
Neurocrit
tasa de muerte o discapacidad de 90 das en ATACH-2
estudio (38%) fue significativamente menor que 60% de tasa
reportado en la literatura [53-55]. Un total de 56% de los
sujetos ATACH-2 tena puntuacin GCS lnea de base de
15, y slo

Fig.2 La comparacin de perfil media de la PAS en las primeras 24 h

despus de izacin aleatorios en grupo de tratamiento directriz y
grupo intensivo reduccin de la PAS en INTERACT-2 [45] (Lneas
de trazos negro) con perfil SBP mnima media para mismos grupos
en ATACH-2 [49] (lneas grises)

grupo de tratamiento y grupo de tratamiento estndar,

respectivamente, mientras que en INTERACT-2 del
ensayo de la media de la PAS dentro de la primera hora fue
de 150 y 164 mm Hg para el grupo de tratamiento
intensivo y grupo de tratamiento estndar,
respectivamente. Por lo tanto, el perfil temprano SBP de
grupo de tratamiento intensivo en INTER ACT-2 fue
similar al grupo de tratamiento estndar de ATACH-
2. En ATACH-2 del ensayo, la atencin y la vigilancia
entre los sitios mdico estandarizado y uniforme se
determin por el comit de supervisin inde- pendiente,
mientras que en INTERACT-2 se les permiti ser utilizado
a discrecin del tratamiento de diversos medicamentos
antihipertensivos intravenosa, oral y transdrmica mdico
en cada sitio.

Cuestiones relacionadas con la

interpretacin de ATACH-2 Resultados

El estudio fue diseado para identificar un 10% o ms de

reduccin del riesgo absoluto con la reduccin intensiva
SBP. Sin embargo, la diferencia absoluta en las tasas de
muerte y discapacidad entre los dos grupos fue slo 1%.
Los riesgos relativas de muerte o discapacidad fueron de
1,02 y 0,61 en los pacientes que cumplan objetivo PAS
dentro de 2 h y los que no cumplen con el objetivo,
respectivamente. Sin embargo, esta tendencia a la inversa
relacin no fue estadsticamente significativa y la precisin
de la estimacin del riesgo relativo era demasiado amplia.
Es probable que si una mayor proporcin de pacientes que
haba conocido el objetivo del tratamiento, mayor efecto
resultado podra haber sidologrado. Ms del 50% de
ATACH-2 participantes fueron reclutados de pases
asiticos. No hubo diferencias enefecto del tratamiento
entre sujetos asiticos versus no asiticos. En particular, la
13
Cuidado
Neurocrit
10% de los sujetos tena volumen inicial hematoma
mayor de 30 ml. Tal vez, el perfil de ingreso favorables,
referencias
junto con el nivel estndar de la atencin durante la 1. Qureshi Al, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. La prevalencia de la
hospitalizacin, con baja tasa de retirada de la atencin hipertensin arterial ele- vada en 563,704 pacientes adultos con
juega un papel independiente en la baja tasa de muerte o accidente cerebrovascular que acuden a los servicios de urgencias
incapacidad observada en la poblacin de estudio. en los Estados Unidos. Am J Emerg Med. 2007; 25 (1): 32-8.

conclusiones

El ATACH-2 estudio, de forma similar para interactuar-2

del ensayo, no se present una mayor tasa de mejores
resultados funcionales en los pacientes asignados al azar
a la reduccin intensiva con un PAS
meta del Objetivo de SBP de B140 mm Hg. Si haba
teraputica
beneficio de reduccin de la PAS en los pacientes con
ICH, la evidencia actual no admite que cualquier
beneficio incremental se ve con los objetivos del
tratamiento entre 110 y 139 mm Hg en comparacin con
los objetivos de 140 a 179 mm Hg. Una mayor tasa de
eventos adversos renales y otros eventos adversos graves
asociados con la reduccin intensiva PAS plantea
problemas en relacin con la bsqueda de tales objetivos
teraputicos. A pesar de los problemas de seguridad
podran considerarse de menor importancia, la falta de
beneficio teraputico no es compatible con el nivel
adicional de uso crtico monitorizacin de los cuidados y
la medicacin necesaria para lograr la reduccin intensiva
de la PAS. Desde el punto stand-clnico, las preguntas
acerca de umbral de tratamiento, los objetivos del
tratamiento, y la efectividad del tratamiento requieren ser
respondidas en base a un anlisis adicional de los datos
ATACH-2 e interpretacin independiente por expertos en
la materia. Tambin es probablemente una necesidad de
ms estudios que ponen en prctica la adquisicin de
imagen avanzada (como la resolucin de resonancia
magntica de alto) en la configuracin de la HIC aguda
para comprender mejor la naturaleza de la lesin cerebral
secundaria y el posible impacto de la reduccin intensiva
de la PAS en la magnitud de esta lesin y los resultados
por lo tanto los pacientes. Por ejemplo, existe un
creciente cuerpo de literatura que demuestra la presencia
de las zonas remotas de difusin restringida (claro si
isqumica en etiologa) en el MRI obtenida en pacientes
de ICH y su asociacin con un mal resultado [56]. Estas
lesiones de difusin restringida son ms frecuentes en
pacientes con aguda disminucin de la PAS [57].
Independientemente, la seguridad y el beneficio de la
reduccin intensiva SBP en ciertos grupos de pacientes
de ICH incluyendo pacientes con mayor ICH, hemorragia
intraventricular y aumento de la PIC an queda por
determinar.

13
 Cuidado
Neurocrit
2. Leonardi-Bee J, Baera PM, Phillips SJ, Sandercock PA, Grupo sin despus del tratamiento antihipertensivo por va intravenosa y
ISTC. La presin arterial y los resultados clnicos en la los resultados clnicos de hemorragia intracerebral hiperagudo: el
International Stroke Trial. Carrera. 2002; 33 (5): 1315-1320. tratamiento agudo golpe con evaluacin urgente de factores de
3. Brott T, Broderick J, Kothari R, et al. el crecimiento de la riesgo y
hemorragia precoz en pacientes con hemorragia intracerebral.
Carrera. 1997; 28 (1): 1-5.
4. Specogna AV, Turn TC, Patten SB, Hill MD. Factores asociados
con el deterioro temprano despus hemor- intracerebral
espontneaRhage: una revisin sistemtica y meta-anlisis. Ms
uno. 2014; 9 (5): e96743.
5. Bath P, Chalmers J, Powers W, et al. Sociedad Internacional
deHipertensin (ISH): declaracin sobre el manejo de la presin
arterial en el ictus agudo. Hypertens J. 2003; 21 (4): 665-72.
6. Qureshi IA. respuesta hipertensiva aguda en pacientes con
accidente
cerebrovascular:pathophysiologyandmanagement.Circulation.
2008; 118 (2): 176-87.
7. Britton M, Carlsson A, de course presin Faire U. Sangre en los
pacientes con accidente cerebrovascular agudo y controles
emparejados. Carrera. 1986; 17 (5): 861-4.
8. Morfis L, Schwartz RS, R Poulos, Howes LG. Presin
sangunealos cambios en el infarto cerebral agudo y hemorragia.
Carrera. 1997; 28 (7): 1401-5.
9. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Efecto de la nimodipina
intravenosa sobre la presin arterial y el resultado despus del
accidente cerebrovascular agudo. Carrera. 2000; 31 (6): 1250-5.
10. Lacy CR, Suh DC, Bueno M, Kostis JB. El retraso en la
presentacin y evaluacin para el accidente cerebrovascular
agudo: accidente cerebrovascular registro de tiempo para los
resultadosel conocimiento y la epidemiologa (accidente
cerebrovascular). Carrera. 2001; 32 (1): 63-9.
11. Wallace JD, Levy LL. La presin arterial despus del accidente
cerebrovascular. JAMA. 1981; 246 (19): 2177-80.
12. Hilz MJ, Devinsky O, Szczepanska H, Borod JC, Marthol H,
lesiones prefrontales ventromedial Tutaj M. derecha resultan en
la activacin cardiovascular paradjico con estmulos
emocionales. Cerebro. 2006; 129 (Pt 12): 3343-55.
13. Nason MW Jr, Mason P. Modulacin de la simptica y
somatomotriz funcin de la mdula ventromedial. J Neuro
Physiol. 2004; 92 (1): 510-22.
14. Qureshi IA, Geocadin RG, Surez JI, Ulatowski JA. El resultado
a largo plazo despus de la reversin de la hernia mdica en
transtentorialpacientes con lesiones de masa supratentoriales.
Care Med Crit.2000; 28 (5): 1556-1564.
15. Barron SA, Rogovski Z, consecuencias Hemli J. autonmicas de
miocardio hemisferio cerebral. Carrera. 1994; 25 (1): 113-6.
16. Meyer S, Strittmatter M, Fischer C, Georg T, Schmitz B. ms
tarde- lizacin en la disfuncin autonmica en el accidente
cerebrovascular isqumico que implica la corteza insular.
NeuroReport. 2004; 15 (2): 357-61.
17. Dandapani BK, Suzuki S, Kelley RE, Reyes-Iglesias Y, Duncan
RC. Relacin entre la presin arterial y el resultado en la
hemorragia bral intracere-. Carrera. 1995; 26 (1): 21-4.
18. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, et al. Asociacin entre
las variables de control de presin arterial de 24 h y el
cerebroedema en pacientes con ictus hiperagudo. Hypertens J.
2003; 21 (11): 2167-73.
19. Anderson CS, Huang Y, Arima H, et al. Efectos de la temprana
intensivadisminuir la presin arterial tratamiento sobre el
crecimiento de hematoma y edema perihematoma en la
hemorragia intracerebral aguda: la reduccin de la presin
arterial intensiva en la hemorragia cerebral aguda ensayo
(INTERACT). Carrera. 2010; 41 (2): 307-12.
20. Rodrguez-Luna D, Pineiro S, Rubiera M, et al. Impacto de la
sangrelos cambios de presin y por supuesto en el crecimiento
hematoma en aguda hemorragia intracerebral. Eur J Neurol.
2013; 20 (9): 1277-1283.
21. Sakamoto Y, Koga M, Yamagami H, et al. arterial sistlica pre-
13
Cuidado
-mejora intracerebralhemorrhagestudy.Stroke. 2013; 44 (7): multicntrico prospectivo para evaluar la viabilidad y la
Neurocrit
1846-1851. seguridad del tratamiento antihipertensivo agresivo en pacientes
22. Steiner T, Diringer MN, Schneider D, et al. Dinmica de la con aguda
hemorragia intraventricular en pacientes con hemorragia
intracerebral espontnea: factores de riesgo, impacto clnico, y
el efecto de la terapia hemosttica con factor VII activado
recombinante. Neurociruga.
2006; 59 (4): 767-73 (discusin 73-4).
23. Jauch CE, Lindsell CJ, Adeoye O, et al. La falta de evidencia
de una asociacin entre variables hemodinmicas y el
crecimiento de hematoma en la hemorragia intracerebral
espontnea. Carrera. 2006; 37 (8): 2061-5.
24. Mayer SA, Sacco RL, Shi T, Mohr JP. deterioro neurolgico en
pacientes con noncomatose supratentorial orrhage rrgico
intracerebral. Neurologa. 1994; 44 (8): 1379-84.
25. Gebel JM Jr, Jauch CE, Brott TG, et al. edema volumen
relativo es un predictor de resultados en pacientes con
hemorragia intracerebral espontnea hiperagudo. Carrera. 2002;
33 (11): 2636-41.
26. Appelboom G, Bruce SS, Hickman ZL, et al. Dependiente del
volumen del edema efecto perihaematomal sobre el resultado
de hemorragias intracerebrales espontneas. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2013; 84 (5): 488-93.
27. Demchuk AM, Dowlatshahi D, Rodrguez-Luna D, et al. pre-
diccin del crecimiento del hematoma y el resultado en los
pacientes con hemorragia intracerebral usando el signo punto
angio-TC (PREDICT): un estudio observacional prospectivo.
The Lancet Neurol. 2012; 11 (4): 307-14.
28. Rodrguez-Luna D, Stewart T, Dowlatshahi D, et al. edema
matomal Perihe- es mayor en presencia de una seal de punto,
pero no predice la expansin del hematoma intracerebral.
Carrera. 2016; 47 (2): 350-5.
29. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi
T. Los factores predisponentes a la ampliacin de hematoma
intracerebral espontnea. Carrera. 1997; 28 (12): 2370-5.
30. Powers WJ, Zazulia AR, Videen A, et al. Autorregulacin del
flujo sanguneo cerebral circundante agudas (6 a 22 horas)
intracere- hemorragia bral. Neurologa. 2001; 57 (1): 18-24.
31. Kim Han-JS, Kopp SJ, Dugan LL, Diringer MN. La disfuncin
mitocondrial perihematoma despus de la hemorragia
intracerebral. Carrera. 2006; 37 (10): 2457-62.
32. Zazulia AR, Diringer MN, Videen A, et al. La hipoperfusin
sin isquemia circundante hemorragia intracerebral aguda. J
Cereb Metab flujo de sangre. 2001; 21 (7): 804-10.
33. Davis SM, Broderick J, Hennerici M, et al. crecimiento del
hematoma es un factor determinante de la mortalidad y los
pobres resultados despus de la hemorragia intracerebral.
Neurologa. 2006; 66 (8): 1175-81.
34. Steiner T, Al-Shahi Salman R, Beer R, et al. Organizacin
Europea de carrera (ESO) lineamientos para el manejo de la
hemorragia intracerebral espontnea. Int J Stroke. 2014; 9 (7):
840-55.
35. Morgenstern LB, Hemphill JC tercero, Anderson C, et al.
Directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral
espontnea: una gua para profesionales de la salud de la
American Heart Association / American Stroke Association.
Carrera. 2010; 41 (9): 2108-29.
36. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. reduccin intensiva de
la presin arterial en agudo ensayo hemorragia cerebral
(INTERACT): un ensayo piloto aleatorizado. The Lancet
Neurol. 2008; 7 (5): 391-9.
37. Christensen MC, Morris S, Vallejo-Torres L, Vincent C, Mayer
SA. deterioro neurolgico entre los sobrevivientes de
hemorragia intracerebral: el juicio de FAST. Cuidado
Neurocrit. 2012; 16 (2): 224-31.
38. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi T.
La ampliacin de la hemorragia intracerebral espontnea. La
incidencia y la evolucin en el tiempo. Carrera. 1996; 27 (10):
1783-7.
39. Qureshi IA, Mohammad YM, Yahia AM, et al. Un estudio
13

hemorragia intracerebral. J Med de Cuidados Intensivos. 2005;
20 (1): 34-42.
40. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, Hirata M, Nakagomi T,
Tamura gestin A. La presin arterial en intracerebral aguda
hemorragia: relacin entre la presin arterial elevada y la
ampliacin hematoma. Carrera. 2004; 35 (6): 1364-7.
41. Qureshi IA. El tratamiento antihipertensivo de rrgico cerebral
agudaorrhage (ATACH): justificacin y el diseo. Cuidado
Neurocrit. 2007; 6 (1): 56-66.
42. Tratamiento antihipertensivo de aguda Hemorragia Cerebral
(ATACH) investigadores. El tratamiento antihipertensivo de la
hemorragia cerebral aguda. Care Med Crit. 2010; 38 (2): 637-48.
43. Qureshi IA, Palesch YY, Martin R, et al. Efecto de reduccin de
la presin arterial sistlica en la expansin hematoma,
perihematomaedema y 3 meses de resultados entre los pacientes
con intracerebral hemorragia: resultados del tratamiento
antihipertensivo de estudio hemorragia cerebral aguda. Arco
Neurol. 2010; 67 (5): 570-6.
44. Carnicero KS, Jeerakathil T, Colina M, et al. El rrgico
intracerebralorrhage aguda disminucin de ensayo de presin
arterial. Carrera. 2013; 44 (3): 620-6.
45. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, et al. presin sangunea
rpidabajar en pacientes con hemorragia intracerebral aguda. N
Engl J Med. 2013; 368 (25): 2355-65.
46. Wang X, Arima H, Heeley E, et al. Magnitud de la reduccin de
la presin arterial y clnicos resultados en hemor- intracerebral
agudaRhage: reduccin de la presin arterial intensiva en
cerebral aguda estudio de ensayo hemorragia. Hipertensin.
2015; 65 (5): 1026-1032.
47. Qureshi IA, Palesch YY, Martin R, et al. Interpretacin y
aplicacin de la reduccin de la presin arterial intensiva en
agudaensayo de hemorragia cerebral (INTERACT II). J Vasc
Interv Neurol.2014; 7 (2): 34-40.
48. Hemphill JC tercero, Greenberg SM, Anderson CS, et al.
Directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral
espontnea: una gua para profesionales de la salud de la
American Heart
13
Cuidado
Neurocrit
asociacin / Asociacin Americana del accidente
cerebrovascular. Carrera. 2015; 46 (7): 2032-60.
49. Qureshi IA, Palesch YY, Barsan WG, et al. bajar en pacientes
con hemorragia cerebral aguda Intensive presin de sangre. N
Engl J Med. 2016; 375 (11): 1033-1043.
50. Arima H, Anderson CS, Wang JG, et al. presin arterial
tratamiento inferior se asocia con mayor reduccin en el
crecimiento de hematoma despus de la hemorragia intracerebral
aguda. Hipertensin. 2010; 56 (5): 852-8.
51. Broderick JP, Diringer MN, Hill MD, et al. Determinantes de
crecimiento hemorragia intracerebral: un anlisis exploratorio.
Carrera. 2007; 38 (3): 1072-5.
52. Qureshi A, Palesch Y, investigadores AI. La expansin de la
ventana de tiempo de contratacin en tratamiento
antihipertensivo de la hemorragia cerebral aguda ensayo
(ATACH) II. J Vasc Interv Neurol. 2012; 5 (Supl): 6-9.
53. Qureshi IA, Palesch YY. El tratamiento antihipertensivo de la
hemorragia cerebral aguda (ATACH) II: diseo, mtodos, y nale
racio-. Cuidado Neurocrit. 2011; 15 (3): 559-76.
54. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Recombinant factor VII
activado para la hemorragia intracerebral aguda. N Engl J Med.
2005; 352 (8): 777-85.
55. Lyden PD, Shuaib A, Lees KR, et al. Seguridad y tolerabilidad
de NXY-059 para la hemorragia intracerebral aguda: el juicio
CANTO. Carrera. 2007; 38 (8): 2262-9.
56. Prabhakaran S, Naidech AM. lesin cerebral isqumica despus
de la hemorragia intratable erebral: una revisin crtica. Carrera.
2012; 43 (8): 2258-63.
57. Garg RK, Liebling SM, Maas MB, Nemeth AJ, Russell EJ,
Naidech AM. reduccin de la presin de la sangre, disminucin
de la difusin en la RM, y los resultados despus de la
hemorragia intracerebral. Carrera. 2012; 43 (1): 67-71.
58. Qureshi IA. La importancia de la respuesta hipertensiva aguda en
ICH. Stroke 2013; 44 (6 Suppl 1): S67-9.